Annales de dermatologie et de vénéréologie (2015) 142, 320—331
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
MÉMOIRE ORIGINAL
Syndrome de Wells de l’enfant et atopie : étude rétrospective de 11 cas et revue de la littérature Wells Syndrome in children and atopy: Retrospective study of 11 cases and review of the literature J. Brun a,b, C. Chiaverini a,∗,b, D. Bessis c, E. Bourrat d, A. Lasek-Duriez e, S. Hadj-Rabia f, F. Boralevi g, J.-P. Lacour a , le Groupe de Recherche de la Société franc ¸aise de dermatologie pédiatrique a
Dermatologie, hôpital l’Archet 2, CHU de Nice, BP 3079, 06202 Nice cedex 3, France Pédiatrie, hôpitaux pédiatriques, CHU-Lenval, 57, avenue de la Californie, 06200 Nice, France c Dermatologie, hôpital Saint-Eloi, CHU de Montpellier, 34295 Montpellier cedex 5, France d Dermatologie, hôpital Robert-Debré, AP—HP, 75935 Paris cedex 19, France e Dermatologie, hôpital Saint-Vincent, CHRU de Lille, 59037 Lille cedex, France f Dermatologie, hôpital Necker, AP—HP, 75015 Paris, France g Dermatologie, hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux, 33076 Bordeaux, France b
evrier 2015 Rec ¸u le 26 juin 2014 ; accepté le 4 f´ Disponible sur Internet le 3 avril 2015
MOTS CLÉS Syndrome de Wells ; Enfant ; Atopie ; Infiltrat éosinophilique ; Corticothérapie
∗
Résumé Introduction. — Le syndrome de Wells, ou cellulite à éosinophiles, est une affection rare peu décrite chez l’enfant et de physiopathologie inconnue. Patients et méthodes. — Nous avons étudié avec les membres du groupe de recherche de la Société franc ¸aise de dermatologie pédiatrique, dans un travail rétrospectif multicentrique, les dossiers d’enfants de 0 à 15 ans ayant un syndrome de Wells avec preuve histologique. Les caractéristiques cliniques et paracliniques de l’affection, ainsi que les stratégies thérapeutiques, ont été recueillies par un questionnaire standardisé et les photographies cliniques ont été revues systématiquement.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Chiaverini).
http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.02.017 0151-9638/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Syndrome de Wells de l’enfant et atopie
321
Résultats. — Onze patients ont été inclus, parmi lesquels sept étaient atopiques (prévalence de l’atopie = 63 %). Deux tableaux cliniques prédominaient : la cellulite et les plaques urticariennes fixes. Le prurit était très fréquent (82 %), souvent majeur. Une hyperéosinophilie sanguine était présente dans 73 % des cas. Chez tous les patients, l’analyse histologique décrivait l’aspect typique d’un infiltrat éosinophilique, de topographie variable dans le derme, et chez deux patients, la présence d’un important infiltrat neutrophilique associé. La maladie évoluait par poussées sur une durée moyenne de 8 mois. Les traitements variaient selon les équipes : dermocorticoïdes, corticoïdes oraux, tacrolimus topique ou dapsone. Discussion. — Notre étude confirme certaines données de la littérature concernant le syndrome de Wells chez l’enfant, tant sur les plans clinique qu’histologique et évolutif. Le principal enseignement est la forte prévalence de patients atopiques, jamais rapportée auparavant. Dans un contexte fréquent de piqûres d’insectes, d’infection ou de traumatisme, ce terrain particulier pourrait expliquer la survenue d’une réaction inflammatoire à polynucléaires éosinophiles. Les corticoïdes par voie locale ou orale semblent être les traitements les plus efficaces lorsqu’un traitement est nécessaire. Conclusion. — Nous décrivons pour la première fois une forte prévalence du terrain atopique chez les enfants atteints de syndrome de Wells. Il nous semble que les dermocorticoïdes ont leur place en première intention dans les formes superficielles, la corticothérapie orale étant indiquée en cas d’échec et pour les formes cellulitiques. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Wells’ syndrome; Atopy; Child; Eosinophilic infiltrate; Steroids
Summary Background. — Well’s syndrome, or eosinophilic cellulitis, is rare in childhood, with fewer than 40 pediatric cases being reported since 1979. The physiopathology is unknown. Patients and methods. — In February 2012, members of the research group of the Department of Pediatric Dermatology Society submitted their case of Wells’ syndrome in children aged 0—15 years. Details of clinical, biological and histological features and of therapeutic strategies were collected by physicians using a standardized questionnaire. Pictures were reviewed by the authors. Results. — Eleven patients were included (average age: 6 years), with a strong prevalence of atopy (63%). Two types of clinical manifestation were noted: single or multiple cellulitis associated or not with vesiculobullous lesions and fixed urticaria. Eighty-two percent of patients had pruritus and 73% had eosinophilia. For all patients, histological examination of skin biopsies showed an eosinophilic infiltrate extending in the dermis with associated Sweet-like neutrophilic infiltrate being seen in 2 patients. The course of the disease was protracted (mean duration: 8 months) with flare-ups. Treatment varied depending on the doctors (topical or systemic steroids, tacrolimus and dapsone). Discussion. — Our study confirms some of the data in the literature concerning the clinical, histological features and course of Well’s syndrome in children. The key information is the high prevalence of atopic children hitherto unreported. In a setting of insect bites, vaccination, infection or traumatism, this unusual background could explain the onset of inflammatory reaction with eosinophils. Oral or topical steroids appear to be the first-line treatment in children when necessary. Conclusion. — Well’s syndrome in children is rare and characterized by its polymorphism. We report for the first time in a series of patients a high prevalence of atopy, which raises new perspectives in understanding these rare diseases. We propose topical steroids as first-line therapy in children with superficial lesions, with oral steroids being given for cellulitic lesions or where topical therapy fails. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Le syndrome de Wells, ou cellulite à éosinophiles, est une dermatose inflammatoire rare de pathogénie inconnue [1—3]. Il a été décrit pour la première fois en 1971 par G.C. Wells, sous le nom de dermatite granulomateuse avec éosinophilie. C’est une entité anatomoclinique
classiquement définie par un érythème localisé et un œdème cutané parfois surmonté de bulles, associés histologiquement à un infiltrat dermique de polynucléaires éosinophiles avec images en flammèches [4,5] ; l’image histologique typique peut toutefois manquer selon le stade où la lésion
