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ARTICLE IN PRESS
JFO-1095; No. of Pages 5
Journal français d’ophtalmologie (2015) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
REVUE GÉNÉRALE
Quelles marges d’exérèse pour les carcinomes de paupières ? What size of surgical margins for carcinoma of the eyelid? F. Mouriaux a,∗, A. Stefan b, S. Coffin-Pichonnet c, L. Verneuil b, P. Rousselot d a
Service d’ophtalmologie, CHU de Rennes, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35000 Rennes, France Service de dermatologie, CHU de Caen, avenue de la Côte-de-Nacre, 14003 Caen, France c Service d’ophtalmologie, CHU de Caen, avenue de la Côte-de-Nacre, 14003 Caen, France d Service d’anatomopathologie, CHU de Caen, avenue de la Côte-de-Nacre, 14003 Caen, France b
Rec ¸u le 12 octobre 2014 ; accepté le 12 novembre 2014
MOTS CLÉS Extemporané ; Marges ; Carcinome ; Paupières ; Chirurgie
∗
Résumé Dans les différentes réunions de concertation multidisciplinaire (RCP), l’application des marges d’exérèse devrait aussi s’appliquer pour les tumeurs de paupières. Ainsi et par exemple, il est classique de proposer des marges de 4 mm pour des carcinomes basocellulaires, de 6 mm pour les carcinomes épidermoïdes. Ces marges d’exérèse, appelées marges de sécurité, ont été établies pour obtenir des taux très réduits de récidives. Cependant, du fait de l’anatomie et de la fonction palpébrale il n’est pas possible de respecter cette marge de sécurité, sous peine d’un préjudice fonctionnel parfois majeur, voire de la perte du globe oculaire. Ainsi pour palier ces difficultés on peut proposer en chirurgie oculo-plastique une exérèse avec des marges réduites suivie soit d’un examen extemporané avec une reconstruction immédiate soit d’une analyse anatomopathologique standard avec une reconstruction quelques jours plus tard après l’analyse de la pièce opératoire. Le but de cet article est de montrer qu’il est possible de diminuer les marges d’exérèse tout en respectant la sécurité carcinologique pour préserver l’intégrité oculaire. La technique la plus séduisante est l’examen extemporané des berges qui correspond à une chirurgie micrographique de Mohs « réduite aux bords ». © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Mouriaux).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.11.003 0181-5512/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Mouriaux F, et al. Quelles marges d’exérèse pour les carcinomes de paupières ? J Fr Ophtalmol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.11.003
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F. Mouriaux et al.
KEYWORDS Margins; Frozen section; Eyelids; Cancer; Surgery
Summary Traditional surgical treatment of non-melanoma skin cancer includes excision with adjacent surgical margins, such ‘‘safety’’ margins theoretically leading to lower recurrence rates. Thus, some authors favor a clinical excision margin of 4 mm for basal cell carcinoma and 6 mm for squamous cell carcinoma. However, such ‘‘safety’’ margins cannot be applied in all cases of eyelids tumors for anatomic and functional reasons, because such recommendations may lead to severe ocular complications, even loss of the globe. Thus, in order to mitigate these issues in oculoplastic surgery, excision with reduced margins is proposed, either with frozen sections or with traditional pathologic analysis and secondary reconstructive surgery several days later. The purpose of this article is to demonstrate that it is possible to reduce surgical margins while respecting ‘‘safety’’ from tumor recurrence, in order to preserve ocular integrity. The most appealing technique is frozen section of the margins, corresponding to ‘‘slow-Mohs’’ micrographic surgery. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
basocellulaire, 6 mm pour un carcinome épidermoïde et plus de 1 cm pour un carcinome de Merkel ou sébacé — devrait aussi s’appliquer pour les tumeurs de paupières [1—3]. Ainsi, pour un carcinome basocellulaire du bord libre de la paupière de 16 mm, pour un carcinome spinocellulaire de 11 mm ou pour un carcinome sébacé de 4 mm, l’exérèse minimale correspondrait à toute la longueur de la paupière. Du fait de l’anatomie et de la fonction palpébrale surtout pour la paupière supérieure, il n’est pas possible de respecter cette marge de sécurité, sous peine d’un préjudice fonctionnel parfois majeur, voire de la perte du globe oculaire. Le but de cet article est de montrer qu’il est possible de diminuer les marges d’exérèse tout en respectant la sécurité carcinologique. Pour diminuer les marges d’exérèse, il existe deux solutions : l’examen extemporané, et la chirurgie en deux temps [4—6]. En étudiant, à partir d’une série de 481 patients atteints de carcinomes de la tête et du cou, seule l’analyse extemporanée pour les lésions des paupières (bord libre et canthus) avait un intérêt [7]. Nous différencierons dans cet article, les lésions du bord libre des lésions du canthus médial, et nous différencierons la chirurgie en un temps de la chirurgie en deux temps (reconstruction différée).
