Angiologie
Vaskuläre Malformationen Neue Erkenntnisse in Klassifizierung und Therapie Robert K. Clemens, Beatrice R. Amann-Vesti
Was ist neu? ▶▶ Neue Differenzierung vaskulärer Malformationen: In letzter Zeit wurden
eine Reihe differenzierter Krankheitsbilder aus dem Gebiet der vaskulären Malformationen beschrieben. Hierzu zählt die fibro-adipöse vaskuläre Anomalie (FAVA), die kapillär-venöse Malformation (CVM) und die diffuse kapilläre Malformation mit Überwuchs (DCMO). Eine weitere vaskuläre Malformation mit hohem Krankheitswert sind Anomalien der zentralen sammelnden Lymphgefäße, die auch den Ductus thoracicus einbeziehen können. ▶▶ Neue Therapieoptionen: Mikrozystische lymphatische Malformationen, die nur bedingt behandelbar sind, sprechen auf eine Sklerotherapie mit Bleomycin an. Arteriovenöses Shunting in arteriovenösen Malformationen scheint durch transarterielle Embolisation mit Ethylen-Vinyl-Alkohol-Copolymer, die auch den venösen Teil des „Nidus“ embolisiert, oder der Embolisation großer abfließender Venen besser kontrollierbar zu sein als durch reine transarterielle Embolisation.
Aktueller Stand In der Praxis werden weiterhin viele vaskuläre Malformationen entweder als „Hämangiom“ oder als „Klippel-Trénaunay-Syndrom (KTS)“ diagnostiziert, was in der Mehrzahl der Fälle nicht korrekt ist. Im Gegensatz zu kongenitalen vaskulären Malformationen treten infantile Hämangiome erst rund 3 Wochen nach der Geburt in Erscheinung und wachsen disproportional zum Kind. Der häufigste Tumor bei Kindern ist das infantile Hämangiom: Es erreicht nach rund einem Jahr seine maximale Ausdehnung. Bei 50 % der 5-jährigen Kinder und 70 % der 7-jährigen Kinder ist es nicht mehr nachweisbar, und im Alter von 10‒12 Jahren ist es fast immer verschwunden. In der Hälfte der Fälle können residuale Hautveränderungen in Form von HautatroAbb. 1 T2- gewichtetes fettsuprimiertes MRI: Fibro-adipose vascular anomaly (FAVA). FAVA betrifft zumeist die Unterschenkelmuskulatur. Neben den atypischen Venen (schwarze Pfeilspitzen) sieht man deutlich den fibro-adipös veränderten Muskel weiße Pfeilspitzen), welcher sich klar vom gesunden Muskel (Stern) abgrenzen lässt.
phie, Blässe und Teleangiektasien persistieren [4]. Sehr selten sind kongenitale Hämangiome, die entweder innerhalb eines Jahres regredient sind (rapidly involuting congenital hemangioma, RICH) oder persistieren (non-involuting congenital hemangioma, NICH). Praktisch heißt dies, dass bei einem 16-jährigen Jugendlichen kein infantiles Hämangiom mehr vorliegen kann. Vaskuläre Malformationen sind bei der Geburt vorhanden, auch wenn tiefer liegende Malformationen nicht immer sofort klinisch sichtbar sind. Sie wachsen proportional mit dem Patienten. Unterteilt werden sie in Malformationen mit schnellem Fluss (high-flow) oder langsamem Fluss (low-flow); entsprechend der beteiligten Gefäßbetten klassifiziert man sie in arteriell, venös, kapillär oder lymphatisch [11]. Vaskuläre Malformationen, egal ob singulär, kombiniert oder als Teil eines Syndroms, können mit einem Überoder Unterwuchs einhergehen. Eine aktuelle Klassifikation vaskulärer Malformationen hat die International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA) erstellt [3] (▶ Tab. 1).
