© Klaus Rüschhoff, Springer Medizin

Z Gerontol Geriat 2014 · 47:57–68 DOI 10.1007/s00391-013-0588-3 Online publiziert: 5. Januar 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

Rubrikherausgeber

M. Gosch, Zierl W. Hofmann, Neumünster

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springermedizin.de/ eAkademie Teilnahmemöglichkeiten Diese Fortbildungseinheit steht Ihnen  als e.CME und e.Tutorial in der Springer  Medizin e.Akademie zur Verfügung.  –  e.CME: kostenfreie Teilnahme im  Rahmen des jeweiligen Zeitschriftenabonnements –  e.Tutorial: Teilnahme im Rahmen des  e.Med-Abonnements

CME  Zertifizierte Fortbildung H. Talasz Abteilung für Akutgeriatrie und Remobilisation, Landeskrankenhaus Hochzirl, Zirl

Zertifizierung Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CMEPunkten zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nord rheinischen  Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für  andere Ärztekammern anerkennungsfähig.  

Hinweis für Leser aus Österreich

Harninkontinenz geriatrischer Patientinnen

Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die in der e.Akademie erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt.

Screening und Abklärung

Kontakt und weitere Informationen

Harninkontinenzsymptome sind ein häufiges Problem geriatrischer Patientinnen. Die Wahrnehmung und das direkte Ansprechen bilden die erste Voraussetzung für einen erfolgreichen Umgang mit dieser Pathologie. Die Harninkontinenz stellt kein eigenständiges Krankheitsbild dar, sondern sie entwickelt sich als komplexe Folge vieler zugrunde liegender und sich potenziell gegenseitig verstärkender alterns- und krankheitsbedingter Faktoren. Sie erfüllt damit alle Kriterien eines „geriatrischen Syndroms“. Die Abklärung sollte mithilfe eines definierten multimodalen Harninkontinenz-Assessments erfolgen. Dessen Rationale besteht darin, möglichst viele der zugrunde liegenden Faktoren und Pathologien zu identifizieren und diese in der Folge Schritt für Schritt zu behandeln, zu lindern oder zu beseitigen. Mit diesem Vorgehen können in der Praxis auch bei älteren Patientinnen ausgezeichnete Therapieerfolge erzielt werden.

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Zusammenfassung

Schlüsselwörter

Geriatrische Patientin · Geriatrisches Syndrom · Harninkontinenz-Screening · Harninkontinenz-Assessment · Beckenbodenmuskelkontraktion

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CME

Lernziele Nach der Lektüre dieses Beitrags F kennen Sie verschiedene Instrumente zur Feststellung der Harninkontinenz bei geria­ trischen Patientinnen sowie zur Einschätzung der vorherrschenden Symptome und ihres Einflusses auf die Lebensqualität der Betroffenen. F kennen Sie die häufigsten zugrunde liegenden Ursachen für das Syndrom Harninkonti­ nenz. F kennen Sie die wichtigsten Schritte eines Harninkontinenz-Assessments und können ­diese in der Praxis umsetzen. F werden Sie nach der Durchführung eines Harninkontinenz-Assessments imstande sein, einen auf jede Patientin individuell angepassten Therapieplan zu erstellen.

Einleitung

Ältere Menschen werden nicht routinemäßig nach Harninkontinenzsymptomen befragt

Seit den Anfängen der geriatrischen Medizin wird die Harninkontinenz neben den Stürzen, der Immobilität und den demenziellen Erkrankungen zu den „Giganten der Geriatrie“ gezählt [1]. Dennoch gibt es bis heute keine einheitlichen und verlässlichen Zahlen zur Prävalenz der Erkrankung. In der Literatur werden Häufigkeiten zwischen 17 und 57% bei zu Hause lebenden älteren Frauen [2, 3] und über 80% bei multimorbiden, pflegebedürftigen älteren Patientinnen angegeben [4, 5]. In der Praxis bleiben die Symptome aber oft unausgesprochen und werden unzureichend behandelt. Der Umgang mit dem Urogenitalbereich ist mit Tabus behaftet, und nicht selten besteht sowohl bei den Betroffenen selbst als auch bei den Angehörigen und beim medizinischen Personal die Einstellung, dass der Harnverlust eine unabänderliche Folge des Alterns darstelle. Als solche müsse er akzeptiert und ertragen werden. Ältere Menschen werden nicht routinemäßig nach Harninkontinenzsymptomen befragt. In einer 1996 in deutschen Arztpraxen an 6607 älteren Patienten konsekutiv durchgeführten konkreten Befragung zu den Ausscheidungsfunktionen gaben 57% der Angesprochenen Harninkontinenzsymptome an. Von diesen hatten aber weniger als die Hälfte (43%) zuvor mit ihrem Arzt über das Problem gesprochen [6]. Vor allem ältere Damen versuchen oft, ihre Symptome zu verharmlosen, weil sie sich genieren, niemandem damit zur Last fallen möchten oder weil sie Angst davor ­haben, deswegen sozial abgestempelt oder in ein Pflegeheim eingewiesen zu werden [7].

Urinary incontinence in older multimorbid female patients · Screening and assessment Abstractt

Symptoms of urinary incontinence are a common problem in elderly, multimorbid female patients. The first step in establishing optimal management is to screen patients routinely and address this pathology directly. Urinary incontinence is considered to be a geriatric syndrome. It develops as a consequence of many complex underlying and potentially synergistic factors related to ageing and disease. A multidimensional clinically based assessment of urinary incontinence should be performed using a defined multimodal method including geriatric assessment, medical history, targeted physical investigation, urinalysis, and measurement of post-void residual urine volume. The aim is to identify as many of the underlying factors and pathologies, followed by step-by-step treatment to alleviate or eliminate incontinence. With this approach, excellent therapeutic results can be achieved in practice, even in elderly patients.