L’amélioration de la qualité des soins constitue l’un des enjeux majeurs du plan cancer. Ainsi, la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), la diffusion et la mise en œuvre des recommandations de bonnes pratiques, et l’évaluation de leurs pratiques par les professionnels de santé sont devenues incontournables pour une prise en charge optimale. En pratique, la majorité des conseils des centres de coordination en cancérologie ont admis la notion d’enregistrements simples (élaboration d’une fiche RCP sans discussion) pour tous les cancers cutanés obéissant à une prise en charge définie par un référentiel. Ils n’enregistrent pas les carcinomes basocellulaires et épidermoïdes sans facteur dit de haut risque. Par contre une fiche déclarative est établie pour les carcinomes basocellulaires et épidermoïdes à haut risque (carcinomes basocellulaires sclérodermiformes et épidermoïdes peu différenciés ou avec neurotropisme ou encore après brûlure) afin de discuter de la meilleure stratégie, qu’elle soit chirurgicale seule, ou chirurgicale avec une radiothérapie adjuvante locale ou locorégionale (aires ganglionnaires). En cas de tumeur cliniquement suspecte de malignité ou maligne, la chirurgie est habituellement le traitement de première intention. La formation à la chirurgie cutanée fait partie de la formation initiale de différentes spécialités, principalement de dermatologie, chirurgie plastique et réparatrice, chirurgie générale, ORL et chirurgie maxillo-faciale. L’ophtalmologiste et plus spécifiquement l’oculo-plasticien est donc concerné en cas de localisation péri-oculaire. Le but principal du traitement chirurgical des tumeurs cutanées est l’exérèse complète carcinologique pour éviter les récidives, voire les métastases. De là est né le principe de marge de sécurité qui, de fac ¸on empirique et en fonction de chaque type histologique, a permis d’établir des taux réduits de récidive. Il faut bien avoir à l’esprit que cette marge est une donnée clinique, et que cette exérèse ne doit pas tenir compte de la réparation, sauf si l’on décide de prendre un risque pour respecter un organe noble (l’œil par exemple). Dans différentes RCP, l’application classique des marges d’exérèse — à savoir 4 mm pour un carcinome
Marges d’exérèse des carcinomes basocellulaires (CBC) du bord libre des paupières pour la chirurgie en un temps L’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) a émis des recommandations sur l’évaluation des marges d’exérèse en fonction du pronostic des CBC [8]. Ainsi, l’ANAES préconise une exérèse carcinologique d’une marge variant entre 4 et 10 mm pour les CBC des paupières. Cependant, le respect systématique de ces marges n’est pas synonyme de garantie d’absence de récidive. En effet, les auteurs utilisant des marges de 4 mm dans les CBC des paupières observent des taux de récidives de 10 % à 5 ans notamment à cause des carcinomes sclérodermiformes [9,10].
Pour citer cet article : Mouriaux F, et al. Quelles marges d’exérèse pour les carcinomes de paupières ? J Fr Ophtalmol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.11.003
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Marges d’exérèse pour les carcinomes palpébraux Une solution est donc l’examen extemporané. C’est un examen histologique réalisé dans des délais réduits (moins de 30 minutes), pratiqué pendant une intervention, et dont les résultats immédiats peuvent modifier la poursuite de l’intervention. L’examen anatomopathologique « classique » (de section en croix et la technique « parallèles aux bords ») n’est pas adapté pour les tumeurs de paupières atteignant le bord libre. En effet pour une tumeur de paupière de pleine épaisseur (face cutanée et face conjonctivale), il n’y a pas de problème de limite profonde. Ainsi seule l’analyse des bords latéraux est recherchée. L’extemporané des bords ou margins frozen section, edges frozen section, square technique, spaghetti technique, in face technique, perimeter technique, en-face frozen margin-controlled technique est une technique pour laquelle les taux de récidive par analyse actuarielle à 5 ans sont de l’ordre de 0 à 4,5 % pour les CBC primaires [4,11,12]. Il s’agit d’une chirurgie qui associe l’exérèse de la tumeur à un contrôle histologique des berges péri-tumorales : une exérèse in toto de la lésion tumorale en respectant des marges de sécurité de 1 à 2 mm est effectuée ; le chirurgien réalise ensuite des recoupes complémentaires de 1 à 2 mm de large sur lesquelles sera effectué l’examen extemporané (Fig. 1a) ; les recoupes qui sont en général au nombre de deux pour les lésions du bord libre de la paupière (recoupe médiale et recoupe latérale) sont coupées dans le sens de la longueur (tangentielle), ce qui permet un examen de la totalité des berges (Fig. 1b) ; en cas de réponse du pathologiste affirmant qu’une des recoupes est envahie, on réalise un complément d’exérèse de 1 à 2 mm d’épaisseur en regard de la limite envahie, puis on effectue une nouvelle recoupe tangentielle qui sera examinée de la même manière. Quand toutes les recoupes sont confirmées saines, on effectue la reconstruction chirurgicale. La chirurgie micrographique ou chirurgie de Mohs a été mise au point dans les années 40 par le Dr F. Mohs, raison pour laquelle on parle aussi de la chirurgie micrographique de Mohs (MMS pour Moh’s micrographic surgery) [3]. Cette chirurgie, lourde techniquement à réaliser, est peu développée en Europe. Elle est plus pratiquée aux États-Unis, en partie pour des raisons économiques favorables. Les chirurgiens dermatologues lisent eux-mêmes leurs lames, car ils disposent à côté du bloc opératoire d’un local d’anatomopathologie avec un cryostat. La technique de Mohs se distingue par une incision en biseau au niveau de la zone excisée et comme pour l’examen extemporané des bords, de coupes tangentielles à la surface cutanée permettant un examen de la totalité des berges. En pratique, la tumeur et ses bords sont d’abord cartographiés par des repères en couleur. La tumeur est ensuite enlevée avec des marges « a minima » de 1 mm et le chirurgien pratique une recoupe de toute la perte de substance sur une profondeur de 2 mm. Cette recoupe est mise à plat, face périphérique au-dessus, puis coupée au cryostat. Il est alors possible de visualiser la totalité de la tranche de section. Si la tumeur a été excisée incomplètement, les repères en couleur permettent de localiser le boyau tumoral, et de réaliser une reprise chirurgicale précise avec un nouvel examen extemporané sur la reprise chirurgicale. La chirurgie micrographique de Mohs permet donc un contrôle histologique théorique de 100 % des berges péri-tumorales. Par analyse actuarielle à 5 ans, les récidives sont de l’ordre de
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Figure 1. a : technique d’examen extemporané des bords. Une exérèse in toto de la lésion tumorale en respectant des marges de sécurité de 1 à 2 mm est effectuée. Le chirurgien réalise ensuite des recoupes complémentaires de 1 à 2 mm de large sur lesquelles sera effectué l’examen extemporané. Les recoupes sont coupées dans le sens de la longueur (tangentielle), ce qui permet un examen de la totalité des berges. En cas de réponse du pathologiste affirmant qu’une des recoupes est envahie, on réalise un complément d’exérèse de 1 à 2 mm d’épaisseur en regard de la limite envahie. Puis on effectue une nouvelle recoupe tangentielle qui sera examinée de la même manière ; b : lame préparée pour examen extemporané d’un carcinome basocellulaire palpébral. L’anatomopathologiste a effectué 3 coupes sur la recoupe chirurgicale médiale. La même chose est effectuée sur la recoupe latérale.
