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Ultraschall-Untersuchungen in der Frühschwangerschaft W. Holzgre re. J . Westendorp, S. Tercardi;H P. G. Schneider Zentrum rur Fr.lucnhcllk\,lnJc okr We.tf. Wilhelm ...Unh.ersital :o.liin§leT
Trimester
An uhr asou nd evalua uon ur the pregna ncy in tbc First tnrncsrer i~ very helpful !x-c3 USC no o thcr met hod ca n he ite r an s.... cr q ucsuons abont rhe viabilit y o f the cmbryo. thc truc gestano nal age, thc presence of a n cctopic prcgna ncy an d dc vclop mcntal a nomahc s 3 1 this early stagc . Espccia lly thc in trnd uct ion of vagin al son ograp hy mcant considc rablc p rogrcss in this ar ea. N nw
thcrc urc normal growth curvcs avaüablc bascd on longitudinal mcasurcmcnts for thc yolk sac. t hc a m niotic an d c ho rion iccavity an d thc cro wn-ru mp Icngth. Significa nt de viatio ns from thcsc no rma l curvcs ure sugges tive o f genetic anomalics o f the d cvcloping child . or t hcsc a no rnulies. dcrcctable in the first tnmester. cspccially thc nuchal cdc ma is ussociared wjth a high rate o f chromosomal a bnormalnies. The fact that the gcs tanonal age ca n be u er be dctcrmined in the firs t trimest er tha n in t he lat er cou rse o f prcgnancy is a streng argumeru for thc introduct ion ro utine uh ra so und screening wirhin the Iirs t twelve weeks o f pr cgnancy.
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D ie Ult raschallu ntersuchu ng im ersten T rimenon ist beso nder s hihreich . d a m it keiner ande ren Methode Fragen nach der Vitalität des Em bryos , nach dem wahren Gestationsaltcr , de m Vo rhanden sein ein er Ex tra utering ravidit ät u nd Ernwicklungsanomalien d er F rucht zu diesem Ze itpu nk t be sser beantwortet wer d en kö nnen . In sbe sondere die Einfüh ru ng der Vaginalsone grap hie hat hier entscheid ende Verhesseru ngen gebracht Wir haben je tzt durch longitud in ale M essun gen gcwo nncnc Normkurven für d ie Gr ößenentwicklung des Doll ersacks. der Amnion- und Chor ionh öhle so wie der Sche itelStei ßlä nge. Sta rke Abweichu nge n von die sen Nor malk urvcn können Hi nweise auf ge netische Störun gen geben. Von den im e rste n Tr imeno n er ken nbaren kind lichen Anomalien ist insbeson d ere d as Nackenodem mit eine r hohen Rate von C hromosomenstö rung en verbunden. Da d as G cstanonsaltcr im ersten Trimenon verläßliche r festgelegt werden kann als im spä tere n Ve rla uf der Schwan gerschalt. ist d ies ein starkes Argu ment für d ie Ein flih ru ng eine r zusätzl ichen Ultraschall-Screeninguntersuchung bere its zu diesem frü hen Zeitpunkt. Schl ü~.-.el,,'örte r
Sonogra ph ie e val uatjon - First t nmester
\'oriibe rlegun gf:'.l1_ D ie Sonog ra ph ie ist im e rsten Schwangerschafts uimc non neben den kl inisch en und bioche mischen Übe rwachungsme thod en beso nd ers hilfreich . da Fragen 11'1I.:h de r Vit" lhät eines Em bryo s. nach d em wahren Gcstationsahcr, d em A usschluß e ine r Extrauteri n-Schwa neersch uf UI1,1 VO ll Entwicklun gs-An o malien etc. m it keiner an d eren T echn ik besse r bea ntw o rte t wer den kö nnen . Obwo hl ,HIS g n mdsä t/lic he ll Erwägungen die Fra ge nach der Siche rheit einer L hra schallo n tersuchung in d er F rü hsch wa nj;!er"Cha ft nich t a bschließe nd bea ntwo rtet werd en kan n. gihl es bisher keinen positiven Bewe is für ei ne n sc hädigenden [tTekt im diagnostischen Bereich un te r den üb lichen Sichc rhcns-Richtlimcn (2. 371. Inzwisc hen ste hen nebe n der 196 5 in \t ii nsle r weltweit zum erstenmal geb urtsh ill1ich eingesetz tc n tmnsa bJo mina kn Echveit I Real·Timc .-S.' m)j;!ra ph ie auch tr.lß s\ ultina le Ult ra schall-Sonden zur Ver fügu ng ( I ~. 3'}). mit deren H ilfe höhe rfreq uen te Sonden nahe r an das L ntersuchun~sliel hera nge ruh rt werJen kö n ne n. Für die (ra nsahl"hr a....hall in M ~d . l ~ 1199119IJ - 110 C G~, 'r~ Thieme \"C'rlol~ SWlIgan · :-; ~"
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Ultraschallu nte rs uch ungen - F rü hschwa ngerschaf]
dom ina le ün raschanu ntc rsuc hong ist in der Regel eine volle Blase als ..wusscrvortautstreckc" erfo rderli ch. D ies ist be i der t ra nsvag inalen Son o graphie nun nicht meh r nö tig. und da rübe r hina us ist d ie Au nö sun g und A ussagek ran wegen der höhere n F req ue nzen d er Son den bei de r letzt ge nan nten U ntersuchung stechnik in der Regel noch höh er. Ein Vo rte il de r tr a nsab do minale n Sonographie d agege n ist. daß di ese wenige r tnvasiv und da mit psychisch a m we nigsten bela sten d fiir d ie Patien tin ist u nd auch von einem männlichen U nte rsuche r in Abwesenheit e iner weibliehen Begleitperson ehe r a llein du rch geführt wer den kan n. Exzelle nte Ergebnisse d er Uurasc halt-U ntcrsuch ungc n in d er F rüh"Ch\\.a ngerscha ft wurde n be reits von Holl änder 1972l1Q) und insbesondere in der Mon o gr ap hie vu n Reinold ( I (76) ( .B) vorgelegt. D ie ne uen G er äte u nd vo r allem d ie Vagin al-Sonogra phie e rm~li chen nU ll aoc' r ei ne noch we:-cntJich wmes..cn e Autl deunten, K'nd cne HerzfreQuerz 155 SCht1gelMirlUte In
ce-s.ssw
K urz nachdem im Verlauf ein er no rma len Sc hwa ngerscha ft ei n Fruc htsack darstellba r ist, ka nn de r kr e isrund e Dottersack mit ch arakter istisch em cchogcncm Ra nd und ech olose r Binnenstruktu r visual isiert we rd en. Dieser ist em bryo na le n U rs p rung s. liegt abe r im cxrraa mnialcn Zö lom ra um (A bb. 1). Spez iell mit ho chfreq uen ten tr a ns vagina len Ult ra schallso nd en läl3t sich de sha lb be reits na ch 5 Schwange rschaftswoche n ledi glich durch d ie D arstcllu ng ein es Doncrsuck cs ein Wi nde i au sschli eß en . D er M eßwe rt des D ott ersa ckes steigt his zu r 10. komplett en Schwange rscha ftswoche ko ntinui erlich a uf 5.5 m m a n: be i einem D urchmesser von über 7 mm ist die Wah rscheinlichk eit eine r Störu ng d er Schw an gerschaft se hr hoch (34j. A uch bei ei nem fü r d ie Schwanger schaft sphase zu kle inem D o tte rsack liegen häu fig An lagestö rungen vo r.