Keywords

Female geriatric patient · Geriatric syndrome · Screening for urinary incontinence · Assessment for irinary incontinence · Pelvic floor muscle contraction

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CME ICIQ-UI Short Form (German) Nummer des Teilnehmers/der Teilnehmerin

Initialen des Teilnehmers/der Teilnehmerin

VERTRAULICH

T T

M M M

J J

Heutiges Datum

Viele Menschen haben gelegentlich Probleme mit unwillkürlichem Harnverlust. Wir versuchen zu ermitteln, wie viele Menschen ungewollt Harn verlieren, und wie sehr dies ein Problem für sie ist. Wir wären Ihnen sehr dankbar, wenn Sie die folgenden Fragen beantworten würden und dabei daran denken, wie es Ihnen in den vergangenen 4 Wochen gegangen ist. 1 Bitte tragen Sie Ihr Geburtsdatum ein: TAG 2 Sind Sie? (Bitte ein Feld ankreuzen):

weiblich

MONAT

JAHR

männlich

3 Wie häufig verlieren Sie Harn? (Bitte ein Feld ankreuzen)

niemals ungefähr 1 mal pro Woche oder weniger zwei oder drei mal pro Woche ungefähr 1 mal pro Tag mehrmals am Tag ständig

4 Wir würden gerne wissen, wieviel Harn Sie Ihrer Meinung nach verlieren. Wieviel Harn verlieren Sie gewöhnlich? (unabhängig davon, ob Sie Vorlagen tragen oder nicht) (Bitte ein Feld ankreuzen) kein Harnverlust eine kleine Menge Harn eine mittlere Menge Harn eine groβe Menge Harn

0 1 2 3 4 5

0 2 4 6

5 Wie sehr beeinträchtigt generell der Harnverlust Ihren Alltag? Bitte markieren Sie eine Zahl zwischen 0 (überhaupt nicht) und 10 (ein schwerwiegendes Problem) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 überhaupt nicht schwerwiegend Summenscore der Fragen 3+4+5 6 Wann verlieren Sie Harn? (Bitte kreuzen Sie alle Felder an, die zutreffen) niemals – kein Harnverlust Harnverlust vor dem Erreichen der Toilette Harnverlust beim Husten oder Niessen Harnverlust während des Schlafes Harnverlust bei körperlicher Betätigung / sportlicher Aktivität Harnverlust nach dem Wasserlassen und Wiederankleiden Harnverlust ohne erkennbare Ursache ständiger Harnverlust Vielen Dank für die Beantwortung der Fragen. Abb. 1 8 International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire (ICIQ-UI Short Form). (Nach [13]). (Mit freundl. Genehmigung der ICIQ Study Group)

Harninkontinenz-Screening Bevor über den bestmöglichen Umgang mit der Harninkontinenz diskutiert wird, muss das Problem erst einmal wahrgenommen werden. Idealerweise sollte ein zumindest regional einheitliches Vorgehen angestrebt werden, um geriatrische Patienten auf Harninkontinenzsymptome zu untersuchen. Ein Harninkontinenz-Screening sollte Teil eines jeden geriatrischen Assessments werden und jeder ältere Mensch sollte im Rahmen von ärztlichen Visiten oder stationären Aufenthalten nach Harninkontinenzsymptomen befragt und untersucht werden. Dies kann erfolgen:

Ein Harninkontinenz-Screening sollte Teil eines jeden geriatrischen Assessments werden

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CME Tab. 1  Häufige zugrunde liegende ursächliche und aggravierende Faktoren für das Syndrom Harninkon-

tinenz Faktoren im Urogenitalbereich Strukturelle Veränderungen im Bereich der Harnblase und der Urethra, kleinere Blasenkapazität, größere Restharnmengen, Detrusorüberaktivität, Abnahme des urethralen Verschlussdruckes, Urethrakarunkel Strukturelle Veränderungen im Bereich des Beckenbodens, Narben, postoperative Zustände, Beckenbodenmuskelschwäche, Prolapssymptome, vulvovaginale Schleimhautdystrophien, lokale Infektionen, lokale Östrogenmangelsymptome, bakterielle Superinfektionen Harnwegsinfektionen, Tumoren, Stuhlimpaktionen im kleinen Becken Chronische Schmerz- und Irritationszustände im Bereich des kleinen Beckens Medikamentennebenwirkungen, die zu einer Störung der Blasenmuskelfunktion oder der urethralen Verschlussfunktion führen können (. Tab. 2) Neuronale und zerebrale Störungen Neurodegenerative Erkrankungen, Demenzen, vaskuläre Enzephalopathien, Morbus Parkinson Depressionen, Schlafstörungen Einnahme von psychotropen Medikamenten Fehlende Körperwahrnehmung, Unwissenheit Alternsabhängige Faktoren und alterstypische Erkrankungen Multimorbidität, kardiale Dekompensation, pulmonale Erkrankungen, Rauchen, Schlafapnoe, chronischer Husten, Diabetes mellitus Muskeldegenerative Erkrankungen Polypharmazie (. Tab. 2) Einschränkung der Mobilität und Defizite in den Aktivitäten des täglichen Lebens Umgebungsfaktoren (schwer erreichbare Toiletten, fehlende Beleuchtung oder fehlende Handgriffe, unpassende Kleidung)

F im Rahmen einer einfachen direkten Befragung, F durch Berücksichtigung der Aussagen von Angehörigen und Pflegenden oder F durch die objektive Wahrnehmung von klinischen Zeichen.

