Rec¸u le : 3 fe´vrier 2014 Accepte´ le : 25 novembre 2014 Disponible en ligne 29 de´cembre 2014

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Me´moire original

La grande pre´maturite´ en Polyne´sie franc¸aise : e´valuation et perspectives de prise en charge Very preterm births in French Polynesia: Update and proposal for follow-up M. Besnarda,*, P. Kuoa, F. Pawlotskya, D. Guyota, V. Elieb, M. Papouin-Rauzya a

Service de re´animation ne´onatale, centre hospitalier du Taaone, BP 1640, Tahiti, Polyne´sie franc¸aise b Service de pharmacologie clinique et pharmacoge´ne´tique, hoˆpital Robert-Debre´, 48, boulevard Se´rurier, 75019 Paris, France

Summary Introduction. The care of premature infants in French Polynesia is complicated by this country’s geographic isolation. We undertook an evaluation of the medical care of very premature infants (VPIs) to find local solutions to this problem. Objectives. The objectives were to determine the incidence, mortality, and the short- and long-term outcome of very preterm infants in French Polynesia. Methods. We retrospectively reviewed the medical charts of all infants born alive at < 32 gestational age (GA) and > 24 GA from January 2007 to December 2011. Perinatal characteristics and outcomes were examined by univariate and multivariate analysis. Results. In total, 204 VPIs were born during the 5-year study period, comprising 0.9% of all births. Infants less than 28 GA comprised 0.1% of all births. Sixty-two percent of mothers were of extreme age including 43% less than 25 years old. Prematurity was attributed to spontaneous preterm labor in 63% of cases and preeclampsia in 29%. Spontaneous multiple pregnancies comprised 15% of the cases. Alcohol and tobacco consumption were frequently noted (> 8% and 26% mothers, respectively). Seventy-eight percent of VPIs had received prenatal steroids. Intrauterine growth was normal in 89%. Mortality occurred in 9.3% (19 patients). Mortality was higher with lower gestational age (P < 0.05) and absence of prenatal steroids (P < 0.05) in univariate and multivariate analysis. The primary cause of death was sepsis. Hyaline membrane disease occurred in 44% of patients, 80% of whom received surfactant

* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (M. Besnard). http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2014.11.018 Archives de Pe´diatrie 2015;22:160-165 0929-693X/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

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Re´sume´ La prise en charge de la pre´maturite´ en Polyne´sie franc¸aise est complique´e par sa situation ge´ographique et son insularite´. Une e´valuation des pratiques professionnelles est propose´e afin d’ame´liorer cette prise en charge. Objectifs. E´valuer l’incidence de la grande pre´maturite´, la mortalite´, la morbidite´ et les caracte´ristiques des pre´mature´s en Polyne´sie franc¸aise. Me´thode. E´tude re´trospective des enfants d’aˆge gestationnel < 32 semaines d’ame´norrhe´e ne´s vivants en Polyne´sie de janvier 2007 a` de´cembre 2011, recueil des donne´es ne´onatales et suivi a` 5 ans. Re´sultats. Sur 204 pre´mature´s, l’incidence annuelle de la grande pre´maturite´ a e´te´ de 0,9 % et la mortalite´ globale de 9,3 %. Celle-ci e´tait fortement lie´e a` l’aˆge gestationnel (p < 0,05) et le sepsis en e´tait la premie`re cause. Quarante-quatre pour cent des enfants avaient pre´sente´ une maladie des membranes hyalines, 16,2 % une dysplasie bronchopulmonaire, 3,4 % une ente´rocolite ulce´ro-ne´crosante, 3 % une he´morragie intra-ventriculaire de grade 2 ou plus et 1,5 % une leucomalacie. A` 2 ans d’e´volution, 48 % avaient e´te´ perdus de vue en raison de l’e´loignement. Apre`s 2 ans, 5,5 % des enfants e´taient suivis pour asthme et 2,7 % pour handicap moteur ; 70 % e´taient scolarise´s a` 3 ans. Conclusion. L’incidence, la mortalite´ et la morbidite´ des grands pre´mature´s de Polyne´sie franc¸aise sont comparables a` celles de me´tropole. En revanche, le pourcentage d’enfants suivis a` long terme est faible et leur de´veloppement cognitif inconnu. La mise en place

