Übersicht

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Bedeutung der Sonografie bei palliativmedizinischen Interventionen Ultrasound in palliative care medicine

Autoren

D. Nürnberg1*, C. Jenssen2*, X. Cui3, A. Ignee3, C. F. Dietrich4

Institute

1

3 4

Medizinische Klinik, Ruppiner Kliniken, Neuruppin, Germany Innere Medizin, Krankenhaus Märkisch Oderland GmbH, Wriezen, Germany II. Medizinische Klinik, Caritas Krankenhaus, Bad Mergentheim, Germany Innere Medizin 2, Caritas Krankenhaus Bad Mergentheim, Germany

Schlüsselwörter

Zusammenfassung

Abstract

"

!

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Die vorliegende Arbeit erläutert Indikationen und Möglichkeiten sonografischer Interventionen in der Palliativmedizin.

This review summarizes ultrasound guided interventions in palliative care medicine.

Vorbemerkungen

Ultraschallgestützte palliative Interventionen Diagnostische palliative Punktionen

● Point-of-care ● Leitlinien ● Empfehlungen ● Interventionen ● Palliativmedizin " " " "

Key words

● point-of-care ● guidelines ● recommendation ● intervention ● palliative care " " " " "

eingereicht 1.9.2014 akzeptiert 3.2.2015 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1399127 Z Gastroenterol 2015; 53: 409–416 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0044-2771 Korrespondenzadresse Prof. Christoph F. Dietrich Innere Medizin 2, Caritas Krankenhaus Bad Mergentheim Uhlandstr. 7 97980 Bad Mergentheim Germany Tel.: ++ 49/79 31/58 22 01 Fax: ++ 49/79 31/58 22 90 [email protected]

!

Anliegen der Palliativmedizin In der Palliativmedizin geht es nicht mehr um Heilung und wesentliche Lebensverlängerung, sondern in erster Linie um Linderung, um Symptomkontrolle und Schaffung lebenswerter Umstände bei begrenzter Lebenserwartung. Die Palliativmedizin spielt heute auch in Deutschland eine zunehmende Rolle [1]. Welchen Beitrag kann die Sonografie in der Palliativmedizin (Palliativsonografie) leisten [2]? 1. Die Sonografie ist ein entscheidendes diagnostisches Instrument in der Erkennung palliativer Zustände (im onkologischen Staging). 2. Die Sonografie erlaubt mit vertretbarem apparativen Aufwand das Monitoring der Palliativpatienten, um insbesondere interventionspflichtige Situationen zu erkennen. 3. Eine ganze Reihe solcher palliativer Interventionen sind unter sonografischer Führung möglich und sinnvoll. 4. Diese palliativen Interventionen zur Symptomkontrolle sind nicht nur unter stationären Bedingungen, sondern auch ambulant und mit mobiler Technik durchzuführen [3]. 5. Letztendlich ermöglicht die Sonografie als klinische, den Patienten wenig belastende Untersuchungsmethode mit hohem Zuwendungsanteil eine Begleitung im weitesten ärztlichen Sinne (Beistand) bis zum Lebensende [4].

* D. Nürnberg und C. Jensen sind gleichberechtigte Erstautoren.

Bei Verdacht auf das Vorliegen einer palliativen Situation ergibt sich häufiger die Notwendigkeit zu einer diagnostischen Sicherung [5, 6]. Dies kann notwendig werden sowohl zur Information von Patient und Arzt als auch zur Vorbereitung einer gezielten palliativen onkologischen Therapie (Chemotherapie, Bestrahlung oder Lokaltherapie/Ablation). Beispiele für in der Palliativsituation noch sinnvolle diagnostische Interventionen sind die histologische Sicherung eines inoperablen Pankreastumors, die diagnostische Punktion von Lebermetastasen oder die zytologische Bestätigung einer Peritonealkarzinose bei Aszitesbildung [2]. Das Spektrum sinnvoller ultraschallgestützter therapeutischer Interventionen ist breit und reicht von der therapeutischen Parazentese über schmerztherapeutische Interventionen und lokalablative Maßnahmen bis zu Entlastung ge" Tab. 1) [2]. stauter Gangsysteme (● Endosonografische Verfahren bieten sich bei Palliativpatienten besonders dann an, wenn das diagnostische oder therapeutische Interventionsziel durch einen perkutanen Zugang nicht, nur mit einem relativ hohem Risiko oder mit erheblicher Belästigung des Patienten erreichbar ist [7 – 13].