0 à 2 % pour les CBC primaires et de l’ordre de 5 % pour les carcinomes basocellulaires récidivants [13—15]. Néanmoins en cas de lésions proches ou atteignant le bord libre de la paupière, il faudra dans la plupart des cas proposer une résection pleine épaisseur pour optimiser la reconstruction. Ainsi la technique de Mohs, par sa lourdeur et sa non-supériorité à la technique d’examen extemporané des bords, n’est pas parfaitement adaptée aux tumeurs du bord libre de la paupière.
Marges d’exérèse des autres tumeurs malignes du bord libre des paupières pour la chirurgie en un temps Nous discuterons des 3 tumeurs malignes : le carcinome épidermoïde (spinocellulaire), le carcinome sébacé et le carcinome neuroendocrine cutané (tumeur à cellules de Merkel). Ces trois tumeurs ont la capacité de donner des métastases.
Pour citer cet article : Mouriaux F, et al. Quelles marges d’exérèse pour les carcinomes de paupières ? J Fr Ophtalmol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.11.003
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Pour le carcinome épidermoïde, l’Institut national du cancer préconise des marges d’exérèse variant de 4 à 6 mm [16]. Là aussi, l’utilisation d’un examen extemporané des bords dans les carcinomes épidermoïdes limite la fréquence des récidives dans les grandes séries [4]. Toutefois, en cas de lésions multifocales, c’est-à-dire lorsque la progression tumorale est non contiguë (skip areas), l’intérêt de l’examen extemporané sera limité et une exérèse élargie sera nécessaire. Lorsqu’il est volumineux, le carcinome épidermoïde se distingue également par sa capacité à envahir les nerfs en profondeur et à s’étendre plus rapidement et plus loin par cette voie (neurotropisme). En ce qui concerne le carcinome sébacé, seule une technique de Mohs ou bien une analyse extemporanée des recoupes avec des marges de 5 mm permettrait de détecter les extensions intra-épithéliales (extension dite « pagétoïde ») [17—19]. La « cartographie » palpébrale extemporanée par biopsies multiples (map biopsy) serait une aide au diagnostic et permettrait là aussi d’améliorer la détection des extensions [20,21]. Toutefois, dans la mesure où, dans cette indication, il se peut que les marges soient interprétées comme saines en extemporané, alors que le contrôle en paraffine démontre finalement l’inverse, certains auteurs préfèrent éviter l’examen extemporané et adoptent une reconstruction secondaire après un examen anatomopathologique classique [22—24]. Le carcinome à cellules de Merkel est une tumeur de croissance rapide, souvent localisée dans la région céphalique, avec de fréquentes métastases ganglionnaires, voire systémiques. Son diagnostic ne peut pas être fait en extemporané. Quelques études ont souligné l’intérêt de l’examen extemporané avec des marges de 5 mm dans cette indication [25,26]. Toutefois, étant donné le faible nombre de patients, ces travaux encourageants ne nous permettent pas d’affirmer l’intérêt de cette indication. De plus, en complément de la chirurgie tumorale, une radiothérapie adjuvante devrait être proposée. En effet, les méta-analyses récentes ont montré une augmentation de la survie sans récidive et de la survie globale grâce à la radiothérapie postopératoire [27].
est proposée. Certains patients restant en hospitalisation, d’autres étant opérés en ambulatoire, deux hospitalisations peuvent être donc nécessaires. Cependant puisque la granulation spontanée se fait rapidement il est fréquent de devoir refaire une exérèse de 1 mm pour aviver le bord et permettre une bonne cicatrisation. Avec une telle technique en deux temps, Hsuan et al. ont rapporté 0 % à 5 ans sur une série de 55 patients [28]. Pour les autres carcinomes, il n’existe pas d’étude de grande série.
La chirurgie du canthus médial Les carcinomes du canthus médial ont la capacité de se développer en profondeur vers l’orbite. Il faut donc analyser les limites profondes. De plus, il est facile de reconstruire un défect limité du canthus médial. L’exérèse d’un carcinome avec des marges « classiques » est donc pertinente. Nicoletti et al. ont montré que l’exérèse était complète pour 62 % de leur série de carcinomes du canthus médial sans examen extemporané. Par contre cette exérèse complète était de 89 % lorsque l’analyse était extemporanée [7]. Cependant l’examen extemporané peut être difficile car le tissu cutané du canthus médial est fin et friable.
La chirurgie en deux temps dans les tumeurs du bord libre des paupières La réalisation d’une chirurgie d’exérèse en 2 temps constitue une alternative à la réalisation d’un examen extemporané car elle permet un contrôle en paraffine des marges avant fermeture. La morphologie tissulaire est mieux conservée sur les coupes en paraffine, mais aucune étude ne permet d’affirmer la meilleure efficacité de cette approche par rapport à la réalisation d’un examen extemporané´. Ce type de chirurgie nécessite deux temps : un premier temps d’exérèse chirurgicale avec des marges minimales de 1 à 2 mm pour les CBC, de 2 à 3 mm pour les carcinomes épidermoïdes et de 5 mm pour les carcinomes sébacés et de Merkel [6,28] ; un second temps de reconstruction quelques jours plus tard lorsque la pièce d’exérèse a été étudiée par l’anatomopathologiste, après confirmation de l’exérèse complète. En attente du résultat de l’analyse histologique, une suture des paupières associée à un pansement gras
Figure 2. a : carcinome basocellulaire infiltrant du canthus médial (aspect préopératoire) ; b : exérèse avec des marges de 5 mm (aspect peropératoire). La pièce sera envoyée en anatomopathologie pour analyse en paraffine. La reconstruction se fera dans quelques jours quand on aura l’assurance de l’exérèse complète.
