FORTBILDUNG _ SCHWERPUNKT
Dr. med. Urte Zurbuchen Fachärztin für Chirurgie Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Charité – Universitätsmedizin Berlin
Koautoren: Prof. Dr. med. Martin E. Kreis, Priv.-Doz. Dr. med. Jörn Gröne, Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin
Chirurgische Therapie und Nachsorge
Colitis ulcerosa: wann operieren? Colitis-ulcerosa-Patienten werden vor allem dann operiert, wenn die konservative Therapie nicht (mehr) erfolgreich ist. Aber auch Notfallsituationen oder Karzinomverdacht stellen Indikationen dar. Welche Verfahren gibt es? Wohin sollten Sie Ihre Patienten überweisen? Wie sieht die Nachsorge aus?
−
Die Colitis ulcerosa (CU) ist durch einen kontinuierlichen Befall des Dickdarms ausgehend vom Rektum gekennzeichnet. Die Entzündung beschränkt sich auf die Mukosa und Submukosa. Die Einteilung erfolgt entsprechend der Ausdehnung mittels Koloskopie. Die Montreal-Klassifikation [1] unterscheidet die Proktitis, die Linksseitenkolitis und die Pankolitis.
oder eines Karzinoms. Der therapierefraktäre Verlauf stellt den häufigsten Grund für die Op. dar (Abb. 1). Notfallindikation
Therapieziele Die primäre Therapie der Colitis ulcerosa erfolgt medikamentös. Die chirurgische Therapie stellt außerhalb der Notfallsituation keine Primärtherapie dar. Das zentrale Therapieziel bei der Colitis ulcerosa ist der Erhalt bzw. die Erreichung einer möglichst guten Lebensqualität unter Vermeidung von schädlichen langfristigen Nebenwirkungen. Des Weiteren muss die Therapie eine Karzinomentwicklung vermeiden.
Eine Notfallindikation zur Op. muss bei schweren Komplikationen der Colitis ulcerosa wie einer therapierefraktären Blutung, einem toxischen Megakolon und einer freien oder gedeckten Perforation gestellt werden. Ein toxisches Megakolon zeigt sich nur in ca. 50% der Fälle vor einer Perforation. Häufig ist das klinische Erscheinungsbild von Patienten mit einer Perforation durch Immunsuppressiva und antibiotische Therapie laviert. Aufgrund der hohen Mortalität muss hier eine Op. umgehend erfolgen, um septische Komplikationen zu verhindern oder deren Verlauf abzumildern. Auch die therapierefraktäre Kolonblutung soll bei anhaltendem Transfusionsbedarf operiert werden.
Operationsindikationen Die Indikation zur Op. ist gegeben bei Versagen der medikamentösen Therapie mit Entwicklung eines therapierefraktären Verlaufes oder Unverträglichkeit/ schwerer Nebenwirkungen der Medikamente, schweren Komplikationen wie Blutung, Perforation oder dem toxischen Megakolon und der Entwicklung von intraepithelialen Neoplasien (Dysplasien)
Patienten mit fulminantem medikamentös therapierefraktären Schub sollen dringlich operiert werden. Dabei müssen die Optionen einer weiteren Intensivierung der medikamentösen Therapie und der Op. interdisziplinär abgewogen werden. Ein Verlauf ist ffulminant therapierefraktär, wenn es trotz maximaler konservativer und intensivmedizinischer Thera-
MMW-Fortschr. Med. 2015; 157 (2)
pie zu keiner wesentlichen klinischen Besserung innerhalb von 72 h kommt. Absolute Operationsindikation
Eine absolute Op.-Indikation besteht bei Nachweis eines Adenokarzinoms und von kolitisassoziierten hochgradigen intraepithelialen Neoplasien. Bei unklaren Kolonstenosen besteht auch ohne präoperativen histologischen Nachweis eine absolute Op.-Indikation, da in ca. 1/3 der Fälle ein Karzinom vorliegt, das durch sein submuköses Wachstum der endoskopischen Beurteilung entgehen kann. Des Weiteren besteht eine absolute Op.Indikation bei therapierefraktärem Verlauf trotz Immunsuppressiva inkl. Biologika. Als therapierefraktär wird die CU eingestuft, wenn es trotz optimaler medikamentöser Therapie zu mehr als zwei Abbildung 1 Karzinom 5% Stenosen/Dysplasien 7% Blutungen 4% Tox. Verlauf Verlauf/ Perforation 1%
Dringliche Operationsindikation
Therapierefr. Verlauf/NW 83 %
n=232
Abb. 1 Indikationen zur Proktokolektomie bei Colitis ulcerosa im Krankengut der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der Charité Berlin, Campus Benjamin Franklin, 1997–2010.
