Übersicht
Oberlidblepharoplastik mit dem CO2-Laser Upper Eyelid Blepharoplasty with the CO2 Laser
Autor
N. Minko
Institut
c/o Optical Express AG, Privatärztliche Niederlassung, Berlin
Schlüsselwörter " Blepharoplastik l " CO ‑Laser l 2 " Okuloplastik l
Zusammenfassung
Abstract
!
!
Die Blepharoplastik ist der am häufigsten nachgefragte plastische Eingriff in der Altersgruppe zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr und wird von Ärzten unterschiedlicher Fachrichtungen durchgeführt. Die präoperative Indikationsstellung und das Verständnis für die Erwartungen des Patienten an das ästhetische Ergebnis sind essenziell für die Operationsplanung. Im Vergleich zu der klassischen chirurgischen Herangehensweise mit dem Skalpell bietet die Laser-Blepharoplastik die Möglichkeit, mit ein und demselben Instrument sowohl den Schnitt als auch die Blutstillung vorzunehmen. Dieser Artikel berichtet über unsere Erfahrungen mit dem CO2-Laser.
Eyelid blepharoplasty is a common plastic surgical procedure in patients between the age of 40 and 60 and is performed by different specialists. Preoperative evaluation and understanding the patientʼs aesthetic expectations are essential for surgery planning. Laser blepharoplasty offers the possibility to perform incision and haemostasis with the same device. This article reports on our experience with the CO2 laser.
Einleitung
Dieser Artikel berichtet über unsere Erfahrungen mit dem CO2-Laser System C‑LAS der Firma ARC Laser (Wellenlänge 10 600 nm, Leistung 25 Watt).
Key words " blepharoplasty l " CO laser l 2 " oculoplastics l
!
eingereicht 13. 9. 2013 akzeptiert 22. 10. 2013 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0033-1351068 Online-publiziert 10.12.2013 Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 28–31 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0023-2165 Korrespondenzadresse Dr. Natalie Minko, MD c/o Optical Express AG Privatärztliche Niederlassung Friedrichstraße 150 10117 Berlin Tel.: ++ 49/30/20 45 45 46 Fax: ++ 49/30/20 64 91 12 [email protected]
Der Begriff „Blepharoplastik“ kommt vom griechischen Wort „blepharon“ für „Augenlid“ und bezeichnet im engeren Sinne die operative Straffung des Oberlids. In der Praxis ist es üblich, auch die Unterlidoperation in den Begriff einzubeziehen. Seit der Einführung der laserassistierten Blepharoplastik mit dem gepulsten CO2-Laser in den frühen 1980er-Jahren wurde die Blepharoplastik zunehmend populär. Heutzutage ist die Blepharoplastik der am häufigsten nachgefragte plastische Eingriff in der Altersgruppe zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr und wird von Ärzten unterschiedlicher Fachrichtungen durchgeführt. Im Vergleich zu der klassischen chirurgischen Herangehensweise mit dem Skalpell bietet die Laser-Blepharoplastik die Möglichkeit, mit ein und demselben Instrument sowohl den Schnitt als auch die Blutstillung (Kauterisation) vorzunehmen.
Minko N. Oberlidblepharoplastik mit dem …
Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 28–31
Altersbedingte Gewebeveränderungen !
Der Alterungsprozess des Gesichts erfasst alle Strukturen der Weichteilgewebe. Neben der Faltenbildung im Bereich der äußeren Haut kommt es auch zur Veränderung der Muskulatur und des Bindegewebes. Zerreißungen und Abbau der Kollagenfasern bedingen in Kombination mit der Schwerkraft, dem Gebrauch der mimischen Muskulatur sowie degenerativen Veränderungen das Entstehen von Falten. Zusätzlich begünstigt durch die knöcherne Atrophie im zunehmenden Alter verändert sich die Gesichtskontur, die Haut wird darüber hinaus dünner und enthält weniger extrazelluläre Matrix, sodass die Entstehung eines Hautüberschusses begünstigt wird [1–3]. Bindegewebsveränderungen bedingen eine Erschlaffung des Septum orbitale und führen zu einem Verlust der Lidspannung. Sowohl am Ober-
Heruntergeladen von: University of Connecticut. Urheberrechtlich geschützt.
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Übersicht
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als auch am Unterlid kann es zu einem Prolaps der orbitalen Fettkörper und somit zu einer Veränderung der Konturen im Sinne eines Gewebeüberschusses kommen.
Präoperative Indikationsstellung !