Pour citer cet article : Mouriaux F, et al. Quelles marges d’exérèse pour les carcinomes de paupières ? J Fr Ophtalmol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.11.003
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Marges d’exérèse pour les carcinomes palpébraux L’autre alternative est la chirurgie en deux temps. Elle est à notre sens plus intéressante car le second temps opératoire n’est pas toujours indispensable si l’exérèse est limitée (la reconstruction pourra se faire par cicatrisation dirigée ou « laisser-faire » des Anglo-saxons). Néanmoins, en raison de la proximité de tissus mobiles et de tissus relativement fixes, les rétractions après cicatrisation dirigée peuvent aboutir à la formation de brides [29]. En cas d’exérèse dépassant 2 cm2 ou profonde au-delà du tendon canthal médial ou encore atteignant la paupière, un deuxième temps de reconstruction est à prévoir (Fig. 2).
Que faire en cas d’exérèse incomplète ? La prise en charge d’une exérèse incomplète après chirurgie a toujours fait couler beaucoup d’encre. Après examen extemporané des bords et exérèse « complète », l’exérèse est en fait incomplète après relecture des lames en fixation paraffine standard dans 1 à 2 % des cas [6]. Si l’exérèse est incomplète, un avis pluridisciplinaire est nécessaire et l’attitude thérapeutique sera discutée en RCP. La reprise chirurgicale est la plus logique. Dans ce cas, il faut absolument privilégier la chirurgie avec examen extemporané ou la chirurgie en deux temps. La radiothérapie sera discutée soit à la place de la reprise chirurgicale et notamment si la reprise chirurgicale est à haut risque de complications oculaires, soit en complément de la reprise chirurgicale. En conclusion, il est possible de diminuer les marges d’exérèse tout en respectant la sécurité carcinologique. Pour diminuer les marges d’exérèse, il existe deux solutions : l’examen extemporané adapté aux paupières et la chirurgie en deux temps. Ainsi grâce à une exérèse limitée, la reconstruction permettra de respecter la fonctionnalité et l’esthétique de la paupière.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.
Références [1] Bernardini FP. Management of malignant and benign eyelid lesions. Curr Opin Ophthalmol 2006;17:480—4. [2] Demirci H, Johnson TM, Frueh BR, Musch DC, Fullen DR, Nelson CC. Management of periocular cutaneous melanoma with a staged excision technique and permanent sections. Ophthalmology 2008;115:2295—300. [3] Lasudry J. Prise en charge des tumeurs palpébrales : considérations générales. J Fr Ophtalmol 2011;34:741—54. [4] Gayre GS, Hybarger CP, Mannor G, Meecham W, Delfanti JB, Mizono GS, et al. Outcomes of excision of 1750 eyelid and periocular skin basal cell and squamous cell carcinomas by modified en face frozen section margin-controlled technique. Int Ophthalmol Clin 2009;49:97—110. [5] Mohs FE. Micrographic surgery for the microscopically controlled excision of eyelid cancers. Arch Ophthalmol 1986;104:901—9. [6] Mouriaux F, Lasudry J, Robert PY, Rousselot P. L’examen extemporané dans les pathologies palpébro-orbitaires. EMC 2014 [Elsevier].
5 [7] Nicoletti G, Brenta F, Malovini A, Musumarra G, Scevola S, Faga A. Study to determine whether intraoperative frozen section biopsy improves surgical treatment of non-melanoma skin cancer. Mol Clin Oncol 2013;1:390—4. [8] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Prise en charge diagnostique et thérapeutique du carcinome basocellulaire; 2004 [29 pages]. [9] Rowe DE, Carroll RJ, Day CL. Long-term recurrence rates in previously untreated (primary) basal cell carcinoma: implications for patient follow-up. J Dermatol Surg Oncol 1989;15:315—28. [10] David DB, Gimblett ML, Potts MJ, Harrad RA. Small margin (2 mm) excision of peri-ocular basal cell carcinoma with delayed repair. Orbit 1999;18:11—5. [11] Glatt HJ, Olson JJ, Putterman AM. Conventional frozen sections in periocular basal-cell carcinoma: a review of 236 cases. Ophthalmic Surg 1992;23:6—8. [12] Wong VA, Marshall JA, Whitehead KJ, Williamson RM, Sullivan TJ, Colombo F, et al. Management of periocular basal cell carcinoma with modified en face frozen section controlled excision Merkel cell carcinoma: clinicopathologic correlation, management, and follow-up in five patients. Ophthal Plast Reconstr Surg 2002;18:430—5. [13] Mohs FE. Management of skin cancer: basal cell epithelioma. Chemosurgery. N State J Med 1968;68:871—6. [14] Pieh S, Kuchar A, Novak P, Kunstfeld R, Nagel G, Steinkogler FJ. Long-term results after surgical basal cell carcinoma excision in the eyelid region. Br J Ophthalmol 1999;83:85—8. [15] Malhotra R, Huilgol SC, Huynh NT, Selva D. The Australian Mohs database, part I: periocular basal cell carcinoma experience over 7 years. Ophthalmology 2004;111:624—30. [16] Institut national du cancer (InCa). Carcinome épidermoïde cutané : prise en charge diagnostique et thérapeutique; 2009. [17] Ratz JL, Luu-Duong S, Kulwin DR. Sebaceous carcinoma of the eyelid treated with Mohs’ surgery. J Am Acad Dermatol 1986;14:668—73. [18] Spencer JM, Nossa R, Tse DT, Sequeira M. Sebaceous carcinoma of the eyelid treated with Mohs micrographic surgery. J Am Acad Dermatol 2001;44:1004—9. [19] Harvey JT, Anderson RL. The management of meibomian gland carcinoma. Ophthalmic Surg 1982;13:56—61. [20] Putterman AM. Conjunctival map biopsy to determine pagetoid spread. Am J Ophthalmol 1986;102:87—90. [21] Epstein GA, Putterman AM. Sebaceous adenocarcinoma of the eyelid. Ophthalmic Surg 1983;14:935—40. [22] Folberg R, Whitaker DC, Tse DT, Nerad JA. Recurrent and residual sebaceous carcinoma after Mohs’ excision of the primary lesion. Am J Ophthalmol 1987;103:817—23. [23] Song A, Carter KD, Syed NA, Song J, Nerad JA. Sebaceous cell carcinoma of the ocular adnexa: clinical presentations, histopathology, and outcomes. Ophthal Plast Reconstr Surg 2008;24:194—200. [24] Yount AB, Bylund D, Pratt SG, Greenway HT. Mohs micrographic excision of sebaceous carcinoma of the eyelids. J Dermatol Surg Oncol 1994;20:523—9. [25] O’Connor WJ, Brodland DG. Merkel cell carcinoma. Dermatol Surg 1996;22:262—7. [26] Rubsamen PE, Tanenbaum M, Grove AS, Gould E. Merkel cell carcinoma of the eyelid and periocular tissues. Am J Ophthalmol 1992;113:674—80. [27] Mojica P, Smith D, Ellenhorn JDI. Adjuvant radiation therapy is associated with improved survival in Merkel cell carcinoma of the skin. J Clin Oncol 2007;25:1043—7. [28] Hsuan JD, Harrad RA, Potts MJ, Collins C. Small margin excision of periocular basal cell carcinoma: 5 year results. Br J Ophthalmol 2004;88:358—60. [29] Harris GJ. Atlas de reconstruction orbitofaciale. Doin. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.
