Pneumologie

Vakzinierung in der Pneumologie Barbara M. Hauptmeier, Gernot G. U. Rohde

Was ist neu? ▶▶ Pneumokkoken-Impfung: Gegen Pneumokokken stehen aktuell zwei Impfstoffe zur Verfügung. 1. PPV23 (nicht-konjugierter Impfstoff): deckt ein größeres Erregerspektrum ab, führt lediglich zu einer B-Zell-Immunantwort. 2. PCV13 (konjugierter Impfstoff): intensivere und länger anhaltende Immunantwort. Aktuelle Studien-Ergebnisse zeigen eine gute Wirksamkeit bei der Prävention der ambulant erworbenen Pneumonie. Der PCV13-Impfstoff ist seit Kurzem auch für Erwachsene ab 18 Jahren zugelassen. ▶▶ Influenzaimpfung: Für die saisonale Influenzaimpfung stehen aktuell ein Impfstoff mit abgetöteten Virusbestandteilen, ein Lebend-attenuierter Impfstoff und die rekombinante Hühnereiweiß-freie Impfung zur Verfügung. Empfohlen ist die Impfung für alle Erwachsenen > 60 Jahren, Kinder / Jugendliche / Erwachsene mit besonderer Gefährdung und / oder chronischen Erkrankungen sowie Schwangere. Der Lebend-attenuierte Impfstoff wird für Kinder von 2 bis 6 Jahren empfohlen.

Einleitung Morbidität und Mortalität bei ambulant erworbene Pneumonie sind hoch. Pneumokokken sind mit Abstand die am häufigsten nachgewiesenen Erreger. Influenza A wird als Virus häufig bei ambulant erworbener Pneumonie (CAP) sowie bei exazerbierter COPD und Bronchitis nachgewiesen. Gegen beide Erreger sind wirksame Impfungen verfügbar.

Pneumokokken-Impfung Aktuell stehen zwei Arten von Pneumokokkenimpfstoffen zur Verfügung: ▶▶ ein nicht-konjugierter Impfstoff (PPV23) und ▶▶ konjugierte Impfstoffe (PCV7 und PCV13). Der PPV23-Impfstoff besteht allein aus Polysaccharidantigenen (Kapselbestandteile) ohne Trägerprotein und beinhaltet die 23 häufigsten Serotypen. Der große Nachteil dieser Impfung ist seine geringe Immunogenität. Es wird lediglich eine ­B-Zell-vermittelte Immunantwort induziert. Eine T-Zell-vermittelte Immunantwort (also per Gedächtniszelle) findet nicht statt. Bei Kleinkindern unter 2 Jahren führt dies zu keiner ausreichenden Immunantwort und dementsprechend nicht zu einem ausreichenden Schutz [15]. Diese einseitige Immunaktivierung ist auch mit einer verminderten sekundären Immunantwort bei Nachimpfung (z. B. nach 5 Jahren) verbunden („hyporesponsiveness“) [13]. Deswegen wird bei Erwachsenen eine wiederholte Impfung nur noch bei Patienten mit einem sehr hohen Risiko z. B. für

