L’Encéphale (2015) 41, 70—77
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THÉRAPEUTIQUE
Niveau de vigilance des psychiatres pour les facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients schizophrènes Vigilance level for cardiovascular risk factors in schizophrenic patients F. Rouillon a,b, E. Van Ganse c, P. Vekhoff d,∗, R. Arnaud e, L. Depret-Bixio e, A. Dillenschneider e a
CMME, hôpital Sainte-Anne, 75014 Paris, France Inserm U894, université Paris Descartes, 75014 Paris France c UMR 5558 CNRS, pharmaco-épidémiologie, université Claude-Bernard — Lyon-1, 69372 Lyon cedex 08, France d Département médical, Otsuka Pharmaceutical France SAS, 1, rue Eugène-et-Armand-Peugeot, 92508 Rueil-Malmaison, France e Bristol-Myers Squibb, 92500 Rueil-Malmaison, France b
ecembre 2014 Rec ¸u le 10 septembre 2014 ; accepté le 1er d´ Disponible sur Internet le 27 janvier 2015
MOTS CLÉS Schizophrénie ; Risque cardiovasculaire ; Syndrome métabolique ; Vigilance
∗
Résumé Nous avons conduit une étude pharmaco-épidémiologique, observationnelle, transversale et multicentrique destinée à évaluer le niveau de vigilance des psychiatres franc ¸ais vis-à-vis des facteurs de risque cardiovasculaire (FDR CV), chez des patients ambulatoires souffrant de trouble schizophrénique. Le niveau de vigilance pour un FDR CV donné était par la proportion de psychiatres l’ayant surveillé chez au moins 75 % de leurs patients sélectionnés. Au total, 382 psychiatres exerc ¸ant en secteur privé ont inclus 2242 patients. Les données de 2222 patients (âge moyen = 41 ans, hommes = 59 %) ont été analysées. Près de 34 % des patients présentaient un surpoids, 23 % étaient obèses. La majorité des patients (77 %) recevait au moins un antipsychotique atypique comme traitement antipsychotique principal. Seuls 58 % des psychiatres étaient vigilants pour le poids de leurs patients, 38 % pour la tension artérielle, 25 % pour les antécédents familiaux de maladie coronaire précoce, 14 % pour la glycémie ; 35 % des psychiatres n’étaient vigilants à aucun FDR CV. Moins de 30 % des psychiatres avaient adressé leurs patients à risque à un spécialiste. En conclusion, cette étude met en évidence un déficit de prise en compte de ces facteurs de risque cardiovasculaire lors du suivi habituel des patients. © L’Encéphale, Paris, 2015.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Vekhoff).
http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2014.12.003 0013-7006/© L’Encéphale, Paris, 2015.
Surveillance des facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients schizophrènes
KEYWORDS Schizophrenia; Cardiovascular risk factors; Metabolic syndrome; Vigilance
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Summary Introduction. — Schizophrenic patients have increased cardiovascular risk factors and morbimortality as compared with the general population. Objective. — To assess the level of French psychiatrists vigilance regarding cardiovascular risk factors in schizophrenic patients. Methods. — Prospective, transverse, multicentric observational study implemented in France in 2007 and conducted by psychiatrists with a liberal activity. The included patients had to meet the following selection criteria: patients ≥18 years old, fulfilling the DSM-IV-TR criteria for schizophrenia, treated or not treated for their schizophrenia, with an ambulatory followup, without schizophreniform, schizoaffective, or other psychotic disorder. The psychiatrists ‘‘vigilance level’’ for a given cardiovascular risk factor was defined as a systematic investigation of this cardiovascular risk factor for at least 75% of the schizophrenic patients included in the study by the psychiatrist. Results. — A total of 382 psychiatrists included 2242 patients, the data collected for 2222 patients were finally analysed. The mean age was 41 years old, 59% were men. The mean BMI was 27 kg/m2 , 34% of the patients were overweight, 23% were obese. The paranoid and residual schizophrenia were the most frequently described subtypes of the disease (41.3 and 25.0% respectively), 58% of the patients were moderately or markedly ill according to the CGI-S scale. Most of the patients were treated with atypical antipsychotics (77%). Only 58% of the psychiatrists were vigilant for the weight of their patients, 38% for the arterial tension, 25% for the family history of premature coronary disease, 14% for the glycemia, 12% for the triglycerides, 10% for HDL cholesterol, 6% for the waist measurement; 35% of the psychiatrists were vigilant for no cardiovascular risk factor. Less than 30% of the psychiatrists recommended their patients to other specialists to manage cardiovascular disorders. Conclusion. — Similarly to other countries, French psychiatrists provide insufficient care of cardiovascular risk factors of schizophrenic patients in their current clinical practice. © L’Encéphale, Paris, 2015.
Introduction Les patients souffrant de schizophrénie ont un taux de mortalité 3 à 4 fois supérieur et une espérance de vie diminuée par rapport à la population générale [1—7]. Cet excès de mortalité est lié en partie aux suicides et décès d’origine accidentelle [2,8], mais s’explique également par la fréquence élevée des co-morbidités cardiovasculaires et métaboliques [1,3,5,9—11]. Il existe, en effet, une réelle susceptibilité des patients schizophrènes à l’apparition de troubles métaboliques et de maladies cardiovasculaires : les facteurs de risque cardiovasculaire tels que l’obésité, le diabète, les dyslipidémies ou l’hypertension artérielle, ainsi que la prévalence du syndrome métabolique sont retrouvés plus souvent chez le patient schizophrène qu’en population générale [1,3,5,9—12]. L’étiologie présumée de ces co-morbidités repose d’abord sur des facteurs liés au mode de vie des patients souffrant de schizophrénie : tabagisme important, mauvais régime alimentaire et sédentarité (hospitalisation, effet sédatif de certains traitements, isolement social) [13]. Par ailleurs, l’administration de traitements antipsychotiques au long cours peut augmenter le risque de prise de poids, l’apparition d’un diabète ou d’une dyslipidémie [5,10,14,15]. L’impact du traitement antipsychotique sur le développement ou l’exacerbation de troubles métaboliques est cependant variable selon le type d’antipsychotique atypique : les risques de prise de poids, de survenue d’un diabète ou d’une dyslipidémie sont plus importants
pour la clozapine et l’olanzapine, que pour la rispéridone et la quétiapine [15]. La ziprazidone et l’aripiprazole semblent avoir peu d’effets métaboliques [16,17]. Des recommandations pour l’évaluation et le suivi des troubles métaboliques induits par les antipsychotiques ont ainsi été publiées par l’American Diabetes Association (ADA), l’American Psychiatric Association et l’American Association for Clinical Endocrinologists [15,18]. La surveillance et le suivi des facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients schizophrènes ont également été intégrés dans des recommandations récentes de l’HAS [19]. Ces recommandations restent cependant insuffisamment intégrées dans la pratique quotidienne des cliniciens, et des discordances subsistent entre la connaissance théorique et la prise en compte réelle de ces co-morbidités [17,20,21]. En première ligne dans la prise en charge des patients souffrant de schizophrénie, le psychiatre a un rôle déterminant à jouer dans la gestion du risque cardiovasculaire. Dans cette étude observationnelle, nous avons évalué le niveau de vigilance et de prise en charge par les psychiatres, des facteurs de risque cardiovasculaire de patients souffrant de schizophrénie, suivis en ambulatoire.
Patients et méthodes Cette étude observationnelle transversale et multicentrique a été mise en place en France en 2007 auprès de psychiatres exerc ¸ant en secteur privé (libéraux et mixtes). La sélection des psychiatres était effectuée par courrier, en plusieurs
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F. Rouillon et al.
vagues d’envoi, après tirage au sort aléatoire sans remise, avec stratification géographique (base de données TVF, groupe CEGEDIM) afin d’attribuer à chaque psychiatre un numéro d’ordre aléatoire. Le recours à la 2e vague d’envoi et à des relances par courrier ou par téléphone des psychiatres non répondants dans l’ordre du tirage au sort a été effectué afin d’ajuster les effectifs en fonction du taux réel de réponses au niveau national et à l’échelle régionale.
Design de l’étude Le plan expérimental de l’étude comportait deux parties : • une partie registre : chaque psychiatre participant devait, à partir de la mise en place et pendant une période de 1 mois, recenser dans un registre tous les patients vus consécutivement en consultation ambulatoire répondant aux critères de sélection (avec un maximum de 25 patients). Ce registre permettait de quantifier l’activité des psychiatres (nombre de patients souffrant de schizophrénie répondant aux critères de sélection vus par mois), de s’assurer de la représentativité de l’échantillon de patients sélectionnés dans la partie étude proprement dite, et de fournir les informations nécessaires pour permettre le redressement de l’échantillon sélectionné en cas de non-représentativité ; • une partie étude plus détaillée avec la constitution d’un échantillon de patients ambulatoires souffrant de schizophrénie à partir des premiers patients consécutifs issus du registre (maximum de 6 patients).
Patients Les critères de sélection des patients pour le registre et l’étude étaient les suivants : patients âgés de 18 ans ou plus, présentant les critères DSM-IV TR de trouble schizophrénique, traités ou non pour ce trouble, suivis en ambulatoire, ne présentant pas de troubles schizophréniformes, schizoaffectifs ou tout autre trouble psychotique.
Informations recueillies Pour les patients du registre, le psychiatre renseignait les caractéristiques démographiques, la taille, le poids et le tour de taille du patient, le type de schizophrénie, et l’existence des principaux facteurs de risque cardiovasculaire. Pour les patients de l’étude, le psychiatre renseignait un formulaire de données comprenant les caractéristiques sociodémographiques du patient, les caractéristiques de la maladie psychiatrique, la prise en charge médicamenteuse de la schizophrénie, la description et la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire. Par ailleurs, chaque psychiatre participant renseignait une fiche d’information le concernant comprenant des données démographiques, l’année de thèse, le département et le mode d’exercice.
