Kritisches Essay

Unterwegs zu einer anthropologischen Psychiatrie Klaus Dörner zum 80. Geburtstag Underway Toward Anthropological Psychiatry Klaus Dörner – for his 80 Birthday

Autor

Karl H. Beine

Institut

St. Marien-Hospital Hamm, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Lehrstuhl für Psychiatrie und Psychotherapie Universität Witten/Herdecke

Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0033-1349629 Psychiat Prax 2013; 40: 450–452 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0303-4259

Klaus Dörner weiß um die Abhängigkeit der Gesundheit eines Menschen von der Gesellschaftsgeschichte und der persönlichen Geschichte. Und er weiß vom lebendigen Wechselspiel zwischen dem, was einem „in die Wiege gelegt“ wurde und dem, was sich in der Auseinandersetzung mit der Umgebung daraus entwickelt hat. Und er handelt nach diesem Wissen. Diese Zusammenhänge und das Bemühen um den Einzelnen – das ist sein Anliegen. Klaus Dörner mag Menschen – und psychisch kranke Menschen erst recht. Es käme ihm nicht in den Sinn, sich beim Erkennen und Einordnen psychischer Erkrankungen mit querschnittsfixierten Manualen oder Symptomchecklisten zu begnügen. Immer hat ihn neben dem symptomorientierten Querschnitt auch der biographisch geprägte Längsschnitt interessiert. Er ist nicht auf die Idee gekommen, die psychische Erkrankung eines Menschen unabhängig von der Geschichte, seinen biografischen Bezügen und ohne seinen speziellen lebensweltlichen Kontext zu beschreiben oder gar verstehen zu wollen. Und die Therapie eines Menschen war bei ihm stets mehr als die routinierte Anwendung von Behandlungsmitteln oder von therapeutischen Verfahren. Es geht ihm um die Begegnung, die Auseinandersetzung und um das Verständnis, auch das eigene: Das direkte und unmittelbare Verstehen des Anderen scheint ihm unmöglich. Sein Credo lautet: Man kann nur sich selbst verstehen – auf den Anderen: Ohne Selbst-Verständnis keine Verständigung. Eine solche Grundhaltung, die hat es nicht leicht in der Gegenwartspsychiatrie. Die Diagnosen, die werden um der globalen Einheitlichkeit willen, aus kulturellen, gesellschaftlichen, historischen und auch aus biografischen Zusammenhängen herausgelöst. Wo immer auf der Welt, egal welches Lebensalter, welches Geschlecht und welche besonderen Umstände: Eine schwere depressive Episode hat ein Mensch, der mindestens über 2 Wochen alle 3 für die leichte und mittelgradige

Korrespondenzadresse Prof. Dr. med. Karl H. Beine St. Marien-Hospital Hamm, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Knappenstraße 19 59071 Hamm [email protected]

