Schwerpunkt: Was ist gesichert in der Therapie Internist 2013 · 54:1450–1458 DOI 10.1007/s00108-013-3331-7 Online publiziert: 28. November 2013 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 Schwerpunktherausgeber
H. Haller, Hannover
Die Spondyloarthritiden (SpA) sind eine durch klinische Symptome und die genetische Prädisposition verbundene Gruppe entzündlich-rheumatischer Erkrankungen, die zum Teil nach der im Vordergrund stehenden klinischen Manifestation oder nach Subtypen unterschieden werden (. Infobox 1). Der wichtigste Subtyp ist die ankylosierende Spondylitis (AS), die den sog. axialen SpA (axSpA) zugeordnet wird ( . Infobox 1, . Infobox 2). Vorteilhaft an der neuen Nomenklatur, die auf den 2009 publizierten Klassifikationskriterien der Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) beruht (. Tab. 1, . Infobox 2), ist insbesondere, dass sich jetzt auch frühe Formen erfassen lassen, weil die Entzündung im Achsenskelett mittels Magnetresonanztomographie (MRT) schon früh erkennbar ist. Diese Form wird jetzt nichtröntgenologische axSpA (nr-axSpA) genannt, da sie von der klassischen AS durch das Nichtvorhandensein struktureller Veränderungen in den Sakroiliakalgelenken (SIG) unterschieden wird. Über viele Ähnlichkeiten und Unterschiede wurde kürzlich berichtet [3]. Die anderen Subtypen sind die SpA bei Psoriasis, nach vorausgehenden Infektionen [reaktive Arthritis (ReA)], die mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen assoziierte SpA (SpACED) und die periphere undifferenzierte SpA (uSpA). Die wichtigsten klinischen Symptome von SpA sind der entzündliche Rückenschmerz und die periphere, meist asymmetrische Oligoarthritis und Enthesitis. Die zum Teil typische Beteiligung
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Was ist gesichert in der Therapie der axialen Spondyloarthritis? anderer Organe umfasst u. a. die Augen (anteriore Uveitis), die Haut (Psoriasis) und den Darm (wie CED). Seltener treten Aortenklappenfehler und Herzrhythmusstörungen auf – v. a. bei der AS.
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Bei etwa 70–80% der Patienten greift die AS auf die Wirbelsäule über Die typischen Symptome beginnen bei der AS meist in den SIG im Alter von etwa 26 Jahren; Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen. Etwas mehr als die Hälfte der nr-axSpA-Patienten entwickeln im Verlauf der Erkrankung eine definitive AS. Männer sind stärker von Knochenneubildung betroffen als Frauen. Bei etwa 70–80% der Patienten greift die AS
auf die Wirbelsäule über, betroffen sind alle 3 Wirbelsäulenabschnitte, am häufigsten die Brustwirbelsäule. Charakteristische Strukturveränderungen bei der AS sind weniger osteodestruktiv als osteoproliferativ (Syndesmophyten, Ankylose). Darüber hinaus haben viele Patienten eine erniedrigte Knochendichte, zum Teil eine Osteoporose und auch mehr Wirbelkörperfrakturen. Diese Pathologien führen zu einer Reduktion der spinalen Mobilität sowie zu partiell erheblichen Funktionseinschränkungen und Behinderungen, die mit einem messbaren Verlust an Lebensqualität einhergehen. Insgesamt ist die Krankheitslast bei etwa der Hälfte der Patienten erheblich. Das ist bei der Psoriasisarthritis (PsA) ähnlich, hier stehen allerdings meist die peripheren Gelenke im Vordergrund.
