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Stellenwert der Lungensonographie in der Notfallund Intensivmedizin Value of lung ultrasound in emergency and intensive care medicine

G. Michels1 R. Breitkreutz2,3 R. Pfister1

Institut

1 Klinik III für Innere Medizin, Herzzentrum der Uniklinik Köln 2 Zentrale Notaufnahme, Klinikum Frankfurt am Main (Höchst) 3 Netzwerk Ultraschall Notfall- und Intensivmedizin, Frankfurt

Einleitung ▼ Akute Dyspnoe ist in der Notaufnahme und auf der Intensivstation ein häufiges Leitsymptom. Die Bandbreite an möglichen zugrunde liegenden Differenzialdiagnosen ist groß, sodass nach Anamnese, körperlicher Untersuchung und Erhebung der Vitalparameter eine zeitnahe und bettseitige Notfallsonographie erfolgen sollte. Die fokussierte Lungensonographie spielt neben der fokussierten Sonographie des Abdomens und des Herzens eine dominierende Rolle in der Notfallsonographie. Obwohl Empfehlungen zur elektiven Thoraxsonographie [11, 29] und zur Notfall-Lungensonographie [38] existieren, wird die „Point of Care“-Lungensonographie in der täglichen Praxis bisher noch nicht flächendeckend angewandt.

Lungensonographie bei kritisch Kranken ▼ Lungensonographie vs. Röntgen-Thoraxuntersuchung Im Vergleich zur klinischen Untersuchung und der Röntgen-Thoraxuntersuchung zeigt die Lungensonographie bezüglich der Diagnosestellung von Pleuraerguss, Pneumothorax, pulmonalvenöser Stauung und Konsolidierung eine hervorragende diagnostische Genauigkeit [6, 16, 19]. Die Lungensonographie ist der Röntgen-Thoraxuntersuchung im anterior-posterioren Strahlengang überlegen [42, 43]. In einer internationalen Konsensuskonferenz wurden die wesentlichen Befunde zur Notfallund Intensivmedizin evidenzbasiert geordnet, bewertet und zusammengefasst [6, 16, 19]. Als Untersuchungsmethode dient eine Organ-basierte Untersuchung, die innerhalb eines klinischen Ablaufs integriert werden kann. Ultraschallprotokolle wie FALLS (fluid administration limited by lung sonography) oder BLUE (bedside lung ultrasound in an emergency) kombinieren neben dem Lungenultraschall auch weitere fokussierte Ultraschalluntersuchungen in einem Ablauf, um den Grund für eine ■

Hypoxämie („blue“) einzugrenzen [15, 23]. Mithilfe einer standardisierten und bettseitigen Notfallsonographie der Lunge sollten alle relevanten akuten Lungenerkrankungen sicher sonographisch erfasst werden [38].

Besonderheiten, Vorteile und technische Voraussetzungen der Lungensonographie Die Lungensonographie weist im Gegensatz zur klassischen Organsonographie (z.B. Lebersonographie) einige Besonderheiten auf. Basierend auf den physikalischen Gegebenheiten durch die Luft-Gewebe-Grenze (unterschiedliche Schallgeschwindigkeiten: Luft 340 m/s, Gewebe 1540  m/s) resultiert ein hoher Impedanzunterschied, welcher eine Totalreflexion zur Folge hat. Nimmt der Wassergehalt zu, z. B. im Rahmen einer pulmonalvenösen Stauung oder Inflammation, reduziert sich folglich die Impedanz der betroffenen Lungenabschnitte, sodass nur ein Teil der Schallwellen reflektiert wird [7]. Der übrige Anteil dringt in die pathologische Struktur ein und lässt reflektierende Binnenstrukturen erkennen. Als Faustregel gilt: Bei überwiegendem Luftgehalt der Lunge (physiologisch oder pathologisch [Emphysem, Pneumothorax]) dominieren „artifizielle Schallphänomene“. Erst mit Zunahme des Lungenwassergehalts lassen sich nicht-artifizielle, „reale“ Lungenstrukturen darstellen. Die Absorption der Schallwellen durch knöcherne Strukturen (Rippen mit dorsaler Schallauslöschung) führt dazu, dass nur ein Zugang über die Interkostalräume möglich ist. Somit sind ungefähr 70 % der Pleuraoberfläche sonographisch zugänglich. Reine zentrale Lungenprozesse entziehen sich der sonographischen Darstellung, d. h. es sind nur periphere Pathologien, welche bis zur Pleura viszeralis reichen, nachweisbar. Die Lungensonographie hat viele Vorteile: 3 nicht-invasive Untersuchungsmethode mit schneller Lernkurve 3 kurze Untersuchungsdauer

