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ACURO-590; No. of Pages 6 Actas Urol Esp. 2014;xxx(xx):xxx---xxx
Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO ORIGINAL
Tiempo de isquemia caliente y complicaciones postoperatorias después de la nefrectomía parcial de carcinoma de células renales M. Borghesi a,∗ , L. Della Mora a , E. Brunocilla a , R. Schiavina a , S. Rizzi a , G. La Manna b y G. Martorana a a b
Departamento de Urología, Universidad de Bolonia, Hospital S. Orsola-Malpighi, Bolonia, Italia Departamento de Nefrología, Universidad de Bolonia, Hospital S. Orsola-Malpighi, Bolonia, Italia
Recibido el 19 de junio de 2013; aceptado el 17 de julio de 2013
PALABRAS CLAVE Carcinoma de células renales; Nefrectomía parcial; Puntuación escala nefrométrica; Tiempo de isquemia caliente; Complicaciones
∗
Resumen Objetivo: Evaluar las correlaciones entre puntuaciones PADUA y RENAL, TIC y complicaciones postoperatorias en una cohorte de pacientes que se sometieron a cirugía de conservación de nefronas por elección abierta o mínimamente invasiva para el carcinoma de células renales. Material y métodos: Analizamos 96 pacientes consecutivos que fueron sometidos a nefrectomía parcial por carcinoma de células renales entre 2004 y 2013 en nuestra institución. La prueba de Spearman se utilizó para comparar variables categóricas. Para todos los análisis estadísticos un valor de p < 0,05 de 2 caras se consideró estadísticamente significativo. Resultados: La mediana de puntuación PADUA (RI) fue de 7 (7-8) y la puntuación RENAL mediana (RI) fue de 7 (6-8). La mediana de tiempo de isquemia caliente (RI) fue de 14 min (8-20). Se encontraron complicaciones postoperatorias de grado bajo y alto en 27 (28,1%) y 6 (6,3%) pacientes, respectivamente. Las categorías de grupos de riesgo de PADUA se correlacionaron significativamente con TIC > 20 min y las complicaciones postoperatorias de alto grado, respectivamente (p = 0,04), independientemente del abordaje quirúrgico. Las categorías de grupos de riesgo RENAL predijeron significativamente más tiempo de pinzamiento hiliar en nuestra cohorte (p = 0,04), pero no se encontraron correlaciones estadísticamente significativas con las complicaciones postoperatorias de alto grado. Conclusiones: En nuestra serie retrospectiva las puntuaciones nefrométricas demostraron predecir significativamente mayor tiempo de isquemia caliente y mayores complicaciones postoperatorias, especialmente en aquellos pacientes con tumores renales más difíciles y complejos. Por lo tanto, al planificar realizar la nefrectomía parcial los urólogos deberían utilizar ampliamente estas herramientas completas. © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Borghesi).
0210-4806/$ – see front matter © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.07.013
Cómo citar este artículo: Borghesi M, et al. Tiempo de isquemia caliente y complicaciones postoperatorias después de la nefrectomía parcial de carcinoma de células renales. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.07.013
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M. Borghesi et al
KEYWORDS Renal cell carcinoma; Partial nephrectomy; Nephrometric scores; Warm ischemia time; Complications
Warm ischemia time and postoperative complications after partial nephrectomy for renal cell carcinoma Abstract Objective: To evaluate the correlations between PADUA and RENAL scores, WIT and postoperative complications in a cohort of patients who underwent elective open or minimally invasive nephron sparing surgery for renal cell carcinoma. Material and methods: We analyzed 96 consecutive patients who underwent partial nephrectomy for renal cell carcinoma between 2004 and 2013 at our Institution. The Spearman test was used to compare categorical variables. For all statistical analyses, a two-sided P < .05 was considered statistically significant. Results: The median (IQR) PADUA score was 7 (7-8) and the median (IQR) RENAL score was 7 (6-8). The median (IQR) warm ischemia time was 14 min (8-20). Low grade and high grade postoperative complications were found in 27 (28.1%) and 6 (6.3%) patients, respectively. PADUA risk group categories significantly correlated with WIT > 20 minutes and high grade postoperative complications, respectively (P = .04), regardless of the surgical approach. RENAL risk group categories significantly predicted longer hilar clamping time in our cohort (P = .04), but no statistically significant correlations with high grade postoperative complications were found. Conclusions: In our retrospective series nephrometric scores demonstrated to significantly predict longer warm ischemia time and higher postoperative complications, especially in those patients with more challenging and complex renal tumors. Therefore, when planning to perform partial nephrectomy, urologists should widely use these comprehensive tools. © 2013 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción El uso generalizado de las imágenes transversales ha dado lugar recientemente a un aumento de los diagnósticos de peque˜ nos tumores renales (≤ 4 cm)1,2 . La cirugía conservadora de nefronas (CCN) abierta o mínimamente invasiva, cuando se realiza para el manejo conservador de neoplasias renales, ha demostrado tener excelentes resultados oncológicos, al menos comparables con los obtenidos tras nefrectomía radical3 , y reducir el riesgo de enfermedad renal crónica, que se ha asociado con sucesos cardiovasculares y la muerte no específica por cáncer4 . La nefrectomía parcial ha demostrado ser un tratamiento seguro y efectivo incluso en el caso de masas renales más difíciles o complejas5,6 , con una baja incidencia de márgenes quirúrgicos positivos7 y con unos resultados perioperatorios, funcionales y oncológicos prometedores, independientemente del enfoque quirúrgico adoptado. Por tanto, las guías europeas recomiendan llevar a cabo la nefrectomía parcial, siempre que sea técnicamente posible8 . En cambio, para aquellos pacientes que no son candidatos óptimos para el manejo quirúrgico de masas renales peque˜ nas, se han propuesto protocolos de vigilancia activa, con resultados prometedores a medio plazo9 . El tiempo de isquemia caliente (TIC) ha demostrado ser uno de los indicadores más relevantes de insuficiencia renal tras CCN, y todos los esfuerzos deberían estar centrados en reducir lo máximo posible el tiempo de pinzamiento10 , especialmente cuando se está planeando realizar una nefrectomía parcial para tumores renales grandes o complejos. Recientemente, con el objetivo de permitir a los urólogos predecir los resultados intraoperatorios y postoperatorios tras CCN tomando como base la complejidad anatómica y radiológica del tumor, se han propuesto varios
sistemas de puntuación útiles para predecir el riesgo de efectos adversos. Actualmente, las 2 herramientas más utilizadas son los sistemas de puntuación nefrométrica RENAL11 y PADUA12 . En nuestro estudio procuramos evaluar las correlaciones entre estas puntuaciones nefrométricas, el TIC y las complicaciones postoperatorias en un grupo de pacientes sometidos a CCN abierta o mínimamente invasiva programada por cáncer de células renales.