Neue Differenzierungen vaskulärer Malformationen Fibro-adipöse vaskuläre Anomalie (FAVA) | Diese intramuskuläre kongenitale vaskuläre Anomalie betrifft vor allem die unteren Extremitäten, kann aber auch an den oberen Extremitäten vorkommen. Histologisch und bildgebend finden sich dichtes fibrös verändertes Gewebe, das die lokalen Nerven umschließt, atrophierte Muskulatur, Fett und phlebektatische Venen (▶ Abb. 1). Lymphatische Malformationen können vorkommen. Im Vordergrund steht ein konstanter Schmerz im Bereich der Läsion ‒ im G egensatz zum zeitlich begrenzten Schmerz bei venösen Malformationen, der in der Regel durch rezidivierende Thrombo phlebitiden entsteht. Progrediente Kontrakturen durch die atrophierte Muskulatur sind möglich. Eine Behandlung der venösen Anteile mittels Sklerotherapie oder intraläsionaler Injektion von Steroiden führt nicht zu einer anhaltenden Verbesserung der Symptomatik. Ein kurativer Ansatz ist die komplette Resektion des krankhaft veränderten Muskels [1]. Kapillär-venöse Malformation (CVM) | Sie besteht aus einer lokalen kapillären Malformation,
Clemens RK, Amann-Vesti BR. Vaskuläre Malformationen Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 156–159
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Angiologie als bei der CLVM und der Verlauf entsprechend benigner. Die atypischen Venen können bei Beschwerden mittels Laser und Sklerotherapie behandelt werden, wenn das tiefe Venensystem suffizient und durchgängig ist. Diese Behandlung kann wie bei der CLVM auch schon bei kleinen Kindern durchgeführt werden [5].
Langsam fließend (slow-flow) Venöse Malformationen (VM) ▶▶ Spongiformer Typ (am häufigsten) ▶▶ Phlebektatischer Typ ▶▶ Retikulärer Typ ▶▶ Aneurysmatischer Typ ▶▶ „Blue rubber bleb nevus“ ▶▶ Glomuvenöse Malformation (GVM)
Central conducting lymphatic anomalies (CCLA) Generalized lymphatic anomaly (GLA) Kapilläre Malformationen (CM) ▶▶ Diffuse capillary malformation with overgrowth
(DCMO) Kombinierte Formen und Syndrome ▶▶ Congenital Lipomatous Overgrowth, Vascular
▶▶ ▶▶ ▶▶
malformations, Epidermal nevi and Skeletal anomalies (CLOVES) Kapillär-lymphatisch-venöse Malformation (CLVM) Kapillar-venöse Malformation (CVM) Fibro-adipose vascular anomaly (FAVA) DCMO mit atypischen Venen
Schnell fließend (fast-flow) Arteriovenöse Malformationen (AVM) Kongenitale Arteriovenöse Fisteln Arterielle Malformationen (kongenital) ▶▶ Hypoplasie ▶▶ Aneurysma ▶▶ Ektasie ▶▶ Atresie ▶▶ Stenose
Kombinierte Formen ▶▶ kapilläre Malformation mit AV-Fisteln und
Überwuchs (CM-AVF) / Parkes-Weber-Syndrom ▶▶ capillary-lymphatic-venous-arteriovenous
Malformation (CLAVM) ▶▶ CM mit AVM (CM-AVM)
Tab. 1 Klassifikation vaskulärer Malformation [3]. Vollständiger Überblick s. www.issva.org.
prominenten atypischen Venen und in der Mehrzahl der Fälle einem geringen Über- oder Unterwuchs der betroffenen Extremität [15]. Aufgrund der überlappenden klinischen Befunde, wird die CVM oft als Klippel-Trénaunay-Syndrom diagnostiziert. Basierend auf der ISSVAKlassifikation entspricht das Klippel-TrénaunaySyndrom aber einer „capillary-lymphatic-venous malformation“ (CLVM). Im Gegensatz dazu finden sich bei der CVM keine lymphatischen Malformationen, insbesondere nicht in Form von Vesikeln wie bei der CLVM; persistierende Marginalvenen können hingegen bestehen. Die klinischen Befunde sind meist geringer ausgeprägt
Anomalien der zentralen sammelnden Lymphgefäße | Bei dieser seltenen kongenitalen vaskulären Anomalie bestehen Verschlüsse, Stenosen oder eine Dysfunktion der zentralen sammelnden Lymphgefäße („central conducting lymphatic anomalies“, CCLA). Es kommt zu einem Rückstau in periphere Lymphgefäße mit Austritt von Chylus. Dies kann z. B. zu einem Chylothorax oder chylus-haltigem Aszites f ühren, es kann aber auch Chylus aus der Haut oder Schleimhäuten austreten (z. B. Skrotum oder Vagina) [9]. Um das Leck und die Höhe der zugrunde liegenden Anomalie nachzuweisen, welche immer oberhalb der Cysterna chyli liegen muss, kann eine intranodale Lymphangiographie durchgeführt werden: Dabei wird öliges Kontrastmittel unter ultraschallgesteu erter Punktion direkt in einen inguinalen Lymphknoten injiziert [13]. Bildgebende Verfahren (sowohl CT als auch MRT und Ultraschall) zeigen typischerweise eine perivaskuläre Zunahme lymphatischen Gewebes, das die Gefäße umschließt (▶ Abb. 3). In gewissen Fällen kann eine Kontrolle der Leckage diätetisch bewirkt werden. In Fallberichten wird die Embolisation des ductus thoracicus als therapeutische Option beschrieben [12]. Die Prognose dieser progredienten Erkrankung ist aber insgesamt schlecht; insbesondere wenn die Lunge betroffen ist muss ein letaler Ausgang befürchtet werden.
