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Actas Urol Esp. 2015;xxx(xx):xxx---xxx

Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro

ARTÍCULO ORIGINAL

Utilidad de la procalcitonina y proteína C reactiva para predecir bacteriemia en las infecciones del tracto urinario en el servicio de urgencias A. Julián-Jiménez a,∗ , P. Gutiérrez-Martín b , A. Lizcano-Lizcano a , M.A. López-Guerrero c , Á. Barroso-Manso b y E. Heredero-Gálvez d a

Servicio de Urgencias, Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo, Espa˜ na Servicio de Urología, Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo, Espa˜ na c Servicio de Medicina Interna, Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo, Espa˜ na d Servicio de Microbiología, Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo, Espa˜ na b

Recibido el 21 de febrero de 2015; aceptado el 16 de marzo de 2015

PALABRAS CLAVE Procalcitonina; Proteína C reactiva; Biomarcadores; Infección del tracto urinario; Bacteriemia; Servicio de urgencias



Resumen Introducción: El objetivo del estudio fue analizar y comparar la capacidad de la procalcitonina (PCT), proteína C reactiva (PCR), lactato y leucocitos para predecir la existencia de bacteriemia en los pacientes con infección del tracto urinario (ITU). Métodos: Estudio observacional, retroprospectivo y analítico de pacientes adultos (≥ 15 a˜ nos) diagnosticados de ITU en un servicio de urgencias desde agosto de 2012 hasta enero de 2013. Resultados: Se incluyeron 328 casos diagnosticados de ITU con una edad media de 52 ± 22 a˜ nos, el 74% mujeres. De ellos 43 (13,1%) con bacteriemia. Para predecir bacteriemia la PCT obtiene la mayor área bajo la curva ROC (ABC-ROC), de 0,993 (IC 95%: 0,987-1, p < 0,001) y con un punto de corte ≥ 1,16 ng/ml se consigue una sensibilidad del 100%, especificidad del 97%, un valor predictivo positivo de 84% y un valor predictivo negativo del 100%. El lactato consigue un ABC-ROC de 0,844 y la PCR solo de 0,534. Los valores medios al comparar la PCT en pacientes con ITU con/sin bacteriemia fueron 8,08 ± 16,37 vs 0,34 ± 0,37 ng/ml, p < 0,001. Conclusiones: En los pacientes con ITU en el servicio de urgencias la PCT consigue un gran rendimiento diagnóstico para sospechar bacteriemia, mayor que el lactato, la PCR y los leucocitos. © 2015 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Julián-Jiménez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2015.03.003 0210-4806/© 2015 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Julián-Jiménez A, et al. Utilidad de la procalcitonina y proteína C reactiva para predecir bacteriemia en las infecciones del tracto urinario en el servicio de urgencias. Actas Urol Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2015.03.003

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A. Julián-Jiménez et al

KEYWORDS Procalcitonin; C-reactive protein; Biomarkers; Urinary tract infection; Bacteremia; Emergency department

Usefulness of procalcitonin and C-reactive protein for predicting bacteremia in urinary tract infections in the emergency department Abstract Introduction: The aim of this study was to analyze and compare the capacity of procalcitonin (PCT), C-reactive protein (CRP), lactate and leukocytes to predict the presence of bacteremia in patients with urinary tract infections (UTIs). Methods: Observational, retro-prospective analytical study of adult patients (≥15 years) diagnosed with UTI in an emergency department from August 2012 to January 2013. Results: The study included 328 patients diagnosed with UTI, with a mean age of 52 ± 22 years, 74% of whom were women. Of these, 43 (13.1%) had bacteremia. For predicting bacteremia, PCT achieved the largest area under the receiver operating characteristic curve (ROC-AUC) at .993 (95% CI .987-1; P < .001). A cutoff ≥ 1.16 ng/mL achieves a sensitivity of 100%, a specificity of 97%, a positive predictive value of 84% and a negative predictive value of 100%. Lactate achieved an ROC-AUC of .844, and CRP achieved only .534. The mean values when comparing PCT levels in patients with UTIs with and without bacteremia were 8.08 ± 16.37 and .34 ± .37 ng/mL, respectively (P < .001). Conclusions: For patients with UTIs in the emergency department, PCT achieves considerable diagnostic performance for suspecting bacteremia, a performance greater than that of lactate, CRP and leukocytes. © 2015 AEU. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción La infección del tracto urinario (ITU), entendida como la respuesta inflamatoria del urotelio ante una invasión bacteriana, es uno de los procesos infecciosos más frecuentes en todas las edades de la vida1 . En Espa˜ na el 14,3% de todos los pacientes que acuden a los servicios de urgencias (SU) son diagnosticados de un proceso infeccioso, y entre ellos destacan sobre todos los demás focos las infecciones respiratorias de vías bajas (32,3%), y tras ellas las ITU, que representan el 22,1% de todas las infecciones y el 3,2% de todos los pacientes vistos en los SU2 . La edad media de estos pacientes es 56 ± 24 a˜ nos, el 64,6% son mujeres y el 18,9% de las ITU precisan ingreso hospitalario2 . Aunque existen pocos datos globales sobre la prevalencia y recurrencia de las ITU, se conoce que casi la mitad de las mujeres padecerán un episodio en su vida, y un 20% de estas sufrirá varios episodios3 . La mayoría de los casos se tratan ambulatoriamente, pero es muy importante, desde el mismo triaje en el SU4 , detectar aquellos que requieren hospitalización5 y los que cumplen criterios de sepsis, sepsis grave o shock séptico, en los que el reconocimiento de esta situación clínica junto con su mayor probabilidad de tener bacteriemia acompa˜ nante precisan de la administración precoz y adecuada del tratamiento antibiótico junto con la realización de derivación urinaria precoz en los casos de ITU complicada, aspectos fundamentales en el tratamiento urgente de estos pacientes6,7 . La mortalidad en el SU es baja (0,4-0,6%)2,8 , pero el hecho de la existencia de bacteriemia asociada en un paciente con ITU (más frecuente en inmunodeprimidos, ancianos, diabéticos, portadores de sondaje, entre otros factores de riesgo) se relacionará con una mayor mortalidad en su evolución inmediata5,9 . De ahí la trascendencia de la sospecha y la confirmación de la existencia de bacteriemia en la