Material y métodos Se analizó prospectivamente nuestra base de datos institucional de 124 pacientes que fueron sometidos a CCN por cáncer de células renales entre enero de 2004 y enero de 2013. Cuatro cirujanos experimentados llevaron a cabo procedimientos abiertos o laparoscópicos. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: a) pacientes con masas renales benignas en el examen patológico final; b) tumores renales múltiples; y c) datos clínicos, intraoperatorios o de seguimiento incompletos. Por consiguiente, según estos criterios y el objetivo de nuestro trabajo, finalmente se analizaron 96 pacientes consecutivos. En cada paciente se evaluaron las siguientes variables: edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), puntuación de la American Society of Anesthesiologists (ASA), lado de la neoplasia, dimensión tumoral, tiempo quirúrgico, TIC, estadio patológico del tumor según el sistema de estadificación TNM de 200913 , subtipo histológico, grado Fuhrman, estado de los márgenes quirúrgicos y complicaciones perioperatorias clasificadas según el sistema de Clavien-Dindo14 . Se definieron la localización del tumor renal y las relaciones con las estructuras anatómicas del ri˜ nón según la escala PADUA y el sistema de puntuación de nefrometría RENAL10,11 . En síntesis, la clasificación PADUA considera 5 aspectos
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Puntuaciones nefrométricas como factores predictivos de TIC después de CCN para CCR anatómicos del tumor (localización longitudinal ----polar----, índice exofítico, localización del borde del tumor, compromiso de los senos renales, relaciones del sistema colector superior) además de la dimensión máxima del tumor, evaluada empleando tomografía computarizada o imágenes por resonancia magnética12 . De manera similar, el sistema de puntuación de nefrometría RENAL toma en consideración 5 características anatómicas del tumor renal: tama˜ no tumoral (R), propiedades exofíticas/endofíticas (E), cercanía de la parte más profunda del tumor al sistema colector o senos (N), lado anterior o posterior (A) y la localización respecto a la recta polar (L). Además, los tumores se estratificaron en 3 categorías de grupos de riesgo: riesgo bajo (puntuación PADUA 6-7 y puntuación RENAL 4-6), riesgo intermedio (puntuación PADUA 8-9 y puntuación RENAL 7-9) y alto riesgo (puntuación PADUA ≥ 10 y puntuación RENAL 10-12)11 . Según la clasificación de Clavien-Dindo de complicaciones postoperatorias se consideraron los grados 1-2 y los grados 3-5 como complicaciones menores y complicaciones graves, respectivamente14 .
Análisis estadístico Las variables paramétricas continuas se registraron como medias más o menos desviación estándar, mientras que se empleó el rango de la mediana e intercuartil (RI) para variables no paramétricas continuas. Se empleó el test de Spearman para comparar variables categóricas. Para todos los análisis estadísticos se consideró estadísticamente significativo un valor bilateral de p < 0,05. Todos los datos fueron analizados empleando el software de estadística SPSS versión 13.0 (IBM statistics, Chicago, IL).
Resultados Las características clínicas, demográficas y patológicas de la población del estudio están resumidas en la tabla 1. Los aspectos anatómicos y topográficos de los tumores según las puntuaciones PADUA y RENAL están enumerados la tabla 2. En detalle, la puntuación PADUA fue 6 en 17 (17,7%) casos, 7 en 32 (33,4%) casos, 8 en 26 (27,1%) casos, 9 en 10 (9,3%) casos, 10 en 7 (7,3%) casos y 11 en 4 (4,2%) casos. La mediana (RI) de la puntuación PADUA fue 7 (7-8); 49 (51%), 36 (37,5%) y 11 (11,5%) pacientes se clasificaron en las categorías de riesgo bajo, intermedio y alto, respectivamente, según la clasificación PADUA. La puntuación RENAL fue 4 en 10 (10,4%) casos, 5 en 6 (6,3%) casos, 6 en 13 (13,5%) casos, 7 en 32 (33,3%) casos, 8 en 18 (18,8%) casos, 9 en 12 (12,5%) casos y 10 en 5 (5,2%) casos. La mediana (RI) de la puntuación RENAL fue 7 (6-8); 29 (30,2%), 62 (64,6%) y 5 (5,2%) pacientes se clasificaron en las categorías de riesgo bajo, intermedio y alto, respectivamente, según la clasificación RENAL. En 11 (11,5%) casos el procedimiento se llevó a cabo sin pinzamiento hiliar; en cambio, en los 85 casos restantes con pinzamiento del hilio la mediana del TIC fue de 14 min (RI: 8-20). Doce pacientes (12,5%) recibieron transfusiones postoperatorias; de ellos 5 recibieron más de 4 unidades de glóbulos rojos. Nueve (9,4%) y 31 (32,3%) pacientes experimentaron complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, respectivamente. Según el sistema de Clavien-Dindo las complicaciones postoperatorias se clasificaron como grado
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Tabla 1 Características clínicas, demográficas y patológicas de 96 pacientes evaluados en el estudio Variable
Valor
Edad Media (DE) Mediana (RI)
59,8 (11,7) 61 (50-68)
Sexo Masculino (%) Femenino (%)
74 (77,1) 22 (22,9)
IMC (kg/m2 ) Mediana (RI) Puntuación A.S.A. (%) 1 2 3 4 Tiempo operatorio (min) Media (DE) Mediana (RI) Abordaje quirúrgico (%) Abierto Laparoscópico TIC (min) Media (DE) Mediana (RI) Lado del tumor Derecho (%) Izquierdo (%) Bilateral (%) Tama˜ no clínico (cm) Media (DE) Mediana (RI) Estadio patológico (TNM) (%) pT1a pT1b pT2 pT3a Grado de Fuhrman (%) Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 ND
25,7 (23,8-28,7) 1 69 25 1
(1) (71,9) (26) (1)
132,3 (48,1) 118 (102-156) 75 (78,1) 21 (21,9) 14 (9) 14 (8-20) 43 (44,8) 49 (51) 4 (4,2) 3,2 (1,65) 3 (2,4-3,7) 78 13 3 2
(81,3) (13,5) (3,1) (2,1)
8 53 29 2 4
(8,3) (55,2) (30,2) (2,1) (4,2)
Subtipo histológico (%) Células claras Papilar Cromófobo Otros
66 20 8 2
(68,8) (20,8) (8,3) (2,1)
Márgenes quirúrgicos, n.o (%) Negativos Positivos
87 (90,6) 9 (9,4)
IMC: índice de masa corporal; ND: no disponible; TIC: tiempo de isquemia caliente; TNM: tumor, necrosis, metástasis.