Tab. 1 ASAS-Klassifikationskriterien für axiale SpA 2009. (Aus [2]) Patienten mit chronischen Rückenschmerzen seit ≥3 Monaten, Alter bei Beginn 80%. Neben der Wirkung auf das Achsenskelett in frühen und fortgeschrittenen Stadien [17, 18] wurde auch gezeigt, dass eine Anti-TNFTherapie bei chronischer peripherer Enthesitis wirksam ist [19]. Langzeitstudien bei der AS liegen für Spannen von bis zu 10 Jahren vor [20, 21]. Es gibt Prädiktoren für das Ansprechen einer Therapie mit TNF-Blockern [22]. Ein Absetzen der Anti-TNF-Therapie führt bei fast allen Patienten innerhalb von Wochen bis Monaten zum Rezidiv [23]. Ein Wiederbeginn scheint aber ohne wesentliche Probleme möglich zu sein. Eine zusätzliche Gabe von MTX bringt bei der AS, im Gegensatz zur RA, keine Vorteile – zumindest nicht bei im Vordergrund stehender Beteiligung des Achsenskeletts. Bei PsA ist diese Frage noch offen. D Vor allem bei Infliximab und
Adalimumab kommt es zur Bildung von Anti-drug-Antikörpern Dies scheint einen begrenzten, aber insgesamt negativen Einfluss auf die Serumspiegel und die Wirksamkeit dieser Präparate zu haben [24]. Eine Übersicht über die Sicherheit der TNF-Blocker wurde kürzlich publiziert [25]. Die leichte Häufung von Infekten betrifft insbesondere ältere, multimorbide Patienten, für eine Häufung von Malignomen gibt es keinen Anhalt. Inzwischen ist das erste Biosimilar (Infliximab) für die Indikation AS erfolgreich getestet worden [26]. Für die Initiierung der Anti-TNFTherapie liegen Empfehlungen der ASAS vor, die kürzlich erneut bestätigt wurden. Diese Vorschläge werden auch durch die neuen ASAS/EULAR-Empfehlungen (. Infobox 4 und . Tab. 2) eindeutig gestützt. Die bald erscheinende Leitlinie zur axSpA basiert neben einer aktuellen Literaturrecherche ebenfalls stark auf diesen Empfehlungen. Die Wirksamkeit der TNF-Antagonisten lässt sich auch in laborchemischen Der Internist 12 · 2013
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Schwerpunkt: Was ist gesichert in der Therapie Tab. 2 Aktuelle Empfehlungen der Assessment of SpondyloArthritis international Society
(ASAS) zur Anwendung von Tumor-Nekrose-Faktor(TNF)-Blockern bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis. (Modifiziert nach [8]) Auswahl der Patienten Diagnose
Empfehlung Patienten, die die modifizierten New-York-Kriterien für die ankylosierende Spondylitisa oder die ASAS-Klassifikationskriterien für die axiale Spondyloarthritis erfüllenb Aktive Erkrankung – Aktive Erkrankung über einen Zeitraum von ≥4 Wochen, – BASDAI ≥4 (0–10)c und – eine positive Expertenmeinungd Therapieversagen Alle Patienten sollten einen angemessenen Therapieversuch mit mindestens 2 NSAR durchlaufen. Ein angemessener Therapieversuch wird definiert als eine Behandlung mit mindestens 2 NSAR über einen Zeitraum von insgesamt 4 Wochen in der maximal empfohlenen oder verträglichen Dosis, es sei denn, es liegt eine Kontraindikation vor. Bei Patienten mit vorwiegend axialer Manifestation ist eine Vorbehandlung mit Basistherapeutika nicht erforderlich. Patienten mit symptomatischer peripherer Arthritis sollten, sofern angebracht, auf mindestens eine lokale Steroidinjektion ungenügend angesprochen haben und in der Regel einen angemessenen Behandlungsversuch mit einem Basistherapeutikum, bevorzugt Sulfasalazin, durchlaufen haben. Patienten mit symptomatischer Enthesitis müssen auf eine angemessene lokale Behandlung nicht angesprochen haben. Beurteilung der Erkrankung ASAS Core Set für die tägliche Praxis und BASDAI Beurteilung des Ansprechens Kriterien bezüglich des Ansprechens 50%ige Veränderung des BASDAI oder absolute Veränderung um 2 Punkte (Skala: 0–10) und positive Expertenmeinung für eine Fortführung Zeitpunkt der Beurteilung Nach mindestens 12 Wochen a Modifizierte New-York-Kriterien für ankylosierende Spondylitis (van der Linden et al. 1984 [31]). b ASAS-Klassi-
fikationskriterien der axialen Spondyloarthritis [2].c Der Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) bewertet auf einer Skala von 0–10 (visuelle Analogskala oder numerische Rating-Skala).d Bei einem Experten handelt es sich um einen Arzt, in der Regel einen Rheumatologen, mit Spezialisierung im Bereich entzündlicher Rückenschmerzen und mit Erfahrung in der Anwendung von Biologika. Die Definition eines Experten sollte lokal bestimmt werden. Die Expertenmeinung sollte klinische Merkmale (Anamnese und Untersuchung) sowie entweder die Konzentration von Entzündungsparametern oder die Befunde bildgebender Verfahren berücksichtigen, z. B. Röntgenaufnahmen, die ein schnelles Fortschreiten nachweisen, oder MRT-Aufnahmen, die auf eine Entzündung hinweisen. NSAR Nichtsteroidale Antirheumatika.