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Diffuse kapilläre Malformation mit Überwuchs (DCMO) | Auch die DCMO wird häufig mit der CLVM verwechselt. Im Gegensatz zur CLVM, die fast immer eine untere Extremität betrifft (selten auch beide), können sowohl die oberen als auch die unteren Extremitäten betroffen sein (▶ Abb. 2). Bei diesen Patienten kann die Extremitätenhypertrophie dieselbe Extremität wie die kapilläre Malformation betreffen, aber auch unabhängig von der kapillären Malformation an einer Extremität auftreten. Eine geringe atypische Varikose kann ebenfalls vorliegen, ist aber zumeist nicht bei Geburt offensichtlich. Im Gegensatz zu Patienten mit CLVM wurden Komplikationen wie Lungenembolien, progressiver Überwuchs oder eine lokalisierte intravaskuläre Koagulopathie nicht beschrieben [8].
Lymphatische Malformationen (LM) ▶▶ Makrozystisch ▶▶ Mikrozystisch ▶▶ Kombiniert mikro-makrozystisch
▶▶
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Abb. 2 Diffuse kapilläre Malformation mit Überwuchs des rechten Beines und atypischen Venen.
Im Gegensatz zur CCLA folgt die generalisierte lymphatische Anomalie („generalized lymphatic anomaly“, GLA) keiner bestimmten Verteilung. Es finden sich multiple lymphatische Läsionen, welche sowohl Knochen, Muskeln, Haut und innere Organe betreffen können [7].
Clemens RK, Amann-Vesti BR. Vaskuläre Malformationen Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 156–159
Angiologie Abb. 3 CT mit Kontrastmittel, axialer Schnitt: Typisch für die „central conducting lymphatic anomalies“ ist das prominente lymphatische Gewebe um die großen Gefäße (weiße Pfeile) mit hieraus resultierender Verbreiterung des Mediastinums. Ein Chylopericardium wurde entlastet; es kam zu einem Pneumopericardium (schwarze Pfeilspitze).
Klinische Relevanz Die genaue klinische und genetische Differenzierung vaskulärer Malformationen hilft, die Erkrankung und deren Krankheitswert genauer zu verstehen und den Verlauf besser einschätzen zu können. Die Beschreibung der zugrunde liegenden genetischen Veränderungen wird ein wichtiger Bestandteil der Klassifikationen vaskulärer Malformationen werden.
Neue Therapieoptionen Genetische Grundlagenforschung | Sowohl bei der kapillär-lymphatisch-venösen Malformation (CLVM oder Klippel-Trénaunay-Syndrom) als auch beim CLOVES-Syndrom (Congenital Lipomatous Overgrowth, Vascular malformations, Epidermal nevi and Scoliosis or Skeletal and Spinal anomalies) und weiteren vaskulären Anomalien mit Überwuchs konnten Mutationen des PIK3CA nachgewiesen werden [6]. Mutationen im RASA1-Gen können regelhaft in „high-flow“ Malformationen nachgewiesen werden [14].
Sklerotherapie | Lymphatische Malformationen (LM) werden in makrozystisch, mikrozystisch oder kombiniert mikro-makrozystisch unterteilt. Klinisch erscheint es sinnvoll, jede Zyste, die sich direkt punktieren und damit sklerosieren lässt, als makrozystisch zu bezeichnen. Diese makrozystischen Anteile sprechen sehr gut auf eine Sklerotherapie an (z. B. mit Doxycyclin oder OK-432) ‒ im Gegensatz zu mikrozystischen Malformationen. Zur Sklerotherapie mikrozystischer LM kann Bleomycin, ein Antibiotikum aus
Abb. 4 A Intraossäre arteriovenöse Malformation mit großer drainierender Vene (lange weiße Pfeile). St.n. mehreren Coil-Embolisationen (weiße Pfeilspitzen), die nicht in einer relevanter Verminderung des Shuntings resultierten. B St.n. Coiling der abfließenden Vene nach direkter venöser Punktion mit hieraus resultierender Kontrolle multipler arterieller „feeder“.