322
J. Brun et al.
est biopsiée. Une hyperéosinophilie sanguine est inconstamment associée. Ce syndrome, bien connu chez l’adulte, a été peu étudié chez l’enfant. L’objectif de notre étude rétrospective était de décrire les caractéristiques cliniques et paracliniques, ainsi que les stratégies thérapeutiques du syndrome de Wells chez l’enfant, et de les comparer avec la littérature.
Patients et méthodes En février 2012, nous avons lancé un appel à cas auprès des membres du groupe de recherche de la Société franc ¸aise de dermatologie pédiatrique. Les critères d’inclusions étaient anatomocliniques : diagnostic clinique de syndrome de Wells par un dermatologue pédiatre chez un enfant de 0 à 15 ans, associé à un aspect histologique évocateur avec présence d’un infiltrat dermique d’éosinophiles, avec ou sans images en flammèches. Les données cliniques (avec photographies), biologiques, histologiques, évolutives et thérapeutiques de chaque patient ont été recueillies dans un questionnaire standardisé (Tableau 1). Les dossiers médicaux ont été anonymisés pour préserver la confidentialité des patients. Les photographies des patients ont été revues de fac ¸on systématique.
Figure 1. Lésions de cellulite multifocale des deux faces postérieures des cuisses.
Résultats Onze patients ont été inclus. Le Tableau 1 résume leurs principales caractéristiques cliniques et biologiques. L’âge moyen était de 6 ans (3 à 10 ans) et le sex-ratio équilibré (5 garc ¸ons/6 filles). Chez sept des 11 patients (63 %), il existait un terrain atopique (asthme, allergie alimentaire ou eczéma). Un patient avait eu un impétigo bulleux et un autre, un purpura rhumatoïde. L’âge médian de début des lésions était de 5 ans (13 mois à 9 ans). Des facteurs déclenchants à type de piqûres d’insectes ont été identifiés chez quatre patients et une plaie avec corps étranger (verre) chez un patient. Pour les six autres enfants, aucun élément favorisant n’a été mis en évidence à l’interrogatoire. Les lésions avaient débuté pendant la période estivale dans sept cas sur 11. Elles étaient localisées aux extrémités dans trois cas, d’abord localisées à un membre puis généralisées dans six cas ou d’emblée généralisées dans deux cas. L’aspect clinique était variable, avec deux tableaux dominants : d’une part, la cellulite (36 % des cas) isolée ou multifocale (Fig. 1), associée ou non à des lésions vésiculobulleuses ou des papulo-nodules ; d’autre part, les plaques urticariennes fixes (54 % des cas) (Fig. 2), en cocardes ou polycycliques, parfois avec une composante purpurique (Fig. 3). Le principal signe fonctionnel était le prurit, présent dans neuf cas sur 11. Les autres signes associés étaient : une fébricule (un cas), des douleurs avec impotence fonctionnelle (trois cas) et une altération de l’état général avec amaigrissement (un cas). Une hyperéosinophilie sanguine franche (> 900/mm3 ) était présente chez huit patients (73 %), sans syndrome inflammatoire biologique associé. Tous les patients avaient à la biopsie un aspect typique d’infiltrat éosinophilique de localisation variable dans le derme (superficiel, moyen, profond) et parfois jusqu’aux septums, avec des images en flammèche typiques
Figure 2.
Plaques urticariennes fixes annulaires prurigineuses.
dans seulement six cas. Deux patients présentaient une forme inhabituelle, avec une importante infiltration neutrophilique ou la présence d’une leucocytoclasie. Chez cinq patients, des infiltrats lymphocytaires dermiques périvasculaires étaient associés. Tous les patients sauf un ont eu une évolution par poussées. La durée d’évolution moyenne était de 8 mois (de quelques jours à 24 mois). Un seul patient n’a pas eu de traitement ; il avait une forme localisée sans signes généraux, qui a spontanément guéri en une semaine. Pour les
Figure 3. Plaque urticarienne fixe polycyclique avec une composante purpurique.