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© Chirugische Klinik I, Charité, Campus Benjamin Franklin
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FORTBILDUNG _ SCHWERPUNKT
Abb. 2 Op.-Präparat einer subtotalen Kolektomie bei schwerer Colitis ulcerosa (1. Schritt bei dreizeitigem Vorgehen) mit Darmwandverdickung, typischem Pflastersteinrelief astersteinrelief, Pseudopolypen.
schweren Schüben pro Jahr kommt oder der Patient im Dauerschub verbleibt. Relative Operationsindikation
Bei Patientenwunsch kann auch ohne absolute Op.-Indikationen eine restaurative Proktokolektomie erfolgen. Gründe hierfür sind die Vermeidung der langjährigen Medikamenteneinnahme oder auch deren Unverträglichkeiten, das anhaltende dauerhafte Krankheitsgefühl sowie Karzinomangst. Es sollte ausführlich mit dem Patienten über Risiken und Chancen der Op. gesprochen werden. Herausforderungen für die Chirurgie Die Wahl und die Dauer der medikamentösen Therapie zum Zeitpunkt der Op. beeinflussen die postoperativen Komplikationen. Durch immunsuppressive Medikamente einschließlich Kortikosteroiden steigen das Infektionsrisiko und das Risiko für septische Komplikationen an. Bei medikamentöser Kombinationstherapie erhöht sich das Risiko für Infektionen durch jedes weitere immunsuppressive Medikament deutlich. Auch bei älteren Patienten und bei Mangelernährung besteht ein erhöhtes Risiko für postoperative Morbidität. Es gibt auch einen eindeutigen Zusammenhang zwischen immunsuppressiver Therapie und Komplikationsraten. Ein Patient mit mehr als zwei Immunsuppressiva hat ein doppelt so hohes Risiko für eine Komplikation wie ein Patient mit keinem Immunsuppressivum. Die Folgen der immunsuppressiven Therapie
50
Abb. 3 Kosmetisches Ergebnis zwei Jahre nach dreizeitiger laparoskopischer restaurativer Proktokolektomie mit ileoanaler Pouchanlage bei therapierefraktärer Colitis ulcerosa (w, 47 J.).
stellen eine sehr große Herausforderung für die gesamte chirurgische Behandlung und nicht nur für das kurzfristige postoperative Ergebnis dar, denn auch die Pouchfunktion im Langzeitverlauf wird durch die präoperative immunsuppressive Therapie beeinflusst. Bei einer präoperativen Medikation von > 40 mg Prednisolon zeigt sich auch noch sechs Jahre nach Pouchanlage eine schlechtere Pouchfunktion als bei Patienten, die zum Op.-Zeitpunkt keine hochdosierte Kortisontherapie erhielten [3]. Die Pouchfunktion und damit die Lebensqualität werden dabei infolge von septischen Komplikationen wie der Pouchitis, peripouchaler oder pouchanaler Fisteln erheblich eingeschränkt. Wie wird operiert? In den letzten 30 Jahren hat sich die restaurative Proktokolektomie als Standard-Op. für die Colitis ulcerosa etabliert. Prinzip ist die vollständige Proktokolektomie mit anschließender ileoanalen Pouchanlage, i.d.R. als sog. J-Pouch. Meist kann dieser Eingriff als zweizeitiges Verfahren durchgeführt werden: in einem ersten Eingriff erfolgt die Proktokolektomie mit ileoanaler Pouchanlage unter Vorschaltung eines protektiven, doppelläufigen Ileostomas; in einem zweiten Eingriff wird dieses Ileostoma zurückverlagert. Aufgrund der hohen Komplikationsrate in der Notfallsituation, bei schwer immunsupprimierten Patienten, einer Prednisolonmedikation von mehr als 20 mg über einen Zeitraum länger als sechs Wochen und/oder bei Mangelernährung soll-