Bereits nach 6 vollend ete n Schwange rschaft swoche n kan n transvagina l d ie Em br yonalstruktu r m it kindl ich er Herzak tion im Real-Tim e· B-Bild idc miüziert werd en (A hb. 2) und . v. enn bei unklarem Ech tzeit -Bild nötig. d urc h M- Mod c-U ruc rsu ch ung bes täti gt we rden tAbb. 3). Mit modernen Ultraschadgeräten ka nn m an in de r Regel gleichzeit ig mit de m Erkennen der Emb ryo nalstru ktur d ie H erza ktio n ah einer Scheitel-Steiß-Länge vo n 3 mm nachweisen . D ie von un s ermitte lte Normkurve für die En twicklung der kindlichen Herzfreq uenz im ers ten Trirneuon ist in Ab b. -l l.u ~a Tl1 m ell gt: fa ßt.
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Uflrtlsrfwll 1/1 .\fed. 12 (IW!)
Ul lrtlsc!IIIf1·Untersuchunecu in der Friihsd /l\Wlj;a.w·}wlt IVf
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Abb. 7 Normil.,rve oe- OOllersack G,OIie (dargesleIl amsesoe ces Koße~1rVs MO·Pat er trY'en lQ/'lrJe ol.Dor:e)an :!erl J K ~sterl.
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Herzlr~ enz.
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U/l rusc!1II11 in ,\ k d 12 ( 1991)
W. llof::grl!l( '.1. W.'s/elldorp. S. Tl'r('(/IIIi. II. P. G. Sd ll/ ej,Jer Chorionbönte, G e samlkollektiv (n • 60s)
A mnionhöhte Oie A mnion höhle ist 1lI Regin n de r Schwa nge rschaft als kreisrund es G ebild e von etwa gleicher Grö ße wie d er Dottersack sichtba r (4 2). Vor der 13. SSW kan n zwischen Amnio nsack und Chorionmembran imm er ein d eutlicher Zwi schenraum identifiziert werde n {Abb. 5), welch er d em e xt raa mnialc n Zölo mrau m ents prich t. Das ur sprünglich mit Hilfe der transabdominalen So nogra phie besch riebene sog. .Ji ncarc Echo" (2 5 ) en tspricht einer norma len Am nion membran mit Flüssigkeit auf beiden Seite n u nd sollte nicht mit pa thologischen Am nionstrun gbildungen verwec hselt werd en.
Chorionhöh le (mm)
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SdwiII'!-Stt'iß·t.iinXl' N eben der Messung der Chorio n- bzw, d er Amnionhöhl e hat sich in d er F rühsch wa nge rscha ft beso nders die Messun g der embryona len Sch eit el-Steiß- Länge zur Bestimmu ng de s Sch wangerschaftsa lters bewährt, wobe i d as 95 'y" v enraucnsintcrvatl uur maxima l ± 5--6 Tage ei nschließ t. Die häufigsten Meßfehler ber uhen darau f daß he i star ke r K rümmung des Kindes nicht der längste Ach scndurchmcssc r abgegriffen wird Auch der fäls chliehe Einsc hluß de s Do ttersackes od er der Extre mitäten in d ie M cßstrecke kann eine Meßungena uigkci r bewirken, worau f scho n Robinson und FfemiJlg hing ewiesenhaben (35). Nach Vollendung der 12. SS W wird wegen der stä rkeren Feta lkrumm ung und de r Gr öücnzun a bruc des kindliche n Ko pfchcns d er hip a rictalc Kopfd urchmesser gegenüber der Scheitel-Steiß-Lä nge 7U einem verlä ßlichere n Pa rameter für die Bestim mu ng d es Schw a nge rschafts alters ( 11).
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Abb. 8 NormklJl'Ve der ChorloohlYlen-Grö&! (d.oort.
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M yom e gehö ren zu den häu figsten sono graphisc h erfaßba rcn Befunde n in d er Schwang erschaft. wobei die H äufigke it großer Myome be i Schwangeren über 35 Jah ren bis zu 30 % bet ra gt. Bei Herü o.:h io.:h ligung auc h kleinerer Myome ist dieser Pruze msatz bei äh e rcn Schwangcrcn noc h hl-lhcr (20 ).
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Beim Abortu s iocipiens findet sich e ine ÖlT· nung d es Zervikalkanals m it Blasensp ru ng und slilrkere r Blutung. Sonegraphisch sin d in d iesem Stadium eines Abu rt gl"'Sl,'hehens die nicht sponta n a usgestoßenen abgestorbenen Embryon en sch ließlich nur noc h als un regelm äßige G ewe bsa nsammlungen zu erke nnen CAhh. (3 ). A ndererse its füh ren a uch größe re soneg raph isch leicht e rken nbarere in tra- bzw. sube hereale H ämato me nicht zwa ngsläufig zum Abort, da o ffensichtlich auch g r ößere Hluta nsa m mlu ngen 1wischen Dczid ua und C hor ion o rga nisiert u nd rcso rbie rt bzw. o h ne Stö ru ng d es weiteren Schwa nge rsc ha ftsverla utes a bblutcn können (A bb. I ~I .
