G Model
MEDCLI-2846; No. of Pages 2 Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx
www.elsevier.es/medicinaclinica
Carta al Editor Utilidad de la resonancia magne´tica cardı´aca en pacientes con arritmias ventriculares sin cardiopatı´a previa Usefulness of cardiac magnetic resonance in patients with ventricular arrhythmias without previous heart disease Sr. Editor: La incidencia de muerte su´bita de causa cardı´aca en nuestro ˜ o, siendo las medio es de 50-100 casos por 100.000 habitantes/an arritmias ventriculares responsables de la mitad de los casos. La enfermedad coronaria aterosclero´tica es la primera causa, pero en jo´venes se deben considerar otras causas, entre ellas los sı´ndromes arrı´tmicos gene´ticos y la miocarditis1. Un estudio poblacional sobre muerte su´bita extrahospitalaria llevado a cabo en 216 adultos jo´venes en Vizcaya constato´ que en 5 casos la causa de la muerte fue miocarditis y en 10 casos secundaria a arritmias ventriculares en un corazo´n estructuralmente normal2. Presentamos a 2 pacientes ingresados en nuestra Unidad Coronaria, ambos sin antecedentes personales ni familiares de cardiopatı´a. ˜os que presento´ una muerte Primer paciente: varo´n de 35 an su´bita tras practicar deporte. Se aplico´ un desfibrilador externo automa´tico que detecto´ ritmo desfibrilable, recuperando ritmo efectivo a los 6 min tras 3 descargas. El ECG no mostro´ alteraciones en la repolarizacio´n que evidenciaran isquemia y presento´ valores ma´ximos de troponina T de 0,197 ng/ml y de creatincinasa-MB de 6,5 mcg/l. El ecocardiograma-doppler, la coronariografı´a y la ergometrı´a convencional fueron normales y el test de flecainida negativo. La resonancia magne´tica cardı´aca (RMC) con realce tardı´o de gadolinio mostro´ una extensa captacio´n subepica´rdica en segmentos inferiores e inferolaterales del ventrı´culo izquierdo en relacio´n con probable miocarditis antigua con funcio´n sisto´lica conservada (fraccio´n de eyeccio´n [FE] 57%). Se considero´ dicha cicatriz como probable sustrato arritmoge´nico y se implanto´ un desfibrilador automa´tico implantable (DAI) como prevencio´n secundaria. ˜ os con cuadro de odinofagia Segundo paciente: varo´n de 21 an en los dı´as previos, que presento´ palpitaciones. Se documento´ taquicardia ventricular monomorfa sostenida a 260 lpm con morfologı´a de bloqueo de rama derecha, hemodina´micamente bien tolerada, que se prolongo´ durante 2 h y revirtio´ esponta´neamente. No se documentaron alteraciones electrocardiogra´ficas posteriores; la troponina T ma´xima fue de 0,240 ng/ml y la creatincinasa -MB de 11,1 mcg/l. El ecocardiograma-doppler no detecto´ anomalı´as. La RMC mostro´ una FE del 56% y discreta hipocinesia inferolateral, el estudio con realce tardı´o evidencio´ extensa captacio´n subepica´rdica compatible con miocarditis en los segmentos inferiores e inferolaterales y de los anteroseptales medio y apical (fig. 1) asociada a mı´nimo edema mioca´rdico en cara anterior. La presencia de edema mioca´rdico y la odinofagia referida por el paciente, ası´ como la movilizacio´n de marcadores, sugirieron
una miocarditis aguda por lo que se opto´ por tratamiento me´dico. En el seguimiento a los 3 meses, por palpitaciones y extrasistolia ventricular frecuente, se realizo´ estudio electrofisiolo´gico que no indujo arritmias. Revisada la RMC, se considero´ que la extensa afectacio´n mioca´rdica comportaba un importante sustrato arritmoge´nico (masa del a´rea de realce tardı´o equivalente al 23% de la masa mioca´rdica) por lo que se implanto´ un DAI. La utilidad de la RMC para el diagno´stico de miocarditis es indudable. En un reciente documento de consenso de la Sociedad Europea de Cardiologı´a3, se incluyen los hallazgos de la RMC como un criterio diagno´stico de miocarditis. Es recomendable realizar una RMC en pacientes con sospecha clı´nica y que se encuentren estables, sin que esta sustituya o demore la pra´ctica