Diagnostische Biopsie bei Pankreaskarzinom Die Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des exokrinen Pankreaskarzinom [19] formuliert, dass vor einer spezifischen palliativen Chemotherapie eine bioptische Sicherung durchzuführen ist. Die Klärung erfolgt unabhängig davon, ob es sich um

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Übersicht

Ziel

Maßnahme

Zielstellung

diagnostisch

Biopsie Pankreaskarzinom 1

zytologische/histologische Sicherung vor palliativer Chemotherapie

Biopsie HCC 2

HCC (> 5 cm) vor TACE oder Chemotherapie, bei HCC (< 5 cm) vor HITT oder PEIT

Biopsie Lebermetastase 2

vor Ablation (RFA, HITT), vor palliativer Chemotherapie

Biopsie nicht regionaler Lymphknotenmetastasen 2

vor Radio-/Chemotherapie

Punktion Aszites 2

vor palliativer Chemotherapie, Lokaltherapie oder permanenter Aszitesdrainage

Punktion Pleuraerguss 2

vor palliativer Chemotherapie, Pleurodese oder permanenter Pleuradrainage

Biopsie Lungenkarzinom 1

vor Radiochemotherapie [14]

PTCD 2 PCCD 2

palliative Entlastung biliäres System bei Gallengangs-, Leberoder Pankreaskarzinom [15, 16]; palliative Entlastung eines Gallenblasenempyems

PEG

Anlage bei nicht passierbarer Ösophagusstenose beispielsweise durch Ösophaguskarzinom [17]

Nephrostomie

zur Entlastung bei Harnblasentumor oder Beckentumor bei nicht möglicher retrograder Sondierung [18]

Aszitestherapie/Parazentese

zur passageren Entlastung, lokalen Chemotherapie oder permanenten Aszitesdrainage

Entlastung Pleuraerguss

zur passageren Entlastung, permanenten Aszitesdrainage oder Pleurodeseeinleitung

Neurolyse des Plexus coeliacus 2

Schmerztherapie bei Pankreaskarzinom [7, 8]

Tumorablation HCC

bei HCC < 5 cm, 1 – 3 Herde

Tumorablation Lebermetastase

bei Metastase < 5 cm, 1 – 3 Herde

Tumorablation Nierentumor

bei Tumor < 5 cm und allgemein palliativer Situation (beispielsweise geriatrischer Patient)

therapeutisch

Tab. 1 Palliative sonografische Interventionen – Übersicht.

PTCD – Perkutane Transhepatische Cholangiodrainage; PCCD – Perkutane Cholecysto-Drainage; PEG – Perkutane endoskopische Gastrostomie; HCC – hepatozelluläres Karzinom; TACE – transarterielle Chemoembolisation; HITT – Hochfrequenzinduzierte Thermotherapie; PEIT – perkutane Ethanol Injektionstherapie; RFA – Radiofrequenzablation 1 Teilweise endosonografischer Zugang favorisiert. 2 Im Einzelfall endosonografischer Zugang.

