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Sonographische Diagnose einer klinisch atypischen Invagination beim Kind U. Kretzschmar, K. Weidenhammer' , G. Horneff:

Sonogra phic Diagnos is of a C linica l ~y p ica l l n v a g i n a t i o n in a Child Report o n so nogra phic di agn osis of clinica lly a typical ileoco lic inva ginat ion in a four-yea r o ld bo y. Desinvagina tio n by a n e ne ma with wa te r-so luble co ntrast mat eri a l was not success ful. Surgery resu lted in th e su rp rising ad di tiona l findin g of an acute a p pe ndici tis which migh t ha ve been the rea son for the invagination .

Z usa mmenfass ung Es wird iiber die so nogra phische D iag nose einer klini sc h aty pisc he n ileok o lisch en Invaginatio n be i eine m 4ja hrigen J ungen berichtet. D ie operative De sinva gin ati on nach inko m plette r Redukt ion mitt els Kon tra steinlau f erga b den iiberra schenden Z usa tzbe fun d einer a kute n Ap pendi zitis, d ie a ls mogliche Ursac he in Fra ge kommt.

Key word s

Schliisselwo rter

Appen di citis- In vagin at io n - Sonograp hy

Appen di ziti s - Invagi na tion

Di e Verdaeh tsdi a gn ose ei ne r ak ute n Inva gi nat io n ergibt sich im K indesalt er bei m Vor liege n klassische r Sy m pto me wie kr ampfa rtiger ab domine ller Sc hmerz, Erbreche n, hluti ger Stu hl- oder Sc h leimabgang un d ta stb are wa lzenfO rm ige Resisten z. Alle rd ings ist di ese typi sch e Klini k nu r bei e twa de r Hal fte der Ki nd er vorhanden ( 10). Um so meh r ist zur Klarung des a kuten Abd o men s im Kin de sa lter der Einsatz de r Rea l-Time -So nog rap hie esse ntie ll erfo rderlich. !lei klin isch em un d / od er so nograp hisc hem Verda ch t rnu f d urch Ko ntra ste in la uf di e D iagn ose der Intussusze ptio n, die in 80-90 % der Fa lle als ileo koli sc he Fo rm a uftritt ( I, 10), bestatigt werde n . 1m a kuten Fa ile so llte dan n im gleic he n Arbeitsgan g der Versu eh e ine r De sinvagina tio n un ternommen we rde n, wen n keine Ko ntraind ikation da fur vo rliegt. Wir beri cht en im fo lge nden tiber ein Kind mit einer klin iseh atyp ische n Inva ginati on . Kasu isitik Ein 4jiih riger Knabe klagte se it 3 Tagen uber U nwo hlse in, a bdom ine lle , teilweise kram pfartige Schme rzen ode r zeitwe ise s Erb rec he n. Du rchfal le oder llIu tabgiinge wa ren ni ch t zu beobachte n. Das Ab domen wa r pa lpat o risch weich und a usk u lta to risc h u nauffa llig, Sonograp hisch zeigte sich b ei sonst regelrechtem Ilefund im reeh ten Mitte lbau ch ven tro med ia l der rech ten Niere im Que rsc hnitt eine bis zu 3 em grofse 3gesch ichtete Ko ka rd e, wo be i der a u l1ere eehoa rme Ring eine D ick e vo n 0,8 em

Ultrasc ha ll in Med . I I ( 1990) 132 - 134 © G eo rg Th ieme Verlag Stuttg art . New York

