[Ultrasound of the thyroid].

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Übersicht

Die Bedeutung der Sonografie bei der Abklärung von Schilddrüsenerkrankungen Ultrasound of the thyroid

Autoren

C. F. Dietrich1, J. Bojunga2

Institute

1

Innere Medizin 2, Caritas Krankenhaus Bad Mergentheim Schwerpunkt Endokrinologie und Diabetologie, Medizinische Klinik I, Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main

Schlüsselwörter

Zusammenfassung

Abstract

"

!

!

Schilddrüsenknoten und Schilddrüsenveränderungen sind häufige Befunde in der Allgemeinbevölkerung. Die Sonografie ist dabei das wichtigste bildgebende Instrument der Schilddrüsendiagnostik. In Zusammenschau des sonografischen Befunds mit basalen Schilddrüsenhormonparametern und dem klinischen Bild lässt sich in der überwiegenden Zahl der Fälle bereits eine korrekte Diagnose stellen – wie z. B. Hashimoto-Thyreoiditis, eine diffuse Struma oder ein Morbus Basedow – und eine entsprechende Therapie einleiten. Eine sichere Unterscheidung hormonaktiver und inaktiver Knoten sowie insbesondere benigner und maligner Knoten ist jedoch sonografisch nicht sicher möglich. In der Diffenzialdiagnose der Hormonaktivität von Schilddrüsenknoten hat die Szintigrafie ihre klinische Bedeutung. Zur Risikostratifizierung des Malignitätsrisikos von Knoten wurde in den vergangenen Jahren versucht, durch standardisierte Befunderhebung evaluierter Risikofaktoren eine bessere Selektion von Patienten, die einer weiteren Diagnostik zugeführt werden sollen, zu erzielen. Entsprechend des „Breast Imaging Reporting and Data System“ (BI-RADS), das standardisierte Malignitäts- bzw. Benignitätskategorien mit evaluierten prozentualen Malignitätswahrscheinlichkeiten als Grundlage für das weitere klinische Management definiert, wurde analog ein „Thyroid Imaging Reporting and Data System“ (TI-RADS) vorgeschlagen. Neuere technische Verfahren, wie die Elastografie, zeigen ebenfalls vielversprechende Daten und könnten Eingang in den klinischen Alltag gewinnen. Die sonografisch gesteuerte Feinnadelpunktion ist das zentrale Element in der Diagnostik sonografisch suspekter Schilddrüsenknoten und trägt wesentlich zur Sicherung der Diagnose Malignität vs. Benignität bei.

Thyroid nodules and thyroid abnormalities are common findings in the general population. Ultrasonography is the most important imaging tool for diagnosing thyroid disease. In the majority of cases a correct diagnosis can already be made in synopsis of the sonographic together with clinical findings and basal thyroid hormone parameters and an appropriate therapy can be initiated thereafter. A differentiation of hormonally active versus inactive nodes, and in particular benign versus malignant nodules is sonographically, however, not reliably possible. In this context, radioscanning has its clinical significance predominantly in diagnosing hormonal activity of thyroid nodules. Efforts of the past years aimed to improve sonographic risk stratification to predict malignancy of thyroid nodules through standardized diagnostic assessment of evaluated risk factors in order to select patients, who need further diagnostic work up. According to the "Breast Imaging Reporting and Data System" (BI-RADS), "Thyroid Imaging Reporting and Data Systems" (TI-RADS) giving standardized categories with rates of malignancy were evaluated as a basis for further clinical management. Recent technological developments, such as elastography, also show promising data and could gain entrance into clinical practice. The ultrasound-guided fineneedle aspiration is the key element in the diagnosis of sonographically suspicious thyroid nodules and significantly contributes to the diagnosis of malignancy versus benignity.

● Empfehlungen ● Leitlinien ● Bildgebung " "

Key words

● recommendation ● guidelines ● imaging " " "

eingereicht 8.8.2014 akzeptiert 11.1.2015 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1398939 Z Gastroenterol 2015; 53: 208–225 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0044-2771 Korrespondenzadresse Prof. Dr. Jörg Bojunga Leiter Schwerpunkt Endokrinologie und Diabetologie, Medizinische Klinik I, Johann Wolfgang Goethe-Universität Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main Tel.: ++ 49/69/63 01-8 76 81 [email protected]

Dietrich CF, Bojunga J. Die Bedeutung der … Z Gastroenterol 2015; 53: 208–225

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Übersicht

Sonografie

Aussage

Hypothyreose (nicht vorbehandelt)

obligat

Echoarmut als Hinweis auf Hashimoto-Thyreoiditis?

Hyperthyreose

obligat

Knotennachweis als Hinweis auf mögliche fokale Autonomie oder Echoarmut als Hinweis auf Autoimmunthyreopathie?

nach definitiver Behandlung

obligat

Dokumentation des Therapieerfolges

sichtbare Struma

obligat

Volumetrie

Palpationsbefund (diffuse oder knotige Struma)

obligat

Vorbereitung Szintigrafie, Schweregrad der Struma?

in zeitlichem Zusammenhang zur Szintigrafie

obligat

Korrelation von pathologischen Befunden beider Methoden ist erforderlich zur korrekten Interpretation

schmerzhafte Schilddrüse

obligat

fleckförmig inhomogen als Hinweis auf de Quervain Thyreoiditis oder echofreies/-armes Areal mit scharfer Begrenzung als Hinweis auf Einblutung

klare klinische Beschwerden (z. B. Globusgefühl, Dysphagie, Dyspnoe, schnelle Halsdickenzunahme)

obligat

pathologischer Befund? Ausmaß? Indikationsprüfung zur Szintigrafie

Palpation z. B. bei Adipositas nicht möglich

empfehlenswert

pathologischer Befund?

unklare klinische Beschwerden (z. B. leichter zervikaler Druck)

empfehlenswert

pathologischer Befund?

Diagnose eines Malignoms mit potenzieller Metastasierung in SD (Mammakarzinom, Nierenzellkarzinom, kleinzelliges Bronchialkarzinom)

empfehlenswert

Hinweis auf thyreogene Metastasierung?

Einleitung !

Schilddrüsenerkrankungen sind in Deutschland sehr häufig, allein bei etwa jedem Vierten finden sich Schilddrüsenknoten. In Anbetracht der hohen Prävalenz von Schilddrüsenerkrankungen ist somit eine effektive und möglichst frühzeitige Erkennung von behandlungsbedürftigen Befunden in Zeiten knapper werdender Ressourcen auch gesundheitspolitisch hilfreich [1, 2]. In diesem Kontext ist die Schilddrüsensonografie als weit verbreitete diagnostische Option von zentraler Bedeutung, sie ist das wichtigste bildgebende Instrument der Schilddrüsendiagnostik. Als oberflächennahes Organ ist die Schilddrüse der sonografischen Untersuchung ideal zugänglich. Die Indikationen sind in ●" Tab. 1 zusammengefasst. Aufgrund der hohen Prävalenz von Strumen und Schilddrüsenknoten ist eine Schilddrüsensonografie bei Erwachsenen auch bei symptomfreien Patienten gerechtfertigt. Die Normwerte " Tab. 2 zusammengefasst. sind in ● Bezüglich der Sonomorphologie, Untersuchungstechnik und Anforderungen an einen Sonografiebefund verweisen wir auf die Literatur [4]. Die hier vorliegende Publikation ist eine Überarbeitung einer 2007 erschienenen Zusammenfassung [3]. In der vorliegenden Übersichtsarbeit wurden aktuelle Literatur sowie aktuelle Leitlinien und Empfehlungen [5 – 7] eingearbeitet und kommentiert.

Schilddrüsenerkrankungen !

Schilddrüsenerkrankungen können in angeborene und erworbene sowie in anatomische und funktionelle (eu-, hyper- und hypothyreote) Erkrankungsentitäten eingeteilt werden. Für eine sonografische Betrachtung bietet sich die Einteilung in diffuse und umschriebene Veränderungen an.

Tab. 1 Indikationen zur Sonografie der Schilddrüse [3].

Tab. 2 Alters- und geschlechtsabhängige Normbereiche des Schilddrüsenvolumens [3].

Patientengruppe

Volumenangabe (Normalwerte)

Männer

< 25 ml (< 15 ml) 1

Frauen

1

< 18 ml (< 12 ml) 1

7 Jahre

2 – 6 ml

9 Jahre

3 – 8 ml

11 Jahre

5 – 11 ml

13 Jahre

6 – 13 ml

15 Jahre

8 – 17 ml

17 Jahre

9 – 18 ml

Die Größenangaben können im Hinblick auf die untersuchte Population variieren. Die gefundenen Größenparameter liegen in Ländern mit ausreichender Jodzufuhr deutlich niedriger als in Deutschland (Jodmangelgebiet).

Diffuse Schilddrüsenkrankheiten Struma diffusa Die häufigste Schilddrüsenerkrankung ist die Struma diffusa. Neben genetischen Ursachen ist ein Jodmangel für einen Teil dieser Erkrankungen verantwortlich. Ein lange bestehender Jodmangel führt zunächst zur Entstehung einer diffusen Struma und in der Folge auch zu einer Bildung von Knoten und zum Auftreten von Funktionsstörungen. Bedeutung der Sonografie Die Sonografie ist die Untersuchung der Wahl und der Goldstandard zur Bestimmung der Größe und Morphologie der Schilddrüse. Sie ist allen anderen Verfahren inklusive MRT hierin überlegen. Der Tastbefund der Schilddrüse zur Größenbestimmung hat nur noch orientierenden Charakter. Initial lässt sich sonografisch das Organ vergrößert mit gleichmäßigem Echomuster darstellen. Hierbei ist die Geräteeinstellung sowie -generation von besonderer Bedeutung: der Untersucher muss mit dem Gerät und dem Seheindruck des Normalbefundes vertraut sein. Insbesondere neueste sog. High-end-Geräte liefern eine deutliche hö-



Leitsymptom

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Übersicht

here Detailauflösung des Parenchyms. Bezüglich der Referenzbereiche der Schilddrüsengröße müssen Alter und Geschlecht berücksichtigt werden. In die Größenbestimmung einbezogen werden rechter und linken Seitenlappen, das Volumen des Isthmus muss nicht zwingend mit erfasst werden (im Gegensatz zur Knotendetektion). Über die Funktion der Schilddrüse kann allein aufgrund des sonografischen Befundes keine Aussage getroffen werden, insbesondere lässt sich eine funktionelle Autonomie nicht sonografisch erfassen. Weitere Abklärung Bei sonografischem Nachweis einer Struma diffusa ist die Messung des TSH, ggf. ergänzt durch fT3, fT4 sowie Antikörper gegen thyreoidale Peroxidase (A-TPO), sinnvoll. Eine ThyreoglobulinMessung oder ein TRH-Test sind nicht indiziert, ebenso wenig wie eine Schilddrüsenszintigrafie. Auch andere weitergehende Diagnostik ist in der Regel nicht empfohlen. Therapie und Nachsorge Für die Therapie der euthyreoten Struma diffusa existieren keine höhergradig evidenzbasierten Empfehlungen. Die Korrektur eines alimentären Jodmangels als wichtiger pathogentischer Faktor bei Kindern und Jugendlichen vor der Pubertät (150 – 200 µg Jodid/die) ist sinnvoll. Bei Jugendlichen nach der Pubertät oder Erwachsenen kann diese Therapie erwogen werden, ebenso wie eine „Wait and watch“-Strategie. Eine eindeutige Aussage ist aufgrund fehlender Daten aus adäquaten Studien nicht möglich. Alternativ zu Jodid ist eine Behandlung mit Jodid und L-Thyroxin möglich, wobei diese Option von vielen Experten inzwischen kritisch gesehen wird. Eine L-Thyroxinmonotherapie ist nicht empfohlen, da hiermit der intrathyreoidale Jodmangel nicht behoben wird. Eine TSH-suppressive Therapie, wie früher häufig empfohlen, ist heute obsolet und für den Patienten mit potenziell erheblichem Risiko (insb. Rhythmusstörungen, Osteoporose) verbunden. Bei postmenopausalen Frauen und Männern über 60 Jahre ist aus diesen Gründen eine medikamentöse Behandlung einer Struma diffusa oder nodosa grundsätzlich nicht empfohlen. Sonografisch sollte die Schilddrüse bei nachgewiesener Pathologie einmal pro Jahr für 3 Jahre, im Anschluss in größeren Abständen, kontrolliert werden.