einen lokal fortgeschrittenen, einen inoperablen oder um einen fernmetastasierten Tumor handelt. Der Nachweis kann sowohl zytologisch als auch histologisch geführt werden. Mit dieser Maßnahme soll auch der möglichen Fehlbehandlung einer anderen Erkrankung vorgebeugt werden. Die endosonografische Punktion wird hierbei häufig wegen des geringeren Risikos der Ausbildung einer Tumorzellaussaat (needle tract seeding) zur Materialgewinnung favorisiert [9, 10, 12, 13, 20]. Ist der Herd auch perkutan gut erreichbar, kann alternativ bei gleicher Ergiebigkeit und bei deutlich günstigeren Kosten und Gesamtaufwand auch die perkutane Biopsie eingesetzt werden [21 – 23]. In einer aktuellen prospektiven multizentrischen Studie unter Einschluss von 197 Patienten mit soliden Pankreasraumforderungen erwiesen sich ultraschallgestützte Feinnadelaspiration (US-FNA, n = 125) und endosonografisch gestützte Feinnadelaspiration (EUS-FNA, n = 72) mit einer Genauigkeit von 87 bzw. 89 % diagnostisch als gleichwertig. Falsch positive Befunde wurden jedoch nur nach US-FNA beobachtet (Spezifität 90,5 %). Allerdings waren Komplikationen nach EUS-FNA (1,4 %) deutlich seltener als nach US-FNA (5,6 %). In der US-FNA-Gruppe traten 3 Fälle von Tumor" Abb. 1). zellaussaat auf [23] (●

Diagnostische Biopsie bei Lebermetastasen Die Differenzierung zwischen benignen und malignen Leberherden ist im Regelfall durch ein bildgebendes Verfahren wie die kontrastverstärkte Sonografie möglich. Nur in seltenen Einzelfällen ist die Biopsie erforderlich, die am schnellsten und einfachsten sonogra-

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Abb. 1 Perkutane Biopsie bei einem inoperablen lokal fortgeschrittenen Pankreaskarzinom.

fisch gestützt erfolgen kann. Bei bildgebend metastasentypischen Leberherden geht es in der palliativen Situation vorwiegend um die exakte histologische Diagnose, sprich die Zuordnung des Leberherdes zu dem vermuteten oder nachgewiesenen Primarius. Selbst bei multiplen Herden besteht oft noch eine Option für eine Chemo" Abb. 2). Von besonderer Bedeutung ist die sonografisch therapie (● gestützte Biopsie bei zwei oder mehr möglichen Primärtumoren, aber auch bei bisher nicht bekanntem Primärtumor. Immunozytochemische Untersuchungen zur Differenzierung sind bereits an Feinnadelmaterial möglich, gestalten sich allerdings an mit 18 Gauge-Nadeln gewonnenem Gewebe komfortabler [24, 25]. Neuerdings ermöglicht ein standardisiertes molekularbiologisches Genexpressionsprofil bei Lebermetastasen eines Tumors unklaren Ursprungs (CUP-Syndrom) die Identifikation des wahrscheinlichen Primärtumorsitzes in über 90 % der Fälle und darüber hinaus von

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Diagnostische Biopsie maligner Ergüsse Nicht jede abdominelle Flüssigkeitsansammlung (Aszites) bei Vorliegen einer bösartigen Grunderkrankung ist als Peritonealkarzinose zu deuten. Auch eine Portalvenenthrombose oder -stenose bspw. bei Pankreas-, Gallenwegs- und Lebertumoren, ein Pfortaderhochdruck durch diffuse Lebermetastasierung, ein schwerer Albuminmangel oder eine Rechtsherzinsuffizienz können zu einem Aszites führen. Die sonografische Untersuchung " Abb. 3 und 4). Die liefert daher häufig Hinweise zur Ätiologie (● Sensitivität einer einmaligen Punktion mit Zytologie ist bei hoher

Abb. 2 Ausgeprägte Metastasenleber (multiple Herde) bei unklarem Primärtumor. Die Biopsie zeigte ein kleinzelliges Karzinom.

Spezifität mit etwa 50 – 80 % begrenzt, wiederholte Zytologien sind meist notwendig (erhöhte Sensitivität) [27 – 29]. Mit einem standardisierten Panel immunozytochemischer Marker ist auch bei unbekanntem Primärtumor eine differenzialdiagnostische Zuordnung möglich [30, 31]. Wegen der begrenzten Sensitivität der Ergusszytologie sollte ergänzend eine standardisierte biochemische Analyse der Ergussflüssigkeit durchgeführt werden, die zwischen Exsudat und Transsudat bzw. benignem und malignem Erguss mit einer diagnostischen Genauigkeit zu unterscheiden " Tab. 2). vermag, die diejenige der Zytologie übertrifft [32 – 39] (●

Tab. 2 Analyse von Ergüssen (Aszites) mit Zytologie und biochemischen Markern [31 – 39].

