Pour citer cet article : Laccourreye O et al., Paralysies laryngées unilatérales de l’adulte : épidémiologie, symptomatologie, physiopathologie et traitement, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.07.029. en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/lpm www.sciencedirect.com
Otorhinolaryngologie / Chirurgie
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Presse Med. 2014; //: /// ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Paralysies laryngées unilatérales de l’adulte : épidémiologie, symptomatologie, physiopathologie et traitement [TD$FIRSNAME]Ollivier[TD$FIRSNAME.] [TD$SURNAME]Laccourreye[TD$SURNAME.], [TD$FIRSNAME]David[TD$FIRSNAME.] [TD$SURNAME]Malinvaud[TD$SURNAME.], [TD$FIRSNAME]Madeleine[TD$FIRSNAME.] [TD$SURNAME]Ménard[TD$SURNAME.], [TD$FIRSNAME]Pierre[TD$FIRSNAME.] [TD$SURNAME]Bonfils[TD$SURNAME.]
Université Paris Descartes Sorbonne Paris Cité, Assistance publique des Hôpitaux de Paris, hôpital européen Georges-Pompidou, service d’otorhinolaryngologie et de chirurgie cervico-faciale, 75015 Paris, France
Correspondance :
Key points Unilateral laryngeal nerve paralysis in the adult: Epidemiology, symptoms, physiopathology and treatment In France, the main causes for unilateral laryngeal nerve paralysis in the adult patient are surgery and malignant tumors. Most of unilateral laryngeal nerve paralysis following thyroid surgery will recover within the first six postoperative months. At the time of unilateral laryngeal nerve paralysis, swallowing impairment and dyspnea occur in around 30% and 5% of cases, respectively. In the face of a unilateral laryngeal nerve paralysis occurring without a history of trauma of surgery, the main paraclinical examination to perform is a computed laryngeal nerve examination analyzing the whole length of the nerve involved. Speech therapy efficiency is related to the degree of severity of the symptoms related to unilateral laryngeal nerve paralysis. In the vast majority of cases, laryngeal medialization approaches improve dysphonia and swallowing impairment related to unilateral laryngeal paralysis, but not dyspnea.
tome // > n8/ > / http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.07.029
Points essentiels En France, la paralysie laryngée unilatérale de l’adulte est le plus fréquemment secondaire à un acte chirurgical ou révélatrice d’une tumeur maligne. La majorité de celles qui surviennent au décours de la chirurgie de la glande thyroïde récupèrent spontanément dans les six mois qui suivent l’acte chirurgical. Lors d’une paralysie laryngée unilatérale, des troubles de la déglutition et des épisodes de dyspnée aux efforts sont notés respectivement dans près de 30 % et 5 % des cas. L’examen complémentaire à visée diagnostique à réaliser en première intention, en l’absence de traumatisme (chirurgical ou non), est l’examen tomodensitométrique avec injection analysant la totalité du trajet du nerf incriminé. La rééducation orthophonique est d’autant plus efficace que le degré de sévérité de la symptomatologie dont se plaint le patient est faible. Les interventions de médialisation laryngée améliorent dysphonie et troubles de la déglutition induits par la paralysie laryngée unilatérale mais ne doivent pas être utilisées en cas de dyspnée.
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Disponible sur internet le :
Ollivier Laccourreye, AP–HP, hôpital européen Georges-Pompidou, service d’otorhinolaryngologie et de chirurgie cervico-faciale, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France. [email protected]
LPM-2360
Pour citer cet article : Laccourreye O et al., Paralysies laryngées unilatérales de l’adulte : épidémiologie, symptomatologie, physiopathologie et traitement, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.07.029.
O Laccourreye, D Malinvaud, M Ménard, P Bonfils
L
e nerf laryngé inférieur, aussi dénommé nerf récurrent en raison de son trajet anatomique, est un nerf mixte issu du tronc du nerf pneumogastrique (Xe paire crânienne). Il contient 500 à 1000 axones moteurs dont la plus grand partie se distribue aux muscles adducteurs (thyro-aryténoïdien, crico-aryténoïdien latéral) du larynx alors qu’environ un quart est destiné au seul muscle abducteur (crico-aryténoïdien postérieur) du larynx. Ce nerf véhicule par ailleurs des fibres vasomotrices et sécrétoires d’origine sympathique et parasympathique ainsi que des fibres sensitives innervant la sous-glotte et la trachée. En contrôlant principalement la mobilité de la corde vocale, le nerf est un élément anatomique majeur des trois fonctions de phonation, déglutition et respiration dévolues au larynx. Depuis le début des années 1980, de nombreux développements consacrés à l’épidémiologie, la physiologie et au traitement de la paralysie laryngée unilatérale ont été publiés. Ces travaux, combinés aux progrès de l’imagerie, ont transformé le bilan et la prise en charge des patients atteints de paralysie laryngée unilatérale.