Notfallmedizin/Intensivmedizin Übersicht | Review article

Schlüsselwörter Lungenultraschall Thoraxsonographie Notfallsonographie Pleuraerguss Pneumothorax Lungenödem Pneumonie

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Keywords lung ultrasound thoracic ultrasound emergency ultrasound pleural effusion pneumothorax pulmonary edema pneumonia

q q q q q q q

eingereicht 23.03.2014 akzeptiert 22.05.2014 Bibliografie DOI 10.1055/s-0034-1387309 Dtsch Med Wochenschr 0 2014; 1390 0:2301–2307 · © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-04721439-4 13 Korrespondenz PD Dr. Guido Michels Klinik III für Innere Medizin, Herzzentrum der Uniklinik Köln Kerpener Str. 62 50937 Köln Tel. 0221/478-32401 Fax 0221/478-32400 eMail guido.michels@ uk-koeln.de

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Autoren

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genembolien), die für Notfallsituationen nicht erforderlich sind, eignet sich der Hochfrequenz-Linearschallkopf (7,5–12 MHz).

kurzgefasst Mittels Notfallsonographie der Lunge lassen sich alle relevanten Lungenerkrankungen in der Notfall- und Intensivmedizin sicher sonographisch erfassen.

Untersuchungsablauf und Normalbefund ▼

Abb. 1 Anlotstellen der Lungensonographie beim Intensiv- oder Notfallpatienten: vier Regionen pro Hemithorax; Schallkopfpositionierung im rechten Winkel zu den Rippen.

3 bettseitig anwendbar 3 keine Strahlenbelastung (d. h. optimal in der Pädiatrie und während der Schwangerschaft) 3 geringe Kosten Für die Lungensonographie eignen sich Ultraschallgeräte mit Echtzeit-B-Mode-Technik (DEGUM-Geräteliste Stufe 1) sowie tragbare Ultraschallgeräte (z. B. pocket-sized Ultraschallgeräte) mit sehr kurzer Bootzeit. High-End-Ultraschallgeräte sind möglich, aber nicht erforderlich. Als Schallkopf kommen sowohl der Sektor(Echo)schallkopf (1–5 MHz) als auch der Konvex-(Abdomen)schallkopf (3,5–7,5 MHz) infrage. Zur detaillierten Erfassung von pleuranahen Veränderungen (z. B. Suche nach peripheren Lun-

Die Lungensonographie findet beim Notfall- und Intensivpatienten in liegender (ventraler Thorax) und – abhängig von der Klinik – in sitzender Position (dorsaler Thorax) statt. Die Anlotung der Lunge bzw. der Pleura erfolgt typischerweise von transthorakal. Die Interkostalräume dienen dabei als Schallfenster. Der Schallkopf sollte im rechten Winkel zu den Rippen positioniert sein, sodass zwei benachbarte Rippen quer geschnitten werden. Dadurch kann das Lungengleiten, d. h. die Bewegung der Pleura viszeralis, sicher identifiziert und vom anterioren Rippen-Artefakt unterschieden werden. Jeder Hemithorax sollte gemäß den internationalen Empfehlungen in vier Quadranten unterteilt und systematisch untersucht werden [38] (q Abb. 1). In Anlehnung an die Röntgen-Thoraxuntersuchung können Ober-, Mittel- und Unterfeld unterschieden werden. Es bietet sich an, von kranial nach kaudal nacheinander und im Seitenvergleich vorzugehen. Beim Lungenultraschall in der Akutmedizin kommen sowohl die B-Bild-Sonographie („Brightness“-Modus) als auch der M-Mode („Time-Motion“-Modus) zur Anwendung.