Thyreoiditiden Bei den verschiedenen Thyreoiditisformen handelt es sich um eine heterogene Krankheitsgruppe, denen nur das histologische Substrat der entzündlichen Infiltration gemeinsam ist. Bei Autoimmunthyreopathien wie z. B. der Hashimoto-Thyreoiditis, der chronisch atrophischen lymphozytären Autoimmunthyreoiditis sowie dem Morbus Basedow finden sich meist typische Laborveränderungen mit Nachweis von Autoantikörpern. Andere Thyreoiditisformen wie z. B. die Thyreoiditis de Quervain oder die Silent-Thyreoiditis zeigen typische klinische Merkmale bei häufig unspezifischen Laborparametern, z. B. erhöhten Entzündungswerten. Autoimmunthyreopathien gehen mit typischen Veränderungen des Echomusters einher, sodass die sonografische Verdachtsdiagnose wegweisend sein kann. In den meisten Fällen reicht zur Diagnostik somit eine gezielte Anamnese, der Schilddrüsen- und Antikörperstatus, die Sonografie und die in manchen Fällen ergänzende Feinnadelpunktion aus. Eine szintigrafische Untersuchung ist erforderlich, wenn es um die definitive Therapiepla-


nung (z. B. Radiojodbehandlung eines M. Basedow) geht sowie gelegentlich zur Differenzialdiagnose zwischen der kurzen hyperthyreoten Phase einer Thyreoiditis (z. B. Hashimoto-Thyreoiditis, Silent-Thyreoiditis) zur Hyperthyreose bei M. Basedow. Lymphozytäre Thyreoiditis Die relativ häufige lymphozytäre Thyreoiditis ist histologisch durch lymphozytäre und plasmazelluläre Infiltrationen unter Ausbildung von Lymphfollikeln mit Keimzentren charakterisiert und kommt in zwei Formen vor, einer seltenen hypertrophen (eigentliche Hashimoto-Thyreoiditis) und häufigeren chronischatrophen Form, die möglicherweise auch Ausdruck eines unterschiedlichen Krankheitsstadiums sein können. Beide Entitäten – hypertroph und atroph – werden im klinischen Alltag häufig unter dem Begriff „Hashimoto-Thyreoiditis“ subsumiert. In der Regel sind die Patienten beschwerdefrei und es wird kein Druckschmerz angegeben. Serologisch finden sich meist Antikörper gegen thyreoidale Peroxidase und gegen Thyreoglobulin (TAK). Meist sind die Patienten bei der Diagnose euthyreot oder (latent) hypothyreot. Eher selten finden sich die (passageren) Zeichen der hyperthyreoten Stoffwechsellage, die insbesondere initial im Krankheitsverlauf auftreten können. Bedeutung der Sonografie Auffällig ist bei beiden Verlaufsformen der lymphozytären Thyreoiditis das im Vergleich zur normalen Schilddrüse gleichmäßig schwächer echogene Echomuster, teils mit fingerförmigen Ausläufern der unregelmäßig begrenzten Schilddrüse, das sich regelhaft (> 90 %) in späteren Krankheitsstadien nachweisen lässt und lebenslang (im Unterschied zum M. Basedow) bestehen bleibt [3, 8, 9]. Als weiteren Unterschied zum M. Basedow finden sich gleichmäßig angeordnete Echos ohne umschriebene Veränderungen. Typischerweise findet sich bei der chronischen lymphozytären Thyreoiditis eine verminderte, bei der akuten Form der Hashimoto-Thyreoiditis häufiger auch eine vermehrte Parenchymvaskularisation. Beim M. Basedow ist die Vaskularisation regelhaft gesteigert. Häufig wirkt die schwächer echogene Schilddrüse auch wie wabig umgebaut. Umschrieben schwächer echogene Areale können auf eine verstärkte lymphomatöse Infiltration hinweisen und die Abgrenzung von suspekten unscharf begrenzten Knoten erschweren. In unklaren Fällen kann hier gelegentlich eine Aspirationszytologie hilfreich sein, die einen typischen Befund mit " Abb. 1). dichter lymphozytärer Infiltration zeigt (● Gelegentlich stellen auch schwächer echogene Knoten in einer inhomogenen chronisch-atrophen Thyreoiditis eine Herausforderung dar und maligne Knoten können so übersehen werden " Abb. 2). (● Sonografisch kann es bei der seltenen hypertrophen Form zu einer Größenzunahme insbesondere des Tiefendurchmessers mit Abrundung der Organkonturen kommen, da die Schilddrüsenkapsel nur bedingt dehnbar ist. Bei der akuten Form der Hashimoto-Thyreoiditis ist die Schilddrüsenszintigrafie nur in diagnostischen Problemfällen (s. o.) erforderlich, bei der chronisch-atrophen Verlaufsform meist entbehrlich. Weitere Abklärung Die sonografische Untersuchung der Schilddrüse wird ergänzt durch entsprechende Laboruntersuchungen. TPO- und/oder TGAntikörper sind meist signifikant erhöht (> 2 × oberer Referenzbereich), gelegentlich jedoch auch normal. Bei Vorliegen eines ty-


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Übersicht

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Abb. 1 Chronische Autoimmunthyreoiditis mit fokal unterschiedlicher Aktivität a, Feinnadelaspirationszytologie mit Nachweis eines lymphozytenreichen Infiltrates b.

Tab. 3

Differenzialdiagnose „kleine Schilddrüse“ [3].

Differenzialdiagnose atrophische Hashimoto-Thyreoiditis Z. n. 131Jod-Therapie Z. n. (perkutaner) Strahlentherapie dystope Schilddrüsenanteile angeborene Hypoplasie

Abb. 2 Papilläres Schilddrüsenkarzinom rechts dorsal bei langjähriger Autoimmunthyreoiditis.

pischen sonografischen Befundes kann dann die Diagnose einer antikörpernegativen Thyreoiditis gestellt werden. Umgekehrt findet man im Labor – teilweise nur gering – erhöhte Autoantikörper, der sonografische Befund ist jedoch vollkommen regelrecht. Diesem Befund sollte man keinen übermäßigen Krankheitswert zuordnen. Eine Verlaufskontrolle, insbesondere bei Auftreten klinischer Beschwerden, ist gerechtfertigt. Sonografisch sollte die Schilddrüse ansonsten einmal pro Jahr für 3 Jahre, im Anschluss ggf. in größeren Abständen kontrolliert werden. Der Stellenwert der Szintigrafie ist bei der lymphozytären Thyreoiditis gering. Szintigrafisch nimmt die Schilddrüse bei lymphozytärer Thyreoiditis wenig oder kein Technetium auf (verminderter 99 m TcO4-Uptake), wobei der zum Szintigrafiezeitpunkt aktuelle TSH-Wert mitberücksichtigt werden muss, da es bei deutlicher TSH-Stimulation trotz Thyreoiditis zu einem hohen Uptake kommen kann) [10]. Therapie und Nachsorge Klinisch relevant ist es, bei der Verlaufsbeobachtung eine (latente) Hypothyreose frühzeitig zu erkennen. Die sonografische Größe der Schilddrüse kann einen gewissen Anhaltspunkt für das Risiko einer Hypothyreose geben, ebenso wie die Echogenität. Das Fortschreiten einer Autoimmunthyreoiditis von einer Eu- zu einer Hypothyreose ist meist langsam über Jahre und nur bei einem Teil der Betroffenen. Klinisch-laborchemische Kontrollen können alle 1 – 2 Jahre durchgeführt werden sowie jederzeit bei klinischen Beschwerden. In diesen Intervallen kann auch über eine Sonografie entschieden werden. Die Sonografie kann im Verlauf ansonsten jedoch keinen wesentlichen Beitrag leisten, da sich das Echomuster im Krank-

heitsverlauf bei der atrophen Form meist nicht wesentlich ändert. Bedeutung hat die Sonografie jedoch bei der Frage der Ausbildung von Knoten oder intra- oder extrathyreoidaler Lymphome, die bei dieser Erkrankung in einigen Studien eine leicht erhöhte Inzidenz aufwiesen. Auf die Schwierigkeit, schwächer echogene Knoten in einer lymphozytären Thyreoiditis zu detektieren, wurde bereits hingewiesen. Auf begleitende Autoimmunerkrankungen und Auftreten im Rahmen einer Interferon-alphaTherapie ist zu achten. Die Differenzialdiagnose „kleine Schild" Tab. 3 zusammengefasst. drüse“ ist in ● Morbus Basedow Der Morbus Basedow ist eine durch rezeptorstimulierende Antikörper (TSH-Rezeptorautoantikörper, TRAK, synonym: thyreoid stimulating immunoglobulins, TSI) hervorgerufene Autoimmunerkrankung, die durch ein charakteristisches Antikörpermuster determiniert, einen szintigrafisch stark erhöhten 99 mTcO4-Uptake aufweist und häufig mit der endokrinen Orbitopathie (EO), deutlich seltener mit dem prätibilaen Myxödem assoziiert ist. Serologisch finden sich gehäuft Antikörper gegen Peroxidase der Mikrosomen (A-TPO) und gegen Thyreoglobulin (TAK) als immunologisches Begleitphänomen. Wegweisend ist die Bestimmung der TSH-Rezeptor-Autoantikörper. Seit Einführung der neuen TRAK-Assays ist der TRAK-negative M. Basedow selten geworden. Der M. Basedow lässt sich auch unter Berücksichtigung der klinischen Symptomatik sonografisch von der lymphozytären Thyreoiditis unterscheiden. Bei der Hashimoto-Thyreoiditis zeigen Patienten nur selten klinische Zeichen der Hyperthyreose, eine endokrine Orbitopathie tritt nie auf. Bedeutung der Sonografie Die Schilddrüse ist häufig vergrößert (Struma diffusa parenchymatosa). Durch die Wachstumstendenz verändert sich insbesondere der Tiefendurchmesser, sodass eine verplumpte Schilddrü" Abb. 3). senform imponieren kann (● Charakteristisch für die Basedow-Struma ist die Veränderlichkeit der Schilddrüsengröße und des Echomusters im Verlauf [3, 11 – 13], typisch ist die unter Therapie reversible Ungleichmäßigkeit



Z. n. Strumaresektion

Übersicht

Abb. 3 Typisches sonografisches Bild eines M. Basedow mit vergrößerter Schilddrüse (Tiefendurchmesser, siehe Lagebeziehung zur A. carotis) mit diffus schwächer echogenem Parenchym.