und magnetresonanztomographischen Verlaufsuntersuchungen nachweisen [26]. Die Biomarker CRP, Interleukin-6, „vascular endothelial growth factor“ (VEGF), Matrixmetalloproteinase-3 und Sclerostin verändern sich unter Anti-TNF-Therapie in Korrelation zum Rückgang der Entzündung bzw. in Korrelation zur Knochenneubildung. Eine klinische Bedeutung ist bislang nicht sicher, Patienten mit initial hohen CRP-Werten sprechen aber tendenziell besser auf die Anti-TNF-Therapie an. Dies gilt auch für Patienten mit kurzer Krankheitsdauer und geringen Strukturschäden [23]. Die wichtige Frage, ob die TNF-Blocker immer in der gleichen Dosis und immer als Dauertherapie ver-
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abreicht werden müssen, lässt sich noch nicht sicher beantworten. In der täglichen Praxis gibt es aber nicht wenige Patienten, die mit geringeren als den Standarddosen auskommen. Angesichts der immer noch recht hohen Kosten der Anti-TNF-Therapie ist bei in Remission befindlichen Patienten ein Dosisreduktionsversuch, z. B. durch Intervallverlängerung, möglich. Mithilfe der MRT lässt sich unter Einsatz der Short-τ-inversion-recovery(STIR)-Technik und von Kontrastmittel die Wirbelsäulenentzündung gut darstellen. Unter Anti-TNF-Therapie kommt es zu einem Rückgang der Entzündung von im Mittel etwa 80% [27]. Nach 6 Monaten ist dieser Rückgang deutlicher ausgeprägt
als nach 6 Wochen. Nach 2 Jahren ist zum Teil aber immer noch eine residuelle Wirbelsäulenentzündung nachweisbar. Systematische Verlaufsuntersuchungen sind für den klinischen Alltag derzeit wegen fehlender Konsequenzen noch nicht indiziert, für die weitere Erforschung dieser Erkrankungen aber wichtig. Ein verwandtes, aber letztlich anderes Thema ist die Beeinflussung der für die Erkrankung typischen Knochenneubildung. Hierzu liegen partiell widersprüchliche Ergebnisse vor [28, 29, 30]. Sicher ist, dass die Knochenneubildung nicht vollständig verhindert werden kann, eine Verlangsamung erscheint aber möglich. Bisher fehlen jedoch zuvorderst frühe prospektive Studien mit dem Ziel, das Risiko des Fortschreitens der SpA zu einer definitiven AS, d. h. zu strukturellen Schäden, zu vermindern. Für den Einsatz anderer Biologika bei den SpA liegen nur begrenzte Erfahrungen vor. Der gegen B-Zellen gerichtete Anti-CD20-Antikörper Rituximab hatte in einer offenen Studie bei AS keine Wirkung bei TNF-Versagern, scheint aber bei der Indikation AS bei bestimmten Patienten doch wirksam zu sein. Der gegen den Interleukin-6-Rezeptor gerichtete Antikörper Tocilizumab und der T-Zell-Kostimulations-Blocker Abatacept sind nicht wirksam. Für den IL-17A-Antikörper Secukinumab und den IL-12/IL-23-Antikörper Ustekinumab, der ja für Psoriasis und Psoriasisarthritis zugelassen ist, liegen positive Pilotstudien vor.
Operative Therapie Die Hüftgelenke sind bei etwa 10–20% der Patienten mit AS von Entzündungen betroffen. Je nach Ausmaß kommt es früher oder später zu einer sekundären Koxarthrose, die mit starken Schmerzen und erheblichen Behinderungen einhergehen kann. Einzige Behandlungsmöglichkeit ist in der Regel die endoprothetische Versorgung, auch in frühen Krankheitsstadien. AS-Patienten, die aufgrund einer Wirbelsäulendeformität durch die Hyperkyphosierung die Fähigkeit zur horizontalen Sicht verloren haben, kommen für eine Aufrichtungsoperation mit Osteotomie infrage. Die atlantoaxiale Dislokation kommt seltener vor als bei der RA,
führt aber auch meist zum Einsatz operativer Stabilisierungsmaßnahmen. Dies trifft auch auf Notfallsituationen zu, z. B. auf meist osteoporosebedingte Frakturen der Wirbelsäule. Spezielle operative Techniken stehen auch für die Therapie des Cauda-equina-Syndroms zur Verfügung.
Fazit für die Praxis F Die neuen ASAS-Klassifikationskriterien für die axiale Spondyloarthritis (axSpA) ermöglichen die Diagnosestellung auch in frühen Krankheitsstadien. F Neben MRT-Untersuchungen der Kreuzdarmbeingelenke spielen hierbei auch die Bestimmung von HLA-B27 sowie andere klinische Symptome von SpA eine Rolle. F Therapie der ersten Wahl ist die Gabe nichtsteroidaler Antirheumatika. F Bei persistierender Krankheitsaktivität sollten die noch wirksameren Tumor-Nekrose-Faktor-α-Antagonisten eingesetzt werden, um Schmerzen und Steifigkeit zu verbessern. F Von beiden Präparategruppen stehen mehrere Substanzen zur Verfügung, deren Wirksamkeit innerhalb der jeweiligen Gruppe ähnlich, aber individuell durchaus unterschiedlich ist. F Auch die mögliche Verhinderung bzw. Verlangsamung der Knochenneubildung (Ankylosierung) sollte bei der Festlegung der medikamentösen Behandlung berücksichtigt werden. Bezüglich dieser wichtigen Frage sind noch mehr Daten erforderlich.