Données cliniques, biologiques, histologiques, évolutives et thérapeutiques des patients atteints de cellulites à éosinophiles. Atopie
Facteurs déclenchants
Signes fonctionnels
Clinique
Eosinophiles
Histologie : localisation de l’infiltrat éosinophilique, images en flammèches
Durée
Traitements
Fille 6 ans
Eczéma
0
Prurit
Cellulite + plaque urticarienne fixe
0
Ensemble du derme images en flammèches
18 mois, par poussées
DC (3 mois), CO 1 mg/kg/j (3 mois), tacrolimus topique (6 mois), dapsone (1 mois)
Garc ¸on 5 ans
Allergies alimentaires
0
Prurit fébricule, douleur
Cellulite papulo-nodules croûteux
1300/mm3
Derme profond images en flammèches
4 mois, par poussées
CO 1 mg/kg/j (4 mois)
Garc ¸on 10 ans
Eczéma
Jardinage
Prurit gingivite
Plaque urticarienne fixe cocarde polycyclique
990/mm3
Derme superficiel et profond
1 mois, par poussées
DC (3 semaines)
Garc ¸on 5 ans 10 mois
0
0
Prurit
Plaque urticarienne fixe cocarde polycyclique
1450/mm3
Derme moyen images en flammèches
2 mois, par poussées
DC (2 mois)
Fille 3 ans
Asthme
Piqûres d’insectes
0
Cellulite vésicules-bulles hémorragiques
1792/mm3
Derme superficiel et profond images en flammèches
15 mois, par poussées
DC (durée ?), CO 1 mg/kg/j (7 jours), tacrolimus topique (1 mois), dapsone (1 mois)
Fille 4 ans
0
Piqûres d’insectes
Prurit
Cellulite
1400/mm3
Ensemble du derme
13 mois, par poussées
DC (durée ?), antihistaminique, Augmentin
Fille 10 ans
0
0
Prurit perte de poids
Plaque urticarienne fixe
1855/mm3
Derme moyen images en flammèches
3 mois, par poussées
DC (25 jours)
Syndrome de Wells de l’enfant et atopie
Tableau 1
323
324
Tableau 1
(Suite) Atopie
Facteurs déclenchants
Signes fonctionnels
Clinique
Eosinophiles
Histologie : localisation de l’infiltrat éosinophilique, images en flammèches
Durée
Traitements
Fille 6 ans
Atopie
Piqûres d’insectes
Prurit
Cellulite vésicules-bulles
0
Ensemble du derme et hypoderme images en flammèches
2—3 mois, par poussées
DC (durée ?)
Fille 4 ans
0
Piqûres d’insectes
Douleur
Cellulite purpura ecchymotique
1565/mm3
Ensemble du derme et jonction hypodermique
< 1 semaine sans récidive
Antalgique
Garc ¸on 4 ans
DA, APLV
0
Prurit
Plaque urticarienne fixe cocarde, polycyclique
0
Ensemble du derme
4 mois, par poussées
DC (2 mois)
0 : absent ; APLV : allergie aux protéines de lait de vache ; DA : dermatite atopique ; DC : dermocorticoïde ; CO : corticoïde per os ; derme superficiel = derme papillaire et derme profond = derme réticulaire.
J. Brun et al.
Syndrome de Wells de l’enfant et atopie autres, le traitement de première intention a été les dermocorticoïdes puissants ou très puissants, efficaces chez cinq patients ou une corticothérapie d’emblée orale chez un patient. Le traitement de seconde intention était une corticothérapie orale, efficace chez un patient mais en échec chez quatre autres. Le traitement de troisième intention était le tacrolimus topique, suivi après échec de la dapsone chez deux patients.
Discussion Nous n’avons trouvé que 40 cas de syndrome de Wells pédiatriques publiés dans la littérature entre 1979 et 2013 (Tableau 2). Le caractère polymorphe de l’éruption, les éventuelles difficultés à en confirmer le diagnostic histologique et sa résolution parfois spontanée pourraient expliquer un caractère sous-rapporté de l’affection, qui ne semble pas si exceptionnelle. Notre série se différencie légèrement des cas de la littérature par une survenue plus jeune (âge moyen de 6 ans versus 7,5 ans) et une absence de prédilection de sexe (6 filles pour 5 garc ¸ons dans notre série contre 26 cas masculins pour 14 féminins dans la littérature). Sur le plan clinique, nos observations se superposent à celles de la littérature avec deux grands groupes de lésions : l’aspect de cellulite décrite par Wells [1,2,6,7] avec ou sans lésions vésiculo-bulleuses [6—13], et les placards urticariens [1,2,6,11,14—17] profonds ou superficiels, fixes. Un cas de nodules multiples sur le cuir chevelu chez une fille de 5 ans a été décrit par Lindskov et al. [18]. Nous rapportons un cas original avec un aspect cellulitique et ecchymotique des chevilles sans épanchement articulaire mais avec impotence fonctionnelle chez un enfant de 20 mois. La topographie est ubiquitaire, allant de formes localisées [11] à des formes généralisées [9], certains patients passant d’une forme localisée à une forme généralisée comme pour six patients dans notre série. Par ordre décroissant, les sites les plus fréquemment touchés sont les extrémités inférieures puis supérieures, le tronc, la face, le cou et le cuir chevelu. Le principal signe fonctionnel rapporté par les patients est un prurit parfois