de una biopsia endomioca´rdica. ˜ os han puesto de relieve Varias publicaciones en los u´ltimos an la importancia creciente de la RMC tanto en el diagno´stico etiolo´gico como en el prono´stico de los pacientes sin cardiopatı´a conocida que presentan una muerte su´bita recuperada o una arritmia ventricular. Un estudio multice´ntrico en pacientes con muerte su´bita sin evidencia de cardiopatı´a demostro´ que una evaluacio´n sistema´tica, incluyendo RMC, lograba diagnosticar la causa del paro cardı´aco en el 56% de los casos4. En un reciente estudio, la RMC se demostro´ u´til en el diagno´stico etiolo´gico de 82 pacientes con muerte su´bita recuperada o taquicardia ventricular sostenida sintoma´tica, definiendo la causa de la arritmia en un 74% de los pacientes. En el 49% de los casos, la RMC aportaba un diagno´stico etiolo´gico nuevo o alternativo al inicial, y era imprescindible para llegar al diagno´stico final de miocarditis5. Un trabajo publicado en 2013 con 373 pacientes demostro´ que la presencia de fibrosis en la RMC era el u´nico factor predictor independiente de nuevas arritmias ventriculares en el seguimiento
Figura 1. Resonancia magne´tica cardı´aca. Estudio con realce tardı´o de gadolinio.
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.12.009
Co´mo citar este artı´culo: Rafecas-Ventosa A, et al. Utilidad de la resonancia magne´tica cardı´aca en pacientes con arritmias ventriculares sin cardiopatı´a previa. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.12.009
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de pacientes con un primer episodio de taquicardia ventricular6. Otro estudio reciente, de Klem et al., en 137 pacientes evaluados ˜ o de la cicatriz mioca´rdica igual para implantacio´n de DAI, el taman o superior al 5% de la masa ventricular por RMC era un predictor independiente de mortalidad o descarga apropiada del DAI, y en pacientes con FE superior al 30% conferı´a un riesgo similar al de pacientes con FE igual o inferior al 30%7. Estos resultados, que debera´n ser confirmados con un mayor nu´mero de individuos, abren la puerta a que el porcentaje de fibrosis pueda llegar a ser un criterio a la hora de implantar un DAI. Bibliografı´a 1. John RM, Tedrow UB, Koplan BA, Albert CM, Epstein LM, Sweeney MO, et al. Ventricular arrhythmias and sudden cardiac death. Lancet. 2012;380:1520–9. 2. Morentin B, Audicana C. Estudio poblacional de la muerte su´bita cardiovascular extrahospitalaria: incidencia y causas de muerte en adultos de edad mediana. Rev Esp Cardiol. 2011;64:28–34. 3. Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, Basso C, Gimeno-Blanes J, Felix SB, et al.; European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of
4.
5.
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7.
Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2013;34:2636–48. 2648a–d. Krahn AD, Healey JS, Chauhan V, Birnie DH, Simpson CS, Champagne J, et al. Systematic assessment of patients with unexplained cardiac arrest: Cardiac Arrest Survivors With Preserved Ejection Fraction Registry (CASPER). Circulation. 2009;120:278–85. White JA, Fine NM, Gula L, Yee R, Skanes A, Klein G, et al. Utility of cardiovascular magnetic resonance in identifying substrate for malignant ventricular arrhythmias. Circ Cardiovasc Imaging. 2012;5:12–20. Dawson DK, Hawlisch K, Prescott G, Roussin I, Di Pietro E, Deac M, et al. Prognostic role of CMR in patients presenting with ventricular arrhythmias. JACC Cardiovasc Imaging. 2013;6:335–44. Klem I, Weinsaft JW, Bahnson TD, Hegland D, Kim HW, Hayes B, et al. Assessment of myocardial scarring improves risk stratification in patients evaluated for cardiac defibrillator implantation. J Am Coll Cardiol. 2012;60:408–20.
Agne`s Rafecas-Ventosa*, Rosa-Maria Lido´n, Jose´ F. Rodrı´guez-Palomares y David Garcı´a-Dorado Servicio de Cardiologı´a, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (A. Rafecas-Ventosa).