Parameter

Cut-off

diagnostische Genauigkeit

LDH

150 – 225 U/l

Sensitivität 64 – 85 %, Spezifität 86 – 89 %

Erguss-Protein

25 g/l (30 g/l)

Sensitivität 82 – 90 %, Spezifität 68 – 75 %

Erguss-Albumin

15 – 20 g/l

Sensitivität 76 – 100 %; Spezifität 71 – 87 %

Aszitesserum Albumingradient

11 g/l

Sensitivität 71 – 93 %; Spezifität 85 – 100 %

Cholesterol

1,20 – 1,25 mmol/l

Sensitivität 82 – 95 %; Spezifität 71 – 95 %

CEA

2,5 ng/ml

Sensitivität 45 – 100 %; Spezifität 45 – 100 %

Fibronektin

50 – 100 mg/l

Sensitivität 9 – 100 %; Spezifität 82 – 100 %

Zytologie

entfällt

Sensitivität 40 – 70 %; Spezifität 100 %

Immunzytologie

entfällt

Genauigkeit 85 %

Abb. 3 Bei einem Patienten mit inoperablem und durch PTCD versorgten Klatskintumor entwickelte sich Aszites. Biochemisch und zytologisch bestanden keine Hinweise auf eine Peritonealkarzinose. Die abdominelle Sonografie zeigte eine im Hilusbereich gelegene, tumorbedingte Pfortaderstenose (PSV > 100 cm/s, normal um 20 cm/s) als Ursache einer portalen Hypertension (a). Der portale Aszites konnte diuretisch gut kontrolliert werden. 20 Wochen später wurden eine Progression mit tumorbedingtem Verschluss der Pfortader (b, Pfeile) sowie eine Stenose der A. hepatica (c, PSV > 4 m/s, normal < 1 m/s) nachgewiesen. Weitere 20 Wochen später verstarb der Patient.

Abb. 4 Sonografische Darstellung und Sicherung einer Peritonealkarzinose. Bei einem Patienten mit einem fortgeschrittenen siegelringzelligen Magenkarzinom entwickelte sich 1 Jahr nach Gastrektomie Aszites, sonografisch (hochfrequenter Schallkopf) Nachweis echoarmer nodulärer und flächiger Auflagerungen auf Peritoneum parietale und viscerale (a, Pfeile), das Omentum majus war knotig verändert (b). Biochemisch deutliche Erhöhung des Cholesterolgehaltes im Aszites auf 2,6 mmol/l (normal < 1,25 mmol/l), zytologisch Nachweis PAS-positiver Tumorzellen.

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Biomarkern, die das Ansprechen auf eine spezifische Therapie voraussagen können [26]. Die Komplikationsrate der Punktion steigt in der Regel mit der Zahl der Herde. Blutungen sind möglich, aber mit einer Häufigkeit von durchschnittlich 0,4 % und maximal 1,3 % selten [20]. Ist bereits im Vorfeld einer Intervention abzusehen, dass ein kuratives Behandlungsziel nicht zu erreichen ist bzw. unwahrscheinlich ist, so wird die ausgiebige Information des Betroffenen zur Sinnhaftigkeit und Zielsetzung der Punktion sowie zu dem damit verbundenen Risiko besonders wichtig.

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Übersicht

Abb. 5 Die Sicherung einer Peritonealkarzinose ist im Einzelfall auch endosonografisch möglich, hier bei einer Patientin 16 Monate nach Whipple-Operation wegen eines Pankreaskarzinoms. Subdiaphragmal stellten sich geringer Aszites und eine elastografisch harte noduläre Struktur des Peritoneum parietale dar (a, Pfeil), die Peritonealkarzinose konnte durch endosonografische Feinnadelbiopsie gesichert werden (b).