evaluación de los pacientes con ITU en los SU, hecho que continúa siendo un reto hasta que los hemocultivos son procesados en microbiología10 . Por otro lado, las manifestaciones clínicas son más inespecíficas habitualmente en los pacientes con los factores de riesgo comentados, que hacen a estos ser más susceptibles de padecer infecciones graves. Por ello se justifica el interés de disponer desde el SU de herramientas útiles e inmediatas para sospechar y distinguir los casos de ITU graves. En este sentido los biomarcadores de infección e inflamación (BMII), capaces de distinguir el origen infeccioso del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica de otras etiologías inflamatorias crónicas y agudas, han demostrado su utilidad sobre todo para filiar la existencia de sepsis, sepsis grave o shock séptico y predecir la existencia de bacteriemia11---13 ; incluso para reducir la administración inadecuada de antimicrobianos en el SU y por lo tanto los posibles efectos adversos y las consecuencias de los mismos14,15 . Pero pocos estudios fueron dise˜ nados específicamente para predecir su capacidad y rendimiento diagnóstico en los pacientes adultos con ITU9,16 . La determinación de la proteína C reactiva (PCR) como respuesta a la inflamación e infección bacteriana en la ITU resulta menos sensible y específica que la de procalcitonina (PCT), además su cinética es menos apropiada, ya que puede tardar hasta 12-24 h en elevarse tras la agresión bacteriana o mantener sus niveles incluso días después de la curación9,13 . Por su parte, el lactato es considerado el mejor marcador de hipoperfusión e hipoxia tisular y está incluido, como el recuento de leucocitos, en todas las recomendaciones de valoración de los pacientes con sepsis, sepsis grave y shock séptico en los SU6,13 . El objetivo del estudio fue determinar la capacidad y el poder diagnóstico de los BMII, lactato y leucocitos en sangre para pronosticar la existencia de bacteriemia en los

Cómo citar este artículo: Julián-Jiménez A, et al. Utilidad de la procalcitonina y proteína C reactiva para predecir bacteriemia en las infecciones del tracto urinario en el servicio de urgencias. Actas Urol Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2015.03.003

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Utilidad de procalcitonina para detectar bacteriemia en la infección urinaria pacientes con ITU y, secundariamente, para detectar gravedad clínica (ITU complicada o alta, sepsis, sepsis grave y shock séptico) y así poder orientar las decisiones a tomar en el SU (ingreso, administración de antibióticos, extracción de urocultivo y hemocultivos).