B-Mode Nachdem der Schallkopf im rechten Winkel zu den Rippen positioniert wurde, lässt sich im B-Bild ein definierter interkostaler Lungenausschnitt untersuchen (q Abb. 2A und 3A): 3 Thoraxwand: Kutis, Subkutis, Interkostalmuskulatur, Rippen mit dorsaler Schallauslöschung Abb. 2 Normalbefund Lungensonographie mit Sektorschallkopf. A) B-Mode mit physiologischer Sonoanatomie des Thorax. B) M-Mode mit klassischem Seashore sign; * Lungenpuls.

Abb. 3 Normalbefund Lungensonographie mit Linearschallkopf. A) B-Mode mit physiologischer Sonoanatomie des Thorax; B) M-Mode mit klassischem Seashore sign.

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3 Artefakt durch die Pleura: echogene, weiße Linie (Pleuralinie), kennzeichnet die Pleura viszeralis et parietalis; im B-Mode kann Lungengleiten beobachtet werden 3 Reverberationen (früher A-Linien): horizontale, parallele Artefakt-Linien, bedingt durch Totalreflexion (hoher Impedanzunterschied) an der Pleura. Diese Wiederholungsartefakte sind physiologischer Natur und imponieren in Situationen mit geringer oder fehlender Lungenbewegung (z. B. Emphysem, Pneumothorax) deutlicher im B-Bild.

M-Mode Nachdem die Lunge im B-Mode untersucht wurde, kann je nach klinischer Frage zum M-Mode (Positionierung des Schallstrahls zwischen zwei Rippen) übergegangen werden. Im M-Mode lassen sich zwei Charakteristika erkennen (q Abb. 2B und 3B): 3 Lungenpuls: Jede Herzaktion wird auf die Lunge und damit auf die Pleurablätter EKG-synchron übertragen. 3 Seashore sign (engl. Meeresküsten-Muster): Horizontale Linien (Himmel/sky und Meer/ocean) präsentieren die fixe (ruhende) Thoraxwand. Das granulierte, sandige Muster (Strand/beach oder sandiges Muster/sandy-pattern) unterhalb der Pleuralinie wird durch das atemsynchrone Gleiten bzw. die Bewegung der Pleura viszeralis gegen die Pleura parietalis und Luftartefakte hervorgerufen. Obgleich das Lungengleiten im B-Mode gut beobachtet werden kann, ist der M-Mode wesentlich sensitiver.

Lungensonographie ausgewählter Krankheitsbilder ▼ Mittels Lungensonographie sollten folgende Krankheitsbilder ausgeschlossen bzw. nachgewiesen werden: Pleuraerguss, Lungenödem/interstitielles Syndrom, Pneumonie und Pneumothorax [20]. Die sonographische Suche nach peripheren Lungenembolien ist meist zeitaufwendig, da der komplette Thorax systematisch untersucht werden muss.

Pleuraerguss Die sonographische Untersuchung von Pleuraergüssen ist bereits seit den sechziger Jahren als Routinemethode etabliert. Die transthorakale Sonographie ist die sensitivste Methode, um Pleuraergüsse darzustellen (radiologische Nachweisgrenze ca. 150 ml vs. sonographisch ca. 15 ml) [4, 10]. Zur Quantifizierung des Pleuraergusses können verschiedene Volumenschätzformeln angewandt werden (z. B. Volumen [ml] = Ergusshöhe laterodorsal [cm] × 90). Dazu muss der Patient jedoch sitzen, d. h. bei basal auslaufenden Ergüssen im Liegen ist diese Formel nicht anwendbar. Bei größeren Pleuraergüssen lassen sich häufig Kompressionsatelektasen nachweisen, welche als atemsyn-