Im Falle von Bauchwandmetastasen ist eine histologische Biopsie möglich. Eine Laparoskopie kann bei therapeutischer Relevanz eingesetzt werden. Dies gilt analog auch für pleurale Ergüsse [40]. Der Stellenwert der endosonografischen Feinnadelpunktion für die Diagnose einer Pleura- oder Peritonealkarzinose ist in zahlreichen kleineren Fallserien dokumentiert worden [41] " Abb. 5). (●

Spezielle therapeutische palliative Interventionen Beispiele für therapeutische palliative Interventionen sind sowohl die externen Drainageverfahren von vorhandenen Hohlsystemen wie die Gallenwegsdrainage (PTCD), die palliative Nephrostomie oder die Gastrostomie, interne Drainageverfahren wie die endosonografisch gestützte Gallenwegsdrainage sowie die einfache Aszites- und Pleurapunktion oder -drainage. Auch die palliative Tumorablationstherapie (RFA, HITT, PEIT) und die (E)US-gestützte Neurolyse des Plexus coeliacus sind unter den palliativen Interventionen aufzulisten.

(E)US-gestützte Neurolyse des Plexus coeliacus Die ultraschallgestützte perkutane Neurolyse des Plexus coeliacus ist heute aufgrund der deutlich höheren Sicherheit und lokal gezielten Durchführungsmöglichkeit durch die endosonografisch gestützte Neurolyse des Plexus coeliacus ersetzt worden. Das Verfahren ist schnell und sicher durchführbar und besteht in der endosonografisch gezielten Injektion eines Lokalanästhetikums und von hochprozentigem Alkohol entweder uni- oder bilateral in die Region des Plexus coeliacus oder direkt in endosonografisch detektierbaren Ganglien. Kurzfristig kann es zu einer Schmerzverstärkung, zu Hypotension und zu Durchfällen kommen. Schwere Komplikationen sind vor allem ischämische Läsionen von Magen, Leber und Milz sowie ischämisch bedingte Paraplegien, die in Einzelfällen beschrieben worden sind [11]. Die Effektivität bei Patienten mit Pankreaskarzinom und anderen Malignomen der oberen abdominellen Region ist mit einer deutlichen Schmerzlinderung bei etwa 60 % der Patienten eine wertvolle Ergänzung innerhalb des palliativen multimodalen schmerztherapeutischen Konzeptes. Neuere Daten sprechen dafür, dass das Verfahren möglichst früh nach Erkennung der palliativen Therapiesituation noch vor Eintreten eines therapieresistenten Schmerzsyndroms eingesetzt werden sollte [8, 42].

Palliative Parazentese Eine Entlastung durch Punktion oder Drainage führt bei symptomatischen malignen Ergüssen meist zu einer schnellen Besserung der individuellen Situation. Die Prozedur ist unkompliziert und komplikationsarm durchzuführen und insbesondere mit mobilen kleinen Ultraschallgeräten an nahezu allen Orten – so auch im ambulanten Bereich (Hospiz, Häuslichkeit, Praxis) – möglich. Die soNürnberg D et al. Bedeutung der Sonografie … Z Gastroenterol 2015; 53: 409–416

nografisch kontrollierte Durchführung geht im Vergleich zur allein klinisch kontrollierten Durchführung mit einem signifikant geringeren Komplikationsrisiko einher [43 – 45]. Der Effekt der einmaligen Parazentese ist meist nur kurzzeitig. Die Besserung von Luftnot bzw. Spannungsschmerz für eine gewisse Dauer (beispielsweise 7 – 10 Tage) ist jedoch insbesondere bei Patienten in einer fortgeschrittenen palliativen Situation bereits ein guter, die Wiederholung rechtfertigender Effekt. Unter gleichzeitiger palliativer systemischer oder lokaler Chemotherapie ist dieser Effekt nachhaltiger [46 – 49]. Für eine längerfristige Palliation kommt bei rezidivierendem malignem Aszites die sonografisch und ggf. zusätzlich radiologisch gestützte Anlage einer getunnelten permanenten Aszitesdrainage (z. B. PleurX) infrage [50 – 59].