Grande pre´maturite´ en Polyne´sie

therapy. In total, 16.2% newborns developed bronchodysplasia, 3.4% necrotizing enterocolitis, 3% cerebral hemorrhage, and 1.5% leukomalacia. Long-term outcome was marked by 52% of the patients lost to follow-up by 2 years of age, mostly because of geographic isolation. For the 72 patients followed-up, four developed asthma and three cerebral palsy; 70% were attending school by 3 years of age. Conclusions. The incidence, mortality, and morbidity of very preterm birth in French Polynesia are comparable to reports from metropolitan centers in France. Conversely, nearly one-half of the patients were lost to follow-up, precluding meaningful information on intellectual development and other outcomes. We recommend organizing a long-term follow-up network to detect cognitive sequelae and adapting such a system to the geographical residence of French Polynesian families. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

d’un re´seau de suivi adapte´ aux conditions ge´ographiques est propose´e pour ame´liorer la prise en charge a` long terme. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

1. Introduction

2. Population et me´thodes

En France, environ 7 % des enfants naissent avant 37 semaines d’ame´norrhe´e (SA) et 1,3 % avant 32 SA [1]. La mortalite´ est alors e´leve´e (15 % des naissances vivantes) et les handicaps moteurs fre´quents (40 %) selon les enqueˆtes EPIPAGE 1 et 2 (e´tude e´pide´miologique sur les petits aˆges gestationnels) [1,2]. En raison de son e´loignement ge´ographique, de son statut de pays d’outremer et de ses proble´matiques me´dicales spe´cifiques, la Polyne´sie franc¸aise (PF) n’a pas participe´ a` ces e´tudes. Il n’existe donc aucune donne´e re´gionale permettant d’y appre´cier l’incidence et la prise en charge de la grande pre´maturite´. Ce territoire est caracte´rise´ par une grande dispersion ge´ographique et une couverture me´dicale limite´e par l’e´loignement des ˆıles. En 2013, on y recensait pre`s de 269 000 habitants, dont 80 % vivaient dans l’archipel de la socie´te´ [3]. Avec 4 autres archipels (Tuamotu, Gambier, Marquises et Australes), la superficie de la PF est aussi vaste que l’Europe et compte 4167 km2 de terres e´merge´es. Elle est situe´e a` 17 000 km de la France me´tropolitaine et a` 6200 km de la coˆte ouest des E´tats-Unis. Les femmes enceintes des ˆıles voisines de Tahiti sont suivies par un re´seau inter-ıˆles et viennent quasiment toutes accoucher sur Tahiti a` partir de 36 SA. Par ailleurs, tous les pre´mature´s de moins de 34 SA naissent au centre hospitalier du Taaone (CHT) a` Tahiti, seule maternite´ de niveau 3, ou y sont transfe´re´s rapidement. La re´animation active des pre´mature´s est re´alise´e de fac¸on consensuelle a` partir de 26 SA. L’enqueˆte EPIPAGE a de´montre´ l’inte´reˆt d’assurer un suivi a` long terme des grands pre´mature´s (GP) afin de de´pister les diverses de´ficiences et de mettre en place pre´cocement la prise en charge des se´quelles neurode´veloppementales. Plusieurs re´gions de France ont alors de´veloppe´ des re´seaux pe´rinatals ade´quats [4]. Nous nous sommes donc inte´resse´s aux caracte´ristiques et facteurs de risque des GP en PF, leurs mortalite´, morbidite´ et devenir.

2.1. Organisation des soins pe´rinatals Avant l’accouchement, les femmes enceintes sont suivies par les obste´triciens et sages-femmes des ˆıles principales (Tahiti, Raiatea, Nuku Hiva). Les parturientes vivant dans les archipels e´loigne´s sont suivies depuis juillet 2003 par le re´seau inter-ıˆles de consultations d’obste´trique mensuelles, qui de´piste aussi les grossesses pathologiques. Ceci a permis de re´duire nettement les naissances extra-muros et de diminuer a` terme la morbimortalite´ maternelle et ne´onatale (Bertrand V, communication personnelle). La carte sanitaire est ainsi distribue´e : Tahiti dispose du CHT avec 600 lits (40 de maternite´ de niveau 3 et une re´animation ne´onatale depuis 1981) et de deux cliniques prive´es (de 20 lits de maternite´ de niveau 2) situe´es a` moins de 4 km du CHT. Le reste de la Polyne´sie est couvert par des infirmeries et des hoˆpitaux pe´riphe´riques situe´s a` la presqu’ıˆle de Tahiti, a` Moorea, aux Marquises du Nord et aux ˆıles Sous-leVent (maternite´ de niveau 2). Le nombre annuel de naissances est stable autour de 4500 entre 1998 et 2011. En 2010, 86 % des naissances ont eu lieu a` Tahiti dont 57 % au CHT [5].