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M. Borghesi et al Tabla 2 Características tumorales y grupos de riesgo según la clasificación PADUA y RENAL
Casos, n.o (%)
Variable
o
Variable
Casos, n. (%)
Puntuación PADUA Localización longitudinal (polar) Polo superior/inferior Polo medio
65 (67,7) 31 (32,3)
Tasa exofítica ≥ 50% < 50% Endofítica
60 (62,5) 33 (34,4) 3 (3,1)
Borde renal Lateral Medial
58 (60,4) 38 (39,6)
Seno renal No afectado Afectado
78 (81,3) 18 (18,8)
Sistema colector urinario No afectado Afectado
76 (79,2) 20 (20,8)
Cara Anterior Posterior
37 (38,5) 59 (61,5)
Dimensión ≤ 4 cm 4,1-7 cm > 7 cm
84 (87,5) 8 (8,3) 4 (4,2)
Riesgo bajo (PADUA score: 6-7) Riesgo intermedio (PADUA score: 8-9) Riesgo alto (PADUA score ≥ 10)
49 (51) 36 (37,5) 11 (11,5)
Puntuación RENAL Radio (diámetro máximo en cm) (R) ≤ 4 cm 4,1-7 cm > 7 cm
84 (87,5) 8 (8,3) 4 (4,2)
Propiedades exofíticas/endofíticas(E) ≥ 50% < 50% Endofíticas
60 (62,5) 33 (34,4) 3 (3,1)
Proximidad de la parte más profunda del tumor al sistema colector o seno (N) ≤ 4 mm > 4 pero < 7 mm ≥ 7 mm
53 (55,2) 30 (31,3) 13 (13,5)
Anterior/posterior (A) Anterior Posterior
37 (38,5) 59 (61,5)
Situación con respecto a la línea polar (L) Enteramente por encima de la parte superior o debajo de la línea polar inferior La lesión cruza la línea polar
Tabla 2 (continuación)
33 (34,4)
27 (28,1)
> 50% de la masa atraviesa la línea polar o la masa cruza la línea media renal axial o la masa está totalmente entre las líneas polares
36 (37,5)
Riesgo bajo (puntuación RENAL: 4-6) Riesgo intermedio (puntuación RENAL: 7-9) Riesgo alto (puntuación RENAL: 10-12)
29 (30,2) 62 (64,6) 5 (5,2)
0 en 63 casos (65,6%), grado 1 en 18 casos (1,8%), grado 2 en 9 casos (9,4%), grado 3 en 5 casos (5,2%) y grado 4 en un caso (1%). La tabla 3 muestra las complicaciones intra y postoperatorias observadas en el grupo de pacientes. El enfoque laparoscópico estaba significativamente correlacionado con un mayor TIC (más de 20 min) en comparación con el enfoque abierto (p < 0,001). No se hallaron correlaciones estadísticamente significativas entre las categorías del grupo de riesgo nefrométrico, el tiempo de isquemia caliente como variable continua y cualquier grado de complicaciones postoperatorias (p > 0,05, no se muestran datos). Por lo tanto, dividimos a los pacientes en 2 categorías diferentes, tomando como base el tiempo de pinzamiento del hilio (inferior o superior a 20 min) y el grado de complicaciones postoperatorias (menores o graves). Resulta interesante se˜ nalar que las Tabla 3
Complicaciones intraoperatorias y postoperatorias
Complicaciones intraoperatorias, n.o (%) Hemorragia Lesión pleural Complicaciones postoperatorias, n.o (%) Fibrilación auricular Infección de la herida Fiebre Fístula urinaria Epilepsia Derrame pleural Íleo Hematoma perirrenal Ruptura esplénica Neumotórax Hemorragia Crisis hipertensiva Dolor postoperatorio Complicaciones postoperatorias (Clavien-Dindo), n.o (%) Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Complicaciones postoperatorias (Clavien-Dindo) según el grado, n.o (%) Grado bajo (grado 1-2) Grado alto (grado 3-4-5)
1 (1) 6 (6,3) 1 1 8 2 1 2 1 1 1 1 8 2 4
(1) (1) (8,3) (2) (1) (2) (1) (1) (1) (1) (8,3) (2) (4,2)
63 (65,6) 18 (18,8) 9 (9,4) 5 (5,2) 1 (1)
27 (28,1) 6 (6,3)
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Puntuaciones nefrométricas como factores predictivos de TIC después de CCN para CCR Tabla 4
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Correlaciones entre los grupos de riesgo PADUA, TIC y complicaciones globales
Grupo de riesgo PADUA
Casos, n.o (%)
TIC > 20 min (%)
Complicaciones postoperatorias de alto grado, n.o
Bajo (score 6-7) Intermedio (score 8-9) Alto (score ≥ 10) Valor de p
49 (51) 36 (37,5) 11 (11,5)
10 (23,3) 8 (25) 3 (30) 0,04*
3 (20) 1 (8,3) 2 (33,3) 0,04*
*
Test de Spearman.
