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Übersicht
Sonografie nach Lebertransplantation Ultrasound after liver transplantation
Autoren
M.-W. Welker1, M. Friedrich-Rust2
Institute
1
Medizinische Klinik 1, Universitätsklinikum Frankfurt, Frankfurt/Main Medizinische Klinik I, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Schlüsselwörter
Zusammenfassung
Abstract
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Organspezifische Komplikationen nach Lebertransplantation können in vaskuläre, biliäre und sonstige (z. B. Infektionen, Hämatom, Malignom, Rejektion) unterteilt werden. Diese Zusammenfassung gibt eine Übersicht über den Stellenwert der Sonografie nach Lebertransplantation.
Graft specific complications after liver transplantation may be classified as vascular, biliar, and miscellaneous. This review provides an overview on sonography after liver transplantation.
Einleitung
nach Lebertransplantation steht das Erkennen von vaskulären und biliären Komplikationen im Vordergrund. Aufgrund der besonderen Situationen bei Lebertransplantation im Kindesalter sowie Leberlebendtransplantation, beschränkt sich diese Übersichtsarbeit auf sonografische Befunde bei erwachsenen Patienten mit orthotoper Lebertransplantation ohne Leberlebendspende mit speziellem Fokus auf der Detektion vaskulärer Komplikationen.
● Lebertransplantation ● Sonografie ● A.-hepatica-Stenose ● Elastografie " " "
Key words
● liver transplantation ● sonography ● hepatic artery stenosis ● elastography " " " "
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eingereicht 28.6.2014 akzeptiert 23.11.2014 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1385760 Z Gastroenterol 2015; 53: 46–52 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0044-2771 Korrespondenzadresse PD Dr. Martin-Walter Welker Medizinische Klinik 1, Universitätsklinikum Frankfurt Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt/Main Germany [email protected]
Die Lebertransplantation stellt bei fortgeschrittener Leberzirrhose und frühem Leberzellkarzinom (max. 1 Herd < 5 cm oder max. 3 Herde < 3 cm) in vielen Fällen die einzige kurative Therapieoption dar [1]. Führende Indikationen (Häufigkeit > 5 %) bei Erwachsenen in Deutschland sind eine Leberzirrhose bei chronischer Virushepatitis, alkoholinduzierte Leberzirrhose, primär biliäre Zirrhose, kryptogene Leberzirrhose, hepatozelluläres Karzinom (HCC), die primär sklerosierende Cholangitis sowie ein akutes Leberversagen. Seltenere Indikationen (Häufigkeit 0,5 – 5 %) umfassten Autoimmunhepatitis, Morbus Wilson, cholangiozelluläres Karzinom/ Klatskin-Tumor, polyzystische Lebererkrankung, Budd-Chiari-Syndrom, sekundär sklerosierende Cholangitis, Alpha-1-Antitrypsinmangel und Hämochromatose. Für alle Indikationen zusammen liegt das 10-Jahres-Überleben bezogen auf Patienten bzw. Transplantat bei 72,7 bzw. 64,7 % [1, 2]. Neben der zeitnahen Diagnose früher Komplikationen hat dementsprechend auch die langfristige Nachsorge eine zunehmende Bedeutung erlangt. Hier nimmt die Sonografie aufgrund der guten Verfügbarkeit und geringen Belastung einen führenden Stellenwert ein. Organspezifische Komplikationen nach Lebertransplantation können in vaskuläre, biliäre und sonstige (z. B. Infektionen, Hämatom, Malignom, Rejektion) unterteilt werden. In der Frühphase
Vaskuläre Komplikationen !
Vaskuläre Komplikationen nach Lebertransplantation können die arterielle Versorgung des Transplantats und die Pfortaderdurchblutung und den venösen Abstrom umfassen. Unter diesen nehmen die Arteria (A.)-hepatica-Thrombose (HAT) und die A.-hepatica-Stenose (HAS) aufgrund ihrer Häufigkeit sowie der Mortalität eine Sonderstellung ein [3 – 5]. Eine frühzeitige Diagnose und Therapie einer HAT/HAS vor Auftreten klinischer/laborchemischer Zeichen ist mit einer niedrigeren Inzidenz von biliären Komplikationen assoziiert [6]. Sowohl HAT als auch HAS weisen Unterschiede bez. der Ätiologie, des Auftretens und des klinischen Verlaufs auf. Allerdings werden beide Entitäten in entsprechenden Ultraschallstudien nicht immer scharf diskriminiert bzw. weisen Überlappungen der diagnostischen Kriterien auf. Im Folgenden werden zunächst sonografische Normalbefunde
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Der „Resistive Index“ (RI) ist der am häufigsten verwendete Parameter zur Beurteilung des Flussprofils der A. hepatica. Er wird als Quotient aus der Differenz von maximaler systolischer und maximaler enddiastolischer Geschwindigkeit sowie maximaler systolischer Geschwindigkeit berechnet. Der über der A. hepatica ableitbare RI liegt sowohl bei Gesunden als auch bei Patienten nach Lebertransplantation zwischen 0,55 und 0,80 bei einer systolischen Akzelerationszeit < 0,08 Sekunden (sec) [7 – 9]. Das Flussprofil über der A. hepatica nach Lebertransplantation kann jedoch in Abhängigkeit der Anastomose und des zeitlichen Abstands zu Transplantation variieren. Bei einer End-zu-EndAnastomose fand sich in einer Studie ein Niedrigwiderstandsprofil, während sich bei infrarenalem, aortohepatischem Bypass ein Hochwiderstandsprofil mit niedrigem diastolischen Fluss fand [10]. Transient lässt sich zudem in den ersten Tagen nach erfolgter Lebertransplantation bei etwa der Hälfte der Patienten ein erhöhter RI über der A. hepatica ableiten [6, 8, 11, 12]. Zudem wurden in einer Verlaufsstudie über 4 Jahre nach Lebertransplantation auch bei Patienten ohne Nachweis einer Pathologie der A. hepatica mind. einmal während der Beobachtungszeit über der A. hepatica ein RI > 0,80 (81/144 [56,3 %]) bzw. ein RI < 0,50 (19/144 [13,2 %]) nachgewiesen [11]. García-Criado et al. unterscheiden 4 Typen bei erhöhtem RI der A. hepatica nach Lebertransplantation: (1) RI > 0,80 und kontinuierlicher diastolische Fluss; (2) RI = 1 und vollständiges Fehlen eines diastolischen Signals bei erhaltener systolischer Spitzengeschwindigkeit; (3) vollständiges Fehlen eines diastolischen Signals und verminderte systolische Spitzengeschwindigkeit sowie (4) vollständiges Fehlen eines Signals in der Doppler-Sonografie
[6]. Ein differenziertes Vorgehen wird insb. für Flussmuster vom Typ 3 und 4 empfohlen. Bei Typ 3 sind tägliche sonografische Kontrollen und eine weiterführende Abklärung mittels Computertomografie (CT)-Angiografie, Magnetresonanzangiografie (MRT) oder konventioneller Angiografie angeraten, falls sich das Flussmuster nicht innerhalb von 4 Tagen normalisiert. Bei Typ 4 wird eine umgehende weitere Abklärung auch in den ersten Tagen nach Lebertransplantation empfohlen. Bei fehlendem Nachweis einer Thrombose oder Stenose wird dann eine tägliche sonografische Kontrolle bis zur Normalisierung des Flussprofils empfohlen [8]. Hierbei ist zu betonen, dass diese Empfehlungen für ein auffälliges Doppler-Signal bei klinisch/laborchemisch nicht vermuteter HAT/HAS gelten. Anderenfalls ist eine umgehende invasive Diagnostik und Therapie ohne Zeitverzögerung indiziert. Auch die Persistenz eines erhöhten RI über der A. hepatica über mehrere Tage nach Transplantation kann Anlass für eine weiterführende Abklärung geben. Über der Vena (V.). portae kann in den ersten Tagen nach Lebertransplantation passager ein pulsatiles Flussprofil auftreten. Bei Persistenz eines pulsatilen Flussprofils über mehrere Tage nach Lebertransplantation sind kardiale Erkrankungen und arterioportale Shunts abzuklären [13]. Die abgeleitete Flussgeschwindigkeit nahm zudem in einer Studie (n = 144) von 72,1 ± 30,3 cm/sec an Tag 1 nach Lebertransplantation auf 44,2 ± 20,1 cm/sec zu, in Monat 1 nach Lebertransplantation ab, wobei die abgeleitete Spitzengeschwindigkeit im Bereich der Pfortaderanastomose im Vergleich zu hiervon entfernten Pfortaderarealen nicht statistisch signifikant höher war [11]. Ein turbulenter Fluss ist häufig als unspezifisches Phänomen mit geringer klinischer Signifikanz nachweisbar [14]. Das dominante Flussprofil über den Lebervenen ist ein triphasi" Abb. 1a), allerdings wurden in einer Stusches Wellenmuster (● die (n = 144) sowohl tri-, als auch bi- und monophasische Muster über allen 3 Lebervenen ohne signifikante Präferenz nachgewiesen [11].
