Leitthema Nervenarzt 2014 · 85:298–303 DOI 10.1007/s00115-013-3904-7 Online publiziert: 20. Februar 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
P. Fromberger1 · K. Jordan1 · J.L. Müller1, 2 1 Ludwig-Meyer-Institut für Forensische Psychiatrie und Psychotherapie,
Georg-August-Universität Göttingen, Universitätsmedizin Göttingen 2 Asklepios Fachklinikum Göttingen, Forensische Psychiatrie, Göttingen
Anwendung virtueller Realitäten in der forensischen Psychiatrie Ein neues Paradigma? The ultimate display would, of course, be a room within which the computer can con trol the existence of matter. […] such a dis play could literally be the Wonderland into which Alice walked. ([32], S. 508)
Auch wenn diese Vision noch nicht Realität geworden ist, so bieten virtuelle Realitäten (VR) doch eine Vielzahl neuer Möglichkeiten, die seit mehr als 20 Jahren erfolgreich in der Allgemeinpsychiatrie genutzt werden [5]. Dagegen existieren in der forensischen Psychiatrie noch keine VR-gestützten Anwendungen, auch wenn – wie der folgende Artikel zu zeigen versucht – VR für die forensische Psychiatrie ein besonders hohes Potenzial besitzt.
Virtuelle Realität, Immersion und Präsenz Der Begriff virtuelle Realität umfasst aus technologischer Perspektive alle notwendigen technischen Systeme, die einem Benutzer eine Interaktion mit einer künstlich generierten Umgebung erlauben [28]. Aus Sicht der Verhaltenswissenschaften wird VR unter stärkerer Betonung der Interaktionsmöglichkeiten als eine fortentwickelte Mensch-Maschine-Schnittstelle definiert, die dem Benutzer ein vollständiges Eintauchen in eine virtuelle Umgebung erlaubt [30]. Diese Definition greift zwei wesentliche Merkmale einer virtuellen
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Realität auf: Immersion und Präsenz. Im mersion bezeichnet das objektiv messbare Ausmaß der Wiedergabetreue eines VRSystems und ist abhängig von den technischen Ausstattungen [23]. Präsenz bezeichnet dagegen das Gefühl, in der computergenerierten künstlichen Realität zu sein [28].
Allgemeinpsychiatrische VR-Verfahren und ihre Anwendung in der forensischen Psychiatrie VR-gestützte diagnostische Verfahren VR-gestützte Diagnostik wird bei einer Vielzahl psychischer Störungen eingesetzt: zur Erfassung von Symptomen bei Essstörungen [7], sozialer Kompetenzen [13] oder von Suchtverlangen bei Abhängigkeitserkrankungen [4]. Das bekannteste VR-gestützte diagnostische Verfahren stellt das sog. virtuelle Klassenzimmer zur Diagnostik von Aufmerksamkeitsdefizitstörungen (ADS) bei Kindern dar [29]. Anhand des virtuellen Klassenzimmers werden die Vorteile VR-gestützter Diagnostik deutlich: ADS-Symptome treten oftmals erst in wenig strukturierten Situationen auf. Eine klassische diagnostische Untersuchungssituation ist dagegen durch einen hoch strukturierten Rahmen gekennzeichnet. Traditionellerweise versucht man dieses Dilemma durch
Fremdanamnesen zu umgehen, die in der Regel keine systematische Erfassung der Aufmerksamkeitsleistung erlauben. Das virtuelle Klassenzimmer bildet, indem es einen kurzen Zeitabschnitt während einer klassischen Schulstunde simuliert, eine ökologisch valide Untersuchungssituation virtuell nach. Dabei bearbeitet der Proband aufmerksamkeitsfordernde Aufgaben, während typische Distraktoren (z. B. Unterhaltung zwischen zwei Banknachbarn) systematisch variiert werden. Dadurch ist eine Erfassung der Aufmerksamkeitsleistung bei vollständiger Kontrolle aller Einflussvariablen möglich [29]. Die im virtuellen Klassenzimmer erhobenen Daten weisen eine hohe Korrelation mit Fremdbeurteilungsbögen und eine höhere Klassifikationsgenauigkeit als traditionelle Testverfahren auf [1]. D Der entscheidende Vorteil einer
VR-basierten Diagnostik liegt – im Vergleich zu traditionellen Verfahren – in einer höheren ökologischen Validität [21]. Die hohe Kontrollierbarkeit virtueller Umgebungen ermöglicht es, Symptome in Situationen zu erfassen, die bisher für die diagnostische Einschätzung nicht zugänglich waren. Dadurch ist eine bessere Generalisierbarkeit der diagnostischen Befunde auf die realen Bedingungen außerhalb der Laborsituation gegeben [2]. Zudem erlaubt eine VR-gestützte Diagnos-
Zusammenfassung · Summary tik die unkomplizierte Erfassung psychophysiologischer und Verhaltensparameter, die bei traditionellen diagnostischen Verfahren nur bedingt erhoben werden können [7]. Diese Vorteile VR-gestützter diagnostischer Verfahren lassen sich auch in der forensischen Psychiatrie zu diagnostischen und prognostischen Zwecken nutzen [33]. Dies zeigt sich am Beispiel der Schizophrenie. Die Compliance hinsichtlich der regelmäßigen Einnahme von Medikamenten stellt einen wichtigen Risikofaktor bei schizophrenen Maßregelvollzugspatienten dar [17]. Erste Studien demonstrieren eine hohe Validität der VR-gestützten Erfassung von Compli ance zur Medikamenteneinnahme bei schizophrenen, nicht im Maßregelvollzug (MRV) untergebrachten Patienten. So konnte gezeigt werden, dass schizophrene Patienten auch während einer 15-minütigen Testdauer in einer virtuellen Wohnung weniger gut in der Lage waren, Medikamente regelmäßig einzunehmen als gesunde Kontrollprobanden. Zudem zeigte sich eine hohe Korrelation dieser Testergebnisse mit validierten klinischen Interviews zur Messung des psychosozialen Funktionsniveaus [3]. Möglicherweise kann mithilfe von VR die regelmäßige Medikamenteneinnahme bei schizophrenen MRV-Patienten bereits vor der Entlassung mit hoher prognostischer Validität beurteilt werden.
