Actas Urol Esp. 2015;39(9):564---572
Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO ORIGINAL
La formación del residente de urología en cirugía laparoscópica. Elaboración de un modelo de realidad virtual J.L. Gutiérrez-Ba˜ nos a,d,∗ , R. Ballestero-Diego a,d , D. Truan-Cacho a,d , na b,d y J.C. Manuel-Palazuelos c,d C. Aguilera-Tubet a,d , A. Villanueva-Pe˜ a
Servicio de Urología, Hospital Universitario Valdecilla , Santander, Espa˜ na Servicio de Urología, Hospital Comarcal de Laredo , Santander, Espa˜ na c Servicio de Cirugía General, Hospital Universitario Valdecilla , Santander, Espa˜ na d Instructor Hospital Virtual Valdecilla, Santander, Espa˜ na b
Recibido el 26 de abril de 2015; aceptado el 27 de abril de 2015 Disponible en Internet el 9 de junio de 2015
PALABRAS CLAVE Simulación; Realidad virtual; Laparoscopia; Entrenamiento
∗
Resumen Introducción: El entrenamiento y aprendizaje de los residentes en la cirugía laparoscópica tiene limitaciones legales, económicas y tecnológicas. La simulación es una herramienta imprescindible en la formación de los mismos como complemento a su formación en la cirugía laparoscópica. Dicha formación debe estar estructurada en un ambiente adecuado, con objetivos claros determinados previamente, tutelada por profesionales con experiencia en clínica y docencia en simulación y con modelos realísticos, usando tanto animales como tejidos ex-vivo de los mismos. Es imprescindible incorporar mecanismos de evaluación objetivos en el progreso formativo del residente. Objetivo: Presentamos el modelo de entrenamiento en cirugía laparoscópica para los resientes de urología en el Hospital Universitario Valdecilla, que se realiza en el Hospital Virtual Valdecilla, centro asociado al Center for Medical Simulation de Boston y acreditado por el Colegio Americano de Cirujanos. Material y método: El modelo está dise˜ nado en 3 bloques, básico para R1, intermedio para R2-3 y avanzado para R4-5, con 9 módulos a entrenar. El entrenamiento se realiza en programas de 4 h en 4 tardes, a razón de 3 semanas por a˜ no de residencia, lo que conlleva que al final de la misma hayan realizado 240 h de formación laparoscópica en simulación. Para cada módulo utilizamos como medida de progresión formativa del residente evaluaciones objetivas estructuradas.
Autor para correspondencia. nos). Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (J.L. Gutiérrez-Ba˜
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2015.04.006 0210-4806/© 2015 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
La formación del residente de urología en cirugía laparoscópica
565
Resultados: Desde 2003 se han formado 9 residentes de urología más los 5 que están actualmente en formación. El modelo se ha ido modificando y adecuando según las necesidades que el feedback con los alumnos nos trasmitía. La adquisición de las habilidades en un modelo de realidad virtual ha permitido la transferencia a la práctica real con seguridad. Conclusiones: El dise˜ no de un programa formativo en cirugía laparoscópica, en bloques estructurados y de progresiva complejidad, permite alcanzar una formación adecuada para transferir las habilidades adquiridas mediante este modelo a un escenario real con seguridad para el paciente. © 2015 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Simulation; Virtual reality; Laparoscopy; Training
Training of urology residents in laparoscopic surgery preparation of a virtual reality model Abstract Introduction: The training and learning of residents in laparoscopic surgery has legal, financial and technological limitations. Simulation is an essential tool in the training of residents as a supplement to their training in laparoscopic surgery. The training should be structured in an appropriate environment, with previously established and clear objectives, taught by professionals with clinical and teaching experience in simulation. The training should be conducted with realistic models using animals and ex-vivo tissue from animals. It is essential to incorporate mechanisms to assess the objectives during the residents’ training progress. Objective: We present the training model for laparoscopic surgery for urology residents at the University Hospital Valdecilla. The training is conducted at the Virtual Hospital Valdecilla, which is associated with the Center for Medical Simulation in Boston and is accredited by the American College of Surgeons. Material and method: The model is designed in 3 blocks, basic for R1, intermediate for R2-3 and advanced for R4-5, with 9 training modules. The training is conducted in 4-hour sessions for 4 afternoons, for 3 weeks per year of residence. Residents therefore perform 240 hours of simulated laparoscopic training by the end of the course. For each module, we use structured objective assessments to measure each resident’s training progress. Results: Since 2003, 9 urology residents have been trained, in addition to the 5 who are currently in training. The model has undergone changes according to the needs expressed in the student feedback. The acquisition of skills in a virtual reality model has enabled the safe transfer of those skills to actual practice. Conclusions: A laparoscopic surgery training program designed in structured blocks and with progressive complexity provides appropriate training for transferring the skills acquired using this model to an actual scenario while maintaining patient safety. © 2015 AEU. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción Desde la primera descripción de una nefrectomía laparoscópica, realizada por Clayman en 1991, su práctica ha ido aumentando día a día hasta convertir la cirugía laparoscópica en el «gold estándar» en muchos de los procedimientos quirúrgicos urológicos. Esta importancia en la práctica clínica habitual suscita importantes debates en la ense˜ nanza de la misma, ya que el clásico modelo de ense˜ nanza de Halsted (observa-asiste-realiza) en la sala de operaciones no basta para aprender estas habilidades, a causa de la disminución de horas de capacitación para los residentes de cirugía y la falta de tiempo de los cirujanos para ense˜ nar adecuadamente técnicas. Por otra parte, la curva de aprendizaje a lo largo de los procedimientos laparoscópicos, junto con el riesgo de complicaciones graves cuando se realiza en manos inexpertas, está impidiendo un rápido
aprendizaje de técnicas mínimamente invasivas. Los costes del quirófano han aumentado mucho y la tecnología ha complicado el entorno quirúrgico. El cirujano ya no aprende solo, depende de un equipo potente y compenetrado que hay que entrenar. Como consecuencia, los modelos de formación quirúrgicos se están desarrollando para servir como un complemento a la ense˜ nanza estándar en el quirófano de la cirugía laparoscópica. En urología se a˜ nade la falta de un volumen adecuado de enfermedad de alta prevalencia de fácil realización y escasos riesgos, como sucede con la colecistectomía, lo que conlleva que un gran número de residentes no se sientan competentes con estos procedimientos al finalizar su periodo de formación1,2 ; en diversas encuestas realizadas a residentes en Estados Unidos y Europa menos del 50% tenía la percepción de haber recibido un adecuado entrenamiento en cirugía laparoscópica durante su residencia3,4 .
566
J.L. Gutiérrez-Ba˜ nos et al.
Figura 1
Sala de endotraining y sala de cirugía en animales.
El objetivo de este trabajo es presentar el modelo curricular en la formación laparoscópica para el residente de urología que hemos desarrollado desde 2003 en el Hospital Universitario Valdecilla, en conjunto con el Hospital Virtual Valdecilla. Dicha formación se adapta de forma progresiva con el a˜ no de residencia del residente.
Material y método El desarrollo del modelo curricular en formación laparoscópica se realiza en un centro de entrenamiento (Hospital Virtual Valdecilla) (fig. 1), acreditado por el Colegio Americano de Cirujanos y como centro asociado al Center for Medical Simulation de Boston. Los instructores son expertos clínicos, que además siguen un proceso de formación docente consistente en adquirir conocimientos en desarrollo de escenarios clínicos para simulación y técnicas de feedback y reflexión experiencial con el adulto, como es el debrifing (reuniones posteriores para revisar el procedimiento). Nuestro currículo en procedimientos laparoscópicos se desarrolla desde la llegada del residente al hospital hasta que termina como residente de quinto a˜ no. Es un currículo compuesto por 9 módulos utilizando la laparoscopia (tabla 1), de tal manera que cada módulo le permite ganar competencia progresivamente a medida que aprende, y a su vez cada a˜ no los módulos que tiene que realizar son más avanzados técnicamente.