Auch Fremdeinschätzungen und objektive Wahrnehmungen sind ­für die Erkennung der Harninkontinenz von Bedeutung

Für die direkte Befragung sollte eine einfache Formulierung gewählt werden, angelehnt an die Definition der International Continence Society (ICS), wonach jeder unfreiwillige Harnverlust als Harninkontinenz bezeichnet wird [8]. Die Frage könnte somit lauten: „Haben Sie in letzter Zeit einmal oder mehrmals unfreiwillig Harn verloren, ja oder nein?“ Da die Fragestellung sehr allgemein gehalten ist, können die Zahlen zur Prävalenz der Harninkontinenz bei ihrer Verwendung anfänglich höher ausfallen. Andererseits schließt eine Verneinung der Frage durch die Patientin eine Harninkontinenz nicht aus. Daher sind auch Fremdeinschätzungen und Beobachtungen durch Angehörige oder Pflegepersonen (Barthel-Index oder Pflegeanamnesen) und objektive Wahrnehmungen (Geruchentwicklung, Vorlagen, Harnkatheter) für die Erkennung der Harninkontinenz von Bedeutung. Bei der Beurteilung der „activities of daily living“ (ADL) mithilfe des Barthel-Index [9] wird die Kontinenz sowohl durch Befragung der Patientin als auch durch objektive Wahrnehmungen von den Pflegepersonen eingeschätzt. Jeder Zustand, bei dem eine Patientin nicht ständig kontinent oder unabhängig bei ihren Ausscheidungsfunktionen ist, bedeutet das Vorliegen einer Harninkontinenz.

Einschätzung des Ausmaßes der Harninkontinenz Wenn die Frage nach einem unfreiwilligen Harnverlust von der Patientin mit Ja beantwortet wird, wird in einem weiteren Schritt versucht, das Ausmaß des Harnverlustes, die vorherrschenden Inkontinenzsymptome und die Belastungen für die Patientin zu erfragen [10]. Allerdings sind die meisten existierenden Fragebögen [11, 12] aufgrund ihres Umfangs und ihrer Komplexität bei der Evaluierung geriatrischer Patientinnen nicht hilfreich. In der Praxis hat sich die Verwendung einer Kurzform des 2004 von der International Consultation on Incontinence (ICI) eingeführten ICI Modular Questionnaire (ICIQ-UI Short Form, [13, 14], . Abb. 1) bewährt. Der Fragebogen, der sowohl für die Anwendung in der klinischen Praxis als auch für epidemiologische Studien geeignet ist, setzt sich aus 4 Fragen zusammen. Jede Antwort wird gewertet und es können Punktezahlen von 0 bis 21 erreicht werden. Eine höhere Punktezahl weist auf eine ausgeprägtere Form der Harninkontinenz hin.

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CME Tab. 2  Medikamente, die bei geriatrischen Patienten Harninkontinenzsymptome verursachen oder ver-

stärken können. (Mod. nach [18, 19]) Medikamentengruppe α-adrenerge Substanzen

α-Blocker

ACE-Hemmer Anticholinergika

Kalziumkanalblocker

Acetylcholinesterasehemmer Diuretika Lithium Opioide

Psychotrope Substanzen (Benzodiazepine, Neuroleptika, Hypnotika) Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer

Andere (Gabapentin, Glitazone, nichtsteroidale Antirheumatika)

Einfluss auf die Kontinenz Erhöhung des Muskeltonus der glatten urethralen Sphinktermuskeln kann Blasenentleerungsstörungen bis zur Überlaufinkontinenz verursachen Abnahme des Muskeltonus der glatten urethralen Sphinktermuskeln kann Inkontinenzsymptome verursachen Chronischer Husten als häufige Nebenwirkung der ACE-Hemmer kann Inkontinenzsymptome verstärken Können Blasenentleerungsstörungen bis zur Überlaufinkontinenz und Obstipation bis zur Koprostase verursachen. Können eine Einschränkung der kognitiven Funktion und der Kontinenzsteuerung verursachen Können Blasenentleerungsstörungen bis zur Überlauf­ inkontinenz und Obstipation bis zur Koprostase verursachen. Können ausgeprägte Beinödeme verursachen, die wiederum eine Zunahme der nächtlichen Diurese bewirken Können eine Zunahme der Blasenkontraktilität und die Entstehung von Drangsymptomen verursachen Durch gesteigerte Harnanflutung können Drangsymptome verstärkt werden Kann eine Polyurie (Diabetes insipidus) verursachen Können Blasenentleerungsstörungen bis zur Überlaufinkontinenz und Obstipation bis zur Koprostase verursachen. Verwirrtheitszustände und Bewegungseinschränkungen, die als Nebenwirkungen auftreten können, können Inkontinenzsymptome verstärken Anticholinerge Nebenwirkungen (Verwirrtheitszustände und Bewegungseinschränkungen) können Inkontinenzsymptome verstärken Können durch verstärkte cholinerge Aktivität eine Zunahme der Blasenkontraktilität und die Entstehung von Drangsymptomen verursachen Können zu Wassereinlagerungen und Ödembildungen führen, die ihrerseits eine nächtliche Polyurie verursachen können