Abb. 1 Fall einer 46-jährigen Patientin mit Oberlidblepharochalasis und Herniation des Fettkompartiments der Unterlider.
den. Hier erreicht man eine Vaporisation, Karbonisation, Koagulation und Kollagenschrumpfung. Der CO2-Laser erlaubt berührungsfreies Arbeiten und produziert in fokussierter Form eine blutarme Inzision. Das Gewebe wird dabei vaporisiert, die Gefäße verödet. Da der Laser zu einem thermischen Schaden im Umkreis von 500 μm lateral der Inzisionsstelle führen kann, eignet er sich nicht zur generellen Anwendung im Gesicht. Die periorbitale Region jedoch zeigt grundsätzlich gute Heilungstendenz und toleriert die schnittumgebende Karbonisation ohne abnormale Vernarbung.
Patienten Operation
!
!
Siebzehn Patienten wurden im Zeitraum zwischen Februar 2012 und Juli 2013 mit einer Blepharoplastik behandelt. Dabei handelte es sich um 14 Frauen und 3 Männer. Vierzehn Patienten erhielten eine Oberlidblepharoplastik, 2 davon nur einseitig. Zwei Patienten wurden kombiniert an den Ober- und Unterlidern behandelt, wobei jeweils an den Unterlidern eine Fettgewebsentfernung von transkonjunktival durchgeführt wurde. Eine Patientin erhielt eine reine Unterlidblepharoplastik von transkutan ohne Notwendigkeit einer Fettgewebsentfernung. Alle Operationen wurden ausschließlich mit dem CO2-Laser System C‑LAS mit Fiberoptik der Firma ARC durchgeführt. Beim C‑LAS Laser handelt es sich um einen abgedichteten RFCO2-Laser mit der Fähigkeit, kontinuierliche (CW) oder getaktete Strahlung abzugeben. Der CO2-Laser arbeitet mit einer Wellenlänge von 10 600 nm und erreicht laut Hersteller eine Leistung von 25 Watt. Unser Modell besitzt dabei einen flexiblen Hohlleiter (Waveguide), der große Beweglichkeit während des Eingriffs erlaubt. Die Eindringtiefe wird vom Hersteller mit 0,1 mm als sehr gering angegeben. Während der Eingriffe kam die Rauchabsaugung Versa Vac2 zum Einsatz. Aufgrund der deutlichen Überzahl der Eingriffe soll hier nur auf die Oberlidblepharoplastik eingegangen werden. Die hier gemachten positiven Erfahrungen mit dem CO2-Laser konnten aber auch bei der Unterlidblepharoplastik bestätigt werden " Abb. 1–3). (l
Verschiedene Verfahren haben bisher für die Schnittführung Verwendung gefunden inklusive Skalpell, Schere, Hochfrequenzschneider und CO2-Laser [2, 3, 6]. Inzision mit gleichzeitiger Hämostase hat viele Vorteile in dem extrem gut vaskularisierten periorbitalen Gewebe. Starke Blutungen während des Eingriffs haben sowohl für den Operateur als auch für den Patienten Nachteile. Schlechte Sicht auf den Operationssitus erschwert jeden operativen Eingriff, darüber hinaus können übermäßige und anhaltende Blutungen beim Patienten zu vermehrter postoperativer Schwellung, Hämatombildung, Schmerzen und längerer Heilungsdauer führen. Der Gebrauch einer blutungsarmen Inzisionsmethode verringert alle oben genannten Nebenwirkungen. Eine Verkürzung der Operationszeit durch weniger Komplikationsmanagement wird von einigen Autoren angegeben, jedoch sollte in Absprache mit dem Patienten und abhängig von den Fertigkeiten des Operateurs das richtige Instrumentarium zur Durchführung der Blepharoplastik gewählt werden [9, 10]. Der CO2-Laser ist ein elektronisch angeregter Laser mit Kohlendioxid als Lasermedium. Er gehört damit zu den Gaslasern. Der CO2-Laser arbeitet mit einer Wellenlänge von 10 600 nm und wird in der Medizin in sehr vielen unterschiedlichen Bereichen eingesetzt. Durch seine Wellenlänge im Infrarotbereich und sein Strahlenprofil ist der CO2-Laser der am weitesten verbreitete Laser in der Medizin. Seine Wirkung auf das Gewebe ist direkt sichtbar. CO2-Laser sind sowohl in gepulster als auch nicht gepulster Form verfügbar. In stark fokussierter Form schneidet dieser Lasertyp wie ein Skalpell, in defokussierter Form kann er als Oberflächenlaser zur breitflächigen Abtragung von Geweben eingesetzt wer-
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Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 28–31
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Vor einer Operation ist die genaue Analyse aller altersbedingten Veränderungen der Lider notwendig, um mit dem Patienten eine realistische Vorstellung über die Operationsziele zu erzielen. Die Indikationsstellung nimmt dabei eine zentrale Rolle ein, besonders die präoperative Position der Brauen und deren potenzielles Herabhängen kann die Entscheidung für die Operationsmethode beeinflussen. Der Patient muss dabei die Grenzen der Prozedur verstehen und ggf. auf die Notwendigkeit eines späteren Brauenlifts hingewiesen werden. Fotodokumentation ist dabei unerlässlich [4]. Zur Planung einer Blepharoplastik sowohl am Ober- als auch am Unterlid hat sich in der Praxis eine Checkliste bewährt [5–7]. Funktionelle Aspekte müssen dabei ebenso wie kosmetische Ansprüche berücksichtigt werden. Die eingehende Anamnese inklusive Diskussion des zu erwarteten Ergebnisses sind dabei ebenso wichtig wie eine eingehende klinische Untersuchung mit Visusprüfung, Spaltlampenmikroskopie und Testung des Tränenfilms. Ziel sollte immer sein, einen jugendlichen Gesichtsausdruck zu kreieren bei Erhaltung der Natürlichkeit und möglichst wenig Narbenbildung, sodass beim Patienten ein gutes ästhetisches Ergebnis erzielt werden kann [8].