Tabla 1 Módulos que se entrenan a lo largo del periodo de residencia Nefrectomía básica Nefrectomía avanzada Suprarrenalectomía izquierda Suprarrenalectomía derecha Prostatectomía radical (parte exerética) Nefrectomía parcial Prostatectomía radical (parte reconstructiva) Pieloplastia laparoscópica Pieloplastia laparoscópica + prostatectomía radical (parte reconstructiva) robótica
¿Qué es un módulo? Una competencia que tiene que adquirir el residente, y para lo cual el módulo se estructura de una forma muy definida en la que incluimos: los objetivos a conseguir para dominar la competencia, los requisitos previos a su realización (experiencia y conocimientos necesarios), material didáctico necesario para su buen desarrollo (incluyendo referencias bibliográficas y videotutoriales), descripción de la habilidad a desarrollar, el modelo de simulador que apoyará este desarrollo y por último un método de evaluación para esta competencia. Apoyamos la formación en el entrenamiento simulado y ganamos gran parte de la curva de aprendizaje durante el mismo, así por ejemplo hemos constatado que en técnicas como la realización de una anastomosis uretro-vesical y la nefrectomía, esa curva es mucho más corta y con más seguridad en el paciente. Trabajamos con los modelos más realísticos posibles en cada fase de la formación, observando que una parte importante inicial de cada modulo se puede realizar en simuladores físicos de bajo coste con vísceras ex-vivo de animal, como puede ser la realización de anastomosis entero-entérica y uretro-vesical (fig. 2) o nefrectomía parcial y pieloplastia (fig. 3). Nuestro currículo modular abarca no solo competencias en habilidades técnicas, sino competencias en trabajo en equipo que realizamos en crisis laparoscópicas con modelos de simulación híbridos. Durante todo entrenamiento con los residentes en procedimientos laparoscópicos evaluamos su progresión con herramientas de evaluación global del desarrollo de la operación (Global Rating Scale of Operative Performance).
Resultados El programa se inició en 2003 junto con otras especialidades quirúrgicas (cirugía general, cirugía torácica y ginecología) y hemos ido modificando la metodología inicial y los modelos a las necesidades específicas de urología, ya que el proceso de entrenamiento debe ser un proceso dinámico; así se modificaron los modelos ex-vivo iniciales de anastomosis uretro-vesical y pieloplastia por otros más reales y se crearon otros nuevos, como el modelo de nefrectomía parcial5,6 . Desde el a˜ no 2003 el número de residentes de urología que han seguido este programa curricular han sido 9, a los que hay que a˜ nadir los 5 que están en estos momentos realizándolo en función de su a˜ no de residencia.
La formación del residente de urología en cirugía laparoscópica
Figura 2
Modelo ex-vivo de anastomosis uretro-vesical con piezas anatómicas de cerdo.
Figura 3
Modelo ex-vivo de pieloplastia con ri˜ nón de cerdo.
567
568
J.L. Gutiérrez-Ba˜ nos et al.
Tabla 2
Módulo de técnicas quirúrgicas bésicas (R1)
Anudado y sutura partes blandas Lavado de manos y vestimenta quirúrgica Inserción, cuidado y mantenimiento de catéteres Manejo básico de la vía aérea Comunicación eficaz con pacientes y familiares Apertura y cierre de laparotomía Anastomosis manual y mecánica intestinal Equipos y material de laparoscopia Coordinación ojo/mano laparoscopia Sutura y anudado en laparoscopia
2h 2h 4h 4h 8h 4h 4h 4h 4h 12 h
Este modelo curricular se compone de módulos que nos ha llevado a entrenar a nuestros residentes en las habilidades técnicas y cognitivas. De esta manera, el programa se estructura en 3 niveles: básico (R1), intermedio (R2 y R3) y avanzado (R4 y R5). Los cursos se realizan en horario de tarde, con una duración total de 48 h anuales divididas en Tabla 3 (R2 y R3)
Modulo de tecnicas quirurgicas intermedias
Módulo intermedio R-2 Semana 1 Día 1 Anastomosis entero-entéricaa Día 2 Anastomosis entero-entéricaa Día 3 Nefrectomía simple con clipsb Día 4 Nefrectomía simple con hem-o-lockb Semana 2 Día 1 Anastomosis entero-entéricaa Día 2 Anastomosis entero-entéricaa Día 3 Nefrectomía simple con suturab Día 4 Nefroureterectomía y suprarrenalectomía izquierdab Semana 3 Día 1 Anastomosis entero-entéricaa Día 2 Anastomosis entero-entéricaa Día 3 Nefrectomía simple con disección vascular y suprarrenalectomía izquierdab Día 4 Nefrectomía simple con disección vascular y suprarrenalectomía izquierdab Módulo intermedio R-3 Semana 1 Día 1 Anastomosis entero-entéricaa Día 2 Anastomosis uretro-vesicala Día 3 Nefrectomía simple con disección vascularb Día 4 Nefrectomía simple con disección vascularb Semana 2 Día 1 Anastomosis entero-entéricaa Día 2 Anastomosis uretro-vesicala Día 3 Nefrectomía simple con suturab Día 4 Nefroureterectomía y suprarrenalectomía derechab Semana 3 Día 1 Anastomosis entero-entéricab Día 2 Anastomosis uretro-vesicalb Día 3 Nefrectomía y suprarrenalectomía derechab Día 4 Nefrectomía y suprarrenalectomía derechab a b
Práctica en endotraining. Práctica en cerdo.
3 bloques de 4 días cada uno, de 4 h de duración por sesión (12 sesiones anuales, en total 48 h anuales y 240 h a lo largo de su residencia). Finalmente, hemos definido los módulos en función del a˜ no de residencia, acorde a la dificultad de los mismos (tablas 2---4). • El nivel básico está definido para el R1 (tabla 2); el objetivo es la adquisición de los conocimientos básicos de la cirugía y de la laparoscopia, incluyendo el material, diversas habilidades básicas de la laparoscopia como la coordinación ojo-mano, anudado, etc. • El nivel intermedio es para el R2 y R3 (tabla 3); en este nivel cada bloque se estructura en 2 sesiones de simulación en endotrainer (modelo ex-vivo) y 2 sesiones de simulación en animal de experimentación. • El nivel avanzado es para el R4 y R5 (tabla 4); en este nivel cada bloque se estructura en una sesión de simulación en endotrainer (modelo ex-vivo) y 3 sesiones de simulación en animal de experimentación, incluyendo una sesión de cirugía robótica.
Tabla 4 (R4 y R5)
Módulo
de
técnicas
quirúrgicas
avanzadas
Módulo avanzado R-4 Semana 1 Día 1 Anastomosis uretro-vesicala Día 2 Prostatectomía radical (parte exerética)b Día 3 Prostatectomía radical (parte exerética)b Día 4 Prostatectomía radical (parte exerética)b Semana 2 Día 1 Anastomosis uretro-vesicala Día 2 Prostatectomía radical (parte exerética)b Día 3 Nefrectomía parcial sencilla con clampajeb Día 4 Nefrectomia parcial sencilla con clampajeb Semana 3 Día 1 Anastomosis uretro-vesicala Día 2 Nefrectomía parcial compleja con clampajeb Día 3 Nefrectomía parcial compleja con clampajeb Día 4 Nefrectomía parcial robóticab Módulo avanzado R-5 Semana 1 Dia 1 Anastomosis uretro-vesicala Dia 2 Prostatectomía radical (parte reconstructiva)b Dia 3 Prostatectomía radical (parte reconstructiva)b Dia 4 Prostatectomía radical (parte reconstructiva)b Semana 2 Día 1 Pieloplastia laparoscópicaa Día 2 Prostatectomía radical (parte reconstructiva)b Día 3 Pieloplastia laparoscópicab Día 4 Pieloplastia laparoscópicab Semana 3 Día 1 Pieloplastia laparoscópicaa Día 2 Pieloplasita laparoscópicab Día 3 Pieloplastia laparoscópicab Día 4 Pieloplastia y prostatectomía robóticab a b
Práctica en endotraining. Práctica en cerdo.