Pour citer cet article : Mouriaux F, et al. Quelles marges d’exérèse pour les carcinomes de paupières ? J Fr Ophtalmol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.11.003
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Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Mouriaux).
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Summary Traditional surgical treatment of non-melanoma skin cancer includes excision with adjacent surgical margins, such ‘‘safety’’ margins theoretically leading to lower recurrence rates. Thus, some authors favor a clinical excision margin of 4 mm for basal cell carcinoma and 6 mm for squamous cell carcinoma. However, such ‘‘safety’’ margins cannot be applied in all cases of eyelids tumors for anatomic and functional reasons, because such recommendations may lead to severe ocular complications, even loss of the globe. Thus, in order to mitigate these issues in oculoplastic surgery, excision with reduced margins is proposed, either with frozen sections or with traditional pathologic analysis and secondary reconstructive surgery several days later. The purpose of this article is to demonstrate that it is possible to reduce surgical margins while respecting ‘‘safety’’ from tumor recurrence, in order to preserve ocular integrity. The most appealing technique is frozen section of the margins, corresponding to ‘‘slow-Mohs’’ micrographic surgery. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
basocellulaire, 6 mm pour un carcinome épidermoïde et plus de 1 cm pour un carcinome de Merkel ou sébacé — devrait aussi s’appliquer pour les tumeurs de paupières [1—3]. Ainsi, pour un carcinome basocellulaire du bord libre de la paupière de 16 mm, pour un carcinome spinocellulaire de 11 mm ou pour un carcinome sébacé de 4 mm, l’exérèse minimale correspondrait à toute la longueur de la paupière. Du fait de l’anatomie et de la fonction palpébrale surtout pour la paupière supérieure, il n’est pas possible de respecter cette marge de sécurité, sous peine d’un préjudice fonctionnel parfois majeur, voire de la perte du globe oculaire. Le but de cet article est de montrer qu’il est possible de diminuer les marges d’exérèse tout en respectant la sécurité carcinologique. Pour diminuer les marges d’exérèse, il existe deux solutions : l’examen extemporané, et la chirurgie en deux temps [4—6]. En étudiant, à partir d’une série de 481 patients atteints de carcinomes de la tête et du cou, seule l’analyse extemporanée pour les lésions des paupières (bord libre et canthus) avait un intérêt [7]. Nous différencierons dans cet article, les lésions du bord libre des lésions du canthus médial, et nous différencierons la chirurgie en un temps de la chirurgie en deux temps (reconstruction différée).
L’amélioration de la qualité des soins constitue l’un des enjeux majeurs du plan cancer. Ainsi, la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), la diffusion et la mise en œuvre des recommandations de bonnes pratiques, et l’évaluation de leurs pratiques par les professionnels de santé sont devenues incontournables pour une prise en charge optimale. En pratique, la majorité des conseils des centres de coordination en cancérologie ont admis la notion d’enregistrements simples (élaboration d’une fiche RCP sans discussion) pour tous les cancers cutanés obéissant à une prise en charge définie par un référentiel. Ils n’enregistrent pas les carcinomes basocellulaires et épidermoïdes sans facteur dit de haut risque. Par contre une fiche déclarative est établie pour les carcinomes basocellulaires et épidermoïdes à haut risque (carcinomes basocellulaires sclérodermiformes et épidermoïdes peu différenciés ou avec neurotropisme ou encore après brûlure) afin de discuter de la meilleure stratégie, qu’elle soit chirurgicale seule, ou chirurgicale avec une radiothérapie adjuvante locale ou locorégionale (aires ganglionnaires). En cas de tumeur cliniquement suspecte de malignité ou maligne, la chirurgie est habituellement le traitement de première intention. La formation à la chirurgie cutanée fait partie de la formation initiale de différentes spécialités, principalement de dermatologie, chirurgie plastique et réparatrice, chirurgie générale, ORL et chirurgie maxillo-faciale. L’ophtalmologiste et plus spécifiquement l’oculo-plasticien est donc concerné en cas de localisation péri-oculaire. Le but principal du traitement chirurgical des tumeurs cutanées est l’exérèse complète carcinologique pour éviter les récidives, voire les métastases. De là est né le principe de marge de sécurité qui, de fac ¸on empirique et en fonction de chaque type histologique, a permis d’établir des taux réduits de récidive. Il faut bien avoir à l’esprit que cette marge est une donnée clinique, et que cette exérèse ne doit pas tenir compte de la réparation, sauf si l’on décide de prendre un risque pour respecter un organe noble (l’œil par exemple). Dans différentes RCP, l’application classique des marges d’exérèse — à savoir 4 mm pour un carcinome
Marges d’exérèse des carcinomes basocellulaires (CBC) du bord libre des paupières pour la chirurgie en un temps L’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) a émis des recommandations sur l’évaluation des marges d’exérèse en fonction du pronostic des CBC [8]. Ainsi, l’ANAES préconise une exérèse carcinologique d’une marge variant entre 4 et 10 mm pour les CBC des paupières. Cependant, le respect systématique de ces marges n’est pas synonyme de garantie d’absence de récidive. En effet, les auteurs utilisant des marges de 4 mm dans les CBC des paupières observent des taux de récidives de 10 % à 5 ans notamment à cause des carcinomes sclérodermiformes [9,10].