Abb. 4 Richtungskodierte PowerdopplerSonografie bei M. Basedow mit typischer, diffus erheblich gesteigerter Vaskularisation (sog. vaskuläres Inferno).

des Echomusters mit kleinen und kleinsten Arealen schwächerer Echogenität. Bei der Differenzierung der Hashimoto-Thyreoiditis von dem M. Basedow kann die Farbduplex-Sonografie hilfreich sein. Bei adäquater Geräteeinstellung findet sich beim M. Basedow häufig eine sehr ausgeprägte Hypervaskularisation („vaskuläres Inferno“), die bei der Hashimoto-Autoimmunthyreopathie " Abb. 4). in der Regel fehlt (● Weitere Abklärung Die Diagnose eines M. Basedow wird gestellt durch das klinische Bild (insbesondere der EO), die typischen Laborbefunde sowie den charakteristischen Ultraschallbefund. In seltenen Fällen kann die Abgrenzung eines TRAK-negativen M. Basedow von der disseminierten Autonomie schwierig sein, wenn keine EO vorliegt. Zudem finden sich immunogene Hyperthyreosen ebenso in multinodösen Strumen, bei gleichzeitigem Vorliegen autonomer Adenome spricht man von einem Marine-Lenhart-Syndrom. Eine Silent-Thyreoiditis kann sonografisch dem Bild eines TRAK-negativen M. Basedow sehr ähnlich sehen, insbesondere, wenn sich eine vermehrte Vaskularisation findet. Können diese beiden Entitäten klinisch nicht differenziert werden (EO nur bei M. Basedow und meist keine oder nur geringe Beschwerden trotz laborchemisch ausgeprägter Hyperthyreose bei der Silent-Thyreoiditis) kann in seltenen Fällen eine Schilddrüsenszintigrafie sinnvoll sein, die bei der Silent-Thyreoiditis keinen relevanten Uptake bei supprimiertem TSH zeigt (siehe unten). Ansonsten ist die Schilddrüsenszintigrafie zur Diagnosestellung eines M. Basedow nicht erforderlich, gewinnt aber Bedeutung bei der Planung einer Radiojodtherapie. Therapie und Nachsorge Grundsätzlich bestehen mit thyreostatischer Therapie, Radiojodtherapie (RJT) sowie „Near total“-Thyreoidektomie unterschiedliche Therapieoptionen bei M. Basedow. Die Auswahl des Therapieverfahrens richtet sich nach den Bedürfnissen des Patienten sowie Komorbiditäten. So ist eine RJT z. B. nur sinnvoll bei Schild-


drüsenvolumina < 60 ml und keiner schwerergradig ausgeprägten EO. Die chirurgische Behandlung ist sinnvoll, wenn größere, insbesondere multinodöse Strumen vorliegen, eine ausgeprägte EO vorliegt oder beispielsweise eine unmittelbare Symptomkontrolle notwendig ist. Standardtherapie ist jedoch meist eine thyreostatische Therapie mit Thiamazol über 12 – 18 Monate. Propylthiouracil (PTU) wird heute aufgrund der höheren Toxizität nur noch in speziellen Situationen angewandt (erstes Trimenon der Schwangerschaft, Thiamazol-Unverträglichkeit). Die sonografische Bestimmung der Größenparameter, des Echomusters sowie der Vaskularisation sind für die Bestimmung der Krankheitsaktivität unter einer thyreostatischen Therapie von gewisser Bedeutung und ein Baustein in der Einschätzung, durch thyreostatische Therapie eine anhaltende Remission zu erzielen. Mit einem Rezidiv ist nach Absetzen der thyreostatischen Therapie dennoch in ca. 50 % zu rechnen und eine definitive Therapie (Operation oder Radiojodtherapie) anzustreben. Die Bedeutung der (Farbduplex-)Sonografie bei der Einschätzung des Therapieerfolges wird kontrovers diskutiert, insbesondere auch aufgrund der im Hinblick auf die Flussdetektion nicht vergleichbaren Gerätetechniken, die auch eine Quantifizierung der Vaskularisation nicht zulassen. (Subakute) granulomatöse Thyreoiditis de Quervain Die Thyreoiditis de Quervain ist eine seltene, subakut verlaufende granulomatöse Entzündung der Schilddrüse. Sie ist keine Autoimmunthyreopathie, sondern möglicherweise viral oder postinfektiös verursacht, da sie häufig nach Infektionen der oberen Luftwege beobachtet wird. Gelegentlich wird von endemischem Vorkommen berichtet. Bei der Thyreoiditis de Quervain kann ein typisches klinisches Bild mit febrilen Temperaturen, Krankheitsgefühl, hoher Blutsenkungsgeschwindigkeit (Sturzsenkung), hohen IL-6-Konzentrationen i. S., mäßiger CRP-Anstieg und initial manchmal einer kurzen hyperthyreoten Phase vorliegen. Nur selten wird eine geringgradige Leukozytose beobachtet (Diskrepanz BSG/CRP/IL-6 vs. Leukozytenzahl). Typisch sind die lokalen Schmerzen am Hals, die nicht selten in der Intensität schwanken und die Seite wechseln können. In der Praxis sieht man häufiger klinisch weniger apparente Verlaufsformen, häufig besteht kein Fieber und auch kein stärkeres Krankheitsgefühl. Auch die ansonsten typischen, in der Lokalisation wechselnden Schmerzen werden gelegentlich als Schluckbeschwerden oder Fremdkörpergefühl beschrieben. Eine subtile Anamnese ist daher der Schlüssel zur Diagnose. Bedeutung der Sonografie Die Thyreoiditis de Quervain kann sowohl die ganze Schilddrüse als auch – häufiger – nur Teile davon betreffen. Je nach Ausprägung der Entzündung ist sonografisch eine Vergrößerung des Organes (insbesondere des Tiefendurchmessers) nachweisbar mit ausgeprägt ungleichmäßigem Echomuster und Arealen normaler und schwächerer Echogenität („fleckförmig, landkartenartig“), die auch knotig und unscharf begrenzt imponieren können. Hier ist die Abgrenzung zu malignen Knoten wichtig, nicht selten wurde dem Patienten gegenüber bereits ein Karzinomverdacht geäußert und eine operative Therapie angedacht. Typisch ist die Berührungsempfindlichkeit und Schmerzangabe durch die Transducerapplikation während der Sonografie, die der Patient oft genau lokalisieren kann. Doppler-Sonografisch sieht man in den entzündlich veränderten Arealen meist eine verminderte Vaskularisierung [14]. Fast regelhaft finden sich sonografisch


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Übersicht

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nachweisbare vergrößerte und aktivierte (Verlust des stärker echogenen Hilus sowie der ovalären Form) zervikale Lymphknoten. Bestehen Zweifel an der Diagnose in Abgrenzung zum Schilddrüsenmalignom, ist zur Diagnosesicherung eine Feinnadelbiopsie erforderlich. Der Nachweis mehrkerniger Riesenzellen " Abb. 5). bestätigt die Diagnose der Thyreoiditis (● Im Krankheitsverlauf ändert sich das sonografische Bild mit unterschiedlicher Ausprägung der schwächer echogenen Bereiche in einem oder beiden Schilddrüsenlappen [14 – 18]. Unter durchgeführter Therapie sind diese Veränderungen ebenso wie das klinische Ansprechen von diagnostischer Bedeutung. Weitere Abklärung Die Diagnose einer Thyreoiditis de Quervain wird gestellt durch das klinische Bild (insbesondere der Schmerzsymptomatik wechselnder Lokalisation), die typischen Laborbefunde sowie den charakteristischen Ultraschallbefund. Die Szintigrafie, die meist nicht erforderlich ist, zeigt in der Regel keine Technetium-Aufnahme der Schilddrüse bzw. ein inhomogenes und sich im Verlauf schnell veränderndes Anreicherungsmuster, entsprechend der aktuellen Entzündungsaktivität. Therapie und Nachsorge Die Therapie erfolgt medikamentös mit antiinflammatorischen Substanzen. Nicht steroidale Antiphlogistika (NSAID) sind nur bei leichten Formen zu erwägen, meist ist eine Therapie mit Kortikosteroiden sinnvoll, Beginn z. B. Prednisolon 40 – 60 mg/d für 1 Woche, dann Reduktion um 10 mg/Woche. Das klinische Ansprechen auf diese Therapie muss prompt innerhalb weniger Tage erfolgen, ansonsten bestehen Zweifel an der Diagnose. Eine Remission ist nach 3 – 6 Monaten zu erwarten, obwohl teilweise

nach promptem initialen Ansprechen prolongierte Verläufe über viele Monate vorkommen und Rezidive nicht selten sind. Sonografisch normalisiert sich das Echomuster innerhalb weniger Wochen, ebenso lässt sich eine Größenabnahme nachweisen, wobei der sonografische Befund nicht immer mit dem klinischen Befund und den laborchemischen Parametern korreliert. Regelhaft sieht man auch im Verlauf teils vergrößerte, teils aktivierte Lymphknoten im Abflussgebiet der Schilddrüse, die auch nach Eintreten einer Remission noch einige Zeit persistieren können. Im Initialstadium liegt oft eine durch den Follikelzerfall bedingte Hyperthyreose vor, die thyreostatisch nicht angehbar ist. Im weiteren Krankheitsverlauf gilt es, eine möglicherweise auftretende Schilddrüsenunterfunktion frühzeitig zu erkennen.

Riedelstruma Die chronische invasiv-fibröse sklerosierende „Riedel’sche“ Thyreoiditis (eisenharte Riedel-Struma) tritt v. a. bei Frauen im mittleren Alter auf und ist durch hyalinisierte und kollagenreiche Narbenbildung charakterisiert [19 – 25]. Halsbeschwerden bestimmen die klinische Symptomatik. Die Differenzialdiagnose beinhaltet das Karzinom und andere chronische Entzündungsformen. Bedeutung der Sonografie Die Schilddrüse ist vergrößert und unscharf begrenzt. Das Echomuster ist ausgesprochen ungleichmäßig. Farbduplex-Sonografisch sieht man wenig Gefäße [3, 26, 27]. Perithyreoidale Lymph" Abb. 6). knotendarstellung ist typisch (●



Abb. 5 a – e Klinisch-zytologisch Thyreoiditis de Quervain im rechten Seitenlappen mit schwächer echogenem Areal mit unscharfer Begrenzung, auch zur Halsmuskulatur. Subjektiv allgemeines Krankheitsgefühl (Pathologie: PD Dr. M. Woenckhaus, Bad Mergentheim).

Übersicht

Therapie und Nachsorge Die lokoregionär symptomatische Riedel-Struma sollte reseziert werden, wenn Alter, Begleitumstände und Komorbidität nicht dagegen sprechen.