Co´mo citar este artı´culo: Rafecas-Ventosa A, et al. Utilidad de la resonancia magne´tica cardı´aca en pacientes con arritmias ventriculares sin cardiopatı´a previa. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.12.009
MEDCLI-2846; No. of Pages 2 Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx
www.elsevier.es/medicinaclinica
Carta al Editor Utilidad de la resonancia magne´tica cardı´aca en pacientes con arritmias ventriculares sin cardiopatı´a previa Usefulness of cardiac magnetic resonance in patients with ventricular arrhythmias without previous heart disease Sr. Editor: La incidencia de muerte su´bita de causa cardı´aca en nuestro ˜ o, siendo las medio es de 50-100 casos por 100.000 habitantes/an arritmias ventriculares responsables de la mitad de los casos. La enfermedad coronaria aterosclero´tica es la primera causa, pero en jo´venes se deben considerar otras causas, entre ellas los sı´ndromes arrı´tmicos gene´ticos y la miocarditis1. Un estudio poblacional sobre muerte su´bita extrahospitalaria llevado a cabo en 216 adultos jo´venes en Vizcaya constato´ que en 5 casos la causa de la muerte fue miocarditis y en 10 casos secundaria a arritmias ventriculares en un corazo´n estructuralmente normal2. Presentamos a 2 pacientes ingresados en nuestra Unidad Coronaria, ambos sin antecedentes personales ni familiares de cardiopatı´a. ˜os que presento´ una muerte Primer paciente: varo´n de 35 an su´bita tras practicar deporte. Se aplico´ un desfibrilador externo automa´tico que detecto´ ritmo desfibrilable, recuperando ritmo efectivo a los 6 min tras 3 descargas. El ECG no mostro´ alteraciones en la repolarizacio´n que evidenciaran isquemia y presento´ valores ma´ximos de troponina T de 0,197 ng/ml y de creatincinasa-MB de 6,5 mcg/l. El ecocardiograma-doppler, la coronariografı´a y la ergometrı´a convencional fueron normales y el test de flecainida negativo. La resonancia magne´tica cardı´aca (RMC) con realce tardı´o de gadolinio mostro´ una extensa captacio´n subepica´rdica en segmentos inferiores e inferolaterales del ventrı´culo izquierdo en relacio´n con probable miocarditis antigua con funcio´n sisto´lica conservada (fraccio´n de eyeccio´n [FE] 57%). Se considero´ dicha cicatriz como probable sustrato arritmoge´nico y se implanto´ un desfibrilador automa´tico implantable (DAI) como prevencio´n secundaria. ˜ os con cuadro de odinofagia Segundo paciente: varo´n de 21 an en los dı´as previos, que presento´ palpitaciones. Se documento´ taquicardia ventricular monomorfa sostenida a 260 lpm con morfologı´a de bloqueo de rama derecha, hemodina´micamente bien tolerada, que se prolongo´ durante 2 h y revirtio´ esponta´neamente. No se documentaron alteraciones electrocardiogra´ficas posteriores; la troponina T ma´xima fue de 0,240 ng/ml y la creatincinasa -MB de 11,1 mcg/l. El ecocardiograma-doppler no detecto´ anomalı´as. La RMC mostro´ una FE del 56% y discreta hipocinesia inferolateral, el estudio con realce tardı´o evidencio´ extensa captacio´n subepica´rdica compatible con miocarditis en los segmentos inferiores e inferolaterales y de los anteroseptales medio y apical (fig. 1) asociada a mı´nimo edema mioca´rdico en cara anterior. La presencia de edema mioca´rdico y la odinofagia referida por el paciente, ası´ como la movilizacio´n de marcadores, sugirieron
una miocarditis aguda por lo que se opto´ por tratamiento me´dico. En el seguimiento a los 3 meses, por palpitaciones y extrasistolia ventricular frecuente, se realizo´ estudio electrofisiolo´gico que no indujo arritmias. Revisada la RMC, se considero´ que la extensa afectacio´n mioca´rdica comportaba un importante sustrato arritmoge´nico (masa del a´rea de realce tardı´o equivalente al 23% de la masa mioca´rdica) por lo que se implanto´ un DAI. La utilidad de la RMC para el diagno´stico de miocarditis es indudable. En un reciente documento de consenso de la Sociedad Europea de Cardiologı´a3, se incluyen los hallazgos de la RMC como un criterio diagno´stico de miocarditis. Es recomendable realizar una RMC en pacientes con sospecha clı´nica y que se encuentren estables, sin que esta sustituya o demore la pra´ctica de una biopsia endomioca´rdica. ˜ os han puesto de relieve Varias publicaciones en los u´ltimos an la importancia creciente de la RMC tanto en el diagno´stico etiolo´gico como en el prono´stico de los pacientes sin cardiopatı´a conocida que presentan una muerte su´bita recuperada o una arritmia ventricular. Un estudio multice´ntrico en pacientes con muerte su´bita sin evidencia de cardiopatı´a demostro´ que una evaluacio´n sistema´tica, incluyendo RMC, lograba diagnosticar la causa del paro cardı´aco en el 56% de los casos4. En un reciente estudio, la RMC se demostro´ u´til en el diagno´stico etiolo´gico de 82 pacientes con muerte su´bita recuperada o taquicardia ventricular sostenida sintoma´tica, definiendo la causa de la arritmia en un 74% de los pacientes. En el 49% de los casos, la RMC aportaba un diagno´stico etiolo´gico nuevo o alternativo al inicial, y era imprescindible para llegar al diagno´stico final de miocarditis5. Un trabajo publicado en 2013 con 373 pacientes demostro´ que la presencia de fibrosis en la RMC era el u´nico factor predictor independiente de nuevas arritmias ventriculares en el seguimiento
Figura 1. Resonancia magne´tica cardı´aca. Estudio con realce tardı´o de gadolinio.
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.12.009
Co´mo citar este artı´culo: Rafecas-Ventosa A, et al. Utilidad de la resonancia magne´tica cardı´aca en pacientes con arritmias ventriculares sin cardiopatı´a previa. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.12.009
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Carta al Editor / Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx
de pacientes con un primer episodio de taquicardia ventricular6. Otro estudio reciente, de Klem et al., en 137 pacientes evaluados ˜ o de la cicatriz mioca´rdica igual para implantacio´n de DAI, el taman o superior al 5% de la masa ventricular por RMC era un predictor independiente de mortalidad o descarga apropiada del DAI, y en pacientes con FE superior al 30% conferı´a un riesgo similar al de pacientes con FE igual o inferior al 30%7. Estos resultados, que debera´n ser confirmados con un mayor nu´mero de individuos, abren la puerta a que el porcentaje de fibrosis pueda llegar a ser un criterio a la hora de implantar un DAI. Bibliografı´a 1. John RM, Tedrow UB, Koplan BA, Albert CM, Epstein LM, Sweeney MO, et al. Ventricular arrhythmias and sudden cardiac death. Lancet. 2012;380:1520–9. 2. Morentin B, Audicana C. Estudio poblacional de la muerte su´bita cardiovascular extrahospitalaria: incidencia y causas de muerte en adultos de edad mediana. Rev Esp Cardiol. 2011;64:28–34. 3. Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, Basso C, Gimeno-Blanes J, Felix SB, et al.; European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of
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Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2013;34:2636–48. 2648a–d. Krahn AD, Healey JS, Chauhan V, Birnie DH, Simpson CS, Champagne J, et al. Systematic assessment of patients with unexplained cardiac arrest: Cardiac Arrest Survivors With Preserved Ejection Fraction Registry (CASPER). Circulation. 2009;120:278–85. White JA, Fine NM, Gula L, Yee R, Skanes A, Klein G, et al. Utility of cardiovascular magnetic resonance in identifying substrate for malignant ventricular arrhythmias. Circ Cardiovasc Imaging. 2012;5:12–20. Dawson DK, Hawlisch K, Prescott G, Roussin I, Di Pietro E, Deac M, et al. Prognostic role of CMR in patients presenting with ventricular arrhythmias. JACC Cardiovasc Imaging. 2013;6:335–44. Klem I, Weinsaft JW, Bahnson TD, Hegland D, Kim HW, Hayes B, et al. Assessment of myocardial scarring improves risk stratification in patients evaluated for cardiac defibrillator implantation. J Am Coll Cardiol. 2012;60:408–20.
Agne`s Rafecas-Ventosa*, Rosa-Maria Lido´n, Jose´ F. Rodrı´guez-Palomares y David Garcı´a-Dorado Servicio de Cardiologı´a, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (A. Rafecas-Ventosa).
Co´mo citar este artı´culo: Rafecas-Ventosa A, et al. Utilidad de la resonancia magne´tica cardı´aca en pacientes con arritmias ventriculares sin cardiopatı´a previa. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.12.009