Pour citer cet article : Mouriaux F, et al. Quelles marges d’exérèse pour les carcinomes de paupières ? J Fr Ophtalmol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.11.003
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Marges d’exérèse pour les carcinomes palpébraux Une solution est donc l’examen extemporané. C’est un examen histologique réalisé dans des délais réduits (moins de 30 minutes), pratiqué pendant une intervention, et dont les résultats immédiats peuvent modifier la poursuite de l’intervention. L’examen anatomopathologique « classique » (de section en croix et la technique « parallèles aux bords ») n’est pas adapté pour les tumeurs de paupières atteignant le bord libre. En effet pour une tumeur de paupière de pleine épaisseur (face cutanée et face conjonctivale), il n’y a pas de problème de limite profonde. Ainsi seule l’analyse des bords latéraux est recherchée. L’extemporané des bords ou margins frozen section, edges frozen section, square technique, spaghetti technique, in face technique, perimeter technique, en-face frozen margin-controlled technique est une technique pour laquelle les taux de récidive par analyse actuarielle à 5 ans sont de l’ordre de 0 à 4,5 % pour les CBC primaires [4,11,12]. Il s’agit d’une chirurgie qui associe l’exérèse de la tumeur à un contrôle histologique des berges péri-tumorales : une exérèse in toto de la lésion tumorale en respectant des marges de sécurité de 1 à 2 mm est effectuée ; le chirurgien réalise ensuite des recoupes complémentaires de 1 à 2 mm de large sur lesquelles sera effectué l’examen extemporané (Fig. 1a) ; les recoupes qui sont en général au nombre de deux pour les lésions du bord libre de la paupière (recoupe médiale et recoupe latérale) sont coupées dans le sens de la longueur (tangentielle), ce qui permet un examen de la totalité des berges (Fig. 1b) ; en cas de réponse du pathologiste affirmant qu’une des recoupes est envahie, on réalise un complément d’exérèse de 1 à 2 mm d’épaisseur en regard de la limite envahie, puis on effectue une nouvelle recoupe tangentielle qui sera examinée de la même manière. Quand toutes les recoupes sont confirmées saines, on effectue la reconstruction chirurgicale. La chirurgie micrographique ou chirurgie de Mohs a été mise au point dans les années 40 par le Dr F. Mohs, raison pour laquelle on parle aussi de la chirurgie micrographique de Mohs (MMS pour Moh’s micrographic surgery) [3]. Cette chirurgie, lourde techniquement à réaliser, est peu développée en Europe. Elle est plus pratiquée aux États-Unis, en partie pour des raisons économiques favorables. Les chirurgiens dermatologues lisent eux-mêmes leurs lames, car ils disposent à côté du bloc opératoire d’un local d’anatomopathologie avec un cryostat. La technique de Mohs se distingue par une incision en biseau au niveau de la zone excisée et comme pour l’examen extemporané des bords, de coupes tangentielles à la surface cutanée permettant un examen de la totalité des berges. En pratique, la tumeur et ses bords sont d’abord cartographiés par des repères en couleur. La tumeur est ensuite enlevée avec des marges « a minima » de 1 mm et le chirurgien pratique une recoupe de toute la perte de substance sur une profondeur de 2 mm. Cette recoupe est mise à plat, face périphérique au-dessus, puis coupée au cryostat. Il est alors possible de visualiser la totalité de la tranche de section. Si la tumeur a été excisée incomplètement, les repères en couleur permettent de localiser le boyau tumoral, et de réaliser une reprise chirurgicale précise avec un nouvel examen extemporané sur la reprise chirurgicale. La chirurgie micrographique de Mohs permet donc un contrôle histologique théorique de 100 % des berges péri-tumorales. Par analyse actuarielle à 5 ans, les récidives sont de l’ordre de
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Figure 1. a : technique d’examen extemporané des bords. Une exérèse in toto de la lésion tumorale en respectant des marges de sécurité de 1 à 2 mm est effectuée. Le chirurgien réalise ensuite des recoupes complémentaires de 1 à 2 mm de large sur lesquelles sera effectué l’examen extemporané. Les recoupes sont coupées dans le sens de la longueur (tangentielle), ce qui permet un examen de la totalité des berges. En cas de réponse du pathologiste affirmant qu’une des recoupes est envahie, on réalise un complément d’exérèse de 1 à 2 mm d’épaisseur en regard de la limite envahie. Puis on effectue une nouvelle recoupe tangentielle qui sera examinée de la même manière ; b : lame préparée pour examen extemporané d’un carcinome basocellulaire palpébral. L’anatomopathologiste a effectué 3 coupes sur la recoupe chirurgicale médiale. La même chose est effectuée sur la recoupe latérale.
0 à 2 % pour les CBC primaires et de l’ordre de 5 % pour les carcinomes basocellulaires récidivants [13—15]. Néanmoins en cas de lésions proches ou atteignant le bord libre de la paupière, il faudra dans la plupart des cas proposer une résection pleine épaisseur pour optimiser la reconstruction. Ainsi la technique de Mohs, par sa lourdeur et sa non-supériorité à la technique d’examen extemporané des bords, n’est pas parfaitement adaptée aux tumeurs du bord libre de la paupière.
Marges d’exérèse des autres tumeurs malignes du bord libre des paupières pour la chirurgie en un temps Nous discuterons des 3 tumeurs malignes : le carcinome épidermoïde (spinocellulaire), le carcinome sébacé et le carcinome neuroendocrine cutané (tumeur à cellules de Merkel). Ces trois tumeurs ont la capacité de donner des métastases.
