Langenbecks Arch. Chir. 345 (Kongrel3bericht 1977)

Langenbecks Archiv f~r Chirurgie © by Springer-Verlag1977

95. Urologische Komplikationen bei allgemeinchirurgischen Eingriffen: Genitale E. Schmiedt Urologische Klinik und Poliklinik der Universit~it, Thalkirchener Str. 48, D-8000 MiJnchen

Urologic Complications after General Surgical Procedures: Genitalia Summary. Atrophy of the testicles after herniorrhaphy is the most frequent (1.8%) urologic complication in general surgical procedures. In two-thirds of the cases the damage is bilateral. Tips are pointed out to avoid the loss of penile erection after amputation of the rectum or evisceration of the pelvis, as well as to avoid complications after Bernardi-Ivanissevich or Palomo procedures and sterilizing vasectomy. Key words: Complications - Urology - Herniorrhaphy - Amputation, rectum.

Zusammeniassung. Die hfiufigsten urologischen Komplikationen am mfinnlichen Genitale nach allgemeinchirurgischen Eingriffen sind mit 1,8 % Hodenatrophien nach Hernienoperationen, wobei in zwei Drittel der Ffille gleichzeitig Schfidigungen des kontralateralen Hodens beobachtet werden. Ferner werden Hinweise zur Vermeidung bzw. Behebung von Komplikationen bei Vafieocelen-Operationen und sogenannten ,,Fertilitiitsvasektomien" sowie des nach Rectumamputationen und Beckeneviszerationen vielfach eintretenden Erektionsverlustes gegeben.

Schliisselw~irter: Komplikationen - Urologie - Leistenbruchnaht - Rectumamputation. Die Genitalorgane des Mannes erfahren gliicklicherweise nur relativ selten Verletzungen im Zuge allgemeinchirurgischer Eingriffe. Trotzdem k6nnen gerade derartige L~isionen folgenschwer f/Jr das weitere Leben des Betreffenden sein insbesondere, wenn hierdurch Kohabitations- und Zeugungsf~ihigkeit beeintr/ichtigt werden. Angesichts des mir gesetzten zeitlichen Rahmens vermag ich nur zu einigen der in der Tabelle aufgef/Jhrten operativen Eingriffe und der hierbei m6glichen Sch~idigungsfolgen kurz Stellung zu nehmen (Tabelle 1). Am h~iufigsten kommt es direkt oder indirekt bei der operativen Versorgung von Leistenbr/ichen und Scrotalhernien zu Lfisionen der Samenstranggebilde und damit auch von Hoden und Nebenhoden.

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E. Schmiedt 1. Urologische Komplikationen am Genitale bei allgemein-chirurgischenEingriffen

A. Rein chirurgische Eingriffe 1. Leistenbruch-Operationen 2. Recturnamputationen B. Eingriffe, die yon Urologen und Allgemeinchirurgen ausgefiihrt werden 1. Hydrocelen-Operationen 2. Varicocelen-Operationen 3. Spermatocelen-Operationen 4. FertiliQitsvasektomien 5. Retroperitoneale Lymphadenektomien (bei teratoiden Hodencarcinomen und Nierencarcinomen) 6. Orchidopexien 7. Eingriffe im Dammbereich 8. Beckeneviscerationen

Tabelle 2

Komplikationen am m~innlichen Genitale bei 924 Hernienoperationen (nach W. B. Rydell, Jr.)

1. 2. 3. 4.