Tab. 3  Hauptbestandteile eines Harninkontinenz-Assessments Gezielte Anamneseerhebung inklusive Krankheits- und Medikamentenanamnese Problemorientierte körperliche Untersuchung Harnanalyse Restharnbestimmung Erstellung eines Blasentagebuches (in Ausnahmefällen)

Beurteilung der funktionellen Kapazitäten der Patientin Nach der Wahrnehmung und ersten Einschätzung der Harninkontinenz sollten die medizinischen und funktionellen Probleme und Defizite, aber auch die bestehenden Kapazitäten der Patientin im Rahmen eines multidimensionalen geriatrischen Assessments beurteilt werden. Angepasst an die Ergebnisse des Assessments können die weiteren diagnostischen Schritte geplant und die Instrumente des nachfolgenden Harninkontinenz-Assessments zusammengestellt werden.

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CME Tab. 4  Fragen zur speziellen Inkontinenzanamnese Miktionsanamnese (Miktionsfrequenz am Tag und in der Nacht? Miktionsmenge? Inkontinenzmenge und -häufig­keit? Harnstrahlqualität? Einsatz der Bauchpresse? Dysurie? Makrohämaturie? Gefühl der inkompletten Blasenentleerung?) Vorherrschende Inkontinenzsymptome (Drangsymptome? Symptome der Belastungsinkontinenz?) Trinkanamnese Stuhlanamnese (Stuhlfrequenz? Stuhlinkontinenz? Stuhlkonsistenz? Entleerungsschwierigkeiten?) Operationen (Hysterektomie? operative Eingriffe im kleinen Becken?) Gynäkologische Anamnese (letzte gynäkologische Untersuchung? Sexualanamnese? Anzahl und Art der ­Geburten und Schwangerschaften bzw. mögliche Komplikationen? Hormonersatztherapien? Bisherige Versorgung der Inkontinenz (vorausgegangene Therapieversuche? Medikamente? verhaltensthera­ peutische und physiotherapeutischen Maßnahmen? Schmerzanamnese? Bisherige Behandlungen? Erwartungshaltung? Kontraindikationen gegen Hormonersatztherapien oder gegen den evtl. Einsatz von Anticholinergika? Tab. 5  Einteilung der Beckenbodenmuskelkontraktion nach der ICS-Klassifikation [24] Willkürliche Kontraktion

Unwillkürliche (reflektorische) Kontraktion

Sie führt zu einer zirkulären Druckzunahme in der ­Vagina, der Urethra und dem Anus und zu einer Elevation des Beckenbodens und der Beckenorgane nach kranio­ventral. Sie kann in 4 Stufen eingeteilt werden: „nicht möglich“, „schwach“, „normal“, „stark“ Sie geschieht vor und während eines intraabdominellen Druckanstiegs. Sie kann klassifiziert werden als „vorhanden“ oder „nicht vorhanden“

Rationale des Harninkontinenz-Assessments

Harninkontinenz wird nicht als eigenständiges Krankheitsbild betrachtet

Ein Grund dafür, dass über den Harnverlust geriatrischer Patientinnen oft hinweggesehen wird, mag darin liegen, dass sich viele Ärzte mit der Abklärung und Therapie der Erkrankung Harninkontinenz überfordert fühlen. Dabei haben sich durch die Definitionen der ICS 2005 [15] in den letzten 10 ­Jahren deutliche Erleichterungen im Umgang mit der Harninkontinenz ergeben. Diese wird nicht als eigenständiges Krankheitsbild betrachtet, sondern als Syndrom, d. h. als komplexe Folge verschiedener zugrunde liegender alternsabhängiger körperlicher Veränderungen, funktioneller Defizite und Krankheitsbilder, die in ihrer Summe dazu führen, dass die Betroffenen ihre Fähigkeit, die Ausscheidungsfunktionen zu kontrollieren, verlieren. Diese Definition deckt sich auch mit dem Verständnis eines geriatrischen Syndroms, und der Arzt steht nun nicht mehr vor der schwierigen Aufgabe, die Krankheit Harninkontinenz monokausal therapieren zu müssen. Er kann vielmehr versuchen, möglichst viele der bekannten zugrunde liegenden Pathologien zu identifizieren und diese Schritt für Schritt zu beseitigen oder zu behandeln. Dies wird in jedem Fall zu einer Abnahme der Inkontinenzsymptome führen.

Gründe für die Inkontinenz älterer Menschen

Gesunde können die Blasenentleerung durch Hemmmechanismen und Aktivierung der Verschlussmechanismen zurückhalten

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Bei gesunden Menschen werden die Kontinenz und die Miktion über ein entwicklungsgenetisch primitives Zentrum im Hirnstamm, dem pontinen Miktionszentrum, reguliert. Über sensible Afferenzen aus dem Urogenitaltrakt werden Informationen über den Füllungszustand der Harnblase an dieses Zentrum abgegeben. Ab einer bestimmten Blasenfüllmenge wird diese Information an übergeordnete kortikale Zentren weitergeleitet und dort als Harndrang bewusst wahrgenommen. Durch willkürlich steuerbare Hemmmechanismen und Aktivierung der urethralen Verschlussmechanismen kann die Blasenentleerung zurückgehalten werden, bis sich ein geeigneter Ort und Zeitpunkt dafür gefunden haben. Ältere multimorbide Patienten haben oft zwei wesentliche Problemstellen in diesem Regelkreis [16]. Einerseits weisen sie pathologische Veränderungen im Urogenitalbereich auf, wie etwa Änderungen der Blasenkapazität, Insuffizienz der Verschlussmechanismen, vermehrte Harnanflutung, lokale Infektionen, Schleimhautdystrophien, Stuhlentleerungsstörungen, Tumoren, Schmerzen und