Beine KH. Unterwegs zu einer … Psychiat Prax 2013; 40: 450–452

depressive Episode typischen Symptome (depressive Stimmung, Interessenverlust, Antriebsmangel) aufweist und 4 der übrigen 7 Symptome (Konzentrationsstörungen, vermindertes Selbstwertgefühl, Schuldgefühle, pessimistische Zukunftsperspektiven, Suizidgedanken, Schlafstörungen, verminderter Appetit) aufweist – so gibt es die Internationale Klassifikation psychischer Störungen vor [1]. Aber: Globalisierung hat Nebenwirkungen. Biografische und gesellschaftliche Bezüge sind in den diagnostischen Prozessen randständig geworden. Als Folge hat sich ein Krankheits- und Therapieverständnis entwickelt, das ebenfalls ohne kulturelle, gesellschaftliche und individuelle Besonderheiten auszukommen meint. Das Bemühen um Verstehen, um ursächliche und auslösende Zusammenhänge ist ins Hintertreffen geraten. Ausdruck und Verstärker dieses Trends ist eine Forschung, die große Zahlen von Patienten unter vorgegebenen diagnostischen Kategorien zusammenfasst, untersucht und daraus Einflussgrößen ableitet, die gesundheitsförderlich und therapeutisch sinnvoll erscheinen. Es bildet sich deshalb nicht hinreichend ab, dass sich unter der gleichen Diagnose unterschiedliche Patientengruppen befinden mit höchst unterschiedlicher Pathogenese im einzelnen Schicksal und höchst unterschiedlichem therapeutischen Bedarf. So wird ein diagnostischer Reduktionismus verstärkt, der individualpathologische Aspekte und Umweltfaktoren ausblendet. Folgerichtig ist das Krankheitsverständnis fokussiert auf Symptome und Symptomkonstellationen und die therapeutischen Angebote sind reduziert auf den einzelnen „Symptomträger“. Und der kann dann wählen: In den Internetauftritten preisen beispielsweise Kliniken mit Spezialstationen ihr Angebot für „Borderlinepatienten“ aus der ganzen Republik an. Andere rühmen ihre Spezialstationen für Depressionen oder stellen in den Vordergrund, dass sich Patienten aus ganz Deutschland in landschaftlich reizvoller

Heruntergeladen von: WEST VIRGINIA UNIVERSITY. Urheberrechtlich geschützt.

450

Lage hier behandeln lassen. Universitätskliniken weisen auf ihre gut ausgestatteten Privatstationen hin. So wird der Schein erzeugt, dass in einem wohnortfernen stationären Setting die Borderlinestörung, die Depression oder die Angsterkrankung des Einzelnen nachhaltig erfolgreich zu behandeln wäre. Patienten mit Ängsten und Zwängen wird gar von einzelnen Kliniken in Aussicht gestellt, nach der stationären Behandlung mit gar keinen oder nur noch geringen Symptomen die Klinik zu verlassen. So werden psychisch Kranke „zu Markte getragen“ – Psychiatrie bedient den Markt. Wer sich nicht marktkonform verhalten kann, den Zugang zu den „Angeboten“ nicht findet oder wem – krankheitsbedingt – die Kundenkompetenz abhandengekommen ist, der bleibt außen vor. An Angeboten und an Nachfrage fehlt es nicht – wohl aber an befriedigenden Ergebnissen. So wurden im Jahr 2010 mehr als doppelt so viele Menschen wegen Depressionen im Krankenhaus behandelt wie 20 Jahre zuvor. Hoch ist der Anteil der depressiven Patienten, die erneut ins Krankenhaus gehen: Etwa 42 % werden innerhalb der ersten 2 Jahre nach der Entlassung mit der gleichen Diagnose erneut in einer Klinik behandelt [2]. Bei ca. 20 % der depressiv erkrankten Menschen endet die Krankheit nach einer Episode, bei 80 % verläuft sie rezidivierend [3]. Bei schizophren erkrankten Menschen sind es etwa 20 %, die nach einer Akuterkrankung völlig wieder hergestellt sind [4]. Alkoholkranke Menschen, die sich einer „qualifizierten stationären Entgiftungsbehandlung“ unterziehen, werden innerhalb der nächsten drei Monate zu etwa 75 % rückfällig [5]. Es trifft also in den allermeisten Fällen nicht zu, dass mit einer einmaligen stationären Maßnahme eine psychische Erkrankung geheilt ist. Umso bedeutender die personale Kontinuität der Behandlung und die Vor- und Nachsorge. So betrachtet ist psychische Gesundheit immer auch eine kulturelle und soziale Angelegenheit. Wie weitgehend Vorstellungen von psychischer Gesundheit durch gesellschaftliche und ökonomische Entwicklungen geprägt sind, das weiß Klaus Dörner sehr genau. In „Bürger und Irre“ hat er die wechselseitigen Durchdringungen in verschiedenen Epochen und verschiedenen Ländern untersucht. Die Psychiatrie, so Dörner, habe „die ihr von Staat und Gesellschaft zugewiesenen Aufgaben nicht eben unwillig und reflexionsfreudig erfüllt“ [6]. Er selbst hat sich reflexionsfreudig gezeigt und unwillig, zugewiesene Aufgaben unkritisch zu erfüllen. Zwischen 1980 und 1996, in seiner Zeit als Leitender Arzt der Westfälischen Klinik in Gütersloh und als Lehrstuhlinhaber an der Universität Witten/Herdecke, wurden 435 sogenannte Langzeitpatienten, allesamt chronisch psychisch kranke Menschen, aus der Gütersloher Klinik entlassen – die meisten in eine normale Wohnung, mit oder ohne Betreuung. Menschen, die zuvor über Jahre oder Jahrzehnte ein Leben als Anstaltsinsassen geführt hatten, konnten in eigens gegründete Teilzeit- und Zuverdienst-Firmen oder Tagesstätten stunden- oder tageweise zur Arbeit gehen und so die Erfahrung machen, gebraucht zu werden, nützlich zu sein. Was hat Klaus Dörner wohl bewegt, sich in geradezu pflichtwidriger Weise nicht in allererster Linie um die akut Kranken zu kümmern, sondern um chronisch psychisch kranke Menschen? Zum einen sicher das Wissen darum, dass chronisch psychisch kranke Menschen – in Abhängigkeit von den Zeitläufen – nur allzu leicht fremdbestimmt, ausgesondert oder gar beseitigt werden. Über diese „Beseitigung“ der „Unheilbaren“ hat er als einer der ersten deutschen Psychiater systematisch geforscht und Konsequenzen aus der deutschen Nazi-Psychiatrie für eine verant-