Analyse statistique Toutes les analyses statistiques étaient effectuées à l’aide du logiciel SAS® (version 8.2., SAS Institute, North Carolina,
Figure 1 Représentativité des psychiatres sélectionnés par rapport à la DRESS 2007.
États-Unis). Les données analysées correspondaient aux données issues du registre et du formulaire de données. Les statistiques descriptives, calculées pour l’ensemble de l’échantillon de patients et par sous-groupes de patients sélectionnés, étaient les suivantes : • pour les variables quantitatives, effectifs, moyenne, écart-type, minimum, maximum, médiane et quartiles ; • pour les variables qualitatives, effectif, pourcentage, intervalles de confiance à 95 % quand jugés pertinents. Les comparaisons entre sous-groupes étaient réalisées, pour les variables qualitatives, par le test du Chi2 (ou, si les conditions d’utilisation de ce test n’étaient pas remplies, par le test exact de Fisher) et pour les variables quantitatives, par le test de Student (2 sous-groupes) ou une analyse de variance (> 2 sous-groupes). Si les conditions de ces tests n’étaient pas remplies, les tests non paramétriques de Mann-Whitney-Wilcoxon (2 sous-groupes) ou de Kruskal-Wallis (> 2 sous-groupes) étaient utilisés. Le seuil de significativité des tests était fixé à 5 %. La notion de « niveau de vigilance » d’un psychiatre face à un facteur de risque cardiovasculaire était définie par la recherche systématique de ce facteur de risque cardiovasculaire chez au moins 75 % des patients schizophrènes sélectionnés dans l’étude par le psychiatre.
Résultats Caractéristiques des psychiatres participant à l’étude Sur les 8736 psychiatres sollicités pour cette étude, 488 ont participé comme investigateurs. Ils étaient représentatifs de la population des psychiatres franc ¸ais (selon les chiffres de la DREES 2007, Fig. 1), excepté pour la région Île-de-France (sous-estimation), Champagne-Ardenne (légère surestimation). Parmi ces 488 psychiatres, 374 ont été actifs et ont sélectionné 2242 patients. Les psychiatres actifs étaient âgés en moyenne de 51 ans (DREES 2007 : 52 ans), comprenaient 73 % d’hommes (DREES 2007 : 62 %) et avaient une activité libérale (66 %) et une activité mixte (34 %).
Surveillance des facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients schizophrènes Tableau 1
73
Caractéristiques des patients (n = 2222).
Âge (ans), moyenne (S.D.)
40,8 (12,1)
Sexe, n (%) Masculin Féminin
1312 (59,0) 910 (41,0)
Poids (kg), moyenne (S.D.)
77,3 (16,6)
Corpulence estimée par le psychiatre, n (%) Maigre Normal Surpoids
210 (9,5) 1014 (45,7) 997 (44,9) Figure 2
Indice de masse corporelle (kg/m2 ), n (%) < 25 25—30 ≥ 30
858 (43,6) 662 (33,6) 449 (22,8)
Statuts professionnels, n (%) Sans emploi Salarié en milieu ordinaire Arrêt longue maladie Salarié en milieu protégé
710 493 234 190
Statut marital, n (%) Célibataire Marié(e)/pacsé(e)/vivant maritalement Hébergement, n (%) Seul(e) à domicile En couple à domicile Chez les parents/enfants Autres suivis médicaux, n (%) Médecin généraliste Endocrinologue Cardiologue Typologie de la schizophrénie, n (%) Catatonique Désorganisé Paranoïde Indifférencié Résiduel Durée du traitement principal (mois), moyenne (S.D.) Traitement antipsychotique, n (%) Aucun Antipsychotique atypique Antipsychotique typique
(32,0) (24,8) (11,8) (9,6)
1474 (66,9) 502 (22,8) 854 (38,9) 507 (23,1) 664 (30,2) 1829 (96,4) 93 (4,9) 103 (5,4) 42 334 985 298 563
(1,9) (15,0) (44,3) (13,4) (25,3)
45,9 (57,0)
91 (4,1) 1698 (76,6) 429 (19,3)
Caractéristiques des patients Parmi les 2242 patients sélectionnés, 2222 patients ont été analysés (20 patients ont été exclus de l’analyse car ne respectaient pas les critères de sélection). L’âge moyen des patients inclus dans l’étude était de 40,8 ans (±12,1 ans), 59 % des patients étaient de sexe masculin (Tableau 1). L’indice de masse corporelle était en moyenne de 26,5 kg/m2 (±5,2 kg/m2 ), 34 % des patients présentaient un surpoids (25 ≤ IMC < 30 kg/m2 ) et 23 % étaient obèses (IMC ≥ 30 kg/m2 ).
Type de traitement principal.
Environ un tiers des patients (34 %) étaient salariés et 36 % étaient sans emploi. Plus de 58 % des patients percevaient une allocation adulte handicapé et 7 % étaient sans ressources. Deux tiers des patients étaient célibataires, 23 % étaient mariés, pacsés ou vivaient maritalement, 8 % étaient divorcés et 2 % étaient veufs. Dans 39 % des cas, le patient vivait seul à son domicile, dans 30 % des cas, il vivait chez ses parents ou ses enfants. Le type de schizophrénie le plus fréquemment retrouvé était, pour 44 % des cas, paranoïde et, pour 25 % des cas, résiduel. Le niveau global de sévérité, évalué selon l’échelle de sévérité CGI-S (impression clinique globale de 1 : patients normaux, pas du tout malades à 7 : patients les plus malades) était en moyenne de 4,0 (±1,3). Près de 60 % des patients étaient modérément malades ou manifestement malades. La durée moyenne du suivi par le psychiatre était de 6,0 ans (±6,1 ans). La majorité des patients était suivie par un médecin généraliste (96,4 %) en plus de leur suivi par le psychiatre. La majorité des patients (96 %) recevait un traitement antipsychotique principal depuis 4 ans en moyenne (antipsychotique atypique : 77 %, antipsychotique typique : 19 %). La répartition par molécule est présentée sur la Fig. 2. Les principaux éléments pris en compte pour le choix du traitement principal étaient les symptômes positifs (78 %), les symptômes négatifs (36 %), la cognition (30 %), les symptômes extrapyramidaux (14 %) et le poids (14 %). Plus de 3 patients sur 4 (77 %) avaient au moins une co-prescription de psychotropes : anxiolytiques ou hypnotiques (56 %), antidépresseurs (38 %), thymorégulateurs (11 %), antiparkinsoniens (9 %).
Présence des facteurs de risque cardiovasculaire Sur les 2222 patients analysés, les facteurs de risque cardiovasculaire les plus fréquemment rapportés par le psychiatre étaient l’absence d’activité physique (50 %), le tabagisme (43 %), les anomalies du bilan lipidique (17 %), les antécédents familiaux de maladie coronarienne précoce (16 %), les anomalies tensionnelles (10 %) et les anomalies du profil glucidique (8 % ; Tableau 2). Il est important de mentionner la forte proportion de patients pour lesquels le psychiatre n’avait pas d’information sur l’existence ou non des facteurs de risque cardiovasculaire : 14 % pour les anomalies tensionnelles, 34 % pour les anomalies du profil glycémique, 40 % pour les anomalies du profil lipidique.
74 Facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients schizophrènes. Sans traitement (n = 91)
Antipsychotique typique (n = 429)
Total (n = 2222)
830 (48,9) 780 (46,0)
251 (58,5) 198 (46,2)
38 (41,8) 19 (20,9)
1119 (50,4) 997 (44,9)
753 (44,5) 329 (19,4) 285 (16,8)
173 (40,4) 75 (17,5) 75 (17,5)
30 (33,0) 14 (15,4) 8 (8,8)
958 (43,2) 418 (18,8) 368 (16,6)
275 (16,2)
71 (16,6)
12 (13,2)
358 (16,1)
158 (9,3) 139 (8,2)
51 (11,9) 40 (9,3)
5 (5,5) 5 (5,5)
214 (9,6) 184 (8,3)
Discussion Les résultats de cette étude, menée sur une large cohorte de patients schizophrènes pris en charge en ambulatoire, viennent en premier lieu confirmer le profil à risque de ces patients. Globalement, 85 % des patients présentaient au moins un facteur de risque cardiovasculaire. Malgré un âge moyen relativement jeune (40,8 ans), des problèmes de surpoids ou d’obésité étaient retrouvés chez 56 % des patients. L’obésité était observée plus fréquemment chez les femmes (29 % versus 19 % chez les hommes). Les modes de vie favorisant la survenue de troubles métaboliques
100% 80%
70%
60%
52% 43%
40%
31%
27%
20%
24%
14%
e
Tr ig ly cé rid es Te ns io n ar té rie lle H D LC ho le st ér ol
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0%
G
Dans le cadre de la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire, près de 20 % des patients n’étaient pas surveillés par leur psychiatre (Tableau 3). Par ailleurs, les psychiatres avaient donné des conseils à leurs patients pour le sevrage de leur tabagisme (72 % des fumeurs), leur poids (48 %), leur consommation d’alcool (37 %), leur dyslipidémie (22 %) et leur glycémie (19 %). De plus, les psychiatres orientaient leurs patients vers un autre médecin pour la surveillance des paramètres lipidiques (29 %), du poids (25 %), des paramètres glycémiques (21 %), de la tension artérielle (21 %) et du tabagisme (18 %). Le niveau de vigilance vis-à-vis d’un facteur de risque cardiovasculaire donné était défini par la proportion de psychiatres ayant surveillé ce facteur de risque cardiovasculaire chez au moins 75 % de leurs patients sélectionnés. Ainsi, 58 % des psychiatres étaient vigilants pour le poids de leurs patients, 38 % pour la tension artérielle, 25 % pour les antécédents familiaux de maladie coronaire précoce, 14 % pour la glycémie, 12 % pour les triglycérides, 10 % pour le HDL cholestérol, 6 % pour le tour de taille ; 35 % des psychiatres n’étaient vigilants pour aucun facteur de risque, 22 % des psychiatres étaient vigilants pour 1 seul facteur de risque et 43 % pour plus de 2 facteurs de risque (Fig. 3). Le poids était surveillé par les psychiatres chez 70,0 % des patients (dont 51,8 % de patients considérés comme en surpoids par le psychiatre), les paramètres biologiques chez 20 à 30 % des patients et seuls 14 % des patients étaient surveillés pour leur tour de taille. En raison du nombre important de paramètres non suivis par le psychiatre, la détermination de l’existence ou non d’un syndrome métabolique selon la définition de l’IDF n’a, au final, pu être
Po id s
Surveillance et niveau de vigilance du psychiatre vis-à-vis des facteurs de risque cardiovasculaire
effectuée que sur 254 patients. Parmi ceux-ci, la fréquence du syndrome métabolique était de 82,3 %. L’orientation vers un spécialiste était envisagée dans 28,6 % des cas pour la surveillance des paramètres lipidiques, 24,8 % pour la surveillance du poids, 20,9 % pour la surveillance des paramètres glycémiques, 20,7 % pour la surveillance de la tension artérielle. Par ailleurs, 96,4 % des patients étaient suivis par un médecin généraliste, 11,7 % par un gynécologue, 5,4 % étaient suivis par un cardiologue, 4,9 % par un endocrinologue.