Post-Partum-Thyreoiditis Die akute Thyreoiditis (viral oder bakteriell bedingt sowie die chronische hypertrophische Thyreoiditis [Riedel-Struma]) sind sehr seltene Krankheitsbilder, auf die hier nicht weiter eingegangen wird [3, 24, 28]. Relativ häufig ist diese Thyreoiditisform, die bei bis zu 10 % der Frauen 6 – 12 Monate nach Entbindung auftritt. Das klinische Bild ist ähnlich der Silent-Thyreoiditis. Histologisch und zytologisch liegt eine lymphozytäre Infiltration vor. Inital wird häufig eine 8 – 12 Wochen dauernde hyperthyreote Phase beobachtet, die einer Freisetzungshyperthyreose entspricht und entsprechend thyreostatisch nicht angehbar ist. Eine symptomatische Behandlung mit ß-Blockern kann erforderlich werden. Nachfolgend kommt es zu einer meist milden hypothyreoten Phase, die bei 90 % der Patientinnen passager ist. Bei den übrigen Patientinnen geht dieses Krankheitsbild in eine chronische lymphozytäre Thyreoiditis über. Zur Differenzialdiagnose ist die Bestimmung von TRAK, A-TPO und A-TG obligat. Sonografisch liegt ein ähnliches Bild wie bei der initialen Hashimoto-Thyreoiditis vor (echo" Abb. 7). arm und meist hypervaskularisiert) [29 – 31] (●

Silent-Thyreoiditis Die Silent-Thyreoiditis (ST) wird als eine Form der chronischen Autoimmunthyreoiditis angesehen. Häufig finden sich erhöhte TG- und TPO-Antikörpertiter sowie eine positive Familienanamnese für autoimmune Schilddrüsenerkrankungen. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Der typische Verlauf der ST besteht aus einer Phase der Hyperthyreose im Rahmen einer Hormonfreisetzung, gelegentlich gefolgt von einer Hypothyreose. Eine spontane Remission tritt nahezu immer auf. Nicht selten handelt es sich um einen Zufallsbefund einer Hyperthyreose im Rahmen einer Blutentnahme. Die Patienten haben keine lokalen Beschwerden, insbesondere keine Schmerzen. Auffallend diskrepant sind häufig Höhe der Schilddrüsenhormonkonzentrationen

Abb. 6 Riedel-Struma. Die Schilddrüse ist vergrößert und unscharf begrenzt. Das Echomuster ist ausgesprochen ungleichmäßig. Ein kleiner Lymphknoten ist dargestellt.

und geringe bis fehlende klinische Beschwerden einer Hyperthyreose [12, 32, 33]. Bedeutung der Sonografie Das sonografische Bild ist variabel. Sonografisch sieht man meist eine normal große bis gering vergrößerte, gering bis deutlich schwächer echogene Schilddrüse. Die Vaskularisation kann nor" Abb. 8). Dann ist die mal, aber auch deutlich gesteigert sein (● Abgrenzung zur disseminierten Autonomie oder zum TRAK-negativen M. Basedow schwierig. Lässt sich dies klinisch nicht entscheiden, kann eine Szintigrafie hilfreich sein, die einen fehlenden Uptake in der Schilddrüse nachweist. Weitere Abklärung Die Diagnose einer Silent-Thyreoiditis wird gestellt durch die typische Klinik, negative TRAK-Antikörper sowie die Sonografie. Selten ist in unklaren Fällen eine Szintigrafie notwendig. Therapie und Nachsorge Die Therapieempfehlungen beruhen auf klinischer Erfahrung. Meist ist keinerlei Therapie notwendig. Bei hyperthyreoten Patienten mit ausgeprägten Beschwerden oder hohem Risiko für Vorhofflimmern kann passager eine ß-Blockertherapie (z. B. Propranolol, z. B. 3 × 10 – 20 mg) durchgeführt werden. Die Schilddrüsenfunktion sollte alle 4 – 8 Wochen getestet werden, um eine Remission zu dokumentieren und die seltenen Fälle einer Hypothyreose frühzeitig zu detektieren.

Varia: Amiodaron- und Interferon-induzierte Schilddrüsenveränderungen Sowohl Amiodaron [34, 35] als auch Interferon-α [36] können zu Veränderungen der Schilddrüsenfunktion mit typischen sonografischen Befunden führen. Die Amiodaron-induzierte Hypothyreose entsteht mit einer Inzidenz von ca. 7 % auf dem Boden einer vorbestehenden lymphozytären Autoimmunthyreoiditis. Sie tritt meist innerhalb der ersten 6 – 18 Monate nach Therapiebeginn auf. Frauen sind häufiger betroffen, laborchemisch sind meist signifikant erhöhte TPO-Antikörper nachweisbar. Der sonografische Befund unterscheidet sich nicht von der üblichen Form der lymphozytären Autoimmunthyreoiditis. Die Therapie besteht in der Gabe von L-Thyroxin, Amiodaron kann weiter gegeben werden. Die Amiodaron-induzierte Hyperthyreose (AIH) ist mit einer Inzidenz von zirka 12 % häufiger als die Hypothyreose. Klinisch können zwei Typen unterschieden werden, für deren Charakterisierung die Sonografie unerlässlich ist. Die AIH Typ 1 ensteht auf dem Boden einer Knotenstruma oder – seltener – einer diffusen Struma. Pathogenetisch besteht eine jodinduzierte Überproduktion von Schilddrüsenhormonen. Sonografisch sieht man entsprechend den Befund einer Struma multi-

Abb. 7 Post-Partum-Thyreoiditis, Manifestation 8 Wochen nach Entbindung. Im B-Bild diffus schwächer echogenes Parenchym a. Deutliche Hypervaskularisation b, spontane Remission.



214

Übersicht

215

Abb. 9 Links destruktive Thyreoiditis, rechts immunogene Hyperthyreose unter Interferon im Rahmen einer Hepatitis-Therapie. Zu beachten ist die unterschiedliche Vaskularisation (unterer Bildteil) (aus [37]).

nodosa oder diffusa, die Vaskularisierung ist typischerweise gesteigert. Gelegentlich finden sich positive Autoantikörper. Die medikamentöse Therapie besteht zunächst in einer thyreostatischen Therapie, ggf. kombiniert mit Perchlorat. Häufig ist eine operative Schilddrüsensanierung im Verlauf notwendig. Die AIH Typ 2 ist eine destruierende Thyreoiditis meist ohne vorbestehende Schilddrüsenerkrankung. Sonografisch sieht man eine in Teilen oder auch Gänze schwächer echogene, eher kleine Schilddrüse, die Vaskularisierung ist typischerweise vermindert. Der sonografische Befund kann jedoch auch normal sein. Laborchemisch sind die Autoantikörper in der Regel negativ, nicht selten IL-6 (falls verfügbar) jedoch erhöht. Die medikamentöse Therapie besteht in der Gabe von Steroiden (z. B. Prednisolon 60 mg/die, Ausschleichen über 6 – 12 Wochen), Spontanremissionen können vorkommen. Häufig kommen in der Praxis jedoch Mischformen von AIH Typ 1 und 2 vor, die auch sonografisch nicht sicher differenziert werden können. Ein polypragmatisches therapeutisches Vorgehen mit Gabe von Thyreostatika und Steroiden ist dann oft notwendig. Die häufigste Manifestation einer Schilddrüsenstörung unter Interferon-Therapie ist die Entwicklung von Autoantikörpern, die in zirka 20 % der Fälle auftritt [37]. Präexistente oder während einer Therapie auftretende Anti-TPOoder TG-Antikörper haben einen hohen prädiktiven Wert für die

Entwicklung einer Schilddrüsenfunktionsstörung, meist einer Hypothyreose. Der sonografische Befund entspricht meist dem einer lymphozytären Thyreoiditis. Mit 1,3 % seltener, aber klinisch relevant ist das Auftreten eines M. Basedow. Hier ist die sonografische Diagnostik mit typischem Befund von besonderer Bedeutung, insbesondere die sonografisch meist mögliche Abgrenzung zu destruktiven Formen der Thyreoiditis ist wichtig. Letztere treten häufiger unter Interferontherapie auf und weisen einen typischen zweizeitigen Verlauf mit initialer Hyperthyreose, gefolgt von einer Hypothyreose auf. Aufgrund der Freisetzungshyperthyreose ist bei der destruktiven Form nur eine symptomatische, beim M. Basedow eine thyreostatische Therapie notwendig. Die Interferontherapie kann meist fortgeführt werden. Nicht selten sind sonografische früher als klinische oder laborchemi" Abb. 9). sche Veränderungen nachweisbar (●

Akute Thryeoiditis Die akute Thyreoiditis (viral oder bakteriell bedingt) wird selten (sonografisch) beobachtet. Bedeutung der Sonografie Die schwächer echogene druckschmerzhafte Vergrößerung der Schilddrüse ist ein unspezifisches sonografisches Zeichen. Die ex-



Abb. 8 B-Bild a und duplex-sonografischer b Befund einer Silent-Thyreoiditis mit ausgeprägter laborchemischer Hyperthyreose, korrespondierend zur Pathogenese keinerlei Uptake in der Szintigrafie c.

216

trem seltene Form der staphylokokkenbedingten abszedierenden Thyreoiditis ist ein lebensbedrohliches und in der Regel septisches Krankheitsbild. Therapie und Nachsorge Die antibiotische Therapie erfolgt gezielt nach Keimnachweis. Abszesse lassen sich je nach Stadium als echoarme oder echofreie Bereiche identifizieren und müssen drainiert werden [38, 39].

Sonografische Differenzialdiagnose fokaler Schilddrüsenveränderungen Entsprechend der Klassifikation anderer Organsysteme können die umschriebenen Veränderungen der Schilddrüse in echofreie und im Vergleich zu normalem Schilddrüsengewebe schwächer echogene, isoechogene sowie stärker echogene Veränderungen eingeteilt werden. Die klinisch wichtigste Aufgabe der Sonografie ist die Risikoabschätzung fokaler Veränderungen für Malignität. Höhergradig malignomverdächtige Knoten müssen einer weiteren Diagnostik, meist einer Feinnadelbiopsie und ggf. einer chirurgischen Therapie zugeführt werden. Insgesamt ist die Zahl der Schilddrüsenoperationen aus diagnostischen Gründen in Deutschland im Vergleich zu anderen Ländern weiterhin hoch [40]. Demgegenüber steht die eher niedrige Anwendungsrate der Feinnadelbiopsie, obwohl diese eine zentrale Rolle im diagnostischen Algorithmus der von amerikanischen und europäischen Fachgesellschaften gemeinsam verfassten Leitlinien einnimmt [5]. Die diagnostische Herausforderung an die Sonografie besteht dabei in der möglichst korrekten Charakterisierung von Schilddrüsenknoten vor dem Hintergrund, dass in Deutschland mit > 25 – 30 % zwar eine hohe Knotenprävalenz vorliegt, insgesamt das Lebenszeitrisiko, an Schilddrüsenkrebs zu erkranken, sowohl für Männer mit 0,3 % als auch Frauen mit 0,7 % sehr niedrig ist [41]. Auch in Deutschland scheint in diesem Kontext eine präoperative Risikostratifizierung, ob es sich bei einem Schilddrüsenknoten um ein Malignom handeln könnten, weiter ausbaufähig [42].