wortliche und humane Praxis aufgezeigt [7]. Denn die Abhängigkeiten der Psychiatrie von eben diesen Zeitläufen, die sind seit ihrer Entstehung als medizinische Wissenschaft und Versorgungsdisziplin dieselben geblieben, gleichgültig, „ob sie ihre Zuständigkeit bedenkenlos ausdehnte, ob sie sich der nationalsozialistischen Vernichtungsmaschinerie gefügig machte, ob sie naturwissenschaftlich ihre diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten erweiterte oder ob sie sich psychoanalytisch und gegenwärtig gemeindepsychiatrisch ihres emanzipatorischen Anspruchs erinnert“ [6]. Wer kann schon wissen, was sich aktuell zusammenbraut, angesichts der vorgeblich hohen Sozialkosten und einer steigenden Zahl von „Unangepassten“, „Störenden“, „Betreuungsresistenten“? Zum anderen hat ihn sicher die Erfahrung der unmittelbaren Begegnung mit chronisch psychisch kranken Menschen bewegt. Die Chance, die in der unverstellten Auseinandersetzung mit dem Gegenüber für beide liegt, die hat Dörner bereits früh beschrieben und analysiert [8]. Besonders ausführlich und mit großer Bedeutung für die Praxis in „irren ist menschlich“ [9]. Erwartet man bei chronisch psychisch Kranken, dass ein zielgerichteter und kurzer diagnostischer und therapeutischer Prozess – ohne tiefer gehende Beziehung – zur Linderung oder Heilung führt, dann wird man herb enttäuscht. Am ehesten noch im gemeinsamen Tun, in der alltäglichen Begleitung – gleichsam beiläufig – kann eine therapeutische Beziehung wachsen, werden Begebenheiten aus dem Leben des einzelnen Menschen erfahrbar. Das ist eine sehr verschiedene Art der Beziehungsaufnahme und Informationsgewinnung, als die gewöhnliche Erstellung der Eigen- und Fremdanamnese. Über gemeinschaftliches Alltagshandeln stellt sich eine Wahrnehmung ein, die wirksam und nachhaltig davor schützt, chronisch psychisch Kranke zu begreifen als hospitalisierte, abgebaute oder versandete Defektpersönlichkeiten, die unverrückbar in sich gekehrt, phasenweise aggressiv, mindestens aber dissozial sind. Die Entwicklungen, die zur extremen Ausprägung gerade dieser Individualität geführt haben, werden erkennbar, wenn der verlässliche Kontakt gelingt, wirkliches Interesse da ist, die Lebensgeschichte gemeinsam rekonstruiert werden konnte und so allmählich eine tragende Beziehung entsteht. Im Idealfall wird erkennbar, welche Lebensprobleme zum Zeitpunkt der ersten Erkrankungsphase anstanden: Der Zusammenhang zwischen einem misslungenen Ablösungsversuch aus dem Elternhaus und dem Auftreten der ersten Psychose wird für gemeinsame Deutungen zugänglich oder die Bedeutung einer nicht mehr lebbaren Ehe für das Ausweichen in Alkohol. Kränkende und überfordernde Lebensumstände können erkannt werden und ermöglichen konstruktive Weichenstellungen für die nächsten Entwicklungsschritte. Es gilt Geduld zu haben, sich auf lange Zeiten einzulassen und ein Gespür zu entwickeln für Gelegenheiten und den rechten Zeitpunkt. Denn es ist unmöglich, chronisch kranke Menschen direkt und zielgerichtet zu therapieren oder zu rehabilitieren. Es gilt den Kontext so zu gestalten, dass Veränderungsängste überwunden werden können, Wahlmöglichkeiten entstehen, eine Wohnung da ist und es eine Arbeitsmöglichkeit gibt. Nach seiner Emeritierung hat Dörner in dem Forschungsband „Ende der Veranstaltung“ Rechenschaft abgelegt über die De-Institutionalisierung von 435 Menschen, denen zuvor ein Leben außerhalb von Einrichtungen nicht zugetraut worden war [10]. Was sollte die Psychiatrie als Wissenschaft und Versorgungsdisziplin aus diesen Erfahrungen und Erkenntnissen lernen? Regelhaft müssen alle Kliniken, die psychisch kranke Menschen behandeln, verpflichtet werden, für alle Patientinnen und PatienBeine KH. Unterwegs zu einer … Psychiat Prax 2013; 40: 450–452