Korrespondenzadresse Prof. Dr. J. Braun Rheumazentrum Ruhrgebiet Landgrafenstr. 15, 44652 Herne juergen.braun@ vincenzgruppe.de
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. J. Braun hat Honorare für Vorträge und Advisory Boards von folgenden Firmen erhalten: AbbVie, MSD, Janssen, Pfizer, VCA, Celltrion und Amgen. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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Fachnachrichten
Innovativ, kompakt, direkt, interdisziplinär: Deutscher Krebskongress 2014 Die Vorbereitungen laufen auf Hochtouren: Vom 19. bis 22. Februar 2014 findet in Berlin der 31. Deutsche Krebskongress (DKK) statt. An vier Tagen informieren sich auf diesem größten und wichtigsten deutschsprachigen Kongress zur Krebsdiagnostik und Krebstherapie rund 10.000 Experten über die jüngsten Entwicklungen und diskutieren die Aufgaben von heute und morgen – kompakt, intensiv, interdisziplinär und im direkten Gespräch von Mensch zu Mensch. Kongresspräsident 2014 ist Prof. Dr. Michael Hallek, Köln. Erstmals richten die Deutsche Krebsgesellschaft und die Deutsche Krebshilfe den Kongress gemeinsam aus. Die gebündelte Kompetenz der beiden Organisationen ermöglicht es, den DKK thematisch und organisatorisch weiterzuentwickeln.
Worum es geht: Innovationen, Inter disziplinarität, Individualisierung Drei wesentliche Herausforderungen, mit denen sich die Krebsmedizin derzeit beschäftigt, sind bei der Programmplanung im Mittelpunkt: verstärkte Förderung von Interdisziplinarität, zügige Integration und Finanzierung von Innovationen und zunehmende Individualisierung von Therapieentscheidungen nach einer molekular-genetischen Diagnostik. All das erfordert „Intelligente Konzepte in der Onkologie (iKon)“ und definiert das Motto des DKK 2014. Zum einen bietet das Programm Aktuelles zur Diagnostik und Therapie der Haupttumorarten und der seltenen Tumoren. Ein Thema, das dabei ebenfalls diskutiert werden soll, betrifft die Forschung: Wie kann man künftig in Deutschland eine starke und innovative Krebsforschung finanziell und organisatorisch sichern? Zum anderen widmet sich der Kongress dem großen Thema der optimalen Versorgungsqualität durch Leitlinien, Zertifizierungen und Krebsregister. Wie entwickelt man die Qualitätssicherung weiter und gestaltet zugleich die Dokumentation
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effizient und effektiv? Der Weg dorthin soll auf dem Kongress diskutiert werden. Neben dem wissenschaftlichen Programm befasst sich der DKK mit gesundheitspolitischen Themen. Knapp fünf Monate nach der Bundestagswahl stehen die gesundheitspolitischen Ziele aus dem neuen Koalitionsvertrag zur Diskussion. Eines davon ist der Nationale Krebsplan. In vielen Handlungsfeldern wurden bereits Ergebnisse erzielt, viele Fragen sind aber noch offen, beispielsweise in der Psychoonkologie: Versorgungsangebote existieren – aber wie kommt man zu bedarfsgerechten, einheitlichen Versorgungsstandards und einer nachhaltigen Finanzierung?
Interdisziplinär auch im Format: fachübergreifende Sitzungen Diese und andere politische und wissenschaftliche Themen sollen auf dem Krebskongress diskutiert werden. Besonderer Wert liegt auf der interdisziplinären Zusammensetzung aller Diskussionsformate: Operateure, Strahlentherapeuten und Internisten sowie Psychoonkologen, Palliativmediziner und alle anderen, die an der Versorgung des Patienten beteiligt sind, werden auf dem DKK 2014 nicht in getrennten Sitzungen diskutieren, sondern gemeinsam.
Im besonderen Fokus: der klinische Nachwuchs Dass der DKK 2014 erneut auf großes Inte resse stößt, zeigt die Zahl der eingereichten Abstracts: 443. In der Phase der Beitragseinreichung wurde explizit der klinische Nachwuchs aufgefordert, sich mit seinen Arbeitsergebnissen vorzustellen. Der Kongress unterstützt dessen Begeisterung für die Onkologie: durch eine besondere Würdigung von guten Abstracts, durch vielfältige Möglichkeiten zur Präsentation und zu freien Vorträgen oder durch eine innovativ gestaltete Postersitzung.
Im persönlichen Gespräch: Betroffene und Experten Vier Tage Kongress – das sind vier Tage Kommunikation über Krebs aus verschiedenen medizinischen und gesundheitspolitischen Per spektiven. Ziel aller Fachdiskurse ist immer das Patientenwohl. Aber auch für das persönliche Gespräch zwischen Patienten und Experten bietet der DKK Zeit und Raum: Am Samstag, dem 22. Februar, sind Betroffene, Angehörige und Interessenten zum 6. Krebsaktionstag, einem Informationstag für die Öffentlichkeit, eingeladen. Dann stehen Mediziner, Fachgesellschaften, Vertreter der Pflege, Selbsthilfe gruppen und Patientenorganisationen für Gespräche bereit. Alle Informationen, das Vorprogramm und die Onlineanmeldung gibt es auf der offiziellen Webseite www.dkk2014.de.