te die restaurative Proktokolektomie als dreizeitiges Verfahren durchgeführt werden. In einer ersten Op. erfolgt eine subtotale Kolektomie unter Belassung des blind verschlossenen Rektums oder das als Schleimfistel ausgeleitete Sigma mit Anlage eines endständigen Ileostomas. Abb. 2 zeigt ein Op.-Präparat einer subtotalen Kolektomie mit schwerer Kolitis bei Colitis ulcerosa. Nach einer Rekonvaleszenzphase, in der die immunsuppressive Medikation abgesetzt bzw. ausgeschlichen wird, erfolgt in einem zweiten Eingriff die Proktektomie und die ileoanale Pouchanlage ebenfalls unter Vorschaltung eines protektiven doppelläufigen Ileostomas. Im dritten operativen Schritt wird das doppelläufige Ileostoma zurück verlagert. Die Operation kann laparoskopisch erfolgen, was mittlerweile ein etabliertes und sicheres Vorgehen darstellt und einen kosmetischen Vorteil für die häufig jungen Patienten bedeutet [4, 5]. Abb. 3 zeigt eine Patientin nach laparoskopischer Pouchanlage. Die restaurative Proktokolektomie mit ileopouchanaler Rekonstruktion ist ein komplexer, technisch anspruchsvoller operativer Eingriff, der neben einer engen interdisziplinären Zusammenarbeit mit der Gastroenterologie eine langjährige Erfahrung und hohe Expertise in der präund postoperativen Betreuung der Patienten erfordert. Eine Studie konnte zeigen, dass die Komplikationsraten in der Pouchchirurgie in einer Klinik mit einer Eingriffszahl > 10 Operationen pro Jahr deutlich absinkt im Vergleich zu Klini-
MMW-Fortschr. Med. 2015; 157 (2)
© Chirug. Klinik I, Charité, Campus Benjamin Franklin
FORTBILDUNG _ SCHWERPUNKT
Abb. 4 Gesunder ileoanaler Pouch mit normaler Schleimhaut.
ken mit weniger Operationen im Jahr [6], sodass Pouchchirurgie nur in dafür spezialisierten Zentren erfolgen soll [2]. Frühkomplikationen nach ileoanaler Pouchanlage Zu den frühen Komplikationen nach ileoanaler Pouchanlage zählen die postoperativen Komplikationen wie Anastomoseninsuffizienzen, Nachblutungen, Pouchfisteln, Wundinfektionen und der postoperative Dünndarmileus. Eine aktuelle Publikation über 2.953 Patienten mit Colitis ulcerosa und Pouchanlage zeigte eine Rate an Frühkomplikationen von 33,5% und einer Mortalität von 0,1% [7]. Das Risiko für die Entwicklung von frühen postoperativen Komplikationen korreliert mit der immunsuppressiven Medikation zum Operationszeitpunkt. Pouchitis Die Pouchitis wird nach Ausschluss chirurgischer Ursachen als eine Entzündung im Pouch definiert. Anhand des zeitlichen Verlaufes wird die akute Pouchitis von der akut-rezidivierenden und der chronischen atrophischen Pouchitis unterschieden. Die Symptome einer Pouchitis sind eine erhöhte Stuhlfrequenz, Blutungen, Fieber und Schmerzen. Endoskopisch zeigt sich eine ödematöse Schleimhaut im Pouch mit Erosionen, Ulzerationen und Fibrinbelegen. Abb. 4 zeigt einen gesunden Pouch mit unauff älliger Schleimhaut. Das Risiko für eine akute Pouchitis in den ersten zwei Jahren nach Op. liegt bei 35,9%, 17% der Patienten entwickeln langfristig eine chronische Pouchitis,
52
die definiert ist als eine endoskopisch nachweisbare Entzündung im Pouch mit Symptomatik über einen Zeitraum von mehr als drei Monaten [7]. Nur bei einem Teil der Patienten führt dieses Problem nach Jahren zum Pouchverlust. Zum sicheren Ausschluss einer chirurgischen Ursache wie einer Pouchfistel oder eines peripouchalen Abszesses ist neben der Endoskopie und Endosonografie ggf. die Computer- oder Kernspintomografie notwendig, in seltenen Fällen auch eine proktologische Untersuchung in Narkose zur Detektion einer okkulten Nahtfistel. Die primäre Therapie einer akuten Pouchitis erfolgt mit Ciprofloxacin oder Metronidazol oral über ein bis zwei Wochen. Bei fehlendem Ansprechen und bei einer chronischen Pouchitis erfolgt eine Kombinationstherapie aus beiden Antibiotika. Laut Leitlinie wird eine jährliche endoskopische Kontrolle des Pouches empfohlen, obwohl das Pouchkarzinom selten ist und meist aus verbliebener Rektumschleimhaut entsteht [8, 9]. Lebensqualität nach Pouchanlage Die ileoanale Pouchanlage bedeutet für den Patienten mit einer therapierefraktären Colitis