Hodenatrophie Postoperative Hydrocele ,,Neuritis" des N. ilioinguinalis Durchtrennung des Vas deferens

1,8% 0,5% 1,5% 0,3%

Eine Untersuchung von Rydell, Jr., zufolge, und dies diirfte f~r alle derartige Statistiken in ~ihnlicher Weise zutreffen, waren bei 924 Hemienoperationen in 6,7 % der F~ille das Scrotum und der Samenstrang in Mitleidenschaft gezogen. Insbesondere wurde in 1,8% eine Hodenatrophie beobachtet. In 0,3%, d.h. dreimal, erfolgte eine Durchtrennung des Vas deferens (Tabelle 2). Ist es bei der Mobilisierung des Samenstrangs zur Durchtrennung des Vas deferens gekommen, so mul3 dieses unverz/iglich reanastomosiert werden. Hiermit gelingt es in etwa der H~ilfte der F~ille bei derartigen L~isionen durchg~ingige Samenleiter zu rekonstruieren, was noch nicht heil3t, dab auch die Refertilisierung gegl/ickt ist. Man geht hierzu so vor, dab die Ductus deferens-StiJmpfe fiber einem 5 x 0 Catgut- bzw. Supramid-Faden oder einem entsprechenden Silberdrahtsplint mit 3-4 6 x 0-Ethibond-N~ihten vereinigt werden. Hat man ein Operationsmikroskop zur Verf/igung, so er/ibrigt sich die epithelsch~idigende Schiene im Ductus deferens-Lumen und die End-zu-End-Anastomose l~il3tsich exakt bewerkstel|igen. MiBerfolge bei der Reanastomosierung sind dadurch seltener geworden. Es sollte jedoch bedacht werden, dab jede Durchtrennung des Ductus deferens eine - allerdings meist nur tempor~ire- St6rung der Spermiogenese verursacht. Von erheblicher Bedeutung ist eine Verletzung der die Samenstranggebilde sowie Hoden und Nebenhoden versorgenden Gefdfle. Eine Traumatisierung dieser Gef~il3e kann eine Hodenatrophie zur Folge haben, was besonders dann prek~ir ist, wenn aus irgendeinem Grund der kontralaterale Hoden fehlt, hypoplastisch oder nach einer zuvor erfolgten Hernienoperation atrophisch geworden ist. Die arterielle Blutversorgung des Hodens wird vor allem dutch die vonder Aorta abgehende Arteria testicularis gew~ihrleistet. Weiterhin sind die das Vas defcrens

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begleitende Arteria deferentialis sowie die Arteria cremasterica ffir die ErnShrung von Hoden und Nebenhoden von Bedeutung. Zahlreiche Gef~iBverbindungen bestehen zudem zu den Blasen- und Prostataarterien sowie zu den ~iuBeren und inneren Pudendal- und Scrotalgef~iBen. Man hiite sich deshalb wenn irgend mSglich davor, den Hoden aus dem Scrotum hervorzuluxieren, weil hierdurch u. U. die for den Hoden notwendige scrotale Gef~il3versorgung zerst6rt wird. Dies ist besonders dann wichtig, wenn beim Verschlul3 der Bruchpforte bei Rezidivhernien die Verlagerung des Samenstrangs aus dem Inguinalkanal notwendig wird. Werden derartige Mal3nahmen pfiioperativ in Betracht gezogen, so sollte der m6glichen Folgen wegen zuvor eine genaue Aufkl~irung des Kranken vorgenommen und seine schriftliche Einwilligung erlangt werden. Das erste Zeichen einer St6rung der Blutversorgungdes Hodens infolge zu starker Einengung des Inguinalkanals ist eine mehr oder weniger schmerzhafte Anschwellung des Testikels und der betreffenden Scrotalh~ilfte durch Behinderung des ven6sen Abfiusses, was sekund~ir auch die arterielle Blutversorgung des Hodens mehr oder weniger stark beeintr~ichtigt. Hochlagerung des Scrotums und die Auflage von Eiskompressen k6nnen das Odem und damit die Zirkulationsst6rung zur Rfickbildung bringen. Von erheblicher Bedeutung sind Beobachtungen von Koontz sowie Molnar u. Schirren und in letzter Zeit yon Hofmann und von Zezsehwitz, die feststellten, dab bei Hernienoperationen auch der kontralaterale Hoden infolge einer entzfindlichen Mitreaktion unter dem Bild einer chronischen, wahrscheinlichimmunbedingten Orchitis, durch eine homogene exfoliative Spermiogenesest6rung oder durch eine inhomogene degenerative Tubulussch~idigung funktionelle Einbul3en bis zur Impotentia generandi erleiden kann. Nachdem diese Beobaehtung bei zwei Drittel der von Hofmann und von Zezschwitz untersuchten 148 andrologisch Kranken mit einseitiger Hodenatrophie naeh Leistenbruchoperationen gemacht wurde, erscheint es nach unserem Dafiirhalten zweckm~iBig, M~inner, die Wert auf ihre Zeugungsf~ihigkeit legen, vor der Leistenbruchoperation auf diese m6glichen Folgen hinzuweisen und ein Spermiocytogramm anzufertigen, um sp~iteren Regressanspriichen aus dem Wege zu gehen. Vor allem bei der operativen Beseitigung von Gleithernien kann es zur Er6ffnung der Harnblase kommen, was sich am Austritt von H a m in den Wundbereich zu erkennen gibt. Im Zweifelsfall l~iBt sich die Verletzungsstelle durch Instillation von mit Indigokarmin versetzter steriler Kochsalzl6sung in die Blase verifizieren. Der Defekt in der Blasenwand ist mit einigen Dexonn~ihten meist miihelos zu verschliel3en. Nachdem Allgemeinchirurgen vielfach auch Hydrocelen, Spermatocelen, Varicocelen operieren und Vasektomien vornehmen, seien wenigstens zur operativen Behandlung der Varicocele sowie zur Vasektomie einige Worte gesagt. Bekanntlich erkannte zuerst Wilhelm (1937) die Bedeutung der Varicocele hinsichtlich der Infertilitfit. Schon nahezu 20 Jahre zuvor gaben Ivanissevich u. Gregorini zur operativen Behandlung der Varicocele die hinsichtlich der Blutversorgung des Hodens gefahrlose hohe Unterbindung der Testicularis-Venen innerhalb des Leistenkanals an. Bernardi vereinfachte 1947 den Zugang zu diesen Gef~il3en durch einen hohen Inguinalschnitt, und Palomo berichtete 1949 in diesem Zusammenhang v o n d e r hohen Ligatur sowohl der Arteria wie auch der Vena bzw. Venae testiculares.