Uterus "',r0/l/afo ,III.I'
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In einer vergleichenden Stud ie (22) wu rdc eindeutig belegt. da ß di e Vagin also no graph ie der tr an sa bd ornmale n Meth od e bei der frühen Erk en n ung vo n " m i: uchun g ilOgd 'lOl l 'lI v, t.'rll~· n . um inshCSlllltiere d ie belaste nde Situation eine r
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d enen d ie fl-HCG-S piegel über 1000 IU, L wa re n. Einen lebenden Emb ryo fanden diese lben Untersucher bei 10% a ller Extrau tcnn-G ra..idu ätcn (24 ). wo bei in so lchen Fällen der Nach weis seh r früh im Verl aufde r Schwangerscha ft mit tran sabdominaler bzw. bes ser tran sva ginaler Sonogra phie erfolgte . O ie Ultraschalldiagnostik älterer T uba rabo rte ist aber seh r viel schwieriger. da sieh im Ad nexbereich zystisch-solide, oft länglic he T um o ren lind en . die nur sch wer von a nderen Ad nextu moren bzw. entzündlich en P rozessen untersch eidb ar sein können .
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Uf,rasd/(/II in ,\It'rI. / ! r /'N /)
1I'. lIol: }?r('I"(: , J. It i,' .1"/t'mlorp. S. Tercunli,
Ancn zcphatic so sc hon zu einem Ze itp unkt zu erfasse n. wenn ggf. noch eine Saugcurettage mögüch bt. A ueh die kindlic:he W irbelsä u le ist bc rc us im erste n Trimcn o n darstellbar. so daß eine Spina biflda jc nach Lokalisa tio n u nd AIN k h nu ng bc reus l U diesem Zeitpunkt in Ein7dral1en ....Jlwg raphi".;h diagnosrizjerbar ist (Ahh. 27J.
n. I '. r,
Sdllll'ider
Abb, 2t1 F't>ysIologSCl'e~ oes
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Oa'I'U"f\ar.{"5 n lief
De nnoch e rschein t es seh r unwahrscheinlieh , d aß der Yo ra uvsa gewcrt eine r lol'I... sgraphischen Un tersuc hu ng im ersten T rimen on auf absehbare 7..cit die inzwisehen erziehen hohen Diagnoseraten von Neuralroh rdefeJ..tcn im zwei te n T rim en o n. 1. 1l.}1lvon :\.1 in de r Serie von Christie (5 J. erreiche n ko nn te. SOllograpfu'sd, .'J SCN'I,mn.!!. in I/er
Friihschwaneerschait D ie Hundesrepublik Deutschla nd ist in d er glücklichen Situati o n, d aß mi t d er Ne ufassung de r Mutterschansrictulinicn vom} I. 10. 11} 79 / wei Uttraschalluntcrsuchnngcn zwischcn de r J6. u nd 20, bzw..12.- .-0. SS W im Sin ne ei nes Screen ing ein ge füh rt sin d. Bei der ersten Scrcc ninguntcrsuchung wird d ie Sch w ungcrschaft insbesonde re im Hinblick auf ih re Vita litiit. d ie Anzahl de r Fe ten , d ie F ruchtw assermenge u nd zum A usschlu ß von Fehlnildu ngcn un tersuch t. Durc h die Messunge n vo n HP D, ATD und H, ergeben sich dabei in ca. 15- 25 % Ko rrekturen des berechne ten SCh w an gersc haftsalters. In einigen ausländisehen ran do m isienen Studien kon nte mit sr.nisusc hc r SignifikallJ" gCleig t werden. daß d urch eine zweite Un tersu chu ng kindlicne M an gelern.... jcklung und Ma krosonnen e rkann t und du rch e in solchl'li Uhraschall-Screening-P rogra m m die perlnatologischen E rgl·h n i!o-.e verbessert werden kö n ne n (2 1). Auch we nn gele gentheb noc h in der Literatu r emcr Ultraschall-lndikarion nur aufgrund ~I""'lifi".;her Risikotakt orcn gegen über einem allgemeinen Screening der Vo rzug geg eben wird, ~l:tl1 sich weilweit der T ren d zu r allge mei nen so negraphischen U ntersuchung möglich st aller Sch w engeren d urc h.
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Da bereits im ersten Turnenon viele Schwangerschaftsanomalien einschlie ßlic h der Extraurerin gruvidiuit sonegra phisc h crfußt werden könnte n I3HJ, ist wied erholt d ie Fo rde ru ng nach Einführung: eine r Scr ccning-U ntersuchung be re its zu di esem G ruvidinitszcupunkt erhobe n w ordc n. Ein zusätzliches Argu men t fü r e ine erste Uhras chall-Umcrsuchung in de r Frühsch wangerschaft ist. daß in '15% d er Fä lle d u rch \1.: ssun g.en der Scheitel-SteißLä nge das Gcsrau c nsau er im erste n T rimeno n mit einer Genauigkeit von we nige r als ein e r Woche bes tim mt werden kann . währen d d ie A b weich ung in der 1 6 .-1 ~ . SSW scho n + 1- 10 T age be trägt. Bei e ine r Unte rsuc hung in Scbwcd en ( } II ). in der 2504 Fraue n mit Uh rasc hallscrecn ine L"n tcrsuc!lung in der lO.- lot. 5S W mi t D5!! Frauen vergjich en wurd en. be i denen nu r gczi eltc U nte rs uch ungen bei bc.... .nde ren Ind ika t io ne n d urchgeführt wu rde , zeigte sich . d a ß die Raten vo n G ehun'\Cink ilun g.:n und Ka i.....rschnuten in .Ier St:rce ning-Gruprc geringer Iloa ren . Ou rch d ic !>C L" nt.:rsuch ung i!'t allcrding.. nic ht gc r riift ",mdt:n, 01'1 ei ne e rsl.: Ul traschall-Un tersuc hu ng in l!.:r I f> . SSW nicht ähnlic h gute pc rina to logisc h.: Fol g.:wirk ung.:n ergehen häll e. D ie ser F r:lge ging u nsc rc Arhe lb grU r rc 19!!o,l (3 1 nach.