La formación del residente de urología en cirugía laparoscópica
569
Tabla 5 Plantilla de evaluación de habilidades técnicas de la obervación directa sobre el paciente durante la realización de prostatectomía radical Nombre del residente Nombre del observador Cargo Habilidades técnicas Posiciona adecuadamente el paciente y los equipos quirúrgicos Realiza la lista de verificación adecuadamente Realiza correctamente neumoperitoneo y colocación de trócares Identifica estructuras anatómicas Disección de vesículas seminales espacio recto-prostático Disección de cara anterior de próstata e identificación de cuello vesical Sección de cuello Disección de bandeletas neurovasculares Pinzamiento y sección de pedículos Disección de ápex prostático y uretra Anastomosis uretro-vesical Confirma la estanqueidad de la anastomosis Ha usado el instrumental adecuado para este tipo de cirugía Ha realizado una exposición adecuada durante la cirugía Ha realizado una hemostasia correcta Ha sido meticuloso en el tratamiento de los tejidos Cierra adecuadamente la lista de verificación Valoración global Demuestra satisfactoriamente juicio clínico, capacidad de síntesis y de resolución, y tiene en cuenta los aspectos de eficiencia, valorando riesgos y beneficios en el plan de manejo
Tras la fase inicial, hemos identificado algunos puntos clave que han permitido optimizar nuestro modelo. Uno de ellos es que cada sesión es dirigida por un instructor con experiencia, tanto en cirugía laparoscópica como en simulación, que modera la sesión adaptándose y recibiendo el feedback del alumno. Otro punto crucial es el desarrollo de un método de evaluación basado en listas de tareas que nos permite medir más objetivamente la adquisición de competencias. Estas listas de tareas para medir las habilidades se ponderan con escalas ancladas. A estos ítems de medida de habilidades técnicas se incluyen otros que miden la actitud y el trabajo en equipo. Al repetirse estos módulos en varias ocasiones, la evaluación nos permite valorar la evolución de cada alumno, así como la detección de errores o problemas. En las tablas 5 y 6 mostramos el ejemplo de la evaluación del módulo de prostatectomía radical. Además, al finalizar cada sesión, se realiza una sesión de debriefing en la que tanto el alumno como el instructor reflexionan de forma estructurada sobre la experiencia vivida en la simulación, los pasos fundamentales de la técnica quirúrgica, los objetivos marcados para esa tarea y su realización y los puntos de mejora para las sesiones siguientes.
Discusión La gran importancia que ha adquirido la cirugía laparoscópica en la práctica quirúrgica habitual ha suscitado un importante debate acerca de su ense˜ nanza, ya que el clásico modelo de Halsted no sirve en la actualidad para la ense˜ nanza de la cirugía laparoscópica2 .
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
El quirófano no es el entorno ideal para el aprendizaje de la cirugía laparoscópica, a lo que en urología se a˜ nade la falta de procedimientos de media o baja dificultad y alta prevalencia7 . El tiempo quirúrgico prolongado y el riesgo de complicaciones hacen surgir cuestiones éticas, legales y financieras sobre el entrenamiento tutorial intraoperatorio; a ello se a˜ nade el constante aumento de innovaciones técnicas, que deben ser aprendidas por los que tutelan el aprendizaje de los residentes, lo que reduce aún más el número de procedimientos para la ense˜ nanza y aprendizaje8---10 , lo que obliga que al entrenamiento quirúrgico estándar sea obligado asociarle la simulación4 . En un estudio paneuropeo publicado en 2009 solo el 12% de los residentes tenía suficiente experiencia en cirugía laparoscópica, el 55% refería no tener oportunidades frecuentes de realizarla y un 32% afirmaba no haber realizado nunca un procedimiento como primer cirujano; el 96% consideraba la simulación en laparoscopia como beneficiosa en el entrenamiento y aprendizaje de la misma, si bien menos del 50% tenía la oportunidad de entrenarla durante su residencia11 . Por tanto, la simulación surge como complemento al entrenamiento tradicional para la adquisición de las habilidades quirúrgicas, permitiendo acortar las curvas de aprendizaje en un entorno seguro y controlado sin comprometer la seguridad del paciente12 . La importancia de la simulación ha sido reconocida por el Colegio Americano de Cirujanos, y debería ser complementaria al entrenamiento quirúrgico estándar, no la sustitución del mismo11 . En la actualidad no existe un currículo o modelo ideal de entrenamiento, pese a la convicción de que debería
570 Tabla 6
J.L. Gutiérrez-Ba˜ nos et al. «Escalas ancladas» para definir la evaluación de las habilidades técnicas
Posiciona adecuadamente al paciente y los equipos quirúrgicos 123 456 No coloca adecuadamente equipo o Falta colocar bien algún equipo o trócares trócar Realiza la lista de verificación adecuadamente 123 456 No la realiza La realiza pero no responde adecuadamente a varias preguntas Realiza correctamente neumoperitoneo y colocación de trócares 123 456 No lo hace bien o lesiona estructuras Neumo bien pero mal trócares Identifica estructuras anatómicas 123 456 No las identifica Identifica las principales Disección de vesículas seminales espacio recto-prostático 123 456 Disección traumática y sangrante Disección con excesiva tracción de estructuras Disección de la cara anterior de la próstata e identificación de cuello vesical 123 456 No identifica cuello vesical Identifica cuello o fascia Sección de cuello 123 456 En zona incorrecta Apertura excesiva Disección de bandeletas neurovasculares 123 456 No la hace Traumática y sangrante Pinzamiento y sección de pedículos 123 456 No los identifica Los diseca mal y sangran Disección de ápex prostático y uretra 123 456 No identifica ápex y uretra Disección traumática Anastomosis uretro-vesical 123 456 No la hace Sutura irregular con lío de puntos Confirma la estanqueidad de la anastomosis 123 456 Fuga masiva Mínimo escape Ha usado el instrumental adecuado para este tipo de cirugía 123 456 No ha tenido en cuenta ni tama˜ no de Ha usado hilos demasiado largos o sutura ni hem-o-lock cortos Ha realizado una exposición adecuada durante la cirugía 123 456 Las asas intestinales ocupan el Va por planos anatómicos. No espacio. No va por planos anatómicos libera bien el espacio Ha realizado una hemostasia correcta 123 456 Hemostasia incorrecta con lecho Tiene que utilizar hemostáticos locales Ha sido meticuloso en el tratamiento de los tejidos 123 456 Desgarros en los tejidos Deserosamiento de tejidos Cierra adecuadamente la lista de verificación 123 456 No la cierra contesta parcialmente a algunos ítems
789 Coloca todo bien
789 La realiza adecuadamente
789 Neumo y trócares bien 789 Identifica todas 789 Disección correcta y exangüe
789 Identifica cuello y fascia ni fascia endopélvica 789 Apertura en forma y sitio correcto 789 Atraumática y exangüe 789 Los diseca y pinza bien 789 Buena identificación y disección 789 La hace correctamente 789 Sutura estanca 789 Material adecuado
789 Planos correctos. Campo despejado 789 Hemostasia correcta sangrante
789 Correcto manejo de tejidos 789 Responde correctamente a todos los ítems