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CME lokale Irritationszustände als Folge struktureller Veränderungen und Narbenbildungen nach Traumata und Operationen. Die Summe dieser Pathologien führt zu einer massiven Zunahme der sensiblen Afferenzen zum pontinen Miktionszentrum, das die Reize empfängt, aber nicht richtig zuordnen kann. Sie werden als Harndrang wahrgenommen. Wenn darüber hinaus die Hemmmechanismen auf die Harnentleerung eingeschränkt sind, etwa als Folge von degenerativen neuronalen und zerebralen Veränderungen oder als Folge von Unwissenheit und fehlender Körperwahrnehmung, verspüren die betroffenen Patientinnen einen dauernden quälenden Harndrang. Diesen können sie willkürlich nicht mehr beherrschen, weil auch die Verschlussmechanismen im Bereich der Urethra und des Beckenbodens oft insuffizient sind. Dieses „Modell der verstärkten sensiblen Afferenzen aus dem Urogenitalbereich und der eingeschränkten Hemmmechanismen auf die Harnentleerung“ [17] erleichtert das Verständnis und den Umgang mit der Harninkontinenz älterer Menschen. Ohne Anspruch auf Vollständigkeit erheben zu wollen, werden in .  Tab. 1 und 2 häufige ­zugrunde liegende ursächliche und aggravierende Faktoren für das Syndrom Harninkontinenz [18] aufgeführt und in 3 Ursachengruppen eingeteilt: 1. Faktoren im Urogenitalbereich 2. Neuronale und zerebrale Störungen 3. Alternsabhängige verstärkende Faktoren

Die betroffenen Patientinnen verspüren einen dauernden quälenden Harndrang

Das Harninkontinenz-Assessment Das Harninkontinenz-Assessment ist eine Zusammenstellung von Checklisten, Fragebögen, einfachen, nichtinvasiven Untersuchungsmethoden und funktionellen Tests, mit deren Hilfe die meisten der oben aufgelisteten Pathologien identifiziert und darauf aufbauend einer zielgerichteten und problemorientierten Therapie zugeführt werden können [20]. Ein Harninkontinenz-Assessment kann in jeder ärztlichen Praxis oder stationären Einrichtung installiert und durchgeführt werden. Allerdings existieren bisher nur wenige standardisierte Assessmentabläufe, sodass jeder Untersucher, angepasst an die individuellen Möglichkeiten und Ressourcen und an die Situation der zu untersuchenden Patienten, sein Harninkontinenz-Assessment selbst zusammenstellen kann (. Tab. 3). Er kann eine Checkliste erstellen, die es ihm ermöglicht, die einzelnen Assessmentpunkte Schritt für Schritt abzuarbeiten. Wie bei der Durchführung des multidimensionalen geriatrischen Assessments können die einzelnen Diagnoseschritte von einer Einzelperson in entsprechend adaptierten Räumlichkeiten oder von verschiedenen Personen des geriatrischen Teams durchgeführt werden. Aufgabe des Arztes ist es dann, alle erhobenen Befunde zusammenzufassen und einen an die funktionellen Kapazitäten der jeweiligen Patientin angepassten individuellen Therapieplan zu erstellen.

Ein Harninkontinenz-Assessment kann in jeder ärztlichen Praxis oder stationären Einrichtung durchgeführt werden

Der Arzt fasst alle erhobenen ­Befunde zusammen und erstellt einen ­individuellen Therapieplan

Anamneseerhebung Soweit möglich soll die Patientin zu ihren Symptomen direkt befragt werden. Alternativ kann für die allgemeine Krankheits- und Medikamentenanamnese auf die Angaben aus Arztbriefen und Krankendokumentationen zurückgegriffen werden. Zur Erleichterung der Anamneseerhebung kann ein Fragenkatalog mit den wichtigsten Anamnesepunkten erstellt werden, den die Patientin entweder selbstständig oder mithilfe von Angehörigen oder Pflegepersonen vor der Untersuchung ausfüllt. Der Fragekatalog sollte neben Fragen zur speziellen Inkontinenzanamnese auch Fragen zu Symptomen und zur diagnosebezogenen Lebensqualität beinhalten (. Tab. 4).

Körperliche Untersuchung In Hinblick darauf, dass sich viele Ursachen und verstärkende Faktoren für eine Harninkontinenz im Urogenitalbereich finden lassen [18], ist die genaue Analyse dieser Region besonders wichtig. Das bedeutet, dass die Genitalregion und die Urethraöffnung untersucht werden sollten; ferner ist die Funktion der Beckenbodenmuskeln mittels vaginaler Palpation zu prüfen [21]. Die Tatsache, dass lokale Schleimhautdystrophien, Infektionen und Senkungen der Genitalorgane einerseits einen massiven irritativen Reiz darstellen und andererseits relativ einfach therapiert werden können, unterstreicht die Bedeutung einer genauen Inspektion der Urogenitalregion. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 1 · 2014 

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Die untersuchende Person inspiziert das äußere Genitale, die Schleimhäute und die umgebende Haut

Zur Beurteilung des analen Sphinktertonus und der Rektumampulle sollte auch eine digitale rektale Untersuchung erfolgen