Material y métodos Se elaboró un estudio observacional, retrospectivo, descriptivo y analítico de pacientes diagnosticados de ITU en el SU en un centro de tercer nivel de 786 camas con un área de referencia de 437.000 personas. Se realizó un seguimiento del paciente hasta los 30 días. Durante el periodo que duró el estudio se atendieron de media 440 urgencias/día, y la incidencia de ITU en pacientes mayores de 14 a˜ nos supuso el 2,25% de todos los enfermos vistos en el SU. Desde agosto de 2012 hasta enero de 2013 se identificaron de forma consecutiva todos los pacientes adultos (≥ 15 a˜ nos) diagnosticados de ITU en el SU a los que se extrajeron urocultivo, hemocultivos y muestras para analítica en la que se incluyeron biomarcadores (PCR y PCT). Posteriormente se incluyeron en el estudio a todos los pacientes cuyo urocultivo fue positivo y se aisló el patógeno responsable, de forma que se registraron todos los pacientes que cumplían los criterios de inclusión, independientemente de haber sido atendidos por los médicos de urgencias o los urólogos de guardia. No se incluyeron pacientes con sospecha de otro posible foco bacteriano primario, para evitar falsos positivos de los BMII9 , ni a los pacientes que fueron diagnosticados de un segundo caso de ITU durante el periodo del estudio o fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos durante su seguimiento. Dentro de los casos registrados de ITU se consideraron arbitrariamente 2 grupos en función del posible nivel de respuesta inflamatoria: 1) ITU no complicada y/o baja (cuando afecta al urotelio vesical e infravesical en pacientes sin anomalías estructurales o funcionales de la vía urinaria; mujeres jóvenes y sanas, no embarazadas); y 2) ITU alta o complicada (cuando afecta al urotelio supravesical, el paciente es un varón, en pacientes ≥ 75 a˜ nos, inmunodeficiencia, insuficiencia renal, infección adquirida en el hospital, síntomas de más de 7 días de evolución con tratamiento adecuado, uso reciente de antimicrobianos, sonda vesical, manipulación reciente del tracto urinario y anomalía anatómica o funcional del mismo). Se registraron variables sociodemográficas (edad, sexo) y comorbilidades (existencia de enfermedad tumoral sólida u oncohematológica, hepatopatía, enfermedad cardiaca, nefropatía, enfermedad cerebrovascular, diabetes), infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, estado de inmunodepresión (pacientes con trasplante de órgano sólido, esplenectomía, tratados con 10 mg o más de prednisona al día o equivalentes durante más de 30 días, o tratados con otros agentes inmunosupresores en el último a˜ no o radioterapia). Se calculó el índice de Charlson17 . Se registraron antecedentes urológicos: existencia de ITU previas en los 6 meses previos, catéteres, litiasis y uropatía obstructiva. Se recogieron variables clínicas, signos y síntomas (fiebre ≥ 38 ◦ C de temperatura, confusión o alteración del nivel o contenido de la consciencia, hematuria, síndrome miccional, dolor lumbar), tipo de ITU (según los subgrupos

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definidos) y de gravedad incluidas en los criterios de definición de sepsis, sepsis grave y shock séptico según la conferencia internacional de expertos de sepsis de 200118 . A estas variables se a˜ nadieron la toma de tratamiento antibiótico en las 72 h previas y el tiempo desde el inicio de la sintomatología hasta la consulta en el SU, el tiempo de estancia hospitalaria y la mortalidad durante el ingreso y hasta los 30 días desde el diagnóstico. Los estudios microbiológicos realizados fueron urocultivo y hemocultivos. Finalmente, como variables analíticas además del hemograma, estudio de coagulación y bioquímica básica con función renal, se analizaron las concentraciones en suero de PCR, PCT, lactato y la existencia de acidosis metabólica. En el sistemático de orina se comprobó la existencia de nitritos, hematuria y leucocituria-piuria. Se adoptaron los valores de referencia normales de nuestro laboratorio: PCR: 0-8 mg/l y PCT < 0,5 ng/ml. La PCR se determinó por inmunoanálisis enzimático cuantitativo (Slides VITROS CRP® ) con una sensibilidad de 1 mg/l, y la PCT por inmunoanálisis cuantitativo de electroquimioluminiscencia (ELECSYS BRAHMS PCT® ), con una sensibilidad de 0,02 ng/ml. El estudio cumplía las normas éticas de nuestro hospital. Todos los datos codificados se manejaron con confidencialidad y con el único conocimiento del equipo investigador. El seguimiento de todos los pacientes se realizó a través de la historia clínica informatizada hospitalaria y de atención primaria. El estudio no supuso ninguna intervención terapéutica ni tuvo ninguna implicación clínica.

Análisis estadístico Se utilizaron medias, sus desviaciones estándar y porcentajes, según procediera, para describir las características demográficas, comorbilidades, clínicas y de evolución. Además, para la estimación de los valores poblacionales se calcularon los límites de los intervalos de confianza (IC) al 95% de medias y porcentajes (binomiales exactos, en este caso). Para la comparación de la distribución de los BMII, recuento de leucocitos y lactacidemia entre los casos con/sin bacteriemia y en los subgrupos establecidos (ITU baja y no complicada e ITU alta o complicada), y para la presencia o ausencia de sepsis, sepsis grave o shock séptico, variables clínicas y de evolución, se utilizaron las pruebas de Chi cuadrado o exacta de Fisher, la «t» de Student y la U de Mann-Whitney, según fueran aplicables. La eficacia y capacidad de la PCT, PCR, lactato y recuento de leucocitos para el diagnóstico de presunción de bacteriemia se estudió mediante el análisis de las curvas Receiver Operating Characteristic (ROC). Así, para la estimación del rendimiento diagnóstico poblacional se calculó el IC 95% del área bajo la curva (ABC) de la curva ROC (ABC-ROC) de cada marcador y se comparó frente al valor neutro (0,5). Los errores estándar de las ABC se calcularon por métodos no paramétricos. Se determinaron los puntos de corte (PC) en los resultados elegidos con mayor capacidad diagnóstica que maximizaba la diferencia entre la tasa de verdaderos positivos y falsos positivos mediante el índice de Youden. Se halló la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo (VPN), coeficiente de

Cómo citar este artículo: Julián-Jiménez A, et al. Utilidad de la procalcitonina y proteína C reactiva para predecir bacteriemia en las infecciones del tracto urinario en el servicio de urgencias. Actas Urol Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2015.03.003

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A. Julián-Jiménez et al

probabilidad positivo (CP+) y negativo para los resultados estudiados, así como sus IC 95% por métodos binomiales exactos.