Encadré 1 Systématisation des causes de la paralysie laryngée unilatérale de l’adulte Affections tumorales :
cérébrales, basi-crâniennes, cervicales, thyroïdiennes, oesophagiennes, médiastinales, pulmonaires.
Affections vasculaires :
accident vasculaire du tronc cérébral ;
anévrysme artériel (aorte thoracique, carotide, sous-clavière) ;
myxome de l’oreillette gauche, syndrome d’Ortner, fibrose kystique.
Traumatismes :
traumatisme chirurgical ou pénétrant crânio-cervico-thoracique ;
intubation trachéale.
Pathologies médicales :
sarcoïdose, lupus, polyarthrite rhumatoïde ; maladie de Lyme (borréliose), affections virales (grippe, herpès, varicelle, CMV, VIH. . .) ;
Épidémiologie et diagnostic
2
De très nombreuses causes peuvent être incriminées dans la genèse d’une paralysie laryngée unilatérale (encadre´ 1). En 1983, au Japon, Yamada et al. [1] notaient que les plus fréquentes étaient la cause idiopathique et la chirurgie de la glande thyroïde. Aux États-Unis, dans les années 1990 à 2000, plusieurs auteurs ont souligné l’augmentation des causes en rapport avec une affection tumorale ou un geste chirurgical non thyroïdien intervenant sur le trajet des nerfs pneumogastriques (Xe paire crânienne) ou laryngé inférieur (anciennement dénommé récurrent) qui véhiculent les axones à destinée laryngée issus des noyaux localisés au sein du tronc cérébral, et une diminution relative des causes idiopathiques [2,3]. En France, une étude épidémiologique récemment publiée confirme cette modification dans l’épidémiologie de la paralysie laryngée unilatérale de l’adulte avec 65,1 % de causes post-chirurgicales (chirurgie des glandes thyroïdes et parathyroïdes dans 79,4 % des cas), 21,1 % de causes médicales (tumeurs malignes principalement de topographie thoraco-médiastinale dans 79,4 % des cas) et 13,8 % de causes idiopathiques [4]. Plusieurs études ont aussi souligné que l’intubation trachéale par elle-même générait un risque de survenue de paralysie laryngée [5–7]. L’étude anatomique réalisée par J.W. Cavo [6] souligne qu’une telle complication est secondaire à la compression de la branche antérieure adductrice du nerf laryngé inférieur entre la lame cartilagineuse thyroïdienne et le ballonnet d’intubation. Le point de compression se situe au niveau de la sous-glotte latérale, 6 à 10 mm sous le bord inférieur de la corde vocale à hauteur de son tiers postérieur.
affections neurologiques (SLA, SEP, myasthénie, syringomyélie, Arnold-Chiari, Guillain-Barré) ;
thyroïdite, radiothérapie, diabète ;
intoxications (plomb, vincristine). CMV : cytomégalovirus ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; SEP : sclérose en plaques ; SLA : sclérose latérale amyotrophique.
Ces données font qu’en l’absence d’intervention chirurgicale avec intubation dans les heures qui précèdent l’apparition de la paralysie laryngée unilatérale, l’examen tomodensitométrique avec injection explorant la totalité du trajet des nerfs pneumogastriques et laryngés inférieurs ipsilatéraux à l’immobilité est devenu l’examen à visée étiologique à réaliser en première intention. L’existence d’une paralysie laryngée unilatérale révélatrice d’un cancer pulmonaire ou oesophagien est un facteur pronostique péjoratif avec une survie à un an qui varie de 7 à 13 % dans le cas des cancers pulmonaires [8]. Ce facteur pronostique est tellement péjoratif que pour la majorité des équipes il contre-indique toute exérèse chirurgicale. À l’opposé, dans les cancers de la thyroïde, l’existence d’une paralysie laryngée révélatrice n’est pas considérée comme un facteur pronostique péjoratif avec une survie à 5 ans qui reste supérieure à 60 % [9]. Après chirurgie de la glande thyroïde, le taux de paralysie laryngée unilatérale postopératoire immédiate, en l’absence de section authentifiée du nerf laryngé inférieur, varie de 0,5 à 8,3 % dans les séries qui comportent plus de 500 patients [10]. L’analyse de l’évolution de ces patients note une récupération tome // > n8/ > /
Pour citer cet article : Laccourreye O et al., Paralysies laryngées unilatérales de l’adulte : épidémiologie, symptomatologie, physiopathologie et traitement, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.07.029.