VR-gestützte Psychotherapie In den letzten Jahren wurden VR-gestützte Therapieansätze für eine Vielzahl psychischer Erkrankungen entwickelt: beispielsweise zur Behandlung von Essstörungen [7], von Schmerzen [12], von Störungen aus dem schizophrenen Formenkreis [8], von Suchterkrankungen [4], von erektilen Dysfunktionen [19], von Autismusspektrumsstörungen bei Kindern [6] oder von Parkinson [15]. Die meisten Forschungsarbeiten liegen für die Behandlung von Angststörungen vor, wobei der Patient virtuell mit störungsspezifischen Angstreizen konfrontiert wird („virtual reality exposure therapy“, VRET). . Tab. 1 fasst die Vorteile einer VR-gestützten Psychotherapie gegenüber tradi-
Nervenarzt 2014 · 85:298–303 DOI 10.1007/s00115-013-3904-7 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 P. Fromberger · K. Jordan · J.L. Müller
Anwendung virtueller Realitäten in der forensischen Psychiatrie. Ein neues Paradigma? Zusammenfassung Hintergrund. Virtuelle Realitäten (VR) werden seit mehr als 20 Jahren erfolgreich in der Diagnostik und Behandlung psychischer Störungen eingesetzt. Die Vorteile von VR liegen dabei in der hohen ökologischen Validität virtueller Umgebungen, in der vollständigen Kontrolle der virtuellen Reize und der Fähigkeit, beim Patienten das Gefühl zu erzeugen, tatsächlich in der virtuellen Realität zu sein. VR erlaubt die Konfrontation mit Reizen und Situationen, die in der Realität nicht zugänglich oder zu gefährlich sind. Trotz dieser Vorteile werden VR-gestützte Verfahren bis jetzt noch nicht in der forensischen Psychiatrie eingesetzt. Fragestellung, Material und Methoden. Anhand eines Überblickes über den aktuellen Forschungsstand VR-gestützter Anwendungen in der Allgemeinpsychiatrie werden die Vorteile und Möglichkeiten VR-gestützter Verfahren für die forensische Psychiatrie dargestellt. Ergebnisse und Schlussfolgerungen. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt existieren ledig-
lich erste Studien zu VR-gestützter Diagnostik devianter sexueller Interessen. Diese Studien verdeutlichen das hohe Potenzial ökologisch valider virtueller Umgebungen für die Erfassung forensisch-relevanter Symptomgruppen. Einer der größten Vorteile VR-gestützter Verfahren für die forensische Psychiatrie liegt in der erstmaligen Möglichkeit, psychisch kranke Straftäter in deliktrelevanten Risikosituationen ohne Gefährdung Dritter zu beobachten. Dies eröffnet nicht nur aus diagnostischer und prognostischer, sondern auch aus therapeutischer Sicht neue Möglichkeiten. Bevor diese Möglichkeiten im klinischen Alltag ausgeschöpft werden können, ist noch eine umfangreiche Entwicklungsund Forschungsarbeit notwendig. Angesichts des Potenzials VR-gestützter Verfahren für die forensische Psychiatrie erscheint diese Forschungsarbeit jedoch lohnenswert. Schlüsselwörter Virtuelle Realität · Forensische Psychiatrie · Psychotherapie · Diagnostik · Prognose
Use of virtual reality in forensic psychiatry. A new paradigm? Summary Background. For more than 20 years virtual realities (VR) have been successfully used in the assessment and treatment of psychiatric disorders. The most important advantages of VR are the high ecological validity of virtual environments, the entire controllability of virtual stimuli in the virtual environment and the capability to induce the sensation of being in the virtual environment instead of the physical environment. VRs provide the opportunity to face the user with stimuli and situations which are not available or too risky in reality. Despite these advantages VR-based applications have not yet been applied in forensic psychiatry. Objectives and methods. On the basis of an overview of the recent state-of-the-art in VR-based applications in general psychiatry, the article demonstrates the advantages and possibilities of VR-based applications in forensic psychiatry. Results and conclusions. Up to now only preliminary studies regarding the VR-
based assessment of pedophilic interests exist. These studies demonstrate the potential of ecologically valid VR-based applications for the assessment of forensically relevant disorders. One of the most important advantages is the possibility of VR to assess the behavior of forensic inpatients in crime-related situations without endangering others. This provides completely new possibilities not only regarding the assessment but also for the treatment of forensic inpatients. Before utilizing these possibilities in the clinical practice exhaustive research and development will be necessary. Given the high potential of VR-based applications, this effort would be worth it. Keywords Virtual reality · Forensic psychiatry · Psychotherapy · Diagnostics · Prognosis
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Leitthema Tab. 1 Vor- und Nachteile VR-gestützter Verfahren in der forensischen Psychiatrie. (Mod. nach [5, 7, 28]) Allgemeine Vorteile VR-gestützter Verfahren – Hohe ökologische Validität – Exposition mit und Visualisierung von Situationen und Reizen, die in vivo nicht zugänglich sind oder zu gefährlich sind (z. B. traumatische Kriegserlebnissen) – Unkomplizierte Erhebung psychophysiologischer Parameter – Geringer logistischer Aufwand und geringe Kosten für die Behandlung bestimmter Störungsbilder (z. B. Flugangst) – Vollständige Kontrollierbarkeit der virtuellen Umgebung und der virtuellen Reize – Hohe Therapiemotivation – Höhere Immersion im Vergleich zu In-sensu-Verfahren und dadurch höhere emotionale Beteiligung – Geringe Anforderungen an die Imaginationsfähigkeit des Patienten
Spezifische Vorteile für die forensische Psychiatrie – Konfrontation mit Situationen, die störungsrelevantes Verhalten induzieren – ohne Gefährdung Dritter – Verhaltensproben in Hochrisiko- situationen – ohne Gefährdung der Öffentlichkeit – Training von Verhaltensweisen in Hochrisikosituationen – ohne Gefährdung Dritter – Behandlung unabhängig vom Lockerungsstatus möglich – Individuelle Anpassung an die (kriminogenen) Bedürfnisse des Patienten
Nachteile VR-gestützter Verfahren – Hohe Anschaffungskosten – Spezifische Kenntnisse für die Nutzung erforderlich – Fehlende Standardisierung der Hardware, Software und der Behandlungsprotokolle – VR-gestützte Verfahren sind nicht für jedes Störungsbild einsetzbar – Gefahr des Auftretens der Simulatorübelkeit – Gefahr des Missbrauchs virtueller Umgebungen
VR virtuelle Realität.
tionellen psychotherapeutischen Verfahren zusammen. VRET kann – auch aufgrund eines geringeren logistischen Aufwandes – deutlich kostengünstiger sein als eine In-vivoKonfrontation [5]. So erfordert beispielsweise eine Behandlung von Flugangst oftmals die (mehrmalige) Durchführung eines realen Fluges. Ein virtueller Flug führt zu keinen zusätzlichen Kosten und ist logistisch deutlich weniger aufwendig. Ein großer Vorteil VR-gestützter Expositionstherapien liegt in der vollständigen Kontrollierbarkeit der virtuellen Umgebung: VRET ermöglicht dem Therapeuten eine genaue Anpassung der virtuellen Umgebung und der virtuellen Reize an die spezifischen und individuellen Bedürfnisse des Patienten. Dies erleichtert die Planung und Durchführung graduierter Konfrontationstherapien und schützt vor unerwarteten Ereignissen während der Konfrontation [7]. Am Beispiel der VR-gestützten Behandlung posttraumatischer Belastungsstörungen lässt sich ein weiterer Vorteil aufzeigen: VRET erlaubt die Exposition mit Reizen, bei denen eine Exposition in vivo zu gefährlich wäre, beispielsweise die In-vivo-Exposition von traumatisierten Soldaten mit ihren traumatischen Kriegserlebnissen [16]. Invivo-Expositionstherapien erfordern eine hohe Therapiemotivation seitens des Patienten. Oftmals wird auf eine höhere Bereitschaft des Patienten, sich mit virtuellen als mit realen Angstreizen zu konfrontieren, verwiesen [5]. Letzten Endes bietet VRET einen alternativen Behandlungsweg auch für Patienten an, die nur über ein geringes Imaginationsvermögen ver-
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fügen oder aus anderen Gründen Schwierigkeiten besitzen, sich im Therapieprozess angstbesetzte Situationen vorzustellen [7]. Metaanalysen zeigen eine grundlegende Überlegenheit von VRET gegenüber Wartelisten. Randomisierte kontrollierte Studien zeigen für zwei spezifische Phobien (Flugangst und Spinnenangst) einen eindeutigen Effektivitätsnachweis. Prinzipielle Wirksamkeitsunterschiede zwischen traditionellen Verfahren mit und ohne VRET konnten allerdings nicht nachgewiesen werden [18]. Andererseits zeigen randomisierte kontrollierte Studien, dass die Integration von VRET-Therapiebausteinen in der Behandlung von Angststörungen eine gleich gute Generalisierbarkeit der Therapieerfolge auf das reale Leben erzielt wie traditionelle Therapieverfahren ohne VRET. Angesichts der bereits erwähnten Vorteile gegenüber traditionellen Verfahren (z. B. Konfrontation mit Reizen, bei denen eine Konfrontation in vivo unmöglich ist) eröffnen VRgestützte Verfahren somit neue therapeutische Möglichkeiten in der Behandlung spezifischer Störungsbilder und eine bessere Passung zwischen Therapieangebot und Patientenbedürfnis.