Tabla 5
Correlaciones entre los grupos de riesgo RENAL, TIC y complicaciones globales
Grupo de riesgo RENAL
Casos, n.o (%)
TIC > 20 min (%)
Complicaciones postoperatorias de alto grado, n.o
Bajo (score 4-6) Intermedio (score 7-9) Alto (score 10-12) Valor de p
29 (30,2) 62 (64,6) 5 (5,2)
6 (23,1) 13 (23,6) 2 (50) 0,04*
1 (14,3) 3 (3,6) 2 (50) 0,2
*
Test de Spearman.
categorías de grupos de riesgo de PADUA estaban significativamente correlacionadas con TIC > 20 min y complicaciones postoperatorias de alto riesgo, respectivamente (p = 0,04) (tabla 4), independientemente del enfoque quirúrgico. De manera similar, las categorías de grupos de riesgo de RENAL predijeron significativamente un tiempo de pinzamiento hiliar más prolongado en nuestro grupo (p = 0,04), aunque no se hallaron correlaciones estadísticamente significativas con complicaciones postoperatorias de alto riesgo (tabla 5).
Discusión Las características anatómicas de las masas renales desempe˜ nan un papel primordial a la hora de planear una nefrectomía parcial, y podrían ayudar a predecir resultados perioperatorios en pacientes sometidos a CCN. En nuestro estudio se demostró que las puntuaciones PADUA y RENAL son indicadores independientes de un TIC superior a 20 min. Además, hallamos que existe una correlación significativa entre la puntuación PADUA y la aparición de complicaciones importantes. Por el contrario, la puntuación RENAL no fue capaz de predecir la incidencia de complicaciones de alto riesgo en nuestro grupo de pacientes. Recientemente se han publicado resultados similares relativos a las correlaciones entre la puntuación RENAL, el tiempo de isquemia y las complicaciones en series de nefrectomía parcial. Zhang et al.15 analizaron las correlaciones entre los 2 sistemas de puntuación, y tanto el TIC como las complicaciones perioperatorias. Hallaron que el sistema de puntuación RENAL estaba significativamente correlacionado con el tiempo de isquemia caliente (p = 0,03), aunque no se hallaron asociaciones significativas entre la puntuación PADUA y el TIC (p = 0,22) y entre las puntuaciones PADUA y RENAL y la aparición de complicaciones postoperatorias de cualquier grado (p = 0,26 y p = 0,44, respectivamente). De manera similar, Long et al.16 , en un grupo retrospectivo de 177 pacientes consecutivos, hallaron que el sistema RENAL no fue capaz de predecir la aparición de complicaciones postoperatorias importantes (p = 0,91). En cambio, Ellison et al.17 registra-
ron datos de 298 pacientes que se sometieron a nefrectomía parcial laparoscópica y robótica y hallaron correlaciones significativas entre la puntuación RENAL y complicaciones postoperatorias graves (p < 0,001). Se han presentado varios estudios que investigan las correlaciones entre la puntuación PADUA, el TIC y las complicaciones postoperatorias. Recientemente, Ficarra et al.18 , al analizar retrospectivamente un grupo de 347 pacientes sometidos a nefrectomía parcial asistida por robot a causa de CCR con un tama˜ no medio de 2,7 cm (RI: 2-3,5), mostraron que los pacientes con tumores moderadamente complejos tenían un riesgo 14 veces mayor de presentar complicaciones en comparación con aquellos pacientes con puntuaciones de 6-7, mientras que los pacientes con una puntuación ≥ 10 tenían un riesgo 30 veces mayor de presentar complicaciones en comparación con aquellos que tenían tumores de baja complejidad (p < 0,001). Un tiempo de isquemia caliente mayor de 20 min tiene un impacto significativo en la función renal residual tras nefrectomía parcial10 , y algunos estudios se˜ nalaron importantes correlaciones entre las 2 puntuaciones nefrométricas y el TIC. En el mismo trabajo llevado a cabo por Ficarra et al.18 la puntuación PADUA (p < 0,0001) y la puntuación PADUA ajustada al tama˜ no predijeron un TIC > 20 min en análisis univariables. Además, la puntuación PADUA (p < 0,001) y la estratificación en grupos de riesgo de PADUA (p < 0,001) resultaron ser indicadores independientes del TIC > 20 min en análisis multivariables. Kong et al., en su análisis retrospectivo de una única institución de 195 nefrectomías parciales abiertas y laparoscópicas19 , hallaron que la puntuación PADUA estaba correlacionada tanto con el cambio porcentual en el nivel de creatinina como con el tiempo de isquemia (p < 0,001). Además, Bylund et al.20 demostraron que los sistemas de puntuación PADUA y RENAL estaban fuertemente correlacionados con la duración del tiempo de isquemia en un grupo de 162 pacientes sometidos a nefrectomía parcial, bien abierta bien mínimamente invasiva (p < 0,0001). Actualmente, los sistemas de puntuación nefrométrica representan las herramientas más completas para clasificar los tumores renales, especialmente las masas renales peque˜ nas. El uso de la puntuación de nefrometría
Cómo citar este artículo: Borghesi M, et al. Tiempo de isquemia caliente y complicaciones postoperatorias después de la nefrectomía parcial de carcinoma de células renales. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.07.013
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RENAL o la clasificación PADUA podrían traducir el concepto de posibilidad técnica de una manera más objetiva y reproducible y podría permitir a los urólogos predecir resultados perioperatorios cuando se está planeando llevar a cabo una CCN. Este estudio no está exento de limitaciones. Primero, este es un estudio retrospectivo y de una única institución. Segundo, el número de pacientes que tomaron parte en los análisis es bastante bajo, ya que solo se seleccionaron aquellos sometidos a nefrectomía parcial por CCR patológicamente confirmado. Tercero, solo había unos pocos casos con puntuaciones de nefrometría elevadas en nuestra base de datos, y esto podría suponer un sesgo no intencionado en el conjunto de datos. Finalmente, todos los procedimientos no se llevaron a cabo por un único cirujano, sino por varios con distintos grados de experiencia. Esto podría haber tenido algún efecto en los resultados del estudio.
Conclusión En nuestras series retrospectivas, las puntuaciones nefrométricas demostraron predecir significativamente los resultados perioperatorios, como un TIC más prolongado y complicaciones postoperatorias de alto riesgo. A la hora de planear la realización de una nefrectomía parcial, los urólogos deberían emplear ampliamente estas completas herramientas en la práctica clínica, especialmente en aquellos casos con tumores más difíciles y complejos, que muestran altas puntuaciones de nefrometría.
Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
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Cómo citar este artículo: Borghesi M, et al. Tiempo de isquemia caliente y complicaciones postoperatorias después de la nefrectomía parcial de carcinoma de células renales. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.07.013
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ACURO-590; No. of Pages 6 Actas Urol Esp. 2014;xxx(xx):xxx---xxx
Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO ORIGINAL
Tiempo de isquemia caliente y complicaciones postoperatorias después de la nefrectomía parcial de carcinoma de células renales M. Borghesi a,∗ , L. Della Mora a , E. Brunocilla a , R. Schiavina a , S. Rizzi a , G. La Manna b y G. Martorana a a b
Departamento de Urología, Universidad de Bolonia, Hospital S. Orsola-Malpighi, Bolonia, Italia Departamento de Nefrología, Universidad de Bolonia, Hospital S. Orsola-Malpighi, Bolonia, Italia
Recibido el 19 de junio de 2013; aceptado el 17 de julio de 2013
PALABRAS CLAVE Carcinoma de células renales; Nefrectomía parcial; Puntuación escala nefrométrica; Tiempo de isquemia caliente; Complicaciones
∗
Resumen Objetivo: Evaluar las correlaciones entre puntuaciones PADUA y RENAL, TIC y complicaciones postoperatorias en una cohorte de pacientes que se sometieron a cirugía de conservación de nefronas por elección abierta o mínimamente invasiva para el carcinoma de células renales. Material y métodos: Analizamos 96 pacientes consecutivos que fueron sometidos a nefrectomía parcial por carcinoma de células renales entre 2004 y 2013 en nuestra institución. La prueba de Spearman se utilizó para comparar variables categóricas. Para todos los análisis estadísticos un valor de p < 0,05 de 2 caras se consideró estadísticamente significativo. Resultados: La mediana de puntuación PADUA (RI) fue de 7 (7-8) y la puntuación RENAL mediana (RI) fue de 7 (6-8). La mediana de tiempo de isquemia caliente (RI) fue de 14 min (8-20). Se encontraron complicaciones postoperatorias de grado bajo y alto en 27 (28,1%) y 6 (6,3%) pacientes, respectivamente. Las categorías de grupos de riesgo de PADUA se correlacionaron significativamente con TIC > 20 min y las complicaciones postoperatorias de alto grado, respectivamente (p = 0,04), independientemente del abordaje quirúrgico. Las categorías de grupos de riesgo RENAL predijeron significativamente más tiempo de pinzamiento hiliar en nuestra cohorte (p = 0,04), pero no se encontraron correlaciones estadísticamente significativas con las complicaciones postoperatorias de alto grado. Conclusiones: En nuestra serie retrospectiva las puntuaciones nefrométricas demostraron predecir significativamente mayor tiempo de isquemia caliente y mayores complicaciones postoperatorias, especialmente en aquellos pacientes con tumores renales más difíciles y complejos. Por lo tanto, al planificar realizar la nefrectomía parcial los urólogos deberían utilizar ampliamente estas herramientas completas. © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Borghesi).
0210-4806/$ – see front matter © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.07.013
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M. Borghesi et al
KEYWORDS Renal cell carcinoma; Partial nephrectomy; Nephrometric scores; Warm ischemia time; Complications
Warm ischemia time and postoperative complications after partial nephrectomy for renal cell carcinoma Abstract Objective: To evaluate the correlations between PADUA and RENAL scores, WIT and postoperative complications in a cohort of patients who underwent elective open or minimally invasive nephron sparing surgery for renal cell carcinoma. Material and methods: We analyzed 96 consecutive patients who underwent partial nephrectomy for renal cell carcinoma between 2004 and 2013 at our Institution. The Spearman test was used to compare categorical variables. For all statistical analyses, a two-sided P < .05 was considered statistically significant. Results: The median (IQR) PADUA score was 7 (7-8) and the median (IQR) RENAL score was 7 (6-8). The median (IQR) warm ischemia time was 14 min (8-20). Low grade and high grade postoperative complications were found in 27 (28.1%) and 6 (6.3%) patients, respectively. PADUA risk group categories significantly correlated with WIT > 20 minutes and high grade postoperative complications, respectively (P = .04), regardless of the surgical approach. RENAL risk group categories significantly predicted longer hilar clamping time in our cohort (P = .04), but no statistically significant correlations with high grade postoperative complications were found. Conclusions: In our retrospective series nephrometric scores demonstrated to significantly predict longer warm ischemia time and higher postoperative complications, especially in those patients with more challenging and complex renal tumors. Therefore, when planning to perform partial nephrectomy, urologists should widely use these comprehensive tools. © 2013 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción El uso generalizado de las imágenes transversales ha dado lugar recientemente a un aumento de los diagnósticos de peque˜ nos tumores renales (≤ 4 cm)1,2 . La cirugía conservadora de nefronas (CCN) abierta o mínimamente invasiva, cuando se realiza para el manejo conservador de neoplasias renales, ha demostrado tener excelentes resultados oncológicos, al menos comparables con los obtenidos tras nefrectomía radical3 , y reducir el riesgo de enfermedad renal crónica, que se ha asociado con sucesos cardiovasculares y la muerte no específica por cáncer4 . La nefrectomía parcial ha demostrado ser un tratamiento seguro y efectivo incluso en el caso de masas renales más difíciles o complejas5,6 , con una baja incidencia de márgenes quirúrgicos positivos7 y con unos resultados perioperatorios, funcionales y oncológicos prometedores, independientemente del enfoque quirúrgico adoptado. Por tanto, las guías europeas recomiendan llevar a cabo la nefrectomía parcial, siempre que sea técnicamente posible8 . En cambio, para aquellos pacientes que no son candidatos óptimos para el manejo quirúrgico de masas renales peque˜ nas, se han propuesto protocolos de vigilancia activa, con resultados prometedores a medio plazo9 . El tiempo de isquemia caliente (TIC) ha demostrado ser uno de los indicadores más relevantes de insuficiencia renal tras CCN, y todos los esfuerzos deberían estar centrados en reducir lo máximo posible el tiempo de pinzamiento10 , especialmente cuando se está planeando realizar una nefrectomía parcial para tumores renales grandes o complejos. Recientemente, con el objetivo de permitir a los urólogos predecir los resultados intraoperatorios y postoperatorios tras CCN tomando como base la complejidad anatómica y radiológica del tumor, se han propuesto varios
sistemas de puntuación útiles para predecir el riesgo de efectos adversos. Actualmente, las 2 herramientas más utilizadas son los sistemas de puntuación nefrométrica RENAL11 y PADUA12 . En nuestro estudio procuramos evaluar las correlaciones entre estas puntuaciones nefrométricas, el TIC y las complicaciones postoperatorias en un grupo de pacientes sometidos a CCN abierta o mínimamente invasiva programada por cáncer de células renales.