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Statt dessen wird zur Beseitigung der Varicocele leider vielerorts auch heute noch der Plexus pampiniformis reseziert, wobei es oftmals zu Verletzungen der Arteriae testiculares interna und externa sowie der Arteria deferentialis kommt, was vielfach zur Gangr~in und damit zum Verlust des Hodens ffihrt. Bei der Auswahl der Verfahren yon Ivanissevich oder Palomo sollte man den Tierversuchen von Fiedler u. Rost zufolge der erstgenannten Methode den Vorzug geben, da insbesondere bereits vorgesch~idigte Hoden nach der Ligatur der Arteria testicularis eine zus~itzliche Sch~idigung der Tubuli seminiferi erfahren k6nnen. Zeigt sich bei einem Varicocelenrezidiv, dab hierfiir eine bei der Erstoperation nicht unterbundene Testicularisvene verantwortlich ist, so ist diese zu ligieren. Geschieht jedoch der ven6se AbfluB fiber die Iliacalvenen, was sich ebenfalls phlebographisch verifizieren 1/iBt, so sollte die Verlagerung des Samenstrangs nach Giuliani erfolgen. Die hiermit erzielte Knickung und Kompression der Testicularisvenen ffihrt zur R/ickbildung der Varicocele. Die andrologischen Sprechstunden sind nicht nur yon kinderlosen Ehepaaren bev61kert, bei denen eine varicocelenbedingte Subfertilit~it vorliegt, sondern auch von solchen, die aus verschiedenen Grfinden eine weitere Schwangerschaft verh/iten wollen. Des relativ kleinen Eingriffs wegen entschlieBt man sich dabei vielfach zur vikariierenden Sterilisation des Ehemanns, die wir im Gegensatz zu der gew6hnlichen Vasektomie kurz ,,Fertilit/itsvasektomie" nennen. Nachdem sich bei Eintritt einer ungewollten Schwangerschaft nach unsachgem/iB durchgefiihrter Fertilit~itsvasektomie forensische Weiterungen ergeben k6nnen, seien einige dementsprechende Hinweise gestattet. Bei fast 1% der vasektomierten M~inner kommt es - meist nach Ausbildung eines Spermagranuloms als Sp~itkomplikation - zu einer Spontanrekanalisation des Ductus deferens. Man kann diese Rekanalisation dadurch vermeiden, dab man das Vas defcrens auf eine L~inge von wenigstens 3-5 cm reseziert, die Lumina des proximalen und distalen Deferensstumpfes vorsichtig koaguliert, die beiden Stfimpfe hiernach 6senf/Srmig umschl~igt und mit dem Vas verknotet und schlieBlich beide Deferensenden im Scrotum so verlagert, daB eine Bindegewebsschicht interponiert ist. Ferner ist der Betreffende darauf hinzuweisen, daB eine Kohabitation ohne Verhfitungsmittel erst dann gefahrlos m/Sglich ist, wenn im Spermiocytogramm eine Azoospermie nachgewiesen ist. Je nach der Ejaculationsfrequenz kann dies bis zu einem viertel oder sogar einem halben Jahr dauern. Diese Zeitspanne l~iBtsich verkfirzen, wenn man vor VerschluB des proximalen Samenleiterstumpfes die zentralen Samenwege mit Furadantin-L6sung durchspfilt. Mit einer Impotentia coeundi et generandi muB in 50-100% aller Eviscerationen des Beckens und Radikaloperationen eines Rectumcarcinoms infolge L~ision des Plexus pelvinus bzw. des Nervus pudendus oder der Nervi erigentes gerechnet werden (Tabelle 3). Allgemein bekannt ist der h~iufige Ejaculationsverlust nach radikaler, retroperitonealer Lymphadenektomie (70 %), wie sie heute bei der Behandlung teratoider Hodenkrebse und bei der Tumorenphrektomie gefibt wird. Zudem besteht bei jedem Eingriff im Dammbereich die M6glichkeit einer Verletzung der Nervi erigentes mit nachfolgendem Erektionsverlust. Esist daher unumg~inglich, noch kohabitationsffihige M~inner pr~ioperativ stets auf die M6glichkeit des Potenzverlustes hinzuweisen, wenn es nach Erektionsverlust auch heute mit Hilfe von Penisprothesen m6glich ist, die Kohabitationsf~ihigkeit wieder herzustellen.