Durante el periodo de estudio se atendió a 937 pacientes en el SU a los que se les diagnosticó ITU y se decidió procesar un urocultivo, hemocultivos y muestras para analítica; de ellos en el 35% (328 casos) se aisló el patógeno responsable y se incluyeron finalmente en el estudio. Los pacientes tenían una edad media de 52 ± 22 a˜ nos, el 74% eran mujeres (244 casos). En 43 de los 328 pacientes (13,1%) también se aisló el microorganismo en los hemocultivos, diagnosticándose ITU con bacteriemia secundaria asociada (se consideraron como negativos de acuerdo con microbiología los 5 casos con patógenos considerados contaminantes). Se encontraron 96 pacientes (29,3%) con ITU baja o no complicada y en ellos un caso (1%) con bacteriemia y 232 casos (70,7%) de ITU alta o complicada, con 42 casos (18,10%) con bacteriemia asociada, con diferencias significativas con p < 0,001. La mortalidad durante el ingreso y hasta los 30 días de seguimiento fue del 7,9%: 9 enfermos (20,9%) con ITU y bacteriemia y en 16 (5,6%) pacientes sin bacteriemia, p = 0,001. En la tabla 1 se muestran las características sociodemográficas, comorbilidades, cálculo del índice de Charlson, datos clínicos, de gravedad, hallazgos de laboratorio, así como la comparación entre los subgrupos de ITU con y sin bacteriemia. Se encontraron diferencias significativas (ver datos en tabla 1) entre ambos subgrupos, a favor de los casos con bacteriemia, con un mayor porcentaje de portadores de catéteres, existencia de litiasis, uropatía obstructiva, neoplasia oncohematológica, diabetes, inmunodepresión e índice de Charlson. También la existencia de fiebre, alteración de la consciencia, hipotensión arterial y porcentaje de casos con criterios de sepsis, sepsis grave y shock séptico fueron mayores (con p < 0,05) en las ITU con bacteriemia. Desde el punto de vista analítico se encontraron diferencias en el hallazgo de acidosis metabólica con lactacidemia mayor, así como los niveles de urea y creatinina y mayor porcentaje de pacientes con > 10% de cayados y trombocitopenia en los casos de ITU bacteriémica. Por otro lado, no se encontraron diferencias ante la existencia de síndrome miccional en ambos grupos, pero sí al comparar la existencia de dolor lumbar (93,2% si existía bacteriemia vs 29,6%, p < 0,001) y la afectación clínica general (68,2% vs 30,6%, p < 0,001). Al analizar los datos de evolución se registraron diferencias significativas (p < 0,05) en los días de clínica previa (menor en los casos de ITU con bacteriemia, 1,7 ± 0,85 vs 2,65 ± 0,99 días) y en la estancia hospitalaria (mayor en ITU bacteriémica, 7,98 ± 5,12 vs 4,88 ± 3,81 días). Los microorganismos aislados se muestran en la tabla 2. La comparación de las concentraciones medias de PCR, PCT, lactato y del recuento de leucocitos entre los casos de ITU con/sin bacteriemia se muestran en la tabla 3, donde encontramos diferencias significativas en las concentraciones de lactato y, las más marcadas, en relación con la PCT (8,08 ± 16,37 vs 0,34 ± 0,37 ng/ml, p < 0,001).

0,8

Sensibilidad

Resultados

1,0

0,6

0,4

PCT (ng/ml) Lactato (mmol/L) Leucocitos (mm3) PCR (mg/L)

0,2

0,0

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Especificidad PCT (ng/ml) Lactato (mmol/L) Leucocitos (n/mm3) PCR (mg/L)

ABC-ROC (IC 95%) 0,993 (0,987-1) 0,844 (0,785-0,904) 0,534 (0,429-0,639) 0,532 (0,437-0,628)

Valor de p p < 0,001 p < 0,001 p = 0,475 p = 0,499

Figura 1 Capacidad predictiva de bacteriemia en la ITU. ABC-ROC: área bajo la curva-Receiver Operating Characteristic; IC: intervalo de confianza; ITU: infección del tracto urinario; PCR: proteína C reactiva; PCT: procalcitonina. Valor de la p: indica el riesgo de error tipo i en el contraste de la hipótesis nula de que el ABC-ROC es igual a 0,5.