Material y métodos Se analizó prospectivamente nuestra base de datos institucional de 124 pacientes que fueron sometidos a CCN por cáncer de células renales entre enero de 2004 y enero de 2013. Cuatro cirujanos experimentados llevaron a cabo procedimientos abiertos o laparoscópicos. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: a) pacientes con masas renales benignas en el examen patológico final; b) tumores renales múltiples; y c) datos clínicos, intraoperatorios o de seguimiento incompletos. Por consiguiente, según estos criterios y el objetivo de nuestro trabajo, finalmente se analizaron 96 pacientes consecutivos. En cada paciente se evaluaron las siguientes variables: edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), puntuación de la American Society of Anesthesiologists (ASA), lado de la neoplasia, dimensión tumoral, tiempo quirúrgico, TIC, estadio patológico del tumor según el sistema de estadificación TNM de 200913 , subtipo histológico, grado Fuhrman, estado de los márgenes quirúrgicos y complicaciones perioperatorias clasificadas según el sistema de Clavien-Dindo14 . Se definieron la localización del tumor renal y las relaciones con las estructuras anatómicas del ri˜ nón según la escala PADUA y el sistema de puntuación de nefrometría RENAL10,11 . En síntesis, la clasificación PADUA considera 5 aspectos
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Puntuaciones nefrométricas como factores predictivos de TIC después de CCN para CCR anatómicos del tumor (localización longitudinal ----polar----, índice exofítico, localización del borde del tumor, compromiso de los senos renales, relaciones del sistema colector superior) además de la dimensión máxima del tumor, evaluada empleando tomografía computarizada o imágenes por resonancia magnética12 . De manera similar, el sistema de puntuación de nefrometría RENAL toma en consideración 5 características anatómicas del tumor renal: tama˜ no tumoral (R), propiedades exofíticas/endofíticas (E), cercanía de la parte más profunda del tumor al sistema colector o senos (N), lado anterior o posterior (A) y la localización respecto a la recta polar (L). Además, los tumores se estratificaron en 3 categorías de grupos de riesgo: riesgo bajo (puntuación PADUA 6-7 y puntuación RENAL 4-6), riesgo intermedio (puntuación PADUA 8-9 y puntuación RENAL 7-9) y alto riesgo (puntuación PADUA ≥ 10 y puntuación RENAL 10-12)11 . Según la clasificación de Clavien-Dindo de complicaciones postoperatorias se consideraron los grados 1-2 y los grados 3-5 como complicaciones menores y complicaciones graves, respectivamente14 .
Análisis estadístico Las variables paramétricas continuas se registraron como medias más o menos desviación estándar, mientras que se empleó el rango de la mediana e intercuartil (RI) para variables no paramétricas continuas. Se empleó el test de Spearman para comparar variables categóricas. Para todos los análisis estadísticos se consideró estadísticamente significativo un valor bilateral de p < 0,05. Todos los datos fueron analizados empleando el software de estadística SPSS versión 13.0 (IBM statistics, Chicago, IL).
Resultados Las características clínicas, demográficas y patológicas de la población del estudio están resumidas en la tabla 1. Los aspectos anatómicos y topográficos de los tumores según las puntuaciones PADUA y RENAL están enumerados la tabla 2. En detalle, la puntuación PADUA fue 6 en 17 (17,7%) casos, 7 en 32 (33,4%) casos, 8 en 26 (27,1%) casos, 9 en 10 (9,3%) casos, 10 en 7 (7,3%) casos y 11 en 4 (4,2%) casos. La mediana (RI) de la puntuación PADUA fue 7 (7-8); 49 (51%), 36 (37,5%) y 11 (11,5%) pacientes se clasificaron en las categorías de riesgo bajo, intermedio y alto, respectivamente, según la clasificación PADUA. La puntuación RENAL fue 4 en 10 (10,4%) casos, 5 en 6 (6,3%) casos, 6 en 13 (13,5%) casos, 7 en 32 (33,3%) casos, 8 en 18 (18,8%) casos, 9 en 12 (12,5%) casos y 10 en 5 (5,2%) casos. La mediana (RI) de la puntuación RENAL fue 7 (6-8); 29 (30,2%), 62 (64,6%) y 5 (5,2%) pacientes se clasificaron en las categorías de riesgo bajo, intermedio y alto, respectivamente, según la clasificación RENAL. En 11 (11,5%) casos el procedimiento se llevó a cabo sin pinzamiento hiliar; en cambio, en los 85 casos restantes con pinzamiento del hilio la mediana del TIC fue de 14 min (RI: 8-20). Doce pacientes (12,5%) recibieron transfusiones postoperatorias; de ellos 5 recibieron más de 4 unidades de glóbulos rojos. Nueve (9,4%) y 31 (32,3%) pacientes experimentaron complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, respectivamente. Según el sistema de Clavien-Dindo las complicaciones postoperatorias se clasificaron como grado
3
Tabla 1 Características clínicas, demográficas y patológicas de 96 pacientes evaluados en el estudio Variable
Valor
Edad Media (DE) Mediana (RI)
59,8 (11,7) 61 (50-68)
Sexo Masculino (%) Femenino (%)
74 (77,1) 22 (22,9)
IMC (kg/m2 ) Mediana (RI) Puntuación A.S.A. (%) 1 2 3 4 Tiempo operatorio (min) Media (DE) Mediana (RI) Abordaje quirúrgico (%) Abierto Laparoscópico TIC (min) Media (DE) Mediana (RI) Lado del tumor Derecho (%) Izquierdo (%) Bilateral (%) Tama˜ no clínico (cm) Media (DE) Mediana (RI) Estadio patológico (TNM) (%) pT1a pT1b pT2 pT3a Grado de Fuhrman (%) Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 ND
25,7 (23,8-28,7) 1 69 25 1
(1) (71,9) (26) (1)
132,3 (48,1) 118 (102-156) 75 (78,1) 21 (21,9) 14 (9) 14 (8-20) 43 (44,8) 49 (51) 4 (4,2) 3,2 (1,65) 3 (2,4-3,7) 78 13 3 2
(81,3) (13,5) (3,1) (2,1)
8 53 29 2 4
(8,3) (55,2) (30,2) (2,1) (4,2)
Subtipo histológico (%) Células claras Papilar Cromófobo Otros
66 20 8 2
(68,8) (20,8) (8,3) (2,1)
Márgenes quirúrgicos, n.o (%) Negativos Positivos
87 (90,6) 9 (9,4)
IMC: índice de masa corporal; ND: no disponible; TIC: tiempo de isquemia caliente; TNM: tumor, necrosis, metástasis.