Palliative Pleuraergussdrainage Pleurapunktionen und Pleuradrainagen werden im Regelfall sonografisch gestützt appliziert. Dies ist ähnlich wie bei der Parazentese im Regelfall ambulant unter Nutzung mobiler Ultraschallgeräte möglich. Variationen des Verlaufs der Interkostalarterien sind sonografisch präinterventionell gut darstellbar [60]. Komplikationen, insbesondere Pneumothorax und Blutungen, sind bei ultraschallgestützter Durchführung seltener als bei der rein perkutorisch assistierten Technik. Darüber hinaus ist die ultraschallgestützte Durchführung klinisch effektiver [43 – 45, 61 – 64]. Das Risiko eines Pneumothorax steigt mit dem Entlastungsvolumen, sodass in einer Sitzung nicht deutlich mehr als 1,5 Liter Pleuraerguss abgelassen werden sollten [61, 65, 66]. Entgegen tradierter Lehrmeinung ist es sonografisch ausgezeichnet möglich, einen Pneumothorax als Komplikation der Pleurapunktion zu erkennen [67 – 74]. Bei malignen Ergüssen ist mit einem schnellen Rezidivieren zu rechnen, sodass sich neben einer Pleurodese auch die Anlage einer getunnelten, permanenten Pleuradrainage (beispielsweise PleurX) als längerfristig effektives palliatives Verfahren anbietet. Dies gilt insbesondere für Patienten mit tumorös „gefesselter“ Lunge [52, 75 – 78].

Palliative perkutane transhepatische Cholangiografie und Drainage (PTCD) Wird eine Galleableitung des durch Tumor gestauten biliären Systems nicht über den internen endoskopischen Zugang (ERCP) möglich, so stellt die externe Ableitung bzw. die Anlage einer internen Ableitung durch ein perkutanes Verfahren die Alternative dar. Die PTCD ist zunächst ein radiologisches Verfahren und wird konventionell als Blindpunktion durchgeführt. Die Entwicklung in den letzten Jahren zeigt allerdings, dass immer mehr Interventionalisten die Vorteile der sonografischen Steuerung zu nutzen wissen: Kürzere Interventionszeiten, geringere Nadelpassagen, zusätzliche Informationen bei schwierigen Bedingungen. Leider liegen außer älteren Erfahrungsberichten [79] noch keine ver-

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gleichenden Daten zwischen fluoroskopisch und sonografisch gestützter PTCD vor. Berichtet wird über positive Erfahrungen insbesondere auch bei der Punktion und Drainage kaum erweiterter intrahepatischer Gallenwege und bei der PTCD des linken Leberlappens [80, 81]. Neue Perspektiven eröffnen Bildfusionstechniken, die nach Einspeisung radiologischer Schnittbildgebung die allein bettseitig ultraschallgestützte PTCD ermöglichen [82]. Ergänzend und im Einzelfall alternativ zur radiologischen Cholangiografie kann auch die KMUS-assistierte PTCD mit Injektion einer stark verdünnten SonoVue-Lösung in die Gallenwege " Abb. 6). Der zur Steuerung des Verfahrens eingesetzt werden (● besondere Stellenwert dieses Verfahrens in der palliativen Situation besteht in seiner prinzipiell bettseitigen Anwendbarkeit zur Prüfung der korrekten Lage und bei Korrektur und Wechsel von perkutanen Gallenwegsdrainagen [16, 83 – 86]. Wesentliches Ziel einer solchen Ableitung ist die Vermeidung und Beherrschung des ikterusbedingten Juckreizes und die Erhaltung der Leberfunktion durch Vermeidung einer cholestasebedingten Zirrhose. Material und Methode sind andernorts ausführlich beschrieben. Verschlüsse durch ein Pankreaskarzinom, Gallengangskarzinom oder Metastasen (intra- oder extrahepatisch) stellen die Hauptindikationen für die palliative PTCD dar. Auch Rezidivtumoren des Magens bei Z. n. Gastrektomie können – bei fehlendem internen Zugang – einen Verschluss verursachen. In der Regel wird die PTCD zweizeitig angelegt. Ist die Stenose passierbar, erfolgt in einem ersten Schritt die Anlage einer internexternen Drainage (z. B. Ringkatheter) mit der Möglichkeit der Ableitung nach extern zur schnellen Symptomlinderung und der konsekutiven Ableitung nach intestinal. In einem zweiten Schritt erfolgt dann die endgültige Versorgung. Eine Option ist die Appli-