Por otro lado, al comparar las concentraciones medias de los BMII, leucocitos y lactato en sangre entre los casos de ITU baja/no complicada con los de ITU alta/complicada también se encuentran diferencias significativas en el caso de la PCT (0,17 ± 0,13 [IC 95%: 0,02-0,30] vs 1,89 ± 7,68 ng/ml [IC 95%: 0,33-3,45], p = 0,029). En la tabla 4 se muestran los resultados de las diferencias significativas encontradas en las concentraciones de PCT en relación con la existencia de sepsis, sepsis grave y shock séptico en los pacientes con ITU, como expresión de mayor gravedad clínica y respuesta inflamatoria. También mayores valores de la PCT se relacionan con la mortalidad en los 30 días posteriores al diagnóstico en el SU. La PCR también refleja diferencias en todas ellas, pero sin ser significativa ninguna. En la figura 1 se describen los valores del ABC-ROC obtenidos por la PCT, PCR, lactato y recuento de leucocitos en sangre para predecir la existencia de bacteriemia en los casos de ITU diagnosticados en el SU. Aunque el lactato consigue un poder diagnóstico elevado, con un ABC-ROC de 0,844 (IC 95%:0,785-0,904; p < 0,001), superior de forma significativa sobre el obtenido por el recuento de leucocitos y la PCR (ambos con ABC-ROC de 0,53 y p > 0,05), es la PCT el BMII que consigue la mayor ABC-ROC de 0,993 (IC 95%: 0,987-1, p < 0,001) y con un PC elegido ≥ 1,165 ng/ml se obtiene un excelente rendimiento diagnóstico para predecir bacteriemia con sensibilidad del 100%, especificidad del 97%, un valor predictivo positivo del 84% y VPN del 100% y un CP+ de 35,6 (tabla 5). En este sentido el lactato, con un PC ≥ 4,2 mmol/l, obtiene una sensibilidad del 98%, especificidad del 93% y un VPN del 100% (tabla 5).

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Utilidad de procalcitonina para detectar bacteriemia en la infección urinaria Tabla 1

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Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes atendidos en urgencias con infección del tracto urinario

Características de los pacientes (n = 328)

Demográficas Edad media ± (DE) en a˜ nos Sexo femenino Toma de antibiótico en las 72 h previas Procedencia de residencia Comorbilidades ITU previas Catéter urinarioa Litiasisb Uropatía obstructiva Neoplasia oncohematológica Enfermedad hepática Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal crónica Enfermedad cardiaca Diabetes Inmunodepresiónc VIH Índice de Charlson; media ± (DE) Clínicas y de gravedad Fiebre (temperatura > 38 ◦ C) Confusión-alteración de consciencia PAS < 90 mm Hg Criterios de sepsis Criterios de sepsis grave Criterios de shock séptico Hallazgos de laboratorio Leucocituria-piuriad Lactato mmol/l; media ± (DE) Urea > 45 mg/dl; media ± (DE) Cr > 1,5 mg/dl; media ± (DE) Leucocitosis > 12.000/mm3 > 10% cayados Trombocitopenia < 100.000/mm3

Global casos n = 328

ITU con bacteriemia n = 43 (13,1%)

ITU sin bacteriemia n = 285 (86,9%)

Valor de p

52 244 83 51

(22) (74,4%) (25,3%) (15,5%)

42 33 9 0

(22) (76,4%) (20,9%) (0%)

54 211 74 51

(22) (74%) (26%) (17,9%)

0,001 0,433 0,308 0,003

174 14 34 8 29 33 52 51 28 128 46 3 1,94

(53%) (4,3%) (10,4%) (2,4%) (8,8%) (10,1%) (15,9%) (15,5%) (8,53%) (39%) (14%) (0,9%) (1,80)

24 6 16 6 9 1 1 1 3 23 9 1 2,59

(56,1%) (13,6%) (36,4%) (13,6%) (20,9%) (2,3%) (2,3%) (2,3%) (6,9%) (53,5%) (20,9%) (2,3%) (1,45)

106 8 18 2 20 32 51 50 25 105 37 2 1,84

(37%) (2,8%) (6,3%) (0,7%) (7%) (11,2%) (17,9%) (17,6%) (8,77%) (36,8%) (13%) (0,7%) (1,83)

0,026 0,004 < 0,001 < 0,001 0,007 0,049 0,006 0,009 0,226 0,029 0,162 0,352 0,01

191 70 38 190 38 10

(58,2%) (21,3%) (11,6%) (57,9%) (11,6%) (3%)

34 19 21 42 21 10

(77,3%) (43,2%) (47,7%) (97,6%) (47,7%) (22,7%)

157 (55,3%) 51(18%) 17 (6%) 148 (51,9%) 17 (6%) 0 (0%)

0,006 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001

319 1,90 45,52 1,18 166 137 43

(97,25%) (0,96) (15,99) (0,45) (50,6%) (41,8%) (13,1%)

42 2,88 52,10 1,33 24 32 27

(97,67%) (1,08) (19,25) (0,59) (54,5%) (72,7%) (61,4%)

277 1,72 44,51 1,15 142 105 16

(97,19) (0,83) (15,22) (0,43) (50%) (37%) (5,6%)

0,874 < 0,001 0,004 0,019 0,345 < 0,001 < 0,001

Los porcentajes excluyen los datos perdidos si los hubiere. Valor de la p: en negrita los resultados con significación estadística (p < 0,05). Cr: creatinina; DE: desviación estándar; ITU: infección del tracto urinario; PAS: presión arterial sistólica; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. a Catéter urinario a su llegada a urgencias: sondaje vesical 12 (85%); nefrostomía 2 (15%). b Litiasis: calicial 13 (40%); ureteral 21 (60%). c Se incluyen los pacientes en función de la definición de inmunodepresión se˜ nalada en el texto en «Material y métodos», aunque los pacientes diabéticos (también considerados inmunodeprimidos o debilitados de forma crónica) se registraron aparte por sus especiales connotaciones. d Leucocituria-piuria: presencia de más de 5 leucocitos por campo en orina centrifugada hasta la existencia de pus.