Otorhinolaryngologie / Chirurgie
dans 40 à 60 % des cas survenant dans les six mois qui suivent le traumatisme [10]. À côté des étiologies chirurgicales et/ou tumorales, le plus souvent de diagnostic évident, le praticien qui reçoit un patient ayant une paralysie laryngée unilatérale ne doit pas omettre de rechercher une cause médicale (encadre´ 1) et en particulier une maladie de Lyme (borréliose), une affection neurologique ou une sarcoïdose. Il convient aussi de savoir qu’au sein du groupe des paralysies considérées comme idiopathiques (aucune cause n’étant retrouvée au terme du bilan étiologique), en l’absence de récupération au bout d’un an, la surveillance dépiste une tumeur maligne sur le trajet du nerf paralysé dans un nombre de cas non négligeable, posant la question (non encore tranchée) des modalités du suivi par imagerie de ces patients [11].
qui génèrent ces troubles de la déglutition avec le défaut de fermeture glottique en particulier au niveau de la glotte postérieure, l’altération de la sensibilité hypopharyngée et laryngée ipsilatérale, l’altération du péristaltisme et des mécanismes de propulsion pharyngée du bol alimentaire, la désynchronisation des différents temps oro-pharyngés de la déglutition et l’altération du réflexe de la toux. La dyspnée est rare, notée dans moins de 5 % des cas [4]. Elle survient à l’effort physique et est le fait de syncinésies qui témoignent d’un processus de ré-innervation aberrant au niveau des muscles laryngés paralysés (des fibres nerveuses à visée adductrice ré-innervent des muscles laryngés dont la fonction est abductrice et vice-versa).
Physiologie et symptomatologie
Moyens thérapeutiques
L’aspect clinique que prend le larynx atteint de paralysie laryngée unilatérale est extrêmement variable. Dans diverses études analysant la configuration de la glotte après paralysie laryngée en fonction du type d’atteinte, Woodson et Koufman et al. [12,13] ont démontré qu’il est impossible de standardiser le positionnement de l’hémilarynx paralysé en fonction du niveau anatomique (intracérébral, tronc du nerf pneumogastrique, nerf laryngé inférieur) de l’atteinte. Les facteurs qui influent sur la morphologie que prend l’hémilarynx paralysé sont le degré d’innervation résiduelle, d’atrophie de dénervation et de fibrose musculaire. Chacun de ces facteurs est largement influencé par le type d’atteinte (compression, étirement, dévascularisation, section partielle ou totale) que subissent les fibres nerveuses lors du traumatisme initial et les capacités de régénération nerveuse propres à chaque individu, d’où une grande variabilité dans les conformations anatomiques rencontrées et une évolution de l’aspect morphologique du larynx paralysé dans le temps avec des conséquences fonctionnelles touchant non seulement la voix mais aussi la déglutition et la respiration. Par ailleurs, Kirchner [14] et Gacek [15] ont souligné l’absence de survenue d’ankylose cricoaryténoïdienne au décours de l’évolution d’une paralysie laryngée unilatérale. Ainsi, la dysphonie est constante lors d’une paralysie laryngée unilatérale mais son intensité est variable allant de la dysphonie légère (tellement légère qu’elle peut parfois passer inaperçue à l’écoute pour un praticien non exercé) à la voix chuchotée avec essoufflement en passant par la classique diplophonie [4]. L’incidence des troubles de la déglutition estimée à 30 % varie en fonction de l’étiologie et de la topographie de l’atteinte avec une sévérité qui va de simples épisodes de toux lors de la déglutition des liquides à d’authentiques pneumopathies de déglutition nécessitant une alimentation parentérale [4]. Les travaux modernes soulignent l’intrication des mécanismes physiopathologiques
La rééducation orthophonique reste la méthode non invasive la plus utilisée dans le monde occidental pour pallier les conséquences de la paralysie laryngée unilatérale. Si la place, les modalités de réalisation, la durée, l’apport et les limites de cette option thérapeutique restent discutés, Kelchner et al. [16] ont souligné que cette approche est d’autant plus efficace que le degré de sévérité de la symptomatologie dont se plaint le patient est faible. Par ailleurs, aucune étude n’a mis en évidence une amélioration des symptômes et/ou de la durée de la paralysie si une corticothérapie, une vitaminothérapie (B1, B6), un traitement antiviral ou un traitement par acupuncture étaient mis en place et ce que la paralysie laryngée unilatérale soit considérée ou non comme idiopathique. À côté de la rééducation orthophonique, plusieurs techniques chirurgicales regroupées en deux grandes familles, les réinnervations et les médialisations laryngées, ont été décrites pour pallier l’altération de la voix et les troubles de la déglutition induits par la paralysie laryngée unilatérale. Cependant, aucune de ces méthodes ne permet de récupérer une mobilité au niveau de l’hémilarynx paralysé. Récemment, plusieurs travaux [17–19], et en particulier une étude prospective réalisée à l’Université de Shanghai [19], ont relancé l’intérêt de la ré-innervation laryngée par anastomose de la branche descendante du nerf grand hypoglosse (XIIe paire crânienne) à l’extrémité distale sectionnée du nerf laryngé inférieur, dans les paralysies laryngées unilatérales secondaires à la chirurgie de la glande thyroïde, mais ce sont les interventions de médialisation laryngée qui sont, à l’heure actuelle, les techniques chirurgicales les plus employées de par le monde pour pallier les conséquences de la paralysie laryngée unilatérale. Ces techniques regroupent les injections intracordales et les abords chirurgicaux transcutanés [20,21]. Lors des injections, divers matériaux plus ou moins résorbables (Gelfoam, collagène autologue, hydroxyapatite, téflon,
Traitement
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Paralysies laryngées unilatérales de l’adulte : épidémiologie, symptomatologie, physiopathologie et traitement
Pour citer cet article : Laccourreye O et al., Paralysies laryngées unilatérales de l’adulte : épidémiologie, symptomatologie, physiopathologie et traitement, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.07.029.