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Abb,27
Aspeklder Spl'l(IbifidaIm 1 ScJw, angerscha"stnmenon aj Vaginal . sc~ograph lSCM Autna1me ze gl oei \Je~ra roh'dctc~l ,m Lumbnlbc-clc1, 0) Der ereo-eceerce Felnach Sc1... ange rschalt sa ~ t>rucrl _
indem in u nse re m Cho rio nprogramm 502 au fcina ndc rfol gcndc Emlings-S chwange rscha ften au sgewertet wurd en. bei denen Messungen von denselben Untersuchern vor der 12. 5S \\' und in der 16. SSW sowic gcnaue Daten übe r d en Schwangersch a ftsausgang vo rlagen. Bei einer A nalyse der Da te n stellte sich heraus. daß die 7usävlieh.: Messu ng im er sten Trimerion gegen über einer erstmaligen M.:ssu ng im ''''e1te n T rimenon ke ine sig nifika nte Verb.:s'SC ru ng im H in· lllil"k a uf d ie Erfassung \On kindlit"ht:n Hypo - od.:r H ype rtrophiclI llringl.
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Bei eine r Sic htung d er sehr rapide wac hsend en Lite ra tur zur s"lIlog ra phie im I , Trimcnon fa llt a uf da ß h ishe r huu ptsuc hlich ka suist isch e Beo b achtungen und Einsc taspc ktc ber ichtet .....urden......ährcnd una usgclc scnc Ser icn kau m vo rliege n. U m d iese L ücke zu füllen. .... u rdc von der Arbc usgc mcin schnü eine p ro spe ktive Lo ngitud inalst ud ie vor geschlagen. in de r eincrscns Date n zu r normalen Sch.....a ngerscha lt Ilon guu dinalc Meß werte für Dottersack. Sehehel-Steiß-Länge, A mnion- und Cbori o nhö hlc ctc.] gesa mmelt. andererseits di l: tatsächliche Erfaßbarkcn von F ehlh ildu ngen bc reus im ersten Schwa ngc rsc hafistrimeno n lSo noa na l()mie. Freq uenz vo n ~bl for m ation ~n etc.} ermittel t werden soltcn. De n für d iese Stu die en two rfenen Compu terbogen gih t AOb,21< wiede r. l mcres scr ucn. die Dat e n LU diescr Mulu-Ccutcr-Srudic beis teue r n möc hten, lt-m nen sich mit dem Verfasser unter der an ececbcncn • • Adr ..S....-: in Verhind ung setzen.
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Litera tur I. ,-I/" ... J .. I G.• .I 1.. ' '1'1'''' : Esll m.atk' n ,>f [f.:stali" n.d ~"" by 100>1: "", n-
~nl..1",.. i...d 11)' u1u"'''lmd ....In and SPI ... ~ ...-e" lIall" n_ ("""1.....1;...'" ,. ilh d:il~.>f u nd ~I ....d .liit>l. 10 1 19I!-l1 ~R 5 507
Abb. 28 Er'assungsDOgI!"II.r ee C/'lg'\Itlo'lil en .J1rascna1rnes~en ..,da' FlitlscIlt;aogerscl'at InIIMf1;.. -Comoull!l ~'O\1arrml a-rdl!f UFK Mj rlSler
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A uch we nn so m it ein Kos te n-Effektivitä tsNach weis für diesen Parame te r p roble matisch ist. erschei nt uns wege n de s in dies e r Übc r.i dl t ausgefü hrten heute sehr b reite n Spek trum" frühe r sonograplnsc hc r Unte rs uchungsM öglichkeiten einschließlich de r E rfassu ng d er kindlichen Vita litiil. kindlich er A nomalie sowie d es Ausschlusses e ine r Extrau teri ngra vidität ein e ro ut ine miißige E rxttrirnc srcrUn te rsuchung sinnvo ll. Da rüber hina us h ilft eine Ersttrimcstcr-Untc rsuch ung eine fr ühe Bindu ng zwischen Eltern und K ind Lparcntal bondm g") herzu stellen. bevor d ie Mut ter Kindsbc.... cgungcn verspü rt. Die Muttcrschuüsric htlinic n soürcn in R icht ung einer son egraphisc hen Erstt rim cs tcr-U mersuchung ne u übe rdac ht werde n. um c inen de m he utigen Stand ard d er geburtsfulfhchcn Son ograp hie in unserem La nde an gemessenen SCreen ing...ta hrpla n weiter ent.....ickeln zu können.
7. (""""''',m, H, li .. I' ff. il,,-~ .... Uhr.l' ,...nd in ,,~rly I' r,..g n ~n"y ,,,mriic,, ti,,,,,. Clin. 0 1>' 1"1.G} t1 ~....,i. ~ 1 ( l ~ ~ ~ ) 3- I ~ ~ Cy r. f), R" I., A, M" d . lJ. .-I. .-\".1'/>"'1(. T. ff. . W. P. SI",,,,,,, ..· Fc\ill Ih"n, henc"rh"l"n ; Norm,,1 LIS li nd in~i. R " ,""I.\~)' IN; ( I,)H~\ 1>9 1- (1'12 Il 0... '"" ··\/Jll(ny, I ., ( :: 1-:,.. 1)" diat\t1'" I' rlcg n~ ncy f.l,lurc wilh tl" II> ""· gin,,1uhr ~;ound , Am( r. J. Oh.tcl, (j ync",~ . I51l( 19HHl ~(lH -~1)9 10 fi"w A t 1I'/II,{.1" R .\" /I1 1 I ( I\lS/\j 1 12- 1 ~~ 1.1.e,I/tl,.,...... s. H. H. H. -""''''''''''''''''''1. H. _\ . H "K',,,,,·,,,lm.S, ( '. Ha' il. -". I MI" n; Sulxhl>ri" nic Ne~di nl · in th '~"I""".,j """I\i,,~; s,'rl5 175 1/\ " '''' '1'. S . 1'.11 SI,,-,,,,,,. S. R""h il"", ,, · Spon l" Ilc" '''' r"" I,,1k........, in ""'))en usinl' d,[fc lenl conlra«plI\I. ,q..-oJ. Bit... 1/\( 1'JlI4\ I
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Ultraschall-Untersuchungen in der Frühschwangerschaft W. Holzgre re. J . Westendorp, S. Tercardi;H P. G. Schneider Zentrum rur Fr.lucnhcllk\,lnJc okr We.tf. Wilhelm ...Unh.ersital :o.liin§leT
Trimester
An uhr asou nd evalua uon ur the pregna ncy in tbc First tnrncsrer i~ very helpful !x-c3 USC no o thcr met hod ca n he ite r an s.... cr q ucsuons abont rhe viabilit y o f the cmbryo. thc truc gestano nal age, thc presence of a n cctopic prcgna ncy an d dc vclop mcntal a nomahc s 3 1 this early stagc . Espccia lly thc in trnd uct ion of vagin al son ograp hy mcant considc rablc p rogrcss in this ar ea. N nw
thcrc urc normal growth curvcs avaüablc bascd on longitudinal mcasurcmcnts for thc yolk sac. t hc a m niotic an d c ho rion iccavity an d thc cro wn-ru mp Icngth. Significa nt de viatio ns from thcsc no rma l curvcs ure sugges tive o f genetic anomalics o f the d cvcloping child . or t hcsc a no rnulies. dcrcctable in the first tnmester. cspccially thc nuchal cdc ma is ussociared wjth a high rate o f chromosomal a bnormalnies. The fact that the gcs tanonal age ca n be u er be dctcrmined in the firs t trimest er tha n in t he lat er cou rse o f prcgnancy is a streng argumeru for thc introduct ion ro utine uh ra so und screening wirhin the Iirs t twelve weeks o f pr cgnancy.