Ältere Patientinnen wissen oft wenig Bescheid über ihren Beckenboden und können die Beckenbodenmuskeln nicht kontrahieren [22]. Dies wäre aber die Voraussetzung für alle verhaltenstherapeutischen und physiotherapeutischen Maßnahmen, wie das Erlernen von Drangbeherrschungsmaßnahmen oder Beckenbodenmuskeltraining [21]. Es versteht sich von selbst, dass die Untersuchung der Genitalregion unter strenger Wahrung der Intimsphäre der Patientin und nur von dazu befugten und befähigten Personen durchgeführt werden darf [23]. Die Untersuchung kann in Rückenlage der Patientin auf einer Untersuchungsliege erfolgen. Die Hüften und die Knie sind etwa 30° flektiert, die Hüften je nach Beweglichkeit leicht abduziert. Die untersuchende Person stellt sich an die rechte Seite der Untersuchungsliege, hält mit dem Daumen und dem Zeigefinger der nichtuntersuchenden Hand die Labien auseinander und inspiziert das äußere Genitale, die Schleimhäute und die umgebende Haut. Unter Verwendung von Einmalhandschuhen und einem sauberen Gleitmittel wird der Zeigefinger der untersuchenden Hand sanft entlang der hinteren Scheidenkommissur etwa 3–5 cm in die Vagina eingeführt. Es wird ein leichter Druck zuerst gegen die rechte, dann gegen die linke Scheidenwand ausgeübt und die Patientin darüber aufgeklärt, dass sich in diesem Bereich die zu überprüfenden Muskeln des Beckenbodens befinden. Sie wird dann mit einfachen Worten aufgefordert, die Muskeln um den palpierenden Finger anzuspannen und zusammenzukneifen. Nach Definition der ICS [24] ist eine normale Beckenbodenmuskelkontraktion dann gegeben, wenn es dabei zu einer zirkulären Druckzunahme um den palpierenden Finger und einer Elevation des Beckenbodens und der Beckenorgane nach kranioventral kommt. Nach der Beurteilung der willkürlichen Beckenbodenmuskelkontraktion wird die Patientin zu einem kräftigen Hustenstoß aufgefordert. Dabei wird geprüft, ob sich die Beckenbodenmuskeln während des abdominellen Druckanstiegs beim Husten kontrahieren oder ob der Hustenstoß zu einem ungehinderten Tiefertreten der Beckenorgane gegen den palpierenden Finger führt. Eine orientierende Beurteilung und Dokumentation der Beckenbodenmuskelfunktion kann durch die Verwendung der 4-teiligen ICS-Klassifikation [24] durchgeführt werden (. Tab. 5). Im Anschluss an die vaginale Palpation sollte auch eine digitale rektale Untersuchung in Linksseitenlage der Patientin zur Beurteilung des analen Sphinktertonus und der Rektumampulle erfolgen. Obwohl der Erfolg eines Harninkontinenz-Assessments und der darauf basierenden Therapiemaßnahmen entscheidend von den Ergebnissen einer problemorientierten körperlichen Untersuchung abhängt, lassen die dürftigen Beiträge in der Literatur und Hinweise aus der klinischen Praxis [22] darauf schließen, dass diese nicht regelmäßig durchgeführt wird. Schamgefühle und Unwissenheit sowohl vonseiten der Patientinnen als auch vonseiten der Untersucher mögen dabei eine Rolle spielen. Daher empfiehlt es sich für interessierte Fachpersonen, entsprechende Fortbildungen über Beckenboden-Assessment und -Rehabilitation zu absolvieren.

Harnanalysen

Eine Mikrohämaturie muss bei Fortbestehen durch weiterführende Diagnostik abgeklärt werden

Nach den Leitlinien der Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR, [25]) ist eine Harnanalyse zur Aufdeckung oder zum Ausschluss eines Harnwegsinfekts oder einer Mikrohämaturie wichtiger Bestandteil eines Harninkontinenz-Assessments. Die Basisuntersuchung sollte aus einem Mittelstrahlharn mittels laborchemischer oder Teststreifenanalyse erfolgen. Bei einem pathologischen Befund mit Bakteriurie und Leukozyturie sollten – soweit durchführbar – eine ­Urinentnahme durch sterilen Einmalkatheterismus und eine weiterführende bakteriologische Untersuchung inklusive Antibiogramm erfolgen. Eine Mikrohämaturie muss zu einem späteren Zeitpunkt kontrolliert und bei Fortbestehen durch weiterführende Diagnostik abgeklärt werden, da gerade bei älteren Patienten ein Tumor oder andere gravierende Pathologien dafür verantwortlich sein können.

Restharnbestimmung Die Indikation zur routinemäßigen Durchführung von Restharnbestimmungen ergibt sich aus der bei geriatrischen Patienten deutlich erhöhten Prävalenz von Blasenentleerungsstörungen und Restharnbildungen [26, 27]. Die Restharnmessungen sollten nach einer willkürlichen Blasenentleerung mittels transabdomineller Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden. Bei Vorliegen von Restharn wird die Untersuchung in einem zweiten Durchgang wiederholt, um auch einen Hinweis auf die Blasenfüllmenge zu erhalten. Dabei werden die Blasenvolumina sowohl vor als auch nach erfolg-

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CME ter Miktion gemessen. Bei geriatrischen Patienten müssen in manchen Fällen größere Restharnmengen akzeptiert werden, sofern keine Harnwegsinfekte auftreten. Liegt der Restharn über 50% der Blasenkapazität, ist eine weiterführende urodynamische Abklärung angezeigt. Auf jeden Fall ist bei Verdacht auf Restharnbildung besondere Vorsicht bei der Verordnung von anticholinergen ­Substanzen zur Beherrschung von Harndrangsymptomen geboten, ferner muss auf das Auftreten von Harnwegsinfekten geachtet werden.