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M. Borghesi et al Tabla 2 Características tumorales y grupos de riesgo según la clasificación PADUA y RENAL
Casos, n.o (%)
Variable
o
Variable
Casos, n. (%)
Puntuación PADUA Localización longitudinal (polar) Polo superior/inferior Polo medio
65 (67,7) 31 (32,3)
Tasa exofítica ≥ 50% < 50% Endofítica
60 (62,5) 33 (34,4) 3 (3,1)
Borde renal Lateral Medial
58 (60,4) 38 (39,6)
Seno renal No afectado Afectado
78 (81,3) 18 (18,8)
Sistema colector urinario No afectado Afectado
76 (79,2) 20 (20,8)
Cara Anterior Posterior
37 (38,5) 59 (61,5)
Dimensión ≤ 4 cm 4,1-7 cm > 7 cm
84 (87,5) 8 (8,3) 4 (4,2)
Riesgo bajo (PADUA score: 6-7) Riesgo intermedio (PADUA score: 8-9) Riesgo alto (PADUA score ≥ 10)
49 (51) 36 (37,5) 11 (11,5)
Puntuación RENAL Radio (diámetro máximo en cm) (R) ≤ 4 cm 4,1-7 cm > 7 cm
84 (87,5) 8 (8,3) 4 (4,2)
Propiedades exofíticas/endofíticas(E) ≥ 50% < 50% Endofíticas
60 (62,5) 33 (34,4) 3 (3,1)
Proximidad de la parte más profunda del tumor al sistema colector o seno (N) ≤ 4 mm > 4 pero < 7 mm ≥ 7 mm
53 (55,2) 30 (31,3) 13 (13,5)
Anterior/posterior (A) Anterior Posterior
37 (38,5) 59 (61,5)
Situación con respecto a la línea polar (L) Enteramente por encima de la parte superior o debajo de la línea polar inferior La lesión cruza la línea polar
Tabla 2 (continuación)
33 (34,4)
27 (28,1)
> 50% de la masa atraviesa la línea polar o la masa cruza la línea media renal axial o la masa está totalmente entre las líneas polares
36 (37,5)
Riesgo bajo (puntuación RENAL: 4-6) Riesgo intermedio (puntuación RENAL: 7-9) Riesgo alto (puntuación RENAL: 10-12)
29 (30,2) 62 (64,6) 5 (5,2)
0 en 63 casos (65,6%), grado 1 en 18 casos (1,8%), grado 2 en 9 casos (9,4%), grado 3 en 5 casos (5,2%) y grado 4 en un caso (1%). La tabla 3 muestra las complicaciones intra y postoperatorias observadas en el grupo de pacientes. El enfoque laparoscópico estaba significativamente correlacionado con un mayor TIC (más de 20 min) en comparación con el enfoque abierto (p < 0,001). No se hallaron correlaciones estadísticamente significativas entre las categorías del grupo de riesgo nefrométrico, el tiempo de isquemia caliente como variable continua y cualquier grado de complicaciones postoperatorias (p > 0,05, no se muestran datos). Por lo tanto, dividimos a los pacientes en 2 categorías diferentes, tomando como base el tiempo de pinzamiento del hilio (inferior o superior a 20 min) y el grado de complicaciones postoperatorias (menores o graves). Resulta interesante se˜ nalar que las Tabla 3
Complicaciones intraoperatorias y postoperatorias
Complicaciones intraoperatorias, n.o (%) Hemorragia Lesión pleural Complicaciones postoperatorias, n.o (%) Fibrilación auricular Infección de la herida Fiebre Fístula urinaria Epilepsia Derrame pleural Íleo Hematoma perirrenal Ruptura esplénica Neumotórax Hemorragia Crisis hipertensiva Dolor postoperatorio Complicaciones postoperatorias (Clavien-Dindo), n.o (%) Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Complicaciones postoperatorias (Clavien-Dindo) según el grado, n.o (%) Grado bajo (grado 1-2) Grado alto (grado 3-4-5)
1 (1) 6 (6,3) 1 1 8 2 1 2 1 1 1 1 8 2 4
(1) (1) (8,3) (2) (1) (2) (1) (1) (1) (1) (8,3) (2) (4,2)
63 (65,6) 18 (18,8) 9 (9,4) 5 (5,2) 1 (1)
27 (28,1) 6 (6,3)
Cómo citar este artículo: Borghesi M, et al. Tiempo de isquemia caliente y complicaciones postoperatorias después de la nefrectomía parcial de carcinoma de células renales. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.07.013
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Puntuaciones nefrométricas como factores predictivos de TIC después de CCN para CCR Tabla 4
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Correlaciones entre los grupos de riesgo PADUA, TIC y complicaciones globales
Grupo de riesgo PADUA
Casos, n.o (%)
TIC > 20 min (%)
Complicaciones postoperatorias de alto grado, n.o
Bajo (score 6-7) Intermedio (score 8-9) Alto (score ≥ 10) Valor de p
49 (51) 36 (37,5) 11 (11,5)
10 (23,3) 8 (25) 3 (30) 0,04*
3 (20) 1 (8,3) 2 (33,3) 0,04*
*
Test de Spearman.