majeur, qui peut être un élément d’orientation devant un tableau de cellulite apyrétique. Des manifestations systémiques sont plus rarement observées comme de la fièvre, des malaises, des arthralgies ou une impotence fonctionnelle douloureuse. Kamani et Lipsitz [19] ont décrit deux enfants présentant une cellulite à éosinophiles compliquée d’une péricardite, d’infiltrats pulmonaires, d’un épanchement pleural, d’une détresse respiratoire et d’un arrêt cardiorespiratoire dans le cadre d’un syndrome de Wells familial, mais ce cas isolé très particulier du fait de l’atteinte familiale est douteux sur le plan diagnostique. L’hyperéosinophilie sanguine est une caractéristique commune mais non spécifique du syndrome de Wells ; elle est constatée durant la phase active de la maladie chez 80 % de nos patients, une proportion bien supérieure aux 50 % habituellement rapportés [1,3,6—10,12—14,16—24]. Une augmentation des taux d’IgE totales est également citée dans la littérature [9,16,19,21]. À l’examen histologique, trois phases peuvent être différenciées : aiguë, subaiguë et résolutive. La phase aiguë
325 est caractérisée par la présence de l’infiltrat dermique massif d’éosinophiles et la phase subaiguë (dermatite granulomateuse) par les images en flammèches. Enfin, la phase résolutive est marquée par la disparition progressive des infiltrats d’éosinophiles mais la persistance d’histiocytes et de cellules géantes autour des images en flammèches, formant des microgranulomes. Après revue de la littérature, sur 25 patients présentant un syndrome de Wells avec confirmation histologique, 3 examens histologiques ne décrivent pas les images en flammèches, contre 5 biopsies sur 11 dans notre série. Par ailleurs, dans une série de cas de Caputo et al. [6], 50 % seulement des coupes histologiques montraient une image en flammèches. Cela confirme que ces images, bien qu’évocatrices, ne sont pas nécessaires au diagnostic de syndrome de Wells. Elles ne sont pas non plus pathognomoniques, puisqu’elles peuvent être trouvées dans d’autres dermatoses telles que des eczémas, des prurigos sévères et des infections parasitaires [2,17,22]. Tout comme Consigny et al. [5] en 2001, nous avons observé dans notre étude une relation entre les formes cliniques et la topographie de l’infiltrat à polynucléaires éosinophiles : les formes vésiculo-bulleuses (n = 3) ont une atteinte du derme superficiel et un œdème du derme papillaire ; les plaques urticariennes (n = 3) sont corrélées à une atteinte du derme moyen et les aspects de cellulite (n = 5) sont associés à une atteinte du derme profond jusqu’aux septums hypodermiques. Sur deux coupes histologiques, on trouvait un aspect compatible avec une cellulite de Wells mais avec une importante infiltration neutrophilique ou la présence d’une leucocytoclasie, également rapportée par Consigny et al. [5]. Il n’existe pas de consensus thérapeutique chez l’enfant, ni chez l’adulte. Dans notre série, les dermocorticoïdes ont été les plus prescrits (6 patients sur 11), avec une efficacité chez 5 patients. Dans la littérature, c’est la corticothérapie générale (prednisolone) qui est la plus utilisée, à des doses variant de 0,5 à 2 mg/kg/j et avec une efficacité au moins partielle chez 4 patients sur 17. Ce traitement permettrait de diminuer la durée et l’importante des poussées [6], mais des rechutes ont été décrites lors de la décroissance [5]. L’efficacité de la dapsone (Disulone® ) a été rapportée dans la littérature, surtout en relais d’une corticothérapie générale avec corticodépendance [13]. Les antihistaminiques, les antibiotiques et l’aciclovir oral n’ont pas d’effet favorable sur l’évolution de la maladie [18,21]. D’autres traitements ont été essayés chez l’adulte, mais pas chez l’enfant (colchicine, PUVAthérapie, interféron alpha 2a, cyclosporine. . .). L’évolution est imprévisible, d’une durée d’une semaine (sans récidive) [25] à cinq ans, marquée par des récidives dans la très grande majorité des cas [2,3,6,9,12,18—21,23,24,26—28]. Dans notre étude, la durée variait de quelques jours à 18 mois. Une guérison spontanée a été constatée chez sept patients de la littérature [3,4,6,15,18,28] (17,5 % de l’ensemble des observations dont le suivi a été signalé), contre un dans notre série. Une rechute de la maladie a été constatée chez 24 patients sur 40 cas, soit 60 % des cas de la littérature, versus 90 % (10 patients sur 11) dans notre étude. Les séquelles à long terme comprenaient des alopécies cicatricielles du cuir chevelu et des pigmentations réticulées [9,24]. De rares cas de surinfections secondaires ont été documentés [9,18,29].