kation einer intern-externen Dauerdrainage im Sinne einer Yamakawa- oder Münchner-Drainage. Hierbei schließt die Drainage nach extern mit einer flachen Platte ab und ermöglicht die großlumige Drainage über die Stenose nach intestinal. Die ideale Versorgung stellt ein selbstexpandierender Metallstent (SEM) über die Stenose dar. Letzteres Verfahren hat sich in den letzten Jahren als Standardverfahren etabliert, da es für den Patienten die geringste Belastung darstellt. Bei entsprechend guten Bedingungen ist ein einzeitiges Vorgehen anzustreben. Nur in Ausnahmefällen wird man sich bei fehlender Stenosepassage für eine rein externe Drainage entscheiden, da diese für den Patienten eine sehr belastende Situation darstellt. Eine in Expertenhand ausgezeichnete Alternative stellt in solchen Situationen die endosonografisch gestützte (interne) Gallenwegsdrainage dar [87, 88]. Ein ähnliches Verfahren ist die perkutan sonografisch oder transgastrale/transintestinale endosonografisch gestützte Gallenblasendrainage, die insbesondere bei durch ein Gallenblasenempyem komplizierten malignen Gallenwegsobstruktionen " Abb. 7). eine Option darstellt (●

Palliative sonografisch gezielte PEG-Anlage Die Methodik der sonografisch gezielten PEG-Anlage ist schon länger beschrieben [89 – 96]. Sie ist immer dann indiziert, wenn der endoskopische Zugang in den Magen durch Tumor verlegt ist und die passagere Eröffnung des Zugangs zu risikobehaftet ist. Diese Situation tritt bspw. bei einem fortgeschrittenen Ösophaguskarzinom oder einem infiltrierenden Bronchialkarzinom auf. Gegenüber der operativen Anlage einer PEG ist die sonografische PEG sicher deutlich geringer invasiv und ist deshalb in der Palliativsituation eine echte Alternative [97 – 99].

Abb. 6 Radiologische Kontrolle einer PTCD bei einem hochsitzenden Gallengangskarzinom (a). Die Darstellung mit Sonokontrastmittel kann am Krankenbett erfolgen und zeigt, welche Anteile des Gallenwegssystems angeschlossen sind (b).

Abb. 7 Perkutane Cholecysto-Drainage (PCCD) bei Gallenblasenempyem bei einem Palliativpatienten mit fortgeschrittenem Pankreaskarzinom. Es erfolgt die Drainage der Gallenblase und anschließende Röntgenkontrastdarstellung (b).

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Übersicht

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Abb. 8 Durchführung einer hochfrequenzinduzierten Thermotherapie (HITT) bei einem Patienten mit einer Metastase eines kolorektalen Karzinoms (a). In der Verlaufskontrolle zeigt die Kontrastsonografie erneut ein Enhancement und damit ein Rezidiv (b).

Auch bei fehlender Diaphanoskopie stellt die sonografische Ortung eine gute Alternative dar und hilft auch bei vorhandenem endoskopischen Zugang die PEG herkömmlich anzulegen. In der Komplikationsdiagnostik der PEG hat die Sonografie ebenfalls einen wichtigen Stellenwert. Eine Halteplattendislokation kann sonografisch gut diagnostiziert werden, aber auch Abszesse und entzündliche Infiltrationen der Bauchwand lassen sich darstellen. Der Einsatz eines Sonokontrastmittels kann Leckagen der Drainage gleichwertig zur Röntgenkontrolle aufzeigen [17, 85].