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Angiologie
Interventionelle Therapie | Arteriovenöse Malformationen (AVM) sind fast immer im Verlauf progedient [10]. Im Stadium III und IV nach Schobinger muss aufgrund der klinischen Beeinträchtigung der Patienten oft eine Behandlung erfolgen. Sowohl bei der transarteriellen Embolisation als auch der chirurgischen Exzision kommt es zu hohen „Rezidivraten“ bei inkompletter Behandlung von über 80 % [10]. Eine erfolgversprechende Alternative scheint die transarterielle Embolisation mit Ethylen-Vinyl-Alkohol Copolymer (Onyx®): Das Copolymer wird in einer zeitaufwendigen Intervention transarteriell durch den zentralen Anteil der AVM hindurch gedrückt und verschließt sowohl den zentralen arteriellen als auch venösen Anteil. Bei AVM mit großen einzelnen drainierenden Venen scheint eine suffiziente Kontrolle des Shuntings von multiplen zuführenden Arterien, sogenannten „feeders“ durch Coiling der abführenden Vene(n) möglich zu sein (▶ Abb. 4). Es wird ein transvenöser Zugang gewählt, der auch durch direkte Punktion der Vene erfolgen kann und die Vene mit Coils sowie zusätzlich n-Butyl-Cyanoacrylat und weiteren Sklerosantien verschlossen. Hierdurch entfällt auch der Verschluss potenzieller arterieller Zugangswege. Klinische Relevanz Interventionelle Therapien wie die Embolisation des zentralen Anteils mit Ethylen-Vinyl-AlkoholCopolymer oder die Embolisation großer drainierender Venen zur Kontrolle multipler zuführender Arterien von arteriovenösen Malformationen sowie der Einsatz von Bleomycin bei der Behandlung mikrozystischer lymphatischer Malformationen ergänzen oder ersetzen operative Eingriffe.
Literatur 1 Alomari AI, Spencer SA, Arnold RW et al. Fibro-adipose vascular anomaly: clinical-radiologic-pathologic features of a newly delineated disorder of the extremity. J Pediat Orthoped 2014; 34: 109–117 2 Chaudry G, Guevara CJ, Rialon KL et al. Safety and efficacy of bleomycin sclerotherapy for microcystic lymphatic malformation. Cardiovasc Intervent Radiol 2014, DOI: 10.1007/s00270-014-0932-z 3 Dasgupta R, Fishman SJ. ISSVA classification. Semin Pediat Surg 2014; 23: 158–161 4 Finn MC, Glowacki J, Mulliken JB. Congenital vascular lesions: clinical application of a new classification. J Pediat Surg 1983; 18: 894–900 5 King K, Landrigan-Ossar M, Clemens R et al. The use of endovenous laser treatment in toddlers. J Vasc intervent Radiol 2013; 24: 855–858 6 Kurek KC, Luks VL, Ayturk UM et al. Somatic mosaic activating mutations in PIK3CA cause CLOVES syndrome. Am J Hum Genet 2012; 90: 1108–1115 7 Lala S, Mulliken JB, Alomari AI et al. Gorham-Stout disease and generalized lymphatic anomaly--clinical, radiologic, and histologic differentiation. Skeletal Radiol 2013; 42: 917–924 8 Lee MS, Liang MG, Mulliken JB. Diffuse capillary malformation with overgrowth: a clinical subtype of vascular anomalies with hypertrophy. J Am Acad Dermatol 2013; 69: 589–594 9 Lim ST, Ngan H, Wong KK et al. Leakage of lymph through scrotal skin. J Urol 1981; 125: 889–890 10 Liu AS, Mulliken JB, Zurakowski D, et al. Extracranial arteriovenous malformations: natural progression and recurrence after treatment. Plast Reconstr Surg 2010; 125: 1185–1194 11 Mulliken JB, Glowacki J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics. Plast Reconstr Surg 1982; 69: 412–422 12 Nadolski G, Itkin M. Thoracic duct embolization for the management of chylothoraces. Curr Opin Pulm Med 2013; 19: 380–386 13 Rajebi MR, Chaudry G, Padua HM et al. Intranodal lymphangiography: feasibility and preliminary experience in children. J Vasc Intervent Radiol 2011; 22: 1300–1305 14 Revencu N, Boon LM, Mendola A et al. RASA1 mutations and associated phenotypes in 68 families with capillary malformation-arteriovenous malformation. Hum Mutat 2013; 34: 1632–1641 15 Uihlein LC, Liang MG, Fishman SJ et al. Capillary-venous malformation in the lower limb. Pediat Dermatol 2013; 30: 541–548
Dr. med. Robert K. Clemens ist Oberarzt und Leiter der Angiodysplasie-Sprechstunde an der Klinik für Angiologie, Universitätsspital Zürich [email protected]
Dr. med. Beatrice R. Amann-Vesti ist Fachärztin für Angiologie und Innere Medizin und Direktorin der Klinik für Angiologie, Universitätsspital Zürich [email protected]
Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen. DOI 10.1055/s-0041-100069 Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 156–159 © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-0472
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der Gruppe der Glykopeptide, verwendet werden. Bekannte und schwerwiegende Komplikationen wie die Lungenfibrose bei systemischer Anwendung, wurden in einer kürzlich veröffentlichten klinischen retrospektiven Studie bei lokaler Anwendung nicht beschrieben [2].