326
Tableau 2
Résumé des cas publiés de syndrome de Wells chez l’enfant de 1979 à 2013. Âge Sexe
Atopie
Facteurs déclenchants suspectés
Signes fonctionnels
Clinique
Eosinophiles
Images en flammèches
Rechutes
Durée d’évolution
Wells et Smith [2]
12 ans Garc ¸on
NP
Érysipèle, pénicilline
Prurit
Lésions infiltrées étendues
44 %
Oui
Oui
2 à 3 ans
Nielsen et al. [24]
11 ans Garc ¸on
NP
NP
Fièvre, douleur
Cellulite avec bulles
13 %
NP
1
NP
Saulsbury et al. [21]
7 ans Garc ¸on
NP
Piqûres d’insectes
Fièvre
NP
48 %
NP
Oui
1 semaine
Bonvalet et al. [3]
2 ans Garc ¸on
NP
NP
NP
NP
0,89 × 109 cell/L
NP
Oui
15 jours
Schorr et al. [27]
3½ ans Garc ¸on
NP
Piqûres de puces
Fièvre
NP
NP
NP
Oui
NP
BrehmerAndersson et al. [28]
14 ans Garc ¸on
NP
NP
Apyrétique
NP
Disponible en ligne sur
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MÉMOIRE ORIGINAL
Syndrome de Wells de l’enfant et atopie : étude rétrospective de 11 cas et revue de la littérature Wells Syndrome in children and atopy: Retrospective study of 11 cases and review of the literature J. Brun a,b, C. Chiaverini a,∗,b, D. Bessis c, E. Bourrat d, A. Lasek-Duriez e, S. Hadj-Rabia f, F. Boralevi g, J.-P. Lacour a , le Groupe de Recherche de la Société franc ¸aise de dermatologie pédiatrique a
Dermatologie, hôpital l’Archet 2, CHU de Nice, BP 3079, 06202 Nice cedex 3, France Pédiatrie, hôpitaux pédiatriques, CHU-Lenval, 57, avenue de la Californie, 06200 Nice, France c Dermatologie, hôpital Saint-Eloi, CHU de Montpellier, 34295 Montpellier cedex 5, France d Dermatologie, hôpital Robert-Debré, AP—HP, 75935 Paris cedex 19, France e Dermatologie, hôpital Saint-Vincent, CHRU de Lille, 59037 Lille cedex, France f Dermatologie, hôpital Necker, AP—HP, 75015 Paris, France g Dermatologie, hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux, 33076 Bordeaux, France b
evrier 2015 Rec ¸u le 26 juin 2014 ; accepté le 4 f´ Disponible sur Internet le 3 avril 2015
MOTS CLÉS Syndrome de Wells ; Enfant ; Atopie ; Infiltrat éosinophilique ; Corticothérapie
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Résumé Introduction. — Le syndrome de Wells, ou cellulite à éosinophiles, est une affection rare peu décrite chez l’enfant et de physiopathologie inconnue. Patients et méthodes. — Nous avons étudié avec les membres du groupe de recherche de la Société franc ¸aise de dermatologie pédiatrique, dans un travail rétrospectif multicentrique, les dossiers d’enfants de 0 à 15 ans ayant un syndrome de Wells avec preuve histologique. Les caractéristiques cliniques et paracliniques de l’affection, ainsi que les stratégies thérapeutiques, ont été recueillies par un questionnaire standardisé et les photographies cliniques ont été revues systématiquement.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Chiaverini).
http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.02.017 0151-9638/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Syndrome de Wells de l’enfant et atopie
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Résultats. — Onze patients ont été inclus, parmi lesquels sept étaient atopiques (prévalence de l’atopie = 63 %). Deux tableaux cliniques prédominaient : la cellulite et les plaques urticariennes fixes. Le prurit était très fréquent (82 %), souvent majeur. Une hyperéosinophilie sanguine était présente dans 73 % des cas. Chez tous les patients, l’analyse histologique décrivait l’aspect typique d’un infiltrat éosinophilique, de topographie variable dans le derme, et chez deux patients, la présence d’un important infiltrat neutrophilique associé. La maladie évoluait par poussées sur une durée moyenne de 8 mois. Les traitements variaient selon les équipes : dermocorticoïdes, corticoïdes oraux, tacrolimus topique ou dapsone. Discussion. — Notre étude confirme certaines données de la littérature concernant le syndrome de Wells chez l’enfant, tant sur les plans clinique qu’histologique et évolutif. Le principal enseignement est la forte prévalence de patients atopiques, jamais rapportée auparavant. Dans un contexte fréquent de piqûres d’insectes, d’infection ou de traumatisme, ce terrain particulier pourrait expliquer la survenue d’une réaction inflammatoire à polynucléaires éosinophiles. Les corticoïdes par voie locale ou orale semblent être les traitements les plus efficaces lorsqu’un traitement est nécessaire. Conclusion. — Nous décrivons pour la première fois une forte prévalence du terrain atopique chez les enfants atteints de syndrome de Wells. Il nous semble que les dermocorticoïdes ont leur place en première intention dans les formes superficielles, la corticothérapie orale étant indiquée en cas d’échec et pour les formes cellulitiques. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Wells’ syndrome; Atopy; Child; Eosinophilic infiltrate; Steroids
Summary Background. — Well’s syndrome, or eosinophilic cellulitis, is rare in childhood, with fewer than 40 pediatric cases being reported since 1979. The physiopathology is unknown. Patients and methods. — In February 2012, members of the research group of the Department of Pediatric Dermatology Society submitted their case of Wells’ syndrome in children aged 0—15 years. Details of clinical, biological and histological features and of therapeutic strategies were collected by physicians using a standardized questionnaire. Pictures were reviewed by the authors. Results. — Eleven patients were included (average age: 6 years), with a strong prevalence of atopy (63%). Two types of clinical manifestation were noted: single or multiple cellulitis associated or not with vesiculobullous lesions and fixed urticaria. Eighty-two percent of patients had pruritus and 73% had eosinophilia. For all patients, histological examination of skin biopsies showed an eosinophilic infiltrate extending in the dermis with associated Sweet-like neutrophilic infiltrate being seen in 2 patients. The course of the disease was protracted (mean duration: 8 months) with flare-ups. Treatment varied depending on the doctors (topical or systemic steroids, tacrolimus and dapsone). Discussion. — Our study confirms some of the data in the literature concerning the clinical, histological features and course of Well’s syndrome in children. The key information is the high prevalence of atopic children hitherto unreported. In a setting of insect bites, vaccination, infection or traumatism, this unusual background could explain the onset of inflammatory reaction with eosinophils. Oral or topical steroids appear to be the first-line treatment in children when necessary. Conclusion. — Well’s syndrome in children is rare and characterized by its polymorphism. We report for the first time in a series of patients a high prevalence of atopy, which raises new perspectives in understanding these rare diseases. We propose topical steroids as first-line therapy in children with superficial lesions, with oral steroids being given for cellulitic lesions or where topical therapy fails. © 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Le syndrome de Wells, ou cellulite à éosinophiles, est une dermatose inflammatoire rare de pathogénie inconnue [1—3]. Il a été décrit pour la première fois en 1971 par G.C. Wells, sous le nom de dermatite granulomateuse avec éosinophilie. C’est une entité anatomoclinique
classiquement définie par un érythème localisé et un œdème cutané parfois surmonté de bulles, associés histologiquement à un infiltrat dermique de polynucléaires éosinophiles avec images en flammèches [4,5] ; l’image histologique typique peut toutefois manquer selon le stade où la lésion