Palliative Tumorablation Die Lokaltherapie von malignen Lebertumoren stellt oft eine kurative und in manchen Fällen aber auch eine palliative Behandlungsoption dar. Behandelt werden mit der RFA-Therapie auch Metastasen (insbesondere des kolorektalen Karzinoms) bis max. 5 cm Durchmesser. Methodik und die Indikationen sind andernorts ausführlich beschrieben worden [2]. Der Therapieeffekt kann sehr gut mit der Kontrastmittelsonografie (KMUS) am Patienten" Abb. 8). bett überprüft werden [100, 101] (●

Echoskopie !

Die Echoskopie beschreibt die mobile (bedside-) Sonografie mit vom Stromnetz unabhängigen Ultraschallgeräten in Handygröße – eine Option der Spezialisierten Ambulanten Palliativmedizin (SAPV) [102]. Qualifizierte Palliativärzte als Leiter der Palliativ-Care-Teams (PCT) sollten auch über Grundkenntnisse in der Sonografie verfügen und somit die Versorgung mit mobiler Sonografie beim Hausbesuch ermöglichen [3, 103]. Die Nutzung kleiner mobiler Sonografiegeräte (Echoskopie) gibt dem Palliativarzt die Möglichkeit, in bestimmten Situationen nicht nur den betroffenen Patienten im häuslichen Umfeld zu untersuchen, sondern auch " Abb. 9). Dies trifft bspw. zu für ggf. direkt zu intervenieren (● die Entlastungspunktion von Ergüssen (Pleuraerguss, Aszites). Dem Patienten wird bei risikoarmer Punktion umgehend Erleichterung verschafft, und eine stationäre Einweisung mit unnützem und belastendem Transport kann dem Patienten erspart werden.

Abb. 9 Ein portables Sonografiegerät in der Größe eines Smartphones eignet sich für die am Krankenbett durchgeführte (oder häusliche) Echoskopie, beispielsweise auch zur Aszitesdrainage. Hier sind 2 Generationen von portablen Ultraschallgeräten gezeigt. Links die neue Generation von VScan mit konventionellem und höherauflösendem Schallkopf. Rechts: konventioneller VScan.

mit einer sehr begrenzten Lebenserwartung bedeutsame Anforderungen. Eine sonografisch gestützte Durchführung von diagnostischen und therapeutischen Interventionen erfüllt diese Kriterien für die meisten Indikationen nahezu ideal. Die Mobilität kleiner Ultraschallsysteme gestattet es, zahlreiche diagnostische Interventionen ohne längere Wartezeiten bettseitig und teilweise auch ambulant durchzuführen. Effektivität und Sicherheit einfacher therapeutischer Palliativinterventionen (Aszites- und Pleuradrainage) werden durch die sonografisch gestützte Durchführung erhöht. Auch für die Unterstützung komplexer therapeutischer Eingriffe wie Gallenwegsdrainagen und Plexusneurolysen bieten sich die transkutane und die endoskopische Sonografie an. Die palliativ-interventionellen Eingriffe sind patientenschonend und symptomlindernd einzusetzen.

Danksagung !

Die Autoren danken herzlich dem Bad Mergentheimer Leberzentrum e. V. für das Stipendium an Dr. Xinwu Cui.

Literatur

Fazit !

Die Sonografie hat vielfältige Einsatzindikationen in der Palliativmedizin. Einfache Durchführung, schnelle Symptomlinderung, Zeiteffektivität, hohe Sicherheit, geringe Patientenbelastung und Vermeidung längerer stationärer Aufenthalte sind für Patienten

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01 Schindler T. Palliative care in Germany. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2006; 49: 1077 – 1086 02 Dietrich CF, Nürnberg D. Interventioneller Ultraschall: Lehrbuch und Atlas für die Interventionelle Sonografie. Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag; 2011

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