chrone, „schwimmende Lungenkonsolidierungen“ imponieren (q Abb. 4A). Im Rahmen einer dekompensierten Herzinsuffizienz kann neben einem großen Pleuraerguss mit Kompressionsatelektase eine zusätzlich entzündliche Infiltration der Atelektase im Sinne einer Stauungspneumonie bestehen. Dadurch scheint eine eindeutige sonographische Abgrenzung von Pneumonie und Kompressionsatelektase unmöglich. Ein Transsudat präsentiert sich meist als echofrei. Im Exsudat hingegen können je nach Gehalt der „schwimmenden Reflektoren“ (Eiweißkonglomerate oder Zellverbände) atem- und pulssynchrone echte Ergussechos nachgewiesen werden. Dennoch sind ungefähr ein Drittel der Exsudate echofrei, sodass anhand der Echogenität des Pleuraergusses nicht auf ein Transsudat oder ein Exsudat rückgeschlossen werden sollte [44]. Nur die sonographisch gestützte Pleurapunktion mit nachfolgender laborchemischer Ergussdiagnostik erlaubt die sichere Differenzierung zwischen Transsudat und Exsudat. Parapneumonische Ergüsse und/oder Pleuraempyeme entwickeln nicht selten Septierungen bzw. Kammern (q Abb. 4B), sodass zur weiteren Differenzierung ebenfalls eine Pleurapunktion mit Bestimmung von pH-Wert, Laktat-Dehydrogenase und Glukose unabdingbar ist [45].

kurzgefasst Die Lungensonographie alleine erlaubt keine sichere Differenzierung zwischen Transsudat und Exsudat. Im Rahmen der Pleuraerguss-Diagnostik ist daher die sonographisch gestützte Pleurapunktion mit nachfolgender laborchemischer Analyse zur weiteren Differenzierung obligat.

Lungenödem/interstitielles Syndrom Mit zunehmendem Wassergehalt bzw. verdickten Interlobärsepten kommt es zu multiplen, lokalen Reflexionen der Ultraschallwellen [12]. Durch die Summierung dieser Reflexionen entstehen sog. B-Linien (q Abb. 5). Diese „laserartigen“ Artefakte wurden früher auch „Kometenschweif-Artefakte“, „comet tails“ oder „lung rockets“ genannt. Sie präsentieren sich im bewegten B-Bild-Sonogramm wie der Schein einer Taschenlampe durch eine Nebelwand („Taschenlampenphänomen“). B-Linien sind vertikale, echoreiche Artefakte, die von der Pleura viszeralis ausgehen, atemsynchron wandern und sich bis zum unteren Bildschirmende fortsetzen (q Abb. 5). Die sog. B-Linien-Diagnostik als Zeichen der pulmonalen Flüssigkeitseinlagerung hat sich der französische Intensivmediziner Daniel Lichtenstein bereits 1997 erstmals zu Nutze gemacht [18]. Die sonographischen B-Linien entsprechen radiologisch weitgehend den sog. Kerley-B-Linien. Der bilaterale Nachweis von mehr als drei

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Abb. 4 Pleuraerguss (Konvexschallkopf, Anlotung von dorsobasal am sitzenden Patienten). A) Einfacher Pleuraerguss; B) komplizierter, bienenwabenartig gekammerter Pleuraerguss mit Septierungen.

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Tab. 1

Differentialdiagnostik von B-Linien. Akute dekompensierte

Chronische

Acute Respiratory Distress

Herzinsuffizienz

Herzinsuffizienz

Syndrome

Lungenfibrose

Klinik

akut

chronisch

akut

chronisch

B-Linien (Anzahl)

+ + + +

+/+ +/+ + +

+ + + +

+/+ +/+ + +

B-Linien (Verteilung)

multiple, diffus, bilateral

vereinzelt bis multiple, bilateral

multiple, diffus, bilateral

vereinzelt bis multiple,

Pleuraerguss

+

+/+ + / + + +

–/+



Subpleurale Konsolidierungen

–/+



+



Linksventrikuläre Funktion

häufig eingeschränkt

häufig eingeschränkt

normal

normal

uni- bis bilateral

In einer invasiven, kardiochirurgischen Studie (Pulmonaliskatheter und PiCCO-Monitoring [pulse invasive contour cardiac output]) konnte ebenfalls eine enge Korrelation zwischen sonographischem Comet-Score und dem extravasalen Lungenwasser (PiCCO) bzw. dem pulmonalkapillären Wedge-Druck (Pulmonaliskatheter) gezeigt werden [1]. Die Anzahl der B-Linien korreliert nicht nur mit dem klinischen (NYHA-Stadien) und dem echokardiograpischen Schwergrad der Herzinsuffizienz [5], sondern auch mit dem NT-proBNP-Spiegel als Surrogatparameter für die Herzinsuffizienz [30]. Als Faustregel gilt: Bei Nachweis von multiplen, bilateralen B-Linien und linksventrikulärer Dysfunktion sowie promptem Ansprechen auf Diuretika ist am wahrscheinlichsten von einer kardiogenen Überwässerung auszugehen.