eine Asplenie empfohlen. Die Wirkung dieser Impfung wird kontrovers diskutiert. Es besteht ein Schutz vor Bakteriämie, jedoch wurde bislang in gut durchgeführten Studien keine Wirkung bei nicht-bakteriämisch verlaufenden Pneumonien gefunden [11]. Die Impfung ist von der STIKO empfohlen für Kinder ab dem vollendeten 2. Lebensjahr und für Erwachsene ab dem 60. Lebensjahr oder bei Personen mit Risikofaktoren für eine invasive Pneumokokkeninfektion (▶ Tab. 1) [4]. Seit 2000 stehen konjugierte Impfstoffe zur Verfügung. Beim PCV7 und 13 werden die Polysaccharidantigene an ein Trägerprotein gekoppelt, welches hoch immunogen ist und zusätzlich zu der B-Zell-vermittelten Immunantwort eine T-ZellAntwort induziert. Auch die mukosale Immunantwort mit Bildung von IgA wird aktiviert. Durch die bessere Immunsystemaktivierung können höhere Antikörper-Konzentrationen gebildet werden und auch das Immunsystem der Kinder unter 2 Jahren reagiert gut auf diese Art der Impfung. Im Jahr 2000 wurde als erster konjugierter Impfstoff gegen Pneumokokken PCV7 für Kinder in den USA eingeführt und 2006 in Deutschland. Seitdem kam es zu einer Reduktion der Fallmeldungen bzw. Inzidenz der nicht-invasiven Pneumkokkenin­ fektionen durch die im PCV7 enthaltenen Serotypen, der nasopharyngealen Besiedlung durch die Impfstoffserotypen und der Antibiotikaresistenz, insbesondere der Makrolidresistenz (Reduktion von einzelnen Impfstoffserotypen mit ausgeprägter Antibiotikaresistenz). Es zeigte sich ein „Herdeneffekt“ (Reduktion invasiver Pneumokokkeninfektionen bei nicht-geimpften Erwachsenen) [12]. Beobachtet wurde jedoch eine Zunahme von bis zu 45 % der nicht im Impfstoff enthaltenden Serotypen, besonders des Serotyp 19A. Dieser Serotyp ist jetzt auch in der seit 2010 ergänzten und zugelassenen PCV13-Vakzine enthalten. PCV13 ist bis jetzt von der STIKO für Säuglinge und Kinder vom vollendeten 2. Lebensmonat bis zum 5. vollendeten Lebensjahr sowie bei Erwachsenen ab dem 60. Lebensjahr empfohlen, sofern bei diesen die wiederholte Impfung gegen Pneumokokken aufgrund einer Immundefizienz oder einer chronischen Nierenkrankheit indiziert ist (▶ Tab. 1) [4]. Weitergehende Untersuchungen zur Effektivität von PCV13, insbesondere bei der Verhütung von nicht-bakteriämischen Pneumonien, laufen noch. In der CAPITA-Studie wurden 84 469 gesunde ­Patienten über 65 Jahre eingeschlossen und dop-

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500

Pneumologie Zugelassen für Kinder (ohne Kontraindikation)

PPV23 PCV7

aktuell erweiterter PCV13 empfohlen

PCV13

vollendeter 2. Lebensmonat bis zum vollendeten 5. Lebensjahr

pelblind randomisiert mit dem PCV13 geimpft. Die Endpunkte der Studie sind ▶▶ primär: Rückgang der CAP-Fälle durch die in der Impfung erhaltenden Serotypen ▶▶ sekundär: Rückgang der nicht-bakteriämischen CAP sowie der Infektionsfälle mit invasiven Pneumokokken [2]. Zu dieser Studie liegen noch keine veröffentlichen Daten vor. Es ist jedoch davon auszugehen, dass die primären und sekundären Endpunkte erreicht werden – unabhängig vom vorbestehenden Impfstatus mit PPV. Die Europäische Kommission hat kürzlich anhand dieser Daten den PCV13-Impfstoff auch für Erwachsene ab 18 Jahren zugelassen. Klinische Relevanz In der CAPITA-Studie konnten die Fälle der nicht-bakteriämischen CAP bei mit PCV13 geimpften Erwachsenen > 65 Jahren signifikant gesenkt werden.