322
J. Brun et al.
est biopsiée. Une hyperéosinophilie sanguine est inconstamment associée. Ce syndrome, bien connu chez l’adulte, a été peu étudié chez l’enfant. L’objectif de notre étude rétrospective était de décrire les caractéristiques cliniques et paracliniques, ainsi que les stratégies thérapeutiques du syndrome de Wells chez l’enfant, et de les comparer avec la littérature.
Patients et méthodes En février 2012, nous avons lancé un appel à cas auprès des membres du groupe de recherche de la Société franc ¸aise de dermatologie pédiatrique. Les critères d’inclusions étaient anatomocliniques : diagnostic clinique de syndrome de Wells par un dermatologue pédiatre chez un enfant de 0 à 15 ans, associé à un aspect histologique évocateur avec présence d’un infiltrat dermique d’éosinophiles, avec ou sans images en flammèches. Les données cliniques (avec photographies), biologiques, histologiques, évolutives et thérapeutiques de chaque patient ont été recueillies dans un questionnaire standardisé (Tableau 1). Les dossiers médicaux ont été anonymisés pour préserver la confidentialité des patients. Les photographies des patients ont été revues de fac ¸on systématique.
Figure 1. Lésions de cellulite multifocale des deux faces postérieures des cuisses.
Résultats Onze patients ont été inclus. Le Tableau 1 résume leurs principales caractéristiques cliniques et biologiques. L’âge moyen était de 6 ans (3 à 10 ans) et le sex-ratio équilibré (5 garc ¸ons/6 filles). Chez sept des 11 patients (63 %), il existait un terrain atopique (asthme, allergie alimentaire ou eczéma). Un patient avait eu un impétigo bulleux et un autre, un purpura rhumatoïde. L’âge médian de début des lésions était de 5 ans (13 mois à 9 ans). Des facteurs déclenchants à type de piqûres d’insectes ont été identifiés chez quatre patients et une plaie avec corps étranger (verre) chez un patient. Pour les six autres enfants, aucun élément favorisant n’a été mis en évidence à l’interrogatoire. Les lésions avaient débuté pendant la période estivale dans sept cas sur 11. Elles étaient localisées aux extrémités dans trois cas, d’abord localisées à un membre puis généralisées dans six cas ou d’emblée généralisées dans deux cas. L’aspect clinique était variable, avec deux tableaux dominants : d’une part, la cellulite (36 % des cas) isolée ou multifocale (Fig. 1), associée ou non à des lésions vésiculobulleuses ou des papulo-nodules ; d’autre part, les plaques urticariennes fixes (54 % des cas) (Fig. 2), en cocardes ou polycycliques, parfois avec une composante purpurique (Fig. 3). Le principal signe fonctionnel était le prurit, présent dans neuf cas sur 11. Les autres signes associés étaient : une fébricule (un cas), des douleurs avec impotence fonctionnelle (trois cas) et une altération de l’état général avec amaigrissement (un cas). Une hyperéosinophilie sanguine franche (> 900/mm3 ) était présente chez huit patients (73 %), sans syndrome inflammatoire biologique associé. Tous les patients avaient à la biopsie un aspect typique d’infiltrat éosinophilique de localisation variable dans le derme (superficiel, moyen, profond) et parfois jusqu’aux septums, avec des images en flammèche typiques
Figure 2.
Plaques urticariennes fixes annulaires prurigineuses.
dans seulement six cas. Deux patients présentaient une forme inhabituelle, avec une importante infiltration neutrophilique ou la présence d’une leucocytoclasie. Chez cinq patients, des infiltrats lymphocytaires dermiques périvasculaires étaient associés. Tous les patients sauf un ont eu une évolution par poussées. La durée d’évolution moyenne était de 8 mois (de quelques jours à 24 mois). Un seul patient n’a pas eu de traitement ; il avait une forme localisée sans signes généraux, qui a spontanément guéri en une semaine. Pour les
Figure 3. Plaque urticarienne fixe polycyclique avec une composante purpurique.