Tabla 5
Correlaciones entre los grupos de riesgo RENAL, TIC y complicaciones globales
Grupo de riesgo RENAL
Casos, n.o (%)
TIC > 20 min (%)
Complicaciones postoperatorias de alto grado, n.o
Bajo (score 4-6) Intermedio (score 7-9) Alto (score 10-12) Valor de p
29 (30,2) 62 (64,6) 5 (5,2)
6 (23,1) 13 (23,6) 2 (50) 0,04*
1 (14,3) 3 (3,6) 2 (50) 0,2
*
Test de Spearman.
categorías de grupos de riesgo de PADUA estaban significativamente correlacionadas con TIC > 20 min y complicaciones postoperatorias de alto riesgo, respectivamente (p = 0,04) (tabla 4), independientemente del enfoque quirúrgico. De manera similar, las categorías de grupos de riesgo de RENAL predijeron significativamente un tiempo de pinzamiento hiliar más prolongado en nuestro grupo (p = 0,04), aunque no se hallaron correlaciones estadísticamente significativas con complicaciones postoperatorias de alto riesgo (tabla 5).
Discusión Las características anatómicas de las masas renales desempe˜ nan un papel primordial a la hora de planear una nefrectomía parcial, y podrían ayudar a predecir resultados perioperatorios en pacientes sometidos a CCN. En nuestro estudio se demostró que las puntuaciones PADUA y RENAL son indicadores independientes de un TIC superior a 20 min. Además, hallamos que existe una correlación significativa entre la puntuación PADUA y la aparición de complicaciones importantes. Por el contrario, la puntuación RENAL no fue capaz de predecir la incidencia de complicaciones de alto riesgo en nuestro grupo de pacientes. Recientemente se han publicado resultados similares relativos a las correlaciones entre la puntuación RENAL, el tiempo de isquemia y las complicaciones en series de nefrectomía parcial. Zhang et al.15 analizaron las correlaciones entre los 2 sistemas de puntuación, y tanto el TIC como las complicaciones perioperatorias. Hallaron que el sistema de puntuación RENAL estaba significativamente correlacionado con el tiempo de isquemia caliente (p = 0,03), aunque no se hallaron asociaciones significativas entre la puntuación PADUA y el TIC (p = 0,22) y entre las puntuaciones PADUA y RENAL y la aparición de complicaciones postoperatorias de cualquier grado (p = 0,26 y p = 0,44, respectivamente). De manera similar, Long et al.16 , en un grupo retrospectivo de 177 pacientes consecutivos, hallaron que el sistema RENAL no fue capaz de predecir la aparición de complicaciones postoperatorias importantes (p = 0,91). En cambio, Ellison et al.17 registra-
ron datos de 298 pacientes que se sometieron a nefrectomía parcial laparoscópica y robótica y hallaron correlaciones significativas entre la puntuación RENAL y complicaciones postoperatorias graves (p < 0,001). Se han presentado varios estudios que investigan las correlaciones entre la puntuación PADUA, el TIC y las complicaciones postoperatorias. Recientemente, Ficarra et al.18 , al analizar retrospectivamente un grupo de 347 pacientes sometidos a nefrectomía parcial asistida por robot a causa de CCR con un tama˜ no medio de 2,7 cm (RI: 2-3,5), mostraron que los pacientes con tumores moderadamente complejos tenían un riesgo 14 veces mayor de presentar complicaciones en comparación con aquellos pacientes con puntuaciones de 6-7, mientras que los pacientes con una puntuación ≥ 10 tenían un riesgo 30 veces mayor de presentar complicaciones en comparación con aquellos que tenían tumores de baja complejidad (p < 0,001). Un tiempo de isquemia caliente mayor de 20 min tiene un impacto significativo en la función renal residual tras nefrectomía parcial10 , y algunos estudios se˜ nalaron importantes correlaciones entre las 2 puntuaciones nefrométricas y el TIC. En el mismo trabajo llevado a cabo por Ficarra et al.18 la puntuación PADUA (p < 0,0001) y la puntuación PADUA ajustada al tama˜ no predijeron un TIC > 20 min en análisis univariables. Además, la puntuación PADUA (p < 0,001) y la estratificación en grupos de riesgo de PADUA (p < 0,001) resultaron ser indicadores independientes del TIC > 20 min en análisis multivariables. Kong et al., en su análisis retrospectivo de una única institución de 195 nefrectomías parciales abiertas y laparoscópicas19 , hallaron que la puntuación PADUA estaba correlacionada tanto con el cambio porcentual en el nivel de creatinina como con el tiempo de isquemia (p < 0,001). Además, Bylund et al.20 demostraron que los sistemas de puntuación PADUA y RENAL estaban fuertemente correlacionados con la duración del tiempo de isquemia en un grupo de 162 pacientes sometidos a nefrectomía parcial, bien abierta bien mínimamente invasiva (p < 0,0001). Actualmente, los sistemas de puntuación nefrométrica representan las herramientas más completas para clasificar los tumores renales, especialmente las masas renales peque˜ nas. El uso de la puntuación de nefrometría
Cómo citar este artículo: Borghesi M, et al. Tiempo de isquemia caliente y complicaciones postoperatorias después de la nefrectomía parcial de carcinoma de células renales. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.07.013
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RENAL o la clasificación PADUA podrían traducir el concepto de posibilidad técnica de una manera más objetiva y reproducible y podría permitir a los urólogos predecir resultados perioperatorios cuando se está planeando llevar a cabo una CCN. Este estudio no está exento de limitaciones. Primero, este es un estudio retrospectivo y de una única institución. Segundo, el número de pacientes que tomaron parte en los análisis es bastante bajo, ya que solo se seleccionaron aquellos sometidos a nefrectomía parcial por CCR patológicamente confirmado. Tercero, solo había unos pocos casos con puntuaciones de nefrometría elevadas en nuestra base de datos, y esto podría suponer un sesgo no intencionado en el conjunto de datos. Finalmente, todos los procedimientos no se llevaron a cabo por un único cirujano, sino por varios con distintos grados de experiencia. Esto podría haber tenido algún efecto en los resultados del estudio.
Conclusión En nuestras series retrospectivas, las puntuaciones nefrométricas demostraron predecir significativamente los resultados perioperatorios, como un TIC más prolongado y complicaciones postoperatorias de alto riesgo. A la hora de planear la realización de una nefrectomía parcial, los urólogos deberían emplear ampliamente estas completas herramientas en la práctica clínica, especialmente en aquellos casos con tumores más difíciles y complejos, que muestran altas puntuaciones de nefrometría.
Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
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Cómo citar este artículo: Borghesi M, et al. Tiempo de isquemia caliente y complicaciones postoperatorias después de la nefrectomía parcial de carcinoma de células renales. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.07.013