Übersicht
Abb. 3 Postoperativer Befund nach 3 Monaten.
Abb. 2 Postoperativer Befund nach 5 Tagen nach Oberlidblepharoplastik und Fettgewebsentfernung von transkonjunktival.
Operationsdurchführung !
Nach ausführlichem Aufklärungsgespräch und Fotodokumentation umfasste die direkt präoperative Vorbereitung der Patienten zunächst die lokale Reinigung des operativen Gebiets mit einer sterilen Reinigungslösung und das Einbringen von lokalanästhetisch wirksamen Augentropfen (Conjucain). Der Patient wurde auf der Operationsliege bequem positioniert und die Schnittführung wurde gemäß der individuellen anatomischen Verhältnisse des jeweiligen Patienten unter Berücksichtigung eines ausreichenden Lidschlusses gewählt. Daraufhin erfolgte chirurgische Desinfektion, Abdeckung des Operationssitus und die Einbringung des Lokalanästhetikums (Scandicain) mittels 27 G-Kanüle. Die Schnittführung bei der Oberlidblepharoplastik sollte medial das obere Tränenpünktchen nicht überschreiten und wird bogenförmig wie ein liegendes „S“ nach lateral gezogen. Das Ausmaß der Hautresektion richtet sich nach den individuellen anatomischen Verhältnissen des Patienten und den zuvor besprochenen Erwartungen an das ästhetische Ergebnis. Die Haut wird mit Fasern des M. orbicularis oculi entlang des eingezeichneten Areals abpräpariert, wobei die gleichzeitige Kauterisation durch den CO2-Laser ein blutungsarmes und übersichtliches Vorgehen ermöglicht. Je nach Ausmaß und Lage des zu korrigierenden Überschusses war es unter Umständen notwendig, unter dem Aspekt eines späteren symmetrischen Ergebnisses individuell etwas von der zuvor eingezeichneten Schnittführung abzuweichen. Da der Patient während der Operation ansprechbar und wach war, wurde das kosmetische Ergebnis perioperativ wiederholt durch die Aufforderung, die Lider zu schließen, kontrolliert. Über das Vorholen des Fettes zur Veränderung des Oberlidsulkus oder auch eine eventuelle Resektion wird ebenfalls nach individuellem Befund entschieden. Zumeist ist eine Reduktion des medialen Fettkompartiments aus ästhetischer Sicht angezeigt, sollte jedoch mit größter Vorsicht vorgenommen werden. Eine Septumnaht ist obsolet, die fortlaufende Hautnaht erfolgte mit einem dünnen, monophilen Kuststofffaden (Prolene 6 × 0), abschließend das Aufkleben von SteriStrips.
Postoperative Ergebnisse !
Die erste Wiedervorstellung der Patienten erfolgte am 1. postoperativen Tag zur Wundreinigung.