au x
Parmi les 1143 patients pour lesquels tous les facteurs de risque avaient été renseignés par le psychiatre, 55 % des patients présentaient plus de 2 facteurs de risque cardiovasculaire, 30 % ne présentaient qu’un seul facteur de risque et 15 % ne présentaient aucun facteur de risque.
fa m i li
Sédentarité Patient considéré en surpoids par le psychiatre Tabagisme Consommation d’alcool Anomalies du profil lipidique Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce Anomalies tensionnelles Anomalies du profil glycémique
Antipsychotique atypique (n = 1698)
D
Facteurs de risque, n (%)
AT C
Tableau 2
F. Rouillon et al.
Figure 3 Taux de surveillance des facteurs de risque cardiovasculaire.
Surveillance des facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients schizophrènes Tableau 3
Répartition du nombre de facteurs de risque cardiovasculaire en fonction du type de traitement principal.
Nombre de facteurs de risque surveillés chez le patient, n (%) 0 1 2 3 4 5 6 7
75
Antipsychotique atypique (n = 1698) 307 314 291 252 126 130 191 87
(18,1) (18,5) (17,1) (14,8) (7,4) (7,7) (11,2) (5,1)
étaient fréquents. La moitié des patients était considérée comme sédentaire, confirmant que l’activité physique des patients schizophrènes serait 2 fois moins importante que chez les patients ne souffrant pas de troubles psychiatriques [22]. Cette sédentarité serait liée aux symptômes déficitaires de la schizophrénie et aux effets sédatifs de certains traitements, mais également à l’absence fréquente d’emploi (36 % dans notre étude) ou l’isolement social (67 % de célibataires). Le tabagisme était par ailleurs présent chez 43 % des patients. Bien que très supérieur à la fréquence du tabagisme en population générale (25 %, source OMS 2002—2005), ce chiffre reste inférieur aux fréquences de tabagisme retrouvées chez les patients schizophrènes en France ou aux États-Unis (60 à 90 %) [23—25]. Bien que le faible nombre de patients non traités par un antipsychotique (n = 91 des patients analysés) rende toute interprétation difficile, il est à noter que le surpoids, les anomalies des profils glucidique et lipidique et les anomalies tensionnelles étaient 1,5 à 2 fois plus fréquemment retrouvés chez les patients traités par un antipsychotique que chez les sujets non traités. De même, le nombre de facteurs de risque cardiovasculaire était plus faible chez les patients traités (respectivement 71,5 % des patients non traités et 51,8 % des patients traités par un antipsychotique présentaient moins de 2 facteurs de risque). L’étude de la vigilance des psychiatres vis-à-vis des facteurs de risque cardiovasculaire révèle que si les psychiatres sont conscients de l’importance de la prise en compte du risque vasculaire chez leurs patients schizophrènes, des progrès restent à accomplir. Seuls le poids et la tension artérielle, paramètres mesurables directement en consultation, étaient surveillés chez plus de 50 % de leurs patients. En revanche, les paramètres biologiques (glycémie, HbA1c, triglycérides, cholestérol) ainsi que le tour de taille n’étaient que peu fréquemment contrôlés par le psychiatre en pratique quotidienne. Des résultats similaires sont décrits par Newcomer [17] et Saravane et Vernotte [26]. Cependant, il est important de préciser que la surveillance des facteurs de risque s’exerc ¸ait en priorité sur les patients souffrant de troubles métaboliques connus. Ainsi, la fréquence de surveillance du poids et/ou du tour de taille par le psychiatre était sensiblement plus importante chez les patients considérés comme en surpoids (81 %) que chez les patients considérés comme normaux (62 %) ou maigres (58 %). De même, la fréquence de surveillance des triglycérides et/ou du cholestérol HDL était plus importante chez les patients présentant des anomalies de leur profil lipidique (62 %) que
Antipsychotique typique (n = 429) 85 74 84 58 33 28 50 17
(19,8) (17,2) (19,6) (13,5) (7,7) (6,5) (11,7) (4,0)
Sans traitement (n = 91) 36 19 10 12 8 3 3 0
(39,6) (20,9) (11,0) (13,2) (8,8) (3,3) (3,3) (0,0)
Total (n = 2222) 430 408 385 323 167 161 244 104
(19,4) (18,4) (17,3) (14,5) (7,5) (7,2) (11,0) (4,7)
chez les patients sans anomalie connue de leur profil lipidique (38 %). Quoi qu’il en soit, le faible niveau de vigilance des psychiatres vis-à-vis des paramètres glucidiques et lipidiques entre autres, et par conséquent, la proportion importante de données chiffrées non renseignées pour les items correspondant rendaient la détermination de l’existence ou non d’un syndrome métabolique difficile pour la majorité des patients : la détermination de l’existence ou non d’un syndrome métabolique selon la définition de l’IDF n’a ainsi pu être effectuée que sur 254 patients (11 % des patients). Le syndrome métabolique était présent chez > 80 % de ces patients. L’orientation des patients vers un autre spécialiste pour la surveillance des facteurs de risque cardiovasculaire était rare. Le recours au spécialiste lors de la présence de facteurs de risque ne concernait, en effet, jamais plus de 30 % des patients (29 % pour la surveillance des paramètres lipidiques, 25 % pour la surveillance du poids, 21 % pour la surveillance des paramètres glycémiques, 21 % pour la surveillance de la tension artérielle). Si la grande majorité des malades était suivie par un médecin généraliste, seuls 5 % des patients étaient suivis par un cardiologue et 5 % par un endocrinologue. Ainsi, bien que les psychiatres se préoccupaient du tabagisme, du poids et de la consommation d’alcool de leurs patients dans respectivement 72, 48 et 37 % des cas, et leur donnaient des conseils pour limiter l’impact de ces facteurs de risque, les conseils vis-à-vis de la dyslipidémie (22 %) et la glycémie (19 %) étaient moins fréquents. Cette prise en charge inadéquate des patients schizophrènes, en considérant cependant que ces malades sont particulièrement difficiles à suivre, en raison de leurs comportements et modes de vie, et que d’autres complications liées à la schizophrénie sont sans doute prioritaires pour le psychiatre, pourraient expliquer certaines insuffisances constatées dans diverses études : une étude américaine menée sur 55 436 patients montre ainsi que moins de 20 % des patients ayant rec ¸u un nouvel antipsychotique ont eu un dosage de la glycémie et moins de 10 % un dosage lipidique [27]. Dans l’étude CATIE, 88 % des patients schizophrènes dyslipidémiques n’avaient rec ¸u aucun traitement hypolipémiant, la fréquence des patients hypertendus non traités était estimée à 62 %, celles des patients diabétiques non traités à 30 % [28]. Le manque de prise en charge pluridisciplinaire pourrait être une explication à ce déficit d’accès aux soins. Newcomer et Hennekens estiment ainsi indispensable de multiplier les collaborations entre
76 psychiatres, cardiologues, généralistes et endocrinologues afin d’aider ces praticiens à mieux traiter ces patients [12].