Influenza-Impfung Für die saisonale Influenzaimpfung stehen aktuell zur Verfügung: ein Impfstoff mit abgetöteten Virusbestandteilen, ein Lebend-attenuierter Impfstoff und die rekombinante Hühnereiweiß-freie Impfung. Momentan empfehlt die STIKO mit den von der WHO aktuell empfohlenen Antigenkombination jährliche Impfungen für ▶▶ alle Erwachsenen > 60 Jahren, ▶▶ Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit Vorerkrankungen oder besonderer Gefährdung ab 6 Monaten und ▶▶ Schwangere ab dem 2. Trimenon, bei erhöhter gesundheitlicher Gefährdung ab dem 1. Trimenon (▶ Tab. 2) [4]. Impfstoff mit abgetöteten Virusbestandteilen | Die konventionelle Impfung besteht aus gespaltenen Oberflächenantigenen (HA, Hämagglutinin). Sie beinhaltet in der Regel zwei genetisch unterschiedliche Influenza-A-HA-Antigene und einen Influenza-B-Stamm (Trivalent). Inzwischen ist auch ein tetravalenter Impfstoff mit zwei genetisch unterschiedlichen Influenza-B-Stämmen verfügbar. Die WHO empfiehlt ihn bei Verfügbarkeit. In Studien zeigte sich bei Erwachsenen und Kindern eine bessere Immunogenität ohne Beeinträchtigung der Immunantwort gegenüber den anderen Stämmen [6].

Zugelassen für Erwachsene (ohne Kontraindikation)

Zugelassen für Patienten mit chronischen Erkrankungen

Standardimpfung ≥ 60 Jahren

Indikationsimpfung bei gefährdeten Personen ab 5 Jahren, bis einschl. 4 Jahren bevorzugt PCV13

ab dem 18. Lebensjahr

Indikationsimpfung für gefährdete Personen aller Altersgruppen

Durch Koppelung eines Adjuvans, bestehend aus einem natürlichen Zwischenprodukt des menschlichen endogenen Cholesterinstoffwechsels (AS03 und MF59), wird eine verbesserte Immunantwort mit Stimulation der T-Zellen erzielt. Durch diese bessere Immunantwort werden im Vergleich zur konventionellen Impfung auch bei älteren Erwachsenen und chronisch Kranken höhere Antikörperspiegel erreicht. Bei der pandemischen ­adjuvantierten AS03-H1N1-Impfung wurde in Skandinavien und England eine Zunahme von ­Narkolepsie bei 4- bis 18-Jährigen um den Faktor 17 beobachtet. Ein kausaler Zusammenhang mit der Impfung ist nicht gesichert. Die Zunahme kann auch mit der Influenza selbst zusammenhängen [5]. Bei den langjährigen Erfahrungen mit dem ­saisonalen MF59-Adjuvans-System besteht bis jetzt kein Hinweis auf einen Zusammenhang [7].

Tab. 1 Pneumokokkenimpfstoffarten nach Impfkollektiv, vereinfachte Darstellung). Nach STIKO 2014.

In zahlreichen Studien waren bei geimpften Erwachsenen Influenzainfektionen, die Mortalitätsrate, Exazerbationsrate bei COPD-Patienten und die Hospitalisationsrate wegen Pneumonie, zerebral-vaskulären Ereignissen oder akuten Koronarsyndromen vermindert. Kürzlich wurde auch eine gute Wirkung bei Patienten mit Krebserkrankung gezeigt [18]. Bei Kindern von 6 bis 72 Monaten ­erzeugt die MF59-adjuvantierten Impfung im Vergleich zu der konventionellen eine stärkere ­Immunantwort mit signifikanter Reduktion der PCR-bestätigten Influenzaerkrankungsrate [16]. Durch neue Mikroinjektionssysteme (Vorteil: deutlich dünnere Nadeln) ist es möglich, Influenzaimpfstoffe auch intradermal zu verabreichen. Das Besondere an der Haut ist, dass sie nicht nur viele Makrophagen, sondern auch dendritische Zellen enthält, wodurch das Immunsystem besser aktiviert werden kann. Bei Personen über 65 Jahren wurde im Vergleich zur trivalenten MF59-­ adjuvanten Impfung keine Unterschiede der Immunantwort und Sicherheit festgestellt [3]. Gemäß einer aktuellen Studie wird das Risiko bei ­Erwachsenen für Krankenhauseinweisung wegen Influenza um 33 % gesenkt [14]. Lebend-attenuierter Impfstoff | Bei dem Lebendattenuierten Impfstoff werden nasal temperatursensible Impfviren appliziert. Sie replizieren sich in der Nase, jedoch nicht in den unteren Atemwegen. Durch den Vermehrungsstopp bei höheren Temperaturen werden eine Infektion der tiefen