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Keiner der Patienten beklagte postoperativen Schmerz. Bei keinem der Patienten kam es zu einer postoperativen Nachblutung und Hämatombildung, allenfalls war kurzzeitig eine leichte rötliche Verfärbung der Wundränder sichtbar, die nach Patientenangabe innerhalb von 1–3 Tagen vollständig verschwunden war. Die postoperative Schwellung war nur gering ausgeprägt und wurde von den Patienten als angemessen empfunden. Die Fadenentfernung erfolgte in der Regel nach 10–12 Tagen. Bei allen Patienten war zu diesem Zeitpunkt die postoperative Schwellung fast vollständig, die rötliche Verfärbung des Wundrands komplett verschwunden. Alle Patienten waren zufrieden mit dem kurzfristigen Ergebnis, eine Patientin stellte sich erst nach 3 Monaten erneut vor und beklagte eine einseitige Unterkorrektur, die in einer leichten Asymmetrie resultierte und in einem 2. Eingriff korrigiert wurde. Alle Patienten waren positiv überrascht hinsichtlich des raschen postoperativen Heilungsverlaufs, der ihnen eine Aufnahme der täglichen Verpflichtungen schon kurz nach der Operation ermöglichte.
Diskussion !
Die Blepharoplastik ist eine der häufigsten ästhetischen Operationen des Gesichts und beinhaltet mehr als die bloße Entfernung von Haut [5]. Vor der Operation ist die Analyse des zu korrigierenden Areals ausgesprochen wichtig und bedarf einer vorsichtigen Indikationsstellung. Intensive Absprache mit dem Patienten bezüglich der Möglichkeiten und Grenzen des Verfahrens sowie der Erwartungen hinsichtlich des Ergebnisses sollten im Vorfeld erfolgen [4, 5, 7]. Intraoperativ hat die Inzision des Gewebes mit gleichzeitiger Hämostase viele Vorteile im gut vaskularisierten periorbitalen Areal. Der CO2-Laser erlaubt berührungsfreies Arbeiten und produziert in fokussierter Form eine blutarme Inzision. Postoperative Schwellung und Hämatombildung, die zu Schmerzen und längerer Heilungsdauer führen, können damit zuverlässig vermieden werden. Der Gebrauch einer blutungsarmen Inzisionsmethode macht das intraoperative Management von Blutungen seltener notwendig [9]. Eine wesentliche Verkürzung der Operationszeit konnten
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Übersicht
Interessenkonflikt !
Nein
Literatur 1 Goldberg RA, McCann JD, Fiaschetti D et al. What causes eyelid bags? Analysis of 114 consecutive patients. Plast Reconstr Surg 2005; 115: 1395–1402 2 Meyer-Rüsenberg HW, Emmerich KH, Klein N. CO2-Laser in der Augenheilkunde. Ophthalmologe 2000; 97: 194–196 3 Press UP. Das alternde Lid. Klin Monatsbl Augenheilkd 2010; 227: 15– 19 4 Hartstein ME, Holds JB, Massry GG. Pearls and Pitfalls in cosmetic oculoplastic Surgery. New York: Springer; 2008 5 Meyer-Rüsenberg HW. Blepharoplastik des Ober- und Unterlids. Strategische Betrachtung der Schnittführung. Ophthalmologe 2012; 109: 438–442 6 Pfeiffer MJ. Blepharoplastik der Oberlider. Ophthalmochirurgie 2003; 15: 317–323 7 Meyer-Rüsenberg HW. Kosmetische Laserchirurgie in der Lidregion aus ophthalmologischer Sicht. Dtsch Arztebl 2003; 33: 2152–2158 8 Pepper JP, Moyer JS. Upper blepharoplasty: the aesthetic ideal. Clin Plast Surg. 2013; 40: 133–138 9 Brychta P, Francu M, Koupil J et al. Our experience with transconjunctival, laser-assisted lower blepharoplasty. Acta Chir Plast. 2000; 42: 118–123 10 Biesman BS. Blapharoplasty: laser or cold steel? Skin Therapy Lett 2003; 8: 5–7
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wir in unserem Patientengut jedoch nicht feststellen. Wir führen das auf die länger andauernde Präparation der Gewebsschichten zurück, die durch die geringere Eindringtiefe des Lasers begründet ist. Im Vergleich zum klassischen Schnitt mit dem Skalpell, bei dem die Eindringtiefe der Klinge direkt von der ausgeübten Kraft des Operateurs abhängt, müssen hier die verschiedenen Schichten durch „Ritzen“ abgetragen werden. Das wiederum erhöht jedoch die Sicherheit des Eingriffs, da tiefere Schichten durch die geringere Eindringtiefe nicht versehentlich verletzt werden können. Aus unserer Sicht rechtfertigt die geringere Blutungsgefahr bei gleichzeitiger Kauterisation, die geringere postoperative Schwellung und somit die verkürzte Heilungsdauer den vermehrten technischen Aufwand bei der Blepharoplastik.