Abb. 1 Sonografische Befunde. a Triphasisches Flussprofil über rechter Lebervene 2 Jahren nach Lebertransplantation. b, c Pfortaderthrombose bei einem Patienten vor Lebertransplantation (b) und bei einem anderen Patienten 3 Jahre nach Lebertransplantation (c, +…+), jeweils mit Nachweis von echogenem Material im Lumen und fehlenden Flusssignalen in der Dopplersonografie. d Erweiterung der zentralen Gallenwege mit Doppel-
flintenphänomen 2 Jahre nach Lebertransplantation bei ischämischer Gallengangserkrankung. e Echoreicher Doppelreflex in Projektion auf Ductus hepatis communis bei transpapillärem Doppelpigtail-Stent bei Stenose der biliobiliären Anastomose 6 Monate nach Lebertransplantation. f Leberabszess (Pfeil) im rechten Leberlappen mit liquide imponierendem, inhomogen Binnenecho.
der (doppler-)sonografischen Gefäßdarstellung nach Lebertransplantation und nachfolgend Kriterien zur Detektion der wichtigsten Komplikationen besprochen.
Normal- und Grenzbefunde nach Lebertransplantation
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A. hepatica-Thrombose Eine Ischämie durch eine Problematik der A. hepatica ist insbesondere in der frühen Phase nach Lebertransplantation eine schwerwiegende Komplikation [3]. Die Inzidenz einer HAT wird mit 2 – 12 % angegeben [15 – 18]. In einem systematischen Review, in den Studien mit insgesamt 21 822 Lebertransplantationen (Kinder und Erwachsene) eingeschlossen wurden, lag die Inzidenz einer frühen HAT für Erwachsene bei 2,9 %. Die Mortalitäts- bzw. Retransplantationsrate dieser Patienten betrug 34,3 bzw. 50 % [3]. Eine frühe HAT nach Lebertransplantation führt regelhaft zu einer ischämischen Nekrose der Gallenwege mit hohem Risiko von biliärer Sepsis, Transplantatverlust und Tod, während der Verlauf einer späteren HAT einen variableren Verlauf nehmen kann [3]. Dies kann partiell über die besondere Gefäßversorgung der Gallenwege erklärt werden, da diese rein arteriell erfolgt. Nach Lebertransplantation ist die arterielle Versorgung der Gallenwege zunächst nur über die anastomosierte A. hepatica gegeben, während sich nach etwa 2 Wochen angiografisch Kollateralen darstellen lassen, die sich meist aus Ästen von Zwerchfellarterien speisen [19]. Für die Abgrenzung zwischen einer frühen und einer späten HAT ist somit der klinische und laborchemische Verlauf entscheidend; in der Literatur finden sich Angaben zwischen 14 und 100 Tagen zwischen Transplantation und Auftreten der Thrombose als Abgrenzung einer frühen gegenüber einer späten HAT [20, 21]. Die zeitnahe Diagnose insb. einer frühen HAT ist aufgrund der Möglichkeit einer Revaskularisation und ggf. Vermeidung einer Retransplantation von entscheidender Bedeutung. Hierbei kommt der Sonografie eine herausragende Bedeutung v. a. bei der Detektion einer (noch) asymptomatischen Thrombose oder Stenose der A. hepatica zu, während bei klinisch/laborchemisch vermuteter HAT in vielen Zentren umgehend eine (CT-)Angiografie oder eine Laparotomie erfolgten. Einheitliche Empfehlungen zur Häufigkeit einer Sonografie zum Screening existieren nicht; die Screeningfrequenz variiert zwischen verschiedenen Zentren zwischen 2-mal täglich und mehrfach wöchentlich in den ersten 1 – 2 Wochen nach Lebertransplantation [3]. Sonografische Diagnosekriterien einer HAT sind ein fehlendes arterielles Doppler-Signal im Hilus und in den intrahepatischen Ästen der A. hepatica [8]. Bei niedrigem arteriellen Fluss besteht das Risiko einer falsch positiven Diagnose einer HAT. Eine kontrastmittelunterstützte Doppler-Sonografie kann in diesen Fällen Sensitivität und Genauigkeit der Doppler-Sonografie verbessern [22 – 25]. Ein falsch-negativer Ausschluss einer HAT wurde zudem bei subakutem Verlauf durch Ableitung arterieller Flussprofile über Kollateralen im Bereich der Thrombose beschrieben [8, 26].
A. hepatica-Stenose (HAS) In einer aktuellen monozentrischen Studie lag die Inzidenz einer HAS bei 23/258 (8,9 %) Lebertransplantationen mit Restenose nach Retransplantation, die Varianz wird mit 2 – 11 % angegeben [9, 14, 19, 27]. Typischerweise ist die HAS im Bereich der Anastomose des Spender- und Empfängerteils der A. hepatica lokalisiert und tritt im Mittel 10 Monate (Range, 1 – 24 Monate) nach Lebertransplantation mit einem Häufigkeitsgipfel zwischen Monat 3 und 12 nach Transplantation auf [28, 29]. Anders als die frühe HAT präsentiert sich eine HAS häufig zunächst asymptomatisch [9]. Als Grundlage der diagnostischen Doppler-Kriterien einer HAS gelten die von Dodd et al. 1994 vorgestellten Kriterien für den Hauptast der A. hepatica im Hilus. Direkte Zeichen sind hiernach die Visualisierung der Stenose mit einem Spitzenfluss > 2 m/sec („jet flow“) und ein turbulenter Fluss im prästenotischen Anteil,
indirekte Zeichen ein RI < 0,5 und verzögerte systolische Akzelerationszeit > 0,08 sec („Tardus-parvus-Form“) [26]. Diese Kriterien wurden in weiteren Studien sowohl für den Hauptstamm der A. hepatica als auch für intrahepatische Äste bestätigt [8, 9, 29 – 35]. In einer aktuellen Studie (n = 258) ergab sich eine Spezifität der Doppler-Sonografie für die Diagnose einer HAS von 99,6 % (235/236) bei einer Sensitivität von 100 % (22/22), einem negativen prädiktiven Wert von 100 % (235/235) und einem positiven prädiktiven Wert von 95,6 % (22/23) [9]. Obwohl eine Tardus-parvus-Wellenform über der A. hepatica als pathognomonisch für eine HAS gilt, sind falsch-positive Befunde möglich, z. B. auf dem Boden einer Diskrepanz zwischen Empfänger- und Spenderarterie, oder bei einer HAT mit Kollateralgefäßen [12, 36, 37]. Zudem kann eine systolische Akzelerationszeit > 0,08 sec in Kombination mit einem prominent hohen RI > 0,7 auch auf eine Rejektion hinweisen [38]. Fehlt die direkte Visualisierung der Stenose, kann möglicherweise die Spezifität durch Ableitung der Spitzengeschwindigkeit distal der mutmaßlichen Stenose, die meist im Bereich der Anastomose lokalisiert ist, gesteigert werden. Park et al. beschrieben in einer retrospektiven Studie (n = 361) nach Lebertransplantation für ein Tardus-parvus-Muster eine Sensitivität, Spezifität sowie einen positiven prädiktiven Wert von 72 %, 89 % und 38 % für die Diagnose einer HAS [37]. Durch die Kombination eines Tardusparvus-Musters mit einer systolischen Spitzengeschwindigkeit distal der mutmaßlichen Stenose der A. hepatica < 48 cm/sec konnte die Spezifität auf 99 % und der positiv prädiktive Wert auf 88 % gesteigert werden, allerdings bei etwas verschlechterter Sensitivität (69 %) [37]. In einem ähnlichen Ansatz wurde in einer anderen retrospektiven Studie (n = 195) eine differenzierte Betrachtung des Hauptstamms der A. hepatica und deren intrahepatischer Äste untersucht [35]. Bei allen Patienten ohne Nachweis eines Flusssignals über der A. hepatica lag eine HAT vor. Die Sensitivität bez. der Diagnose einer HAS lag bei Ableitung eines RI < 0,5 und Vorliegen einer Tardus-parvus-Form über dem Hauptstamm der A. hepatica bei 55 % im Vergleich zu 80 % bei Messung über den intrahepatischen Ästen (p = 0,008). Die Kombination mit der systolischen Spitzengeschwindigkeit führte zu einer Reduktion der Genauigkeit [35]. Bei unklarer Konstellation kann eine kontrastmittelverstärkte Sonografie zur Klärung der Diagnose beitragen [25, 31, 39, 40]. Allerdings scheint der diagnostische Zugewinn einer kontrastmittelunterstützte Doppler-Sonografie gering, wenn bereits eine klassische Tardus-parvus-Form vorliegt [31]. Zusammenfassend ist der Nachweis einer Tardus-parvus-Form – insb. bei Visualisierung der Stenose – sensitiv für das Vorliegen einer HAS. Die Spezifität kann durch Hinzunahme weiterer Parameter erhöht werden, was aber bei einem Screeningverfahren für eine schwerwiegende Komplikation kritisch zu sehen ist. Aufgrund der klinischen Konsequenzen wird deshalb bei Verdacht auf HAS der frühzeitige Einsatz eines invasiven Verfahrens mit Option einer interventionellen Behandlung zu prüfen sein.