O Laccourreye, D Malinvaud, M Ménard, P Bonfils
silicone. . .) peuvent être mis en place au sein de la corde vocale paralysée. En France, les plus utilisés sont la graisse autologue (en raison de l’absence de contre-indication à son utilisation, de sa disponibilité, de son coût nul et de sa simplicité d’utilisation) et le gel de silicone qui a remplacé le téflon dont l’utilisation générait un risque non négligeable de développement secondaire de granulomes altérant le résultat phonatoire initial [20]. Les abords chirurgicaux transcutanés ont pour but soit de permettre, au travers d’une fenêtre réalisée au sein de l’aile cartilagineuse thyroïdienne ipsilatérale, la mise en place d’un implant rigide (thyroplastie de type I), soit de repositionner le cartilage aryténoïde paralysé par traction vers le cartilage thyroïde ipsilatéral au moyen d’un fil non résorbable (adduction aryténoïdienne). Divers matériaux non résorbables (silastic, silicone, hydroxyapatite, Gore-Tex, vitallium, titane. . .) ont remplacé le cartilage autologue initialement utilisé lors des thyroplasties et sont à l’heure actuelle proposés pour médialiser la corde vocale paralysée [21]. Réalisés sous anesthésie locale, les abords chirurgicaux transcutanés permettent au patient et au chirurgien d’évaluer en temps réel le résultat phonatoire et nombreuses sont les études qui soulignent la qualité et la stabilité du résultat avec une amélioration nette de la phonation et de la déglutition des malades dans plus de 95 % des cas [21].
Quelle stratégie thérapeutique adopter ?
4
De nombreux facteurs (âge, profession, comorbidité, type de traumatisme initial, position du larynx paralysé, présence de syncinésies, troubles de la déglutition, évolutivité de l’affection responsable de la paralysie laryngée, délai par rapport au traumatisme initial) ainsi que l’état psychologique du patient et l’expérience des opérateurs doivent être pris en compte. En France, à l’heure actuelle, rééducation orthophonique et médialisation laryngée sont les deux piliers thérapeutiques. Quelle que soit l’option chirurgicale envisagée, le praticien se doit d’avertir son patient que l’amélioration symptomatique postopératoire portera avant tout sur la réduction de l’essoufflement et de la fatigue vocale, souligner que la rééducation orthophonique reste une solution non invasive alterne, et évoquer les risques exceptionnels, en particulier celui de trachéotomie ainsi que ceux inhérents à la réalisation d’une anesthésie, qu’elle soit locale ou générale. Schématiquement, la réalisation d’une injection intracordale d’un matériau résorbable sous anesthésie générale semble tout à fait licite chez l’adulte si une récupération de la mobilité cordale est envisageable et ce d’autant qu’il existe des troubles de la déglutition, qu’il n’existe pas de contre-indications ou de risque majeur à la réalisation d’une anesthésie générale et que la pathologie responsable de la paralysie laryngée unilatérale ne met pas en jeu le pronostic vital à court terme et que le délai par rapport au traumatisme initial est court (figure 1).