Abb. 5 Interstitielles Lungenödem (Sektorschallkopf, B-Bild, Anlotung von anterior): Nachweis von mehr als drei B-Linien pro Interkostalraum (*Rippen mit dorsaler Schallauslöschung).

B-Linien pro Interkostalraum spricht in der Akutmedizin bis zum Beweis des Gegenteils für eine pulmonalvenöse Stauung bzw. pulmonale Flüssigkeitseinlagerung im Rahmen einer kardialen Dekompensation [39]. Der Schweregrad der pulmonalvenösen Stauung ist dabei proportional zur Anzahl der B-Linien. Der isolierte Nachweis von B-Linien basolateral bzw. posterolateral gilt als Normalbefund. Der Nachweis von multiplen B-Linien ist hoch sensitiv (97–100 %), aber weniger spezifisch (88–95 %) [16, 17, 23]. Im Falle einer chronischen Herzinsuffizienz können B-Linien nicht nur im Rahmen einer Dekompensation (interstitielles Lungenödem mit reversiblen B-Linien), sondern auch im Spätstadium der Erkrankung bedingt durch strukturelles Remodelling der alveolar-kapillären Membran (Lungenfibrosierung mit fixierten B-Linien) auftreten [28]. In einigen Fällen können die B-Linien derart miteinander verschmolzen sein, dass das sonographische Bild einer „weißen Lunge“ imponiert. Aufgrund der Bedeutung für die Akutmedizin wurde die B-Linien-Diagnostik in den aktuellen Empfehlungen zur Notfallechokardiographie integriert [27]. Dass die B-Linien tatsächlich mit einer vermehrten interstitiellen Flüssigkeitseinlagerung bzw. einem erhöhten extravaskulären Lungenwasser assoziiert sind, zeigten mehrere nicht-invasive und invasiv-angelegte Studien [1, 12, 24]. In einer prospektiven Beobachtungsstudie wurde der Lungenultraschall mit dem Thoraxröntgen verglichen. Der radiologische Score für extravasales Lungenwasser korrelierte signifikant mit dem sonographischen Comet-Score [12].

Treten im Rahmen einer dekompensierten Herzinsuffizienz multiple, bilaterale B-Linien und Zeichen der Entzündung auf, so ist am ehesten von einer Stauungspneumonie auszugehen (gemischt kardiogen-pneumogene Ursache). In einigen Fällen scheint daher eine eindeutige ätiologische Zuordnung fast unmöglich, sodass zusätzliche Diagnostika gefordert werden (q Tab. 1). Der unilaterale Nachweis von B-Linien kann auf eine Lungenkontusion, eine Lobärpneumonie oder eine Atelektase zurückgeführt werden. Daher ist der klinische Kontext stets miteinzubeziehen.

kurzgefasst Der bilaterale Nachweis von ≥ 3 B-Linien pro Interkostalraum spricht bis zum Beweis des Gegenteils für das Vorliegen einer pulmonalvenösen Stauung.

Pneumonie Pneumonische Infiltrate lassen sich darstellen, sofern sie bis zur Pleura reichen. Zentrale Lungenprozesse werden nicht erfasst. Bei kritisch kranken Patienten weitet sich eine Pneumonie meist bis in die Peripherie aus, sodass sie mittels Lungensonographie nachweisbar ist [23]. Das für eine Pneumonie charakteristische exsudative Infiltrat schafft die Voraussetzung zur sonographischen Darstellung des betroffenen Lungengewebes [14]. Während regionale B-Linien bei entsprechender Klinik als Zeichen für eine Pneumonie („Anschoppung“) gedeutet werden können, führt erst der sonographische Nachweis eines Infiltrats zur Diagnose. Das pneumonische Infiltrat präsentiert sich sonographisch als echoarm mit irregulärer Begrenzung und inhomogener Echotextur [32]. Bedingt durch das eiweißreiche Exsudat wird die Luft weitgehend aus dem Lungenparenchym verdrängt, sodass die Bronchioli und terminalen Bronchien nur noch Restluft enthalten. Die luft-