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Oberlidblepharoplastik mit dem CO2-Laser Upper Eyelid Blepharoplasty with the CO2 Laser
Autor
N. Minko
Institut
c/o Optical Express AG, Privatärztliche Niederlassung, Berlin
Schlüsselwörter " Blepharoplastik l " CO ‑Laser l 2 " Okuloplastik l
Zusammenfassung
Abstract
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Die Blepharoplastik ist der am häufigsten nachgefragte plastische Eingriff in der Altersgruppe zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr und wird von Ärzten unterschiedlicher Fachrichtungen durchgeführt. Die präoperative Indikationsstellung und das Verständnis für die Erwartungen des Patienten an das ästhetische Ergebnis sind essenziell für die Operationsplanung. Im Vergleich zu der klassischen chirurgischen Herangehensweise mit dem Skalpell bietet die Laser-Blepharoplastik die Möglichkeit, mit ein und demselben Instrument sowohl den Schnitt als auch die Blutstillung vorzunehmen. Dieser Artikel berichtet über unsere Erfahrungen mit dem CO2-Laser.
Eyelid blepharoplasty is a common plastic surgical procedure in patients between the age of 40 and 60 and is performed by different specialists. Preoperative evaluation and understanding the patientʼs aesthetic expectations are essential for surgery planning. Laser blepharoplasty offers the possibility to perform incision and haemostasis with the same device. This article reports on our experience with the CO2 laser.
Einleitung
Dieser Artikel berichtet über unsere Erfahrungen mit dem CO2-Laser System C‑LAS der Firma ARC Laser (Wellenlänge 10 600 nm, Leistung 25 Watt).
Key words " blepharoplasty l " CO laser l 2 " oculoplastics l
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eingereicht 13. 9. 2013 akzeptiert 22. 10. 2013 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0033-1351068 Online-publiziert 10.12.2013 Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 28–31 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0023-2165 Korrespondenzadresse Dr. Natalie Minko, MD c/o Optical Express AG Privatärztliche Niederlassung Friedrichstraße 150 10117 Berlin Tel.: ++ 49/30/20 45 45 46 Fax: ++ 49/30/20 64 91 12 [email protected]
Der Begriff „Blepharoplastik“ kommt vom griechischen Wort „blepharon“ für „Augenlid“ und bezeichnet im engeren Sinne die operative Straffung des Oberlids. In der Praxis ist es üblich, auch die Unterlidoperation in den Begriff einzubeziehen. Seit der Einführung der laserassistierten Blepharoplastik mit dem gepulsten CO2-Laser in den frühen 1980er-Jahren wurde die Blepharoplastik zunehmend populär. Heutzutage ist die Blepharoplastik der am häufigsten nachgefragte plastische Eingriff in der Altersgruppe zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr und wird von Ärzten unterschiedlicher Fachrichtungen durchgeführt. Im Vergleich zu der klassischen chirurgischen Herangehensweise mit dem Skalpell bietet die Laser-Blepharoplastik die Möglichkeit, mit ein und demselben Instrument sowohl den Schnitt als auch die Blutstillung (Kauterisation) vorzunehmen.
Minko N. Oberlidblepharoplastik mit dem …
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Altersbedingte Gewebeveränderungen !
Der Alterungsprozess des Gesichts erfasst alle Strukturen der Weichteilgewebe. Neben der Faltenbildung im Bereich der äußeren Haut kommt es auch zur Veränderung der Muskulatur und des Bindegewebes. Zerreißungen und Abbau der Kollagenfasern bedingen in Kombination mit der Schwerkraft, dem Gebrauch der mimischen Muskulatur sowie degenerativen Veränderungen das Entstehen von Falten. Zusätzlich begünstigt durch die knöcherne Atrophie im zunehmenden Alter verändert sich die Gesichtskontur, die Haut wird darüber hinaus dünner und enthält weniger extrazelluläre Matrix, sodass die Entstehung eines Hautüberschusses begünstigt wird [1–3]. Bindegewebsveränderungen bedingen eine Erschlaffung des Septum orbitale und führen zu einem Verlust der Lidspannung. Sowohl am Ober-
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Übersicht
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als auch am Unterlid kann es zu einem Prolaps der orbitalen Fettkörper und somit zu einer Veränderung der Konturen im Sinne eines Gewebeüberschusses kommen.
Präoperative Indikationsstellung !