Biais et limites de l’étude Comme pour toute étude observationnelle, les limites de notre étude sont d’abord liées à la représentativité des patients inclus. Afin d’assurer le non-choix des patients par les psychiatres, il leur était demandé de sélectionner les 6 premiers patients consécutifs répondant aux critères de sélection. La mise en place d’un registre a permis d’effectuer un redressement de l’échantillon des patients sélectionnés. La consécutivité des patients inclus par un même psychiatre a été évaluée en vérifiant la correspondance entre les patients du registre et les patients inclus dans l’étude : dans 96,2 % des cas, les patients inclus dans l’étude correspondaient aux premiers patients notifiés dans le registre, la consécutivité, et donc le non-choix des patients par les psychiatres, a donc été respectée dans une large majorité de cas. Le mode de recensement des patients dans le registre (durée théorique de recensement de 1 mois à partir de la date de mise en place, mais limitation à 25 du nombre de patients recensés) induisait un biais dans l’interprétation des données, lié au fait que pour chaque psychiatre dont la durée réelle de recensement était inférieure ou supérieure au mois théorique d’observation, il y avait une différence entre le nombre de patients réellement recensés dans le registre et le nombre de patients qui auraient dû l’être sur une période d’exactement un mois. Un redressement a été appliqué à chaque observation de l’étude par l’application d’un poids calculé par centre. Les caractéristiques sociodémographiques et cliniques des patients du registre ont donc été recalculées en intégrant la pondération affectée à chaque centre. Dans l’étude, le mode de sélection limitait à 6 le nombre maximum de patients sélectionnés sur une durée de 1 mois. Ceci n’était pas le reflet de la proportion relative de patients vus durant 1 mois par chaque psychiatre dans sa pratique réelle, telle qu’elle pouvait être estimée dans le registre. Un redressement des données de chaque centre a été réalisé par la méthode de la post-stratification simple pour tenir compte de ce biais. Au final, il n’a été constaté que de faibles variations sur les données du registre et les données de l’étude, avant et après redressement (données non montrées). L’impact des biais liés au mode de sélection décrits ci-dessus apparaissait donc comme limité. Par ailleurs, les caractéristiques démographiques et cliniques des patients du registre et des patients sélectionnés dans l’étude apparaissaient comme très proches. Les patients sélectionnés dans l’étude pouvaient donc être considérés comme représentatifs de la population du registre. Ces deux points viennent renforcer la validité de l’estimation des proportions de psychiatres surveillant les différents facteurs de risque cardiovasculaire et de la vigilance des psychiatres vis-à-vis de ces facteurs de risque cardiovasculaire. Une autre limite tient au fait que la participation à une telle étude prospective pouvait entraîner une modification des pratiques des psychiatres, en augmentant le niveau de
F. Rouillon et al. conscience vis-à-vis de la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire et de leur prise en charge. Il est donc envisageable que de plus mauvais résultats auraient raisonnablement pu être attendus avec des psychiatres non participants à l’étude. Enfin, il est important de préciser que les données recueillies dans cette étude ne permettaient pas d’estimer la prévalence ni le niveau global de prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients schizophrènes suivis en ambulatoire par des psychiatres. Ces données permettaient prioritairement d’évaluer la fréquence et le niveau de prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire dont les psychiatres avaient connaissance.
Conclusion Les facteurs de risque cardiovasculaire étant 1,5 à 5 fois plus fréquents chez les patients souffrant de schizophrénie que dans la population générale, la surveillance, la prévention et le traitement des maladies cardiovasculaires doivent être intégrés dans la stratégie thérapeutique de prise en charge des patients schizophrènes. Malgré le niveau de sensibilisation élevé des psychiatres vis-à-vis de l’impact des FDR CV en termes de morbi-mortalité à long terme et de surcoût, notre étude met en évidence un important déficit de prise en compte de ces facteurs de risque lors du suivi habituel des patients souffrant de schizophrénie. L’intégration récente par la HAS dans ses recommandations du suivi des FDR CV devrait permettre aux psychiatres de faire évoluer leurs pratiques pour améliorer leur vigilance vis-à-vis de ces facteurs de risque, avec pour objectif la réduction de la morbi-mortalité liée aux maladies cardiovasculaires chez les patients souffrant de schizophrénie.
Déclaration d’intérêts Frédéric Rouillon a perc ¸u des honoraires de BMS et Otsuka pour ce travail et de Servier, Janssen et Lundbeck pour des activités de conseil ; il a été pris en charge pour un Congrès par euthérapie. Au cours des cinq dernières années, Eric Van Ganse a rec ¸u des fonds pour des activités de recherche, des participations à des congrès et des consultations de : ALK-ABELLO, BIF, MSD, Astra-Zeneca et Chiesi. Il a été l’investigateur principal des études épidémiologiques parrainées par GSK, MSD, Chiesi et Pfizer. Pierre Vekhoff est medical advisor chez Otsuka Pharmaceutical France. Rosine Arnaud et Leyla Depret-Bixio font partie du personnel de BMS-France. Anne Dillenschneider faisait partie de BMS-France à l’époque de réalisation de cette étude.
Remerciements Nous tenons à remercier J.-L. Eychenne (Hays-Pharma, Paris, France) pour sa participation aux analyses statistiques complémentaires et sa relecture du rapport.
Références [1] Loas G. Mortalité et surmortalité dans la schizophrénie. Ann Med Psychol (Paris) 2009;167(6):446—9.
Surveillance des facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients schizophrènes [2] Healy D, Le Noury J, Harris M, et al. Mortality in schizophrenia and related psychoses: data from two cohorts, 1875—1924 and 1994—2010. BMJ Open 2012;2(5.). [3] Laursen TM, Munk-Olsen T, Vestergaard M. Life expectancy and cardiovascular mortality in persons with schizophrenia. Curr Opin Psychiatry 2012;25:83—8. [4] Nielsen RE, Uggerby AS, Jensen SOW, et al. Increasing mortality gap for patients diagnosed with schizophrenia over the last three decades —– A Danish nationwide study from 1980 to 2010. Schizophr Res 2013;146(1):22—7. [5] De Hert M, Dekker JM, Wood D, et al. Cardiovascular disease and diabetes in people with severe mental illness position statement from the European Psychiatric Association (EPA), supported by the European Association for the Study of Diabetes (EASD) and the European Society of Cardiology (ESC). Eur Psychiatry 2009;24(6):412—24. [6] Corruble E. L’enjeu de la mortalité dans la schizophrénie. Therapie 2008;63(3):247—50. [7] Loas G, Azi A, Noisette C, et al. Mortalité et causes de décès dans la schizophrénie : étude prospective entre dix et 14 ans d’une cohorte de 150 sujets. Encéphale 2008;34: 54—60. [8] Besnier N, Gavaudan G, Navez A, et al. Approche clinique du suicide au cours de la schizophrénie (I). Identification des facteurs de risque. Encéphale 2009;35(2):176—81. [9] Cohen D, Dekker JJ, Peen J, et al. Prevalence of diabetes mellitus in chronic schizophrenic inpatients in relation to long-term antipsychotic treatment. Eur Neuropsychopharmacol 2006;16(3):187—94. [10] Mitchell AJ, Vancampfort D, Sweers K, et al. Prevalence of metabolic syndrome and metabolic abnormalities in schizophrenia and related disorders —– A systematic review and meta-analysis. Schizophr Bull 2013;39(2):306—18. [11] Kraemer S, Minarzyk A, Forst T, et al. Prevalence of metabolic syndrome in patients with schizophrenia, and metabolic changes after 3 months of treatment with antipsychotics — results from a German observational study. BMC Psychiatry 2011;11(1):173. [12] Newcomer JW, Hennekens CH. Severe mental illness and risk of cardiovascular disease. JAMA 2007;298:1794—6. [13] Goff DC, Cather C, Evins AE, et al. Medical morbidity and mortality in schizophrenia: guidelines for psychiatrists. J Clin Psychiatry 2005;66:183—94. [14] McEvoy J, Baillie RA, Zhu H, et al. Lipidomics reveals early metabolic changes in subjects with schizophrenia: effects of atypical antipsychotics. PLoS ONE 2013;8(7):e68717, http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0068717.
77
[15] American Diabetes Association (ADA), American Psychiatric Association, American Association of Clinical Endocrinologists, North American Association for the Study of Obesity. Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes. Diabetes Care 2004;27(2):596—601. [16] McQuade RD, Stock E, Marcus R, et al. A comparison of weight change during treatment with olanzapine or aripiprazole: results from a randomized, double-blind study. J Clin Psychiatry 2004;65(Suppl. 18):47—56. [17] Newcomer JW. Second-generation (atypical) antipsychotics and metabolic effects: a comprehensive literature review. CNS Drugs 2005;19(Suppl. 1):1—93. [18] Marder SR, Essock SM, Miller ALBR, et al. Physical health monitoring of patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 2004;161:1334—49. [19] HAS. Guide ALD 23 « Schizophrénies ». Guide — Affection de longue durée; 2007 http://www.has-sante.fr/ [20] Buckley PF, Miller DD, Singer B, et al. Clinicians’ recognition of the metabolic adverse effects of antipsychotic medications. Schizophr Res 2005;79(2):281—8. [21] Ketter TA, Haupt DW. Perceptions of weight gain and bipolar pharmacotherapy: results of a 2005 survey of physicians in clinical practice. Curr Med Res Opin 2006;22:2345—53. [22] Lindamer LA, McKibbin C, Norman GJ, et al. Assessment of physical activity in middle-aged and older adults with schizophrenia. Schizophr Res 2008;104:294—301. [23] Lyons MJ, Bar JL, Kremen WS, et al. Nicotine and familial vulnerability to schizophrenia: a discordant twin study. J Abnorm Psychol 2002;111:687—93. [24] Dickerson F, Stallings CR, Origoni AE, et al. Cigarette smoking among persons with schizophrenia or bipolar disorder in routine clinical settings, 1999—2011. Psychiatr Serv 2013;64: 44—50. [25] Légaré N. Tabagisme et schizophrénie : impacts sur la maladie et son traitement. Drog Sante Soc 2007;6:143—78. [26] Saravane D, Vernotte C. Pour une approche pluridisciplinaire des soins somatiques en psychiatrie. Soins Psychiatr 2005;238:8. [27] Morrato EH, Newcomer JW, Allen RR, et al. Prevalence of baseline serum glucose and lipid testing in users of second-generation antipsychotic drugs: a retrospective, population-based study of Medicaid claims data. J Clin Psychiatry 2008;69:316—22. [28] Nasrallah HA, Meyer JM, Goff DC, et al. Low rates of treatment for hypertension, dyslipidemia and diabetes in schizophrenia: data from the CATIE schizophrenia trial sample at baseline. Schizophr Res 2006;86(1—3):15—22.