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Impfart

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Pneumologie Impfart (aktuelle von der WHO empfohlene Antigenkombination)

Zugelassen für Kinder (ohne Kontraindikation)

Zugelassen für Erwachsene (ohne Kontraindikation)

Zugelassen für Patienten mit chronischen Erkrankungen

trivalente Impfung, empfohlen nach WHO

≥ 6 Monate mit besonderer Gefährdung / Erkrankungen

≥ 60 Jahren

alle > 6 Monate, Schwangere, sowie mit besonderer Gefährdung

≥ 60 Jahren; 15 µg

18–59 Jahren; 9 µg

intradermale Impfung Lebend-attenuierter Impfstoff Tab. 2 Influenzaimpfstoffarten mit zugelassenem Impfkollektiv, nach STIKO 2014.

Dr. Barbara Hauptmeier ist Assistenzärztin an der Medizinische Klinik III (Pneumologie, Angiologie, Schlaf- und Beatmungsmedizin) am Berufsgenossenschaftlichen Universitätsklinikum Bergmannsheil, Bochum [email protected]

Prof. Dr. Gernot G. U. Rohde ist als Pneumologe am Universitätsklinikum Maastricht (NL) tätig [email protected]

Interessenkonflikt G. G. U. R. ist Mitglied des europäischen Pfizer advisory boards für PCV13 und hat Vorträge für Pfizer, auch zum Thema PCV13, gehalten. Ferner war er beratend oder als Referent tätig für Novartis, Chiesi, Astra-Zeneca, GSK und Takeda. B. H. erklärt, dass keine Interessenkonflikte bestehen. DOI 10.1055/s-0041-101014 Published online: 23.3.2015 Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 500–502 © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-0472

2–6 Jahre bevorzugt

Atemwege und eine Virämie verhindert [17]. Jedoch wird hier nicht nur der mukosale Schutz mit Bildung von IgA induziert, sondern auch die humorale und zelluläre Immunantwort [8]. Diese Impfung ist bei Kindern gut wirksam, jedoch nicht bei Erwachsenen. Bei Kindern unter 2 Jahren trat nach Applikation der Impfung vermehrt akutes Giemen auf, sonst ist die Impfung gut verträglich. Wichtigste Nebenwirkung ist eine Rhinitis (10 % der Fälle). Die Impfung ist für Kinder von 2–17 Jahren zugelassen, empfohlen wird sie von der STIKO bevorzugt bei Kindern von 2–6 Jahren ohne Kontraindikation (▶ Tab. 2). Impfsituation in Deutschland |In den letzten Jahren sind auf dem Gebiet pneumologischer Impfungen große Fortschritte mit verbesserter Immunaktivierung und breiterer Anwendung erzielt worden. Auch die Wirksamkeit ist in sehr vielen Studien gut belegt. Trotzdem ist die Impfbeteiligung der Bevölkerung gering und nach einer Untersuchung des Robert Koch-Instituts (RKI) werden nur 36 % der gegen Influenza geimpften Personen mit erhöhtem Risiko im folgenden Jahr ­wieder geimpft [10]. Auch die Influenza-Impfraten beim medizinischen Personal sind mit 22 % sehr gering. In den USA beträgt die Impfrate über 70 %. Dadurch reduzierte sich in den medizinischen Einrichtungen die Influenza-bedingte Mortalität und Morbidität [1]. Es müssen Bemühungen unternommen werden, um die Impfrate bei Risikopatienten zu steigern. Es ist auch zu über­ legen, ob sich Herdeneffekte wie bei der Pneu­ mokokken-Impfung bei konsequenter Impfung der Kinder erreichen ließe. In den USA wird die Impfung bereits für alle Menschen > 6 Monate ohne Kontraindikationen empfohlen [9]. Klinische Relevanz Die Influenzaimpfung ist sicher und wirksam. Jedoch ist die Impfbereitschaft sehr gering. Literatur 1 Black CL, Yue X, Ball SW et al. Influenza Vaccination Coverage Among Health Care Personnel – United States. Morb Mortal Wkly Rep 2014; 63: 805–811 2 Bonten M, Bolkenbaas M, Huijts S et al. Community Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults (CAPiTA). https://pneumonia.org.au/public/ journals/22/PublicFolder/ ABSTRACTBOOKMASTERforwebupdated20-3-14.pdf (Letzer Zugriff: 6.3.2015) 3 van Damme P, Arnou R, Kafeja F et al. Evaluation of non-inferiority of intradermal versus adjuvanted seasonal influenza vaccine using two serological