Liegt der Restharn über 50% der Blasenkapazität, ist eine weiterführende urodynamische Abklärung angezeigt

Blasentagebuch Die patientengeführte Erstellung von Blasentagebüchern ist bei geriatrischen Patientinnen aufgrund von Multimorbidität und alternsabhängigen funktionellen Defiziten nur in Ausnahmefällen ohne fremde Hilfe möglich. Dann sollten als Mindestforderung auf einem vorgedruckten Formular Zeitpunkt und Ausmaß jeder Blasenentleerung, Inkontinenzepisoden und Trinkmengen über einen Zeitraum von 24–72 h schriftlich festgehalten werden [5, 14, 28]. Die Erstellung von ­Miktionsprotokollen durch Angehörige oder Pflegepersonen bedeutet einen enormen Arbeits- und Zeitaufwand. Da auch die Aussagekraft solchermaßen erstellter Protokolle eingeschränkt ist, sollte die Indikation dazu kritisch hinterfragt und genau definiert werden.

Fazit für die Praxis F Harninkontinenz ist ein häufiges Leiden geriatrischer Patientinnen. Daher sollte jede ältere Frau routinemäßig unter Anwendung von definierten Fragebögen und Beurteilungsmethoden gescreent werden. F Harninkontinenz ist keine Krankheit, sondern ein Syndrom aus verschiedenen zugrunde liegenden alternsabhängigen körperlichen Veränderungen, funktionellen Defiziten und Krankheitsbildern. Deshalb sollte die Abklärung mithilfe eines Harninkontinenz-Assessments erfolgen. Dabei wird versucht, unter Zuhilfenahme von verschiedenen Checklisten, Fragebögen, einfachen Untersuchungsmethoden und funktionellen Tests möglichst viele der zugrunde liegenden Pathologien zu erkennen und anhand der erhobenen Befunde einen auf jede Patientin individuell abgestimmten Therapieplan zu erstellen. F Neben einer genauen Anamneseerhebung stellt die problemorientierte körperliche Untersuchung der Urogenitalregion einen wichtigen Teil eines jeden Harninkontinenz-Assessments dar, der gerade im Umgang mit inkontinenten geriatrischen Patientinnen nicht vernachlässigt werden darf. F Nur eine auf der Basis eines gewissenhaft durchgeführten Harninkontinenz-Assessments aufgebaute Therapie wird Harninkontinenzsymptome längerfristig verbessern oder beseitigen können.

Korrespondenzadresse Dr. H. Talasz Abteilung für Akutgeriatrie und Remobilisation, Landeskrankenhaus Hochzirl 6170 Zirl [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt.  H. Talasz gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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Literatur   1. Isaacs B (1965) An introduction to geriatrics. Balliere, Tindall & Cassell, London   2. Thom D (1998) Variation in estimates of urinary incontinence prevalence in the community: effects of differences in definition, population characteristics, and study type. J Am Geriatr Soc 46(4):473–480   3. Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskaar S (2000) A community-based epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. J Clin Epidemiol 53:1150–1157   4. Pointner J, Madersbacher H (1993) Harninkontinenz beim alten Menschen: eine Analyse bei Bewohnern von Alten- und Pflegeheimen in Innsbruck. Geriat Forsch 3(2):67–74   5. Abrams P, Andersson KE, Birder L et al (2010) 4th International Consultation on Incontinence. Recommendations of the international scientific committee: evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse, and fecal incontinence. Neurourol Urodyn 29:213– 240   6. Welz-Barth A, Füsgen I (1998) TabuErkrankung Harninkontinenz. Ergebnisse einer Praxiserhebung. Geriat Forsch 3:143–148   7. Rojal College of General Practitioners (1990) Care of old people: a frame work for progress. Occasional Paper 45, P Coll Gen Pract, London. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC2560088/pdf/occpaper00099-0007.pdf   8. Abrams P, Cardozo L, Fall M et al (2002) The standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Subcommittee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 21(2):167–178   9. Mahoney F, Barthel D (1965) Functional evaluation: the Barthel index. Md Med J 14:61–65 10. Minassian VA, Drutz HP, Al-Badr A (2003) Urinary incontinence as a worldwide problem. Int J Gynaecol Obstet 82:327–338

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Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 1 · 2014

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CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: • Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie • Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. • Es ist immer nur eine Antwort möglich.

??Welche Maßnahme würde sich für ein









routinemäßig durchzuführendes Harninkontinenz-Screening bei geriatrischen Patientinnen anbieten? Steriler Einmalkatheterismus mit Durchführung einer Teststreifenuntersuchung (U-Stix) im Rahmen der jährlichen Vorsorgeuntersuchung Direkte Befragung der Patientin, ob sie in letzter Zeit einmal oder mehrmals unfreiwillig Harn verloren habe Gynäkologische Untersuchung inklusive Spekulumeinstellung und digitaler rektaler Untersuchung Jährliche Erhebung des King’s Health Questionnaire (KHQ) Erhebung des Barthel-Index in jährlichen Abständen in der hausärztlichen Praxis

??Welche Pathologie ist als mögliche Ursa-







tinenzfragebogen würden Sie bei der Anwendung bei geriatrischen Patientinnen am ehesten verzichten? Er sollte leicht verständlich sein. Er sollte einfach zu beantworten sein. Er sollte eine Beckenbodenmuskelschwäche diagnostizieren können. Er sollte einen Hinweis auf das Ausmaß des unfreiwilligen Harnverlusts erbringen können. Er sollte einen Hinweis auf die Beeinträchtigung der Lebensqualität geben können.