ulcerosa eine bestmögliche Lebensqualität mit fünf bis sechs Stuhlgängen pro Tag und eine Kontinenz bei über 90% der Patienten [10]. Die Pouchfunktion zeigt auch im Langzeitverlauf eine gute Funktion bei 94,9% der Patienten. Gründe für ein Versagen des Pouches sind Pouchfisteln, die rezidivierende Pouchitis, Stenosen und die Stuhlinkontinenz, welche i. d.R. zu einer Explantation des Pouches mit Anlage eines terminalen Ileostomas führen [7]. Die Indikation zur erneuten Pouchanlage kann den betroffenen Patienten nach individueller Abwägung angeboten werden. Die Kontinenzfunktion im Verlauf von mehr als zehn Jahren zeigt ebenfalls gute Ergebnisse: über 80% der Pouchpatienten haben nach dieser Zeit nie bis seltene Inkontinenzepisoden [7]. Die Lebensqualität von mehr als 1300 Pouchpatienten mit Colitis ulcerosa wurde über einen Zeitraum von zehn Jahren nachuntersucht. Die Patienten schätzten sowohl ihre Lebensqualität, den allge-
meinen Gesundheitszustand und ihre körperliche Belastbarkeit als gut bis sehr gut ein. Lediglich 23,9% der Patienten müssen auf gewisse Nahrungsmittel verzichten, und nur 12,5% bzw. 13,0% empfinden eine Einschränkung in ihrem Sozialleben bzw. ihrer Sexualfunktion [7]. Beim Vergleich von Pouchpatienten und Patienten mit einem terminalen Ileostoma geben erstere eine höhere Lebensqualität an. Insbesondere die körperliche Belastbarkeit wird deutlich höher als bei Stomaträgern angegeben [11]. In unserem Patientengut sind 71% der Patienten postoperativ wieder voll berufstätig im Vergleich zu 30% vor der Op. unter medikamentöser Therapie. Literatur unter mmw.de Für die Verfasser: Dr. med. Urte Zurbuchen Fachärztin für Chirurgie, Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin Hindenburgdamm 30, D-12200 Berlin E-Mail: [email protected]
Operation bei Colitis ulcerosa
Fazit für die Praxis 1. Eine Op. ist bei medikamentöstherapierefraktärem Verlauf, Komplikationen und Karzinom- bzw. Neoplasienachweis indiziert.
2. Standard ist die restaurative Proktokolektomie mit ileoanaler Pouchanlage mit Aussicht auf eine sehr gute Lebensqualität.
3. Je nach Allgemeinzustand des Patienten (Immunsuppression, Mangelernährung) erfolgt der Eingriff als zwei- oder dreizeitiges Verfahren.
4. Die restaurative Proktokolektomie ist technisch anspruchsvoll. Sie sollte in Zentren mit hoher Expertise in enger Zusammenarbeit mit Gastroenterologen erfolgen.
Keywords Ulcerative colitis – surgical treatment and aftercare Ulcerative colitis – restorative proctocolectomy – ileal pouch – pouchitis
MMW-Fortschr. Med. 2015; 157 (2)
Literatur 1. Silverberg MS, Satsangi J, Ahmad T, et al. (2005) Toward an integrated clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: report of a Working Party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology. Can J Gastroenterol J Can Gastroenterol 19 Suppl A:5A– 36A. 2. Dignass A, Preiss JC, Aust DE, et al. (2011) [Updated German guideline on diagnosis and treatment of ulcerative colitis, 2011]. Z Für Gastroenterol 49:1276–1341. doi: 10.1055/s-0031-1281666 3. Heuschen UA, Hinz U, Allemeyer EH, et al. (2002) Risk factors for ileoanal J pouch-related septic complications in ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis. Ann Surg 235:207–216. 4. Chung TP, Fleshman JW, Birnbaum EH, et al. (2009) Laparoscopic vs. open total abdominal colectomy for severe colitis: impact on recovery and subsequent completion restorative proctectomy. Dis Colon Rectum 52:4– 10. doi: 10.1007/DCR.0b013e3181975701 5. Fajardo AD, Dharmarajan S, George V, et al. (2010) Laparoscopic versus open 2-stage ileal pouch: laparoscopic approach allows for faster restoration of intestinal continuity. J Am Coll Surg 211:377–383. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2010.05.018 6. Kaplan GG, McCarthy EP, Ayanian JZ, et al. (2008) Impact of hospital volume on postoperative morbidity and mortality following a colectomy for ulcerative colitis. Gastroenterology 134:680–687. doi: 10.1053/j.gastro.2008.01.004 7. Fazio VW, Kiran RP, Remzi FH, et al. (2013) Ileal pouch anal anastomosis: analysis of outcome and quality of life in 3707 patients. Ann Surg 257:679–685. doi: 10.1097/ SLA.0b013e31827d99a2 8. Gullberg K, Lindforss U, Zetterquist H, et al. (2002) Cancer risk assessment in long-standing pouchitis. DNA aberrations are rare in transformed neoplastic pelvic pouch mucosa. Int J Colorectal Dis 17:92–97. 9. Börjesson L, Willén R, Haboubi N, et al. (2004) The risk of dysplasia and cancer in the ileal pouch mucosa after restorative proctocolectomy for ulcerative proctocolitis is low: a long-term term follow-up study. Colorectal Dis Off J Assoc Coloproctology G B Irel 6:494–498. doi: 10.1111/j.1463-1318.2004.00716.x 10. Lichtenstein GR, Cohen R, Yamashita B, Diamond RH (2006) Quality of life after proctocolectomy with ileoanal anastomosis for patients with ulcerative colitis. J Clin Gastroenterol 40:669–677. 11. Leowardi C, Hinz U, Tariverdian M, et al. (2010) Long-term outcome 10 years or more after restorative proctocolectomy and ileal pouch-anal anastomosis in patients with ulcerative colitis. Langenbecks Arch Surg Dtsch Ges Für Chir 395:49–56. doi: 10.1007/ s00423-009-0479-7
Dr. med. Urte Zurbuchen Fachärztin für Chirurgie Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Charité – Universitätsmedizin Berlin
Koautoren: Prof. Dr. med. Martin E. Kreis, Priv.-Doz. Dr. med. Jörn Gröne, Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin
Chirurgische Therapie und Nachsorge
Colitis ulcerosa: wann operieren? Colitis-ulcerosa-Patienten werden vor allem dann operiert, wenn die konservative Therapie nicht (mehr) erfolgreich ist. Aber auch Notfallsituationen oder Karzinomverdacht stellen Indikationen dar. Welche Verfahren gibt es? Wohin sollten Sie Ihre Patienten überweisen? Wie sieht die Nachsorge aus?
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Die Colitis ulcerosa (CU) ist durch einen kontinuierlichen Befall des Dickdarms ausgehend vom Rektum gekennzeichnet. Die Entzündung beschränkt sich auf die Mukosa und Submukosa. Die Einteilung erfolgt entsprechend der Ausdehnung mittels Koloskopie. Die Montreal-Klassifikation [1] unterscheidet die Proktitis, die Linksseitenkolitis und die Pankolitis.
oder eines Karzinoms. Der therapierefraktäre Verlauf stellt den häufigsten Grund für die Op. dar (Abb. 1). Notfallindikation
Therapieziele Die primäre Therapie der Colitis ulcerosa erfolgt medikamentös. Die chirurgische Therapie stellt außerhalb der Notfallsituation keine Primärtherapie dar. Das zentrale Therapieziel bei der Colitis ulcerosa ist der Erhalt bzw. die Erreichung einer möglichst guten Lebensqualität unter Vermeidung von schädlichen langfristigen Nebenwirkungen. Des Weiteren muss die Therapie eine Karzinomentwicklung vermeiden.
Eine Notfallindikation zur Op. muss bei schweren Komplikationen der Colitis ulcerosa wie einer therapierefraktären Blutung, einem toxischen Megakolon und einer freien oder gedeckten Perforation gestellt werden. Ein toxisches Megakolon zeigt sich nur in ca. 50% der Fälle vor einer Perforation. Häufig ist das klinische Erscheinungsbild von Patienten mit einer Perforation durch Immunsuppressiva und antibiotische Therapie laviert. Aufgrund der hohen Mortalität muss hier eine Op. umgehend erfolgen, um septische Komplikationen zu verhindern oder deren Verlauf abzumildern. Auch die therapierefraktäre Kolonblutung soll bei anhaltendem Transfusionsbedarf operiert werden.