La formación del residente de urología en cirugía laparoscópica estar incorporado de forma obligatoria en un programa de formación especializada en cirugía10 . La laparoscopia, por su naturaleza, es una técnica muy indicada para el entrenamiento basado en la simulación, ya que esta permite entrenar fácilmente las habilidades psicomotrices y la coordinación mano-ojo10 . El modelo ideal debería incluir laboratorio seco, animal, práctica con un tutor y por fin cirugía solo creando escenarios que fomenten la práctica deliberada y repetitiva de un procedimiento junto con una evaluación estandarizada y monitorizada en función de los objetivos previamente definidos12,13 . El entrenamiento en endotrainer es barato, fácil y efectivo en la adquisición de las habilidades básicas, siendo importante la realización de los ejercicios con objetivos naden la ventaja del determinados; los modelos animales a˜ manejo de tejidos y de escenarios clínicos mejores que cualquier otro modelo de simulación, pero son más caros y requieren una infraestructura mayor10 ; el modelo porcino es de vital importancia en el entrenamiento, ya que solo si un procedimiento se puede entrenar repetidamente y realizar sin dificultad en el cerdo se debería pasar al humano7,10 . Los entrenamientos simulados tienen limitaciones, como son los costes de mantenimiento e implementación de los laboratorios y los derivados de los tutores acreditados y entrenados en la metodología del aprendizaje, así como el riesgo de crear una falsa seguridad en el cirujano en el momento de estar en quirófano al pensar que el procedimiento es más sencillo de lo que realmente es, por lo que la simulación hay que tenerla como un complemento al entrenamiento tradicional y no como una alternativa excluyente a este12 . En Holanda, a raíz del informe Risk minimally invasive surgery understimated (IGZ 2007), las sociedades quirúrgicas establecieron un programa de entrenamiento de las habilidades quirúrgicas y los hospitales fueron obligados a tener dichos programas de formación, de tal forma que los residentes tienen que demostrar las habilidades mínimas estandarizadas antes de operar a un paciente10 . Las sociedades holandesas de cirugía, ginecología y urología desarrollaron en 2010 un programa de entrenamiento en cirugía mínimamente invasiva en el que entrenan las habilidades de coordinación mano-ojo, adaptación a la pantalla bidimensional, restricción de movimientos, manejo del instrumental largo sin un adecuado feedback táctil, pasos básicos como la disección, corte y pinzamiento en caja, realidad virtual y modelos ex-vivo y en cerdo anestesiado, habiendo demostrado su efectividad en el entrenamiento de estas habilidades10,13---15 . La simulación debe incorporar objetivos medibles y evidenciar fiabilidad y validez de los instrumentos de medida16 . Para un aprendizaje efectivo la simulación debe tener feedback, práctica intencionada, currículo integrado, medición de resultados, simulación fiel, adquisición y mantenimiento de las habilidades, trasferencia a la práctica, entrenamiento con instructor, contexto profesional y educativo y entrenamiento en equipo, siendo el feedback, la práctica deliberada y la integración curricular los más importantes16,17 . El método de evaluación debe ser fidedigno, válido, factible, comprensible, flexible, puntual, relevante y estar dotado de mecanismo de feedback que guíe al alumno en su proceso de formación y entrenamiento16,18 . El problema es la falta de estandarización en las tareas, medición y validación
571 de los diversos estudios. Esta deficiencia y heterogeneidad en la validación de la metodología de los estudios es una de las mayores limitaciones a la hora de comparar la efectividad de los currículos basados en la simulación19 . Es por esto que en la actualidad realizamos un evaluación objetiva observada del procedimiento que nos permite evaluar los pasos de cada procedimiento establecidos previamente al mismo y siguiendo unos estándares determinados. Los programas de formación de los residentes tienen la responsabilidad de prepararlos para el liderazgo de su futura carrera profesional20 ; es evidente que en el ámbito de la urología ese liderazgo conlleva en gran parte de la práctica clínica habitual el manejo de las técnicas mínimamente invasivas, por lo que tenemos que implementar programas estructurados de simulación para ellos, siendo necesario utilizar una metodología rigurosa con el fin de lograr unos instrumentos de evaluación válidos y fiables21 . El objetivo principal de cualquiera de estos programas de simulación es la trasferencia de las habilidades adquiridas a un escenario real12 .
Conclusiones El dise˜ no de un programa formativo en cirugía laparoscópica en bloques estructurados y de progresiva complejidad permite alcanzar una formación adecuada para trasferir las habilidades adquiridas mediante este modelo a un escenario real con seguridad para el paciente.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Liv JJ, Gonzalo M. Minimally invasive training in urologic oncology. Arch Esp Urol. 2011;64:865---8. 2. Delgado F, Gómez-Abril S, Montalvá E, Torres T, Martí E, Trullenque R, et al. Formación del residente en cirugía laparoscópica: un reto actual. Cir Esp. 2003;74:134---8. 3. Duchene DA, Moinzadeh A, Gill IS, Clayman RW, Winfield HN. Survey of residency training in laparoscopic and robotic surgery. J Urol. 2006;176:2158---66. 4. Laguna MP, Schrenders LC, Rassweiler JJ, Abbou CC, von Velthoven R, Janetschek G, et al. Development of laparoscopic surgery and training facilities in Europe: Results of a survey of the European Society of Uro-Technology (ESUT). Eur Urol. 2005;47:346---51. 5. Campos F, Truan D, Campos JA, Hidalgo E, Gala L, Mediavilla E, no y utilización de un nuevo dise˜ no experimental para et al. Dise˜ entrenamiento de anastomosis vesico-uretral con tejidos porcinos. En: Comunicación al LXXVI Congreso Nacional de Urología. 2011. 6. Campos Juanatey F, Truan Cacho D, Ballestero Diego D, Hidalgo Zabala E, Gala Solana L, Mediavilla Díez E, et al. Dise˜ no y utilización de un nuevo modelo experimental para entrenamiento de pieloplastia laparoscópica en tejidos porcinos. En: Comunicación al LXXVII Congreso Nacional de Urología. 2012. 7. Scahwlenberg J, Truss M, Rabenalt R, Stolzenburg J, Truss M, Rabenalt R, et al. Training in laparoscopy. Eur Urol update series. 2007;5:53---62. 8. Traxer O, Gettman MT, Napper CA, Scott DJ, Jones DB, Roehrborn CG, et al. The impact of intense laparoscopic skills training
572
9. 10.
11.
12. 13.
14.
J.L. Gutiérrez-Ba˜ nos et al. on the operative performance of urology residents. J Urol. 2001;166:1658---61. Hamdorf JM, Hall JC. Acquiring surgical skills. Br J Surg. 2000;87:28---37. Schreuder HW, Oei G, Maas M, Borlefs J, Schijven M. Implementation of simulation in surgical practice: Minimally invasive surgery has taken the lead: The Dutch experience. Med Teacher. 2011;33:105---11. Kroeze SG, Mayer EK, Chopra S, Aggarwel R, Darzi A, Patel A. Assessment of laparoscopic suturing g skills of urology residents: A Pan-European study. Eur Urol. 2009;56: 865---73. León F, Varas J, Buckel E, Crovari F, Pimentel F, Martínez J, et al. Simulación en cirugía laparoscópica. Cir Esp. 2015;93:4---11. Desai M, Ganpule AP. How to improve your laparoscopic skills quickly. Chapter 2. En: Sun YH, editor. The training courses of urological laparoscopy. London: Springer-Verlag; 2012. p. 11-21. Larsen CR, Soerensen JL, Grantcharov TP, Dalsgaard T, Schovenberg L, Ottosen C, et al. Effect of virtual reality training on laparoscopic surgery: Randomised controlled trial. BMJ. 2009;338:1129---31.
15. Stassen LP, Benelman WA, Meijerink J. Risk of minimally invasive surgery underestimated: A report of the Dutch Health Care Inspection. Surg Endosc. 2010;24:495---8. 16. Gómez-Fleitas M. La necesidad de cambios en la formación y la capacitación quirúrgica: un problema pendiente de resolver en la cirugía endoscópica. Cir Esp. 2005;77:3---5. 17. Mc Gaghie WC, Issenberg SB, Petrusa ER, Scalese RJ. A critical review of simulation-based medical education research. Med Educ. 2010;44:50---63. 18. Palter VN, Grantcharov TP. Development and validation of a comprehensive curriculum to teach and advanced minimally invasive procedure. A randomized controlled trial. Ann Surg. 2012;256:25---32. 19. Van Nortwick SS, Lendvay TS, Jensen AR, Wright A, Horvath KD, Kim S. Methodologies for establishing validity in surgical simulation studies. Surgery. 2010;147:622---30. 20. Hanna WC, Mulder DS, Fried GM, Elhilali MM, Khwaja KA. Training future surgeons for management roles. Arch Surg. 2012;147:940---4. 21. Norcini J, Burch V. Workplace-based assessment as an educational tool. AMEE Guide No 31. Med Teach. 2007;29:855---71.
Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO ORIGINAL
La formación del residente de urología en cirugía laparoscópica. Elaboración de un modelo de realidad virtual J.L. Gutiérrez-Ba˜ nos a,d,∗ , R. Ballestero-Diego a,d , D. Truan-Cacho a,d , na b,d y J.C. Manuel-Palazuelos c,d C. Aguilera-Tubet a,d , A. Villanueva-Pe˜ a
Servicio de Urología, Hospital Universitario Valdecilla , Santander, Espa˜ na Servicio de Urología, Hospital Comarcal de Laredo , Santander, Espa˜ na c Servicio de Cirugía General, Hospital Universitario Valdecilla , Santander, Espa˜ na d Instructor Hospital Virtual Valdecilla, Santander, Espa˜ na b
Recibido el 26 de abril de 2015; aceptado el 27 de abril de 2015 Disponible en Internet el 9 de junio de 2015
PALABRAS CLAVE Simulación; Realidad virtual; Laparoscopia; Entrenamiento
∗
Resumen Introducción: El entrenamiento y aprendizaje de los residentes en la cirugía laparoscópica tiene limitaciones legales, económicas y tecnológicas. La simulación es una herramienta imprescindible en la formación de los mismos como complemento a su formación en la cirugía laparoscópica. Dicha formación debe estar estructurada en un ambiente adecuado, con objetivos claros determinados previamente, tutelada por profesionales con experiencia en clínica y docencia en simulación y con modelos realísticos, usando tanto animales como tejidos ex-vivo de los mismos. Es imprescindible incorporar mecanismos de evaluación objetivos en el progreso formativo del residente. Objetivo: Presentamos el modelo de entrenamiento en cirugía laparoscópica para los resientes de urología en el Hospital Universitario Valdecilla, que se realiza en el Hospital Virtual Valdecilla, centro asociado al Center for Medical Simulation de Boston y acreditado por el Colegio Americano de Cirujanos. Material y método: El modelo está dise˜ nado en 3 bloques, básico para R1, intermedio para R2-3 y avanzado para R4-5, con 9 módulos a entrenar. El entrenamiento se realiza en programas de 4 h en 4 tardes, a razón de 3 semanas por a˜ no de residencia, lo que conlleva que al final de la misma hayan realizado 240 h de formación laparoscópica en simulación. Para cada módulo utilizamos como medida de progresión formativa del residente evaluaciones objetivas estructuradas.
Autor para correspondencia. nos). Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (J.L. Gutiérrez-Ba˜
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2015.04.006 0210-4806/© 2015 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
La formación del residente de urología en cirugía laparoscópica
565
Resultados: Desde 2003 se han formado 9 residentes de urología más los 5 que están actualmente en formación. El modelo se ha ido modificando y adecuando según las necesidades que el feedback con los alumnos nos trasmitía. La adquisición de las habilidades en un modelo de realidad virtual ha permitido la transferencia a la práctica real con seguridad. Conclusiones: El dise˜ no de un programa formativo en cirugía laparoscópica, en bloques estructurados y de progresiva complejidad, permite alcanzar una formación adecuada para transferir las habilidades adquiridas mediante este modelo a un escenario real con seguridad para el paciente. © 2015 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Simulation; Virtual reality; Laparoscopy; Training
Training of urology residents in laparoscopic surgery preparation of a virtual reality model Abstract Introduction: The training and learning of residents in laparoscopic surgery has legal, financial and technological limitations. Simulation is an essential tool in the training of residents as a supplement to their training in laparoscopic surgery. The training should be structured in an appropriate environment, with previously established and clear objectives, taught by professionals with clinical and teaching experience in simulation. The training should be conducted with realistic models using animals and ex-vivo tissue from animals. It is essential to incorporate mechanisms to assess the objectives during the residents’ training progress. Objective: We present the training model for laparoscopic surgery for urology residents at the University Hospital Valdecilla. The training is conducted at the Virtual Hospital Valdecilla, which is associated with the Center for Medical Simulation in Boston and is accredited by the American College of Surgeons. Material and method: The model is designed in 3 blocks, basic for R1, intermediate for R2-3 and advanced for R4-5, with 9 training modules. The training is conducted in 4-hour sessions for 4 afternoons, for 3 weeks per year of residence. Residents therefore perform 240 hours of simulated laparoscopic training by the end of the course. For each module, we use structured objective assessments to measure each resident’s training progress. Results: Since 2003, 9 urology residents have been trained, in addition to the 5 who are currently in training. The model has undergone changes according to the needs expressed in the student feedback. The acquisition of skills in a virtual reality model has enabled the safe transfer of those skills to actual practice. Conclusions: A laparoscopic surgery training program designed in structured blocks and with progressive complexity provides appropriate training for transferring the skills acquired using this model to an actual scenario while maintaining patient safety. © 2015 AEU. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción Desde la primera descripción de una nefrectomía laparoscópica, realizada por Clayman en 1991, su práctica ha ido aumentando día a día hasta convertir la cirugía laparoscópica en el «gold estándar» en muchos de los procedimientos quirúrgicos urológicos. Esta importancia en la práctica clínica habitual suscita importantes debates en la ense˜ nanza de la misma, ya que el clásico modelo de ense˜ nanza de Halsted (observa-asiste-realiza) en la sala de operaciones no basta para aprender estas habilidades, a causa de la disminución de horas de capacitación para los residentes de cirugía y la falta de tiempo de los cirujanos para ense˜ nar adecuadamente técnicas. Por otra parte, la curva de aprendizaje a lo largo de los procedimientos laparoscópicos, junto con el riesgo de complicaciones graves cuando se realiza en manos inexpertas, está impidiendo un rápido
aprendizaje de técnicas mínimamente invasivas. Los costes del quirófano han aumentado mucho y la tecnología ha complicado el entorno quirúrgico. El cirujano ya no aprende solo, depende de un equipo potente y compenetrado que hay que entrenar. Como consecuencia, los modelos de formación quirúrgicos se están desarrollando para servir como un complemento a la ense˜ nanza estándar en el quirófano de la cirugía laparoscópica. En urología se a˜ nade la falta de un volumen adecuado de enfermedad de alta prevalencia de fácil realización y escasos riesgos, como sucede con la colecistectomía, lo que conlleva que un gran número de residentes no se sientan competentes con estos procedimientos al finalizar su periodo de formación1,2 ; en diversas encuestas realizadas a residentes en Estados Unidos y Europa menos del 50% tenía la percepción de haber recibido un adecuado entrenamiento en cirugía laparoscópica durante su residencia3,4 .
566
J.L. Gutiérrez-Ba˜ nos et al.
Figura 1
Sala de endotraining y sala de cirugía en animales.
El objetivo de este trabajo es presentar el modelo curricular en la formación laparoscópica para el residente de urología que hemos desarrollado desde 2003 en el Hospital Universitario Valdecilla, en conjunto con el Hospital Virtual Valdecilla. Dicha formación se adapta de forma progresiva con el a˜ no de residencia del residente.
Material y método El desarrollo del modelo curricular en formación laparoscópica se realiza en un centro de entrenamiento (Hospital Virtual Valdecilla) (fig. 1), acreditado por el Colegio Americano de Cirujanos y como centro asociado al Center for Medical Simulation de Boston. Los instructores son expertos clínicos, que además siguen un proceso de formación docente consistente en adquirir conocimientos en desarrollo de escenarios clínicos para simulación y técnicas de feedback y reflexión experiencial con el adulto, como es el debrifing (reuniones posteriores para revisar el procedimiento). Nuestro currículo en procedimientos laparoscópicos se desarrolla desde la llegada del residente al hospital hasta que termina como residente de quinto a˜ no. Es un currículo compuesto por 9 módulos utilizando la laparoscopia (tabla 1), de tal manera que cada módulo le permite ganar competencia progresivamente a medida que aprende, y a su vez cada a˜ no los módulos que tiene que realizar son más avanzados técnicamente.