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Vaskuläre Malformationen Neue Erkenntnisse in Klassifizierung und Therapie Robert K. Clemens, Beatrice R. Amann-Vesti
Was ist neu? ▶▶ Neue Differenzierung vaskulärer Malformationen: In letzter Zeit wurden
eine Reihe differenzierter Krankheitsbilder aus dem Gebiet der vaskulären Malformationen beschrieben. Hierzu zählt die fibro-adipöse vaskuläre Anomalie (FAVA), die kapillär-venöse Malformation (CVM) und die diffuse kapilläre Malformation mit Überwuchs (DCMO). Eine weitere vaskuläre Malformation mit hohem Krankheitswert sind Anomalien der zentralen sammelnden Lymphgefäße, die auch den Ductus thoracicus einbeziehen können. ▶▶ Neue Therapieoptionen: Mikrozystische lymphatische Malformationen, die nur bedingt behandelbar sind, sprechen auf eine Sklerotherapie mit Bleomycin an. Arteriovenöses Shunting in arteriovenösen Malformationen scheint durch transarterielle Embolisation mit Ethylen-Vinyl-Alkohol-Copolymer, die auch den venösen Teil des „Nidus“ embolisiert, oder der Embolisation großer abfließender Venen besser kontrollierbar zu sein als durch reine transarterielle Embolisation.
Aktueller Stand In der Praxis werden weiterhin viele vaskuläre Malformationen entweder als „Hämangiom“ oder als „Klippel-Trénaunay-Syndrom (KTS)“ diagnostiziert, was in der Mehrzahl der Fälle nicht korrekt ist. Im Gegensatz zu kongenitalen vaskulären Malformationen treten infantile Hämangiome erst rund 3 Wochen nach der Geburt in Erscheinung und wachsen disproportional zum Kind. Der häufigste Tumor bei Kindern ist das infantile Hämangiom: Es erreicht nach rund einem Jahr seine maximale Ausdehnung. Bei 50 % der 5-jährigen Kinder und 70 % der 7-jährigen Kinder ist es nicht mehr nachweisbar, und im Alter von 10‒12 Jahren ist es fast immer verschwunden. In der Hälfte der Fälle können residuale Hautveränderungen in Form von HautatroAbb. 1 T2- gewichtetes fettsuprimiertes MRI: Fibro-adipose vascular anomaly (FAVA). FAVA betrifft zumeist die Unterschenkelmuskulatur. Neben den atypischen Venen (schwarze Pfeilspitzen) sieht man deutlich den fibro-adipös veränderten Muskel weiße Pfeilspitzen), welcher sich klar vom gesunden Muskel (Stern) abgrenzen lässt.
phie, Blässe und Teleangiektasien persistieren [4]. Sehr selten sind kongenitale Hämangiome, die entweder innerhalb eines Jahres regredient sind (rapidly involuting congenital hemangioma, RICH) oder persistieren (non-involuting congenital hemangioma, NICH). Praktisch heißt dies, dass bei einem 16-jährigen Jugendlichen kein infantiles Hämangiom mehr vorliegen kann. Vaskuläre Malformationen sind bei der Geburt vorhanden, auch wenn tiefer liegende Malformationen nicht immer sofort klinisch sichtbar sind. Sie wachsen proportional mit dem Patienten. Unterteilt werden sie in Malformationen mit schnellem Fluss (high-flow) oder langsamem Fluss (low-flow); entsprechend der beteiligten Gefäßbetten klassifiziert man sie in arteriell, venös, kapillär oder lymphatisch [11]. Vaskuläre Malformationen, egal ob singulär, kombiniert oder als Teil eines Syndroms, können mit einem Überoder Unterwuchs einhergehen. Eine aktuelle Klassifikation vaskulärer Malformationen hat die International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA) erstellt [3] (▶ Tab. 1).