??Wie kann eine korrekte Beckenboden



??Welche der folgenden Medikamenten

??Auf welche Anforderung an einen Inkon-

che für die Entstehung von Harninkontinenzsymptomen bei geriatrischen Patientinnen am wenigsten wahrscheinlich? Akuter Harnwegsinfekt Chronischer Husten Hochdosierte diuretische Therapie Chronische Obstipation Nicht entdecktes Mammakarzinom

gruppen kann Harninkontinenzsymptome verursachen oder verstärken? Kalziumkanalblocker Mukolytika Protonenpumpenblocker Digitalispräparate Vitamin-D-Präparate?

??Was ist das primäre Ziel der digitalen



??Warum sollte im Rahmen eines Harnin-



vaginalen Palpation im Rahmen eines Harninkontinenz-Assessments bei geriatrischen Patientinnen? Ausschluss eines Endometriumkarzinoms Identifizierung einer postmenopausalen Blutung Provokation und damit Verifizierung eines unfreiwilligen Harnverlusts Abschätzung der Restharnmenge Beurteilung der Fähigkeit der Patientin, den Beckenboden wahrzunehmen und die Beckenbodenmuskeln kontrahieren zu können

muskelkontraktion festgestellt werden?  urch eine urodynamische Untersuchung D Durch eine genaue Befragung der Patientin mithilfe eines validierten Fragebogens Durch eine digitale vaginale Palpation und Aufforderung an die Patientin, die Muskeln um die Vagina anzuspannen Durch Palpation des analen Schließmuskels während des Pressvorgangs Durch eine Aufforderung zu einem kräftigen Hustenstoß



kontinenz-Assessments bei geriatrischen Patientinnen auch eine digitale rektale Palpation durchgeführt werden? Zum Ausschluss einer Koprostase Zur Prüfung der Beckenbodenmuskelfunktion Zur Restharnbestimmung Zur Diagnose einer Diarrhö Zum Ausschluss einer kollagenen Kolitis

??Frau M., eine 85-jährige Dame, stellt sich in Ihrer Sprechstunde vor, da es bei ihr in den letzten 2 Monaten zu einer Verschlechterung der vorbestehenden Harninkontinenz im Sinne einer verstärkten Drangsymptomatik gekommen sei. Bei der Patientin, die wegen eines langjährigen arteriellen Hypertonus, eines Diabetes mellitus Typ 2 und einer postmenopausalen Osteoporo-

D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 1 · 2014 

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CME-Fragebogen



se behandelt wird, war vor ca. 3 Monaten eine beginnende demenzielle Entwicklung vom Alzheimer-Typ diagnostiziert und eine Therapie mit einem Antidementivum (Acetylcholinesterasehemmer) begonnen worden. Die aktuelle Medikation ist wie folgt: Metoprololsuccinat 47,5 mg 1-0-1, Ramipril 2,5 mg 1-0-0, Vitamin D 1000 IE 1-0-0, Alendronsäure 70 mg 1-mal/Woche, Metformin 850 mg 1-0-1, Donepezil 5 mg 1-0-0. Welches dieser Medikamente ist am ehesten der neu aufgetretenen Verschlechterung der Inkontinenz zuzuordnen? Metoprolol Ramipril Metformin Donepezil Alendronsäure

??Wie sollte eine Restharnbestimmung bei



geriatrischen Patientinnen im Rahmen eines Harninkontinenz-Assessments idealerweise durchgeführt werden? Mittels intermittierendem Selbstkathe­ terismus Mittels urodynamischer Untersuchung Mittels digitaler vaginaler Palpation Mittels transabdomineller Ultraschalluntersuchung Mittels Körpergewichtsbestimmung

Diese zertifizierte Fortbildung ist 12 Monate auf springermedizin.de/ eAkademie verfügbar. Dort erfahren Sie auch den genauen Teilnahmeschluss. Nach Ablauf des Zertifizierungszeitraums können Sie diese Fortbildung und den Fragebogen weitere 24 Monate nutzen.

??Welche der folgenden Maßnahmen ist

nicht Teil eines Harninkontinenz-Assessments bei geriatrischen Patientinnen? Urodynamische Untersuchung Harnanalyse Digitale vaginale Palpation Inspektion der Urogenitalregion Medikamentenanalyse

e.Akademie – Teilnehmen in 3 Schritten Als Zeitschriftenabonnent stehen Ihnen in der e.Akademie alle zertifizierten Fortbildungskurse Ihrer Zeitschrift als e.CME (Beitrags-PDF plus CME-Fragebogen) zur Verfügung. Darüber hinaus können Sie Kurse Ihrer Zeitschrift, deren Zertifizierungszeitraum abgelaufen ist, weiterhin für Ihre Fortbildung und persönlichen Wissenscheck nutzen. So einfach geht’s: D 1. Registrieren und einloggen Um Fortbildungseinheiten in der e.Akademie bearbeiten zu können, müssen Sie sich einmalig mit Ihrer Abonummer registrieren. Sind Sie bereits registriert, können Sie unter   Meine Daten > Abo hinzufügen Ihre Abonummer hinterlegen. Sie finden diese auf Ihrem Adressetikett. D 2. Beitrag auswählen

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