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VR-gestützte Verfahren eröffnen neue Möglichkeiten für die Behandlung psychisch kranker Straftäter Die genannten VR-gestützten Therapieansätze können auch für die Behandlung von im Maßregelvollzug untergebrach-
ten Patienten eingesetzt werden. So besitzt beispielsweise VRET für den Maßregel- (MRV) und Regelvollzug einen wichtigen Vorteil: Eine virtuelle Exposition mit angstrelevanten Reizen und Situationen ist bereits auf hoch gesicherten Stationen möglich, sodass eine Behandlung unabhängig vom Lockerungsstatus des Patienten frühzeitig durchgeführt werden kann [33]. In der Regel stehen Angststörungen jedoch nicht in kausalem Zusammenhang mit der Gefährlichkeit des MRV-Patienten und sind somit nicht im Fokus einer Maßregelbehandlung. Abhängigkeitserkrankungen stehen dagegen oftmals in kausalem Zusammenhang mit dem Unterbringungsdelikt. VR-gestützte Therapien können zu einer Reduktion des Suchtverlangens bei Abhängigkeitserkrankungen führen [11]. Weiterhin konnten Studien zeigen, dass ein VR-gestütztes Training von Coping-Skills zu geringeren Rückfallraten führen kann [10]. Eine Integration eines VR-basierten Ansatzes in bestehende MRV-Therapieansätze könnte auch im MRV zu einer höheren Effektivität der Behandlung von Abhängigkeitserkrankungen führen. Ein weiteres Beispiel ist die Behandlung von Schizophrenie. Schizophrene Patienten zeigen oftmals eine krankheitsbedingt reduzierte soziale Kompetenz. In einer randomisierten kontrollierten blinden Studie konnte die Effektivität eines VR-gestützten sozialen Kompetenztrainings an einer Stichprobe von 91 schizophrenen, nicht im MRV untergebrachten Probanden gezeigt werden. Das VRgestützte Kompetenztraining führte zu einer signifikant höheren Therapiemoti-
vation und einer besseren Übertragbarkeit der erlernten sozialen Kompetenzen auf das reale Leben als ein traditionelles soziales Kompetenztraining [20]. Insbesondere der Aspekt einer gesteigerten Behandlungsmotivation ist von entscheidendem Vorteil, da dies oftmals eine Schwierigkeit im therapeutischen Umgang mit MRV-Patienten darstellt [31]. Wichtig bleibt zu betonen, dass noch keiner dieser Ansätze bei Patienten im MRV untersucht oder angewendet wurde.
Vorteile und Möglichkeiten VR-gestützter Verfahren für die forensische Psychiatrie In . Tab. 1 sind die spezifischen Vorteile VR-gestützter Verfahren für die forensische Psychiatrie aufgelistet. VR-gestützte Verfahren erlauben erstmals eine Konfrontation psychisch kranker Straftäter mit Situationen, die störungsrelevantes Verhalten induzieren – ohne dass dabei Dritte gefährdet werden. Ohne Gefährdung der Öffentlichkeit können mithilfe von VR erstmals Verhaltensproben in Hochrisikosituationen durchgeführt und adäquate Coping-Strategien wiederholt, kontrolliert erprobt und trainiert werden. Insbesondere für die Prognose, Diagnostik und Therapie von Sexual- und Gewaltstraftätern bieten sich dadurch neue Möglichkeiten. Die vollständige Kontrollierbarkeit virtueller Umgebungen erlaubt eine valide Verlaufskontrolle und individuelle Anpassung an die (kriminogenen) Bedürfnisse des Patienten. VR-gestützte Verfahren bringen hoch valide virtuelle Umgebungen direkt in den Behandlungsraum und sind auch auf hoch gesicherten Stationen einsetzbar. Dadurch werden Behandlungsstrategien und Erprobungen unabhängig vom Lockerungsstatus bereits frühzeitig nach Behandlungsbeginn möglich. Dies soll am Beispiel der Diagnostik, Prognostik und Therapie von Kindesmissbrauchstätern verdeutlicht werden.
Neue Möglichkeiten für die Diagnostik forensischrelevanter Störungen VR bietet erstmals die Möglichkeit, psychisch kranke Straftäter zu diagnostischen Zwecken in Situationen zu beob-
achten, die störungsrelevantes Verhalten provozieren können – ohne dabei Dritte zu gefährden. Dies lässt sich am Beispiel VR-gestützter Erfassung devianter sexueller Interessen aufzeigen: Die Verwendung virtueller lebensgroßer dreidimensionaler (3-D) Kindercharaktere vermeidet ethische und juristische Probleme und erlaubt eine ökologisch valide und vollständig kontrollierbare Konfrontation mit störungsrelevanten Reizen [24]. Die kanadische Arbeitsgruppe um Patrice Renaud entwickelte virtuelle 3-D-Charaktere zur Erfassung pädophiler sexueller Interessen [27]. Studien zeigen, dass virtuelle Kindercharaktere bei Kindesmissbrauchstätern eine stärkere penile Reaktion auslösen als virtuelle Erwachsenencharaktere [25]. In einer Studie mit 22 Kindesmissbrauchstätern und 36 gesunden Kontrollprobanden konnte eine gute Klassifikationsleistung („area under the curve“ [AUC] =0,86) demonstriert werden [26]. Die ökologische Validität der virtuellen Charaktere wurde anhand einer Stichprobe von 22 Kindesmissbrauchstätern und 42 gesunden Kontrollprobanden untersucht. Es zeigte sich eine höhere Klassifikationsgenauigkeit basierend auf PPG (Penisplethysmographie)-Werte (AUC =0,90) bei der hoch immersiven Darbietung virtueller Kindercharaktere als bei auditiven störungsrelevanten Reizen (AUC =0,79; [34] zitiert nach [35]). Auch die Arbeitsgruppe der Autoren entwickelte ein Set dreidimensionaler computergenerierter virtueller Charaktere zur Erfassung devianter sexueller Interessen in hoch immersiven Umgebungen. In einer ersten Evaluationsstudie mit jeweils 15 gesunden homosexuellen und heterosexuellen männlichen Probanden konnte gezeigt werden, dass heterosexuelle Probanden weibliche virtuelle Charaktere als signifikant stärker sexuell erregend beurteilen und länger betrachten als männliche virtuelle Charaktere. Für homosexuelle männliche Probanden ergab sich ein entgegengesetztes Bild. Dies verdeutlicht die grundsätzliche Nutzbarkeit der Charaktere zur Erfassung (normophiler) sexueller Interessen [22]. Erste Daten einer aktuell laufenden Evaluationsstudie in hoch immersiven virtuellen Umgebungen liegen noch nicht vor.
Neue Möglichkeiten für Lockerungs- und Gefährlichkeitsprognosen VR bietet für die Lockerungs- und Gefährlichkeitsprognose bei Gewalt- und Kindesmissbrauchstätern gänzlich neue Möglichkeiten [14]. Aktuell werden beispielsweise zur Einschätzung der Gefährlichkeit von Kindesmissbrauchstätern strukturierte Prognoseinstrumente eingesetzt, um statische und dynamische Risikofaktoren zu erfassen [9]. Bei der Einschätzung dynamischer Risikofaktoren kann auf frühen Lockerungsstufen nur auf intramural gezeigte Verhaltensweisen zurückgegriffen werden. Eine konkrete und valide Einschätzung des Verhaltens in realen Risikosituationen ist mithilfe von Prognoseinstrumenten zu diesem Zeitpunkt unmöglich. Die virtuelle Konfrontation von Kindesmissbrauchstätern mit Risikosituationen gefährdet nicht die Öffentlichkeit und erlaubt erstmals eine direkte Verhaltensbeobachtung in Hochrisikosituationen. Dadurch könnte eine VR-gestützte Gefährlichkeitsprognose wichtige Informationen liefern, auch zur Einschätzung des Therapieverlaufs, die mit bisherigen Methoden nicht zugänglich sind [14]. Diesen grundlegenden Fragestellungen geht ein Forschungsprojekt der Schwerpunktprofessur für Forensische Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsmedizin Göttingen (UMG) in Kooperation mit der Hochschule für angewandte Wissenschaft und Kunst (HAWK) Hildesheim nach. In einer ersten Pilotstudie werden zunächst virtuelle Risikosituationen, denen MRV-Patienten bei ersten unbegleiteten Ausgängen begegnen können, entwickelt. Mithilfe der Risikosituationen soll dann der Nutzen dieser Informationen für erfahrene forensische Gutachter untersucht werden.