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D ie Ult raschallu ntersuchu ng im ersten T rimenon ist beso nder s hihreich . d a m it keiner ande ren Methode Fragen nach der Vitalität des Em bryos , nach dem wahren Gestationsaltcr , de m Vo rhanden sein ein er Ex tra utering ravidit ät u nd Ernwicklungsanomalien d er F rucht zu diesem Ze itpu nk t be sser beantwortet wer d en kö nnen . In sbe sondere die Einfüh ru ng der Vaginalsone grap hie hat hier entscheid ende Verhesseru ngen gebracht Wir haben je tzt durch longitud in ale M essun gen gcwo nncnc Normkurven für d ie Gr ößenentwicklung des Doll ersacks. der Amnion- und Chor ionh öhle so wie der Sche itelStei ßlä nge. Sta rke Abweichu nge n von die sen Nor malk urvcn können Hi nweise auf ge netische Störun gen geben. Von den im e rste n Tr imeno n er ken nbaren kind lichen Anomalien ist insbeson d ere d as Nackenodem mit eine r hohen Rate von C hromosomenstö rung en verbunden. Da d as G cstanonsaltcr im ersten Trimenon verläßliche r festgelegt werden kann als im spä tere n Ve rla uf der Schwan gerschalt. ist d ies ein starkes Argu ment für d ie Ein flih ru ng eine r zusätzl ichen Ultraschall-Screeninguntersuchung bere its zu diesem frü hen Zeitpunkt. Schl ü~.-.el,,'örte r
Sonogra ph ie e val uatjon - First t nmester
\'oriibe rlegun gf:'.l1_ D ie Sonog ra ph ie ist im e rsten Schwangerschafts uimc non neben den kl inisch en und bioche mischen Übe rwachungsme thod en beso nd ers hilfreich . da Fragen 11'1I.:h de r Vit" lhät eines Em bryo s. nach d em wahren Gcstationsahcr, d em A usschluß e ine r Extrauteri n-Schwa neersch uf UI1,1 VO ll Entwicklun gs-An o malien etc. m it keiner an d eren T echn ik besse r bea ntw o rte t wer den kö nnen . Obwo hl ,HIS g n mdsä t/lic he ll Erwägungen die Fra ge nach der Siche rheit einer L hra schallo n tersuchung in d er F rü hsch wa nj;!er"Cha ft nich t a bschließe nd bea ntwo rtet werd en kan n. gihl es bisher keinen positiven Bewe is für ei ne n sc hädigenden [tTekt im diagnostischen Bereich un te r den üb lichen Sichc rhcns-Richtlimcn (2. 371. Inzwisc hen ste hen nebe n der 196 5 in \t ii nsle r weltweit zum erstenmal geb urtsh ill1ich eingesetz tc n tmnsa bJo mina kn Echveit I Real·Timc .-S.' m)j;!ra ph ie auch tr.lß s\ ultina le Ult ra schall-Sonden zur Ver fügu ng ( I ~. 3'}). mit deren H ilfe höhe rfreq uen te Sonden nahe r an das L ntersuchun~sliel hera nge ruh rt werJen kö n ne n. Für die (ra nsahl"hr a....hall in M ~d . l ~ 1199119IJ - 110 C G~, 'r~ Thieme \"C'rlol~ SWlIgan · :-; ~"
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Ultraschallu nte rs uch ungen - F rü hschwa ngerschaf]
dom ina le ün raschanu ntc rsuc hong ist in der Regel eine volle Blase als ..wusscrvortautstreckc" erfo rderli ch. D ies ist be i der t ra nsvag inalen Son o graphie nun nicht meh r nö tig. und da rübe r hina us ist d ie Au nö sun g und A ussagek ran wegen der höhere n F req ue nzen d er Son den bei de r letzt ge nan nten U ntersuchung stechnik in der Regel noch höh er. Ein Vo rte il de r tr a nsab do minale n Sonographie d agege n ist. daß di ese wenige r tnvasiv und da mit psychisch a m we nigsten bela sten d fiir d ie Patien tin ist u nd auch von einem männlichen U nte rsuche r in Abwesenheit e iner weibliehen Begleitperson ehe r a llein du rch geführt wer den kan n. Exzelle nte Ergebnisse d er Uurasc halt-U ntcrsuch ungc n in d er F rüh"Ch\\.a ngerscha ft wurde n be reits von Holl änder 1972l1Q) und insbesondere in der Mon o gr ap hie vu n Reinold ( I (76) ( .B) vorgelegt. D ie ne uen G er äte u nd vo r allem d ie Vagin al-Sonogra phie e rm~li chen nU ll aoc' r ei ne noch we:-cntJich wmes..cn e Autl deunten, K'nd cne HerzfreQuerz 155 SCht1gelMirlUte In
ce-s.ssw
K urz nachdem im Verlauf ein er no rma len Sc hwa ngerscha ft ei n Fruc htsack darstellba r ist, ka nn de r kr e isrund e Dottersack mit ch arakter istisch em cchogcncm Ra nd und ech olose r Binnenstruktu r visual isiert we rd en. Dieser ist em bryo na le n U rs p rung s. liegt abe r im cxrraa mnialcn Zö lom ra um (A bb. 1). Spez iell mit ho chfreq uen ten tr a ns vagina len Ult ra schallso nd en läl3t sich de sha lb be reits na ch 5 Schwange rschaftswoche n ledi glich durch d ie D arstcllu ng ein es Doncrsuck cs ein Wi nde i au sschli eß en . D er M eßwe rt des D ott ersa ckes steigt his zu r 10. komplett en Schwange rscha ftswoche ko ntinui erlich a uf 5.5 m m a n: be i einem D urchmesser von über 7 mm ist die Wah rscheinlichk eit eine r Störu ng d er Schw an gerschaft se hr hoch (34j. A uch bei ei nem fü r d ie Schwanger schaft sphase zu kle inem D o tte rsack liegen häu fig An lagestö rungen vo r.