Struma diffusa et nodosa Hyperplastische adenomatöse Schilddrüsenknoten, Schilddrüsenadenome Die Struma ist definiert als Organvergrößerung und tritt morphologisch in zwei Formen auf, der diffusen sowie der nodösen Struma. Der Übergang von diffusen in umschriebene Schilddrüsenerkrankungen ist fließend. Im weiteren Krankheitsverlauf der diffusen Jodmangelstruma kommt es zunächst zu einem ungleichmäßigen Echomuster, dann zur Knotenbildung. Als fortgeschrittenes Bild der Struma diffusa et nodosa lassen sich regressive Veränderungen im Sinne von Einblutungen, Nekrosen,

Karzinom

Differenzie-

Häufigkeit

Fibrosearealen und Verkalkungsechos mit komplettem Schallschatten sowie zystisch-regressive Areale (rundlich, unregelmäßig begrenzt, echofrei mit Randschatten und Schallverstärkung) darstellen. Differenzialdiagnostisch ist eine diffuse (auch knotige) Infiltration (z. B. Amyloidose, Hämochromatose) zu erwähnen, die insgesamt selten ist. Mit nur wenigen Ausnahmen findet sich bei diesen Knoten eine gleichmäßig stärkere Echogenität (gegenüber den umgebenden Muskeln). Mit der Ausbildung solcher abgrenzbarer Strukturen ist die Struma nodosa den Schilddrüsenerkrankungen mit umschriebenen Veränderungen zuzurechnen. Im Unterschied zu den seltenen Schilddrüsenadenomen handelt es sich bei der sonografisch fassbaren Knotenbildung meistens um kolloidreiche und zellarme hyperplastische adenomatöse Schilddrüsenknoten. Das sonografische Bild der hyperplastischen adenomatösen Schilddrüsenknoten ist unterschiedlich. In der Regel handelt es sich um schwächer oder isoechogene umschriebene Veränderungen, die glatt begrenzt sind. Mikrofollikuläre Adenome zeigen eine schwächere Echogenität als makrofollikuläre Adenome. Farbduplexsonografisch findet sich häufig eine (randbetonte) Hypervaskularität, dieses Kriterium ist jedoch nicht sehr spezifisch [3, 43].

Benigne umschriebene Veränderungen der Schilddrüse Ein echoreicher Knoten mit einem schwächer echogenen Randsaum, der farbdoppler-sonografisch hypervaskularisiert ist, spricht nach unseren Erfahrungen für einen benignen Knoten.

Maligne umschriebene Veränderungen der Schilddrüse Die sonografische Risikokonstellation ist der isolierte echoarme Knoten. Ist ein solcher Knoten zentral hypervaskularisiert, bleiben als Differenzialdiagnose eigentlich nur eine unifokale Autonomie oder aber ein differenziertes Schilddrüsenkarzinom übrig, die sich durch eine konsekutive Szintigrafie (heißer vs. kalter Knoten) ideal voneinander differenzieren lassen. Eine besondere Risikokonstellation stellt ein bekanntes oder vermutetes Tumorleiden mit dem sonografischen Befund eines nicht typischen, echoreichen Knotens mit Halocharakter dar.

Bedeutung der Sonografie Bei der Mehrzahl der Schilddrüsenmalignome handelt es sich um differenzierte papilläre, seltener um follikuläre Karzinome. Daneben kommen in der Schilddrüse auch anaplastische und medulläre Karzinome sowie Sarkome, Lymphome und Metastasen (ty" Tab. 4). pischerweise von Nierenzellkarzinomen) vor (● Auch bei der Untersuchung der Schilddrüse gilt, dass allein sonografisch keine Differenzierung zwischen benignen und malignen Veränderungen getroffen werden kann. Erst durch die Invasivität

Metastasierung

rungsgrad

1 2

Alter

Jodspeiche-

[Jahre]

rung

papillär

gut

50 – 80 % 1

lymphogen

< 40

(ja)

follikulär

gut

20 – 40 % 1

hämatogen

> 40

(ja)

anaplastisch

schlecht

3–5%

lymphogen und hämatogen

> 55

(nein)

medullär 2

C-ZellKarzinom

4 – 10 %

lymphogen und hämatogen

jünger

nein

Lymphome, Sarkome, Metastasen

–

variabel

variabel

nein

selten

Je ausgeprägter der Jodmangel ist, desto häufiger sind follikuläre und desto seltener sind papilläre Karzinome. Familiäre Häufung in 20 %, Auftreten im Rahmen von multipler endokriner Neoplasien (MEN IIa, b: Phäochromozytom, Hyperparathyreoidismus), cave: Phäochromozytomabklärung vor Operation wegen drohender hypertensiver Krise.


Tab. 4 Umschriebene Veränderungen, Karzinome [3].


Übersicht

Übersicht

217

einer umschriebenen Raumforderung mit Infiltration in die benachbarten Strukturen ergeben sich indirekte Hinweise auf Malignität. Differenzierte Schilddrüsenkarzinome imponieren häufiger ähnlich wie ein Adenom. Prinzipiell ist sonografisch auch keine Differenzierung zwischen primären malignen Schilddrüsentumoren, malignen Lymphomen sowie Metastasen möglich. Die weitere Abklärung muss unter Berücksichtigung des Alters des Patienten, der klinischen Begleitsymptomatik und ggf. des szintigrafischen Befundes erfolgen. Ein höheres Malignomrisiko muss klinisch bei Schilddrüsenkarzinomen in der Familie, lokaler Bestrahlung, allgemeiner Strahlenexposition (Tschernobyl, Fukushima), raschem Knotenwachstum, tastbar hartem Knoten, regionaler Lymphknotenvergrößerung, Rekurrensparese sowie neuen Knoten bei Alter < 30 oder > 60 Jahre angenommen werden. Der sonografische Befund ist dann das wichtigste bildgebende Diagnostikum. Bei sonografisch auffälligem Befund ist die sonografisch gezielte Feinnadelpunktion und ggf. Operation notwendig. B-Bild Die B-Bild-Sonografie ist das zentrale Element in der Risikostrati" Abb. 10). fizierung von Schilddrüsenknoten (● Die Befunderhebung und -dokumentation sollte daher standardisiert erfolgen [7]. Etablierte sonografische Kriterien für Malignität " Tab. 5 aufgezählt [44, 45]. von Schilddrüsenknoten sind in ● Die Sensititvität und Spezifität dieser Kriterien ist jedoch in verschiedenen Studien sehr variabel. So weist das Kriterium Mikrokalzifikationen in den meisten Studien mit ca. 90 % die höchste

Tab. 5

Sonografische Kriterien für Malignität von Schilddrüsenknoten.

– singulärer Knoten in einer ansonsten normalen Schilddrüse – schwächer echogene Knoten – Mikrokalzifikationen – fehlender B-Bild-Saum (Halo) – unscharfe Begrenzung – anteroposteriorer/transverser Durchmesser > 1 („taller than wide“) – intranoduläre Vaskularisation

Spezifität auf, hat jedoch mit 30 – 50 % nur eine geringe Sensitivität. Der Nachweis eines singulären Knotens in einer ansonsten normalen Schilddrüse hingegen hat mit zirka 70 % eine hohe Sensitivität, mit zirka 50 % jedoch eine geringe Spezifität. Durch Kombination von Kriterien, z. B. schwächer echogen plus Mikrokalzifikationen, konnten Sensitivität und Spezifität verbessert werden, sind jedoch weiterhin nicht optimal insbesondere für die Selektion von Patienten, die einer FNAB zugeführt werden sollen. Die Größe des Knotens spielt bez. Risikostratifizierung und Indikation zur FNAB keine Rolle mehr [46]. In den letzten Jahren wurde daher versucht, standardisierte Befundbeschreibungen zu etablieren, die die Vorhersage von Malignität verbessern. Entsprechend des „Breast Imaging Reporting and Data System“ des American College of Radiology (BI-RADS), das standardisierte Malignitäts- bzw. Benignitätskategorien mit evaluierten prozentualen Malignitätswahrscheinlichkeiten als Grundlage für das weiter klinische Management definiert, wurde analog ein „Thyroid Imaging Reporting and Data System“ (TIRADS) Dietrich CF, Bojunga J. Die Bedeutung der … Z Gastroenterol 2015; 53: 208–225


Abb. 10 a Die Patientin kam zu einer Abklärung einer Raumforderung links, die operativ-histologisch einem mikrofollikulären Adenom entsprach. Auf der rechten Seite fand sich ein bisher nicht beachteter Befund einer 8 mm großen schwächer echogenen Raumforderung (ohne Halo, unscharf begrenzt, Ausläufer, b). Die konventionelle Elastografie (Hitachi [blau, c] und Siemens [rot, d]) zeigte eine härtere Konsistenz im Vergleich zum umgebenden Parenchym. ARFI ergab Messwerte von 2,8 m/sec im Knoten (e) im Vergleich zu 1,75 m/sec im umgebenden Schilddrüsenparenchym (f). Histologie: Papilläres Schilddrüsenkarzinom rechts.

Übersicht

Abb. 11 a B-Bild mit Powerdoppler-Sonografie eines mehrjährig vorbeschriebenen Schilddrüsenknotens ohne Nachweis einer gesteigerten Vaskularisation. b Realtime-Elastografie mit Nachweis eines Elastizitätsmuster 3 (überwiegend blau = hart). In der Histologie fand sich ein follikuläres Schilddrüsenkarzinom.

Tab. 6

TIRADS-Klassifikationen, modifiziert nach [50].

sonografisches Kriterium

Odds Ratio für Malignität (multivariate Analyse)

Zusammensetzung solide gemischt

1,8 1

Echogenität hyper-/isoechogen schwächer echogen stark schwächer echogen

1 1,9 3,8

Ränder scharf begrenzt mikrolobuliert unscharf begrenzt

1 5 15,3

Kalzifizierungen keine Kalzifizierungen Makrokalzifikationen Mikrokalzifikationen