Neue Möglichkeiten in der Therapie forensisch-relevanter Störungen VR-gestützte Therapie ist nur dort sinnvoll, wo auch Störungsmodelle den Einsatz von VR begründen können. Ein Beispiel hierfür ist die Behandlung von Kindesmissbrauchstätern nach dem Rückfallvermeidungsansatz. Ziel dieses Ansatzes Der Nervenarzt 3 · 2014
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Leitthema ist die Verhinderung weiterer Übergriffe auf Kinder. Dies wird u. a. durch eine Steigerung der Selbstkontrollfähigkeiten in Risikosituationen und einem frühzeitigen Erkennen von Warnsignalen für Risikosituationen mithilfe traditioneller kognitiver und In-sensu-Verfahren zu erreichen versucht [9]. Zur Erreichung dieser Ziele bieten sich VR-gestützte Therapiemodule an: D In virtuellen Risikosituationen
erhält der Patient bereits in hoch gesicherten Bereichen die Möglichkeit, Verhaltensweisen ohne Gefährdung Dritter zu erproben. Durch eine direkte Verhaltensbeobachtung in einer ökologisch hoch validen Situation können adäquate und inadäquate Verhaltensweisen früher und leichter identifiziert werden. Im Sinne einer Verhaltensprobe könnte eine Exposition mit virtuellen Risikosituationen zu einer realistischen Einschätzung der eigenen Gefährlichkeit und der eigenen Fähigkeiten im Umgang mit Risikosituationen führen. Das hier skizzierte VR-gestützte Therapiemodul kann traditionelle Verfahren nicht ersetzen, es bietet jedoch gänzlich neue therapeutische Möglichkeiten.
Neue Möglichkeiten für die Ausbildung von Fachpersonal Virtuelle ökologisch valide Umgebungen besitzen auch für die Aus- und Weiterbildung forensisch-psychiatrischen Fachpersonals Vorteile. Mithilfe von VR können Verhaltensweisen in schwierigen oder gefährlichen Situationen ohne Gefährdung des Auszubildenden trainiert werden [33]. VR-gestützte Trainingsumgebungen werden in der Medizin bereits seit langem, beispielsweise für das Training minimalinvasiver operativer Eingriffe, verwendet [28]. Im forensisch-psychiatrischen Kontext könnten VRs genutzt werden, wichtige Fähigkeiten im Umgang mit psychisch kranken Straftätern in realitätsnahen Situationen zu trainieren, ohne dass dabei der Patient oder der Auszubildende gefährdet wird. Trotz der Vielzahl an Möglichkeiten existiert bis jetzt noch keine VR-gestützte Aus- und Weiterbildung für forensischpsychiatrisches Fachpersonal.
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Probleme und ethische Fragen Neben den in . Tab. 1 zusammengefassten Nachteilen VR-gestützter Verfahren wird an den aufgeführten Beispielen zur VR-gestützten Diagnose und Behandlung von Kindesmissbrauchstätern ein aus ethischer Sicht kritischer Punkt deutlich: So könnten beispielsweise Kindesmissbrauchstäter VR nutzen, um sich mithilfe virtueller Risikosituationen sexuell zu erregen. Von entscheidender Bedeutung ist daher, potenzielle Missbrauchsmöglichkeiten bereits bei der Entwicklung der VR so weit wie möglich auszuschließen. VR-gestützte Anwendungen bieten für die forensische Psychiatrie neue Möglichkeiten in der Diagnostik, Prognostik und Behandlung psychisch kranker Straftäter, die sowohl die öffentliche Sicherheit als auch die Menschenrechte der Betroffenen besser schützen können als bisherige Maßnahmen. Eine wissenschaftliche Untersuchung dieser Möglichkeiten ist jedoch zwingend notwendig, bevor VRgestützte Verfahren als sinnvolle Ergänzung zu bestehenden Verfahren betrachtet werden können. Bis jetzt existiert mit Ausnahme der beschriebenen Studien zur Diagnostik devianter sexueller Interessen keine Studie, die die Anwendbarkeit von VR in der forensischen Psychiatrie aufzeigt. Erste Forschungsprojekte der Schwerpunktprofessur für Forensische Psychiatrie und Psychotherapie der UMG versuchen diese Forschungslücke zu schließen.
Fazit für die Praxis F VR wird seit mehr als 20 Jahren erfolgreich zur Diagnostik und Behandlung psychischer Störungen eingesetzt. F Überblicksarbeiten zeigen eine deutliche Überlegenheit VR-gestützter Behandlungsansätze bei Angststörungen gegenüber einer Warteliste. Randomisierte kontrollierte Studien machen jedoch deutlich, dass nur für spezifische Phobien bisher eine ausreichende empirische Evidenz der Wirksamkeit vorliegt. VR-gestützte Verfahren können jedoch für einige Störungsbilder die Behandlung erleichtern oder gar erst ermöglichen.
F Die Vorteile von VR für die forensische Psychiatrie liegen in der hohen ökologischen Validität virtueller Umgebungen und der vollständigen Kontrolle über die Reize in der virtuellen Umgebung. Somit ermöglichen VR-gestützte Verfahren die Exposition psychisch kranker Straftäter mit deliktrelevanten Situationen ohne Gefährdung Dritter. F Der Einsatz von VR in der forensischen Psychiatrie eröffnet nicht nur aus diagnostischer und prognostischer, sondern auch aus therapeutischer Sicht neue Ansätze, die bisher in hoch gesicherten Einrichtungen nicht möglich waren. F Bis jetzt existieren jedoch lediglich Studien zur Nutzung VR-gestützter diagnostischer Verfahren für die Erfassung devianter sexueller Präferenzen. F Die zunehmende Kommerzialisierung führte in den letzten Jahren zu einer deutlichen Kostenreduktion und leichteren Verfügbarkeit von VR-Systemen. F Vor einem klinischen Einsatz VR-gestützter Anwendungen in der forensischen Psychiatrie ist noch umfangreiche Forschungsarbeit zu leisten.
Korrespondenzadresse Dr. P. Fromberger Ludwig-Meyer-Institut für Forensische Psychiatrie und Psychotherapie, Georg-August-Universität Göttingen, Universitätsmedizin Göttingen Rosdorfer Weg 70, 37081 Göttingen [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. P. Fromberger und K. Jordan geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. J.L. Müller hat Beraterhonorare der Dr. Pfleger GmbH, Bamberg erhalten. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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Glücksspielverhalten und -sucht in Deutschland 2013 Der Deutsche Lotto- und Totoblock (DLTB) und die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA)führen seit 2007 gemeinsam die nationale Präventionskampagne „Spiel nicht bis zur Glücksspielsucht“ durch. Die heute in Berlin vorgestellten Ergebnisse der aktuellen Studie aus dem Jahr 2013 zeigen, dass das in Deutschland beliebte Glücksspiel Lotto „6 aus 49“ gegenüber früheren Befragungen deutlich seltener gespielt wird. Auch der Anteil Jugendlicher, die gewerbliche Glücksspiele nutzen, ist von 24,1 Prozent im Jahr 2011 auf 19,2 Prozent im Jahr 2013 gesunken. Entgegen diesem Trend ist beim Spielen an Geldspielautomaten ein stetiger Anstieg von 2,2 Prozent im Jahr 2007 auf 3,7 Prozent im Jahr 2013 zu verzeichnen. Besonders deutlich fällt die Zunahme bei den 18- bis 20-jährigen Männern aus: Von ihnen spielten 5,8 Prozent im Jahr 2007 an Geldspielautomaten und 23,5 Prozent im Jahr 2013. Der Anteil der Personen, die ein pathologisches Glücksspielverhalten aufweisen, beträgt in der Befragung der 16- bis 65-jährigen Bevölkerung im Jahr 2013 0,82 Prozent. Am stärksten mit glücksspielbezogenen Problemen belastet erweisen sich in der aktuellen Untersuchung 18- bis 20-jährige Männer: Unter diesen beträgt der Anteil mit problematischem oder pathologischem Spielverhalten 9,2 Prozent. Eine wichtige Erkenntnis ist, dass mit 88 % eine überwiegende Mehrheit der Befragten eine staatliche Kontrolle des Glücksspieles befürwortet. Der Glücksspielstaatsvertrag der 16 Bundesländer und die darin getroffenen Regelungen werden also von einer breiten Mehrheit unterstützt. Die Menschen wissen, dass Glücksspiel kein normales Wirtschaftsgut ist und daher nicht den freien Kräften des Marktes ausgesetzt werden darf. Quelle: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung
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P. Fromberger1 · K. Jordan1 · J.L. Müller1, 2 1 Ludwig-Meyer-Institut für Forensische Psychiatrie und Psychotherapie,
Georg-August-Universität Göttingen, Universitätsmedizin Göttingen 2 Asklepios Fachklinikum Göttingen, Forensische Psychiatrie, Göttingen
Anwendung virtueller Realitäten in der forensischen Psychiatrie Ein neues Paradigma? The ultimate display would, of course, be a room within which the computer can con trol the existence of matter. […] such a dis play could literally be the Wonderland into which Alice walked. ([32], S. 508)
Auch wenn diese Vision noch nicht Realität geworden ist, so bieten virtuelle Realitäten (VR) doch eine Vielzahl neuer Möglichkeiten, die seit mehr als 20 Jahren erfolgreich in der Allgemeinpsychiatrie genutzt werden [5]. Dagegen existieren in der forensischen Psychiatrie noch keine VR-gestützten Anwendungen, auch wenn – wie der folgende Artikel zu zeigen versucht – VR für die forensische Psychiatrie ein besonders hohes Potenzial besitzt.