Pour citer cet article : Mouriaux F, et al. Quelles marges d’exérèse pour les carcinomes de paupières ? J Fr Ophtalmol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.11.003
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Pour le carcinome épidermoïde, l’Institut national du cancer préconise des marges d’exérèse variant de 4 à 6 mm [16]. Là aussi, l’utilisation d’un examen extemporané des bords dans les carcinomes épidermoïdes limite la fréquence des récidives dans les grandes séries [4]. Toutefois, en cas de lésions multifocales, c’est-à-dire lorsque la progression tumorale est non contiguë (skip areas), l’intérêt de l’examen extemporané sera limité et une exérèse élargie sera nécessaire. Lorsqu’il est volumineux, le carcinome épidermoïde se distingue également par sa capacité à envahir les nerfs en profondeur et à s’étendre plus rapidement et plus loin par cette voie (neurotropisme). En ce qui concerne le carcinome sébacé, seule une technique de Mohs ou bien une analyse extemporanée des recoupes avec des marges de 5 mm permettrait de détecter les extensions intra-épithéliales (extension dite « pagétoïde ») [17—19]. La « cartographie » palpébrale extemporanée par biopsies multiples (map biopsy) serait une aide au diagnostic et permettrait là aussi d’améliorer la détection des extensions [20,21]. Toutefois, dans la mesure où, dans cette indication, il se peut que les marges soient interprétées comme saines en extemporané, alors que le contrôle en paraffine démontre finalement l’inverse, certains auteurs préfèrent éviter l’examen extemporané et adoptent une reconstruction secondaire après un examen anatomopathologique classique [22—24]. Le carcinome à cellules de Merkel est une tumeur de croissance rapide, souvent localisée dans la région céphalique, avec de fréquentes métastases ganglionnaires, voire systémiques. Son diagnostic ne peut pas être fait en extemporané. Quelques études ont souligné l’intérêt de l’examen extemporané avec des marges de 5 mm dans cette indication [25,26]. Toutefois, étant donné le faible nombre de patients, ces travaux encourageants ne nous permettent pas d’affirmer l’intérêt de cette indication. De plus, en complément de la chirurgie tumorale, une radiothérapie adjuvante devrait être proposée. En effet, les méta-analyses récentes ont montré une augmentation de la survie sans récidive et de la survie globale grâce à la radiothérapie postopératoire [27].
est proposée. Certains patients restant en hospitalisation, d’autres étant opérés en ambulatoire, deux hospitalisations peuvent être donc nécessaires. Cependant puisque la granulation spontanée se fait rapidement il est fréquent de devoir refaire une exérèse de 1 mm pour aviver le bord et permettre une bonne cicatrisation. Avec une telle technique en deux temps, Hsuan et al. ont rapporté 0 % à 5 ans sur une série de 55 patients [28]. Pour les autres carcinomes, il n’existe pas d’étude de grande série.
La chirurgie du canthus médial Les carcinomes du canthus médial ont la capacité de se développer en profondeur vers l’orbite. Il faut donc analyser les limites profondes. De plus, il est facile de reconstruire un défect limité du canthus médial. L’exérèse d’un carcinome avec des marges « classiques » est donc pertinente. Nicoletti et al. ont montré que l’exérèse était complète pour 62 % de leur série de carcinomes du canthus médial sans examen extemporané. Par contre cette exérèse complète était de 89 % lorsque l’analyse était extemporanée [7]. Cependant l’examen extemporané peut être difficile car le tissu cutané du canthus médial est fin et friable.
La chirurgie en deux temps dans les tumeurs du bord libre des paupières La réalisation d’une chirurgie d’exérèse en 2 temps constitue une alternative à la réalisation d’un examen extemporané car elle permet un contrôle en paraffine des marges avant fermeture. La morphologie tissulaire est mieux conservée sur les coupes en paraffine, mais aucune étude ne permet d’affirmer la meilleure efficacité de cette approche par rapport à la réalisation d’un examen extemporané´. Ce type de chirurgie nécessite deux temps : un premier temps d’exérèse chirurgicale avec des marges minimales de 1 à 2 mm pour les CBC, de 2 à 3 mm pour les carcinomes épidermoïdes et de 5 mm pour les carcinomes sébacés et de Merkel [6,28] ; un second temps de reconstruction quelques jours plus tard lorsque la pièce d’exérèse a été étudiée par l’anatomopathologiste, après confirmation de l’exérèse complète. En attente du résultat de l’analyse histologique, une suture des paupières associée à un pansement gras
Figure 2. a : carcinome basocellulaire infiltrant du canthus médial (aspect préopératoire) ; b : exérèse avec des marges de 5 mm (aspect peropératoire). La pièce sera envoyée en anatomopathologie pour analyse en paraffine. La reconstruction se fera dans quelques jours quand on aura l’assurance de l’exérèse complète.
Pour citer cet article : Mouriaux F, et al. Quelles marges d’exérèse pour les carcinomes de paupières ? J Fr Ophtalmol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.11.003
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Marges d’exérèse pour les carcinomes palpébraux L’autre alternative est la chirurgie en deux temps. Elle est à notre sens plus intéressante car le second temps opératoire n’est pas toujours indispensable si l’exérèse est limitée (la reconstruction pourra se faire par cicatrisation dirigée ou « laisser-faire » des Anglo-saxons). Néanmoins, en raison de la proximité de tissus mobiles et de tissus relativement fixes, les rétractions après cicatrisation dirigée peuvent aboutir à la formation de brides [29]. En cas d’exérèse dépassant 2 cm2 ou profonde au-delà du tendon canthal médial ou encore atteignant la paupière, un deuxième temps de reconstruction est à prévoir (Fig. 2).
Que faire en cas d’exérèse incomplète ? La prise en charge d’une exérèse incomplète après chirurgie a toujours fait couler beaucoup d’encre. Après examen extemporané des bords et exérèse « complète », l’exérèse est en fait incomplète après relecture des lames en fixation paraffine standard dans 1 à 2 % des cas [6]. Si l’exérèse est incomplète, un avis pluridisciplinaire est nécessaire et l’attitude thérapeutique sera discutée en RCP. La reprise chirurgicale est la plus logique. Dans ce cas, il faut absolument privilégier la chirurgie avec examen extemporané ou la chirurgie en deux temps. La radiothérapie sera discutée soit à la place de la reprise chirurgicale et notamment si la reprise chirurgicale est à haut risque de complications oculaires, soit en complément de la reprise chirurgicale. En conclusion, il est possible de diminuer les marges d’exérèse tout en respectant la sécurité carcinologique. Pour diminuer les marges d’exérèse, il existe deux solutions : l’examen extemporané adapté aux paupières et la chirurgie en deux temps. Ainsi grâce à une exérèse limitée, la reconstruction permettra de respecter la fonctionnalité et l’esthétique de la paupière.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.