Bereits nach 6 vollend ete n Schwange rschaft swoche n kan n transvagina l d ie Em br yonalstruktu r m it kindl ich er Herzak tion im Real-Tim e· B-Bild idc miüziert werd en (A hb. 2) und . v. enn bei unklarem Ech tzeit -Bild nötig. d urc h M- Mod c-U ruc rsu ch ung bes täti gt we rden tAbb. 3). Mit modernen Ultraschadgeräten ka nn m an in de r Regel gleichzeit ig mit de m Erkennen der Emb ryo nalstru ktur d ie H erza ktio n ah einer Scheitel-Steiß-Länge vo n 3 mm nachweisen . D ie von un s ermitte lte Normkurve für die En twicklung der kindlichen Herzfreq uenz im ers ten Trirneuon ist in Ab b. -l l.u ~a Tl1 m ell gt: fa ßt.
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Uflrtlsrfwll 1/1 .\fed. 12 (IW!)
Ul lrtlsc!IIIf1·Untersuchunecu in der Friihsd /l\Wlj;a.w·}wlt IVf
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Abb. 7 Normil.,rve oe- OOllersack G,OIie (dargesleIl amsesoe ces Koße~1rVs MO·Pat er trY'en lQ/'lrJe ol.Dor:e)an :!erl J K ~sterl.
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Herzlr~ enz.
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W. llof::grl!l( '.1. W.'s/elldorp. S. Tl'r('(/IIIi. II. P. G. Sd ll/ ej,Jer Chorionbönte, G e samlkollektiv (n • 60s)
A mnionhöhte Oie A mnion höhle ist 1lI Regin n de r Schwa nge rschaft als kreisrund es G ebild e von etwa gleicher Grö ße wie d er Dottersack sichtba r (4 2). Vor der 13. SSW kan n zwischen Amnio nsack und Chorionmembran imm er ein d eutlicher Zwi schenraum identifiziert werde n {Abb. 5), welch er d em e xt raa mnialc n Zölo mrau m ents prich t. Das ur sprünglich mit Hilfe der transabdominalen So nogra phie besch riebene sog. .Ji ncarc Echo" (2 5 ) en tspricht einer norma len Am nion membran mit Flüssigkeit auf beiden Seite n u nd sollte nicht mit pa thologischen Am nionstrun gbildungen verwec hselt werd en.
Chorionhöh le (mm)
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SdwiII'!-Stt'iß·t.iinXl' N eben der Messung der Chorio n- bzw, d er Amnionhöhl e hat sich in d er F rühsch wa nge rscha ft beso nders die Messun g der embryona len Sch eit el-Steiß- Länge zur Bestimmu ng de s Sch wangerschaftsa lters bewährt, wobe i d as 95 'y" v enraucnsintcrvatl uur maxima l ± 5--6 Tage ei nschließ t. Die häufigsten Meßfehler ber uhen darau f daß he i star ke r K rümmung des Kindes nicht der längste Ach scndurchmcssc r abgegriffen wird Auch der fäls chliehe Einsc hluß de s Do ttersackes od er der Extre mitäten in d ie M cßstrecke kann eine Meßungena uigkci r bewirken, worau f scho n Robinson und FfemiJlg hing ewiesenhaben (35). Nach Vollendung der 12. SS W wird wegen der stä rkeren Feta lkrumm ung und de r Gr öücnzun a bruc des kindliche n Ko pfchcns d er hip a rictalc Kopfd urchmesser gegenüber der Scheitel-Steiß-Lä nge 7U einem verlä ßlichere n Pa rameter für die Bestim mu ng d es Schw a nge rschafts alters ( 11).
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Abb. 8 NormklJl'Ve der ChorloohlYlen-Grö&! (d.oort.
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M yom e gehö ren zu den häu figsten sono graphisc h erfaßba rcn Befunde n in d er Schwang erschaft. wobei die H äufigke it großer Myome be i Schwangeren über 35 Jah ren bis zu 30 % bet ra gt. Bei Herü o.:h io.:h ligung auc h kleinerer Myome ist dieser Pruze msatz bei äh e rcn Schwangcrcn noc h hl-lhcr (20 ).
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Beim Abortu s iocipiens findet sich e ine ÖlT· nung d es Zervikalkanals m it Blasensp ru ng und slilrkere r Blutung. Sonegraphisch sin d in d iesem Stadium eines Abu rt gl"'Sl,'hehens die nicht sponta n a usgestoßenen abgestorbenen Embryon en sch ließlich nur noc h als un regelm äßige G ewe bsa nsammlungen zu erke nnen CAhh. (3 ). A ndererse its füh ren a uch größe re soneg raph isch leicht e rken nbarere in tra- bzw. sube hereale H ämato me nicht zwa ngsläufig zum Abort, da o ffensichtlich auch g r ößere Hluta nsa m mlu ngen 1wischen Dczid ua und C hor ion o rga nisiert u nd rcso rbie rt bzw. o h ne Stö ru ng d es weiteren Schwa nge rsc ha ftsverla utes a bblutcn können (A bb. I ~I .