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
ScienceDirect journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
THÉRAPEUTIQUE
Niveau de vigilance des psychiatres pour les facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients schizophrènes Vigilance level for cardiovascular risk factors in schizophrenic patients F. Rouillon a,b, E. Van Ganse c, P. Vekhoff d,∗, R. Arnaud e, L. Depret-Bixio e, A. Dillenschneider e a
CMME, hôpital Sainte-Anne, 75014 Paris, France Inserm U894, université Paris Descartes, 75014 Paris France c UMR 5558 CNRS, pharmaco-épidémiologie, université Claude-Bernard — Lyon-1, 69372 Lyon cedex 08, France d Département médical, Otsuka Pharmaceutical France SAS, 1, rue Eugène-et-Armand-Peugeot, 92508 Rueil-Malmaison, France e Bristol-Myers Squibb, 92500 Rueil-Malmaison, France b
ecembre 2014 Rec ¸u le 10 septembre 2014 ; accepté le 1er d´ Disponible sur Internet le 27 janvier 2015
MOTS CLÉS Schizophrénie ; Risque cardiovasculaire ; Syndrome métabolique ; Vigilance
∗
Résumé Nous avons conduit une étude pharmaco-épidémiologique, observationnelle, transversale et multicentrique destinée à évaluer le niveau de vigilance des psychiatres franc ¸ais vis-à-vis des facteurs de risque cardiovasculaire (FDR CV), chez des patients ambulatoires souffrant de trouble schizophrénique. Le niveau de vigilance pour un FDR CV donné était par la proportion de psychiatres l’ayant surveillé chez au moins 75 % de leurs patients sélectionnés. Au total, 382 psychiatres exerc ¸ant en secteur privé ont inclus 2242 patients. Les données de 2222 patients (âge moyen = 41 ans, hommes = 59 %) ont été analysées. Près de 34 % des patients présentaient un surpoids, 23 % étaient obèses. La majorité des patients (77 %) recevait au moins un antipsychotique atypique comme traitement antipsychotique principal. Seuls 58 % des psychiatres étaient vigilants pour le poids de leurs patients, 38 % pour la tension artérielle, 25 % pour les antécédents familiaux de maladie coronaire précoce, 14 % pour la glycémie ; 35 % des psychiatres n’étaient vigilants à aucun FDR CV. Moins de 30 % des psychiatres avaient adressé leurs patients à risque à un spécialiste. En conclusion, cette étude met en évidence un déficit de prise en compte de ces facteurs de risque cardiovasculaire lors du suivi habituel des patients. © L’Encéphale, Paris, 2015.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Vekhoff).
http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2014.12.003 0013-7006/© L’Encéphale, Paris, 2015.
Surveillance des facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients schizophrènes
KEYWORDS Schizophrenia; Cardiovascular risk factors; Metabolic syndrome; Vigilance
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Summary Introduction. — Schizophrenic patients have increased cardiovascular risk factors and morbimortality as compared with the general population. Objective. — To assess the level of French psychiatrists vigilance regarding cardiovascular risk factors in schizophrenic patients. Methods. — Prospective, transverse, multicentric observational study implemented in France in 2007 and conducted by psychiatrists with a liberal activity. The included patients had to meet the following selection criteria: patients ≥18 years old, fulfilling the DSM-IV-TR criteria for schizophrenia, treated or not treated for their schizophrenia, with an ambulatory followup, without schizophreniform, schizoaffective, or other psychotic disorder. The psychiatrists ‘‘vigilance level’’ for a given cardiovascular risk factor was defined as a systematic investigation of this cardiovascular risk factor for at least 75% of the schizophrenic patients included in the study by the psychiatrist. Results. — A total of 382 psychiatrists included 2242 patients, the data collected for 2222 patients were finally analysed. The mean age was 41 years old, 59% were men. The mean BMI was 27 kg/m2 , 34% of the patients were overweight, 23% were obese. The paranoid and residual schizophrenia were the most frequently described subtypes of the disease (41.3 and 25.0% respectively), 58% of the patients were moderately or markedly ill according to the CGI-S scale. Most of the patients were treated with atypical antipsychotics (77%). Only 58% of the psychiatrists were vigilant for the weight of their patients, 38% for the arterial tension, 25% for the family history of premature coronary disease, 14% for the glycemia, 12% for the triglycerides, 10% for HDL cholesterol, 6% for the waist measurement; 35% of the psychiatrists were vigilant for no cardiovascular risk factor. Less than 30% of the psychiatrists recommended their patients to other specialists to manage cardiovascular disorders. Conclusion. — Similarly to other countries, French psychiatrists provide insufficient care of cardiovascular risk factors of schizophrenic patients in their current clinical practice. © L’Encéphale, Paris, 2015.
Introduction Les patients souffrant de schizophrénie ont un taux de mortalité 3 à 4 fois supérieur et une espérance de vie diminuée par rapport à la population générale [1—7]. Cet excès de mortalité est lié en partie aux suicides et décès d’origine accidentelle [2,8], mais s’explique également par la fréquence élevée des co-morbidités cardiovasculaires et métaboliques [1,3,5,9—11]. Il existe, en effet, une réelle susceptibilité des patients schizophrènes à l’apparition de troubles métaboliques et de maladies cardiovasculaires : les facteurs de risque cardiovasculaire tels que l’obésité, le diabète, les dyslipidémies ou l’hypertension artérielle, ainsi que la prévalence du syndrome métabolique sont retrouvés plus souvent chez le patient schizophrène qu’en population générale [1,3,5,9—12]. L’étiologie présumée de ces co-morbidités repose d’abord sur des facteurs liés au mode de vie des patients souffrant de schizophrénie : tabagisme important, mauvais régime alimentaire et sédentarité (hospitalisation, effet sédatif de certains traitements, isolement social) [13]. Par ailleurs, l’administration de traitements antipsychotiques au long cours peut augmenter le risque de prise de poids, l’apparition d’un diabète ou d’une dyslipidémie [5,10,14,15]. L’impact du traitement antipsychotique sur le développement ou l’exacerbation de troubles métaboliques est cependant variable selon le type d’antipsychotique atypique : les risques de prise de poids, de survenue d’un diabète ou d’une dyslipidémie sont plus importants
pour la clozapine et l’olanzapine, que pour la rispéridone et la quétiapine [15]. La ziprazidone et l’aripiprazole semblent avoir peu d’effets métaboliques [16,17]. Des recommandations pour l’évaluation et le suivi des troubles métaboliques induits par les antipsychotiques ont ainsi été publiées par l’American Diabetes Association (ADA), l’American Psychiatric Association et l’American Association for Clinical Endocrinologists [15,18]. La surveillance et le suivi des facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients schizophrènes ont également été intégrés dans des recommandations récentes de l’HAS [19]. Ces recommandations restent cependant insuffisamment intégrées dans la pratique quotidienne des cliniciens, et des discordances subsistent entre la connaissance théorique et la prise en compte réelle de ces co-morbidités [17,20,21]. En première ligne dans la prise en charge des patients souffrant de schizophrénie, le psychiatre a un rôle déterminant à jouer dans la gestion du risque cardiovasculaire. Dans cette étude observationnelle, nous avons évalué le niveau de vigilance et de prise en charge par les psychiatres, des facteurs de risque cardiovasculaire de patients souffrant de schizophrénie, suivis en ambulatoire.
Patients et méthodes Cette étude observationnelle transversale et multicentrique a été mise en place en France en 2007 auprès de psychiatres exerc ¸ant en secteur privé (libéraux et mixtes). La sélection des psychiatres était effectuée par courrier, en plusieurs
72
F. Rouillon et al.
vagues d’envoi, après tirage au sort aléatoire sans remise, avec stratification géographique (base de données TVF, groupe CEGEDIM) afin d’attribuer à chaque psychiatre un numéro d’ordre aléatoire. Le recours à la 2e vague d’envoi et à des relances par courrier ou par téléphone des psychiatres non répondants dans l’ordre du tirage au sort a été effectué afin d’ajuster les effectifs en fonction du taux réel de réponses au niveau national et à l’échelle régionale.
Design de l’étude Le plan expérimental de l’étude comportait deux parties : • une partie registre : chaque psychiatre participant devait, à partir de la mise en place et pendant une période de 1 mois, recenser dans un registre tous les patients vus consécutivement en consultation ambulatoire répondant aux critères de sélection (avec un maximum de 25 patients). Ce registre permettait de quantifier l’activité des psychiatres (nombre de patients souffrant de schizophrénie répondant aux critères de sélection vus par mois), de s’assurer de la représentativité de l’échantillon de patients sélectionnés dans la partie étude proprement dite, et de fournir les informations nécessaires pour permettre le redressement de l’échantillon sélectionné en cas de non-représentativité ; • une partie étude plus détaillée avec la constitution d’un échantillon de patients ambulatoires souffrant de schizophrénie à partir des premiers patients consécutifs issus du registre (maximum de 6 patients).
Patients Les critères de sélection des patients pour le registre et l’étude étaient les suivants : patients âgés de 18 ans ou plus, présentant les critères DSM-IV TR de trouble schizophrénique, traités ou non pour ce trouble, suivis en ambulatoire, ne présentant pas de troubles schizophréniformes, schizoaffectifs ou tout autre trouble psychotique.
Informations recueillies Pour les patients du registre, le psychiatre renseignait les caractéristiques démographiques, la taille, le poids et le tour de taille du patient, le type de schizophrénie, et l’existence des principaux facteurs de risque cardiovasculaire. Pour les patients de l’étude, le psychiatre renseignait un formulaire de données comprenant les caractéristiques sociodémographiques du patient, les caractéristiques de la maladie psychiatrique, la prise en charge médicamenteuse de la schizophrénie, la description et la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire. Par ailleurs, chaque psychiatre participant renseignait une fiche d’information le concernant comprenant des données démographiques, l’année de thèse, le département et le mode d’exercice.