a ufw ies. 1m Ze ntrum des ee ho reiehe n Binnen ar eal s fand sic h eine weite re ec hoarme Zo ne . 1m l.an gsschni tt im pon ie rte di e path ologisch e Ko kar d e tub ular m it p rominen tern In vaginatko pf (Ab b . I al b). Um d iese Ko ka rde herurn wa r ein sehma ler Flii ssigk eit ssaum nachzuweisen, wa h re nd d ie praformierte n Rezess us frei vo n intraperiton eal er Fliissigke it wa ren . Etwas weite r ka ud a l d er besch riebe ne n Ko ka rde fa nd sich eine zwe ite, nur im Q ue rschn itt d a rzustcllen de kleinere path ologisch e Darmk ok a rde, d ie a ls we ite rer A nsc hn itt d es Invagi nates gewertet wurde . Die Abdom enubersichtsau fnahme (Abb . 2) ze igte e ine un ch a rakteri stisch e D armgasverteilun g, o h ne Spieg e lbi ld unge n. In Ken ntni s des so nogra phischen Befundes kan n ma n rec ht s par a verteb ral a uf Hohe LW K 5 ci ne weichteildichte Ve rseh attung di fferen ziercn . d ie d em n icht ta stba ren Inva gina t entsp rec he n kon nte . D er Kont ra steinl a uf mit wa sse rloslichem Ko ntrastmitt el* bestiitigte d ie Verdachtsd iag no se d urch Nac hweis ci ne s Kontrastrn itt el-Sto p ps im Colon asce nd en s mi t der typisc h ko kardenfiirmige n Abb ild ung de r Inva gination (Abb.3). Vorsichtige Repositi onsversuch e e rb ra chten ei ne Desin vagina tion, a ller d ing s nur bis zur Ileoziikal kla ppe, so d ab d ie un ve rziiglich e Laparolo mi e erfo rde rlich wurde (A bb . 4 ). lnt rao perativ fa nd sieh nebe n se ros em Exsudat ein oderna to s a ufgeq uo llene r Zii ka lpo l. Das terminal e Ileum wa r in d as Z6 kum invag inie rt. Di e etwa 8 em la nge Ap pend ix lag kleinfingerdick und hoch ro t ve rfa rbt ret rozoka l und war regelrecht eingescheide t. Es e rfo lgte eine Ap pendek tom ie un d e ine Desin vaginati o n d es termi na le n lIeu ms. Di e Da rmwan d zeigte ke ine resek tio nsbedii rfti gen Vera nderunge n. '" l'eritrast Kohler-Chemic

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Radiologische Abteilung (Ch efarzt : Dr. med. U. Kretzschm ar)t . Chirurgisc he Abteilung (Chefarzt : Dr. med . habil. G . Kolig )? des St. Josefskrank enh au ses Heid elberg

Sonograptnsche Diagnose einer klinisch atvpixcben Invagination beim Kind a

Ul truschatl in

u e«. II (/990)

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Abb.2 A1YPIsche Darrnqasveneilunq Nanvdarstellunq des tnvaqrnates rect us para.enebrat L 5

Abb, 1a und b lnvaqrnation. Tvprscne Sqescr uchtete Kokaroe .rn Ouerscnr un (al.

tubutare Darsteuurq trn

b

Abb. 3

Kokarden'or-

mroe r Kcntrastrruttelstop im Colon ascendens

Diskussion Die Invagin ation ste llt woh l cine d er hau figs tc n Ursach en ei nc r intcstina len Obstr u ktio n im Kindesalt er dar. wobe i 70-S0 % a ller ln vaginati on en in den c rstc n heid en l.c hcn sjahrcn vo rko rn me n ( I. 3). D ie fruh zciti gc Diagn ose entsc heide t dabei iibe r Progn ose und the ra pe utisc hc n Erfo lg. Ahgesc hc n von dcm klassischcn a kute n Gesche hcn mull bei un charakte ristisch cn ahdomincllcn Hesc hwe rden im Kin desalter immer au ch a n a typ ischc int estinalc ln vagin ati on cn gedac ht we rde n. Mit der Real -TimeSo nogra phie gc lingt vielfach de r Nac hwe is des In vagina tes. Die Aussage dcr Nati vaufnahm en des Abd omens ist ab hiingig vo rn G ra d und der Ze itda uer der Obstru ktion und ka nn vom unuuffalli gcn Befund his zum Vollbild d es Ileu s rcic hcn ( I. 10). In unserern Fail e fand sic h eine un ch arakt e ristisch e Darrngasvert eilung und nu r in Korrelati on mit de rn so nogra p hisc hc n Refund bzw . a uc h d em Kont rasteinl au f konntc man das In vagin at a ls we ichteildic hte ..Masse" differ en zieren. So nogra phisc h wird das ln vaginat in der Reg el kok ardcnformig beschri cbcn (2) . wen n es im Qu ersch nitt get roffcn wird, wo be i di e Dicke des ech oarrn en Rand es der ode rna tose n Wan d verdi ckun g des ln vagin ates e ntspr icht. Das cc ho re ichc Zc ntru rn ist Au sdruck de r kom -