Uterus "',r0/l/afo ,III.I'
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In einer vergleichenden Stud ie (22) wu rdc eindeutig belegt. da ß di e Vagin also no graph ie der tr an sa bd ornmale n Meth od e bei der frühen Erk en n ung vo n " m i: uchun g ilOgd 'lOl l 'lI v, t.'rll~· n . um inshCSlllltiere d ie belaste nde Situation eine r
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d enen d ie fl-HCG-S piegel über 1000 IU, L wa re n. Einen lebenden Emb ryo fanden diese lben Untersucher bei 10% a ller Extrau tcnn-G ra..idu ätcn (24 ). wo bei in so lchen Fällen der Nach weis seh r früh im Verl aufde r Schwangerscha ft mit tran sabdominaler bzw. bes ser tran sva ginaler Sonogra phie erfolgte . O ie Ultraschalldiagnostik älterer T uba rabo rte ist aber seh r viel schwieriger. da sieh im Ad nexbereich zystisch-solide, oft länglic he T um o ren lind en . die nur sch wer von a nderen Ad nextu moren bzw. entzündlich en P rozessen untersch eidb ar sein können .
1117
Uf,rasd/(/II in ,\It'rI. / ! r /'N /)
1I'. lIol: }?r('I"(: , J. It i,' .1"/t'mlorp. S. Tercunli,
Ancn zcphatic so sc hon zu einem Ze itp unkt zu erfasse n. wenn ggf. noch eine Saugcurettage mögüch bt. A ueh die kindlic:he W irbelsä u le ist bc rc us im erste n Trimcn o n darstellbar. so daß eine Spina biflda jc nach Lokalisa tio n u nd AIN k h nu ng bc reus l U diesem Zeitpunkt in Ein7dral1en ....Jlwg raphi".;h diagnosrizjerbar ist (Ahh. 27J.
n. I '. r,
Sdllll'ider
Abb, 2t1 F't>ysIologSCl'e~ oes
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Oa'I'U"f\ar.{"5 n lief
De nnoch e rschein t es seh r unwahrscheinlieh , d aß der Yo ra uvsa gewcrt eine r lol'I... sgraphischen Un tersuc hu ng im ersten T rimen on auf absehbare 7..cit die inzwisehen erziehen hohen Diagnoseraten von Neuralroh rdefeJ..tcn im zwei te n T rim en o n. 1. 1l.}1lvon :\.1 in de r Serie von Christie (5 J. erreiche n ko nn te. SOllograpfu'sd, .'J SCN'I,mn.!!. in I/er
Friihschwaneerschait D ie Hundesrepublik Deutschla nd ist in d er glücklichen Situati o n, d aß mi t d er Ne ufassung de r Mutterschansrictulinicn vom} I. 10. 11} 79 / wei Uttraschalluntcrsuchnngcn zwischcn de r J6. u nd 20, bzw..12.- .-0. SS W im Sin ne ei nes Screen ing ein ge füh rt sin d. Bei der ersten Scrcc ninguntcrsuchung wird d ie Sch w ungcrschaft insbesonde re im Hinblick auf ih re Vita litiit. d ie Anzahl de r Fe ten , d ie F ruchtw assermenge u nd zum A usschlu ß von Fehlnildu ngcn un tersuch t. Durc h die Messunge n vo n HP D, ATD und H, ergeben sich dabei in ca. 15- 25 % Ko rrekturen des berechne ten SCh w an gersc haftsalters. In einigen ausländisehen ran do m isienen Studien kon nte mit sr.nisusc hc r SignifikallJ" gCleig t werden. daß d urch eine zweite Un tersu chu ng kindlicne M an gelern.... jcklung und Ma krosonnen e rkann t und du rch e in solchl'li Uhraschall-Screening-P rogra m m die perlnatologischen E rgl·h n i!o-.e verbessert werden kö n ne n (2 1). Auch we nn gele gentheb noc h in der Literatu r emcr Ultraschall-lndikarion nur aufgrund ~I""'lifi".;her Risikotakt orcn gegen über einem allgemeinen Screening der Vo rzug geg eben wird, ~l:tl1 sich weilweit der T ren d zu r allge mei nen so negraphischen U ntersuchung möglich st aller Sch w engeren d urc h.
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Da bereits im ersten Turnenon viele Schwangerschaftsanomalien einschlie ßlic h der Extraurerin gruvidiuit sonegra phisc h crfußt werden könnte n I3HJ, ist wied erholt d ie Fo rde ru ng nach Einführung: eine r Scr ccning-U ntersuchung be re its zu di esem G ruvidinitszcupunkt erhobe n w ordc n. Ein zusätzliches Argu men t fü r e ine erste Uhras chall-Umcrsuchung in de r Frühsch wangerschaft ist. daß in '15% d er Fä lle d u rch \1.: ssun g.en der Scheitel-SteißLä nge das Gcsrau c nsau er im erste n T rimeno n mit einer Genauigkeit von we nige r als ein e r Woche bes tim mt werden kann . währen d d ie A b weich ung in der 1 6 .-1 ~ . SSW scho n + 1- 10 T age be trägt. Bei e ine r Unte rsuc hung in Scbwcd en ( } II ). in der 2504 Fraue n mit Uh rasc hallscrecn ine L"n tcrsuc!lung in der lO.- lot. 5S W mi t D5!! Frauen vergjich en wurd en. be i denen nu r gczi eltc U nte rs uch ungen bei bc.... .nde ren Ind ika t io ne n d urchgeführt wu rde , zeigte sich . d a ß die Raten vo n G ehun'\Cink ilun g.:n und Ka i.....rschnuten in .Ier St:rce ning-Gruprc geringer Iloa ren . Ou rch d ic !>C L" nt.:rsuch ung i!'t allcrding.. nic ht gc r riift ",mdt:n, 01'1 ei ne e rsl.: Ul traschall-Un tersuc hu ng in l!.:r I f> . SSW nicht ähnlic h gute pc rina to logisc h.: Fol g.:wirk ung.:n ergehen häll e. D ie ser F r:lge ging u nsc rc Arhe lb grU r rc 19!!o,l (3 1 nach.