Tabla 1 Módulos que se entrenan a lo largo del periodo de residencia Nefrectomía básica Nefrectomía avanzada Suprarrenalectomía izquierda Suprarrenalectomía derecha Prostatectomía radical (parte exerética) Nefrectomía parcial Prostatectomía radical (parte reconstructiva) Pieloplastia laparoscópica Pieloplastia laparoscópica + prostatectomía radical (parte reconstructiva) robótica
¿Qué es un módulo? Una competencia que tiene que adquirir el residente, y para lo cual el módulo se estructura de una forma muy definida en la que incluimos: los objetivos a conseguir para dominar la competencia, los requisitos previos a su realización (experiencia y conocimientos necesarios), material didáctico necesario para su buen desarrollo (incluyendo referencias bibliográficas y videotutoriales), descripción de la habilidad a desarrollar, el modelo de simulador que apoyará este desarrollo y por último un método de evaluación para esta competencia. Apoyamos la formación en el entrenamiento simulado y ganamos gran parte de la curva de aprendizaje durante el mismo, así por ejemplo hemos constatado que en técnicas como la realización de una anastomosis uretro-vesical y la nefrectomía, esa curva es mucho más corta y con más seguridad en el paciente. Trabajamos con los modelos más realísticos posibles en cada fase de la formación, observando que una parte importante inicial de cada modulo se puede realizar en simuladores físicos de bajo coste con vísceras ex-vivo de animal, como puede ser la realización de anastomosis entero-entérica y uretro-vesical (fig. 2) o nefrectomía parcial y pieloplastia (fig. 3). Nuestro currículo modular abarca no solo competencias en habilidades técnicas, sino competencias en trabajo en equipo que realizamos en crisis laparoscópicas con modelos de simulación híbridos. Durante todo entrenamiento con los residentes en procedimientos laparoscópicos evaluamos su progresión con herramientas de evaluación global del desarrollo de la operación (Global Rating Scale of Operative Performance).
Resultados El programa se inició en 2003 junto con otras especialidades quirúrgicas (cirugía general, cirugía torácica y ginecología) y hemos ido modificando la metodología inicial y los modelos a las necesidades específicas de urología, ya que el proceso de entrenamiento debe ser un proceso dinámico; así se modificaron los modelos ex-vivo iniciales de anastomosis uretro-vesical y pieloplastia por otros más reales y se crearon otros nuevos, como el modelo de nefrectomía parcial5,6 . Desde el a˜ no 2003 el número de residentes de urología que han seguido este programa curricular han sido 9, a los que hay que a˜ nadir los 5 que están en estos momentos realizándolo en función de su a˜ no de residencia.
La formación del residente de urología en cirugía laparoscópica
Figura 2
Modelo ex-vivo de anastomosis uretro-vesical con piezas anatómicas de cerdo.
Figura 3
Modelo ex-vivo de pieloplastia con ri˜ nón de cerdo.
567
568
J.L. Gutiérrez-Ba˜ nos et al.
Tabla 2
Módulo de técnicas quirúrgicas bésicas (R1)
Anudado y sutura partes blandas Lavado de manos y vestimenta quirúrgica Inserción, cuidado y mantenimiento de catéteres Manejo básico de la vía aérea Comunicación eficaz con pacientes y familiares Apertura y cierre de laparotomía Anastomosis manual y mecánica intestinal Equipos y material de laparoscopia Coordinación ojo/mano laparoscopia Sutura y anudado en laparoscopia
2h 2h 4h 4h 8h 4h 4h 4h 4h 12 h
Este modelo curricular se compone de módulos que nos ha llevado a entrenar a nuestros residentes en las habilidades técnicas y cognitivas. De esta manera, el programa se estructura en 3 niveles: básico (R1), intermedio (R2 y R3) y avanzado (R4 y R5). Los cursos se realizan en horario de tarde, con una duración total de 48 h anuales divididas en Tabla 3 (R2 y R3)
Modulo de tecnicas quirurgicas intermedias
Módulo intermedio R-2 Semana 1 Día 1 Anastomosis entero-entéricaa Día 2 Anastomosis entero-entéricaa Día 3 Nefrectomía simple con clipsb Día 4 Nefrectomía simple con hem-o-lockb Semana 2 Día 1 Anastomosis entero-entéricaa Día 2 Anastomosis entero-entéricaa Día 3 Nefrectomía simple con suturab Día 4 Nefroureterectomía y suprarrenalectomía izquierdab Semana 3 Día 1 Anastomosis entero-entéricaa Día 2 Anastomosis entero-entéricaa Día 3 Nefrectomía simple con disección vascular y suprarrenalectomía izquierdab Día 4 Nefrectomía simple con disección vascular y suprarrenalectomía izquierdab Módulo intermedio R-3 Semana 1 Día 1 Anastomosis entero-entéricaa Día 2 Anastomosis uretro-vesicala Día 3 Nefrectomía simple con disección vascularb Día 4 Nefrectomía simple con disección vascularb Semana 2 Día 1 Anastomosis entero-entéricaa Día 2 Anastomosis uretro-vesicala Día 3 Nefrectomía simple con suturab Día 4 Nefroureterectomía y suprarrenalectomía derechab Semana 3 Día 1 Anastomosis entero-entéricab Día 2 Anastomosis uretro-vesicalb Día 3 Nefrectomía y suprarrenalectomía derechab Día 4 Nefrectomía y suprarrenalectomía derechab a b
Práctica en endotraining. Práctica en cerdo.
3 bloques de 4 días cada uno, de 4 h de duración por sesión (12 sesiones anuales, en total 48 h anuales y 240 h a lo largo de su residencia). Finalmente, hemos definido los módulos en función del a˜ no de residencia, acorde a la dificultad de los mismos (tablas 2---4). • El nivel básico está definido para el R1 (tabla 2); el objetivo es la adquisición de los conocimientos básicos de la cirugía y de la laparoscopia, incluyendo el material, diversas habilidades básicas de la laparoscopia como la coordinación ojo-mano, anudado, etc. • El nivel intermedio es para el R2 y R3 (tabla 3); en este nivel cada bloque se estructura en 2 sesiones de simulación en endotrainer (modelo ex-vivo) y 2 sesiones de simulación en animal de experimentación. • El nivel avanzado es para el R4 y R5 (tabla 4); en este nivel cada bloque se estructura en una sesión de simulación en endotrainer (modelo ex-vivo) y 3 sesiones de simulación en animal de experimentación, incluyendo una sesión de cirugía robótica.
Tabla 4 (R4 y R5)
Módulo
de
técnicas
quirúrgicas
avanzadas
Módulo avanzado R-4 Semana 1 Día 1 Anastomosis uretro-vesicala Día 2 Prostatectomía radical (parte exerética)b Día 3 Prostatectomía radical (parte exerética)b Día 4 Prostatectomía radical (parte exerética)b Semana 2 Día 1 Anastomosis uretro-vesicala Día 2 Prostatectomía radical (parte exerética)b Día 3 Nefrectomía parcial sencilla con clampajeb Día 4 Nefrectomia parcial sencilla con clampajeb Semana 3 Día 1 Anastomosis uretro-vesicala Día 2 Nefrectomía parcial compleja con clampajeb Día 3 Nefrectomía parcial compleja con clampajeb Día 4 Nefrectomía parcial robóticab Módulo avanzado R-5 Semana 1 Dia 1 Anastomosis uretro-vesicala Dia 2 Prostatectomía radical (parte reconstructiva)b Dia 3 Prostatectomía radical (parte reconstructiva)b Dia 4 Prostatectomía radical (parte reconstructiva)b Semana 2 Día 1 Pieloplastia laparoscópicaa Día 2 Prostatectomía radical (parte reconstructiva)b Día 3 Pieloplastia laparoscópicab Día 4 Pieloplastia laparoscópicab Semana 3 Día 1 Pieloplastia laparoscópicaa Día 2 Pieloplasita laparoscópicab Día 3 Pieloplastia laparoscópicab Día 4 Pieloplastia y prostatectomía robóticab a b
Práctica en endotraining. Práctica en cerdo.