„Wer sich in kürzester Zeit auf den neuesten wissenschaftlichen und gesundheitspolitischen Stand bringen möchte, der muss zum DKK 2014 kommen. Aber noch wichtiger als Information ist aus meiner Sicht der Diskurs: Lassen Sie uns die Gelegenheit nutzen, die sich an vier Tagen bietet, um über die brennenden Fragen in der Onkologie zu diskutieren. Ich lade Sie herzlich dazu ein.“ Prof. Dr. Michael Hallek, Präsident des Deutschen Krebskongresses 2014
H. Haller, Hannover
Die Spondyloarthritiden (SpA) sind eine durch klinische Symptome und die genetische Prädisposition verbundene Gruppe entzündlich-rheumatischer Erkrankungen, die zum Teil nach der im Vordergrund stehenden klinischen Manifestation oder nach Subtypen unterschieden werden (. Infobox 1). Der wichtigste Subtyp ist die ankylosierende Spondylitis (AS), die den sog. axialen SpA (axSpA) zugeordnet wird ( . Infobox 1, . Infobox 2). Vorteilhaft an der neuen Nomenklatur, die auf den 2009 publizierten Klassifikationskriterien der Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) beruht (. Tab. 1, . Infobox 2), ist insbesondere, dass sich jetzt auch frühe Formen erfassen lassen, weil die Entzündung im Achsenskelett mittels Magnetresonanztomographie (MRT) schon früh erkennbar ist. Diese Form wird jetzt nichtröntgenologische axSpA (nr-axSpA) genannt, da sie von der klassischen AS durch das Nichtvorhandensein struktureller Veränderungen in den Sakroiliakalgelenken (SIG) unterschieden wird. Über viele Ähnlichkeiten und Unterschiede wurde kürzlich berichtet [3]. Die anderen Subtypen sind die SpA bei Psoriasis, nach vorausgehenden Infektionen [reaktive Arthritis (ReA)], die mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen assoziierte SpA (SpACED) und die periphere undifferenzierte SpA (uSpA). Die wichtigsten klinischen Symptome von SpA sind der entzündliche Rückenschmerz und die periphere, meist asymmetrische Oligoarthritis und Enthesitis. Die zum Teil typische Beteiligung
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Was ist gesichert in der Therapie der axialen Spondyloarthritis? anderer Organe umfasst u. a. die Augen (anteriore Uveitis), die Haut (Psoriasis) und den Darm (wie CED). Seltener treten Aortenklappenfehler und Herzrhythmusstörungen auf – v. a. bei der AS.
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Bei etwa 70–80% der Patienten greift die AS auf die Wirbelsäule über Die typischen Symptome beginnen bei der AS meist in den SIG im Alter von etwa 26 Jahren; Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen. Etwas mehr als die Hälfte der nr-axSpA-Patienten entwickeln im Verlauf der Erkrankung eine definitive AS. Männer sind stärker von Knochenneubildung betroffen als Frauen. Bei etwa 70–80% der Patienten greift die AS
auf die Wirbelsäule über, betroffen sind alle 3 Wirbelsäulenabschnitte, am häufigsten die Brustwirbelsäule. Charakteristische Strukturveränderungen bei der AS sind weniger osteodestruktiv als osteoproliferativ (Syndesmophyten, Ankylose). Darüber hinaus haben viele Patienten eine erniedrigte Knochendichte, zum Teil eine Osteoporose und auch mehr Wirbelkörperfrakturen. Diese Pathologien führen zu einer Reduktion der spinalen Mobilität sowie zu partiell erheblichen Funktionseinschränkungen und Behinderungen, die mit einem messbaren Verlust an Lebensqualität einhergehen. Insgesamt ist die Krankheitslast bei etwa der Hälfte der Patienten erheblich. Das ist bei der Psoriasisarthritis (PsA) ähnlich, hier stehen allerdings meist die peripheren Gelenke im Vordergrund.
Tab. 1 ASAS-Klassifikationskriterien für axiale SpA 2009. (Aus [2]) Patienten mit chronischen Rückenschmerzen seit ≥3 Monaten, Alter bei Beginn 80%. Neben der Wirkung auf das Achsenskelett in frühen und fortgeschrittenen Stadien [17, 18] wurde auch gezeigt, dass eine Anti-TNFTherapie bei chronischer peripherer Enthesitis wirksam ist [19]. Langzeitstudien bei der AS liegen für Spannen von bis zu 10 Jahren vor [20, 21]. Es gibt Prädiktoren für das Ansprechen einer Therapie mit TNF-Blockern [22]. Ein Absetzen der Anti-TNF-Therapie führt bei fast allen Patienten innerhalb von Wochen bis Monaten zum Rezidiv [23]. Ein Wiederbeginn scheint aber ohne wesentliche Probleme möglich zu sein. Eine zusätzliche Gabe von MTX bringt bei der AS, im Gegensatz zur RA, keine Vorteile – zumindest nicht bei im Vordergrund stehender Beteiligung des Achsenskeletts. Bei PsA ist diese Frage noch offen. D Vor allem bei Infliximab und