Operationsindikationen Die Indikation zur Op. ist gegeben bei Versagen der medikamentösen Therapie mit Entwicklung eines therapierefraktären Verlaufes oder Unverträglichkeit/ schwerer Nebenwirkungen der Medikamente, schweren Komplikationen wie Blutung, Perforation oder dem toxischen Megakolon und der Entwicklung von intraepithelialen Neoplasien (Dysplasien)
Patienten mit fulminantem medikamentös therapierefraktären Schub sollen dringlich operiert werden. Dabei müssen die Optionen einer weiteren Intensivierung der medikamentösen Therapie und der Op. interdisziplinär abgewogen werden. Ein Verlauf ist ffulminant therapierefraktär, wenn es trotz maximaler konservativer und intensivmedizinischer Thera-
MMW-Fortschr. Med. 2015; 157 (2)
pie zu keiner wesentlichen klinischen Besserung innerhalb von 72 h kommt. Absolute Operationsindikation
Eine absolute Op.-Indikation besteht bei Nachweis eines Adenokarzinoms und von kolitisassoziierten hochgradigen intraepithelialen Neoplasien. Bei unklaren Kolonstenosen besteht auch ohne präoperativen histologischen Nachweis eine absolute Op.-Indikation, da in ca. 1/3 der Fälle ein Karzinom vorliegt, das durch sein submuköses Wachstum der endoskopischen Beurteilung entgehen kann. Des Weiteren besteht eine absolute Op.Indikation bei therapierefraktärem Verlauf trotz Immunsuppressiva inkl. Biologika. Als therapierefraktär wird die CU eingestuft, wenn es trotz optimaler medikamentöser Therapie zu mehr als zwei Abbildung 1 Karzinom 5% Stenosen/Dysplasien 7% Blutungen 4% Tox. Verlauf Verlauf/ Perforation 1%
Dringliche Operationsindikation
Therapierefr. Verlauf/NW 83 %
n=232
Abb. 1 Indikationen zur Proktokolektomie bei Colitis ulcerosa im Krankengut der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie der Charité Berlin, Campus Benjamin Franklin, 1997–2010.
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© Chirugische Klinik I, Charité, Campus Benjamin Franklin
© Chirugische Klinik I, Charité, Campus Benjamin Franklin
FORTBILDUNG _ SCHWERPUNKT
Abb. 2 Op.-Präparat einer subtotalen Kolektomie bei schwerer Colitis ulcerosa (1. Schritt bei dreizeitigem Vorgehen) mit Darmwandverdickung, typischem Pflastersteinrelief astersteinrelief, Pseudopolypen.
schweren Schüben pro Jahr kommt oder der Patient im Dauerschub verbleibt. Relative Operationsindikation
Bei Patientenwunsch kann auch ohne absolute Op.-Indikationen eine restaurative Proktokolektomie erfolgen. Gründe hierfür sind die Vermeidung der langjährigen Medikamenteneinnahme oder auch deren Unverträglichkeiten, das anhaltende dauerhafte Krankheitsgefühl sowie Karzinomangst. Es sollte ausführlich mit dem Patienten über Risiken und Chancen der Op. gesprochen werden. Herausforderungen für die Chirurgie Die Wahl und die Dauer der medikamentösen Therapie zum Zeitpunkt der Op. beeinflussen die postoperativen Komplikationen. Durch immunsuppressive Medikamente einschließlich Kortikosteroiden steigen das Infektionsrisiko und das Risiko für septische Komplikationen an. Bei medikamentöser Kombinationstherapie erhöht sich das Risiko für Infektionen durch jedes weitere immunsuppressive Medikament deutlich. Auch bei älteren Patienten und bei Mangelernährung besteht ein erhöhtes Risiko für postoperative Morbidität. Es gibt auch einen eindeutigen Zusammenhang zwischen immunsuppressiver Therapie und Komplikationsraten. Ein Patient mit mehr als zwei Immunsuppressiva hat ein doppelt so hohes Risiko für eine Komplikation wie ein Patient mit keinem Immunsuppressivum. Die Folgen der immunsuppressiven Therapie
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Abb. 3 Kosmetisches Ergebnis zwei Jahre nach dreizeitiger laparoskopischer restaurativer Proktokolektomie mit ileoanaler Pouchanlage bei therapierefraktärer Colitis ulcerosa (w, 47 J.).