Analyse statistique Toutes les analyses statistiques étaient effectuées à l’aide du logiciel SAS® (version 8.2., SAS Institute, North Carolina,
Figure 1 Représentativité des psychiatres sélectionnés par rapport à la DRESS 2007.
États-Unis). Les données analysées correspondaient aux données issues du registre et du formulaire de données. Les statistiques descriptives, calculées pour l’ensemble de l’échantillon de patients et par sous-groupes de patients sélectionnés, étaient les suivantes : • pour les variables quantitatives, effectifs, moyenne, écart-type, minimum, maximum, médiane et quartiles ; • pour les variables qualitatives, effectif, pourcentage, intervalles de confiance à 95 % quand jugés pertinents. Les comparaisons entre sous-groupes étaient réalisées, pour les variables qualitatives, par le test du Chi2 (ou, si les conditions d’utilisation de ce test n’étaient pas remplies, par le test exact de Fisher) et pour les variables quantitatives, par le test de Student (2 sous-groupes) ou une analyse de variance (> 2 sous-groupes). Si les conditions de ces tests n’étaient pas remplies, les tests non paramétriques de Mann-Whitney-Wilcoxon (2 sous-groupes) ou de Kruskal-Wallis (> 2 sous-groupes) étaient utilisés. Le seuil de significativité des tests était fixé à 5 %. La notion de « niveau de vigilance » d’un psychiatre face à un facteur de risque cardiovasculaire était définie par la recherche systématique de ce facteur de risque cardiovasculaire chez au moins 75 % des patients schizophrènes sélectionnés dans l’étude par le psychiatre.
Résultats Caractéristiques des psychiatres participant à l’étude Sur les 8736 psychiatres sollicités pour cette étude, 488 ont participé comme investigateurs. Ils étaient représentatifs de la population des psychiatres franc ¸ais (selon les chiffres de la DREES 2007, Fig. 1), excepté pour la région Île-de-France (sous-estimation), Champagne-Ardenne (légère surestimation). Parmi ces 488 psychiatres, 374 ont été actifs et ont sélectionné 2242 patients. Les psychiatres actifs étaient âgés en moyenne de 51 ans (DREES 2007 : 52 ans), comprenaient 73 % d’hommes (DREES 2007 : 62 %) et avaient une activité libérale (66 %) et une activité mixte (34 %).
Surveillance des facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients schizophrènes Tableau 1
73
Caractéristiques des patients (n = 2222).
Âge (ans), moyenne (S.D.)
40,8 (12,1)
Sexe, n (%) Masculin Féminin
1312 (59,0) 910 (41,0)
Poids (kg), moyenne (S.D.)
77,3 (16,6)
Corpulence estimée par le psychiatre, n (%) Maigre Normal Surpoids
210 (9,5) 1014 (45,7) 997 (44,9) Figure 2
Indice de masse corporelle (kg/m2 ), n (%) < 25 25—30 ≥ 30
858 (43,6) 662 (33,6) 449 (22,8)
Statuts professionnels, n (%) Sans emploi Salarié en milieu ordinaire Arrêt longue maladie Salarié en milieu protégé
710 493 234 190
Statut marital, n (%) Célibataire Marié(e)/pacsé(e)/vivant maritalement Hébergement, n (%) Seul(e) à domicile En couple à domicile Chez les parents/enfants Autres suivis médicaux, n (%) Médecin généraliste Endocrinologue Cardiologue Typologie de la schizophrénie, n (%) Catatonique Désorganisé Paranoïde Indifférencié Résiduel Durée du traitement principal (mois), moyenne (S.D.) Traitement antipsychotique, n (%) Aucun Antipsychotique atypique Antipsychotique typique
(32,0) (24,8) (11,8) (9,6)
1474 (66,9) 502 (22,8) 854 (38,9) 507 (23,1) 664 (30,2) 1829 (96,4) 93 (4,9) 103 (5,4) 42 334 985 298 563
(1,9) (15,0) (44,3) (13,4) (25,3)
45,9 (57,0)
91 (4,1) 1698 (76,6) 429 (19,3)
Caractéristiques des patients Parmi les 2242 patients sélectionnés, 2222 patients ont été analysés (20 patients ont été exclus de l’analyse car ne respectaient pas les critères de sélection). L’âge moyen des patients inclus dans l’étude était de 40,8 ans (±12,1 ans), 59 % des patients étaient de sexe masculin (Tableau 1). L’indice de masse corporelle était en moyenne de 26,5 kg/m2 (±5,2 kg/m2 ), 34 % des patients présentaient un surpoids (25 ≤ IMC < 30 kg/m2 ) et 23 % étaient obèses (IMC ≥ 30 kg/m2 ).
Type de traitement principal.
Environ un tiers des patients (34 %) étaient salariés et 36 % étaient sans emploi. Plus de 58 % des patients percevaient une allocation adulte handicapé et 7 % étaient sans ressources. Deux tiers des patients étaient célibataires, 23 % étaient mariés, pacsés ou vivaient maritalement, 8 % étaient divorcés et 2 % étaient veufs. Dans 39 % des cas, le patient vivait seul à son domicile, dans 30 % des cas, il vivait chez ses parents ou ses enfants. Le type de schizophrénie le plus fréquemment retrouvé était, pour 44 % des cas, paranoïde et, pour 25 % des cas, résiduel. Le niveau global de sévérité, évalué selon l’échelle de sévérité CGI-S (impression clinique globale de 1 : patients normaux, pas du tout malades à 7 : patients les plus malades) était en moyenne de 4,0 (±1,3). Près de 60 % des patients étaient modérément malades ou manifestement malades. La durée moyenne du suivi par le psychiatre était de 6,0 ans (±6,1 ans). La majorité des patients était suivie par un médecin généraliste (96,4 %) en plus de leur suivi par le psychiatre. La majorité des patients (96 %) recevait un traitement antipsychotique principal depuis 4 ans en moyenne (antipsychotique atypique : 77 %, antipsychotique typique : 19 %). La répartition par molécule est présentée sur la Fig. 2. Les principaux éléments pris en compte pour le choix du traitement principal étaient les symptômes positifs (78 %), les symptômes négatifs (36 %), la cognition (30 %), les symptômes extrapyramidaux (14 %) et le poids (14 %). Plus de 3 patients sur 4 (77 %) avaient au moins une co-prescription de psychotropes : anxiolytiques ou hypnotiques (56 %), antidépresseurs (38 %), thymorégulateurs (11 %), antiparkinsoniens (9 %).
Présence des facteurs de risque cardiovasculaire Sur les 2222 patients analysés, les facteurs de risque cardiovasculaire les plus fréquemment rapportés par le psychiatre étaient l’absence d’activité physique (50 %), le tabagisme (43 %), les anomalies du bilan lipidique (17 %), les antécédents familiaux de maladie coronarienne précoce (16 %), les anomalies tensionnelles (10 %) et les anomalies du profil glucidique (8 % ; Tableau 2). Il est important de mentionner la forte proportion de patients pour lesquels le psychiatre n’avait pas d’information sur l’existence ou non des facteurs de risque cardiovasculaire : 14 % pour les anomalies tensionnelles, 34 % pour les anomalies du profil glycémique, 40 % pour les anomalies du profil lipidique.
74 Facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients schizophrènes. Sans traitement (n = 91)
Antipsychotique typique (n = 429)
Total (n = 2222)
830 (48,9) 780 (46,0)
251 (58,5) 198 (46,2)
38 (41,8) 19 (20,9)
1119 (50,4) 997 (44,9)
753 (44,5) 329 (19,4) 285 (16,8)
173 (40,4) 75 (17,5) 75 (17,5)
30 (33,0) 14 (15,4) 8 (8,8)
958 (43,2) 418 (18,8) 368 (16,6)
275 (16,2)
71 (16,6)
12 (13,2)
358 (16,1)
158 (9,3) 139 (8,2)
51 (11,9) 40 (9,3)
5 (5,5) 5 (5,5)
214 (9,6) 184 (8,3)
Discussion Les résultats de cette étude, menée sur une large cohorte de patients schizophrènes pris en charge en ambulatoire, viennent en premier lieu confirmer le profil à risque de ces patients. Globalement, 85 % des patients présentaient au moins un facteur de risque cardiovasculaire. Malgré un âge moyen relativement jeune (40,8 ans), des problèmes de surpoids ou d’obésité étaient retrouvés chez 56 % des patients. L’obésité était observée plus fréquemment chez les femmes (29 % versus 19 % chez les hommes). Les modes de vie favorisant la survenue de troubles métaboliques
100% 80%
70%
60%
52% 43%
40%
31%
27%
20%
24%
14%
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Dans le cadre de la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire, près de 20 % des patients n’étaient pas surveillés par leur psychiatre (Tableau 3). Par ailleurs, les psychiatres avaient donné des conseils à leurs patients pour le sevrage de leur tabagisme (72 % des fumeurs), leur poids (48 %), leur consommation d’alcool (37 %), leur dyslipidémie (22 %) et leur glycémie (19 %). De plus, les psychiatres orientaient leurs patients vers un autre médecin pour la surveillance des paramètres lipidiques (29 %), du poids (25 %), des paramètres glycémiques (21 %), de la tension artérielle (21 %) et du tabagisme (18 %). Le niveau de vigilance vis-à-vis d’un facteur de risque cardiovasculaire donné était défini par la proportion de psychiatres ayant surveillé ce facteur de risque cardiovasculaire chez au moins 75 % de leurs patients sélectionnés. Ainsi, 58 % des psychiatres étaient vigilants pour le poids de leurs patients, 38 % pour la tension artérielle, 25 % pour les antécédents familiaux de maladie coronaire précoce, 14 % pour la glycémie, 12 % pour les triglycérides, 10 % pour le HDL cholestérol, 6 % pour le tour de taille ; 35 % des psychiatres n’étaient vigilants pour aucun facteur de risque, 22 % des psychiatres étaient vigilants pour 1 seul facteur de risque et 43 % pour plus de 2 facteurs de risque (Fig. 3). Le poids était surveillé par les psychiatres chez 70,0 % des patients (dont 51,8 % de patients considérés comme en surpoids par le psychiatre), les paramètres biologiques chez 20 à 30 % des patients et seuls 14 % des patients étaient surveillés pour leur tour de taille. En raison du nombre important de paramètres non suivis par le psychiatre, la détermination de l’existence ou non d’un syndrome métabolique selon la définition de l’IDF n’a, au final, pu être
Po id s
Surveillance et niveau de vigilance du psychiatre vis-à-vis des facteurs de risque cardiovasculaire
effectuée que sur 254 patients. Parmi ceux-ci, la fréquence du syndrome métabolique était de 82,3 %. L’orientation vers un spécialiste était envisagée dans 28,6 % des cas pour la surveillance des paramètres lipidiques, 24,8 % pour la surveillance du poids, 20,9 % pour la surveillance des paramètres glycémiques, 20,7 % pour la surveillance de la tension artérielle. Par ailleurs, 96,4 % des patients étaient suivis par un médecin généraliste, 11,7 % par un gynécologue, 5,4 % étaient suivis par un cardiologue, 4,9 % par un endocrinologue.