Adalimumab kommt es zur Bildung von Anti-drug-Antikörpern Dies scheint einen begrenzten, aber insgesamt negativen Einfluss auf die Serumspiegel und die Wirksamkeit dieser Präparate zu haben [24]. Eine Übersicht über die Sicherheit der TNF-Blocker wurde kürzlich publiziert [25]. Die leichte Häufung von Infekten betrifft insbesondere ältere, multimorbide Patienten, für eine Häufung von Malignomen gibt es keinen Anhalt. Inzwischen ist das erste Biosimilar (Infliximab) für die Indikation AS erfolgreich getestet worden [26]. Für die Initiierung der Anti-TNFTherapie liegen Empfehlungen der ASAS vor, die kürzlich erneut bestätigt wurden. Diese Vorschläge werden auch durch die neuen ASAS/EULAR-Empfehlungen (. Infobox 4 und . Tab. 2) eindeutig gestützt. Die bald erscheinende Leitlinie zur axSpA basiert neben einer aktuellen Literaturrecherche ebenfalls stark auf diesen Empfehlungen. Die Wirksamkeit der TNF-Antagonisten lässt sich auch in laborchemischen Der Internist 12 · 2013
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Schwerpunkt: Was ist gesichert in der Therapie Tab. 2 Aktuelle Empfehlungen der Assessment of SpondyloArthritis international Society
(ASAS) zur Anwendung von Tumor-Nekrose-Faktor(TNF)-Blockern bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis. (Modifiziert nach [8]) Auswahl der Patienten Diagnose
Empfehlung Patienten, die die modifizierten New-York-Kriterien für die ankylosierende Spondylitisa oder die ASAS-Klassifikationskriterien für die axiale Spondyloarthritis erfüllenb Aktive Erkrankung – Aktive Erkrankung über einen Zeitraum von ≥4 Wochen, – BASDAI ≥4 (0–10)c und – eine positive Expertenmeinungd Therapieversagen Alle Patienten sollten einen angemessenen Therapieversuch mit mindestens 2 NSAR durchlaufen. Ein angemessener Therapieversuch wird definiert als eine Behandlung mit mindestens 2 NSAR über einen Zeitraum von insgesamt 4 Wochen in der maximal empfohlenen oder verträglichen Dosis, es sei denn, es liegt eine Kontraindikation vor. Bei Patienten mit vorwiegend axialer Manifestation ist eine Vorbehandlung mit Basistherapeutika nicht erforderlich. Patienten mit symptomatischer peripherer Arthritis sollten, sofern angebracht, auf mindestens eine lokale Steroidinjektion ungenügend angesprochen haben und in der Regel einen angemessenen Behandlungsversuch mit einem Basistherapeutikum, bevorzugt Sulfasalazin, durchlaufen haben. Patienten mit symptomatischer Enthesitis müssen auf eine angemessene lokale Behandlung nicht angesprochen haben. Beurteilung der Erkrankung ASAS Core Set für die tägliche Praxis und BASDAI Beurteilung des Ansprechens Kriterien bezüglich des Ansprechens 50%ige Veränderung des BASDAI oder absolute Veränderung um 2 Punkte (Skala: 0–10) und positive Expertenmeinung für eine Fortführung Zeitpunkt der Beurteilung Nach mindestens 12 Wochen a Modifizierte New-York-Kriterien für ankylosierende Spondylitis (van der Linden et al. 1984 [31]). b ASAS-Klassi-
fikationskriterien der axialen Spondyloarthritis [2].c Der Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) bewertet auf einer Skala von 0–10 (visuelle Analogskala oder numerische Rating-Skala).d Bei einem Experten handelt es sich um einen Arzt, in der Regel einen Rheumatologen, mit Spezialisierung im Bereich entzündlicher Rückenschmerzen und mit Erfahrung in der Anwendung von Biologika. Die Definition eines Experten sollte lokal bestimmt werden. Die Expertenmeinung sollte klinische Merkmale (Anamnese und Untersuchung) sowie entweder die Konzentration von Entzündungsparametern oder die Befunde bildgebender Verfahren berücksichtigen, z. B. Röntgenaufnahmen, die ein schnelles Fortschreiten nachweisen, oder MRT-Aufnahmen, die auf eine Entzündung hinweisen. NSAR Nichtsteroidale Antirheumatika.