Discusión Las ITU adquiridas en la comunidad que requieren hospitalización suelen asociarse a factores de riesgo como presencia de catéter urinario, antecedente de urolitiasis, ITU en los meses previos y la existencia de bacteriemia asociada5,19,20 . En nuestro estudio, además de estos factores de riesgo se˜ nalados por Medina-Polo et al., la presencia de diabetes también se asocia a la existencia de bacteriemia. Por otro

lado, la rentabilidad de los hemocultivos, que en nuestro estudio fueron positivos en el 13,1%, es similar o inferior a la mayoría de estudios comparados9,13,21 y en clara relación con los pacientes que presentan mayores concentraciones de PCT, situación de sepsis grave y shock séptico y los casos de ITU alta o complicada. Los resultados de nuestro estudio confirman, como ya habían apuntado otros autores9,13,20,21 , que la PCT posee una muy elevada capacidad predictiva de bacteriemia al

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A. Julián-Jiménez et al Tabla 2

Diagnósticos microbiológicos

Patógeno confirmado

Global ITU (328) N (%)

Escherichia coli Escherichia coli portador de BLEE Klebsiella spp. Staphylococcus spp. Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Enterococcus faecalis Enterobacter cloacae Morganella morganii Serratia spp. Citrobacter spp. Streptococcus spp.

209 43 33 12 10 9 4 3 2 1 1 1

ITU con bacteriemia (43) N (%)

(63,7) (13,1) (10,1) (3,6) (3,1) (2,7) (1,2) (0,9) (0,6) (0,3) (0,3) (0,3)

24 4 4 3 2 2 1 1 1 1 0 0

(55,8) (9,3) (9,3) (6,9) (4,6) (4,6) (2,3) (2,3) (2,3) (2,3) (0) (0)

ITU sin bacteriemia (285) N (%) 185 39 29 9 8 7 3 2 1 0 1 1

(64,9) (13,6) (10,17) (3,15%) (2,80%) (2,45%) (1,05%) (0,70%) (0,35%) (0%) (0,35%) (0,35%)

BLEE: betalactamasas de espectro extendido; ITU: infección del tracto urinario.

Tabla 3

Valores medios de biomarcadores, leucocitos y lactato en sangre en las ITU con/sin bacteriemia asociada

ITU bacteriémica

ITU sin bacteriemia

PCR (mg/l) Media ± DE (IC 95%)

PCT (ng/ml) Media ± DE (IC 95%)

Leucocitos (mm3 ) Media ± DE (IC 95%)

Lactato (mmol/l) Media ± DE (IC 95%)

62,97 ± 45,34 (48,43-77,51) p = 0,454 57,81 ± 42,01 (44,05-71,57)

8,08 ± 16,37 (3,16-13) p < 0,001 0,34 ± 0,37 (0,04-0,68)

12.190 ± 4.299 (10.832-13.548) p = 0,085 11.192 ± 3.442 (10.038-12.346)

2,88 ± 1,08 (2,54-3,22) p = 0,001 1,72 ± 0,83 (1,43-2,01)

DE: desviación estándar; IC: intervalo de confianza; ITU: infección del tracto urinario; PCR: proteína C reactiva; PCT: procalcitonina. Significación estadística adoptada p < 0,05.

diagnosticar posibles casos de ITU en el SU. Por ello puede convertirse en una eficaz herramienta de ayuda para orientar las decisiones que debe tomar el clínico en su valoración del paciente con ITU de forma urgente: decidir el alta o el ingreso, solicitud de urocultivo y hemocultivos y la administración precoz del tratamiento antimicrobiano adecuado.

Tabla 4

Decisiones que son trascendentales para el pronóstico y la evolución en los pacientes más graves6,7 . De acuerdo con recientes estudios que se˜ nalan la PCT como el BMII con mayor capacidad predictiva de bacteriemia en los SU en todos los procesos infecciosos graves9,13,21,22 , nuestros resultados otorgan una capacidad superior a la

Relación entre las concentraciones de biomarcadores y situaciones clínicas de gravedad y la mortalidad PCR (mg/l)

PCT (ng/ml)

Media ± DE

Valor p

Criterios de sepsis No Sí

58,01 ± 39,31 58,75 ± 44,02

0,883

0,18 ± 0,11 1,99 ± 7,92

0,017

Sepsis grave No Sí

57,86 ± 41,95 63,38 ± 46,28

0,452

0,42 ± 0,49 8,76 ± 17,59

0,006

Shock séptico No Sí

49,30 ± 25,46 58,79 ± 42,86

0,487

0,82 ± 3,22 19,10 ± 28,53

< 0,001

0,104

0,91 ± 3,57 6,59 ± 18,84

< 0,001

Mortalidad hasta los 30 días No 57,36 ± 41,51 Sí 71,22 ± 50,85

Media (DE)

Valor p

DE: desviación estándar; PCR: proteína C reactiva: PCT: procalcitonina.