1 1,4 5,9

Form wider than tall taller than wide

1 3,7

vorgeschlagen [47]. Die Klassifikation besteht aus 6 Kategorien, wobei K1 eine normale Schilddrüse und K6 eine maligne Zytologie darstellen. Die Kategorien 2 – 5 definieren sonografische Komplexkriterien mit ansteigender Malignitätsrate: TIRAD 20 %, 3 < 5 %, 4a 5 – 10 %, 4b 10 – 80 %, 5 > 80 %. Hiernach ist einer FNAB der Kategorien 4 und 5 sinnvoll. Bis heute hat sich dieses System jedoch nicht durchgesetzt, da es kompliziert und zudem – wie Folgestudien gezeigt haben – schlecht reproduzierbar ist [48]. Es wurden daher vereinfachte TIRADS-Klassifikationen vorgeschlagen und evaluiert, die allein aufgrund der B-Bild-Sonografie eine Risikoabschätzung für Malignität und damit Selektion für eine FNAB erlauben. Bei Vorliegen von 2 oder mehr Risikokriterien ist eine FNAB indiziert [49]. Diese Kriterien sowie ihre Aus" Tab. 6 zusammengefasst. sagekraft sind in ● Doppler-Verfahren Typisch für papilläre Karzinome ist die deutliche Hypervaskularisation. Weniger als 10 % zeigen im Powerdoppler bei entsprechend sensitiver Einstellung keine Vaskularisation. Überwiegend oder ausschließlich zentraler Blutfluss konnte als Zeichen für Malignität mit guter Sensitivität und Spezifität identifiziert werden [12, 50 – 52], insbesondere bei kleinen Knoten (< 1,5 cm). Auch gibt es Klassifikationen, die die Vaskularisierung der Knoten in unterschiedliche Muster (I–IV) einteilen, z. B. keine oder gering perinoduläre, deutliche perinoduläre, perinoduläre und gering


intranoduläre sowie perinoduläre und deutliche intranoduläre Vaskularisierung [53]. Follikuläre Karzinome verhalten sich hinsichtlich ihrer Vaskulari" Abb. 11). Die mit dem sation größenabhängig sehr variabel (● Pulsdoppler gemessenen intranodalen Geschwindigkeiten sind in Karzinomen typischerweise höher und der intranodale Widerstand ist ebenfalls höher (RI > 0,77), ähnlich wie es für das Pankreas gezeigt wurde [54]. Insgesamt konnte nur in wenigen Studien ausreichende Sicherheit bez. der Dignität einzelner Knoten mittels der Duplexsonografie gewonnen werden. In einer Arbeit konnte gezeigt werden, dass die Odds Ratio für Malignität bei Nachweis einer intranodalen Vaskularisation bei 14 lag [46]. Elastografie Zu den klassischen Kriterien der Malignität von Schilddrüsenknoten zählt eine harte Konsistenz. Palpatorisch ist die Konsistenz jedoch nur bei größeren Knoten [55] sowie intraoperativ zu ermitteln. Moderne Ultraschallverfahren ermöglichen mittlerweile die Messung der Gewebehärte. Hierbei unterscheidet man Druck- (strain) von Scherwellen-Elastografieverfahren [56 – 59]. Bei der Strain-Elastografie (SE) wird die relative Gewebehärte durch Unterschiede in der Schallausbreitung zwischen nicht komprimiertem und komprimiertem Gewebe ermittelt. Hierbei wird die relative Gewebehärte durch Unterschiede in der Schallausbreitung zwischen nicht komprimiertem und komprimiertem Gewebe ermittelt. Dabei bleibt die Schallausbreitung in nicht komprimierbaren Gewebeabschnitten während eines Kompressionsmanövers weitgehend gleich, während sie sich in komprimierbaren Anteilen ändert. Das Verfahren funktioniert in Echtzeit während der Untersuchung, wobei man wie in den o. g. Fällen gezeigt in der rechten Hälfte des Ultraschallbildes das gewohnte B-Bild sieht, während im linken Bildteil das elastografische Bild über das B-Bild projiziert wird. Neben einer farblichen Darstellung ist auch die quantitative Messung der Komprimierbarkeit eines definierten Areals als Prozentwert als sog. Strainvalue möglich. Das Verfahren ermöglicht eine sehr gute Detailauflösung, sodass auch sehr kleine Strukturen valide untersucht werden können [48, 56, 57, 60 – 62]. Bei der Scherwellen-Elastografie (SWE) wird eine mechanische oder akustische Welle ins Gewebe ausgesandt und die Ausbreitungsgeschwindigkeit von Scherwellen im Gewebe gemessen. Je steifer das Gewebe umso schneller ist die Ausbreitungsgeschwindigkeit. Hierbei wird je nach Verfahren entweder die Ausbreitungsgeschwindigkeit in m/s angegeben oder die Steifheit durch eine Formel aus Gewebedichte und Ausbreitungsgeschwindigkeit berechnet und in kPa angegeben.


218

Übersicht

219

Anwendung der Elastografie bei dominanten Schilddrüsenknoten Bei der Untersuchung von Schilddrüsenknoten mittels Strain-Elastografie lassen sich unterschiedliche Elastizitätsmuster erkennen. Die in Studien zur Schilddrüsenelastografie am häufigsten angewandte Klassifikation unterscheidet 4 Elastizitätsmuster (ES) [60]: ▶ ES 1: ausschließlich weicher („grüner“) Knoten ▶ ES 2: überwiegend weicher („grüner“) Knoten mit harten („blauen“) Anteilen ES ▶ 3: überwiegend harter („blauer“) Knoten mit weichen („grünen“) Anteilen ▶ ES 4: ausschließlich harter („blauer“) Knoten Studien konnten zeigen, dass der Nachweis einer harten Knotenkonsistenz (ES3 und ES4) signifikant häufiger mit Malignität der Schilddrüsenknoten assoziiert ist, während eine weiche Konsistenz eher für Benignität spricht. Insbesondere im Vergleich mit etablierten Malignitätskriterien wie Hypoechogenität, Mikrokalzifikationen, fehlender Halo, unscharfe Begrenzung, ovale Form sowie suspekte Vaskularisation konnten in Studien durch Hinzunahme der Elastografie signifikant mehr maligne Knoten korrekt " Abb. 12). klassifiziert werden [63] (● Eine weitere denkbare Anwendung der RTE bei multinodösen Strumen ist die Identifizierung in der Praxis nicht seltener multilokulärer papillärer Karzinome. Auch hier existieren bisher keine " Abb. 13 zeigt ein multilokuläres papilläres SchilddrüsenDaten. ● karzinom: der schwächer echogene, harte Knoten medioventral wurde präoperativ feinnadelpunktiert, es zeigten sich Zellen eines papillären Schilddrüsenkarzinoms. In der finalen Histologie ergab sich, dass es sich auch bei einem dorsolateralen, isoechogenen Knoten um ein papilläres Karzinom handelt. Dieser Befund zeigte sich präoperativ elastografisch ebenfalls „hart“. Anwendung der Scherwellen-Elastografie bei dominanten Schilddrüsenknoten Inzwischen existieren auch zahlreiche Studien zur ScherwellenElastografie bei dominanten Schilddrüsenknoten [64 – 69]. Die Daten zeigen eine ähnliche Sensitivität und Spezifität wie die " Abb. 14 zeigt ARFI-Bilder eines anaplastiStrain-Elastografie. ● schen Schilddrüsenkarzinoms, dessen Härte mit 6,24 m/s deutlich härter als das umliegende Schilddrüsengewebe mit 1,9 m/s ist. Fallgruben bei der elastografischen Beurteilung von partiell zystischen Läsionen beinhalten, dass zystische Anteile sich elastografisch hart darstellen können. Diese dürfen nicht per se als dadurch malignomsuspekt fehlgedeutet werden. Des Weiteren können einzelne Malignome unerwartet weich beobachtet werden. Zusammenfassend kann mit der Elastografie in Ergänzung zur B-Bild-Sonografie und Farbdopplersonografie die Differenzierung von benignen und malignen Schilddrüsenknoten weiter verbessert werden [48, 56, 57, 61, 62, 64, 65]. Die Kombination

Abb. 13 Multilokuläres papilläres Schilddrüsenkarzinom: sowohl bei dem schwächer echogenen, harten Knoten medioventral als auch dem dorsolateralen, isoechogenen Knoten handelt es sich um Anteile eines papillären Schilddrüsenkarzinoms.

aus Duplexsonografie und RTE erreicht in Metaanalysen bei der Dignitätsbeurteilung von Schilddrüsenknoten Sensitivitäten und Spezifitäten, die der klassischen Feinnadelaspirationszytologie vergleichbar sind. Zudem scheint die Realtime-Elastografie eine nützliche Methode in Ergänzung zu oder anstatt der FNA für die Selektion von Patienten für eine Schilddrüsenoperation darzustellen. Der Nachweis eines weichen Knotens schließt nach aktueller Studienlage einen malignen Knoten zu über 98 % aus [70]. Experimentelle Verfahren Signalverstärkte Sonografie: mehrere Studien sind zur signalverstärkten Sonografie (CEUS) bei Schilddrüsenraumforderungen veröffentlicht worden. Beschrieben wurden in einigen Studien unterschiedliche Wash-out-Phänomene und frühere Arrival-time des Kontrastmittels. Die Datenlage zur Wertigkeit von CEUS bei dieser Anwendung ist jedoch uneinheitlich [61, 71 – 77]. Neuere Studien beschreiben insbesondere ein Ring-enhancement als prädiktiv für benigne Knoten [78, 79]. Hier muss sich das Verfahren jedoch mit dem exzellenten negativ prädiktiven Wert der nicht invasiven und schnell durchführbaren Elastografie bei Nachweis weicher Knoten messen lassen. Eine Implementierung von CEUS in die Schilddrüsensonografie erscheint zum jetzigen Zeitpunkt unwahrscheinlich.

(Pseudo-) Zysten Differenziert werden die – häufigen – zystisch degenerierten Knoten (Kolloidzysten, Pseudozysten) mit soliden und zystischen Anteilen von den relativ seltenen serösen endothelialen Schilddrüsenzysten. Schilddrüsenzysten stellen sich sonografisch echofrei mit dorsaler Schallverstärkung dar. Die übrigen typischen Zystenkriterien (rund, glatt begrenzt, distale Schallverstärkung, Randschatten) werden nicht immer erfüllt, da es sich häufig nicht um echte Zysten handelt. Charakteristischerweise finden sich kleinzystische Anteile bei benignen Knoten. Die Sonografie hat eine besondere Wertigkeit für die Beurteilung der Dignität von nodulären intrazystischen Anteilen (an Septen oder randlich gelegen) und somit bei der Beurteilung (größerer) zystischer Läsionen. Eine Szinti-



Abb. 12 a B-Bild mit Powerdoppler-Sonografie eines kleinen Schilddrüsenknotens mit Nachweis einer Pattern-2-Vaskularisation. b Realtime-Elastografie mit Nachweis eines Elastizitätsmusters 3 (überwiegend blau = hart; beachte: das elastografisch harte Areal erscheint größer als das B-Bildsonografische Areal, ein nicht seltener und möglicherweise prognostischer Parameter). In der Histologie fand sich ein medulläres Schilddrüsenkarzinom.

Übersicht

Abb. 14 a Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI)-Imaging mit der ROI in einem schwächer echogenen Schilddrüsenknoten. Die ARFI-Messung im Knoten zeigt eine Ausbreitungsgeschwindigkeit von 6,24 m/s. Histologisch lag hier ein anaplastisches Schilddrüsenkarzinoms vor. b Der VergleichsROI im umgebenden knotenfreien Schilddrüsengewebe misst 1,9 m/s.

grafie ist nicht indiziert, aufgrund der zystischen Struktur ist der Knoten funktionslos. Schilddrüsenpseudozysten treten am häufigsten im Sinne regressiver Veränderungen in einer Struma diffusa et nodosa auf und weisen häufig Verkalkungsstrukturen auf. Im Zusammenhang mit einem Schmerzereignis kann es zur Einblutung kommen, wobei sich auch die Echogenität ändern kann. Die Schilddrüsenzyste imponiert dann häufiger schwächer echogen mit gleichmäßigem Echobesatz. Bei lokalen Beschwerden kann eine Behandlung der Zysten sinnvoll sein. Die alleinige Abpunktion des Zysteninhalts führt fast regelhaft zu einem Rezidiv. Die sonografisch gesteuerte perkutane Ethanolinjektion in die abpunktierte Zyste ist eine einfache, sichere und relativ effektive Behandlungsmethode. Größere, symptomatische Zysten sollten einer Operation zugeführt werden.