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Abb,27
Aspeklder Spl'l(IbifidaIm 1 ScJw, angerscha"stnmenon aj Vaginal . sc~ograph lSCM Autna1me ze gl oei \Je~ra roh'dctc~l ,m Lumbnlbc-clc1, 0) Der ereo-eceerce Felnach Sc1... ange rschalt sa ~ t>rucrl _
indem in u nse re m Cho rio nprogramm 502 au fcina ndc rfol gcndc Emlings-S chwange rscha ften au sgewertet wurd en. bei denen Messungen von denselben Untersuchern vor der 12. 5S \\' und in der 16. SSW sowic gcnaue Daten übe r d en Schwangersch a ftsausgang vo rlagen. Bei einer A nalyse der Da te n stellte sich heraus. daß die 7usävlieh.: Messu ng im er sten Trimerion gegen über einer erstmaligen M.:ssu ng im ''''e1te n T rimenon ke ine sig nifika nte Verb.:s'SC ru ng im H in· lllil"k a uf d ie Erfassung \On kindlit"ht:n Hypo - od.:r H ype rtrophiclI llringl.
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Bei eine r Sic htung d er sehr rapide wac hsend en Lite ra tur zur s"lIlog ra phie im I , Trimcnon fa llt a uf da ß h ishe r huu ptsuc hlich ka suist isch e Beo b achtungen und Einsc taspc ktc ber ichtet .....urden......ährcnd una usgclc scnc Ser icn kau m vo rliege n. U m d iese L ücke zu füllen. .... u rdc von der Arbc usgc mcin schnü eine p ro spe ktive Lo ngitud inalst ud ie vor geschlagen. in de r eincrscns Date n zu r normalen Sch.....a ngerscha lt Ilon guu dinalc Meß werte für Dottersack. Sehehel-Steiß-Länge, A mnion- und Cbori o nhö hlc ctc.] gesa mmelt. andererseits di l: tatsächliche Erfaßbarkcn von F ehlh ildu ngen bc reus im ersten Schwa ngc rsc hafistrimeno n lSo noa na l()mie. Freq uenz vo n ~bl for m ation ~n etc.} ermittel t werden soltcn. De n für d iese Stu die en two rfenen Compu terbogen gih t AOb,21< wiede r. l mcres scr ucn. die Dat e n LU diescr Mulu-Ccutcr-Srudic beis teue r n möc hten, lt-m nen sich mit dem Verfasser unter der an ececbcncn • • Adr ..S....-: in Verhind ung setzen.
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Litera tur I. ,-I/" ... J .. I G.• .I 1.. ' '1'1'''' : Esll m.atk' n ,>f [f.:stali" n.d ~"" by 100>1: "", n-
~nl..1",.. i...d 11)' u1u"'''lmd ....In and SPI ... ~ ...-e" lIall" n_ ("""1.....1;...'" ,. ilh d:il~.>f u nd ~I ....d .liit>l. 10 1 19I!-l1 ~R 5 507
Abb. 28 Er'assungsDOgI!"II.r ee C/'lg'\Itlo'lil en .J1rascna1rnes~en ..,da' FlitlscIlt;aogerscl'at InIIMf1;.. -Comoull!l ~'O\1arrml a-rdl!f UFK Mj rlSler
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A uch we nn so m it ein Kos te n-Effektivitä tsNach weis für diesen Parame te r p roble matisch ist. erschei nt uns wege n de s in dies e r Übc r.i dl t ausgefü hrten heute sehr b reite n Spek trum" frühe r sonograplnsc hc r Unte rs uchungsM öglichkeiten einschließlich de r E rfassu ng d er kindlichen Vita litiil. kindlich er A nomalie sowie d es Ausschlusses e ine r Extrau teri ngra vidität ein e ro ut ine miißige E rxttrirnc srcrUn te rsuchung sinnvo ll. Da rüber hina us h ilft eine Ersttrimcstcr-Untc rsuch ung eine fr ühe Bindu ng zwischen Eltern und K ind Lparcntal bondm g") herzu stellen. bevor d ie Mut ter Kindsbc.... cgungcn verspü rt. Die Muttcrschuüsric htlinic n soürcn in R icht ung einer son egraphisc hen Erstt rim cs tcr-U mersuchung ne u übe rdac ht werde n. um c inen de m he utigen Stand ard d er geburtsfulfhchcn Son ograp hie in unserem La nde an gemessenen SCreen ing...ta hrpla n weiter ent.....ickeln zu können.
7. (""""''',m, H, li .. I' ff. il,,-~ .... Uhr.l' ,...nd in ,,~rly I' r,..g n ~n"y ,,,mriic,, ti,,,,,. Clin. 0 1>' 1"1.G} t1 ~....,i. ~ 1 ( l ~ ~ ~ ) 3- I ~ ~ Cy r. f), R" I., A, M" d . lJ. .-I. .-\".1'/>"'1(. T. ff. . W. P. SI",,,,,,, ..· Fc\ill Ih"n, henc"rh"l"n ; Norm,,1 LIS li nd in~i. R " ,""I.\~)' IN; ( I,)H~\ 1>9 1- (1'12 Il 0... '"" ··\/Jll(ny, I ., ( :: 1-:,.. 1)" diat\t1'" I' rlcg n~ ncy f.l,lurc wilh tl" II> ""· gin,,1uhr ~;ound , Am( r. J. Oh.tcl, (j ync",~ . I51l( 19HHl ~(lH -~1)9 10 fi"w A t 1I'/II,{.1" R .\" /I1 1 I ( I\lS/\j 1 12- 1 ~~ 1.1.e,I/tl,.,...... s. H. H. H. -""''''''''''''''''''1. H. _\ . H "K',,,,,·,,,lm.S, ( '. Ha' il. -". I MI" n; Sulxhl>ri" nic Ne~di nl · in th '~"I""".,j """I\i,,~; s,'rl5 175 1/\ " '''' '1'. S . 1'.11 SI,,-,,,,,,. S. R""h il"", ,, · Spon l" Ilc" '''' r"" I,,1k........, in ""'))en usinl' d,[fc lenl conlra«plI\I. ,q..-oJ. Bit... 1/\( 1'JlI4\ I
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