451

Heruntergeladen von: WEST VIRGINIA UNIVERSITY. Urheberrechtlich geschützt.

Kritisches Essay

Kritisches Essay

ten aus einer umschriebenen Region die Versorgungsverpflichtung zu übernehmen. Das gilt für die psychiatrisch-psychotherapeutischen Kliniken ebenso wie für die psychosomatischen Krankenhäuser und insbesondere für die Universitätsklinken: Freie Krankenhauswahl für psychisch Kranke, nicht aber freie Patientenwahl für psychiatrische oder psychosomatische Kliniken. Nur so gibt es die Chance, Menschen mit häufigen und typischen Erkrankungen und Krankheitsverläufen und entsprechenden psychosozialen Einschränkungen systematisch kennenzulernen, zu studieren und eine entsprechende Forschung zu stärken. Denn ein Verlauf mit mehrfachen Krankheitsphasen oder Chronifizierungstendenz ist häufiger als die einmalige Akuterkrankung. Weil das so ist, wirkt sich die unzureichende Integration ambulanter und (teil-)stationärer Therapien besonders negativ aus. Isolierte stationäre Behandlungen in der akuten Krankheitsphase mit anschließendem Behandlungsabbruch im ambulanten Bereich ziehen in der Regel erneute Verschlechterungen bis hin zu notwendigen stationären Wiederaufnahmen nach sich. In gleicher Weise wirken sich fehlende oder nicht vernetzte stationäre bzw. tagesklinische Behandlungsmöglichkeiten aus. Die fehlende Kontinuität hat weitere negative Konsequenzen. Qualität und die Konstanz einer therapeutischen Beziehung ist einer der effektstärksten Wirkfaktoren in der Therapie psychisch kranker Menschen [11, 12]. Das Hilfesystem zur Versorgung psychisch Kranker muss deshalb so umgestaltet werden, dass neben Methodenkompetenz integrative Behandlungsformen gefördert werden, die Beziehungsqualität und Beziehungskonstanz ermöglichen, mit entsprechenden Folgen in der wissenschaftlichen Psychiatrie. Dieser Zwischenstand sollte für die Psychiatrie als Versorgungssystem Anreiz und Verpflichtung genug sein, die expansive wohnortferne „marktgerechte Angebotsorientierung“ zu ersetzen durch einen verbindlichen Regionalbezug mit integrativen Behandlungsformen, die kontinuierliche therapeutische Beziehungen fördern und Vor- und Nachsorge einschließen. Dieser Zwischenstand sollte für die Psychiatrie als Wissenschaft Anreiz und Verpflichtung genug sein, die Modellvorstellung zu relativieren, dass über ein genaueres Verständnis und eine verbesserte Therapie der Akuterkrankungen sich für die komplizier-