Pseudoaneurysma der A. hepatica Ein Pseudoaneurysma der A. hepatica ist mit 1 – 2 % eine seltene Komplikation nach Lebertransplantation mit hoher, blutungsassoziierter Mortalität [41]. Unterschieden werden intra- und extrahepatische Lokalisationen, wobei extrahepatisch ein Pseudoaneurysma am häufigsten im Bereich der Anastomose auftritt [18]. Die Ätiologie ist variabel, differenzialdiagnostisch ist ein mykotisches Aneurysma zu bedenken. Sonografische Kriterien
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Arterielle Steal-Syndrome Arterielle Steal-Syndrome nach Lebertransplantation können über eine verminderte arterielle Versorgung des Transplantats zu einer Transplantatischämie führen. Hierbei führt ein unphysiologisch hoher Blutfluss über die Milzarterie oder die A. gastroduodenalis zu einem insuffizienten Fluss in der A. hepatica. Dementsprechend werden ein splenisches und ein gastroduodenales Stealsyndrom unterschieden [42]. Doppler-sonografisch wurden ein fehlendes arterielles Signal über der A. hepatica und eine Abnahme der über der A. hepatica abgeleiteten Flussgeschwindigkeiten bei repetitiven Messungen beschrieben. Weitere Kriterien sind ein Hochresistenzprofil mit erhöhtem RI über der A. hepatica sowie ein Fehlen der diastolischen Phase mit niedriger systolischer Spitzengeschwindigkeit [43 – 45]. Letzteres kann aber in den ersten Tagen nach Lebertransplantation auch ohne Nachweis einer Pathologie der A. hepatica transient vorkommen [6]. Suspekt auf Vorliegen eines arteriellen StealSyndroms ist die Persistenz eines hohen arteriellen Widerstandprofils über der A. hepatica mehr als 72 Stunden nach Lebertransplantation [8, 12]. In einer Studie an 244 Patienten wiesen solche mit splenischem Steal-Syndrom (n = 8) einen größeren Milzarteriendurchmesser (9,2 ± 1,7 mm vs. 7,2 ± 0,8 mm; p < 0,05) und über der Milzarterie eine höhere Spitzenflussgeschwindigkeit (877 ± 76 ml/Minute vs. 760 ± 77 ml/Minute; p < 0,05) auf [46]. In der kontrastmittelverstärkten Sonografie zeigte sich ein verzögertes “Wash-in”-Phänomen in der arteriellen Phase der Leberdurchblutung und eine schnelle und kräftige Kontrastierung in der portalvenösen Phase. Insbesondere konnte mittels kontrastmittelverstärkter Sonografie durch die Darstellung der schmalkalibrigen A. hepatica ein Steal-Syndrom von einer HAT differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden [46]. Dennoch wird die (Verdachts-)Diagnose eines arteriellen Steal-Syndroms in der Regel eine (CT-)Angiografie nach sich ziehen [42].
Pfortaderthrombose und Pfortaderstenose Eine Pfortaderthrombose nach Lebertransplantation weist eine Inzidenz von 1 – 2 % auf [47]. Ein Thrombus kann sich im B-Bildmodus hyper-, iso- und hypoechogen darstellen, weshalb eine Doppler-Sonografie zur Beurteilung einer möglichen Pfortader" Abb. 1b, c). Ein falsch-positiver Bethrombose empfohlen wird (● fund ist bei sehr niedrigem Fluss möglich, sodass bei sonografischen Kriterien einer Pfortaderthrombose eine weiterführende Diagnostik (CT, MRT, [CT-]Angiografie) sinnvoll sein kann [48]. Die Ableitung arterieller Doppler-Signale über dem Areal einer Pfortaderthrombose kann auf eine maligne Thrombose (z. B. im Sinne einer Tumorinfiltration in die Pfortader) hinweisen [12]. Sonografische Zeichen einer Pfortaderstenose, häufig im Bereich der Anastomose, sind eine Lumeneinengung, ein Aliasing-Phänomen im Doppler-Modus sowie eine poststenotische Dilatation. Typisch ist im Duplex der Nachweis eines 3 – 4-fachen Geschwindigkeitsgradienten im Bereich der Stenose, d. h. eine deutliche Abnahme der Geschwindigkeit vor und hinter der Stenose [12, 48]. Als weiterer Parameter kann die über der V. portae abgeleitete Spitzengeschwindigkeit herangezogen werden. In 2 Studien ergab sich für eine maximale Geschwindigkeit von 80 cm/sec, eine Sensitivität von 100 % bei einer Spezifität von 84 %, bzw. für eine maximale Geschwindigkeit von 125 cm/sec, eine Sensitivität
von 73 % bei einer Spezifität von 95 % für die Diagnose einer Pfortaderstenose [13, 49]. Differenzialdiagnostisch sind als Ursachen eines erniedrigten Pfortaderflusses ein erhöhter intrahepatischer Widerstand im Rahmen einer Rejektion oder einer Parenchymschädigung sowie präexistente portosystemische Shunts zu bedenken [50].
Stenosen der venösen Anastomose und der V. cava inferior Die Beurteilung der Lebervenen nach Transplantation ist ohne Kenntnis der Operationstechnik nicht sinnvoll möglich. Hauptsächlich werden die folgenden beiden chirurgischen Verfahren zur Anastomose der Lebervene angewendet: (1) Beim kompletten Cavaersatz wird die Empfängercava komplett am Hepatektomiepräparat belassen und die Spendercava als obere und untere Cavaanastomose mit den zurückbleibenden infradiaphragmalen Cavaenden End-zu-End anastomosiert, sodass eine normale Mündungsanatomie der Lebervenen resultiert. (2) Bei Einsatz der Piggyback-Technik wird die Empfängercava infradiaphragmal komplett erhalten, die Lebervenen selektiv abgesetzt und anschließend ein kurzes Segment der spenderseitigen V. cava inferior im Bereich des Lebervenensterns mittels unterschiedlicher Techniken auf die Empfängercava anastomosiert. Hierbei kann eine quere Seit-zu-Seit-Anastomose auf das Ostium der linken und mittleren Lebervene erfolgen oder eine Seit-zu-Seit-Anastomose auf eine etwas kaudal gelegene quere (Belghiti-Technik) oder longitudinale (modifizierte Belghiti-Technik) Cavainzision erfolgen [51]. Komplikationen des venösen Abflusses (Thrombose, Stenose) nach Lebertransplantation sind selten und meistens im Bereich der Anastomose lokalisiert [13, 48]. Klinisch finden sich Schmerzen, Aszites, Pleuraerguss, Hepatomegalie, periphere Ödeme und in schwersten Fällen ein Transplantatversagen [52]. Bei Beteiligung der V. cava kann ein Nierenversagen auftreten [14]. Nativ sonografisch können eine Lumenverjüngung im Bereich der Anastomose und eine prästenotische Dilatation der V. cava inferior oder der Lebervenen zur Darstellung kommen. In der Farbdopplersonografie finden sich die typischen Zeichen einer Stenose mit Aliasing-Phänomen im Bereich der Stenose bei lokalisiert erhöhter Flussgeschwindigkeit [11, 12, 49]. Der Nachweis eines triphasischen Flussprofils über den Lebervenen oder dem transplantierten Anteil der V. cava hat einen hohen negativen prädiktiven Wert für das Vorliegen einer nachgeschalteten, signifikanten Stenose [53, 54]. Eine hämodynamisch relevante Stenose weist in der Regel einen mindestens 3 – 4fachen Gradienten der abgeleiteten Flussgeschwindigkeit entlang der Stenose auf [12].