Virtuelle Realität, Immersion und Präsenz Der Begriff virtuelle Realität umfasst aus technologischer Perspektive alle notwendigen technischen Systeme, die einem Benutzer eine Interaktion mit einer künstlich generierten Umgebung erlauben [28]. Aus Sicht der Verhaltenswissenschaften wird VR unter stärkerer Betonung der Interaktionsmöglichkeiten als eine fortentwickelte Mensch-Maschine-Schnittstelle definiert, die dem Benutzer ein vollständiges Eintauchen in eine virtuelle Umgebung erlaubt [30]. Diese Definition greift zwei wesentliche Merkmale einer virtuellen
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Realität auf: Immersion und Präsenz. Im mersion bezeichnet das objektiv messbare Ausmaß der Wiedergabetreue eines VRSystems und ist abhängig von den technischen Ausstattungen [23]. Präsenz bezeichnet dagegen das Gefühl, in der computergenerierten künstlichen Realität zu sein [28].
Allgemeinpsychiatrische VR-Verfahren und ihre Anwendung in der forensischen Psychiatrie VR-gestützte diagnostische Verfahren VR-gestützte Diagnostik wird bei einer Vielzahl psychischer Störungen eingesetzt: zur Erfassung von Symptomen bei Essstörungen [7], sozialer Kompetenzen [13] oder von Suchtverlangen bei Abhängigkeitserkrankungen [4]. Das bekannteste VR-gestützte diagnostische Verfahren stellt das sog. virtuelle Klassenzimmer zur Diagnostik von Aufmerksamkeitsdefizitstörungen (ADS) bei Kindern dar [29]. Anhand des virtuellen Klassenzimmers werden die Vorteile VR-gestützter Diagnostik deutlich: ADS-Symptome treten oftmals erst in wenig strukturierten Situationen auf. Eine klassische diagnostische Untersuchungssituation ist dagegen durch einen hoch strukturierten Rahmen gekennzeichnet. Traditionellerweise versucht man dieses Dilemma durch
Fremdanamnesen zu umgehen, die in der Regel keine systematische Erfassung der Aufmerksamkeitsleistung erlauben. Das virtuelle Klassenzimmer bildet, indem es einen kurzen Zeitabschnitt während einer klassischen Schulstunde simuliert, eine ökologisch valide Untersuchungssituation virtuell nach. Dabei bearbeitet der Proband aufmerksamkeitsfordernde Aufgaben, während typische Distraktoren (z. B. Unterhaltung zwischen zwei Banknachbarn) systematisch variiert werden. Dadurch ist eine Erfassung der Aufmerksamkeitsleistung bei vollständiger Kontrolle aller Einflussvariablen möglich [29]. Die im virtuellen Klassenzimmer erhobenen Daten weisen eine hohe Korrelation mit Fremdbeurteilungsbögen und eine höhere Klassifikationsgenauigkeit als traditionelle Testverfahren auf [1]. D Der entscheidende Vorteil einer
VR-basierten Diagnostik liegt – im Vergleich zu traditionellen Verfahren – in einer höheren ökologischen Validität [21]. Die hohe Kontrollierbarkeit virtueller Umgebungen ermöglicht es, Symptome in Situationen zu erfassen, die bisher für die diagnostische Einschätzung nicht zugänglich waren. Dadurch ist eine bessere Generalisierbarkeit der diagnostischen Befunde auf die realen Bedingungen außerhalb der Laborsituation gegeben [2]. Zudem erlaubt eine VR-gestützte Diagnos-
Zusammenfassung · Summary tik die unkomplizierte Erfassung psychophysiologischer und Verhaltensparameter, die bei traditionellen diagnostischen Verfahren nur bedingt erhoben werden können [7]. Diese Vorteile VR-gestützter diagnostischer Verfahren lassen sich auch in der forensischen Psychiatrie zu diagnostischen und prognostischen Zwecken nutzen [33]. Dies zeigt sich am Beispiel der Schizophrenie. Die Compliance hinsichtlich der regelmäßigen Einnahme von Medikamenten stellt einen wichtigen Risikofaktor bei schizophrenen Maßregelvollzugspatienten dar [17]. Erste Studien demonstrieren eine hohe Validität der VR-gestützten Erfassung von Compli ance zur Medikamenteneinnahme bei schizophrenen, nicht im Maßregelvollzug (MRV) untergebrachten Patienten. So konnte gezeigt werden, dass schizophrene Patienten auch während einer 15-minütigen Testdauer in einer virtuellen Wohnung weniger gut in der Lage waren, Medikamente regelmäßig einzunehmen als gesunde Kontrollprobanden. Zudem zeigte sich eine hohe Korrelation dieser Testergebnisse mit validierten klinischen Interviews zur Messung des psychosozialen Funktionsniveaus [3]. Möglicherweise kann mithilfe von VR die regelmäßige Medikamenteneinnahme bei schizophrenen MRV-Patienten bereits vor der Entlassung mit hoher prognostischer Validität beurteilt werden.