Cómo citar este artículo: Julián-Jiménez A, et al. Utilidad de la procalcitonina y proteína C reactiva para predecir bacteriemia en las infecciones del tracto urinario en el servicio de urgencias. Actas Urol Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2015.03.003

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Utilidad de procalcitonina para detectar bacteriemia en la infección urinaria Tabla 5

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Puntos de corte y rendimiento diagnóstico para la predicción de bacteriemia en la infección del tracto urinario

Predicción bacteriemia (punto de corte)

Sensibilidad (IC 95%)

Especificidad (IC 95%)

VPP (IC 95%)

VPN (IC 95%)

CP+ (IC 95%)

CP--(IC 95%)

PCT ≥ 0,52 ng/ml

97% (92-99) 100% (100-100) 98% (93-100)

85% (81-89) 97% (95-99) 93% (90-96)

61% (51-72) 84% (74-94) 71% (60-83)

99% (97-99) 100% (100-100) 100% (99-100)

6,79 (5,12-9,05) 35,63 (17,99-70,54) 13,96 (8,81-22,13)

0,03 (0-0,19) 0

PCT ≥ 1,165 ng/ml Lactato ≥ 4,2 mmol/l

0,03 (0-0,17)

CP+: cociente de probabilidad positivo; CP---: cociente de probabilidad negativo; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; PCT: procalcitonina; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.

PCT sobre la PCR y sobre el recuento de leucocitos totales. Con un ABC de 0,993 (p < 0,001) y un PC de 1,16 ng/ml de PCT encontramos una sensibilidad del 100%, una especificidad del 97% y un VPN del 100%, además de un CP+ de 35,63, lo que le concede una capacidad excelente para descartar la sospecha de bacteriemia en la ITU en el SU, incluso mayor que en otros estudios (especificidad del 50-85% y VPN 80-96%)9,13,21 , aunque en todos ellos el PC designado fue menor (0,25 ng/ml en el estudio de Van Nieuwkoop et al9 . o 0,5 ng/ml por Jones et al.21 ) que el hallado por nuestro grupo, y solo ligeramente por encima de una reciente revisión13 que se˜ nala la indicación de extraer hemocultivos en el SU en todo paciente con infección y PCT ≥ 1 ng/ml. Hoeboer et al.23 en un reciente metaanálisis encontraron para la predicción de bacteriemia un ABC-ROC 0,79 con un PC de 0,5 ng/ml, con una sensibilidad 76% (IC 95%: 72-80) y especificidad 69% (IC 95%: 64-72). Estos resultados difieren sensiblemente de los nuestros, que muestran una mayor rentabilidad, como se ha comentado, pero que creemos que no deben inducir a pensar que la PCT es infalible para la predicción de bacteriemia, pues no existe el biomarcador perfecto13 . Se conoce que hay que ponderar e interpretar los resultados teniendo en cuenta varios factores que han podido sobreestimar nuestro rendimiento diagnóstico. Pensamos que entre los factores que influyen están la edad (mayor rendimiento de la PCT que de la PCR en adultos y ancianos)24 , situación de inmunodepresión y diabetes, que en nuestros pacientes representa más del 50% del total y que, como recientemente se ha publicado25 obtienen ABCROC de 0,94 y sensibilidad de 92% y especificidad del 88% con un PC de 0,55 ng/ml. Por otro lado, también resulta fundamental la elección del PC, como se comprueba en nuestro estudio al adoptar PC de 0,52 ng/ml de PCT, ya que la sensibilidad se mantiene alta, aunque menor, en 97% pero la especificidad baja al 85%, también alta pero más ajustada a la mayoría de las publicaciones referidas21---23 . Junto a los factores comentados que seguramente han influido en los resultados se debe considerar siempre el tipo de infección, foco o situación, microorganismo implicado, situación clínica, antecedente de haber tomado antibióticos, tiempo de clínica o agresión bacteriana, que alterase la cinética de los bimarcadores y pudiese infraestimar o sobrestimar, como en nuestro estudio posiblemente, los resultados13 . Por su parte, es sabido que las concentraciones de lactato mayores de 4 mmol/l se asocian a mayor gravedad y mortalidad6,13 . En nuestro trabajo hemos encontrado