Biliäre Komplikationen !
Biliäre Komplikationen nach Lebertransplantation umfassen Le" Abb. 1 d, e). ckagen, Strikturen, Cholestase und Cholelithiasis (● Die Häufigkeit einer Leackage – meist im Bereich der biliobiliären Anastomose – wird mit 4,3 % angegeben [55]. Die Diagnose wird bei entsprechendem klinischem Verdacht mittels MRT/MRCP bzw. ERCP gestellt. Strikturen können narbig im Bereich der Anastomose oder sekundär, ischämisch bzw. im Rahmen einer ITBL („ischemic type biliary lesions“) auftreten. Letztere sind häufig diffus unter Beteiligung der intrahepatischen Gallenwege [56]. Die Sonografie kann zwar als Screeninguntersuchung eingesetzt werden, weist aber eine niedrige Sensitivität auf, weswegen häufig die MRT/MRCP zum Einsatz kommt [57]. Für den Nach-
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sind der Nachweis einer zystischen Läsion mit positiver Farbduplexsonografie und Ableitung eines arteriellen Flussprofils im Leberhilus [8].
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weis einer Cholelithiasis sind gegenüber der Situation ohne Lebertransplantation keine besonderen Kriterien definiert; zu beachten ist, dass im Rahmen der Transplantation eine eventuell vorhandene Spendergallenblase vor Transplantation entfernt wird.
Sonstige Komplikationen !
Weitere sonografisch detektierbare Komplikationen umfassen Hämatome, Abszesse sowie Malignome [18]. Abzugrenzen sind Biliome, die sich echofrei darstellen und häufig keiner Therapie bedürfen. Weiterhin sind benigne Läsionen der Transplantatleber " Abb. 1f). (Hämangiom, blande Leberzyste) abzugrenzen (● Hämatome treten typischerweise in den ersten 2 Wochen nach Lebertransplantation perihepatisch, intraabominell und im Bereich der vaskulären Anastomosen auf [58]. Sonografisch stellt sich ein Hämatom klassisch stärker echogen dar. Intrahepatische Abszesse können hämatogener oder biliärer Genese sein. Zudem finden sich nach Lebertransplantation sekundär infizierte Nekrosen nach Infarzierung im Rahmen von Ischä" Abb. 1 g) als mien [18]. Sonografisch stellen sich Abszesse (● schwächer echogene bis echofreie liquide imponierende Läsion mit oder ohne Lufteinschlüsse dar. Die sonografischen Kriterien zur Detektion intrahepatischer Malignome sind nicht unterschiedlich zu Patienten ohne Lebertransplantation. Allerdings ist die Malignomrate nach Lebertransplantation gegenüber Patienten ohne Immunsuppression etwa verdoppelt [59]. Hier kommt der Sonografie eine hohe Bedeutung im Rahmen der Malignomüberwachung zu, die auch ein mögliches Rezidiv eines HCC vor Lebertransplantation und ein De-novo-HCC im Langzeitverlauf umfasst. Für Patienten mit einem HCC in der Explantatleber wird im Allgemeinen ein Kontrollintervall von 3 Monaten gewählt, wobei eine Verbesserung des Überlebens durch eine strukturierte Nachsorge nicht belegt ist. Allerdings ist ein frühes Rezidiv innerhalb der ersten 2 Jahre nach Lebertransplantation mit einer schlechteren Prognose assoziiert als ein späteres Rezidiv [60]. Zur HCC-Früherkennung bei Leberzirrhose ohne Lebertransplantation wird – in Abhängigkeit von der Grunderkrankung – ein Kontrollintervall von höchstens 6 Monaten empfohlen [61]. Aufgrund der Immunsuppression scheint bei Vorliegen einer Transplantatzirrhose ein Intervall von 3 Monaten sinnvoll, dies ist aber nicht durch prospektive Daten gesichert.
Fibrose-Observation !
Sowohl die Rekurrenz der Grunderkrankung als auch eine hiervon unabhängige chronische Transplantatschädigung können mit einer Lebertransplantatfibrose und -zirrhose einhergehen [62 – 64]. Für Patienten mit einen Hepatitis-C-Virus-Transplantatinfektion stellt die transiente Elastografie eine sensitive Methode zur Detektion einer signifikanten Fibrose bzw. Transplantatzirrhose dar [65]. Dies konnte in einer aktuellen Studie auch für Patienten nach Lebertransplantation ohne Hepatitis-C-Virusinfektion bestätigt werden [66].
Zusammenfassung und Schlussfolgerung !
In der Frühphase nach Lebertransplantation stehen vaskuläre Komplikationen im Vordergrund. Eine Sonderstellung aufgrund von Häufigkeit und Mortalität nehmen HAT und HAS ein. Die Doppler-/Duplex-Sonografie ist hier die wichtigste Screeninguntersuchung mit hoher Sensitivität. Bei asymptomatischen Patienten schlagen wir mind. einmal täglich eine sonografische Kontrolle der A. hepatica für mind. 7 – 10 Tage nach Lebertransplantation vor. Hierbei sollten sowohl der Hauptstamm als auch die intrahepatischen Äste der A. hepatica inkl. Flussprofile dargestellt und gemessen werden. Bei unklaren Befunden ist eine Kontrastmittel-Sonografie zu empfehlen. Die Untersuchungsintervalle können dann bei unauffälligem Befund auf 4 und (später) 12 Wochen verlängert werden. Bei der Darstellung der Lebervenen und Pfortader sollten prinzipiell alle Lebervenen, der Pfortaderhauptstamm und die Aufgabelung mittels B-Bild und Duplex-Sonografie dargestellt werden; bei unauffälligem Befund genügt dann eine Ableitung des Flussprofils über der rechter Lebervene und der Pfortader. Aus Gründen der Praktikabilität empfiehlt es sich, die Darstellung von A. hepatica, Pfortader und Lebervenen in einem Untersuchungsgang durchzuführen. Bei klinischem Verdacht auf ein vaskuläres Problem ist die Indikation zur weiterführenden (invasiven) Diagnostik zügig und ohne Zeitverlust interdisziplinär zu stellen. Zusätzlich sind biliäre Komplikationen zu beachten. Hier weist die Sonografie eine akzeptable Spezifität bei geringer Sensitivität auf. Zur Überwachung des Fibrosegrads und Malignomfrüherkennung kommt die (kontrastmittelverstärkte) Sonografie in Kombination mit transienter Elastografie zum Einsatz.
Abkürzungen A. Abb. CT ERCP HAS HAT HCC LTX MRT MRCP RI sec V.
Arteria Abbildung Computertomografie endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikografie Arteria hepatica-Stenose Arteria hepatica-Thrombose hepatozelluläres Karzinom Lebertransplantation Magnetresonanzangiografie Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie resistive Index Sekunde(n) Vena
Interessenkonflikt: Martin-Walter Welker: Beratung: Amgen, BMS, Roche. Kongressunterstützung: Astellas; Bayer, BMS, Janssen, Novartis; Roche. Vortragshonorar: BMS, Roche. Mireen Friedrich-Rust: Vortragshonorar: Echosens, Siemens Medical.