Données cliniques, biologiques, histologiques, évolutives et thérapeutiques des patients atteints de cellulites à éosinophiles. Atopie
Facteurs déclenchants
Signes fonctionnels
Clinique
Eosinophiles
Histologie : localisation de l’infiltrat éosinophilique, images en flammèches
Durée
Traitements
Fille 6 ans
Eczéma
0
Prurit
Cellulite + plaque urticarienne fixe
0
Ensemble du derme images en flammèches
18 mois, par poussées
DC (3 mois), CO 1 mg/kg/j (3 mois), tacrolimus topique (6 mois), dapsone (1 mois)
Garc ¸on 5 ans
Allergies alimentaires
0
Prurit fébricule, douleur
Cellulite papulo-nodules croûteux
1300/mm3
Derme profond images en flammèches
4 mois, par poussées
CO 1 mg/kg/j (4 mois)
Garc ¸on 10 ans
Eczéma
Jardinage
Prurit gingivite
Plaque urticarienne fixe cocarde polycyclique
990/mm3
Derme superficiel et profond
1 mois, par poussées
DC (3 semaines)
Garc ¸on 5 ans 10 mois
0
0
Prurit
Plaque urticarienne fixe cocarde polycyclique
1450/mm3
Derme moyen images en flammèches
2 mois, par poussées
DC (2 mois)
Fille 3 ans
Asthme
Piqûres d’insectes
0
Cellulite vésicules-bulles hémorragiques
1792/mm3
Derme superficiel et profond images en flammèches
15 mois, par poussées
DC (durée ?), CO 1 mg/kg/j (7 jours), tacrolimus topique (1 mois), dapsone (1 mois)
Fille 4 ans
0
Piqûres d’insectes
Prurit
Cellulite
1400/mm3
Ensemble du derme
13 mois, par poussées
DC (durée ?), antihistaminique, Augmentin
Fille 10 ans
0
0
Prurit perte de poids
Plaque urticarienne fixe
1855/mm3
Derme moyen images en flammèches
3 mois, par poussées
DC (25 jours)
Syndrome de Wells de l’enfant et atopie
Tableau 1
323
324
Tableau 1
(Suite) Atopie
Facteurs déclenchants
Signes fonctionnels
Clinique
Eosinophiles
Histologie : localisation de l’infiltrat éosinophilique, images en flammèches
Durée
Traitements
Fille 6 ans
Atopie
Piqûres d’insectes
Prurit
Cellulite vésicules-bulles
0
Ensemble du derme et hypoderme images en flammèches
2—3 mois, par poussées
DC (durée ?)
Fille 4 ans
0
Piqûres d’insectes
Douleur
Cellulite purpura ecchymotique
1565/mm3
Ensemble du derme et jonction hypodermique
< 1 semaine sans récidive
Antalgique
Garc ¸on 4 ans
DA, APLV
0
Prurit
Plaque urticarienne fixe cocarde, polycyclique
0
Ensemble du derme
4 mois, par poussées
DC (2 mois)
0 : absent ; APLV : allergie aux protéines de lait de vache ; DA : dermatite atopique ; DC : dermocorticoïde ; CO : corticoïde per os ; derme superficiel = derme papillaire et derme profond = derme réticulaire.
J. Brun et al.
Syndrome de Wells de l’enfant et atopie autres, le traitement de première intention a été les dermocorticoïdes puissants ou très puissants, efficaces chez cinq patients ou une corticothérapie d’emblée orale chez un patient. Le traitement de seconde intention était une corticothérapie orale, efficace chez un patient mais en échec chez quatre autres. Le traitement de troisième intention était le tacrolimus topique, suivi après échec de la dapsone chez deux patients.
Discussion Nous n’avons trouvé que 40 cas de syndrome de Wells pédiatriques publiés dans la littérature entre 1979 et 2013 (Tableau 2). Le caractère polymorphe de l’éruption, les éventuelles difficultés à en confirmer le diagnostic histologique et sa résolution parfois spontanée pourraient expliquer un caractère sous-rapporté de l’affection, qui ne semble pas si exceptionnelle. Notre série se différencie légèrement des cas de la littérature par une survenue plus jeune (âge moyen de 6 ans versus 7,5 ans) et une absence de prédilection de sexe (6 filles pour 5 garc ¸ons dans notre série contre 26 cas masculins pour 14 féminins dans la littérature). Sur le plan clinique, nos observations se superposent à celles de la littérature avec deux grands groupes de lésions : l’aspect de cellulite décrite par Wells [1,2,6,7] avec ou sans lésions vésiculo-bulleuses [6—13], et les placards urticariens [1,2,6,11,14—17] profonds ou superficiels, fixes. Un cas de nodules multiples sur le cuir chevelu chez une fille de 5 ans a été décrit par Lindskov et al. [18]. Nous rapportons un cas original avec un aspect cellulitique et ecchymotique des chevilles sans épanchement articulaire mais avec impotence fonctionnelle chez un enfant de 20 mois. La topographie est ubiquitaire, allant de formes localisées [11] à des formes généralisées [9], certains patients passant d’une forme localisée à une forme généralisée comme pour six patients dans notre série. Par ordre décroissant, les sites les plus fréquemment touchés sont les extrémités inférieures puis supérieures, le tronc, la face, le cou et le cuir chevelu. Le principal signe fonctionnel rapporté par les patients est un prurit parfois majeur, qui peut être un élément d’orientation devant un tableau de cellulite apyrétique. Des manifestations systémiques sont plus rarement observées comme de la fièvre, des malaises, des arthralgies ou une impotence fonctionnelle douloureuse. Kamani et Lipsitz [19] ont décrit deux enfants présentant une cellulite à éosinophiles compliquée d’une péricardite, d’infiltrats pulmonaires, d’un épanchement pleural, d’une détresse respiratoire et d’un arrêt cardiorespiratoire dans le cadre d’un syndrome de Wells familial, mais ce cas isolé très particulier du fait de l’atteinte familiale est douteux sur le plan diagnostique. L’hyperéosinophilie sanguine est une caractéristique commune mais non spécifique du syndrome de Wells ; elle est constatée durant la phase active de la maladie chez 80 % de nos patients, une proportion bien supérieure aux 50 % habituellement rapportés [1,3,6—10,12—14,16—24]. Une augmentation des taux d’IgE totales est également citée dans la littérature [9,16,19,21]. À l’examen histologique, trois phases peuvent être différenciées : aiguë, subaiguë et résolutive. La phase aiguë