stellen eine sehr große Herausforderung für die gesamte chirurgische Behandlung und nicht nur für das kurzfristige postoperative Ergebnis dar, denn auch die Pouchfunktion im Langzeitverlauf wird durch die präoperative immunsuppressive Therapie beeinflusst. Bei einer präoperativen Medikation von > 40 mg Prednisolon zeigt sich auch noch sechs Jahre nach Pouchanlage eine schlechtere Pouchfunktion als bei Patienten, die zum Op.-Zeitpunkt keine hochdosierte Kortisontherapie erhielten [3]. Die Pouchfunktion und damit die Lebensqualität werden dabei infolge von septischen Komplikationen wie der Pouchitis, peripouchaler oder pouchanaler Fisteln erheblich eingeschränkt. Wie wird operiert? In den letzten 30 Jahren hat sich die restaurative Proktokolektomie als Standard-Op. für die Colitis ulcerosa etabliert. Prinzip ist die vollständige Proktokolektomie mit anschließender ileoanalen Pouchanlage, i.d.R. als sog. J-Pouch. Meist kann dieser Eingriff als zweizeitiges Verfahren durchgeführt werden: in einem ersten Eingriff erfolgt die Proktokolektomie mit ileoanaler Pouchanlage unter Vorschaltung eines protektiven, doppelläufigen Ileostomas; in einem zweiten Eingriff wird dieses Ileostoma zurückverlagert. Aufgrund der hohen Komplikationsrate in der Notfallsituation, bei schwer immunsupprimierten Patienten, einer Prednisolonmedikation von mehr als 20 mg über einen Zeitraum länger als sechs Wochen und/oder bei Mangelernährung soll-
te die restaurative Proktokolektomie als dreizeitiges Verfahren durchgeführt werden. In einer ersten Op. erfolgt eine subtotale Kolektomie unter Belassung des blind verschlossenen Rektums oder das als Schleimfistel ausgeleitete Sigma mit Anlage eines endständigen Ileostomas. Abb. 2 zeigt ein Op.-Präparat einer subtotalen Kolektomie mit schwerer Kolitis bei Colitis ulcerosa. Nach einer Rekonvaleszenzphase, in der die immunsuppressive Medikation abgesetzt bzw. ausgeschlichen wird, erfolgt in einem zweiten Eingriff die Proktektomie und die ileoanale Pouchanlage ebenfalls unter Vorschaltung eines protektiven doppelläufigen Ileostomas. Im dritten operativen Schritt wird das doppelläufige Ileostoma zurück verlagert. Die Operation kann laparoskopisch erfolgen, was mittlerweile ein etabliertes und sicheres Vorgehen darstellt und einen kosmetischen Vorteil für die häufig jungen Patienten bedeutet [4, 5]. Abb. 3 zeigt eine Patientin nach laparoskopischer Pouchanlage. Die restaurative Proktokolektomie mit ileopouchanaler Rekonstruktion ist ein komplexer, technisch anspruchsvoller operativer Eingriff, der neben einer engen interdisziplinären Zusammenarbeit mit der Gastroenterologie eine langjährige Erfahrung und hohe Expertise in der präund postoperativen Betreuung der Patienten erfordert. Eine Studie konnte zeigen, dass die Komplikationsraten in der Pouchchirurgie in einer Klinik mit einer Eingriffszahl > 10 Operationen pro Jahr deutlich absinkt im Vergleich zu Klini-
MMW-Fortschr. Med. 2015; 157 (2)
© Chirug. Klinik I, Charité, Campus Benjamin Franklin
FORTBILDUNG _ SCHWERPUNKT
Abb. 4 Gesunder ileoanaler Pouch mit normaler Schleimhaut.
ken mit weniger Operationen im Jahr [6], sodass Pouchchirurgie nur in dafür spezialisierten Zentren erfolgen soll [2]. Frühkomplikationen nach ileoanaler Pouchanlage Zu den frühen Komplikationen nach ileoanaler Pouchanlage zählen die postoperativen Komplikationen wie Anastomoseninsuffizienzen, Nachblutungen, Pouchfisteln, Wundinfektionen und der postoperative Dünndarmileus. Eine aktuelle Publikation über 2.953 Patienten mit Colitis ulcerosa und Pouchanlage zeigte eine Rate an Frühkomplikationen von 33,5% und einer Mortalität von 0,1% [7]. Das Risiko für die Entwicklung von frühen postoperativen Komplikationen korreliert mit der immunsuppressiven Medikation zum Operationszeitpunkt. Pouchitis Die Pouchitis wird nach Ausschluss chirurgischer Ursachen als eine Entzündung im Pouch definiert. Anhand des zeitlichen Verlaufes wird die akute Pouchitis von der akut-rezidivierenden und der chronischen atrophischen Pouchitis unterschieden. Die Symptome einer Pouchitis sind eine erhöhte Stuhlfrequenz, Blutungen, Fieber und Schmerzen. Endoskopisch zeigt sich eine ödematöse Schleimhaut im Pouch mit Erosionen, Ulzerationen und Fibrinbelegen. Abb. 4 zeigt einen gesunden Pouch mit unauff älliger Schleimhaut. Das Risiko für eine akute Pouchitis in den ersten zwei Jahren nach Op. liegt bei 35,9%, 17% der Patienten entwickeln langfristig eine chronische Pouchitis,