Literatur 01 Schoening WN, Buescher N, Rademacher S et al. Twenty-year longitudinal follow-up after orthotopic liver transplantation: a single-center experience of 313 consecutive cases. Am J Transpl 2013; 13: 2384 – 2394 02 Schrem H, Till N, Becker T et al. Long-term results after liver transplantation. Chirurg 2008; 79: 121 – 129 03 Bekker J, Ploem S, de Jong KP. Early hepatic artery thrombosis after liver transplantation: a systematic review of the incidence, outcome and risk factors. Am J Transpl 2009; 9: 746 – 757 04 Pérez-Saborido B, Pacheco-Sánchez D, Barrera-Rebollo A et al. Incidence, management, and results of vascular complications after liver transplantation. Transpl Proc 2011; 43: 749 – 750
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Welker M-W, Friedrich-Rust M. Sonografie nach Lebertransplantation … Z Gastroenterol 2015; 53: 46–52
Übersicht
Sonografie nach Lebertransplantation Ultrasound after liver transplantation
Autoren
M.-W. Welker1, M. Friedrich-Rust2
Institute
1
Medizinische Klinik 1, Universitätsklinikum Frankfurt, Frankfurt/Main Medizinische Klinik I, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Schlüsselwörter
Zusammenfassung
Abstract
"
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Organspezifische Komplikationen nach Lebertransplantation können in vaskuläre, biliäre und sonstige (z. B. Infektionen, Hämatom, Malignom, Rejektion) unterteilt werden. Diese Zusammenfassung gibt eine Übersicht über den Stellenwert der Sonografie nach Lebertransplantation.
Graft specific complications after liver transplantation may be classified as vascular, biliar, and miscellaneous. This review provides an overview on sonography after liver transplantation.
Einleitung
nach Lebertransplantation steht das Erkennen von vaskulären und biliären Komplikationen im Vordergrund. Aufgrund der besonderen Situationen bei Lebertransplantation im Kindesalter sowie Leberlebendtransplantation, beschränkt sich diese Übersichtsarbeit auf sonografische Befunde bei erwachsenen Patienten mit orthotoper Lebertransplantation ohne Leberlebendspende mit speziellem Fokus auf der Detektion vaskulärer Komplikationen.
● Lebertransplantation ● Sonografie ● A.-hepatica-Stenose ● Elastografie " " "
Key words
● liver transplantation ● sonography ● hepatic artery stenosis ● elastography " " " "
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eingereicht 28.6.2014 akzeptiert 23.11.2014 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1385760 Z Gastroenterol 2015; 53: 46–52 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0044-2771 Korrespondenzadresse PD Dr. Martin-Walter Welker Medizinische Klinik 1, Universitätsklinikum Frankfurt Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt/Main Germany [email protected]
Die Lebertransplantation stellt bei fortgeschrittener Leberzirrhose und frühem Leberzellkarzinom (max. 1 Herd < 5 cm oder max. 3 Herde < 3 cm) in vielen Fällen die einzige kurative Therapieoption dar [1]. Führende Indikationen (Häufigkeit > 5 %) bei Erwachsenen in Deutschland sind eine Leberzirrhose bei chronischer Virushepatitis, alkoholinduzierte Leberzirrhose, primär biliäre Zirrhose, kryptogene Leberzirrhose, hepatozelluläres Karzinom (HCC), die primär sklerosierende Cholangitis sowie ein akutes Leberversagen. Seltenere Indikationen (Häufigkeit 0,5 – 5 %) umfassten Autoimmunhepatitis, Morbus Wilson, cholangiozelluläres Karzinom/ Klatskin-Tumor, polyzystische Lebererkrankung, Budd-Chiari-Syndrom, sekundär sklerosierende Cholangitis, Alpha-1-Antitrypsinmangel und Hämochromatose. Für alle Indikationen zusammen liegt das 10-Jahres-Überleben bezogen auf Patienten bzw. Transplantat bei 72,7 bzw. 64,7 % [1, 2]. Neben der zeitnahen Diagnose früher Komplikationen hat dementsprechend auch die langfristige Nachsorge eine zunehmende Bedeutung erlangt. Hier nimmt die Sonografie aufgrund der guten Verfügbarkeit und geringen Belastung einen führenden Stellenwert ein. Organspezifische Komplikationen nach Lebertransplantation können in vaskuläre, biliäre und sonstige (z. B. Infektionen, Hämatom, Malignom, Rejektion) unterteilt werden. In der Frühphase
Vaskuläre Komplikationen !
Vaskuläre Komplikationen nach Lebertransplantation können die arterielle Versorgung des Transplantats und die Pfortaderdurchblutung und den venösen Abstrom umfassen. Unter diesen nehmen die Arteria (A.)-hepatica-Thrombose (HAT) und die A.-hepatica-Stenose (HAS) aufgrund ihrer Häufigkeit sowie der Mortalität eine Sonderstellung ein [3 – 5]. Eine frühzeitige Diagnose und Therapie einer HAT/HAS vor Auftreten klinischer/laborchemischer Zeichen ist mit einer niedrigeren Inzidenz von biliären Komplikationen assoziiert [6]. Sowohl HAT als auch HAS weisen Unterschiede bez. der Ätiologie, des Auftretens und des klinischen Verlaufs auf. Allerdings werden beide Entitäten in entsprechenden Ultraschallstudien nicht immer scharf diskriminiert bzw. weisen Überlappungen der diagnostischen Kriterien auf. Im Folgenden werden zunächst sonografische Normalbefunde
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Der „Resistive Index“ (RI) ist der am häufigsten verwendete Parameter zur Beurteilung des Flussprofils der A. hepatica. Er wird als Quotient aus der Differenz von maximaler systolischer und maximaler enddiastolischer Geschwindigkeit sowie maximaler systolischer Geschwindigkeit berechnet. Der über der A. hepatica ableitbare RI liegt sowohl bei Gesunden als auch bei Patienten nach Lebertransplantation zwischen 0,55 und 0,80 bei einer systolischen Akzelerationszeit < 0,08 Sekunden (sec) [7 – 9]. Das Flussprofil über der A. hepatica nach Lebertransplantation kann jedoch in Abhängigkeit der Anastomose und des zeitlichen Abstands zu Transplantation variieren. Bei einer End-zu-EndAnastomose fand sich in einer Studie ein Niedrigwiderstandsprofil, während sich bei infrarenalem, aortohepatischem Bypass ein Hochwiderstandsprofil mit niedrigem diastolischen Fluss fand [10]. Transient lässt sich zudem in den ersten Tagen nach erfolgter Lebertransplantation bei etwa der Hälfte der Patienten ein erhöhter RI über der A. hepatica ableiten [6, 8, 11, 12]. Zudem wurden in einer Verlaufsstudie über 4 Jahre nach Lebertransplantation auch bei Patienten ohne Nachweis einer Pathologie der A. hepatica mind. einmal während der Beobachtungszeit über der A. hepatica ein RI > 0,80 (81/144 [56,3 %]) bzw. ein RI < 0,50 (19/144 [13,2 %]) nachgewiesen [11]. García-Criado et al. unterscheiden 4 Typen bei erhöhtem RI der A. hepatica nach Lebertransplantation: (1) RI > 0,80 und kontinuierlicher diastolische Fluss; (2) RI = 1 und vollständiges Fehlen eines diastolischen Signals bei erhaltener systolischer Spitzengeschwindigkeit; (3) vollständiges Fehlen eines diastolischen Signals und verminderte systolische Spitzengeschwindigkeit sowie (4) vollständiges Fehlen eines Signals in der Doppler-Sonografie
[6]. Ein differenziertes Vorgehen wird insb. für Flussmuster vom Typ 3 und 4 empfohlen. Bei Typ 3 sind tägliche sonografische Kontrollen und eine weiterführende Abklärung mittels Computertomografie (CT)-Angiografie, Magnetresonanzangiografie (MRT) oder konventioneller Angiografie angeraten, falls sich das Flussmuster nicht innerhalb von 4 Tagen normalisiert. Bei Typ 4 wird eine umgehende weitere Abklärung auch in den ersten Tagen nach Lebertransplantation empfohlen. Bei fehlendem Nachweis einer Thrombose oder Stenose wird dann eine tägliche sonografische Kontrolle bis zur Normalisierung des Flussprofils empfohlen [8]. Hierbei ist zu betonen, dass diese Empfehlungen für ein auffälliges Doppler-Signal bei klinisch/laborchemisch nicht vermuteter HAT/HAS gelten. Anderenfalls ist eine umgehende invasive Diagnostik und Therapie ohne Zeitverzögerung indiziert. Auch die Persistenz eines erhöhten RI über der A. hepatica über mehrere Tage nach Transplantation kann Anlass für eine weiterführende Abklärung geben. Über der Vena (V.). portae kann in den ersten Tagen nach Lebertransplantation passager ein pulsatiles Flussprofil auftreten. Bei Persistenz eines pulsatilen Flussprofils über mehrere Tage nach Lebertransplantation sind kardiale Erkrankungen und arterioportale Shunts abzuklären [13]. Die abgeleitete Flussgeschwindigkeit nahm zudem in einer Studie (n = 144) von 72,1 ± 30,3 cm/sec an Tag 1 nach Lebertransplantation auf 44,2 ± 20,1 cm/sec zu, in Monat 1 nach Lebertransplantation ab, wobei die abgeleitete Spitzengeschwindigkeit im Bereich der Pfortaderanastomose im Vergleich zu hiervon entfernten Pfortaderarealen nicht statistisch signifikant höher war [11]. Ein turbulenter Fluss ist häufig als unspezifisches Phänomen mit geringer klinischer Signifikanz nachweisbar [14]. Das dominante Flussprofil über den Lebervenen ist ein triphasi" Abb. 1a), allerdings wurden in einer Stusches Wellenmuster (● die (n = 144) sowohl tri-, als auch bi- und monophasische Muster über allen 3 Lebervenen ohne signifikante Präferenz nachgewiesen [11].