Neue Differenzierungen vaskulärer Malformationen Fibro-adipöse vaskuläre Anomalie (FAVA) | Diese intramuskuläre kongenitale vaskuläre Anomalie betrifft vor allem die unteren Extremitäten, kann aber auch an den oberen Extremitäten vorkommen. Histologisch und bildgebend finden sich dichtes fibrös verändertes Gewebe, das die lokalen Nerven umschließt, atrophierte Muskulatur, Fett und phlebektatische Venen (▶ Abb. 1). Lymphatische Malformationen können vorkommen. Im Vordergrund steht ein konstanter Schmerz im Bereich der Läsion ‒ im G egensatz zum zeitlich begrenzten Schmerz bei venösen Malformationen, der in der Regel durch rezidivierende Thrombo phlebitiden entsteht. Progrediente Kontrakturen durch die atrophierte Muskulatur sind möglich. Eine Behandlung der venösen Anteile mittels Sklerotherapie oder intraläsionaler Injektion von Steroiden führt nicht zu einer anhaltenden Verbesserung der Symptomatik. Ein kurativer Ansatz ist die komplette Resektion des krankhaft veränderten Muskels [1]. Kapillär-venöse Malformation (CVM) | Sie besteht aus einer lokalen kapillären Malformation,
Clemens RK, Amann-Vesti BR. Vaskuläre Malformationen Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 156–159
Heruntergeladen von: Chinese University of Hong Kong. Urheberrechtlich geschützt.
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Angiologie als bei der CLVM und der Verlauf entsprechend benigner. Die atypischen Venen können bei Beschwerden mittels Laser und Sklerotherapie behandelt werden, wenn das tiefe Venensystem suffizient und durchgängig ist. Diese Behandlung kann wie bei der CLVM auch schon bei kleinen Kindern durchgeführt werden [5].
Langsam fließend (slow-flow) Venöse Malformationen (VM) ▶▶ Spongiformer Typ (am häufigsten) ▶▶ Phlebektatischer Typ ▶▶ Retikulärer Typ ▶▶ Aneurysmatischer Typ ▶▶ „Blue rubber bleb nevus“ ▶▶ Glomuvenöse Malformation (GVM)
Central conducting lymphatic anomalies (CCLA) Generalized lymphatic anomaly (GLA) Kapilläre Malformationen (CM) ▶▶ Diffuse capillary malformation with overgrowth
(DCMO) Kombinierte Formen und Syndrome ▶▶ Congenital Lipomatous Overgrowth, Vascular
▶▶ ▶▶ ▶▶
malformations, Epidermal nevi and Skeletal anomalies (CLOVES) Kapillär-lymphatisch-venöse Malformation (CLVM) Kapillar-venöse Malformation (CVM) Fibro-adipose vascular anomaly (FAVA) DCMO mit atypischen Venen
Schnell fließend (fast-flow) Arteriovenöse Malformationen (AVM) Kongenitale Arteriovenöse Fisteln Arterielle Malformationen (kongenital) ▶▶ Hypoplasie ▶▶ Aneurysma ▶▶ Ektasie ▶▶ Atresie ▶▶ Stenose
Kombinierte Formen ▶▶ kapilläre Malformation mit AV-Fisteln und
Überwuchs (CM-AVF) / Parkes-Weber-Syndrom ▶▶ capillary-lymphatic-venous-arteriovenous
Malformation (CLAVM) ▶▶ CM mit AVM (CM-AVM)
Tab. 1 Klassifikation vaskulärer Malformation [3]. Vollständiger Überblick s. www.issva.org.