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die definiert ist als eine endoskopisch nachweisbare Entzündung im Pouch mit Symptomatik über einen Zeitraum von mehr als drei Monaten [7]. Nur bei einem Teil der Patienten führt dieses Problem nach Jahren zum Pouchverlust. Zum sicheren Ausschluss einer chirurgischen Ursache wie einer Pouchfistel oder eines peripouchalen Abszesses ist neben der Endoskopie und Endosonografie ggf. die Computer- oder Kernspintomografie notwendig, in seltenen Fällen auch eine proktologische Untersuchung in Narkose zur Detektion einer okkulten Nahtfistel. Die primäre Therapie einer akuten Pouchitis erfolgt mit Ciprofloxacin oder Metronidazol oral über ein bis zwei Wochen. Bei fehlendem Ansprechen und bei einer chronischen Pouchitis erfolgt eine Kombinationstherapie aus beiden Antibiotika. Laut Leitlinie wird eine jährliche endoskopische Kontrolle des Pouches empfohlen, obwohl das Pouchkarzinom selten ist und meist aus verbliebener Rektumschleimhaut entsteht [8, 9]. Lebensqualität nach Pouchanlage Die ileoanale Pouchanlage bedeutet für den Patienten mit einer therapierefraktären Colitis ulcerosa eine bestmögliche Lebensqualität mit fünf bis sechs Stuhlgängen pro Tag und eine Kontinenz bei über 90% der Patienten [10]. Die Pouchfunktion zeigt auch im Langzeitverlauf eine gute Funktion bei 94,9% der Patienten. Gründe für ein Versagen des Pouches sind Pouchfisteln, die rezidivierende Pouchitis, Stenosen und die Stuhlinkontinenz, welche i. d.R. zu einer Explantation des Pouches mit Anlage eines terminalen Ileostomas führen [7]. Die Indikation zur erneuten Pouchanlage kann den betroffenen Patienten nach individueller Abwägung angeboten werden. Die Kontinenzfunktion im Verlauf von mehr als zehn Jahren zeigt ebenfalls gute Ergebnisse: über 80% der Pouchpatienten haben nach dieser Zeit nie bis seltene Inkontinenzepisoden [7]. Die Lebensqualität von mehr als 1300 Pouchpatienten mit Colitis ulcerosa wurde über einen Zeitraum von zehn Jahren nachuntersucht. Die Patienten schätzten sowohl ihre Lebensqualität, den allge-
meinen Gesundheitszustand und ihre körperliche Belastbarkeit als gut bis sehr gut ein. Lediglich 23,9% der Patienten müssen auf gewisse Nahrungsmittel verzichten, und nur 12,5% bzw. 13,0% empfinden eine Einschränkung in ihrem Sozialleben bzw. ihrer Sexualfunktion [7]. Beim Vergleich von Pouchpatienten und Patienten mit einem terminalen Ileostoma geben erstere eine höhere Lebensqualität an. Insbesondere die körperliche Belastbarkeit wird deutlich höher als bei Stomaträgern angegeben [11]. In unserem Patientengut sind 71% der Patienten postoperativ wieder voll berufstätig im Vergleich zu 30% vor der Op. unter medikamentöser Therapie. Literatur unter mmw.de Für die Verfasser: Dr. med. Urte Zurbuchen Fachärztin für Chirurgie, Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin Hindenburgdamm 30, D-12200 Berlin E-Mail: [email protected]
Operation bei Colitis ulcerosa
Fazit für die Praxis 1. Eine Op. ist bei medikamentöstherapierefraktärem Verlauf, Komplikationen und Karzinom- bzw. Neoplasienachweis indiziert.
2. Standard ist die restaurative Proktokolektomie mit ileoanaler Pouchanlage mit Aussicht auf eine sehr gute Lebensqualität.
3. Je nach Allgemeinzustand des Patienten (Immunsuppression, Mangelernährung) erfolgt der Eingriff als zwei- oder dreizeitiges Verfahren.
4. Die restaurative Proktokolektomie ist technisch anspruchsvoll. Sie sollte in Zentren mit hoher Expertise in enger Zusammenarbeit mit Gastroenterologen erfolgen.
Keywords Ulcerative colitis – surgical treatment and aftercare Ulcerative colitis – restorative proctocolectomy – ileal pouch – pouchitis
MMW-Fortschr. Med. 2015; 157 (2)
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