[(Figure_1)TD$IG] Dysphonie
Délai et caractère définitif du traumatisme nerveux Analyse de la phonation et de la déglutition Professionnel de la voix Pneumonectomie et comorbidité Possibilités d ’anesthésie
Injection intracordale de graisse autologue - nerf non sectionné délai < 1mois - dysphonie modérée troubles de la déglutition - comorbidité faible
Rééducation - nerf non sectionné - délai < 1 mois - déglutition conservée phonation de qualité - comorbidité élevée
Thyroplastie - nerf sectionné délai > 6 mois - professionnel de la voix dysphonie sévère troubles de la déglutition - comorbidité élevée
Figure 1 Schématisation de l’orientation thérapeutique en présence d’une paralysie laryngée unilatérale de l’adulte
À l’opposé, lorsque la paralysie est secondaire à une section, résection ou à une compression tumorale maligne, lorsque la dysphonie est sévère et/ou que la profession nécessite la meilleure qualité vocale possible, lorsque l’anesthésie générale est contre-indiquée (comorbidité) ou dangereuse (suites immédiates de pneumonectomie, par exemple), et lorsque la paralysie est ancienne, la réalisation d’une thyroplastie semble la meilleure option thérapeutique et ce quelle que soit l’affection responsable de la paralysie laryngée unilatérale (figure 1). Cette intervention participe à l’amélioration de la qualité de vie de nombreux patients atteints d’une affection néoplasique en phase terminale. Enfin, en présence de syncinésies défavorables qui génèrent une importante diminution de la surface glottique lors de l’inspiration (secondaire à un déplacement médial aberrant de l’aryténoïde et de la corde vocale du côté paralysé), le traitement ne repose pas sur la réalisation d’une médialisation laryngée mais fait appel aux techniques visant à paralyser les muscles adducteurs (en réalisant des injections de toxine botulique de type A au sein des muscles adducteurs ou en sectionnant la branche adductrice du nerf laryngé inférieur et en suturant son extrémité proximale à l’extrémité distale de la branche abductrice afin de favoriser la régénération en faveur du muscle crico-aryténoïdien postérieur). Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Remerciements : les auteurs remercient l’association Progrès 2000 pour son soutien technique.
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Points essentiels En France, la paralysie laryngée unilatérale de l’adulte est le plus fréquemment secondaire à un acte chirurgical ou révélatrice d’une tumeur maligne. La majorité de celles qui surviennent au décours de la chirurgie de la glande thyroïde récupèrent spontanément dans les six mois qui suivent l’acte chirurgical. Lors d’une paralysie laryngée unilatérale, des troubles de la déglutition et des épisodes de dyspnée aux efforts sont notés respectivement dans près de 30 % et 5 % des cas. L’examen complémentaire à visée diagnostique à réaliser en première intention, en l’absence de traumatisme (chirurgical ou non), est l’examen tomodensitométrique avec injection analysant la totalité du trajet du nerf incriminé. La rééducation orthophonique est d’autant plus efficace que le degré de sévérité de la symptomatologie dont se plaint le patient est faible. Les interventions de médialisation laryngée améliorent dysphonie et troubles de la déglutition induits par la paralysie laryngée unilatérale mais ne doivent pas être utilisées en cas de dyspnée.
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e nerf laryngé inférieur, aussi dénommé nerf récurrent en raison de son trajet anatomique, est un nerf mixte issu du tronc du nerf pneumogastrique (Xe paire crânienne). Il contient 500 à 1000 axones moteurs dont la plus grand partie se distribue aux muscles adducteurs (thyro-aryténoïdien, crico-aryténoïdien latéral) du larynx alors qu’environ un quart est destiné au seul muscle abducteur (crico-aryténoïdien postérieur) du larynx. Ce nerf véhicule par ailleurs des fibres vasomotrices et sécrétoires d’origine sympathique et parasympathique ainsi que des fibres sensitives innervant la sous-glotte et la trachée. En contrôlant principalement la mobilité de la corde vocale, le nerf est un élément anatomique majeur des trois fonctions de phonation, déglutition et respiration dévolues au larynx. Depuis le début des années 1980, de nombreux développements consacrés à l’épidémiologie, la physiologie et au traitement de la paralysie laryngée unilatérale ont été publiés. Ces travaux, combinés aux progrès de l’imagerie, ont transformé le bilan et la prise en charge des patients atteints de paralysie laryngée unilatérale.
Encadré 1 Systématisation des causes de la paralysie laryngée unilatérale de l’adulte Affections tumorales :
cérébrales, basi-crâniennes, cervicales, thyroïdiennes, oesophagiennes, médiastinales, pulmonaires.
Affections vasculaires :
accident vasculaire du tronc cérébral ;
anévrysme artériel (aorte thoracique, carotide, sous-clavière) ;
myxome de l’oreillette gauche, syndrome d’Ortner, fibrose kystique.
Traumatismes :
traumatisme chirurgical ou pénétrant crânio-cervico-thoracique ;
intubation trachéale.