Beine KH. Unterwegs zu einer … Psychiat Prax 2013; 40: 450–452

teren und langwierigen Verläufe der Erkenntniszuwachs schon einstellen werde. Dieser Zwischenstand sollte für die akademische Lehre Anreiz und Verpflichtung genug sein, über die deskriptive Diagnostik und die Konsensleitlinien hinaus zum Verständnis zu ermuntern und zum Bemühen um den Einzelnen. Klaus Dörner würde sich freuen und wir kämen ein Stückchen voran auf dem Weg zu einer anthropologischen Psychiatrie.

Literatur 1 Dilling H. Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 Kapitel V (F); klinisch-diagnostische Leitlinien. 6. Aufl. Bern: Huber; 2008 2 Bitzer EM, Grobe TG, Neusser S et al. Barmer GEK Report 2011. Schwerpunktthema: Der Übergang von der stationären zur ambulanten Versorgung bei psychischen Störungen St. Augustin: Asgard-Verlag; 2011 3 Schneider F, Härter M, Berger M. Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie. Bd. S3: Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression. Wien, New York: Springer; 2010 4 Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde, Hrsg. Behandlungsleitlinie Schizophrenie. Band 1. Wien, New York: Springer; 2006 5 Möller HJ, Laux G, Deister A et al. Duale Reihe Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie. 5. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2013 6 Dörner K. Bürger und Irre. Zur Sozialgeschichte und Wissenschaftssoziologie der Psychiatrie. Überarb. Neuaufl. Frankfurt am Main: Europ. Verl.-Anst; 1984 7 Dörner K. Der Krieg gegen die psychisch Kranken. Nach „Holocaust“: Erkennen, Trauern, Begegnen; gewidmet den im „Dritten Reich“ getöteten psychisch, geistig und körperlich behinderten Bürgern und ihren Familien. 2. Aufl. Frankfurt: Mabuse-Verlag; 1989 8 Dörner K. Diagnosen der Psychiatrie. Über die Vermeidungen der Psychiatrie und Medizin. Frankfurt: Campus-Verlag; 1975 9 Dörner K, Plog U. Irren ist menschlich. Lehrbuch der Psychiatrie, Psychotherapie. 2. Aufl. der Neuausg. 1996. Bonn: Psychiatrie-Verlag; 2000 10 Dörner K. Ende der Veranstaltung. Anfänge der Chronisch-KrankenPsychiatrie. Gütersloh: Hoddis; 1998 11 Hermer M, Röhrle B. Handbuch der therapeutischen Beziehung. Tübingen: dgvt-Verlag; 2008 12 Küchenhoff J, Mahrer KlempererR. Psychotherapie im psychiatrischen Alltag. Die Arbeit an der therapeutischen Beziehung. Stuttgart: Schattauer; 2009

Heruntergeladen von: WEST VIRGINIA UNIVERSITY. Urheberrechtlich geschützt.

452