prominenten atypischen Venen und in der Mehrzahl der Fälle einem geringen Über- oder Unterwuchs der betroffenen Extremität [15]. Aufgrund der überlappenden klinischen Befunde, wird die CVM oft als Klippel-Trénaunay-Syndrom diagnostiziert. Basierend auf der ISSVAKlassifikation entspricht das Klippel-TrénaunaySyndrom aber einer „capillary-lymphatic-venous malformation“ (CLVM). Im Gegensatz dazu finden sich bei der CVM keine lymphatischen Malformationen, insbesondere nicht in Form von Vesikeln wie bei der CLVM; persistierende Marginalvenen können hingegen bestehen. Die klinischen Befunde sind meist geringer ausgeprägt
Anomalien der zentralen sammelnden Lymphgefäße | Bei dieser seltenen kongenitalen vaskulären Anomalie bestehen Verschlüsse, Stenosen oder eine Dysfunktion der zentralen sammelnden Lymphgefäße („central conducting lymphatic anomalies“, CCLA). Es kommt zu einem Rückstau in periphere Lymphgefäße mit Austritt von Chylus. Dies kann z. B. zu einem Chylothorax oder chylus-haltigem Aszites f ühren, es kann aber auch Chylus aus der Haut oder Schleimhäuten austreten (z. B. Skrotum oder Vagina) [9]. Um das Leck und die Höhe der zugrunde liegenden Anomalie nachzuweisen, welche immer oberhalb der Cysterna chyli liegen muss, kann eine intranodale Lymphangiographie durchgeführt werden: Dabei wird öliges Kontrastmittel unter ultraschallgesteu erter Punktion direkt in einen inguinalen Lymphknoten injiziert [13]. Bildgebende Verfahren (sowohl CT als auch MRT und Ultraschall) zeigen typischerweise eine perivaskuläre Zunahme lymphatischen Gewebes, das die Gefäße umschließt (▶ Abb. 3). In gewissen Fällen kann eine Kontrolle der Leckage diätetisch bewirkt werden. In Fallberichten wird die Embolisation des ductus thoracicus als therapeutische Option beschrieben [12]. Die Prognose dieser progredienten Erkrankung ist aber insgesamt schlecht; insbesondere wenn die Lunge betroffen ist muss ein letaler Ausgang befürchtet werden.
Heruntergeladen von: Chinese University of Hong Kong. Urheberrechtlich geschützt.
Diffuse kapilläre Malformation mit Überwuchs (DCMO) | Auch die DCMO wird häufig mit der CLVM verwechselt. Im Gegensatz zur CLVM, die fast immer eine untere Extremität betrifft (selten auch beide), können sowohl die oberen als auch die unteren Extremitäten betroffen sein (▶ Abb. 2). Bei diesen Patienten kann die Extremitätenhypertrophie dieselbe Extremität wie die kapilläre Malformation betreffen, aber auch unabhängig von der kapillären Malformation an einer Extremität auftreten. Eine geringe atypische Varikose kann ebenfalls vorliegen, ist aber zumeist nicht bei Geburt offensichtlich. Im Gegensatz zu Patienten mit CLVM wurden Komplikationen wie Lungenembolien, progressiver Überwuchs oder eine lokalisierte intravaskuläre Koagulopathie nicht beschrieben [8].
Lymphatische Malformationen (LM) ▶▶ Makrozystisch ▶▶ Mikrozystisch ▶▶ Kombiniert mikro-makrozystisch
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Abb. 2 Diffuse kapilläre Malformation mit Überwuchs des rechten Beines und atypischen Venen.
Im Gegensatz zur CCLA folgt die generalisierte lymphatische Anomalie („generalized lymphatic anomaly“, GLA) keiner bestimmten Verteilung. Es finden sich multiple lymphatische Läsionen, welche sowohl Knochen, Muskeln, Haut und innere Organe betreffen können [7].
Clemens RK, Amann-Vesti BR. Vaskuläre Malformationen Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 156–159
Angiologie Abb. 3 CT mit Kontrastmittel, axialer Schnitt: Typisch für die „central conducting lymphatic anomalies“ ist das prominente lymphatische Gewebe um die großen Gefäße (weiße Pfeile) mit hieraus resultierender Verbreiterung des Mediastinums. Ein Chylopericardium wurde entlastet; es kam zu einem Pneumopericardium (schwarze Pfeilspitze).
Klinische Relevanz Die genaue klinische und genetische Differenzierung vaskulärer Malformationen hilft, die Erkrankung und deren Krankheitswert genauer zu verstehen und den Verlauf besser einschätzen zu können. Die Beschreibung der zugrunde liegenden genetischen Veränderungen wird ein wichtiger Bestandteil der Klassifikationen vaskulärer Malformationen werden.