Références [1] Bernardini FP. Management of malignant and benign eyelid lesions. Curr Opin Ophthalmol 2006;17:480—4. [2] Demirci H, Johnson TM, Frueh BR, Musch DC, Fullen DR, Nelson CC. Management of periocular cutaneous melanoma with a staged excision technique and permanent sections. Ophthalmology 2008;115:2295—300. [3] Lasudry J. Prise en charge des tumeurs palpébrales : considérations générales. J Fr Ophtalmol 2011;34:741—54. [4] Gayre GS, Hybarger CP, Mannor G, Meecham W, Delfanti JB, Mizono GS, et al. Outcomes of excision of 1750 eyelid and periocular skin basal cell and squamous cell carcinomas by modified en face frozen section margin-controlled technique. Int Ophthalmol Clin 2009;49:97—110. [5] Mohs FE. Micrographic surgery for the microscopically controlled excision of eyelid cancers. Arch Ophthalmol 1986;104:901—9. [6] Mouriaux F, Lasudry J, Robert PY, Rousselot P. L’examen extemporané dans les pathologies palpébro-orbitaires. EMC 2014 [Elsevier].
5 [7] Nicoletti G, Brenta F, Malovini A, Musumarra G, Scevola S, Faga A. Study to determine whether intraoperative frozen section biopsy improves surgical treatment of non-melanoma skin cancer. Mol Clin Oncol 2013;1:390—4. [8] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Prise en charge diagnostique et thérapeutique du carcinome basocellulaire; 2004 [29 pages]. [9] Rowe DE, Carroll RJ, Day CL. Long-term recurrence rates in previously untreated (primary) basal cell carcinoma: implications for patient follow-up. J Dermatol Surg Oncol 1989;15:315—28. [10] David DB, Gimblett ML, Potts MJ, Harrad RA. Small margin (2 mm) excision of peri-ocular basal cell carcinoma with delayed repair. Orbit 1999;18:11—5. [11] Glatt HJ, Olson JJ, Putterman AM. Conventional frozen sections in periocular basal-cell carcinoma: a review of 236 cases. Ophthalmic Surg 1992;23:6—8. [12] Wong VA, Marshall JA, Whitehead KJ, Williamson RM, Sullivan TJ, Colombo F, et al. Management of periocular basal cell carcinoma with modified en face frozen section controlled excision Merkel cell carcinoma: clinicopathologic correlation, management, and follow-up in five patients. Ophthal Plast Reconstr Surg 2002;18:430—5. [13] Mohs FE. Management of skin cancer: basal cell epithelioma. Chemosurgery. N State J Med 1968;68:871—6. [14] Pieh S, Kuchar A, Novak P, Kunstfeld R, Nagel G, Steinkogler FJ. Long-term results after surgical basal cell carcinoma excision in the eyelid region. Br J Ophthalmol 1999;83:85—8. [15] Malhotra R, Huilgol SC, Huynh NT, Selva D. The Australian Mohs database, part I: periocular basal cell carcinoma experience over 7 years. Ophthalmology 2004;111:624—30. [16] Institut national du cancer (InCa). Carcinome épidermoïde cutané : prise en charge diagnostique et thérapeutique; 2009. [17] Ratz JL, Luu-Duong S, Kulwin DR. Sebaceous carcinoma of the eyelid treated with Mohs’ surgery. J Am Acad Dermatol 1986;14:668—73. [18] Spencer JM, Nossa R, Tse DT, Sequeira M. Sebaceous carcinoma of the eyelid treated with Mohs micrographic surgery. J Am Acad Dermatol 2001;44:1004—9. [19] Harvey JT, Anderson RL. The management of meibomian gland carcinoma. Ophthalmic Surg 1982;13:56—61. [20] Putterman AM. Conjunctival map biopsy to determine pagetoid spread. Am J Ophthalmol 1986;102:87—90. [21] Epstein GA, Putterman AM. Sebaceous adenocarcinoma of the eyelid. Ophthalmic Surg 1983;14:935—40. [22] Folberg R, Whitaker DC, Tse DT, Nerad JA. Recurrent and residual sebaceous carcinoma after Mohs’ excision of the primary lesion. Am J Ophthalmol 1987;103:817—23. [23] Song A, Carter KD, Syed NA, Song J, Nerad JA. Sebaceous cell carcinoma of the ocular adnexa: clinical presentations, histopathology, and outcomes. Ophthal Plast Reconstr Surg 2008;24:194—200. [24] Yount AB, Bylund D, Pratt SG, Greenway HT. Mohs micrographic excision of sebaceous carcinoma of the eyelids. J Dermatol Surg Oncol 1994;20:523—9. [25] O’Connor WJ, Brodland DG. Merkel cell carcinoma. Dermatol Surg 1996;22:262—7. [26] Rubsamen PE, Tanenbaum M, Grove AS, Gould E. Merkel cell carcinoma of the eyelid and periocular tissues. Am J Ophthalmol 1992;113:674—80. [27] Mojica P, Smith D, Ellenhorn JDI. Adjuvant radiation therapy is associated with improved survival in Merkel cell carcinoma of the skin. J Clin Oncol 2007;25:1043—7. [28] Hsuan JD, Harrad RA, Potts MJ, Collins C. Small margin excision of periocular basal cell carcinoma: 5 year results. Br J Ophthalmol 2004;88:358—60. [29] Harris GJ. Atlas de reconstruction orbitofaciale. Doin. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.
Pour citer cet article : Mouriaux F, et al. Quelles marges d’exérèse pour les carcinomes de paupières ? J Fr Ophtalmol (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2014.11.003