2.2. Me´thodes Il s’est agi d’une e´tude monocentrique re´trospective sur la pe´riode s’e´tendant du 1 janvier 2007 au 31 de´cembre 2011. Ont e´te´ inclus tous les enfants ne´s vivants entre 24 et 32 SA en PF pendant la pe´riode e´tudie´e. Aucun patient n’avait duˆ eˆtre transfe´re´ dans un centre spe´cialise´ hors de la PF. La population cible a e´te´ identifie´e par le programme me´dicalise´ des syste`mes d’information (PMSI) du CHT. Les informations sur les naissances vivantes et les morts-ne´s des diffe´rents centres me´dicaux ont e´te´ collige´es graˆce au registre de naissances de chaque maternite´. Les donne´es pre´natales, ne´onatales et de suivi postnatal ont e´te´ releve´es a` partir des dossiers hospitaliers, puis saisies dans une base de donne´es pre´e´tablie. La

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dysplasie bronchopulmonaire (DBP) a e´te´ de´finie par une oxyge´no-de´pendance persistante a` 36 SA [6]. Pour ame´liorer la croissance postnatale, le protocole de nutrition parente´rale des GP avait e´te´ modifie´ (nutrition optimale) selon les recommandations de l’ESPGHAN (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) en 2010 [7,8]. Les he´morragies intra-ventriculaires ont e´te´ codifie´es selon la classification de Papile [9] et l’ente´rocolite ulce´ro-ne´crosante (ECUN) selon la classification de Bell modifie´e [10] : seuls les grades 2 ou supe´rieurs ont e´te´ retenus.

2.3. Statistiques Les pourcentages et des moyennes ont e´te´ calcule´s sur le total des donne´es disponibles. Les analyses univarie´es et multivarie´es de l’association des variables continues et cate´gorielles avec le de´ce`s des enfants ont e´te´ re´alise´es a` l’aide de re´gressions logistiques : pour chaque covariable, l’odd ratio (OR) et l’indice de confiance (IC) a` 95 % sont pre´sente´s. Une se´lection ascendante et descendante pas a` pas des covariables a e´te´ applique´e dans l’analyse multivarie´e en appliquant des seuils de se´lection d’entre´e de 0,05 et de suppression de 0,1. Les complications postnatales ont e´te´ calcule´es par analyse univarie´e des variables continues a` l’aide de tests non parame´triques de Mann-Whitney et de Kruskal-Wallis, tandis que pour les variables cate´gorielles, des tests de Chi2 de Pearson et test exact de Fisher ont e´te´ utilise´s. La courbe de suivi postnatal a e´te´ effectue´e selon le test de Kaplan-Meier. Nous avons utilise´ le logiciel Epi-Info 6 version 6.04d de janvier 2001 (CDC, Atlanta, E´tats-Unis) d’une part, et le logiciel SPSS (version 15) pour les facteurs de risque de mortalite´. Le risque d’erreur de premie`re espe`ce alpha a e´te´ fixe´ a` 0,05 pour toutes les analyses.