Abb. 1 Fall einer 46-jährigen Patientin mit Oberlidblepharochalasis und Herniation des Fettkompartiments der Unterlider.
den. Hier erreicht man eine Vaporisation, Karbonisation, Koagulation und Kollagenschrumpfung. Der CO2-Laser erlaubt berührungsfreies Arbeiten und produziert in fokussierter Form eine blutarme Inzision. Das Gewebe wird dabei vaporisiert, die Gefäße verödet. Da der Laser zu einem thermischen Schaden im Umkreis von 500 μm lateral der Inzisionsstelle führen kann, eignet er sich nicht zur generellen Anwendung im Gesicht. Die periorbitale Region jedoch zeigt grundsätzlich gute Heilungstendenz und toleriert die schnittumgebende Karbonisation ohne abnormale Vernarbung.
Patienten Operation
!
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Siebzehn Patienten wurden im Zeitraum zwischen Februar 2012 und Juli 2013 mit einer Blepharoplastik behandelt. Dabei handelte es sich um 14 Frauen und 3 Männer. Vierzehn Patienten erhielten eine Oberlidblepharoplastik, 2 davon nur einseitig. Zwei Patienten wurden kombiniert an den Ober- und Unterlidern behandelt, wobei jeweils an den Unterlidern eine Fettgewebsentfernung von transkonjunktival durchgeführt wurde. Eine Patientin erhielt eine reine Unterlidblepharoplastik von transkutan ohne Notwendigkeit einer Fettgewebsentfernung. Alle Operationen wurden ausschließlich mit dem CO2-Laser System C‑LAS mit Fiberoptik der Firma ARC durchgeführt. Beim C‑LAS Laser handelt es sich um einen abgedichteten RFCO2-Laser mit der Fähigkeit, kontinuierliche (CW) oder getaktete Strahlung abzugeben. Der CO2-Laser arbeitet mit einer Wellenlänge von 10 600 nm und erreicht laut Hersteller eine Leistung von 25 Watt. Unser Modell besitzt dabei einen flexiblen Hohlleiter (Waveguide), der große Beweglichkeit während des Eingriffs erlaubt. Die Eindringtiefe wird vom Hersteller mit 0,1 mm als sehr gering angegeben. Während der Eingriffe kam die Rauchabsaugung Versa Vac2 zum Einsatz. Aufgrund der deutlichen Überzahl der Eingriffe soll hier nur auf die Oberlidblepharoplastik eingegangen werden. Die hier gemachten positiven Erfahrungen mit dem CO2-Laser konnten aber auch bei der Unterlidblepharoplastik bestätigt werden " Abb. 1–3). (l
Verschiedene Verfahren haben bisher für die Schnittführung Verwendung gefunden inklusive Skalpell, Schere, Hochfrequenzschneider und CO2-Laser [2, 3, 6]. Inzision mit gleichzeitiger Hämostase hat viele Vorteile in dem extrem gut vaskularisierten periorbitalen Gewebe. Starke Blutungen während des Eingriffs haben sowohl für den Operateur als auch für den Patienten Nachteile. Schlechte Sicht auf den Operationssitus erschwert jeden operativen Eingriff, darüber hinaus können übermäßige und anhaltende Blutungen beim Patienten zu vermehrter postoperativer Schwellung, Hämatombildung, Schmerzen und längerer Heilungsdauer führen. Der Gebrauch einer blutungsarmen Inzisionsmethode verringert alle oben genannten Nebenwirkungen. Eine Verkürzung der Operationszeit durch weniger Komplikationsmanagement wird von einigen Autoren angegeben, jedoch sollte in Absprache mit dem Patienten und abhängig von den Fertigkeiten des Operateurs das richtige Instrumentarium zur Durchführung der Blepharoplastik gewählt werden [9, 10]. Der CO2-Laser ist ein elektronisch angeregter Laser mit Kohlendioxid als Lasermedium. Er gehört damit zu den Gaslasern. Der CO2-Laser arbeitet mit einer Wellenlänge von 10 600 nm und wird in der Medizin in sehr vielen unterschiedlichen Bereichen eingesetzt. Durch seine Wellenlänge im Infrarotbereich und sein Strahlenprofil ist der CO2-Laser der am weitesten verbreitete Laser in der Medizin. Seine Wirkung auf das Gewebe ist direkt sichtbar. CO2-Laser sind sowohl in gepulster als auch nicht gepulster Form verfügbar. In stark fokussierter Form schneidet dieser Lasertyp wie ein Skalpell, in defokussierter Form kann er als Oberflächenlaser zur breitflächigen Abtragung von Geweben eingesetzt wer-
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Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 28–31
Heruntergeladen von: University of Connecticut. Urheberrechtlich geschützt.