2–17 Jahre ohne Kontraindikation

techniques: a randomised comparative study. BMC Infect Dis 2010; 10: 134 4 Robert Koch-Institut. Mitteilung der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut (RKI) Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut. Epid Bull 2014; 34 5 European Medicines Agency. European Medicines Agency recommends restricting use of Pandemrix. www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/ Press_release/2011/07/WC500109182.pdf. Letzter Zugriff. 4.3.2015 6 Forstner C, Pletz MW. Impfungen in der Pneumologie. Pneumologie 2014; 68: 653–661 7 Han F, Lin L, Warby SC et al. Narcolepsy onset is seasonal and increased following the 2009 H1N1 pandemic in china. Ann Neurol 2011; 70: 410–417 8 Hoft DF, Babusis E, Worku S et al. Live and inactivated influenza vaccines induce similar humoral responses, but only live vaccines induce diverse T-cell responses in young children. J Infect Dis 2011; 204: 845–853 9 Centers of Disease Control and Prevention. Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines: Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) – United States, 2014–15 Influenza Season. www.cdc.gov/mmwr/ preview/mmwrhtml/mm6332a3.htm#Groups_ Recommended_Vaccination_Timing_Vaccination. Letzter Zugriff 4.3.2015 10 Kassenärztliche Bundesvereinigung. Informationen und Hinweise zur saisonalen Influenza. www.kbv.de/media/ sp/2014_09_01_Praxisinformation_Impfung__ Influenza_2014.pdf. Letzter Zugriff: 4.3.2015 11 Huss A, Scott P, Stuck AE, Trotter C, Egger M. Efficacy of pneumococcal vaccination in adults: a meta-analysis. CMAJ 2009; 180: 48–58 12 Pilishvili T, Lexau C, Farley MM et al. Sustained reductions in invasive pneumococcal disease in the era of conjugate vaccine. J Infect Dis 2010; 201: 32–41 13 Poolman J, Borrow R. Hyporesponsiveness and its clinical implications after vaccination with polysaccharide or glycoconjugate vaccines. Expert Rev Vaccines 2011; 10: 307–322 14 Puig-Barberà J, Natividad-Sancho A, Calabuig-Pérez J et al. Intradermal and virosomal influenza vaccines for preventing influenza hospitalization in the elderly during the 2011–2012 influenza season: A comparative effectiveness study using the Valencia health care information system. Vaccine. 2014; 32: 5447–5454 15 Sigurdardottir ST, Center KJ, Davidsdottir K et al. Decreased immune response to pneumococcal conjugate vaccine after 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in children.Vaccine 2014; 32: 417–424 16 Vesikari T, Knuf M, Wutzler P et al. Oil-in-water emulsion adjuvant with influenza vaccine in young children. N Engl J Med 2011; 365: 1406–1416 17 Vesikari T, Karvonen A, Korhonen T et al. A randomized, double-blind study of the safety, transmissibility and phenotypic and genotypic stability of cold-adapted influenza virus vaccine. Pediatr Infect Dis J 2006; 25: 590–595 18 Vinograd I, Eliakim-Raz N, Farbman L et al. Clinical effectiveness of seasonal influenza vaccine among adult cancer patients. Cancer 2013; 119: 4028–4035

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