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Abb.4 Unvctlstandlge Desmvaqmatron tnszur lteozokalklappe

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Lanqsschnnt {b)

Ultraschall in Med .! ! (/9 90) primierten Schl eimh aut- un d Serosa-Schichten des Invaginates. Diese sog. pathologische Da rm koka rd e ist unsp ezifisch un d kan n a uch Au sdruck eine s a nde ren pathologische n Darmp rozesses (z. B.: T umo r, Darm wand ent ziin dung) sein. Ais typisch fiir Invagin ati on wird der N ach weis vo n mehrere n kon zentrisch en Rin gen im echo reic hen Zentru m d er Ko kard e ents p rec he nd d en sich iiberlappenden Da rm wand en und -lu rnina a ngeg ebe n (7) . Weitere cha rak ter istische so nog raphische Zeich en sind zwei eng zusa rnmenli egen de Kok a rd en (" ho urglas ses"-Pha no me n) (2). Bei de m von uns u ntersuchten Kind mit vo llkommen unc ha ra kteristische r Kli nik war di e Di agn ose so nog ra p hisch a ullerde m durch d ie tubul ar e Abbildung des Invagin ates im Langsschn itt mit prom inent em .J nvagina tko pf" zu beweisen, wob ei die zweite etwas tiefer gelege ne Kokarde a uch ein ern Invagin atsegment zugerechnet wu rd e. Die Du rchfUhrung eines Ko ntrastei nlaufes ist so woh l zur Diagnosesich erung als a uc h im Hinbl ick a uf cine rnogliche Desin vagin ati on obligat. Die In di kati on zur D esin vaginat ion wird heu te bei Kindem relat iv grollziigig ges tellt ( 12). Als einzige Ko ntraindikat io n wer de n Ze iche n d er Pe rforati o n und / od er Perit oniti s gena n nt ( I I) . Die in d er Literatur a ngege be ne n Erfo lgsrate n (4, 10, II ) schwa nken zwisc hen 40- 80 %, wobe i Ab ha ngigkeite n vo m Lebe nsa lte r der Kind er (8, II ), von d er Verwend un g vo n G lucago n (II), vo n d er Lokali sati on d er Intussu szepti on (6) und vor allem vo n d er An am nesed au er ( I0, I I) bestehen . Bei unserem Pati enten, bei de rn klinisch keine Kon traindikati on en zu r Desin vagin ation vorla gen, gela ng di e Re po sition tro tz eines Versu ch es in Ketan est-An algesie nu r bis zu r Ileozok alkl appe, ohne de n fiir de n Erfo lg d er Reposition er forderlichen N ach weis de s Kontrastmi ttelreflu xes ins Ileum. So wurde a uch in An betra cht d er relati v lan gen Ana mnese di e Indi kati on zur sofortigen Operation geste llt.

Der iiberrasch ende intraope rative Zusatz be fu nd eine r Append izitis ka nn moglich erwei se d ie au slosende Ursache der Invaginat ion und ande rerseits den G ru nd des M iIlerfoIges des kon servativen Reposition sversuches e rkla re n (3, 9). Die ses Ergeb nis unte rstiit zt d ie Erfa hrung, d all gerade bei alte ren Kind em mit eine r klini sch atypische n Invaginati on nicht imm er di e fiir das Kleinkindesalter iibl ich e idiopathisch e Intussu szepti on zug ru nde liegt, so nd ern z. B. Mcckcl-Divertikel (15), Lymphom e (5), r umoren ( 14) oder wie in un serern Fall eine Appendi zitis (9) ursachli ch in Frage kommen konnen. Die Schwierigkeit bleibt, d iese seltenen Ursac hen aufz udecken, urn d iese Kinder dan n eine r prirn ar en O peration zuzufiih ren.

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Dr. m ed. U. Kretzschmar St . Jo se fskrankenha us La n d ha usstr. 25 D -6900 H eid elb erg

a nge no mme n : 1. 6 . 1989

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[Ultrasound diagnosis of clinically atypical invagination in the child].

Report on sonographic diagnosis of clinically atypical ileocolic invagination in a four-year old boy. Desinvagination by an enema with water-soluble c...
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