La formación del residente de urología en cirugía laparoscópica
569
Tabla 5 Plantilla de evaluación de habilidades técnicas de la obervación directa sobre el paciente durante la realización de prostatectomía radical Nombre del residente Nombre del observador Cargo Habilidades técnicas Posiciona adecuadamente el paciente y los equipos quirúrgicos Realiza la lista de verificación adecuadamente Realiza correctamente neumoperitoneo y colocación de trócares Identifica estructuras anatómicas Disección de vesículas seminales espacio recto-prostático Disección de cara anterior de próstata e identificación de cuello vesical Sección de cuello Disección de bandeletas neurovasculares Pinzamiento y sección de pedículos Disección de ápex prostático y uretra Anastomosis uretro-vesical Confirma la estanqueidad de la anastomosis Ha usado el instrumental adecuado para este tipo de cirugía Ha realizado una exposición adecuada durante la cirugía Ha realizado una hemostasia correcta Ha sido meticuloso en el tratamiento de los tejidos Cierra adecuadamente la lista de verificación Valoración global Demuestra satisfactoriamente juicio clínico, capacidad de síntesis y de resolución, y tiene en cuenta los aspectos de eficiencia, valorando riesgos y beneficios en el plan de manejo
Tras la fase inicial, hemos identificado algunos puntos clave que han permitido optimizar nuestro modelo. Uno de ellos es que cada sesión es dirigida por un instructor con experiencia, tanto en cirugía laparoscópica como en simulación, que modera la sesión adaptándose y recibiendo el feedback del alumno. Otro punto crucial es el desarrollo de un método de evaluación basado en listas de tareas que nos permite medir más objetivamente la adquisición de competencias. Estas listas de tareas para medir las habilidades se ponderan con escalas ancladas. A estos ítems de medida de habilidades técnicas se incluyen otros que miden la actitud y el trabajo en equipo. Al repetirse estos módulos en varias ocasiones, la evaluación nos permite valorar la evolución de cada alumno, así como la detección de errores o problemas. En las tablas 5 y 6 mostramos el ejemplo de la evaluación del módulo de prostatectomía radical. Además, al finalizar cada sesión, se realiza una sesión de debriefing en la que tanto el alumno como el instructor reflexionan de forma estructurada sobre la experiencia vivida en la simulación, los pasos fundamentales de la técnica quirúrgica, los objetivos marcados para esa tarea y su realización y los puntos de mejora para las sesiones siguientes.
Discusión La gran importancia que ha adquirido la cirugía laparoscópica en la práctica quirúrgica habitual ha suscitado un importante debate acerca de su ense˜ nanza, ya que el clásico modelo de Halsted no sirve en la actualidad para la ense˜ nanza de la cirugía laparoscópica2 .
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
El quirófano no es el entorno ideal para el aprendizaje de la cirugía laparoscópica, a lo que en urología se a˜ nade la falta de procedimientos de media o baja dificultad y alta prevalencia7 . El tiempo quirúrgico prolongado y el riesgo de complicaciones hacen surgir cuestiones éticas, legales y financieras sobre el entrenamiento tutorial intraoperatorio; a ello se a˜ nade el constante aumento de innovaciones técnicas, que deben ser aprendidas por los que tutelan el aprendizaje de los residentes, lo que reduce aún más el número de procedimientos para la ense˜ nanza y aprendizaje8---10 , lo que obliga que al entrenamiento quirúrgico estándar sea obligado asociarle la simulación4 . En un estudio paneuropeo publicado en 2009 solo el 12% de los residentes tenía suficiente experiencia en cirugía laparoscópica, el 55% refería no tener oportunidades frecuentes de realizarla y un 32% afirmaba no haber realizado nunca un procedimiento como primer cirujano; el 96% consideraba la simulación en laparoscopia como beneficiosa en el entrenamiento y aprendizaje de la misma, si bien menos del 50% tenía la oportunidad de entrenarla durante su residencia11 . Por tanto, la simulación surge como complemento al entrenamiento tradicional para la adquisición de las habilidades quirúrgicas, permitiendo acortar las curvas de aprendizaje en un entorno seguro y controlado sin comprometer la seguridad del paciente12 . La importancia de la simulación ha sido reconocida por el Colegio Americano de Cirujanos, y debería ser complementaria al entrenamiento quirúrgico estándar, no la sustitución del mismo11 . En la actualidad no existe un currículo o modelo ideal de entrenamiento, pese a la convicción de que debería
570 Tabla 6
J.L. Gutiérrez-Ba˜ nos et al. «Escalas ancladas» para definir la evaluación de las habilidades técnicas
Posiciona adecuadamente al paciente y los equipos quirúrgicos 123 456 No coloca adecuadamente equipo o Falta colocar bien algún equipo o trócares trócar Realiza la lista de verificación adecuadamente 123 456 No la realiza La realiza pero no responde adecuadamente a varias preguntas Realiza correctamente neumoperitoneo y colocación de trócares 123 456 No lo hace bien o lesiona estructuras Neumo bien pero mal trócares Identifica estructuras anatómicas 123 456 No las identifica Identifica las principales Disección de vesículas seminales espacio recto-prostático 123 456 Disección traumática y sangrante Disección con excesiva tracción de estructuras Disección de la cara anterior de la próstata e identificación de cuello vesical 123 456 No identifica cuello vesical Identifica cuello o fascia Sección de cuello 123 456 En zona incorrecta Apertura excesiva Disección de bandeletas neurovasculares 123 456 No la hace Traumática y sangrante Pinzamiento y sección de pedículos 123 456 No los identifica Los diseca mal y sangran Disección de ápex prostático y uretra 123 456 No identifica ápex y uretra Disección traumática Anastomosis uretro-vesical 123 456 No la hace Sutura irregular con lío de puntos Confirma la estanqueidad de la anastomosis 123 456 Fuga masiva Mínimo escape Ha usado el instrumental adecuado para este tipo de cirugía 123 456 No ha tenido en cuenta ni tama˜ no de Ha usado hilos demasiado largos o sutura ni hem-o-lock cortos Ha realizado una exposición adecuada durante la cirugía 123 456 Las asas intestinales ocupan el Va por planos anatómicos. No espacio. No va por planos anatómicos libera bien el espacio Ha realizado una hemostasia correcta 123 456 Hemostasia incorrecta con lecho Tiene que utilizar hemostáticos locales Ha sido meticuloso en el tratamiento de los tejidos 123 456 Desgarros en los tejidos Deserosamiento de tejidos Cierra adecuadamente la lista de verificación 123 456 No la cierra contesta parcialmente a algunos ítems
789 Coloca todo bien
789 La realiza adecuadamente
789 Neumo y trócares bien 789 Identifica todas 789 Disección correcta y exangüe
789 Identifica cuello y fascia ni fascia endopélvica 789 Apertura en forma y sitio correcto 789 Atraumática y exangüe 789 Los diseca y pinza bien 789 Buena identificación y disección 789 La hace correctamente 789 Sutura estanca 789 Material adecuado
789 Planos correctos. Campo despejado 789 Hemostasia correcta sangrante
789 Correcto manejo de tejidos 789 Responde correctamente a todos los ítems