2.4. E´thique Cette e´tude a rec¸u l’avis favorable du Comite´ d’e´thique de Polyne´sie franc¸aise le 5 novembre 2013.

3. Re´sultats 3.1. Caracte´ristiques obste´tricales et ne´onatales Deux-cent-quatre pre´mature´s ont e´te´ inclus. Leurs caracte´ristiques obste´tricales et ne´onatales sont rapporte´es dans le tableau I. Les me`res e´taient d’origine polyne´sienne dans 93 % cas et la majorite´ d’entre elles e´tait de´scolarise´e et de´clare´e sans profession. Parmi elles, 27,4 % e´taient venues des ˆıles voisines accoucher a` Tahiti. Leur aˆge moyen e´tait de 27 ans mais 62 % avait un aˆge extreˆme pour la grossesse ( 25 ans ou > 35 ans). Quarante-deux pour cent e´taient primigestes et 44 % primipares. Quinze pour cent des GP e´taient issus de grossesses multiples (1 grossesse triple et 14 ge´mellaires), toutes spontane´es. La prise d’alcool avoue´e pendant la grossesse avait e´te´ note´e chez 8,8 % des me`res (< 1 % dans la

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Tableau I Caracte´ristiques ante´- et ne´onatales des grands pre´mature´s en Polyne´sie franc¸aise. Variables ˆ ge maternel < 25 ans A MAP Pre´e´clampsie PPH, RCIU RPPDE Chorio-amniotite Corticoı¨des en ante´natal Ce´sarienne Sexe masculin RCIU Intubation Patients ayant eu du surfactant

n (%) 88 134 59 11 42 36 159 133 115 23 87 78

(43) (65) (29) (6) (20) (17,6) (78) (65) (56,5) (11,3) (43) (38)

MAP : menace d’accouchement pre´mature´ ; PPH : placenta praevia he´morragique ; RCIU : retard de croissance intra-ute´rin ; RPPDE : rupture pre´mature´e de la poche des eaux.

population ge´ne´rale) et le tabagisme chez 26 % d’entre elles (versus 8,3 %). Les nouveau-ne´s pre´mature´s avaient un aˆge gestationnel moyen et me´dian de 29 SA (24 SA + 6j–31 SA + 6j), un poids de naissance moyen de 1281 g (560 g–2175 g), une taille de naissance moyenne de 38 cm (30cm–48 cm) et un pe´rime`tre craˆnien moyen de 27 cm (21 cm–32 cm). Les malformations conge´nitales diagnostique´es en ante´natal avaient e´te´ rares (1,5 %) : 1 age´ne´sie du corps calleux, 1 age´ne´sie septale et 1 syndrome de Goldenhar. Sept enfants (3,4 %) e´taient ne´s extra-muros (6 dans les ˆıles voisines) et avaient e´te´ transfe´re´s par le service d’aide me´dicale urgent (SAMU) dans les 6 h au CHT.

3.2. Incidence de la grande pre´maturite´ L’incidence de la pre´maturite´ par rapport au nombre de naissances vivantes (22 586) en PF, entre 2007 et 2011, avait e´te´ de 7 % pour les moins de 37 SA (n = 1581), 0,9 % pour les moins de 32 SA (n = 204) et 0,1 % pour les moins de 28 SA (35, dont 6 de moins de 26 SA). Le nombre de GP avait e´te´ stable, autour de 40/an (38–48) avec une incidence annuelle autour de 0,9 % (0,82–1,09).

3.3. Mortalite´ Pendant la pe´riode e´tudie´e, on avait constate´ 19 de´ce`s en re´animation (entre J0 et J179, moyenne a` J64) chez les GP, soit une mortalite´ ne´onatale globale de 9,3 % (19/204), re´partie en :  mortalite ´ ne´onatale pre´coce (avant J7) = 37 % ;  mortalite ´ tardive (J7–J28) pour un patient ;  mortalite ´ post-ne´onatale (apre`s J28) = 58 %. Les principales causes de mortalite´ avaient e´te´ infectieuses (choc septique [n = 6] et surinfections respiratoires [n = 5]). Les facteurs de risque de mortalite´ (tableau II) les plus significatifs en e´tude univarie´e e´taient le faible aˆge gestationnel