au x
Parmi les 1143 patients pour lesquels tous les facteurs de risque avaient été renseignés par le psychiatre, 55 % des patients présentaient plus de 2 facteurs de risque cardiovasculaire, 30 % ne présentaient qu’un seul facteur de risque et 15 % ne présentaient aucun facteur de risque.
fa m i li
Sédentarité Patient considéré en surpoids par le psychiatre Tabagisme Consommation d’alcool Anomalies du profil lipidique Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce Anomalies tensionnelles Anomalies du profil glycémique
Antipsychotique atypique (n = 1698)
D
Facteurs de risque, n (%)
AT C
Tableau 2
F. Rouillon et al.
Figure 3 Taux de surveillance des facteurs de risque cardiovasculaire.
Surveillance des facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients schizophrènes Tableau 3
Répartition du nombre de facteurs de risque cardiovasculaire en fonction du type de traitement principal.
Nombre de facteurs de risque surveillés chez le patient, n (%) 0 1 2 3 4 5 6 7
75
Antipsychotique atypique (n = 1698) 307 314 291 252 126 130 191 87
(18,1) (18,5) (17,1) (14,8) (7,4) (7,7) (11,2) (5,1)
étaient fréquents. La moitié des patients était considérée comme sédentaire, confirmant que l’activité physique des patients schizophrènes serait 2 fois moins importante que chez les patients ne souffrant pas de troubles psychiatriques [22]. Cette sédentarité serait liée aux symptômes déficitaires de la schizophrénie et aux effets sédatifs de certains traitements, mais également à l’absence fréquente d’emploi (36 % dans notre étude) ou l’isolement social (67 % de célibataires). Le tabagisme était par ailleurs présent chez 43 % des patients. Bien que très supérieur à la fréquence du tabagisme en population générale (25 %, source OMS 2002—2005), ce chiffre reste inférieur aux fréquences de tabagisme retrouvées chez les patients schizophrènes en France ou aux États-Unis (60 à 90 %) [23—25]. Bien que le faible nombre de patients non traités par un antipsychotique (n = 91 des patients analysés) rende toute interprétation difficile, il est à noter que le surpoids, les anomalies des profils glucidique et lipidique et les anomalies tensionnelles étaient 1,5 à 2 fois plus fréquemment retrouvés chez les patients traités par un antipsychotique que chez les sujets non traités. De même, le nombre de facteurs de risque cardiovasculaire était plus faible chez les patients traités (respectivement 71,5 % des patients non traités et 51,8 % des patients traités par un antipsychotique présentaient moins de 2 facteurs de risque). L’étude de la vigilance des psychiatres vis-à-vis des facteurs de risque cardiovasculaire révèle que si les psychiatres sont conscients de l’importance de la prise en compte du risque vasculaire chez leurs patients schizophrènes, des progrès restent à accomplir. Seuls le poids et la tension artérielle, paramètres mesurables directement en consultation, étaient surveillés chez plus de 50 % de leurs patients. En revanche, les paramètres biologiques (glycémie, HbA1c, triglycérides, cholestérol) ainsi que le tour de taille n’étaient que peu fréquemment contrôlés par le psychiatre en pratique quotidienne. Des résultats similaires sont décrits par Newcomer [17] et Saravane et Vernotte [26]. Cependant, il est important de préciser que la surveillance des facteurs de risque s’exerc ¸ait en priorité sur les patients souffrant de troubles métaboliques connus. Ainsi, la fréquence de surveillance du poids et/ou du tour de taille par le psychiatre était sensiblement plus importante chez les patients considérés comme en surpoids (81 %) que chez les patients considérés comme normaux (62 %) ou maigres (58 %). De même, la fréquence de surveillance des triglycérides et/ou du cholestérol HDL était plus importante chez les patients présentant des anomalies de leur profil lipidique (62 %) que
Antipsychotique typique (n = 429) 85 74 84 58 33 28 50 17
(19,8) (17,2) (19,6) (13,5) (7,7) (6,5) (11,7) (4,0)
Sans traitement (n = 91) 36 19 10 12 8 3 3 0
(39,6) (20,9) (11,0) (13,2) (8,8) (3,3) (3,3) (0,0)
Total (n = 2222) 430 408 385 323 167 161 244 104
(19,4) (18,4) (17,3) (14,5) (7,5) (7,2) (11,0) (4,7)
chez les patients sans anomalie connue de leur profil lipidique (38 %). Quoi qu’il en soit, le faible niveau de vigilance des psychiatres vis-à-vis des paramètres glucidiques et lipidiques entre autres, et par conséquent, la proportion importante de données chiffrées non renseignées pour les items correspondant rendaient la détermination de l’existence ou non d’un syndrome métabolique difficile pour la majorité des patients : la détermination de l’existence ou non d’un syndrome métabolique selon la définition de l’IDF n’a ainsi pu être effectuée que sur 254 patients (11 % des patients). Le syndrome métabolique était présent chez > 80 % de ces patients. L’orientation des patients vers un autre spécialiste pour la surveillance des facteurs de risque cardiovasculaire était rare. Le recours au spécialiste lors de la présence de facteurs de risque ne concernait, en effet, jamais plus de 30 % des patients (29 % pour la surveillance des paramètres lipidiques, 25 % pour la surveillance du poids, 21 % pour la surveillance des paramètres glycémiques, 21 % pour la surveillance de la tension artérielle). Si la grande majorité des malades était suivie par un médecin généraliste, seuls 5 % des patients étaient suivis par un cardiologue et 5 % par un endocrinologue. Ainsi, bien que les psychiatres se préoccupaient du tabagisme, du poids et de la consommation d’alcool de leurs patients dans respectivement 72, 48 et 37 % des cas, et leur donnaient des conseils pour limiter l’impact de ces facteurs de risque, les conseils vis-à-vis de la dyslipidémie (22 %) et la glycémie (19 %) étaient moins fréquents. Cette prise en charge inadéquate des patients schizophrènes, en considérant cependant que ces malades sont particulièrement difficiles à suivre, en raison de leurs comportements et modes de vie, et que d’autres complications liées à la schizophrénie sont sans doute prioritaires pour le psychiatre, pourraient expliquer certaines insuffisances constatées dans diverses études : une étude américaine menée sur 55 436 patients montre ainsi que moins de 20 % des patients ayant rec ¸u un nouvel antipsychotique ont eu un dosage de la glycémie et moins de 10 % un dosage lipidique [27]. Dans l’étude CATIE, 88 % des patients schizophrènes dyslipidémiques n’avaient rec ¸u aucun traitement hypolipémiant, la fréquence des patients hypertendus non traités était estimée à 62 %, celles des patients diabétiques non traités à 30 % [28]. Le manque de prise en charge pluridisciplinaire pourrait être une explication à ce déficit d’accès aux soins. Newcomer et Hennekens estiment ainsi indispensable de multiplier les collaborations entre
76 psychiatres, cardiologues, généralistes et endocrinologues afin d’aider ces praticiens à mieux traiter ces patients [12].