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Tabelle 3. StSrungen der Sexualfunktionen (n. Kolle) 1. Verletzung des Plexus pelvinus-~ Erektionsverlust (Beekenevisceration) 2. Verletzung des N. pudendus-~ Erektionsverlust (perineale Operationen) 3. Verletzung des Plexus hypogastricus ~ Ejaculationsverlust (retroperitoneale Lymphadenektomie) 4. Verletzung des M. sphincter urethrae -~ retrograde Ejaculation (Prostata-Adenomektomie)

Ich fasse zusammen: 1. Es sollte stets b e d a c h t werden, dab j e d e Manipulation am Samenstrang und seinen A n h a n g s g e b i l d e n nicht nut die F u n k t i o n des gleichseitigen, sondern auch des k o n t r a l a t e r a l e n H o d e n s beeintrachtigen kann. Spermiocytographische K o n trollen sind deshalb in derartigen F~illen angezeigt. 2. Eine varicocelenbedingte M i n d e r u n g d e r Samenqualit~it kann in vielen F~illen gefahrlos mittels hoher U n t e r b i n d u n g der Testicularisvenen verbessert werden. 3. Die Fertilit~itsvasektomie - sachgem~il3 durchgefiihrt - ist eine sichere Methode, um eine Schwangerschaft zu verhiJten. Sie schafft j e d o c h einen irreversiblen Zustand. 4. Nach Erektionsverlust - aus welchen GriJnden auch i m m e r - l~i6t sich die Kohabitationsf~ihigkeit ohne nennenswerte Schwierigkeiten mit Hilfe von Penisprothesen wieder herstellen.

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