Abb. 1 Sonografische Befunde. a Triphasisches Flussprofil über rechter Lebervene 2 Jahren nach Lebertransplantation. b, c Pfortaderthrombose bei einem Patienten vor Lebertransplantation (b) und bei einem anderen Patienten 3 Jahre nach Lebertransplantation (c, +…+), jeweils mit Nachweis von echogenem Material im Lumen und fehlenden Flusssignalen in der Dopplersonografie. d Erweiterung der zentralen Gallenwege mit Doppel-
flintenphänomen 2 Jahre nach Lebertransplantation bei ischämischer Gallengangserkrankung. e Echoreicher Doppelreflex in Projektion auf Ductus hepatis communis bei transpapillärem Doppelpigtail-Stent bei Stenose der biliobiliären Anastomose 6 Monate nach Lebertransplantation. f Leberabszess (Pfeil) im rechten Leberlappen mit liquide imponierendem, inhomogen Binnenecho.
der (doppler-)sonografischen Gefäßdarstellung nach Lebertransplantation und nachfolgend Kriterien zur Detektion der wichtigsten Komplikationen besprochen.
Normal- und Grenzbefunde nach Lebertransplantation
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A. hepatica-Thrombose Eine Ischämie durch eine Problematik der A. hepatica ist insbesondere in der frühen Phase nach Lebertransplantation eine schwerwiegende Komplikation [3]. Die Inzidenz einer HAT wird mit 2 – 12 % angegeben [15 – 18]. In einem systematischen Review, in den Studien mit insgesamt 21 822 Lebertransplantationen (Kinder und Erwachsene) eingeschlossen wurden, lag die Inzidenz einer frühen HAT für Erwachsene bei 2,9 %. Die Mortalitäts- bzw. Retransplantationsrate dieser Patienten betrug 34,3 bzw. 50 % [3]. Eine frühe HAT nach Lebertransplantation führt regelhaft zu einer ischämischen Nekrose der Gallenwege mit hohem Risiko von biliärer Sepsis, Transplantatverlust und Tod, während der Verlauf einer späteren HAT einen variableren Verlauf nehmen kann [3]. Dies kann partiell über die besondere Gefäßversorgung der Gallenwege erklärt werden, da diese rein arteriell erfolgt. Nach Lebertransplantation ist die arterielle Versorgung der Gallenwege zunächst nur über die anastomosierte A. hepatica gegeben, während sich nach etwa 2 Wochen angiografisch Kollateralen darstellen lassen, die sich meist aus Ästen von Zwerchfellarterien speisen [19]. Für die Abgrenzung zwischen einer frühen und einer späten HAT ist somit der klinische und laborchemische Verlauf entscheidend; in der Literatur finden sich Angaben zwischen 14 und 100 Tagen zwischen Transplantation und Auftreten der Thrombose als Abgrenzung einer frühen gegenüber einer späten HAT [20, 21]. Die zeitnahe Diagnose insb. einer frühen HAT ist aufgrund der Möglichkeit einer Revaskularisation und ggf. Vermeidung einer Retransplantation von entscheidender Bedeutung. Hierbei kommt der Sonografie eine herausragende Bedeutung v. a. bei der Detektion einer (noch) asymptomatischen Thrombose oder Stenose der A. hepatica zu, während bei klinisch/laborchemisch vermuteter HAT in vielen Zentren umgehend eine (CT-)Angiografie oder eine Laparotomie erfolgten. Einheitliche Empfehlungen zur Häufigkeit einer Sonografie zum Screening existieren nicht; die Screeningfrequenz variiert zwischen verschiedenen Zentren zwischen 2-mal täglich und mehrfach wöchentlich in den ersten 1 – 2 Wochen nach Lebertransplantation [3]. Sonografische Diagnosekriterien einer HAT sind ein fehlendes arterielles Doppler-Signal im Hilus und in den intrahepatischen Ästen der A. hepatica [8]. Bei niedrigem arteriellen Fluss besteht das Risiko einer falsch positiven Diagnose einer HAT. Eine kontrastmittelunterstützte Doppler-Sonografie kann in diesen Fällen Sensitivität und Genauigkeit der Doppler-Sonografie verbessern [22 – 25]. Ein falsch-negativer Ausschluss einer HAT wurde zudem bei subakutem Verlauf durch Ableitung arterieller Flussprofile über Kollateralen im Bereich der Thrombose beschrieben [8, 26].
A. hepatica-Stenose (HAS) In einer aktuellen monozentrischen Studie lag die Inzidenz einer HAS bei 23/258 (8,9 %) Lebertransplantationen mit Restenose nach Retransplantation, die Varianz wird mit 2 – 11 % angegeben [9, 14, 19, 27]. Typischerweise ist die HAS im Bereich der Anastomose des Spender- und Empfängerteils der A. hepatica lokalisiert und tritt im Mittel 10 Monate (Range, 1 – 24 Monate) nach Lebertransplantation mit einem Häufigkeitsgipfel zwischen Monat 3 und 12 nach Transplantation auf [28, 29]. Anders als die frühe HAT präsentiert sich eine HAS häufig zunächst asymptomatisch [9]. Als Grundlage der diagnostischen Doppler-Kriterien einer HAS gelten die von Dodd et al. 1994 vorgestellten Kriterien für den Hauptast der A. hepatica im Hilus. Direkte Zeichen sind hiernach die Visualisierung der Stenose mit einem Spitzenfluss > 2 m/sec („jet flow“) und ein turbulenter Fluss im prästenotischen Anteil,
indirekte Zeichen ein RI < 0,5 und verzögerte systolische Akzelerationszeit > 0,08 sec („Tardus-parvus-Form“) [26]. Diese Kriterien wurden in weiteren Studien sowohl für den Hauptstamm der A. hepatica als auch für intrahepatische Äste bestätigt [8, 9, 29 – 35]. In einer aktuellen Studie (n = 258) ergab sich eine Spezifität der Doppler-Sonografie für die Diagnose einer HAS von 99,6 % (235/236) bei einer Sensitivität von 100 % (22/22), einem negativen prädiktiven Wert von 100 % (235/235) und einem positiven prädiktiven Wert von 95,6 % (22/23) [9]. Obwohl eine Tardus-parvus-Wellenform über der A. hepatica als pathognomonisch für eine HAS gilt, sind falsch-positive Befunde möglich, z. B. auf dem Boden einer Diskrepanz zwischen Empfänger- und Spenderarterie, oder bei einer HAT mit Kollateralgefäßen [12, 36, 37]. Zudem kann eine systolische Akzelerationszeit > 0,08 sec in Kombination mit einem prominent hohen RI > 0,7 auch auf eine Rejektion hinweisen [38]. Fehlt die direkte Visualisierung der Stenose, kann möglicherweise die Spezifität durch Ableitung der Spitzengeschwindigkeit distal der mutmaßlichen Stenose, die meist im Bereich der Anastomose lokalisiert ist, gesteigert werden. Park et al. beschrieben in einer retrospektiven Studie (n = 361) nach Lebertransplantation für ein Tardus-parvus-Muster eine Sensitivität, Spezifität sowie einen positiven prädiktiven Wert von 72 %, 89 % und 38 % für die Diagnose einer HAS [37]. Durch die Kombination eines Tardusparvus-Musters mit einer systolischen Spitzengeschwindigkeit distal der mutmaßlichen Stenose der A. hepatica < 48 cm/sec konnte die Spezifität auf 99 % und der positiv prädiktive Wert auf 88 % gesteigert werden, allerdings bei etwas verschlechterter Sensitivität (69 %) [37]. In einem ähnlichen Ansatz wurde in einer anderen retrospektiven Studie (n = 195) eine differenzierte Betrachtung des Hauptstamms der A. hepatica und deren intrahepatischer Äste untersucht [35]. Bei allen Patienten ohne Nachweis eines Flusssignals über der A. hepatica lag eine HAT vor. Die Sensitivität bez. der Diagnose einer HAS lag bei Ableitung eines RI < 0,5 und Vorliegen einer Tardus-parvus-Form über dem Hauptstamm der A. hepatica bei 55 % im Vergleich zu 80 % bei Messung über den intrahepatischen Ästen (p = 0,008). Die Kombination mit der systolischen Spitzengeschwindigkeit führte zu einer Reduktion der Genauigkeit [35]. Bei unklarer Konstellation kann eine kontrastmittelverstärkte Sonografie zur Klärung der Diagnose beitragen [25, 31, 39, 40]. Allerdings scheint der diagnostische Zugewinn einer kontrastmittelunterstützte Doppler-Sonografie gering, wenn bereits eine klassische Tardus-parvus-Form vorliegt [31]. Zusammenfassend ist der Nachweis einer Tardus-parvus-Form – insb. bei Visualisierung der Stenose – sensitiv für das Vorliegen einer HAS. Die Spezifität kann durch Hinzunahme weiterer Parameter erhöht werden, was aber bei einem Screeningverfahren für eine schwerwiegende Komplikation kritisch zu sehen ist. Aufgrund der klinischen Konsequenzen wird deshalb bei Verdacht auf HAS der frühzeitige Einsatz eines invasiven Verfahrens mit Option einer interventionellen Behandlung zu prüfen sein.