und magnetresonanztomographischen Verlaufsuntersuchungen nachweisen [26]. Die Biomarker CRP, Interleukin-6, „vascular endothelial growth factor“ (VEGF), Matrixmetalloproteinase-3 und Sclerostin verändern sich unter Anti-TNF-Therapie in Korrelation zum Rückgang der Entzündung bzw. in Korrelation zur Knochenneubildung. Eine klinische Bedeutung ist bislang nicht sicher, Patienten mit initial hohen CRP-Werten sprechen aber tendenziell besser auf die Anti-TNF-Therapie an. Dies gilt auch für Patienten mit kurzer Krankheitsdauer und geringen Strukturschäden [23]. Die wichtige Frage, ob die TNF-Blocker immer in der gleichen Dosis und immer als Dauertherapie ver-
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abreicht werden müssen, lässt sich noch nicht sicher beantworten. In der täglichen Praxis gibt es aber nicht wenige Patienten, die mit geringeren als den Standarddosen auskommen. Angesichts der immer noch recht hohen Kosten der Anti-TNF-Therapie ist bei in Remission befindlichen Patienten ein Dosisreduktionsversuch, z. B. durch Intervallverlängerung, möglich. Mithilfe der MRT lässt sich unter Einsatz der Short-τ-inversion-recovery(STIR)-Technik und von Kontrastmittel die Wirbelsäulenentzündung gut darstellen. Unter Anti-TNF-Therapie kommt es zu einem Rückgang der Entzündung von im Mittel etwa 80% [27]. Nach 6 Monaten ist dieser Rückgang deutlicher ausgeprägt
als nach 6 Wochen. Nach 2 Jahren ist zum Teil aber immer noch eine residuelle Wirbelsäulenentzündung nachweisbar. Systematische Verlaufsuntersuchungen sind für den klinischen Alltag derzeit wegen fehlender Konsequenzen noch nicht indiziert, für die weitere Erforschung dieser Erkrankungen aber wichtig. Ein verwandtes, aber letztlich anderes Thema ist die Beeinflussung der für die Erkrankung typischen Knochenneubildung. Hierzu liegen partiell widersprüchliche Ergebnisse vor [28, 29, 30]. Sicher ist, dass die Knochenneubildung nicht vollständig verhindert werden kann, eine Verlangsamung erscheint aber möglich. Bisher fehlen jedoch zuvorderst frühe prospektive Studien mit dem Ziel, das Risiko des Fortschreitens der SpA zu einer definitiven AS, d. h. zu strukturellen Schäden, zu vermindern. Für den Einsatz anderer Biologika bei den SpA liegen nur begrenzte Erfahrungen vor. Der gegen B-Zellen gerichtete Anti-CD20-Antikörper Rituximab hatte in einer offenen Studie bei AS keine Wirkung bei TNF-Versagern, scheint aber bei der Indikation AS bei bestimmten Patienten doch wirksam zu sein. Der gegen den Interleukin-6-Rezeptor gerichtete Antikörper Tocilizumab und der T-Zell-Kostimulations-Blocker Abatacept sind nicht wirksam. Für den IL-17A-Antikörper Secukinumab und den IL-12/IL-23-Antikörper Ustekinumab, der ja für Psoriasis und Psoriasisarthritis zugelassen ist, liegen positive Pilotstudien vor.
Operative Therapie Die Hüftgelenke sind bei etwa 10–20% der Patienten mit AS von Entzündungen betroffen. Je nach Ausmaß kommt es früher oder später zu einer sekundären Koxarthrose, die mit starken Schmerzen und erheblichen Behinderungen einhergehen kann. Einzige Behandlungsmöglichkeit ist in der Regel die endoprothetische Versorgung, auch in frühen Krankheitsstadien. AS-Patienten, die aufgrund einer Wirbelsäulendeformität durch die Hyperkyphosierung die Fähigkeit zur horizontalen Sicht verloren haben, kommen für eine Aufrichtungsoperation mit Osteotomie infrage. Die atlantoaxiale Dislokation kommt seltener vor als bei der RA,
führt aber auch meist zum Einsatz operativer Stabilisierungsmaßnahmen. Dies trifft auch auf Notfallsituationen zu, z. B. auf meist osteoporosebedingte Frakturen der Wirbelsäule. Spezielle operative Techniken stehen auch für die Therapie des Cauda-equina-Syndroms zur Verfügung.
Fazit für die Praxis F Die neuen ASAS-Klassifikationskriterien für die axiale Spondyloarthritis (axSpA) ermöglichen die Diagnosestellung auch in frühen Krankheitsstadien. F Neben MRT-Untersuchungen der Kreuzdarmbeingelenke spielen hierbei auch die Bestimmung von HLA-B27 sowie andere klinische Symptome von SpA eine Rolle. F Therapie der ersten Wahl ist die Gabe nichtsteroidaler Antirheumatika. F Bei persistierender Krankheitsaktivität sollten die noch wirksameren Tumor-Nekrose-Faktor-α-Antagonisten eingesetzt werden, um Schmerzen und Steifigkeit zu verbessern. F Von beiden Präparategruppen stehen mehrere Substanzen zur Verfügung, deren Wirksamkeit innerhalb der jeweiligen Gruppe ähnlich, aber individuell durchaus unterschiedlich ist. F Auch die mögliche Verhinderung bzw. Verlangsamung der Knochenneubildung (Ankylosierung) sollte bei der Festlegung der medikamentösen Behandlung berücksichtigt werden. Bezüglich dieser wichtigen Frage sind noch mehr Daten erforderlich.
Korrespondenzadresse Prof. Dr. J. Braun Rheumazentrum Ruhrgebiet Landgrafenstr. 15, 44652 Herne juergen.braun@ vincenzgruppe.de
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. J. Braun hat Honorare für Vorträge und Advisory Boards von folgenden Firmen erhalten: AbbVie, MSD, Janssen, Pfizer, VCA, Celltrion und Amgen. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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Fachnachrichten
Innovativ, kompakt, direkt, interdisziplinär: Deutscher Krebskongress 2014 Die Vorbereitungen laufen auf Hochtouren: Vom 19. bis 22. Februar 2014 findet in Berlin der 31. Deutsche Krebskongress (DKK) statt. An vier Tagen informieren sich auf diesem größten und wichtigsten deutschsprachigen Kongress zur Krebsdiagnostik und Krebstherapie rund 10.000 Experten über die jüngsten Entwicklungen und diskutieren die Aufgaben von heute und morgen – kompakt, intensiv, interdisziplinär und im direkten Gespräch von Mensch zu Mensch. Kongresspräsident 2014 ist Prof. Dr. Michael Hallek, Köln. Erstmals richten die Deutsche Krebsgesellschaft und die Deutsche Krebshilfe den Kongress gemeinsam aus. Die gebündelte Kompetenz der beiden Organisationen ermöglicht es, den DKK thematisch und organisatorisch weiterzuentwickeln.