Vor einer Operation ist die genaue Analyse aller altersbedingten Veränderungen der Lider notwendig, um mit dem Patienten eine realistische Vorstellung über die Operationsziele zu erzielen. Die Indikationsstellung nimmt dabei eine zentrale Rolle ein, besonders die präoperative Position der Brauen und deren potenzielles Herabhängen kann die Entscheidung für die Operationsmethode beeinflussen. Der Patient muss dabei die Grenzen der Prozedur verstehen und ggf. auf die Notwendigkeit eines späteren Brauenlifts hingewiesen werden. Fotodokumentation ist dabei unerlässlich [4]. Zur Planung einer Blepharoplastik sowohl am Ober- als auch am Unterlid hat sich in der Praxis eine Checkliste bewährt [5–7]. Funktionelle Aspekte müssen dabei ebenso wie kosmetische Ansprüche berücksichtigt werden. Die eingehende Anamnese inklusive Diskussion des zu erwarteten Ergebnisses sind dabei ebenso wichtig wie eine eingehende klinische Untersuchung mit Visusprüfung, Spaltlampenmikroskopie und Testung des Tränenfilms. Ziel sollte immer sein, einen jugendlichen Gesichtsausdruck zu kreieren bei Erhaltung der Natürlichkeit und möglichst wenig Narbenbildung, sodass beim Patienten ein gutes ästhetisches Ergebnis erzielt werden kann [8].
Übersicht
Abb. 3 Postoperativer Befund nach 3 Monaten.
Abb. 2 Postoperativer Befund nach 5 Tagen nach Oberlidblepharoplastik und Fettgewebsentfernung von transkonjunktival.
Operationsdurchführung !
Nach ausführlichem Aufklärungsgespräch und Fotodokumentation umfasste die direkt präoperative Vorbereitung der Patienten zunächst die lokale Reinigung des operativen Gebiets mit einer sterilen Reinigungslösung und das Einbringen von lokalanästhetisch wirksamen Augentropfen (Conjucain). Der Patient wurde auf der Operationsliege bequem positioniert und die Schnittführung wurde gemäß der individuellen anatomischen Verhältnisse des jeweiligen Patienten unter Berücksichtigung eines ausreichenden Lidschlusses gewählt. Daraufhin erfolgte chirurgische Desinfektion, Abdeckung des Operationssitus und die Einbringung des Lokalanästhetikums (Scandicain) mittels 27 G-Kanüle. Die Schnittführung bei der Oberlidblepharoplastik sollte medial das obere Tränenpünktchen nicht überschreiten und wird bogenförmig wie ein liegendes „S“ nach lateral gezogen. Das Ausmaß der Hautresektion richtet sich nach den individuellen anatomischen Verhältnissen des Patienten und den zuvor besprochenen Erwartungen an das ästhetische Ergebnis. Die Haut wird mit Fasern des M. orbicularis oculi entlang des eingezeichneten Areals abpräpariert, wobei die gleichzeitige Kauterisation durch den CO2-Laser ein blutungsarmes und übersichtliches Vorgehen ermöglicht. Je nach Ausmaß und Lage des zu korrigierenden Überschusses war es unter Umständen notwendig, unter dem Aspekt eines späteren symmetrischen Ergebnisses individuell etwas von der zuvor eingezeichneten Schnittführung abzuweichen. Da der Patient während der Operation ansprechbar und wach war, wurde das kosmetische Ergebnis perioperativ wiederholt durch die Aufforderung, die Lider zu schließen, kontrolliert. Über das Vorholen des Fettes zur Veränderung des Oberlidsulkus oder auch eine eventuelle Resektion wird ebenfalls nach individuellem Befund entschieden. Zumeist ist eine Reduktion des medialen Fettkompartiments aus ästhetischer Sicht angezeigt, sollte jedoch mit größter Vorsicht vorgenommen werden. Eine Septumnaht ist obsolet, die fortlaufende Hautnaht erfolgte mit einem dünnen, monophilen Kuststofffaden (Prolene 6 × 0), abschließend das Aufkleben von SteriStrips.
Postoperative Ergebnisse !
Die erste Wiedervorstellung der Patienten erfolgte am 1. postoperativen Tag zur Wundreinigung.