Pathologies médicales :
sarcoïdose, lupus, polyarthrite rhumatoïde ; maladie de Lyme (borréliose), affections virales (grippe, herpès, varicelle, CMV, VIH. . .) ;
Épidémiologie et diagnostic
2
De très nombreuses causes peuvent être incriminées dans la genèse d’une paralysie laryngée unilatérale (encadre´ 1). En 1983, au Japon, Yamada et al. [1] notaient que les plus fréquentes étaient la cause idiopathique et la chirurgie de la glande thyroïde. Aux États-Unis, dans les années 1990 à 2000, plusieurs auteurs ont souligné l’augmentation des causes en rapport avec une affection tumorale ou un geste chirurgical non thyroïdien intervenant sur le trajet des nerfs pneumogastriques (Xe paire crânienne) ou laryngé inférieur (anciennement dénommé récurrent) qui véhiculent les axones à destinée laryngée issus des noyaux localisés au sein du tronc cérébral, et une diminution relative des causes idiopathiques [2,3]. En France, une étude épidémiologique récemment publiée confirme cette modification dans l’épidémiologie de la paralysie laryngée unilatérale de l’adulte avec 65,1 % de causes post-chirurgicales (chirurgie des glandes thyroïdes et parathyroïdes dans 79,4 % des cas), 21,1 % de causes médicales (tumeurs malignes principalement de topographie thoraco-médiastinale dans 79,4 % des cas) et 13,8 % de causes idiopathiques [4]. Plusieurs études ont aussi souligné que l’intubation trachéale par elle-même générait un risque de survenue de paralysie laryngée [5–7]. L’étude anatomique réalisée par J.W. Cavo [6] souligne qu’une telle complication est secondaire à la compression de la branche antérieure adductrice du nerf laryngé inférieur entre la lame cartilagineuse thyroïdienne et le ballonnet d’intubation. Le point de compression se situe au niveau de la sous-glotte latérale, 6 à 10 mm sous le bord inférieur de la corde vocale à hauteur de son tiers postérieur.
affections neurologiques (SLA, SEP, myasthénie, syringomyélie, Arnold-Chiari, Guillain-Barré) ;
thyroïdite, radiothérapie, diabète ;
intoxications (plomb, vincristine). CMV : cytomégalovirus ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; SEP : sclérose en plaques ; SLA : sclérose latérale amyotrophique.
Ces données font qu’en l’absence d’intervention chirurgicale avec intubation dans les heures qui précèdent l’apparition de la paralysie laryngée unilatérale, l’examen tomodensitométrique avec injection explorant la totalité du trajet des nerfs pneumogastriques et laryngés inférieurs ipsilatéraux à l’immobilité est devenu l’examen à visée étiologique à réaliser en première intention. L’existence d’une paralysie laryngée unilatérale révélatrice d’un cancer pulmonaire ou oesophagien est un facteur pronostique péjoratif avec une survie à un an qui varie de 7 à 13 % dans le cas des cancers pulmonaires [8]. Ce facteur pronostique est tellement péjoratif que pour la majorité des équipes il contre-indique toute exérèse chirurgicale. À l’opposé, dans les cancers de la thyroïde, l’existence d’une paralysie laryngée révélatrice n’est pas considérée comme un facteur pronostique péjoratif avec une survie à 5 ans qui reste supérieure à 60 % [9]. Après chirurgie de la glande thyroïde, le taux de paralysie laryngée unilatérale postopératoire immédiate, en l’absence de section authentifiée du nerf laryngé inférieur, varie de 0,5 à 8,3 % dans les séries qui comportent plus de 500 patients [10]. L’analyse de l’évolution de ces patients note une récupération tome // > n8/ > /
Pour citer cet article : Laccourreye O et al., Paralysies laryngées unilatérales de l’adulte : épidémiologie, symptomatologie, physiopathologie et traitement, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.07.029.
Otorhinolaryngologie / Chirurgie
dans 40 à 60 % des cas survenant dans les six mois qui suivent le traumatisme [10]. À côté des étiologies chirurgicales et/ou tumorales, le plus souvent de diagnostic évident, le praticien qui reçoit un patient ayant une paralysie laryngée unilatérale ne doit pas omettre de rechercher une cause médicale (encadre´ 1) et en particulier une maladie de Lyme (borréliose), une affection neurologique ou une sarcoïdose. Il convient aussi de savoir qu’au sein du groupe des paralysies considérées comme idiopathiques (aucune cause n’étant retrouvée au terme du bilan étiologique), en l’absence de récupération au bout d’un an, la surveillance dépiste une tumeur maligne sur le trajet du nerf paralysé dans un nombre de cas non négligeable, posant la question (non encore tranchée) des modalités du suivi par imagerie de ces patients [11].
qui génèrent ces troubles de la déglutition avec le défaut de fermeture glottique en particulier au niveau de la glotte postérieure, l’altération de la sensibilité hypopharyngée et laryngée ipsilatérale, l’altération du péristaltisme et des mécanismes de propulsion pharyngée du bol alimentaire, la désynchronisation des différents temps oro-pharyngés de la déglutition et l’altération du réflexe de la toux. La dyspnée est rare, notée dans moins de 5 % des cas [4]. Elle survient à l’effort physique et est le fait de syncinésies qui témoignent d’un processus de ré-innervation aberrant au niveau des muscles laryngés paralysés (des fibres nerveuses à visée adductrice ré-innervent des muscles laryngés dont la fonction est abductrice et vice-versa).