La formación del residente de urología en cirugía laparoscópica estar incorporado de forma obligatoria en un programa de formación especializada en cirugía10 . La laparoscopia, por su naturaleza, es una técnica muy indicada para el entrenamiento basado en la simulación, ya que esta permite entrenar fácilmente las habilidades psicomotrices y la coordinación mano-ojo10 . El modelo ideal debería incluir laboratorio seco, animal, práctica con un tutor y por fin cirugía solo creando escenarios que fomenten la práctica deliberada y repetitiva de un procedimiento junto con una evaluación estandarizada y monitorizada en función de los objetivos previamente definidos12,13 . El entrenamiento en endotrainer es barato, fácil y efectivo en la adquisición de las habilidades básicas, siendo importante la realización de los ejercicios con objetivos naden la ventaja del determinados; los modelos animales a˜ manejo de tejidos y de escenarios clínicos mejores que cualquier otro modelo de simulación, pero son más caros y requieren una infraestructura mayor10 ; el modelo porcino es de vital importancia en el entrenamiento, ya que solo si un procedimiento se puede entrenar repetidamente y realizar sin dificultad en el cerdo se debería pasar al humano7,10 . Los entrenamientos simulados tienen limitaciones, como son los costes de mantenimiento e implementación de los laboratorios y los derivados de los tutores acreditados y entrenados en la metodología del aprendizaje, así como el riesgo de crear una falsa seguridad en el cirujano en el momento de estar en quirófano al pensar que el procedimiento es más sencillo de lo que realmente es, por lo que la simulación hay que tenerla como un complemento al entrenamiento tradicional y no como una alternativa excluyente a este12 . En Holanda, a raíz del informe Risk minimally invasive surgery understimated (IGZ 2007), las sociedades quirúrgicas establecieron un programa de entrenamiento de las habilidades quirúrgicas y los hospitales fueron obligados a tener dichos programas de formación, de tal forma que los residentes tienen que demostrar las habilidades mínimas estandarizadas antes de operar a un paciente10 . Las sociedades holandesas de cirugía, ginecología y urología desarrollaron en 2010 un programa de entrenamiento en cirugía mínimamente invasiva en el que entrenan las habilidades de coordinación mano-ojo, adaptación a la pantalla bidimensional, restricción de movimientos, manejo del instrumental largo sin un adecuado feedback táctil, pasos básicos como la disección, corte y pinzamiento en caja, realidad virtual y modelos ex-vivo y en cerdo anestesiado, habiendo demostrado su efectividad en el entrenamiento de estas habilidades10,13---15 . La simulación debe incorporar objetivos medibles y evidenciar fiabilidad y validez de los instrumentos de medida16 . Para un aprendizaje efectivo la simulación debe tener feedback, práctica intencionada, currículo integrado, medición de resultados, simulación fiel, adquisición y mantenimiento de las habilidades, trasferencia a la práctica, entrenamiento con instructor, contexto profesional y educativo y entrenamiento en equipo, siendo el feedback, la práctica deliberada y la integración curricular los más importantes16,17 . El método de evaluación debe ser fidedigno, válido, factible, comprensible, flexible, puntual, relevante y estar dotado de mecanismo de feedback que guíe al alumno en su proceso de formación y entrenamiento16,18 . El problema es la falta de estandarización en las tareas, medición y validación
571 de los diversos estudios. Esta deficiencia y heterogeneidad en la validación de la metodología de los estudios es una de las mayores limitaciones a la hora de comparar la efectividad de los currículos basados en la simulación19 . Es por esto que en la actualidad realizamos un evaluación objetiva observada del procedimiento que nos permite evaluar los pasos de cada procedimiento establecidos previamente al mismo y siguiendo unos estándares determinados. Los programas de formación de los residentes tienen la responsabilidad de prepararlos para el liderazgo de su futura carrera profesional20 ; es evidente que en el ámbito de la urología ese liderazgo conlleva en gran parte de la práctica clínica habitual el manejo de las técnicas mínimamente invasivas, por lo que tenemos que implementar programas estructurados de simulación para ellos, siendo necesario utilizar una metodología rigurosa con el fin de lograr unos instrumentos de evaluación válidos y fiables21 . El objetivo principal de cualquiera de estos programas de simulación es la trasferencia de las habilidades adquiridas a un escenario real12 .
Conclusiones El dise˜ no de un programa formativo en cirugía laparoscópica en bloques estructurados y de progresiva complejidad permite alcanzar una formación adecuada para trasferir las habilidades adquiridas mediante este modelo a un escenario real con seguridad para el paciente.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Liv JJ, Gonzalo M. Minimally invasive training in urologic oncology. Arch Esp Urol. 2011;64:865---8. 2. Delgado F, Gómez-Abril S, Montalvá E, Torres T, Martí E, Trullenque R, et al. Formación del residente en cirugía laparoscópica: un reto actual. Cir Esp. 2003;74:134---8. 3. Duchene DA, Moinzadeh A, Gill IS, Clayman RW, Winfield HN. Survey of residency training in laparoscopic and robotic surgery. J Urol. 2006;176:2158---66. 4. Laguna MP, Schrenders LC, Rassweiler JJ, Abbou CC, von Velthoven R, Janetschek G, et al. Development of laparoscopic surgery and training facilities in Europe: Results of a survey of the European Society of Uro-Technology (ESUT). Eur Urol. 2005;47:346---51. 5. Campos F, Truan D, Campos JA, Hidalgo E, Gala L, Mediavilla E, no y utilización de un nuevo dise˜ no experimental para et al. Dise˜ entrenamiento de anastomosis vesico-uretral con tejidos porcinos. En: Comunicación al LXXVI Congreso Nacional de Urología. 2011. 6. Campos Juanatey F, Truan Cacho D, Ballestero Diego D, Hidalgo Zabala E, Gala Solana L, Mediavilla Díez E, et al. Dise˜ no y utilización de un nuevo modelo experimental para entrenamiento de pieloplastia laparoscópica en tejidos porcinos. En: Comunicación al LXXVII Congreso Nacional de Urología. 2012. 7. Scahwlenberg J, Truss M, Rabenalt R, Stolzenburg J, Truss M, Rabenalt R, et al. Training in laparoscopy. Eur Urol update series. 2007;5:53---62. 8. Traxer O, Gettman MT, Napper CA, Scott DJ, Jones DB, Roehrborn CG, et al. The impact of intense laparoscopic skills training
572
9. 10.
11.
12. 13.
14.
J.L. Gutiérrez-Ba˜ nos et al. on the operative performance of urology residents. J Urol. 2001;166:1658---61. Hamdorf JM, Hall JC. Acquiring surgical skills. Br J Surg. 2000;87:28---37. Schreuder HW, Oei G, Maas M, Borlefs J, Schijven M. Implementation of simulation in surgical practice: Minimally invasive surgery has taken the lead: The Dutch experience. Med Teacher. 2011;33:105---11. Kroeze SG, Mayer EK, Chopra S, Aggarwel R, Darzi A, Patel A. Assessment of laparoscopic suturing g skills of urology residents: A Pan-European study. Eur Urol. 2009;56: 865---73. León F, Varas J, Buckel E, Crovari F, Pimentel F, Martínez J, et al. Simulación en cirugía laparoscópica. Cir Esp. 2015;93:4---11. Desai M, Ganpule AP. How to improve your laparoscopic skills quickly. Chapter 2. En: Sun YH, editor. The training courses of urological laparoscopy. London: Springer-Verlag; 2012. p. 11-21. Larsen CR, Soerensen JL, Grantcharov TP, Dalsgaard T, Schovenberg L, Ottosen C, et al. Effect of virtual reality training on laparoscopic surgery: Randomised controlled trial. BMJ. 2009;338:1129---31.
15. Stassen LP, Benelman WA, Meijerink J. Risk of minimally invasive surgery underestimated: A report of the Dutch Health Care Inspection. Surg Endosc. 2010;24:495---8. 16. Gómez-Fleitas M. La necesidad de cambios en la formación y la capacitación quirúrgica: un problema pendiente de resolver en la cirugía endoscópica. Cir Esp. 2005;77:3---5. 17. Mc Gaghie WC, Issenberg SB, Petrusa ER, Scalese RJ. A critical review of simulation-based medical education research. Med Educ. 2010;44:50---63. 18. Palter VN, Grantcharov TP. Development and validation of a comprehensive curriculum to teach and advanced minimally invasive procedure. A randomized controlled trial. Ann Surg. 2012;256:25---32. 19. Van Nortwick SS, Lendvay TS, Jensen AR, Wright A, Horvath KD, Kim S. Methodologies for establishing validity in surgical simulation studies. Surgery. 2010;147:622---30. 20. Hanna WC, Mulder DS, Fried GM, Elhilali MM, Khwaja KA. Training future surgeons for management roles. Arch Surg. 2012;147:940---4. 21. Norcini J, Burch V. Workplace-based assessment as an educational tool. AMEE Guide No 31. Med Teach. 2007;29:855---71.