Pseudoaneurysma der A. hepatica Ein Pseudoaneurysma der A. hepatica ist mit 1 – 2 % eine seltene Komplikation nach Lebertransplantation mit hoher, blutungsassoziierter Mortalität [41]. Unterschieden werden intra- und extrahepatische Lokalisationen, wobei extrahepatisch ein Pseudoaneurysma am häufigsten im Bereich der Anastomose auftritt [18]. Die Ätiologie ist variabel, differenzialdiagnostisch ist ein mykotisches Aneurysma zu bedenken. Sonografische Kriterien
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Arterielle Steal-Syndrome Arterielle Steal-Syndrome nach Lebertransplantation können über eine verminderte arterielle Versorgung des Transplantats zu einer Transplantatischämie führen. Hierbei führt ein unphysiologisch hoher Blutfluss über die Milzarterie oder die A. gastroduodenalis zu einem insuffizienten Fluss in der A. hepatica. Dementsprechend werden ein splenisches und ein gastroduodenales Stealsyndrom unterschieden [42]. Doppler-sonografisch wurden ein fehlendes arterielles Signal über der A. hepatica und eine Abnahme der über der A. hepatica abgeleiteten Flussgeschwindigkeiten bei repetitiven Messungen beschrieben. Weitere Kriterien sind ein Hochresistenzprofil mit erhöhtem RI über der A. hepatica sowie ein Fehlen der diastolischen Phase mit niedriger systolischer Spitzengeschwindigkeit [43 – 45]. Letzteres kann aber in den ersten Tagen nach Lebertransplantation auch ohne Nachweis einer Pathologie der A. hepatica transient vorkommen [6]. Suspekt auf Vorliegen eines arteriellen StealSyndroms ist die Persistenz eines hohen arteriellen Widerstandprofils über der A. hepatica mehr als 72 Stunden nach Lebertransplantation [8, 12]. In einer Studie an 244 Patienten wiesen solche mit splenischem Steal-Syndrom (n = 8) einen größeren Milzarteriendurchmesser (9,2 ± 1,7 mm vs. 7,2 ± 0,8 mm; p < 0,05) und über der Milzarterie eine höhere Spitzenflussgeschwindigkeit (877 ± 76 ml/Minute vs. 760 ± 77 ml/Minute; p < 0,05) auf [46]. In der kontrastmittelverstärkten Sonografie zeigte sich ein verzögertes “Wash-in”-Phänomen in der arteriellen Phase der Leberdurchblutung und eine schnelle und kräftige Kontrastierung in der portalvenösen Phase. Insbesondere konnte mittels kontrastmittelverstärkter Sonografie durch die Darstellung der schmalkalibrigen A. hepatica ein Steal-Syndrom von einer HAT differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden [46]. Dennoch wird die (Verdachts-)Diagnose eines arteriellen Steal-Syndroms in der Regel eine (CT-)Angiografie nach sich ziehen [42].
Pfortaderthrombose und Pfortaderstenose Eine Pfortaderthrombose nach Lebertransplantation weist eine Inzidenz von 1 – 2 % auf [47]. Ein Thrombus kann sich im B-Bildmodus hyper-, iso- und hypoechogen darstellen, weshalb eine Doppler-Sonografie zur Beurteilung einer möglichen Pfortader" Abb. 1b, c). Ein falsch-positiver Bethrombose empfohlen wird (● fund ist bei sehr niedrigem Fluss möglich, sodass bei sonografischen Kriterien einer Pfortaderthrombose eine weiterführende Diagnostik (CT, MRT, [CT-]Angiografie) sinnvoll sein kann [48]. Die Ableitung arterieller Doppler-Signale über dem Areal einer Pfortaderthrombose kann auf eine maligne Thrombose (z. B. im Sinne einer Tumorinfiltration in die Pfortader) hinweisen [12]. Sonografische Zeichen einer Pfortaderstenose, häufig im Bereich der Anastomose, sind eine Lumeneinengung, ein Aliasing-Phänomen im Doppler-Modus sowie eine poststenotische Dilatation. Typisch ist im Duplex der Nachweis eines 3 – 4-fachen Geschwindigkeitsgradienten im Bereich der Stenose, d. h. eine deutliche Abnahme der Geschwindigkeit vor und hinter der Stenose [12, 48]. Als weiterer Parameter kann die über der V. portae abgeleitete Spitzengeschwindigkeit herangezogen werden. In 2 Studien ergab sich für eine maximale Geschwindigkeit von 80 cm/sec, eine Sensitivität von 100 % bei einer Spezifität von 84 %, bzw. für eine maximale Geschwindigkeit von 125 cm/sec, eine Sensitivität
von 73 % bei einer Spezifität von 95 % für die Diagnose einer Pfortaderstenose [13, 49]. Differenzialdiagnostisch sind als Ursachen eines erniedrigten Pfortaderflusses ein erhöhter intrahepatischer Widerstand im Rahmen einer Rejektion oder einer Parenchymschädigung sowie präexistente portosystemische Shunts zu bedenken [50].
Stenosen der venösen Anastomose und der V. cava inferior Die Beurteilung der Lebervenen nach Transplantation ist ohne Kenntnis der Operationstechnik nicht sinnvoll möglich. Hauptsächlich werden die folgenden beiden chirurgischen Verfahren zur Anastomose der Lebervene angewendet: (1) Beim kompletten Cavaersatz wird die Empfängercava komplett am Hepatektomiepräparat belassen und die Spendercava als obere und untere Cavaanastomose mit den zurückbleibenden infradiaphragmalen Cavaenden End-zu-End anastomosiert, sodass eine normale Mündungsanatomie der Lebervenen resultiert. (2) Bei Einsatz der Piggyback-Technik wird die Empfängercava infradiaphragmal komplett erhalten, die Lebervenen selektiv abgesetzt und anschließend ein kurzes Segment der spenderseitigen V. cava inferior im Bereich des Lebervenensterns mittels unterschiedlicher Techniken auf die Empfängercava anastomosiert. Hierbei kann eine quere Seit-zu-Seit-Anastomose auf das Ostium der linken und mittleren Lebervene erfolgen oder eine Seit-zu-Seit-Anastomose auf eine etwas kaudal gelegene quere (Belghiti-Technik) oder longitudinale (modifizierte Belghiti-Technik) Cavainzision erfolgen [51]. Komplikationen des venösen Abflusses (Thrombose, Stenose) nach Lebertransplantation sind selten und meistens im Bereich der Anastomose lokalisiert [13, 48]. Klinisch finden sich Schmerzen, Aszites, Pleuraerguss, Hepatomegalie, periphere Ödeme und in schwersten Fällen ein Transplantatversagen [52]. Bei Beteiligung der V. cava kann ein Nierenversagen auftreten [14]. Nativ sonografisch können eine Lumenverjüngung im Bereich der Anastomose und eine prästenotische Dilatation der V. cava inferior oder der Lebervenen zur Darstellung kommen. In der Farbdopplersonografie finden sich die typischen Zeichen einer Stenose mit Aliasing-Phänomen im Bereich der Stenose bei lokalisiert erhöhter Flussgeschwindigkeit [11, 12, 49]. Der Nachweis eines triphasischen Flussprofils über den Lebervenen oder dem transplantierten Anteil der V. cava hat einen hohen negativen prädiktiven Wert für das Vorliegen einer nachgeschalteten, signifikanten Stenose [53, 54]. Eine hämodynamisch relevante Stenose weist in der Regel einen mindestens 3 – 4fachen Gradienten der abgeleiteten Flussgeschwindigkeit entlang der Stenose auf [12].