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Abb. 6 Pneumonie (B-Bild, Anlotung von dorsobasal) mit (A) überwiegendem Fluidobronchogramm (Konvexschallkopf; *sekretgefüllte Bronchien) und (B) überwiegendem Aerobronchogramm (Sektorschallkopf).

freien, sekretgefüllten pleuranahen Acini und Bronchien präsentieren sich als homogene Binnenstruktur, sog. Fluidobronchogramm. Das Fluidobronchogramm stellt sich im B-Bild als tubuläres, echofreies (gefäßähnliches) Areal ohne Perfusionssignal dar (q Abb. 6A). Restluftechos können im infiltrierten Parenchym nachgewiesen werden („Aerobronchogramm“ oder „Bronchopneumogramm“; q Abb. 6B). Das Bronchopneumogramm stellt das pathognomonische sonographische Merkmal der Pneumonie dar. Es ist durch linsenförmige Lufteinschlüsse innerhalb des hypodensen Areals gekennzeichnet. Neben den charakteristischen Zeichen eines Fluido- und Bronchopneumogramms zeigt sich häufig ein parapneumonischer Begleitpleuraerguss (q Abb. 6). Insbesondere in der initialen Anschoppungsphase und während der Hepatisation ist die Pneumonie sonographisch durch subpleurale Konsolidierungsareale mit leberähnlicher Echotextur gekennzeichnet [2]. In der Farbdopplersonographie lässt sich häufig ein baumartiges Vaskularisationsmuster der Lungenkonsolidierung erkennen. Die Sonomorphologie der Pneumonie unterliegt in Anlehnung an die Pathophysiologie einem dynamischen Prozess. Während die Initialstadien (meist noch unbehandelt) durch eine homogene Binnenstruktur bzw. Hepatisation des Lungenparenchyms gekennzeichnet sind, sollte unter einer adäquaten Antibiotikatherapie eine zunehmende Wiederbelüftung mit Nachweis von B-Linien resultieren. Die Sensitivität und die Spezifität des Lungenultraschalls sind mit denen des Thoraxröntgen zur Pneumoniediagnostik vergleichbar [31, 33]. Da die sonographische Pneumoniediagnostik eine hohe diagnostische Treffsicherheit hat, wird diese insbesondere bei Schwangeren und in der Pädiatrie eingesetzt. Die sonographischen Differenzialdiagnosen der Pneumonie umfassen vaskuläre (z. B. Lungeninfarkt), mechanische (z. B. Kompressionsatelektase) und neoplastische Lungenkonsolidierungen (z. B. Lungenmetastasen). Daher wird bei unsicherer sonographischer Arbeitsdiagnose eine weiterführende Diagnostik gefordert.

kurzgefasst Die diagnostische Genauigkeit des Lungenultraschalls im Rahmen der Pneumoniediagnostik ist mit der des Thoraxröntgen vergleichbar.

Pneumothorax Die Pneumothorax-Diagnostik mittels Ultraschall wurde bereits 1987 erstmalig beschrieben [40]. Studien zur sonographischen Pneumothorax-Diagnostik zeigen im Vergleich zur Röntgen-Thoraxuntersuchung eine bessere diagnostische Treffsicherheit [3, 13, 22, 36, 41]. Klinisch am häufigsten ist der (Wunsch des) Ausschluss(es) eines Pneumothorax. Dies kann schnell und sicher im B-Mode und/oder im M-Mode erfolgen [21, 38]. Bei einem Pneumothorax, d. h. wenn Luft in den Pleuraspalt gelangt, wird das Lungengleiten folglich aufgehoben. Im M-Mode kann daher ein Pneumothorax durch das Vorhandensein von Lungengleiten (d. h. Nachweis des typischen Meeresküsten-Musters) ausgeschlossen werden. Im Falle eines Pneumothorax geht das ursprüngliche Seashore sign (q Abb. 7A) verloren und es resultiert ein sog. Stratosphären-Zeichen (stratosphere sign; q Abb. 7B). Auch würde der Nachweis des Lungenpulses (Herzaktionen werden auf die Pleura übertragen) genügen, um an der untersuchten Stelle einen Pneumothorax auszuschließen [38]. Da B-Linien ihren Ursprung stets an der Pleura viszeralis haben, schließt ihre Anwesenheit im B-Mode einen Pneumothorax aus. Fehlendes Lungengleiten, fehlende B-Linien oder fehlender Lungenpuls sind sonographische Pneumothorax-Kriterien [38]. Um die sonographische Diagnose eines Pneumothorax zu stellen, ist es erforderlich, den sog. Lungenpunkt darzustellen. Dieser präsentiert den Übergang (Wendepunkt) zwischen an der Thoraxwand anliegender Pleura viszeralis und Beginn des Pneumothorax. Die