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Keiner der Patienten beklagte postoperativen Schmerz. Bei keinem der Patienten kam es zu einer postoperativen Nachblutung und Hämatombildung, allenfalls war kurzzeitig eine leichte rötliche Verfärbung der Wundränder sichtbar, die nach Patientenangabe innerhalb von 1–3 Tagen vollständig verschwunden war. Die postoperative Schwellung war nur gering ausgeprägt und wurde von den Patienten als angemessen empfunden. Die Fadenentfernung erfolgte in der Regel nach 10–12 Tagen. Bei allen Patienten war zu diesem Zeitpunkt die postoperative Schwellung fast vollständig, die rötliche Verfärbung des Wundrands komplett verschwunden. Alle Patienten waren zufrieden mit dem kurzfristigen Ergebnis, eine Patientin stellte sich erst nach 3 Monaten erneut vor und beklagte eine einseitige Unterkorrektur, die in einer leichten Asymmetrie resultierte und in einem 2. Eingriff korrigiert wurde. Alle Patienten waren positiv überrascht hinsichtlich des raschen postoperativen Heilungsverlaufs, der ihnen eine Aufnahme der täglichen Verpflichtungen schon kurz nach der Operation ermöglichte.
Diskussion !
Die Blepharoplastik ist eine der häufigsten ästhetischen Operationen des Gesichts und beinhaltet mehr als die bloße Entfernung von Haut [5]. Vor der Operation ist die Analyse des zu korrigierenden Areals ausgesprochen wichtig und bedarf einer vorsichtigen Indikationsstellung. Intensive Absprache mit dem Patienten bezüglich der Möglichkeiten und Grenzen des Verfahrens sowie der Erwartungen hinsichtlich des Ergebnisses sollten im Vorfeld erfolgen [4, 5, 7]. Intraoperativ hat die Inzision des Gewebes mit gleichzeitiger Hämostase viele Vorteile im gut vaskularisierten periorbitalen Areal. Der CO2-Laser erlaubt berührungsfreies Arbeiten und produziert in fokussierter Form eine blutarme Inzision. Postoperative Schwellung und Hämatombildung, die zu Schmerzen und längerer Heilungsdauer führen, können damit zuverlässig vermieden werden. Der Gebrauch einer blutungsarmen Inzisionsmethode macht das intraoperative Management von Blutungen seltener notwendig [9]. Eine wesentliche Verkürzung der Operationszeit konnten
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Interessenkonflikt !
Nein
Literatur 1 Goldberg RA, McCann JD, Fiaschetti D et al. What causes eyelid bags? Analysis of 114 consecutive patients. Plast Reconstr Surg 2005; 115: 1395–1402 2 Meyer-Rüsenberg HW, Emmerich KH, Klein N. CO2-Laser in der Augenheilkunde. Ophthalmologe 2000; 97: 194–196 3 Press UP. Das alternde Lid. Klin Monatsbl Augenheilkd 2010; 227: 15– 19 4 Hartstein ME, Holds JB, Massry GG. Pearls and Pitfalls in cosmetic oculoplastic Surgery. New York: Springer; 2008 5 Meyer-Rüsenberg HW. Blepharoplastik des Ober- und Unterlids. Strategische Betrachtung der Schnittführung. Ophthalmologe 2012; 109: 438–442 6 Pfeiffer MJ. Blepharoplastik der Oberlider. Ophthalmochirurgie 2003; 15: 317–323 7 Meyer-Rüsenberg HW. Kosmetische Laserchirurgie in der Lidregion aus ophthalmologischer Sicht. Dtsch Arztebl 2003; 33: 2152–2158 8 Pepper JP, Moyer JS. Upper blepharoplasty: the aesthetic ideal. Clin Plast Surg. 2013; 40: 133–138 9 Brychta P, Francu M, Koupil J et al. Our experience with transconjunctival, laser-assisted lower blepharoplasty. Acta Chir Plast. 2000; 42: 118–123 10 Biesman BS. Blapharoplasty: laser or cold steel? Skin Therapy Lett 2003; 8: 5–7
Minko N. Oberlidblepharoplastik mit dem …
Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 28–31
Heruntergeladen von: University of Connecticut. Urheberrechtlich geschützt.
wir in unserem Patientengut jedoch nicht feststellen. Wir führen das auf die länger andauernde Präparation der Gewebsschichten zurück, die durch die geringere Eindringtiefe des Lasers begründet ist. Im Vergleich zum klassischen Schnitt mit dem Skalpell, bei dem die Eindringtiefe der Klinge direkt von der ausgeübten Kraft des Operateurs abhängt, müssen hier die verschiedenen Schichten durch „Ritzen“ abgetragen werden. Das wiederum erhöht jedoch die Sicherheit des Eingriffs, da tiefere Schichten durch die geringere Eindringtiefe nicht versehentlich verletzt werden können. Aus unserer Sicht rechtfertigt die geringere Blutungsgefahr bei gleichzeitiger Kauterisation, die geringere postoperative Schwellung und somit die verkürzte Heilungsdauer den vermehrten technischen Aufwand bei der Blepharoplastik.
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