Biliäre Komplikationen !
Biliäre Komplikationen nach Lebertransplantation umfassen Le" Abb. 1 d, e). ckagen, Strikturen, Cholestase und Cholelithiasis (● Die Häufigkeit einer Leackage – meist im Bereich der biliobiliären Anastomose – wird mit 4,3 % angegeben [55]. Die Diagnose wird bei entsprechendem klinischem Verdacht mittels MRT/MRCP bzw. ERCP gestellt. Strikturen können narbig im Bereich der Anastomose oder sekundär, ischämisch bzw. im Rahmen einer ITBL („ischemic type biliary lesions“) auftreten. Letztere sind häufig diffus unter Beteiligung der intrahepatischen Gallenwege [56]. Die Sonografie kann zwar als Screeninguntersuchung eingesetzt werden, weist aber eine niedrige Sensitivität auf, weswegen häufig die MRT/MRCP zum Einsatz kommt [57]. Für den Nach-
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sind der Nachweis einer zystischen Läsion mit positiver Farbduplexsonografie und Ableitung eines arteriellen Flussprofils im Leberhilus [8].
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Übersicht
weis einer Cholelithiasis sind gegenüber der Situation ohne Lebertransplantation keine besonderen Kriterien definiert; zu beachten ist, dass im Rahmen der Transplantation eine eventuell vorhandene Spendergallenblase vor Transplantation entfernt wird.
Sonstige Komplikationen !
Weitere sonografisch detektierbare Komplikationen umfassen Hämatome, Abszesse sowie Malignome [18]. Abzugrenzen sind Biliome, die sich echofrei darstellen und häufig keiner Therapie bedürfen. Weiterhin sind benigne Läsionen der Transplantatleber " Abb. 1f). (Hämangiom, blande Leberzyste) abzugrenzen (● Hämatome treten typischerweise in den ersten 2 Wochen nach Lebertransplantation perihepatisch, intraabominell und im Bereich der vaskulären Anastomosen auf [58]. Sonografisch stellt sich ein Hämatom klassisch stärker echogen dar. Intrahepatische Abszesse können hämatogener oder biliärer Genese sein. Zudem finden sich nach Lebertransplantation sekundär infizierte Nekrosen nach Infarzierung im Rahmen von Ischä" Abb. 1 g) als mien [18]. Sonografisch stellen sich Abszesse (● schwächer echogene bis echofreie liquide imponierende Läsion mit oder ohne Lufteinschlüsse dar. Die sonografischen Kriterien zur Detektion intrahepatischer Malignome sind nicht unterschiedlich zu Patienten ohne Lebertransplantation. Allerdings ist die Malignomrate nach Lebertransplantation gegenüber Patienten ohne Immunsuppression etwa verdoppelt [59]. Hier kommt der Sonografie eine hohe Bedeutung im Rahmen der Malignomüberwachung zu, die auch ein mögliches Rezidiv eines HCC vor Lebertransplantation und ein De-novo-HCC im Langzeitverlauf umfasst. Für Patienten mit einem HCC in der Explantatleber wird im Allgemeinen ein Kontrollintervall von 3 Monaten gewählt, wobei eine Verbesserung des Überlebens durch eine strukturierte Nachsorge nicht belegt ist. Allerdings ist ein frühes Rezidiv innerhalb der ersten 2 Jahre nach Lebertransplantation mit einer schlechteren Prognose assoziiert als ein späteres Rezidiv [60]. Zur HCC-Früherkennung bei Leberzirrhose ohne Lebertransplantation wird – in Abhängigkeit von der Grunderkrankung – ein Kontrollintervall von höchstens 6 Monaten empfohlen [61]. Aufgrund der Immunsuppression scheint bei Vorliegen einer Transplantatzirrhose ein Intervall von 3 Monaten sinnvoll, dies ist aber nicht durch prospektive Daten gesichert.
Fibrose-Observation !
Sowohl die Rekurrenz der Grunderkrankung als auch eine hiervon unabhängige chronische Transplantatschädigung können mit einer Lebertransplantatfibrose und -zirrhose einhergehen [62 – 64]. Für Patienten mit einen Hepatitis-C-Virus-Transplantatinfektion stellt die transiente Elastografie eine sensitive Methode zur Detektion einer signifikanten Fibrose bzw. Transplantatzirrhose dar [65]. Dies konnte in einer aktuellen Studie auch für Patienten nach Lebertransplantation ohne Hepatitis-C-Virusinfektion bestätigt werden [66].
Zusammenfassung und Schlussfolgerung !
In der Frühphase nach Lebertransplantation stehen vaskuläre Komplikationen im Vordergrund. Eine Sonderstellung aufgrund von Häufigkeit und Mortalität nehmen HAT und HAS ein. Die Doppler-/Duplex-Sonografie ist hier die wichtigste Screeninguntersuchung mit hoher Sensitivität. Bei asymptomatischen Patienten schlagen wir mind. einmal täglich eine sonografische Kontrolle der A. hepatica für mind. 7 – 10 Tage nach Lebertransplantation vor. Hierbei sollten sowohl der Hauptstamm als auch die intrahepatischen Äste der A. hepatica inkl. Flussprofile dargestellt und gemessen werden. Bei unklaren Befunden ist eine Kontrastmittel-Sonografie zu empfehlen. Die Untersuchungsintervalle können dann bei unauffälligem Befund auf 4 und (später) 12 Wochen verlängert werden. Bei der Darstellung der Lebervenen und Pfortader sollten prinzipiell alle Lebervenen, der Pfortaderhauptstamm und die Aufgabelung mittels B-Bild und Duplex-Sonografie dargestellt werden; bei unauffälligem Befund genügt dann eine Ableitung des Flussprofils über der rechter Lebervene und der Pfortader. Aus Gründen der Praktikabilität empfiehlt es sich, die Darstellung von A. hepatica, Pfortader und Lebervenen in einem Untersuchungsgang durchzuführen. Bei klinischem Verdacht auf ein vaskuläres Problem ist die Indikation zur weiterführenden (invasiven) Diagnostik zügig und ohne Zeitverlust interdisziplinär zu stellen. Zusätzlich sind biliäre Komplikationen zu beachten. Hier weist die Sonografie eine akzeptable Spezifität bei geringer Sensitivität auf. Zur Überwachung des Fibrosegrads und Malignomfrüherkennung kommt die (kontrastmittelverstärkte) Sonografie in Kombination mit transienter Elastografie zum Einsatz.
Abkürzungen A. Abb. CT ERCP HAS HAT HCC LTX MRT MRCP RI sec V.
Arteria Abbildung Computertomografie endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikografie Arteria hepatica-Stenose Arteria hepatica-Thrombose hepatozelluläres Karzinom Lebertransplantation Magnetresonanzangiografie Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie resistive Index Sekunde(n) Vena
Interessenkonflikt: Martin-Walter Welker: Beratung: Amgen, BMS, Roche. Kongressunterstützung: Astellas; Bayer, BMS, Janssen, Novartis; Roche. Vortragshonorar: BMS, Roche. Mireen Friedrich-Rust: Vortragshonorar: Echosens, Siemens Medical.
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