Physiologie et symptomatologie
Moyens thérapeutiques
L’aspect clinique que prend le larynx atteint de paralysie laryngée unilatérale est extrêmement variable. Dans diverses études analysant la configuration de la glotte après paralysie laryngée en fonction du type d’atteinte, Woodson et Koufman et al. [12,13] ont démontré qu’il est impossible de standardiser le positionnement de l’hémilarynx paralysé en fonction du niveau anatomique (intracérébral, tronc du nerf pneumogastrique, nerf laryngé inférieur) de l’atteinte. Les facteurs qui influent sur la morphologie que prend l’hémilarynx paralysé sont le degré d’innervation résiduelle, d’atrophie de dénervation et de fibrose musculaire. Chacun de ces facteurs est largement influencé par le type d’atteinte (compression, étirement, dévascularisation, section partielle ou totale) que subissent les fibres nerveuses lors du traumatisme initial et les capacités de régénération nerveuse propres à chaque individu, d’où une grande variabilité dans les conformations anatomiques rencontrées et une évolution de l’aspect morphologique du larynx paralysé dans le temps avec des conséquences fonctionnelles touchant non seulement la voix mais aussi la déglutition et la respiration. Par ailleurs, Kirchner [14] et Gacek [15] ont souligné l’absence de survenue d’ankylose cricoaryténoïdienne au décours de l’évolution d’une paralysie laryngée unilatérale. Ainsi, la dysphonie est constante lors d’une paralysie laryngée unilatérale mais son intensité est variable allant de la dysphonie légère (tellement légère qu’elle peut parfois passer inaperçue à l’écoute pour un praticien non exercé) à la voix chuchotée avec essoufflement en passant par la classique diplophonie [4]. L’incidence des troubles de la déglutition estimée à 30 % varie en fonction de l’étiologie et de la topographie de l’atteinte avec une sévérité qui va de simples épisodes de toux lors de la déglutition des liquides à d’authentiques pneumopathies de déglutition nécessitant une alimentation parentérale [4]. Les travaux modernes soulignent l’intrication des mécanismes physiopathologiques
La rééducation orthophonique reste la méthode non invasive la plus utilisée dans le monde occidental pour pallier les conséquences de la paralysie laryngée unilatérale. Si la place, les modalités de réalisation, la durée, l’apport et les limites de cette option thérapeutique restent discutés, Kelchner et al. [16] ont souligné que cette approche est d’autant plus efficace que le degré de sévérité de la symptomatologie dont se plaint le patient est faible. Par ailleurs, aucune étude n’a mis en évidence une amélioration des symptômes et/ou de la durée de la paralysie si une corticothérapie, une vitaminothérapie (B1, B6), un traitement antiviral ou un traitement par acupuncture étaient mis en place et ce que la paralysie laryngée unilatérale soit considérée ou non comme idiopathique. À côté de la rééducation orthophonique, plusieurs techniques chirurgicales regroupées en deux grandes familles, les réinnervations et les médialisations laryngées, ont été décrites pour pallier l’altération de la voix et les troubles de la déglutition induits par la paralysie laryngée unilatérale. Cependant, aucune de ces méthodes ne permet de récupérer une mobilité au niveau de l’hémilarynx paralysé. Récemment, plusieurs travaux [17–19], et en particulier une étude prospective réalisée à l’Université de Shanghai [19], ont relancé l’intérêt de la ré-innervation laryngée par anastomose de la branche descendante du nerf grand hypoglosse (XIIe paire crânienne) à l’extrémité distale sectionnée du nerf laryngé inférieur, dans les paralysies laryngées unilatérales secondaires à la chirurgie de la glande thyroïde, mais ce sont les interventions de médialisation laryngée qui sont, à l’heure actuelle, les techniques chirurgicales les plus employées de par le monde pour pallier les conséquences de la paralysie laryngée unilatérale. Ces techniques regroupent les injections intracordales et les abords chirurgicaux transcutanés [20,21]. Lors des injections, divers matériaux plus ou moins résorbables (Gelfoam, collagène autologue, hydroxyapatite, téflon,
Traitement
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Mise au point
Paralysies laryngées unilatérales de l’adulte : épidémiologie, symptomatologie, physiopathologie et traitement
Pour citer cet article : Laccourreye O et al., Paralysies laryngées unilatérales de l’adulte : épidémiologie, symptomatologie, physiopathologie et traitement, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.07.029.
O Laccourreye, D Malinvaud, M Ménard, P Bonfils
silicone. . .) peuvent être mis en place au sein de la corde vocale paralysée. En France, les plus utilisés sont la graisse autologue (en raison de l’absence de contre-indication à son utilisation, de sa disponibilité, de son coût nul et de sa simplicité d’utilisation) et le gel de silicone qui a remplacé le téflon dont l’utilisation générait un risque non négligeable de développement secondaire de granulomes altérant le résultat phonatoire initial [20]. Les abords chirurgicaux transcutanés ont pour but soit de permettre, au travers d’une fenêtre réalisée au sein de l’aile cartilagineuse thyroïdienne ipsilatérale, la mise en place d’un implant rigide (thyroplastie de type I), soit de repositionner le cartilage aryténoïde paralysé par traction vers le cartilage thyroïde ipsilatéral au moyen d’un fil non résorbable (adduction aryténoïdienne). Divers matériaux non résorbables (silastic, silicone, hydroxyapatite, Gore-Tex, vitallium, titane. . .) ont remplacé le cartilage autologue initialement utilisé lors des thyroplasties et sont à l’heure actuelle proposés pour médialiser la corde vocale paralysée [21]. Réalisés sous anesthésie locale, les abords chirurgicaux transcutanés permettent au patient et au chirurgien d’évaluer en temps réel le résultat phonatoire et nombreuses sont les études qui soulignent la qualité et la stabilité du résultat avec une amélioration nette de la phonation et de la déglutition des malades dans plus de 95 % des cas [21].