Biais et limites de l’étude Comme pour toute étude observationnelle, les limites de notre étude sont d’abord liées à la représentativité des patients inclus. Afin d’assurer le non-choix des patients par les psychiatres, il leur était demandé de sélectionner les 6 premiers patients consécutifs répondant aux critères de sélection. La mise en place d’un registre a permis d’effectuer un redressement de l’échantillon des patients sélectionnés. La consécutivité des patients inclus par un même psychiatre a été évaluée en vérifiant la correspondance entre les patients du registre et les patients inclus dans l’étude : dans 96,2 % des cas, les patients inclus dans l’étude correspondaient aux premiers patients notifiés dans le registre, la consécutivité, et donc le non-choix des patients par les psychiatres, a donc été respectée dans une large majorité de cas. Le mode de recensement des patients dans le registre (durée théorique de recensement de 1 mois à partir de la date de mise en place, mais limitation à 25 du nombre de patients recensés) induisait un biais dans l’interprétation des données, lié au fait que pour chaque psychiatre dont la durée réelle de recensement était inférieure ou supérieure au mois théorique d’observation, il y avait une différence entre le nombre de patients réellement recensés dans le registre et le nombre de patients qui auraient dû l’être sur une période d’exactement un mois. Un redressement a été appliqué à chaque observation de l’étude par l’application d’un poids calculé par centre. Les caractéristiques sociodémographiques et cliniques des patients du registre ont donc été recalculées en intégrant la pondération affectée à chaque centre. Dans l’étude, le mode de sélection limitait à 6 le nombre maximum de patients sélectionnés sur une durée de 1 mois. Ceci n’était pas le reflet de la proportion relative de patients vus durant 1 mois par chaque psychiatre dans sa pratique réelle, telle qu’elle pouvait être estimée dans le registre. Un redressement des données de chaque centre a été réalisé par la méthode de la post-stratification simple pour tenir compte de ce biais. Au final, il n’a été constaté que de faibles variations sur les données du registre et les données de l’étude, avant et après redressement (données non montrées). L’impact des biais liés au mode de sélection décrits ci-dessus apparaissait donc comme limité. Par ailleurs, les caractéristiques démographiques et cliniques des patients du registre et des patients sélectionnés dans l’étude apparaissaient comme très proches. Les patients sélectionnés dans l’étude pouvaient donc être considérés comme représentatifs de la population du registre. Ces deux points viennent renforcer la validité de l’estimation des proportions de psychiatres surveillant les différents facteurs de risque cardiovasculaire et de la vigilance des psychiatres vis-à-vis de ces facteurs de risque cardiovasculaire. Une autre limite tient au fait que la participation à une telle étude prospective pouvait entraîner une modification des pratiques des psychiatres, en augmentant le niveau de
F. Rouillon et al. conscience vis-à-vis de la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire et de leur prise en charge. Il est donc envisageable que de plus mauvais résultats auraient raisonnablement pu être attendus avec des psychiatres non participants à l’étude. Enfin, il est important de préciser que les données recueillies dans cette étude ne permettaient pas d’estimer la prévalence ni le niveau global de prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients schizophrènes suivis en ambulatoire par des psychiatres. Ces données permettaient prioritairement d’évaluer la fréquence et le niveau de prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire dont les psychiatres avaient connaissance.
Conclusion Les facteurs de risque cardiovasculaire étant 1,5 à 5 fois plus fréquents chez les patients souffrant de schizophrénie que dans la population générale, la surveillance, la prévention et le traitement des maladies cardiovasculaires doivent être intégrés dans la stratégie thérapeutique de prise en charge des patients schizophrènes. Malgré le niveau de sensibilisation élevé des psychiatres vis-à-vis de l’impact des FDR CV en termes de morbi-mortalité à long terme et de surcoût, notre étude met en évidence un important déficit de prise en compte de ces facteurs de risque lors du suivi habituel des patients souffrant de schizophrénie. L’intégration récente par la HAS dans ses recommandations du suivi des FDR CV devrait permettre aux psychiatres de faire évoluer leurs pratiques pour améliorer leur vigilance vis-à-vis de ces facteurs de risque, avec pour objectif la réduction de la morbi-mortalité liée aux maladies cardiovasculaires chez les patients souffrant de schizophrénie.
Déclaration d’intérêts Frédéric Rouillon a perc ¸u des honoraires de BMS et Otsuka pour ce travail et de Servier, Janssen et Lundbeck pour des activités de conseil ; il a été pris en charge pour un Congrès par euthérapie. Au cours des cinq dernières années, Eric Van Ganse a rec ¸u des fonds pour des activités de recherche, des participations à des congrès et des consultations de : ALK-ABELLO, BIF, MSD, Astra-Zeneca et Chiesi. Il a été l’investigateur principal des études épidémiologiques parrainées par GSK, MSD, Chiesi et Pfizer. Pierre Vekhoff est medical advisor chez Otsuka Pharmaceutical France. Rosine Arnaud et Leyla Depret-Bixio font partie du personnel de BMS-France. Anne Dillenschneider faisait partie de BMS-France à l’époque de réalisation de cette étude.
Remerciements Nous tenons à remercier J.-L. Eychenne (Hays-Pharma, Paris, France) pour sa participation aux analyses statistiques complémentaires et sa relecture du rapport.
Références [1] Loas G. Mortalité et surmortalité dans la schizophrénie. Ann Med Psychol (Paris) 2009;167(6):446—9.
Surveillance des facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients schizophrènes [2] Healy D, Le Noury J, Harris M, et al. Mortality in schizophrenia and related psychoses: data from two cohorts, 1875—1924 and 1994—2010. BMJ Open 2012;2(5.). [3] Laursen TM, Munk-Olsen T, Vestergaard M. Life expectancy and cardiovascular mortality in persons with schizophrenia. Curr Opin Psychiatry 2012;25:83—8. [4] Nielsen RE, Uggerby AS, Jensen SOW, et al. Increasing mortality gap for patients diagnosed with schizophrenia over the last three decades —– A Danish nationwide study from 1980 to 2010. Schizophr Res 2013;146(1):22—7. [5] De Hert M, Dekker JM, Wood D, et al. Cardiovascular disease and diabetes in people with severe mental illness position statement from the European Psychiatric Association (EPA), supported by the European Association for the Study of Diabetes (EASD) and the European Society of Cardiology (ESC). Eur Psychiatry 2009;24(6):412—24. [6] Corruble E. L’enjeu de la mortalité dans la schizophrénie. Therapie 2008;63(3):247—50. [7] Loas G, Azi A, Noisette C, et al. Mortalité et causes de décès dans la schizophrénie : étude prospective entre dix et 14 ans d’une cohorte de 150 sujets. Encéphale 2008;34: 54—60. [8] Besnier N, Gavaudan G, Navez A, et al. Approche clinique du suicide au cours de la schizophrénie (I). Identification des facteurs de risque. Encéphale 2009;35(2):176—81. [9] Cohen D, Dekker JJ, Peen J, et al. Prevalence of diabetes mellitus in chronic schizophrenic inpatients in relation to long-term antipsychotic treatment. Eur Neuropsychopharmacol 2006;16(3):187—94. [10] Mitchell AJ, Vancampfort D, Sweers K, et al. Prevalence of metabolic syndrome and metabolic abnormalities in schizophrenia and related disorders —– A systematic review and meta-analysis. Schizophr Bull 2013;39(2):306—18. [11] Kraemer S, Minarzyk A, Forst T, et al. Prevalence of metabolic syndrome in patients with schizophrenia, and metabolic changes after 3 months of treatment with antipsychotics — results from a German observational study. BMC Psychiatry 2011;11(1):173. [12] Newcomer JW, Hennekens CH. Severe mental illness and risk of cardiovascular disease. JAMA 2007;298:1794—6. [13] Goff DC, Cather C, Evins AE, et al. Medical morbidity and mortality in schizophrenia: guidelines for psychiatrists. J Clin Psychiatry 2005;66:183—94. [14] McEvoy J, Baillie RA, Zhu H, et al. Lipidomics reveals early metabolic changes in subjects with schizophrenia: effects of atypical antipsychotics. PLoS ONE 2013;8(7):e68717, http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0068717.
77
[15] American Diabetes Association (ADA), American Psychiatric Association, American Association of Clinical Endocrinologists, North American Association for the Study of Obesity. Consensus development conference on antipsychotic drugs and obesity and diabetes. Diabetes Care 2004;27(2):596—601. [16] McQuade RD, Stock E, Marcus R, et al. A comparison of weight change during treatment with olanzapine or aripiprazole: results from a randomized, double-blind study. J Clin Psychiatry 2004;65(Suppl. 18):47—56. [17] Newcomer JW. Second-generation (atypical) antipsychotics and metabolic effects: a comprehensive literature review. CNS Drugs 2005;19(Suppl. 1):1—93. [18] Marder SR, Essock SM, Miller ALBR, et al. Physical health monitoring of patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 2004;161:1334—49. [19] HAS. Guide ALD 23 « Schizophrénies ». Guide — Affection de longue durée; 2007 http://www.has-sante.fr/ [20] Buckley PF, Miller DD, Singer B, et al. Clinicians’ recognition of the metabolic adverse effects of antipsychotic medications. Schizophr Res 2005;79(2):281—8. [21] Ketter TA, Haupt DW. Perceptions of weight gain and bipolar pharmacotherapy: results of a 2005 survey of physicians in clinical practice. Curr Med Res Opin 2006;22:2345—53. [22] Lindamer LA, McKibbin C, Norman GJ, et al. Assessment of physical activity in middle-aged and older adults with schizophrenia. Schizophr Res 2008;104:294—301. [23] Lyons MJ, Bar JL, Kremen WS, et al. Nicotine and familial vulnerability to schizophrenia: a discordant twin study. J Abnorm Psychol 2002;111:687—93. [24] Dickerson F, Stallings CR, Origoni AE, et al. Cigarette smoking among persons with schizophrenia or bipolar disorder in routine clinical settings, 1999—2011. Psychiatr Serv 2013;64: 44—50. [25] Légaré N. Tabagisme et schizophrénie : impacts sur la maladie et son traitement. Drog Sante Soc 2007;6:143—78. [26] Saravane D, Vernotte C. Pour une approche pluridisciplinaire des soins somatiques en psychiatrie. Soins Psychiatr 2005;238:8. [27] Morrato EH, Newcomer JW, Allen RR, et al. Prevalence of baseline serum glucose and lipid testing in users of second-generation antipsychotic drugs: a retrospective, population-based study of Medicaid claims data. J Clin Psychiatry 2008;69:316—22. [28] Nasrallah HA, Meyer JM, Goff DC, et al. Low rates of treatment for hypertension, dyslipidemia and diabetes in schizophrenia: data from the CATIE schizophrenia trial sample at baseline. Schizophr Res 2006;86(1—3):15—22.