VR-gestützte Psychotherapie In den letzten Jahren wurden VR-gestützte Therapieansätze für eine Vielzahl psychischer Erkrankungen entwickelt: beispielsweise zur Behandlung von Essstörungen [7], von Schmerzen [12], von Störungen aus dem schizophrenen Formenkreis [8], von Suchterkrankungen [4], von erektilen Dysfunktionen [19], von Autismusspektrumsstörungen bei Kindern [6] oder von Parkinson [15]. Die meisten Forschungsarbeiten liegen für die Behandlung von Angststörungen vor, wobei der Patient virtuell mit störungsspezifischen Angstreizen konfrontiert wird („virtual reality exposure therapy“, VRET). . Tab. 1 fasst die Vorteile einer VR-gestützten Psychotherapie gegenüber tradi-
Nervenarzt 2014 · 85:298–303 DOI 10.1007/s00115-013-3904-7 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 P. Fromberger · K. Jordan · J.L. Müller
Anwendung virtueller Realitäten in der forensischen Psychiatrie. Ein neues Paradigma? Zusammenfassung Hintergrund. Virtuelle Realitäten (VR) werden seit mehr als 20 Jahren erfolgreich in der Diagnostik und Behandlung psychischer Störungen eingesetzt. Die Vorteile von VR liegen dabei in der hohen ökologischen Validität virtueller Umgebungen, in der vollständigen Kontrolle der virtuellen Reize und der Fähigkeit, beim Patienten das Gefühl zu erzeugen, tatsächlich in der virtuellen Realität zu sein. VR erlaubt die Konfrontation mit Reizen und Situationen, die in der Realität nicht zugänglich oder zu gefährlich sind. Trotz dieser Vorteile werden VR-gestützte Verfahren bis jetzt noch nicht in der forensischen Psychiatrie eingesetzt. Fragestellung, Material und Methoden. Anhand eines Überblickes über den aktuellen Forschungsstand VR-gestützter Anwendungen in der Allgemeinpsychiatrie werden die Vorteile und Möglichkeiten VR-gestützter Verfahren für die forensische Psychiatrie dargestellt. Ergebnisse und Schlussfolgerungen. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt existieren ledig-
lich erste Studien zu VR-gestützter Diagnostik devianter sexueller Interessen. Diese Studien verdeutlichen das hohe Potenzial ökologisch valider virtueller Umgebungen für die Erfassung forensisch-relevanter Symptomgruppen. Einer der größten Vorteile VR-gestützter Verfahren für die forensische Psychiatrie liegt in der erstmaligen Möglichkeit, psychisch kranke Straftäter in deliktrelevanten Risikosituationen ohne Gefährdung Dritter zu beobachten. Dies eröffnet nicht nur aus diagnostischer und prognostischer, sondern auch aus therapeutischer Sicht neue Möglichkeiten. Bevor diese Möglichkeiten im klinischen Alltag ausgeschöpft werden können, ist noch eine umfangreiche Entwicklungsund Forschungsarbeit notwendig. Angesichts des Potenzials VR-gestützter Verfahren für die forensische Psychiatrie erscheint diese Forschungsarbeit jedoch lohnenswert. Schlüsselwörter Virtuelle Realität · Forensische Psychiatrie · Psychotherapie · Diagnostik · Prognose
Use of virtual reality in forensic psychiatry. A new paradigm? Summary Background. For more than 20 years virtual realities (VR) have been successfully used in the assessment and treatment of psychiatric disorders. The most important advantages of VR are the high ecological validity of virtual environments, the entire controllability of virtual stimuli in the virtual environment and the capability to induce the sensation of being in the virtual environment instead of the physical environment. VRs provide the opportunity to face the user with stimuli and situations which are not available or too risky in reality. Despite these advantages VR-based applications have not yet been applied in forensic psychiatry. Objectives and methods. On the basis of an overview of the recent state-of-the-art in VR-based applications in general psychiatry, the article demonstrates the advantages and possibilities of VR-based applications in forensic psychiatry. Results and conclusions. Up to now only preliminary studies regarding the VR-
based assessment of pedophilic interests exist. These studies demonstrate the potential of ecologically valid VR-based applications for the assessment of forensically relevant disorders. One of the most important advantages is the possibility of VR to assess the behavior of forensic inpatients in crime-related situations without endangering others. This provides completely new possibilities not only regarding the assessment but also for the treatment of forensic inpatients. Before utilizing these possibilities in the clinical practice exhaustive research and development will be necessary. Given the high potential of VR-based applications, this effort would be worth it. Keywords Virtual reality · Forensic psychiatry · Psychotherapy · Diagnostics · Prognosis
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Leitthema Tab. 1 Vor- und Nachteile VR-gestützter Verfahren in der forensischen Psychiatrie. (Mod. nach [5, 7, 28]) Allgemeine Vorteile VR-gestützter Verfahren – Hohe ökologische Validität – Exposition mit und Visualisierung von Situationen und Reizen, die in vivo nicht zugänglich sind oder zu gefährlich sind (z. B. traumatische Kriegserlebnissen) – Unkomplizierte Erhebung psychophysiologischer Parameter – Geringer logistischer Aufwand und geringe Kosten für die Behandlung bestimmter Störungsbilder (z. B. Flugangst) – Vollständige Kontrollierbarkeit der virtuellen Umgebung und der virtuellen Reize – Hohe Therapiemotivation – Höhere Immersion im Vergleich zu In-sensu-Verfahren und dadurch höhere emotionale Beteiligung – Geringe Anforderungen an die Imaginationsfähigkeit des Patienten
Spezifische Vorteile für die forensische Psychiatrie – Konfrontation mit Situationen, die störungsrelevantes Verhalten induzieren – ohne Gefährdung Dritter – Verhaltensproben in Hochrisiko- situationen – ohne Gefährdung der Öffentlichkeit – Training von Verhaltensweisen in Hochrisikosituationen – ohne Gefährdung Dritter – Behandlung unabhängig vom Lockerungsstatus möglich – Individuelle Anpassung an die (kriminogenen) Bedürfnisse des Patienten
Nachteile VR-gestützter Verfahren – Hohe Anschaffungskosten – Spezifische Kenntnisse für die Nutzung erforderlich – Fehlende Standardisierung der Hardware, Software und der Behandlungsprotokolle – VR-gestützte Verfahren sind nicht für jedes Störungsbild einsetzbar – Gefahr des Auftretens der Simulatorübelkeit – Gefahr des Missbrauchs virtueller Umgebungen
VR virtuelle Realität.
tionellen psychotherapeutischen Verfahren zusammen. VRET kann – auch aufgrund eines geringeren logistischen Aufwandes – deutlich kostengünstiger sein als eine In-vivoKonfrontation [5]. So erfordert beispielsweise eine Behandlung von Flugangst oftmals die (mehrmalige) Durchführung eines realen Fluges. Ein virtueller Flug führt zu keinen zusätzlichen Kosten und ist logistisch deutlich weniger aufwendig. Ein großer Vorteil VR-gestützter Expositionstherapien liegt in der vollständigen Kontrollierbarkeit der virtuellen Umgebung: VRET ermöglicht dem Therapeuten eine genaue Anpassung der virtuellen Umgebung und der virtuellen Reize an die spezifischen und individuellen Bedürfnisse des Patienten. Dies erleichtert die Planung und Durchführung graduierter Konfrontationstherapien und schützt vor unerwarteten Ereignissen während der Konfrontation [7]. Am Beispiel der VR-gestützten Behandlung posttraumatischer Belastungsstörungen lässt sich ein weiterer Vorteil aufzeigen: VRET erlaubt die Exposition mit Reizen, bei denen eine Exposition in vivo zu gefährlich wäre, beispielsweise die In-vivo-Exposition von traumatisierten Soldaten mit ihren traumatischen Kriegserlebnissen [16]. Invivo-Expositionstherapien erfordern eine hohe Therapiemotivation seitens des Patienten. Oftmals wird auf eine höhere Bereitschaft des Patienten, sich mit virtuellen als mit realen Angstreizen zu konfrontieren, verwiesen [5]. Letzten Endes bietet VRET einen alternativen Behandlungsweg auch für Patienten an, die nur über ein geringes Imaginationsvermögen ver-
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fügen oder aus anderen Gründen Schwierigkeiten besitzen, sich im Therapieprozess angstbesetzte Situationen vorzustellen [7]. Metaanalysen zeigen eine grundlegende Überlegenheit von VRET gegenüber Wartelisten. Randomisierte kontrollierte Studien zeigen für zwei spezifische Phobien (Flugangst und Spinnenangst) einen eindeutigen Effektivitätsnachweis. Prinzipielle Wirksamkeitsunterschiede zwischen traditionellen Verfahren mit und ohne VRET konnten allerdings nicht nachgewiesen werden [18]. Andererseits zeigen randomisierte kontrollierte Studien, dass die Integration von VRET-Therapiebausteinen in der Behandlung von Angststörungen eine gleich gute Generalisierbarkeit der Therapieerfolge auf das reale Leben erzielt wie traditionelle Therapieverfahren ohne VRET. Angesichts der bereits erwähnten Vorteile gegenüber traditionellen Verfahren (z. B. Konfrontation mit Reizen, bei denen eine Konfrontation in vivo unmöglich ist) eröffnen VRgestützte Verfahren somit neue therapeutische Möglichkeiten in der Behandlung spezifischer Störungsbilder und eine bessere Passung zwischen Therapieangebot und Patientenbedürfnis.