Quelle stratégie thérapeutique adopter ?
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De nombreux facteurs (âge, profession, comorbidité, type de traumatisme initial, position du larynx paralysé, présence de syncinésies, troubles de la déglutition, évolutivité de l’affection responsable de la paralysie laryngée, délai par rapport au traumatisme initial) ainsi que l’état psychologique du patient et l’expérience des opérateurs doivent être pris en compte. En France, à l’heure actuelle, rééducation orthophonique et médialisation laryngée sont les deux piliers thérapeutiques. Quelle que soit l’option chirurgicale envisagée, le praticien se doit d’avertir son patient que l’amélioration symptomatique postopératoire portera avant tout sur la réduction de l’essoufflement et de la fatigue vocale, souligner que la rééducation orthophonique reste une solution non invasive alterne, et évoquer les risques exceptionnels, en particulier celui de trachéotomie ainsi que ceux inhérents à la réalisation d’une anesthésie, qu’elle soit locale ou générale. Schématiquement, la réalisation d’une injection intracordale d’un matériau résorbable sous anesthésie générale semble tout à fait licite chez l’adulte si une récupération de la mobilité cordale est envisageable et ce d’autant qu’il existe des troubles de la déglutition, qu’il n’existe pas de contre-indications ou de risque majeur à la réalisation d’une anesthésie générale et que la pathologie responsable de la paralysie laryngée unilatérale ne met pas en jeu le pronostic vital à court terme et que le délai par rapport au traumatisme initial est court (figure 1).
[(Figure_1)TD$IG] Dysphonie
Délai et caractère définitif du traumatisme nerveux Analyse de la phonation et de la déglutition Professionnel de la voix Pneumonectomie et comorbidité Possibilités d ’anesthésie
Injection intracordale de graisse autologue - nerf non sectionné délai < 1mois - dysphonie modérée troubles de la déglutition - comorbidité faible
Rééducation - nerf non sectionné - délai < 1 mois - déglutition conservée phonation de qualité - comorbidité élevée
Thyroplastie - nerf sectionné délai > 6 mois - professionnel de la voix dysphonie sévère troubles de la déglutition - comorbidité élevée
Figure 1 Schématisation de l’orientation thérapeutique en présence d’une paralysie laryngée unilatérale de l’adulte
À l’opposé, lorsque la paralysie est secondaire à une section, résection ou à une compression tumorale maligne, lorsque la dysphonie est sévère et/ou que la profession nécessite la meilleure qualité vocale possible, lorsque l’anesthésie générale est contre-indiquée (comorbidité) ou dangereuse (suites immédiates de pneumonectomie, par exemple), et lorsque la paralysie est ancienne, la réalisation d’une thyroplastie semble la meilleure option thérapeutique et ce quelle que soit l’affection responsable de la paralysie laryngée unilatérale (figure 1). Cette intervention participe à l’amélioration de la qualité de vie de nombreux patients atteints d’une affection néoplasique en phase terminale. Enfin, en présence de syncinésies défavorables qui génèrent une importante diminution de la surface glottique lors de l’inspiration (secondaire à un déplacement médial aberrant de l’aryténoïde et de la corde vocale du côté paralysé), le traitement ne repose pas sur la réalisation d’une médialisation laryngée mais fait appel aux techniques visant à paralyser les muscles adducteurs (en réalisant des injections de toxine botulique de type A au sein des muscles adducteurs ou en sectionnant la branche adductrice du nerf laryngé inférieur et en suturant son extrémité proximale à l’extrémité distale de la branche abductrice afin de favoriser la régénération en faveur du muscle crico-aryténoïdien postérieur). Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Remerciements : les auteurs remercient l’association Progrès 2000 pour son soutien technique.
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Pour citer cet article : Laccourreye O et al., Paralysies laryngées unilatérales de l’adulte : épidémiologie, symptomatologie, physiopathologie et traitement, Presse Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.07.029.
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Paralysies laryngées unilatérales de l’adulte : épidémiologie, symptomatologie, physiopathologie et traitement
![[Neonatal unilateral paralysis of the radial nerve].](/assets/img/hold.png)