Worum es geht: Innovationen, Inter disziplinarität, Individualisierung Drei wesentliche Herausforderungen, mit denen sich die Krebsmedizin derzeit beschäftigt, sind bei der Programmplanung im Mittelpunkt: verstärkte Förderung von Interdisziplinarität, zügige Integration und Finanzierung von Innovationen und zunehmende Individualisierung von Therapieentscheidungen nach einer molekular-genetischen Diagnostik. All das erfordert „Intelligente Konzepte in der Onkologie (iKon)“ und definiert das Motto des DKK 2014. Zum einen bietet das Programm Aktuelles zur Diagnostik und Therapie der Haupttumorarten und der seltenen Tumoren. Ein Thema, das dabei ebenfalls diskutiert werden soll, betrifft die Forschung: Wie kann man künftig in Deutschland eine starke und innovative Krebsforschung finanziell und organisatorisch sichern? Zum anderen widmet sich der Kongress dem großen Thema der optimalen Versorgungsqualität durch Leitlinien, Zertifizierungen und Krebsregister. Wie entwickelt man die Qualitätssicherung weiter und gestaltet zugleich die Dokumentation
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effizient und effektiv? Der Weg dorthin soll auf dem Kongress diskutiert werden. Neben dem wissenschaftlichen Programm befasst sich der DKK mit gesundheitspolitischen Themen. Knapp fünf Monate nach der Bundestagswahl stehen die gesundheitspolitischen Ziele aus dem neuen Koalitionsvertrag zur Diskussion. Eines davon ist der Nationale Krebsplan. In vielen Handlungsfeldern wurden bereits Ergebnisse erzielt, viele Fragen sind aber noch offen, beispielsweise in der Psychoonkologie: Versorgungsangebote existieren – aber wie kommt man zu bedarfsgerechten, einheitlichen Versorgungsstandards und einer nachhaltigen Finanzierung?
Interdisziplinär auch im Format: fachübergreifende Sitzungen Diese und andere politische und wissenschaftliche Themen sollen auf dem Krebskongress diskutiert werden. Besonderer Wert liegt auf der interdisziplinären Zusammensetzung aller Diskussionsformate: Operateure, Strahlentherapeuten und Internisten sowie Psychoonkologen, Palliativmediziner und alle anderen, die an der Versorgung des Patienten beteiligt sind, werden auf dem DKK 2014 nicht in getrennten Sitzungen diskutieren, sondern gemeinsam.
Im besonderen Fokus: der klinische Nachwuchs Dass der DKK 2014 erneut auf großes Inte resse stößt, zeigt die Zahl der eingereichten Abstracts: 443. In der Phase der Beitragseinreichung wurde explizit der klinische Nachwuchs aufgefordert, sich mit seinen Arbeitsergebnissen vorzustellen. Der Kongress unterstützt dessen Begeisterung für die Onkologie: durch eine besondere Würdigung von guten Abstracts, durch vielfältige Möglichkeiten zur Präsentation und zu freien Vorträgen oder durch eine innovativ gestaltete Postersitzung.
Im persönlichen Gespräch: Betroffene und Experten Vier Tage Kongress – das sind vier Tage Kommunikation über Krebs aus verschiedenen medizinischen und gesundheitspolitischen Per spektiven. Ziel aller Fachdiskurse ist immer das Patientenwohl. Aber auch für das persönliche Gespräch zwischen Patienten und Experten bietet der DKK Zeit und Raum: Am Samstag, dem 22. Februar, sind Betroffene, Angehörige und Interessenten zum 6. Krebsaktionstag, einem Informationstag für die Öffentlichkeit, eingeladen. Dann stehen Mediziner, Fachgesellschaften, Vertreter der Pflege, Selbsthilfe gruppen und Patientenorganisationen für Gespräche bereit. Alle Informationen, das Vorprogramm und die Onlineanmeldung gibt es auf der offiziellen Webseite www.dkk2014.de.
„Wer sich in kürzester Zeit auf den neuesten wissenschaftlichen und gesundheitspolitischen Stand bringen möchte, der muss zum DKK 2014 kommen. Aber noch wichtiger als Information ist aus meiner Sicht der Diskurs: Lassen Sie uns die Gelegenheit nutzen, die sich an vier Tagen bietet, um über die brennenden Fragen in der Onkologie zu diskutieren. Ich lade Sie herzlich dazu ein.“ Prof. Dr. Michael Hallek, Präsident des Deutschen Krebskongresses 2014