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VR-gestützte Verfahren eröffnen neue Möglichkeiten für die Behandlung psychisch kranker Straftäter Die genannten VR-gestützten Therapieansätze können auch für die Behandlung von im Maßregelvollzug untergebrach-
ten Patienten eingesetzt werden. So besitzt beispielsweise VRET für den Maßregel- (MRV) und Regelvollzug einen wichtigen Vorteil: Eine virtuelle Exposition mit angstrelevanten Reizen und Situationen ist bereits auf hoch gesicherten Stationen möglich, sodass eine Behandlung unabhängig vom Lockerungsstatus des Patienten frühzeitig durchgeführt werden kann [33]. In der Regel stehen Angststörungen jedoch nicht in kausalem Zusammenhang mit der Gefährlichkeit des MRV-Patienten und sind somit nicht im Fokus einer Maßregelbehandlung. Abhängigkeitserkrankungen stehen dagegen oftmals in kausalem Zusammenhang mit dem Unterbringungsdelikt. VR-gestützte Therapien können zu einer Reduktion des Suchtverlangens bei Abhängigkeitserkrankungen führen [11]. Weiterhin konnten Studien zeigen, dass ein VR-gestütztes Training von Coping-Skills zu geringeren Rückfallraten führen kann [10]. Eine Integration eines VR-basierten Ansatzes in bestehende MRV-Therapieansätze könnte auch im MRV zu einer höheren Effektivität der Behandlung von Abhängigkeitserkrankungen führen. Ein weiteres Beispiel ist die Behandlung von Schizophrenie. Schizophrene Patienten zeigen oftmals eine krankheitsbedingt reduzierte soziale Kompetenz. In einer randomisierten kontrollierten blinden Studie konnte die Effektivität eines VR-gestützten sozialen Kompetenztrainings an einer Stichprobe von 91 schizophrenen, nicht im MRV untergebrachten Probanden gezeigt werden. Das VRgestützte Kompetenztraining führte zu einer signifikant höheren Therapiemoti-
vation und einer besseren Übertragbarkeit der erlernten sozialen Kompetenzen auf das reale Leben als ein traditionelles soziales Kompetenztraining [20]. Insbesondere der Aspekt einer gesteigerten Behandlungsmotivation ist von entscheidendem Vorteil, da dies oftmals eine Schwierigkeit im therapeutischen Umgang mit MRV-Patienten darstellt [31]. Wichtig bleibt zu betonen, dass noch keiner dieser Ansätze bei Patienten im MRV untersucht oder angewendet wurde.
Vorteile und Möglichkeiten VR-gestützter Verfahren für die forensische Psychiatrie In . Tab. 1 sind die spezifischen Vorteile VR-gestützter Verfahren für die forensische Psychiatrie aufgelistet. VR-gestützte Verfahren erlauben erstmals eine Konfrontation psychisch kranker Straftäter mit Situationen, die störungsrelevantes Verhalten induzieren – ohne dass dabei Dritte gefährdet werden. Ohne Gefährdung der Öffentlichkeit können mithilfe von VR erstmals Verhaltensproben in Hochrisikosituationen durchgeführt und adäquate Coping-Strategien wiederholt, kontrolliert erprobt und trainiert werden. Insbesondere für die Prognose, Diagnostik und Therapie von Sexual- und Gewaltstraftätern bieten sich dadurch neue Möglichkeiten. Die vollständige Kontrollierbarkeit virtueller Umgebungen erlaubt eine valide Verlaufskontrolle und individuelle Anpassung an die (kriminogenen) Bedürfnisse des Patienten. VR-gestützte Verfahren bringen hoch valide virtuelle Umgebungen direkt in den Behandlungsraum und sind auch auf hoch gesicherten Stationen einsetzbar. Dadurch werden Behandlungsstrategien und Erprobungen unabhängig vom Lockerungsstatus bereits frühzeitig nach Behandlungsbeginn möglich. Dies soll am Beispiel der Diagnostik, Prognostik und Therapie von Kindesmissbrauchstätern verdeutlicht werden.
Neue Möglichkeiten für die Diagnostik forensischrelevanter Störungen VR bietet erstmals die Möglichkeit, psychisch kranke Straftäter zu diagnostischen Zwecken in Situationen zu beob-
achten, die störungsrelevantes Verhalten provozieren können – ohne dabei Dritte zu gefährden. Dies lässt sich am Beispiel VR-gestützter Erfassung devianter sexueller Interessen aufzeigen: Die Verwendung virtueller lebensgroßer dreidimensionaler (3-D) Kindercharaktere vermeidet ethische und juristische Probleme und erlaubt eine ökologisch valide und vollständig kontrollierbare Konfrontation mit störungsrelevanten Reizen [24]. Die kanadische Arbeitsgruppe um Patrice Renaud entwickelte virtuelle 3-D-Charaktere zur Erfassung pädophiler sexueller Interessen [27]. Studien zeigen, dass virtuelle Kindercharaktere bei Kindesmissbrauchstätern eine stärkere penile Reaktion auslösen als virtuelle Erwachsenencharaktere [25]. In einer Studie mit 22 Kindesmissbrauchstätern und 36 gesunden Kontrollprobanden konnte eine gute Klassifikationsleistung („area under the curve“ [AUC] =0,86) demonstriert werden [26]. Die ökologische Validität der virtuellen Charaktere wurde anhand einer Stichprobe von 22 Kindesmissbrauchstätern und 42 gesunden Kontrollprobanden untersucht. Es zeigte sich eine höhere Klassifikationsgenauigkeit basierend auf PPG (Penisplethysmographie)-Werte (AUC =0,90) bei der hoch immersiven Darbietung virtueller Kindercharaktere als bei auditiven störungsrelevanten Reizen (AUC =0,79; [34] zitiert nach [35]). Auch die Arbeitsgruppe der Autoren entwickelte ein Set dreidimensionaler computergenerierter virtueller Charaktere zur Erfassung devianter sexueller Interessen in hoch immersiven Umgebungen. In einer ersten Evaluationsstudie mit jeweils 15 gesunden homosexuellen und heterosexuellen männlichen Probanden konnte gezeigt werden, dass heterosexuelle Probanden weibliche virtuelle Charaktere als signifikant stärker sexuell erregend beurteilen und länger betrachten als männliche virtuelle Charaktere. Für homosexuelle männliche Probanden ergab sich ein entgegengesetztes Bild. Dies verdeutlicht die grundsätzliche Nutzbarkeit der Charaktere zur Erfassung (normophiler) sexueller Interessen [22]. Erste Daten einer aktuell laufenden Evaluationsstudie in hoch immersiven virtuellen Umgebungen liegen noch nicht vor.
Neue Möglichkeiten für Lockerungs- und Gefährlichkeitsprognosen VR bietet für die Lockerungs- und Gefährlichkeitsprognose bei Gewalt- und Kindesmissbrauchstätern gänzlich neue Möglichkeiten [14]. Aktuell werden beispielsweise zur Einschätzung der Gefährlichkeit von Kindesmissbrauchstätern strukturierte Prognoseinstrumente eingesetzt, um statische und dynamische Risikofaktoren zu erfassen [9]. Bei der Einschätzung dynamischer Risikofaktoren kann auf frühen Lockerungsstufen nur auf intramural gezeigte Verhaltensweisen zurückgegriffen werden. Eine konkrete und valide Einschätzung des Verhaltens in realen Risikosituationen ist mithilfe von Prognoseinstrumenten zu diesem Zeitpunkt unmöglich. Die virtuelle Konfrontation von Kindesmissbrauchstätern mit Risikosituationen gefährdet nicht die Öffentlichkeit und erlaubt erstmals eine direkte Verhaltensbeobachtung in Hochrisikosituationen. Dadurch könnte eine VR-gestützte Gefährlichkeitsprognose wichtige Informationen liefern, auch zur Einschätzung des Therapieverlaufs, die mit bisherigen Methoden nicht zugänglich sind [14]. Diesen grundlegenden Fragestellungen geht ein Forschungsprojekt der Schwerpunktprofessur für Forensische Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsmedizin Göttingen (UMG) in Kooperation mit der Hochschule für angewandte Wissenschaft und Kunst (HAWK) Hildesheim nach. In einer ersten Pilotstudie werden zunächst virtuelle Risikosituationen, denen MRV-Patienten bei ersten unbegleiteten Ausgängen begegnen können, entwickelt. Mithilfe der Risikosituationen soll dann der Nutzen dieser Informationen für erfahrene forensische Gutachter untersucht werden.