diferencias significativas al comparar las ITU con/sin bacteriemia, y este obtiene un muy notable rendimiento diagnóstico con un PC ≥ 4,2 mmol/l con un ABC-ROC de 0,84, sensibilidad del 98% y especificidad del 93%. Datos no publicados anteriormente de forma específica para los pacientes con ITU graves en los SU y que abren, quizás, una línea a investigar, sobre todo en asociación con la PCT. En este sentido otros BMII como la proadrenomedulina, marcador de estrés celular, han sido utilizados en combinación con la PCT, como el lactato, mejorando el poder pronóstico de mortalidad y gravedad, lo que junto a la capacidad de la PCT para diagnosticar infección bacteriana y bacteriemia ofrecerían una mayor información y ayuda pronóstica y diagnóstica en la valoración de los pacientes con infección grave26 . Por otro lado, al comparar las concentraciones medias de los BMII entre los casos de ITU baja/no complicada con los de ITU alta/complicada también se encuentran diferencias significativas en el caso de la PCT. Todos los casos de bacteriemia, salvo uno, se definieron como ITU alta o complicada (p < 0,001). Estos resultados coinciden con los comunicados por Park et al.16 sobre 240 mujeres con pielonefritis que sitúa el PC de la PCT para predecir ITU alta complicada con mayor mortalidad a los 28 días en 0,42 ng/ml, y coincide plenamente con nuestros resultados al se˜ nalar que valores de PCT > 1,02 ng/ml predicen bacteriemia en ellas. En ni˜ nos, donde el uso de la PCT en los SU es más generalizado, estos datos ya habían sido publicados en distintos metaanálisis y revisiones sistemáticas27 . Por otro lado, se ha descrito ampliamente que la existencia de sepsis, sepsis grave y shock séptico determinan cifras significativamente superiores de PCT11,13 , hecho que confirman nuestros resultados y que podrían hacer que se pudiera incorporar a la PCT como otro factor de predictor de pielonefritis enfisematosa junto con la comorbilidad, alteración del nivel de consciencia, leucocitosis y disfunción multiorgánica, como se˜ nalaron Olveda-Posada et al.28 , donde el 67% de los pacientes con pielonefritis enfisematosa presentaban sepsis grave y el 11% shock séptico. Por todo lo comentado pensamos que la PCR aporta poca información adicional para el diagnóstico de bacteriemia en los casos de ITU, pero esta afirmación contrasta directamente con la realidad en los SU de nuestro país, donde en más del 95% de centros se puede solicitar cuantificación de la PCR, y en alrededor del 50% de la PCT. Y se ha comprobado recientemente que se solicita PCR en más del 90% de pacientes con fiebre y sospecha de ITU29 por parte del médico que atiende al paciente en el SU, sin que,

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A. Julián-Jiménez et al

posiblemente, aporte alguna utilidad para su valoración y la toma de decisiones urgentes (administración de antibióticos, ingreso, extracción de urocultivo y hemocultivos según esté o no indicado). Nuestro estudio tiene distintas limitaciones, como su carácter restrospectivo, unicéntrico y el reducido tama˜ no de la muestra (no se puede excluir algún error tipo beta), que para algunas comparaciones resultó escasa y seguramente haya podido determinar que los PC y el rendimiento obtenidos hayan podido maximizarse o minimizarse. No se ha tenido en cuenta el análisis las complicaciones (necesidad de derivación o cirugía, deterioro o pérdida de la función renal), que hubiese podido quizás aportar más información al estudio. De la misma forma que el bajo porcentaje de pacientes con obstrucción urinaria (2,4%) puede suponer un sesgo en la muestra general, lo cual desvirtúa el criterio de asignación al grupo de ITU complicada. Por este motivo no se ha podido establecer la comparativa de este subgrupo con el resto de pacientes con ITU. El-sayed et al.30 recientemente han publicado cómo la existencia de insuficiencia renal disminuye la sensibilidad y especificidad de la PCT, lo que supondría otro factor más a tener en cuenta, y en concreto en nuestro estudio por la gran frecuencia de pacientes con deterioro de la función renal, al valorar los resultados del mismo. El análisis conjunto con los valores de lactato podrían también haber dado una orientación con mayor capacidad pronóstica, e incluso crear una propuesta de modelo predictivo de bacteriemia en los pacientes con ITU. Otra limitación de nuestro estudio es que no contó con un grupo control libre de enfermedad (por ejemplo con urocultivo negativo), lo que hubiese conferido un grado de validez interna superior. A pesar de las limitaciones creemos que nuestro estudio refleja la realidad clínica ante la sospecha y confirmación de bacteriemia y gravedad clínica en nuestro SU, y muestra el papel que puede desempe˜ nar la determinación de la PCT como ayuda para su predicción31 y ante el desafío de las infecciones urinarias en los SU32 . En conclusión, a la espera de los resultados de futuros estudios con una potencia y muestra mayores, es indudable que la PCT posee utilidad y gran rendimiento diagnóstico para predecir bacteriemia en las ITU. De esta manera, como ya se ha protocolizado y validado en otros procesos infecciosos como la neumonía grave33 o los pacientes con sepsis y shock séptico6,13 , creemos que es posible que en un futuro próximo la PCT se incorpore en los protocolos de diagnóstico de las ITU en los SU como otra herramienta de ayuda para el médico de urgencias y el especialista en urología.

Conflicto de intereses Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.

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Usefulness of procalcitonin and C-reactive protein for predicting bacteremia in urinary tract infections in the emergency department.

The aim of this study was to analyze and compare the capacity of procalcitonin (PCT), C-reactive protein (CRP), lactate and leukocytes to predict the ...
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