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Abb. 7 Pneumothorax (B) im Vergleich zum Normalbefund (A): fehlendes Lungengleiten, *Lungenpuls (Sektorschallkopf, B-Bild und M-Mode, Anlotung von anterior).

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Suche des Lungenpunktes erfolgt von ventral nach lateral und ist im B-Bild sowie im M-Mode dadurch gekennzeichnet, dass regelrechtes Lungengleiten (belüftete Lunge) und aufgehobenes Lungengleiten (Pneumothorax) abwechselnd auftreten. Es sei darauf hingewiesen, dass der Nachweis des Lungenpunktes nicht immer gelingt und dieser bei vollständig kollabierter Lunge ohne Kontakt zur Thoraxwand nicht darstellbar ist. Besteht der sonographische Verdacht auf einen Spannungspneumothorax mit der Frage nach einer notfallmäßigen Entlastungspunktion, sollte in der Akutsituation immer die Klinik mitberücksichtigt werden. Bei unsicheren sonographischen und klinischen Zeichen für einen Spannungspneumothorax muss bezüglich des weiteren Prozederes (additive radiologische Diagnostik vs. Entlastungspunktion) abhängig von Akuität, Zeit, Kapazitäten und Ressourcen entschieden werden.

Tab. 2 Sonographische Kriterien akutmedizinisch relevanter Lungenpathologien [44]. Krankheitsbilder Diagnostische Kriterien Pleuraerguss

einfache oder komplexe interpleurale Flüssigkeitsansammlung mit oder ohne Kompressionsatelektase

Lungenödem/

3 Nachweis von ≥ 3 B-Linien pro Interkostalraum

interstitielles

3 bilateraler Nachweis von multiplen B-Linien

Syndrom

3 ggf. Pleuraerguss

Pneumonie/

3 unilaterale multiple bis diffuse B-Linien

Konsolidierung

3 subpleurale Konsolidierungen, Hepatisation 3 positives Aero- und/oder Fluidobronchogramm 3 Begleitpleuraerguss

Pneumothorax

3 fehlendes Lungengleiten (Stratosphären-Zeichen im M-Mode)

kurzgefasst

3 fehlende B-Linien

Fehlendes Lungengleiten, fehlende B-Linien oder fehlender Lungenpuls sprechen dafür, dass ein Pneumothorax vorliegt.

3 fehlender Lungenpuls im M-Mode 3 Nachweis des Lungenpunkts Periphere Lungenembolie