Grande pre´maturite´ en Polyne´sie

Tableau II Facteurs de risque de mortalite´ ne´onatale des grands pre´mature´s selon l’analyse univarie´e par re´gression logistique (n = 19 de´ce`s). Variables Terme gestationnel Sexe masculin Poids de naissance Taille de naissance Pe´rime`tre craˆnien de naissance Lactates a` H1 Chorio-amniotite Maladie des membranes hyalines Dysplasie bronchopulmonaire Naissance extra-muros Pas de corticothe´rapie ante´natale Injection de surfactant Dure´e d’intubation

p

OR

IC

0,003 0,046* 0,085 0,085 0,091

0,65 3,187 0,999 0,999 0,831

0,491–0,861 1,019–9,969 0,997–1 0,997–1 0,671–1,03

0,137 0,952 0,031*

1,001 0,961 3,039

1–1,002 0,261–3,536 1,106–8,348

0,11

2,257

0,832–6,122

0,648 0,029*

1,657 0,334

0,189–14,54 0,125–0,892

0,025* 0,06

2,254 1,058

1,108–4,585 1,017–1,101

*

H : heure ; OR : odd ratio ; IC : intervalle de confiance; *: p < 0,05.

(p = 0,003), notamment avant 28 SA (13 % avant versus 6 % apre`s 28 SA) et l’absence de corticothe´rapie ante´natale (p = 0,029). En analyse multivarie´e, les facteurs de risque de mortalite´ significatifs parmi tous ceux qui ont e´te´ teste´s et significativement associe´s en analyse univarie´e, e´taient le sexe masculin (p = 0,046, OR 3,3 [1,024–10,864]), l’absence de corticothe´rapie antenatale (p = 0,02, OR 0,281, IC [0,097–0,818] et le terme gestationnel (p = 0,004, OR 0,643, IC [0,476–0,868]) avec une pre´diction de 73 %. Sur la pe´riode e´tudie´e, il y avait eu 62 morts-ne´s (dont 19 entre 24 et 26 SA non re´anime´s, 15 interruptions de grossesse et 28 morts fœtales in utero).

3.4. Morbidite´ ne´onatale La morbidite´ pre´coce hospitalie`re des GP (tableau III) e´tait corre´le´e au faible aˆge gestationnel pour les complications majeures. Sur le plan respiratoire, 61 % des pre´mature´s de moins de 28 SA avaient eu une maladie des membranes hyalines (MMH), versus 30 % des plus de 28 SA (p 0,017). Trente-trois GP ayant une DBP avaient e´te´ sevre´s d’oxyge`ne et de ventilation non invasive durant l’hospitalisation (entre 36 et 44 SA), ce qui avait significativement prolonge´ (p < 106) la dure´e moyenne de se´jour (de 52,6 a` 94 jours). Parmi eux, 4 enfants e´taient de´ce´de´s avant 36 SA dans un tableau de DBP se´ve`re avec hypertension arte´rielle pulmonaire ou surinfection respiratoire. Sur 27 survivants, 18 e´taient sortis du service sous corticothe´rapie inhale´e et 4 e´taient asthmatiques au long cours. Sur le plan digestif, parmi les 7 enfants atteints d’ECUN de grade 2 ou plus, un e´tait de´ce´de´ et un avait e´te´ ope´re´ a` J66 d’une ste´nose du greˆle. Sur le plan de la croissance postnatale, un tiers des GP e´taient sortis du service avec un retard de croissance extra-ute´rin, notamment les garc¸ons (59 %), sans diffe´rence significative entre avant et apre`s 2010 (nutrition parente´rale optimale).

3.5. Devenir des grands pre´mature´s et suivi La dure´e moyenne de suivi des GP a e´te´ de 21 mois et la courbe de suivi postnatal s’est effondre´e dans les 5 ans avec perte de vue de la moitie´ des enfants a` 2 ans (fig. 1), principalement en raison de l’e´loignement ge´ographique. Parmi ceux qui e´taient suivis a` 3 ans, 28/40 e´taient scolarise´s (70 %), 4/72 (5,5 %) enfants restaient asthmatiques, les autres avaient e´te´ sevre´s de la corticothe´rapie inhale´e avant 2 ans. Sur 79 enfants suivis au centre d’action me´dicosociale pre´coce (CAMSP) (38 % des GP), les se´quelles neurologiques tardives e´taient peu nombreuses : 3 infirmes moteurs ce´re´braux (2 diple´gies et

Tableau III Pre´valence des complications pre´coces et influence de l’aˆge gestationnel sur la morbidite´. Variables

[Very preterm births in French Polynesia: update and proposal for follow-up].

The care of premature infants in French Polynesia is complicated by this country's geographic isolation. We undertook an evaluation of the medical car...
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