Neue Möglichkeiten in der Therapie forensisch-relevanter Störungen VR-gestützte Therapie ist nur dort sinnvoll, wo auch Störungsmodelle den Einsatz von VR begründen können. Ein Beispiel hierfür ist die Behandlung von Kindesmissbrauchstätern nach dem Rückfallvermeidungsansatz. Ziel dieses Ansatzes Der Nervenarzt 3 · 2014
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Leitthema ist die Verhinderung weiterer Übergriffe auf Kinder. Dies wird u. a. durch eine Steigerung der Selbstkontrollfähigkeiten in Risikosituationen und einem frühzeitigen Erkennen von Warnsignalen für Risikosituationen mithilfe traditioneller kognitiver und In-sensu-Verfahren zu erreichen versucht [9]. Zur Erreichung dieser Ziele bieten sich VR-gestützte Therapiemodule an: D In virtuellen Risikosituationen
erhält der Patient bereits in hoch gesicherten Bereichen die Möglichkeit, Verhaltensweisen ohne Gefährdung Dritter zu erproben. Durch eine direkte Verhaltensbeobachtung in einer ökologisch hoch validen Situation können adäquate und inadäquate Verhaltensweisen früher und leichter identifiziert werden. Im Sinne einer Verhaltensprobe könnte eine Exposition mit virtuellen Risikosituationen zu einer realistischen Einschätzung der eigenen Gefährlichkeit und der eigenen Fähigkeiten im Umgang mit Risikosituationen führen. Das hier skizzierte VR-gestützte Therapiemodul kann traditionelle Verfahren nicht ersetzen, es bietet jedoch gänzlich neue therapeutische Möglichkeiten.
Neue Möglichkeiten für die Ausbildung von Fachpersonal Virtuelle ökologisch valide Umgebungen besitzen auch für die Aus- und Weiterbildung forensisch-psychiatrischen Fachpersonals Vorteile. Mithilfe von VR können Verhaltensweisen in schwierigen oder gefährlichen Situationen ohne Gefährdung des Auszubildenden trainiert werden [33]. VR-gestützte Trainingsumgebungen werden in der Medizin bereits seit langem, beispielsweise für das Training minimalinvasiver operativer Eingriffe, verwendet [28]. Im forensisch-psychiatrischen Kontext könnten VRs genutzt werden, wichtige Fähigkeiten im Umgang mit psychisch kranken Straftätern in realitätsnahen Situationen zu trainieren, ohne dass dabei der Patient oder der Auszubildende gefährdet wird. Trotz der Vielzahl an Möglichkeiten existiert bis jetzt noch keine VR-gestützte Aus- und Weiterbildung für forensischpsychiatrisches Fachpersonal.
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Probleme und ethische Fragen Neben den in . Tab. 1 zusammengefassten Nachteilen VR-gestützter Verfahren wird an den aufgeführten Beispielen zur VR-gestützten Diagnose und Behandlung von Kindesmissbrauchstätern ein aus ethischer Sicht kritischer Punkt deutlich: So könnten beispielsweise Kindesmissbrauchstäter VR nutzen, um sich mithilfe virtueller Risikosituationen sexuell zu erregen. Von entscheidender Bedeutung ist daher, potenzielle Missbrauchsmöglichkeiten bereits bei der Entwicklung der VR so weit wie möglich auszuschließen. VR-gestützte Anwendungen bieten für die forensische Psychiatrie neue Möglichkeiten in der Diagnostik, Prognostik und Behandlung psychisch kranker Straftäter, die sowohl die öffentliche Sicherheit als auch die Menschenrechte der Betroffenen besser schützen können als bisherige Maßnahmen. Eine wissenschaftliche Untersuchung dieser Möglichkeiten ist jedoch zwingend notwendig, bevor VRgestützte Verfahren als sinnvolle Ergänzung zu bestehenden Verfahren betrachtet werden können. Bis jetzt existiert mit Ausnahme der beschriebenen Studien zur Diagnostik devianter sexueller Interessen keine Studie, die die Anwendbarkeit von VR in der forensischen Psychiatrie aufzeigt. Erste Forschungsprojekte der Schwerpunktprofessur für Forensische Psychiatrie und Psychotherapie der UMG versuchen diese Forschungslücke zu schließen.
Fazit für die Praxis F VR wird seit mehr als 20 Jahren erfolgreich zur Diagnostik und Behandlung psychischer Störungen eingesetzt. F Überblicksarbeiten zeigen eine deutliche Überlegenheit VR-gestützter Behandlungsansätze bei Angststörungen gegenüber einer Warteliste. Randomisierte kontrollierte Studien machen jedoch deutlich, dass nur für spezifische Phobien bisher eine ausreichende empirische Evidenz der Wirksamkeit vorliegt. VR-gestützte Verfahren können jedoch für einige Störungsbilder die Behandlung erleichtern oder gar erst ermöglichen.
F Die Vorteile von VR für die forensische Psychiatrie liegen in der hohen ökologischen Validität virtueller Umgebungen und der vollständigen Kontrolle über die Reize in der virtuellen Umgebung. Somit ermöglichen VR-gestützte Verfahren die Exposition psychisch kranker Straftäter mit deliktrelevanten Situationen ohne Gefährdung Dritter. F Der Einsatz von VR in der forensischen Psychiatrie eröffnet nicht nur aus diagnostischer und prognostischer, sondern auch aus therapeutischer Sicht neue Ansätze, die bisher in hoch gesicherten Einrichtungen nicht möglich waren. F Bis jetzt existieren jedoch lediglich Studien zur Nutzung VR-gestützter diagnostischer Verfahren für die Erfassung devianter sexueller Präferenzen. F Die zunehmende Kommerzialisierung führte in den letzten Jahren zu einer deutlichen Kostenreduktion und leichteren Verfügbarkeit von VR-Systemen. F Vor einem klinischen Einsatz VR-gestützter Anwendungen in der forensischen Psychiatrie ist noch umfangreiche Forschungsarbeit zu leisten.
Korrespondenzadresse Dr. P. Fromberger Ludwig-Meyer-Institut für Forensische Psychiatrie und Psychotherapie, Georg-August-Universität Göttingen, Universitätsmedizin Göttingen Rosdorfer Weg 70, 37081 Göttingen [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. P. Fromberger und K. Jordan geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. J.L. Müller hat Beraterhonorare der Dr. Pfleger GmbH, Bamberg erhalten. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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Glücksspielverhalten und -sucht in Deutschland 2013 Der Deutsche Lotto- und Totoblock (DLTB) und die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA)führen seit 2007 gemeinsam die nationale Präventionskampagne „Spiel nicht bis zur Glücksspielsucht“ durch. Die heute in Berlin vorgestellten Ergebnisse der aktuellen Studie aus dem Jahr 2013 zeigen, dass das in Deutschland beliebte Glücksspiel Lotto „6 aus 49“ gegenüber früheren Befragungen deutlich seltener gespielt wird. Auch der Anteil Jugendlicher, die gewerbliche Glücksspiele nutzen, ist von 24,1 Prozent im Jahr 2011 auf 19,2 Prozent im Jahr 2013 gesunken. Entgegen diesem Trend ist beim Spielen an Geldspielautomaten ein stetiger Anstieg von 2,2 Prozent im Jahr 2007 auf 3,7 Prozent im Jahr 2013 zu verzeichnen. Besonders deutlich fällt die Zunahme bei den 18- bis 20-jährigen Männern aus: Von ihnen spielten 5,8 Prozent im Jahr 2007 an Geldspielautomaten und 23,5 Prozent im Jahr 2013. Der Anteil der Personen, die ein pathologisches Glücksspielverhalten aufweisen, beträgt in der Befragung der 16- bis 65-jährigen Bevölkerung im Jahr 2013 0,82 Prozent. Am stärksten mit glücksspielbezogenen Problemen belastet erweisen sich in der aktuellen Untersuchung 18- bis 20-jährige Männer: Unter diesen beträgt der Anteil mit problematischem oder pathologischem Spielverhalten 9,2 Prozent. Eine wichtige Erkenntnis ist, dass mit 88 % eine überwiegende Mehrheit der Befragten eine staatliche Kontrolle des Glücksspieles befürwortet. Der Glücksspielstaatsvertrag der 16 Bundesländer und die darin getroffenen Regelungen werden also von einer breiten Mehrheit unterstützt. Die Menschen wissen, dass Glücksspiel kein normales Wirtschaftsgut ist und daher nicht den freien Kräften des Marktes ausgesetzt werden darf. Quelle: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung
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