Periphere Lungenembolie Lungeninfarkte sind in über 60 % der Fälle dorsal in den Lungenunterlappen lokalisiert, rechts mehr als links [26]. Diese Beobachtung beruht auf anatomisch-hämodynamischen Gegebenheiten: Die basalen Pulmonalarterien verlaufen überwiegend gerade, während die Oberlappenarterien in steilerem Winkel abzweigen [25, 26, 34]. Periphere Embolien können einer massiven Lungenembolie vorausgehen („Signalembolien“) oder treten gleichzeitig mit einer zentralen Lungenembolie auf. Wenige Minuten nach dem Verschluss einer peripheren Pulmonalarterie kommt es zu einem Zusammenbruch des Surfactant mit Exsudation von interstitieller Flüssigkeit und Erythrozyten in den Alveolarraum. Diese hämorrhagische Anschoppung des betroffenen Areals führt dazu, dass der Luftgehalt abnimmt und bietet somit die Voraussetzung zur Ultraschallbildgebung. Da der periphere Lungeninfarkt immer mit einer Infarktpleuritis einhergeht, lässt sich häufig ein hämorrhagischer Erguss nachweisen. Erst im Spätstadium beginnt sich das Infarktgewebe zu organisieren. Typische sonographische Charakteristika von peripheren Lungenembolien sind echoarme, pleuraständige Läsionen (Tab.2), welche differenzialdiagnostisch von anderen peripheren Lungenkonsolidierungen (z. B. Pleuritis) – u. a. mittels Kontrastmittelsonographie – abgrenzbar sind [26, 35]. Die Kontrastmittelsonographie eignet sich jedoch nicht, um zwischen benignen und malignen Pleuraläsionen zu differenzieren [8, 9]. In einer Metaanalyse (zehn prospektive Studien, n=887, Lungenultraschall vs. Angio-CT) konnten einen Sensitivität von 87 % (95 %-Konfidenzintervall [KI] 79,5–92 %) und eine Spezifität von 81,8 % (95 %-KI 71–89,3 %) für die lungensonographische Emboliediagnostik nachgewiesen werden [37]. Durch eine „Multiorgansonographie“ (d. h. Kombination von Lungensonographie mit transthorakaler Echokardiographie und Kompressionsultraschall der tiefen Beinvenenen) lässt sich die diagnostische Treffsicherheit bezüglich der Diagnostik der Lungenembolie weiter steigern [25]. Da die Lungensonographie zur Diagnostik der Lungenembolie zeitintensiv ist (ungefähr 20 min) und eine gewisse Ultraschallerfahrung sowie eine stabile Hämodynamik

(LE)

3 LE gesichert: ≥ 2 typische pleuranahe Läsionen (Form: triangulär/rund; Größe: 5 bis 30 mm) 3 LE wahrscheinlich: eine typische Läsion nachweisbar +  Pleuraerguss 3 LE möglich: kleine (< 5 mm) unspezifische Pleuraveränderungen (meist Narben, Pleuritis) oder isolierter Pleuraerguss

des Patienten voraussetzt (Sonographie von dorsal am sitzenden Patienten), wird diese Untersuchung nur in ausgewählten Situationen angewandt (z. B. während der Schwangerschaft).

kurzgefasst Die sonographische Diagnostik von peripheren Lungenembolien gestaltet sich häufig als zeitaufwendig und ist daher in Akutsituationen nicht erforderlich.

Konsequenz für Klinik und Praxis 3Die Notfall-Lungensonographie sollte sowohl in der Notaufnahme als auch auf der Intensivstation angewandt werden. 3Mittels Notfall-Lungensonographie können alle relevanten Lungenpathologien, wie der Pleuraerguss, das Lungenödem/ interstitielle Syndrom, die Pneumonie und der Pneumothorax schnell und bettseitig differenziert werden. 3Anhand des B-Bild-Sonogramms kann zwischen Pleuraerguss, einer überwässerten Lunge (B-Linien-Profil) und einer trockenen Lunge (Reverberationen) unterschieden werden. 3Bei Nachweis von B-Linien (interstitielles Syndrom) kann durch zusätzliche Maßnahmen (Echokardiographie und promptes Ansprechen auf Diuretika) zwischen einer kardiogenen und pneumogenen Überwässerung differenziert werden. 3Die sonographische Diagnosestellung eines Pneumothorax ist mit etwas Erfahrung möglich; der Ausschluss eines Pneumothorax ist die häufigste klinische Anwendung.

Autorenerklärung: Die Autoren erklären, dass sie keine finanziellen Verbindungen mit einer Firma haben, deren Produkte in diesem Artikel eine wichtige Rolle spielen (oder die ein Konkurrenzprodukt vertreibt).

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Übersicht | Review article

[Value of lung ultrasound in emergency and intensive care medicine].

Lung ultrasound has traditionally been limited to evaluation of pleural effusion and as guidance for thoracocentesis. However, in recent years, thorac...
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