Neue Therapieoptionen Genetische Grundlagenforschung | Sowohl bei der kapillär-lymphatisch-venösen Malformation (CLVM oder Klippel-Trénaunay-Syndrom) als auch beim CLOVES-Syndrom (Congenital Lipomatous Overgrowth, Vascular malformations, Epidermal nevi and Scoliosis or Skeletal and Spinal anomalies) und weiteren vaskulären Anomalien mit Überwuchs konnten Mutationen des PIK3CA nachgewiesen werden [6]. Mutationen im RASA1-Gen können regelhaft in „high-flow“ Malformationen nachgewiesen werden [14].
Sklerotherapie | Lymphatische Malformationen (LM) werden in makrozystisch, mikrozystisch oder kombiniert mikro-makrozystisch unterteilt. Klinisch erscheint es sinnvoll, jede Zyste, die sich direkt punktieren und damit sklerosieren lässt, als makrozystisch zu bezeichnen. Diese makrozystischen Anteile sprechen sehr gut auf eine Sklerotherapie an (z. B. mit Doxycyclin oder OK-432) ‒ im Gegensatz zu mikrozystischen Malformationen. Zur Sklerotherapie mikrozystischer LM kann Bleomycin, ein Antibiotikum aus
Abb. 4 A Intraossäre arteriovenöse Malformation mit großer drainierender Vene (lange weiße Pfeile). St.n. mehreren Coil-Embolisationen (weiße Pfeilspitzen), die nicht in einer relevanter Verminderung des Shuntings resultierten. B St.n. Coiling der abfließenden Vene nach direkter venöser Punktion mit hieraus resultierender Kontrolle multipler arterieller „feeder“.
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Angiologie
Interventionelle Therapie | Arteriovenöse Malformationen (AVM) sind fast immer im Verlauf progedient [10]. Im Stadium III und IV nach Schobinger muss aufgrund der klinischen Beeinträchtigung der Patienten oft eine Behandlung erfolgen. Sowohl bei der transarteriellen Embolisation als auch der chirurgischen Exzision kommt es zu hohen „Rezidivraten“ bei inkompletter Behandlung von über 80 % [10]. Eine erfolgversprechende Alternative scheint die transarterielle Embolisation mit Ethylen-Vinyl-Alkohol Copolymer (Onyx®): Das Copolymer wird in einer zeitaufwendigen Intervention transarteriell durch den zentralen Anteil der AVM hindurch gedrückt und verschließt sowohl den zentralen arteriellen als auch venösen Anteil. Bei AVM mit großen einzelnen drainierenden Venen scheint eine suffiziente Kontrolle des Shuntings von multiplen zuführenden Arterien, sogenannten „feeders“ durch Coiling der abführenden Vene(n) möglich zu sein (▶ Abb. 4). Es wird ein transvenöser Zugang gewählt, der auch durch direkte Punktion der Vene erfolgen kann und die Vene mit Coils sowie zusätzlich n-Butyl-Cyanoacrylat und weiteren Sklerosantien verschlossen. Hierdurch entfällt auch der Verschluss potenzieller arterieller Zugangswege. Klinische Relevanz Interventionelle Therapien wie die Embolisation des zentralen Anteils mit Ethylen-Vinyl-AlkoholCopolymer oder die Embolisation großer drainierender Venen zur Kontrolle multipler zuführender Arterien von arteriovenösen Malformationen sowie der Einsatz von Bleomycin bei der Behandlung mikrozystischer lymphatischer Malformationen ergänzen oder ersetzen operative Eingriffe.
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Dr. med. Robert K. Clemens ist Oberarzt und Leiter der Angiodysplasie-Sprechstunde an der Klinik für Angiologie, Universitätsspital Zürich [email protected]
Dr. med. Beatrice R. Amann-Vesti ist Fachärztin für Angiologie und Innere Medizin und Direktorin der Klinik für Angiologie, Universitätsspital Zürich [email protected]
Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen. DOI 10.1055/s-0041-100069 Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 156–159 © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-0472
Clemens RK, Amann-Vesti BR. Vaskuläre Malformationen Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 156–159
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der Gruppe der Glykopeptide, verwendet werden. Bekannte und schwerwiegende Komplikationen wie die Lungenfibrose bei systemischer Anwendung, wurden in einer kürzlich veröffentlichten klinischen retrospektiven Studie bei lokaler Anwendung nicht beschrieben [2].
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