325 est caractérisée par la présence de l’infiltrat dermique massif d’éosinophiles et la phase subaiguë (dermatite granulomateuse) par les images en flammèches. Enfin, la phase résolutive est marquée par la disparition progressive des infiltrats d’éosinophiles mais la persistance d’histiocytes et de cellules géantes autour des images en flammèches, formant des microgranulomes. Après revue de la littérature, sur 25 patients présentant un syndrome de Wells avec confirmation histologique, 3 examens histologiques ne décrivent pas les images en flammèches, contre 5 biopsies sur 11 dans notre série. Par ailleurs, dans une série de cas de Caputo et al. [6], 50 % seulement des coupes histologiques montraient une image en flammèches. Cela confirme que ces images, bien qu’évocatrices, ne sont pas nécessaires au diagnostic de syndrome de Wells. Elles ne sont pas non plus pathognomoniques, puisqu’elles peuvent être trouvées dans d’autres dermatoses telles que des eczémas, des prurigos sévères et des infections parasitaires [2,17,22]. Tout comme Consigny et al. [5] en 2001, nous avons observé dans notre étude une relation entre les formes cliniques et la topographie de l’infiltrat à polynucléaires éosinophiles : les formes vésiculo-bulleuses (n = 3) ont une atteinte du derme superficiel et un œdème du derme papillaire ; les plaques urticariennes (n = 3) sont corrélées à une atteinte du derme moyen et les aspects de cellulite (n = 5) sont associés à une atteinte du derme profond jusqu’aux septums hypodermiques. Sur deux coupes histologiques, on trouvait un aspect compatible avec une cellulite de Wells mais avec une importante infiltration neutrophilique ou la présence d’une leucocytoclasie, également rapportée par Consigny et al. [5]. Il n’existe pas de consensus thérapeutique chez l’enfant, ni chez l’adulte. Dans notre série, les dermocorticoïdes ont été les plus prescrits (6 patients sur 11), avec une efficacité chez 5 patients. Dans la littérature, c’est la corticothérapie générale (prednisolone) qui est la plus utilisée, à des doses variant de 0,5 à 2 mg/kg/j et avec une efficacité au moins partielle chez 4 patients sur 17. Ce traitement permettrait de diminuer la durée et l’importante des poussées [6], mais des rechutes ont été décrites lors de la décroissance [5]. L’efficacité de la dapsone (Disulone® ) a été rapportée dans la littérature, surtout en relais d’une corticothérapie générale avec corticodépendance [13]. Les antihistaminiques, les antibiotiques et l’aciclovir oral n’ont pas d’effet favorable sur l’évolution de la maladie [18,21]. D’autres traitements ont été essayés chez l’adulte, mais pas chez l’enfant (colchicine, PUVAthérapie, interféron alpha 2a, cyclosporine. . .). L’évolution est imprévisible, d’une durée d’une semaine (sans récidive) [25] à cinq ans, marquée par des récidives dans la très grande majorité des cas [2,3,6,9,12,18—21,23,24,26—28]. Dans notre étude, la durée variait de quelques jours à 18 mois. Une guérison spontanée a été constatée chez sept patients de la littérature [3,4,6,15,18,28] (17,5 % de l’ensemble des observations dont le suivi a été signalé), contre un dans notre série. Une rechute de la maladie a été constatée chez 24 patients sur 40 cas, soit 60 % des cas de la littérature, versus 90 % (10 patients sur 11) dans notre étude. Les séquelles à long terme comprenaient des alopécies cicatricielles du cuir chevelu et des pigmentations réticulées [9,24]. De rares cas de surinfections secondaires ont été documentés [9,18,29].
326
Tableau 2
Résumé des cas publiés de syndrome de Wells chez l’enfant de 1979 à 2013. Âge Sexe
Atopie
Facteurs déclenchants suspectés
Signes fonctionnels
Clinique
Eosinophiles
Images en flammèches
Rechutes
Durée d’évolution
Wells et Smith [2]
12 ans Garc ¸on
NP
Érysipèle, pénicilline
Prurit
Lésions infiltrées étendues
44 %
Oui
Oui
2 à 3 ans
Nielsen et al. [24]
11 ans Garc ¸on
NP
NP
Fièvre, douleur
Cellulite avec bulles
13 %
NP
1
NP
Saulsbury et al. [21]
7 ans Garc ¸on
NP
Piqûres d’insectes
Fièvre
NP
48 %
NP
Oui
1 semaine
Bonvalet et al. [3]
2 ans Garc ¸on
NP
NP
NP
NP
0,89 × 109 cell/L
NP
Oui
15 jours
Schorr et al. [27]
3½ ans Garc ¸on
NP
Piqûres de puces
Fièvre
NP
NP
NP
Oui
NP
BrehmerAndersson et al. [28]
14 ans Garc ¸on
NP
NP
Apyrétique
NP