Schilddrüsenverkalkungen Verkalkungen der Schilddrüse werden unterschieden in Mikround Makrokalzifikationen. Obwohl in den meisten Studien keine genauere Größendefinition angegeben wird, werden Verkalkungen < 1 mm Durchmesser als Mikrokalzifikationen, darüber als Makrokalzifikationen bezeichnet. Schilddrüsenmakroverkalkungen lassen sich am häufigsten als regressive Veränderungen bei der Struma diffusa et nodosa nachweisen. Aber auch isolierte Verkalkungen können auftreten. Ihre klinische Bedeutung ist gering, insbesondere wenn es sich um grobschollige Verkalkungen handelt. Das Malignitätsrisiko eines Knotens bei Nachweis von Makroverkalkungen ist mit einer Odds Ratio (OR) von ca. 1,4 nur gering erhöht. Im Gegensatz hierzu ist der Nachweis von Mikrokalzifikationen ein einem Knoten mit einer OR von zirka 6 ein starker Prädiktor für Malignität [49, 80].

Szintigrafie der Schilddrüse

punktiert werden sollten, da sie praktisch nie maligne sind. Ob der Knoten sich indifferent oder hypofunktionell („kalt“) darstellt, hat für die Frage einer FNAB hingegen keine Bedeutung: der positiv prädiktive Wert der Szintigrafie zur Malignomdetektion beträgt < 10 %. Obsolet ist die Szintigrafie (wie früher noch häufig geübt) zur Verlaufsbeurteilung (Volumenbestimmung → „Größenabnahme“) unter Suppressionstherapie. Wir sehen keine Indikation bei zystischen Läsionen, „Halo“-Knoten mit normalem TSH, Autoimmunerkrankungen und Thyreoitiden. Bei diesen Erkrankungen liegt der beweisende Charakter vielmehr in Klinik, Antikörperstatus und – in zweifelhaften Fällen – insbesondere dem Ergebnis der Feinnadelpunktion. Die Tabelle bez. der Indikationen zur Szintigrafie ist in Anlehnung an die Leitlinie Schilddrüsendiagnostik der Deutschen Ge" Tab. 7, [81]). sellschaft für Nuklearmedizin erstellt worden (● Die Indikation muss grundsätzlich ein im Strahlenschutz beim Umgang mit offenen Radionukliden fachkundiger Arzt stellen. Eine absolute Kontraindikation besteht bei Schwangerschaft. Gegebenenfalls ist ein Schwangerschaftstest durchzuführen. Eine relative Kontraindikation ist das Stillen. Bei Kindern oder Jugendlichen muss eine strenge Indikationsstellung erfolgen. Unter Umständen kann I-123 wegen dessen deutlich höherem thyreoidalem Uptake verwendet werden. Dieses wird auch bei Verdacht auf ektopes Schilddrüsengewebe (Zungengrundstruma, Struma ovarii, retrosternale Anteile) eingesetzt. Die Szintigrafie mit I131 wird zur Vorbereitung einer Radiojodtherapie im Rahmen des Radiojodspeichertestes und in der Nachsorge nach differenzierten SD-Karzinomen als Ganzkörperszintigrafie unter TSHStimulation eingesetzt. Die Suppressionsszintigrafie kann bei Verdacht auf eine klinisch relevante funktionelle SD-Autonomie und nicht sicher hyperfunktionellen Arealen in der konventionellen Szintigrafie bei normalem TSH durchgeführt werden.

!

Die Bedeutung der Szintigrafie in der Differenzialdiagnose von Schilddrüsenerkrankungen hat in den letzten Jahren nicht zuletzt durch Verbesserung der sonografischen Möglichkeiten abgenommen. Dennoch wird die Szintigrafie in Europa deutlich häufiger als in den USA durchgeführt. Die Szintigrafie ist vor geplanter Radiojodtherapie und (als Jodganzkörperszintigramm) bei einem Schilddrüsenkarzinom angezeigt. Indiziert ist die Szintigrafie v. a. zur Sicherung von Autonomien in der Schilddrüse. Sinnvoll ist die Szintigrafie daher bei supprimiertem TSH oder multinodösen Strumen. Da in Jodmangelgebieten hyperfunktionelle Knoten auch bei normalem TSH vorliegen können, kann bei der Initialdiagnostik eines Knotens auch in diesen Fällen eine Szintigrafie erwogen werden. Zur Auswahl von Knoten, die einer FNAB zugeführt werden, trägt die Szintigrafie insofern bei, als hyperfunktionelle Knoten nicht


Feinnadelpunktion der Schilddrüse (FNP) !

Die Feinnadelpunktion der Schilddrüse ist nach der Sonografie das zentrale diagnostische Verfahren zur Diffenzialdiagnose Schilddrüsenmalignom. Entsprechend der amerikanischen und europäischen Konsensusleitlinien sollen alle Knoten > 1 cm einer FNP zugeführt werden, wenn sie sonografisch suspekt sind. Bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren wird eine Punktion bereits ab 5 mm empfohlen [5]. In Deutschland wird die FNP der Schilddrüse aus unterschiedlichen Gründen jedoch seltener durchgeführt als in anderen Ländern [82]. Eine zusammenfassende Darstellung der Indikationen zur FNP ist " Tab. 8 zu finden. in ●


220

Übersicht

Indikationen zur Szintigrafie der Schilddrüse mit Tc-99m-Pertechnetat [3].

Leitsymptom/Verdachtsdiagnose

Sonobefund

Labor

Szintigramm

tastbarer und/oder sonografisch abgrenzba- echoarm re Herdbefund > = 1 cm größter Durchmesser

normal oder pathologisch

obligat

tastbarer und/oder sonografisch abgrenzba- echonormal oder echore Herdbefund > = 1 cm größter Durchmesser reich

normal oder hypothyreot

empfehlenswert

tastbarer und/oder sonografisch abgrenzba- echonormal oder echore Herdbefund > = 1 cm größter Durchmesser reich

latent oder manifest hyperthyreot obligat

tastbarer und/oder sonografisch abgrenzbare Herdbefund < 1 cm größter Durchmesser

normal oder hypothyreot

egal

Tastbarer und/oder sonografisch abgrenzba- egal re Herdbefund < 1 cm größter Durchmesser

latent oder manifest hyperthyreot empfehlenswert wegen V. a. funktionelle SDAutonomie

nach definitiver Therapie zur Überprüfung und Dokumentation des Therapieerfolges

egal

egal

obligat

M. Basedow

typisch (siehe Text)

hyperthyreot

nicht erforderlich (nur falls Radiojodtherapie geplant)

Hashimoto-Thyreoiditis

typisch (siehe Text)

hypothyreot

nicht erforderlich

unklare Autoimmunthyreopathie

nicht typisch

hyperthyreot, TRAK normal oder im Graubereich

ggf. hilfreich in der Abgrenzung M. Basedow/ initiale Hashimoto-Thyreoiditis

diffuse Struma

echonormal

euthyreot

nicht erforderlich

diffuse Struma

echonormal

latent oder manifest hyperthyreot, TRAK negativ

empfehlenswert wegen V. a. disseminierte funktionelle SD-Autonomie

druckschmerzhafte Schilddrüse bei V. a. de Quervain Thyreoiditis

fleckförmig inhomogen

hyperthyreot, gel. euthyreot

falls Diagnose nicht eindeutig, ggf. hilfreich in Abgrenzung zu atypischem M. Basedow

bekannte fokale SD-Autonomie im Verlauf

Knotennachweis

euthyreot oder hyperthyreot

nur bei eindeutigem Wachstum des Knotens oder Verschlechterung der Funktionslage

Tab. 8

Indikationen zur Feinnadelpunktion der Schilddrüse [3].

Klinisch und/oder sonografisch malignomverdächtige Schilddrüsenknoten > 1 cm. In Ausnahmefällen Schilddrüsenknoten > 5 mm. Verdacht auf lokales Tumorrezidiv. Verdacht auf intrathyreoidale Metastasen. Nachweis von Metastasen unklarer Primärlokalisation, histologisch zu einem malignen Schilddrüsentumor passend mit Nachweis umschriebener Veränderungen der Schilddrüse. Verdacht auf akute bakterielle Thyreoiditis, soweit ein chirurgisches Vorgehen nicht indiziert ist (inklusive Versendung von Material zur mikrobiologischen Untersuchung und Resistenzprüfung). Verdacht auf subakute Thyreoiditis de Quervain bei unklarem Krankheitsbild. 1 Verdacht auf chronisch-lymphozytäre Hashimoto-Thyreoiditis und unklarem klinischen Befund, insbesondere bei Verdacht auf Lymphominfiltration, die bei umschriebenen Veränderungen in einer Hashimototypischen Schilddrüse nachgewiesen werden können. 1 1

nicht hilfreich (Auflösung des Szintigrammes zu gering)

Die Feinnadelpunktion bei der subakuten Thyreoiditis de Quervain und bei der chronischen-lymphozytären Hashimoto-Thyreoditis ist fakultativ und sollte anhand der Ausprägung des Krankheitsbildes sowie der Eindeutigkeit der übrigen Untersuchungsergebnisse entschieden werden.

In Jodmangelgebieten ist das Hauptproblem der Schilddrüsendiagnostik die Unterscheidung benigner und maligner Schilddrüsenknoten. Ein sonografisch suspekter, szintigrafisch nicht hyperfunktioneller („heißer“) Knoten mit einem größten Durchmesser > 10 mm sollte einer Feinnadelpunktion unterzogen werden. Dies gilt insbesondere, wenn einer der zwei oder mehr unabhängige Risikofaktoren für Malignität wie schwächere Echogenität, unscharfe Begrenzung, intranodale Hypervaskularisierung, anteroposteriorer/transverser Durchmesser > 1 oder Mikrokalk vorliegen [5]. Bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren wie suspekter Lymphknoten ist – wie oben ausgeführt – eine Punktion ab 5 mm zu erwägen, wenn dies technisch realisierbar ist " Abb. 15). (●

Wichtig ist auch die Interpretation des zytologischen Ergebnisses, die am besten gemeinsam mit dem Zytologen erfolgt: wird zytologisch der V. a. ein papilläres Karzinom gestellt, so ist diese Diagnose meist korrekt und die Operation kann entsprechend onkologisch geplant werden. Unverändert besteht das Problem der sog. follikulären Neoplasie, da hier zwischen follikulären Karzinomen und Adenomen aufgrund der fehlenden Beurteilbarkeit einer Gefäßinvasion nicht unterschieden werden kann. Meist (ca. 80 %) handelt es sich um Adenome und die notwendige Operation erfolgt somit häufig aus diagnostischer als aus therapeutischer Indikation. In Einzelfällen kann auch bei ansonsten nicht eindeutiger Befundkonstellation eine differenzialdiagnostische Klärung verschiedener Thyreoiditisformen eine Feinnadelpunktion notwendig machen. Ein beurteilbares zytologisches Präparat sollte nicht zuletzt als Qualitätskriterium in mehr als 90 % der Fälle durch adäquate Punktionstechnik zu erreichen sein. Bei unkomplizierter Zyste liegt nur dann eine Indikation zur Feinnadelpunktion vor, wenn mechanische Komplikationen vorliegen (therapeutische Option, Rezidivhäufigkeit zirka 50 %). Bei gut tastbarem Knoten kann die Punktion unter Palpationskontrolle durchgeführt werden. In der Regel ist jedoch eine sonografisch gesteuerte Punktion vorzuziehen. Hierfür existieren unterschiedliche Vorgehensweisen. Verwendet wird meist ein Nadeldurchmesser von 0,6 – 0,7 mm, wobei die Nadel an einer 10 oder 20 ml Einwegspritze befestigt wird. Ein Punktionshandgriff (Spritzenhalter) kann verwendet werden, ist jedoch nicht Voraussetzung. Eine Lokalanästhesie ist nicht erforderlich. Unter sonografischer Kontrolle wird die Nadelspitze nunmehr in die umschriebene Schilddrüsenveränderung vorgeschoben und ein Sog durch Zurückziehen des Spritzenkolbens aufgebaut. Die korrekte Platzierung der Nadelspitze im Zielknoten sollte sonografisch dokumentiert werden. Unter kontinuierlicher Aufrechterhaltung des Unterdruckes erfolgt die fächerförmige Punktion des entsprechenden Areals. Die



Tab. 7

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Übersicht

Abb. 15 Kleiner suspekter Knoten rechts ventral: schwächer echogen, fehlender Halo, „taller than wide“, Mikrokalzifikationen. Zytologisch und histologisch: Papilläres Schilddrüsenkarzinom (a B-Bild, b während Punktion mit Nadel (Pfeile) innerhalb des Knotens).

Punktion wird abgebrochen, sobald Gewebeflüssigkeit oder Blut im Spritzenkolben nachweisbar ist. Die Nadel wird in der umschriebenen Veränderung belassen und der Unterdruck ausgeglichen; erst jetzt erfolgt das Zurückziehen der Nadel. Hierdurch wird verhindert, dass nicht repräsentatives Zellmaterial in die Nadel eingesogen wird, was zu einer Verfälschung der Untersuchungsergebnisse führen kann. Bei sehr kleinen umschriebenen Veränderungen kann die Gewinnung des zytologischen Materials auch ohne wesentliche Sogwirkung erfolgen, insbesondere auch um Blutbeimengungen zu vermeiden. Nach erfolgter Punktion muss eine ausreichend lange Kompression der Punktionsstelle mit einem sterilen Tupfer erfolgen. Empfehlenswert ist zum Ausschluss einer akuten Einblutung eine Kontrollsonografie unmittelbar sowie 30 Minuten nach Punktion. Gerinnungshemmende Medikamente müssen in der Regel nicht abgesetzt werden, insbesondere nicht ASS. Bei dualer Plättchenaggregationshemmung sollte ausreichend lange vor Punktion (z. B. 7 Tage) bei gegebener Indikation eine ASS-Monotherapie erwogen werden. Ebenso gilt die FNAB bei einem INR< 2 sowie Thrombozyten über 40 000 als sicheres Verfahren. Das Aspirat wird nunmehr auf einen Objektträger gebracht und ausgestrichen, luftgetrocknet oder fixiert. Eine etwas visköse Konsistenz des Aspirates spricht für einen ausreichend hohen Zellgehalt. Bei bluthaltigem Aspirat spricht eine feinkörnige Oberfläche für ein ausreichend zahlreiches Punktat. Bei der Untersuchung von Zystenmaterial ist darauf zu achten, dass das Material zentrifugiert und das Sediment zytologisch untersucht wird. Bei Versendung und nicht sofortiger Weiterverarbeitung ist die Zugabe von Heparin erforderlich. Für eine exakte Diagnostik ist auf anamnestische Angaben, den Untersuchungsbefund sowie die Notierung der Verdachtsdiagnose zu achten. Insbesondere müssen thyreostatische Vorbehandlungen erwähnt werden, da die Applikation von Thyreostatika zu pseudodysplastischen Veränderungen und somit zu einer Fehlinterpretation des zytologischen Befundes führen kann. Des Weiteren sollte der Funktionszustand, die Punktionsstelle sowie vorausgegangene Behandlungsmaßnahmen (z. B. Operation, Bestrahlungstherapie, Radiojodtherapie) Erwähnung finden.

Abb. 16 Normalbefund eines normalen zervikalen submandibulären Lymphknotens (16 mm) mit ovalärer Form und erhaltener Architektur.

Abb. 17 Entzündlich veränderter Lymphknoten mit farbdopplersonografisch erhaltener Gefäßarchitektur.

Abb. 18 Kleine, in anderen Bildgebungen nicht nachweisbare postoperative zervikale Lymphknotenmetastase bei Z. n. papillärem Schilddrüsenkarzinom und ansteigenden TG-Werten. Rundliche Form des Lymphknotens, kein Hilus, Mikrokalzifikation. Präoperative sonografisch gesteuerte Farbmarkierung, histologische Sicherung der Metastase.

Lymphknotensonografie bei Schilddrüsenerkrankungen !

Die Beurteilung der Lymphknoten ist ein wichtiges Element in der Risikostratifizierung von Schilddrüsenknoten und Charakte" Abb. 16 – 20). Jeder sorisierung von entzündlichen Läsionen (● nografische Befund der Schilddrüse sollte daher eine Aussage zu zervikalen Lymphknoten beinhalten [7]. Auffällige Lymphknoten sollten beschrieben und deren Lokalisation entsprechend der Kompartimente angegeben werden [5, 83].


Auch bei Gesunden finden sich regelhaft zervikale Lymphknoten. Normale Lymphknoten sind typischerweise < 7 mm im Längsdurchmesser, von ovalärer Form, schwächer echogen mit einem stärker echogenen Hilus, an dem sich in ca. 2/3 der Fälle ein Hilusgefäß nachweisen lässt. In bis zu 10 % der Fälle ist der Hilus sonografisch auch bei Gesunden nicht nachweisbar, was meist ohne klinische Bedeutung ist. Der Nachweis des Hilus schließt Malignität aber nahezu immer aus. Die Größe des Lymphknotens


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Übersicht

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Abb. 19 15-jährige Patientin mit Zustand nach Schilddrüsenoperation vor 7 Monaten wegen eines papillären Schilddrüsenkarzinoms (pT1b, L0, V0, pN1b [9/20], M0, R0). a Farbdopplersonografische Darstellung von Lymphknotenmetastasen mit peripher betontem Gefäßmuster mit kapselpenetrierenden Blutgefäßen und somit einer zerstörten Gefäßarchitektur als Ausdruck einer malignen Infiltration. b Die Elastografie zeigt die deutlich härtere Konsistenz im Vergleich zum umgebenden Halsgewebe.

Abb. 21 Metachrone Metastase eines Nierenzellkarzinoms 7 Jahre nach erfolgter Nephrektomie. a Schwächer echogene Raumforderung des rechten Schilddrüsenlappens bis zum Isthmus reichend. b Man beachte nach Applikation des Echosignalverstärkers SonoVue® die erkennbare Neovaskularisation mit Gefäßabbrüchen und die für das Nierenzellkarzinom typischen Nekroseanteilen schallkopfnah. Der Patient wurde erneut kurativ operiert und ist rezidivfrei.

im Längsdurchmesser hat eine geringe Aussagekraft, Bedeutung hat jedoch eine Zunahme des Querdurchmessers oder die Abnahme des Längs- zu Querdurchmessers (sog. Steinkamp-Quotient). Ein Querdurchmesser > 8 mm in Level II und > 5 mm in Level III, IV und VI ist auffällig. Weitere typische sonografische Zeichen suspekter Lymphknoten beinhalten Mikrokalzifikationen, teilweise zystische Anteile, periphere oder diffus gesteigerte Vaskularisation sowie eine im Vergleich zu normalen Lymphknoten stärker echogene Erscheinung, häufig vergleichbar der Schilddrüse (siehe Beispiele unten). Nahezu die Hälfte aller Lymphknotenmetastasen findet sich im Level III und IV, die andere Hälfte in Level VI, meist unilateral [84 – 87]. Bei Nachweis suspekter Lymphknoten wird eine FNAC von Knoten ab 5 mm empfohlen [5], was in der Praxis jedoch selbst bei entsprechender technischer Expertise nicht immer möglich ist.

als multimodales Echtzeitverfahren mit hoher örtlicher und zeitlicher Auflösung wurde herausgestellt. Die Sonografie wurde in den letzten Jahren durch die verschiedenen Verfahren zur Durchblutungsanalyse (farbkodierte Dopplersonografie, Elastografie und Kontrastmittelsonografie) erweitert " Abb. 21). (● Limitationen liegen in der mangelnden Darstellung der Mikrovaskularisation. Diese Grenzen könnten durch signalverstärkte Methoden überschritten werden. Solche neuen Modalitäten versprechen zusätzliche Informationen. Inwieweit hierdurch wertvolle zusätzliche Informationen geliefert werden, müssen diese Verfahren in den nächsten Jahren beweisen.

Danksagung !

Zusammenfassung

Die Autoren danken Frau Dr. Ulrike Woenckhaus für die kritische Durchsicht des Manuskripts.

!

Der Kliniker verfügt zur Untersuchung der Schilddrüse über Verfahren, welche ihm neben der Anamnese funktionelle (Szintigrafie, Laborchemie) als auch morphologische Informationen (Tastbefund, Sonografie) liefern. In diesem Artikel wurden die verschiedenen Bausteine zur Analyse von Schilddrüsenerkrankungen einzeln dargestellt und kritisch beleuchtet. Der Stellenwert der Sonografie

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Übersicht

Ultrasound evaluation of the thyroid.

Standards of the Polish Ultrasound Society - update. Ultrasound examination of thyroid gland and ultrasound-guided thyroid biopsy.

Clinician-performed thyroid ultrasound.

Transverse ultrasound through the thyroid gland.

Ultrasound of primary thyroid non-Hodgkin's lymphoma.

Thyroid Ultrasound Pitfalls: Esophageal Fibrovascular Polyp Mimicking Thyroid Nodule.

Association between the BRAF V600E mutation and ultrasound features of the thyroid in thyroid papillary carcinoma.

Comparison of radioisotope and ultrasound scans of the thyroid.

Role of ultrasound in the management of thyroid nodules.

Errors and mistakes in ultrasound diagnostics of the thyroid gland.

Contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of solitary thyroid nodules.

Ultrasound elastography for thyroid nodules: recent advances.

Standardized Ultrasound Report for Thyroid Nodules: The Endocrinologist's Viewpoint.

Male gender differences in the thyroid ultrasound features, thyroid peroxidase antibodies and thyroid hormone levels: a large population-based study.

Long-term ultrasound follow-up of thyroid colloid cysts.

Histological diagnosis of thyroid disease using ultrasound-guided core biopsies.

Preoperative differentiation of thyroid adenomas and thyroid carcinomas using high resolution contrast-enhanced ultrasound (CEUS).

Diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound in papillary thyroid microcarcinoma.

2013 European thyroid association guidelines for cervical ultrasound scan and ultrasound-guided techniques in the postoperative management of patients with thyroid cancer.

Ultrasound-guided fine needle aspiration of thyroid nodules: a consensus statement by the korean society of thyroid radiology.

The application of ultrasound to the study of thyroid enlargement: management of 450 cases.

The role of ultrasound scanning in the diagnosis of thyroid swellings.

Ultrasound scoring in combination with ultrasound elastography for differentiating benign and malignant thyroid nodules.

Benign and malignant nodular thyroid disease in acromegaly. Is a routine thyroid ultrasound evaluation advisable?