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Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2015) xxx, xxx—xxx
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TRAVAIL ORIGINAL
Les grossesses gémellaires molaires associant une môle complète à un fœtus sain à partir de 4 cas et d’une revue de la littérature Twin pregnancy with complete hydatiform mole and coexistent fetus: Report of 4 cases and review of literature F. de Marcillac ∗, C.Y. Akladios , I. Hui-bon-hoa , G. Fritz , I. Nisand , B. Langer Département de gynécologie-obstétrique, hôpital de Hautepierre, 1, avenue Molière, 67098 Strasbourg cedex, France Rec ¸u le 15 septembre 2014 ; avis du comité de lecture le 16 novembre 2014 ; définitivement accepté le 1er d´ ecembre 2014
MOTS CLÉS Grossesse gémellaire ; Môle complète ; Maladie trophoblastique persistante
∗
Résumé Objectifs. — Les grossesses gémellaires molaires associant une môle complète à un fœtus sain sont des entités rares survenant dans 1 sur 22 000 à 1 sur 100 000 grossesses. La poursuite de la grossesse est controversée compte tenu des risques de complications maternelles immédiates et à distance. Dans un tiers des cas, elle permet cependant la naissance d’un fœtus sain vivant. Méthodes. — Cette étude rétrospective rapporte une série de 4 cas de grossesse gémellaire molaire associant une môle complète à un fœtus sain, diagnostiqués en anténatal et pris en charge dans le département de gynécologie-obstétrique de l’hôpital de Hautepierre à Strasbourg, maternité de niveau III, entre 2007 et 2012. Les informations relatives aux modalités diagnostiques, à l’issue obstétricale et au suivi à distance ont été relevées. Résultats. — Les 4 grossesses étaient spontanées et ont été interrompues pour des raisons maternelles ; une avant 17 SA, les trois autres au-delà de 24 SA (24, 29 et 34 SA) permettant la naissance d’un enfant vivant. Toutes les patientes ont présenté une pré-éclampsie modérée à sévère. Une patiente a développé à distance une maladie trophoblastique persistante ayant nécessité l’instauration d’une chimiothérapie par méthotrexate. Aucune grossesse n’a été suivie d’un décès maternel.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. de Marcillac).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.12.001 0368-2315/© 2015 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : de Marcillac F, et al. Les grossesses gémellaires molaires associant une môle complète à un fœtus sain à partir de 4 cas et d’une revue de la littérature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.12.001
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F. de Marcillac et al. Conclusion. — Cette série montre que la poursuite de la grossesse permet d’obtenir un enfant vivant mais prématuré. En cas de diagnostic anténatal, les patientes doivent être avisées du risque élevé de complication maternelle et une surveillance rapprochée en cours de grossesse et à distance doit être organisée. Le risque de maladie trophoblastique persistante est augmenté en comparaison à la môle hydatiforme complète sur grossesse unique. On ne dispose pas aujourd’hui d’arguments suffisants pour recommander de principe une interruption de la grossesse. © 2015 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDS Twin pregnancy; Hydatiform mole; Gestational trophoblastic disease
Summary Objective. — Twin pregnancy with complete hydatiform mole and coexistent fetus is a rare clinical condition, occurring in 1 in 22,000 to one in 100,000 pregnancies. Continuation of pregnancy in these cases is controversial because of a high risk of immediate and long-term maternal morbidity. It allows, however, in 33 % of the case the delivery of a healthy child. Methods. — This retrospective study included all patients presenting a complete hydatiform mole coexisting with a live twin fetus antenatally diagnosed between 2007 and 2012 in the level III maternity of the Strasbourg University Hospital. Informations concerning diagnostic circumstances, pregnancy follow-up and outcome were studied. Results. — Four pregnancies were included in the study, all of them were spontaneous. Medical termination of pregnancies was related to maternal reasons in the four cases. One before 17 weeks of gestation, the three other after 2 weeks of gestation, leading to delivery of a healthy child. All patients developed a mild to severe preeclampsia. One patient developed a gestational trophoblastic disease, requiring chemotherapy by methotrexate. There was no fatal evolution. Conclusion. — Twin pregnancy with complete hydatifom mole and coexistent fetus is associated with increased risk of gestational trophoblastic disease. This risk is not increased by continuation of pregnancy. In case of prenatal diagnosis of complete hydatiform mole coexisting with a live twin fetus, patients should be aware of the potential high risk of morbidity and a regular followup during and after the pregnancy should be intaured. In absence of maternal complications, continuation of the pregnancy is possible. © 2015 Published by Elsevier Masson SAS.
Les maladies trophoblastiques gestationnelles regroupent plusieurs entités cliniques et anatomopathologiques ; elles correspondent à un ensemble de lésions placentaires caractérisées par une prolifération et une maturation anormale du trophoblaste et aux cancers dérivés du trophoblaste. Parmi elles, on distingue la môle hydatiforme complète qui se caractérise par la présence de villosités massivement hydropiques (critères histologiques proposés par l’OMS), résultant d’une aberration chromosomique lors de la fécondation [1]. Cette dégénérescence touche l’ensemble des villosités choriales [2]. Il s’agit de situation à haut risque de complications maternelles immédiates (métrorragie, hyperthyroïdie, pré-éclampsie, kystes ovariens) et à distance (maladie trophoblastique persistante pouvant nécessiter dans certains cas l’instauration d’une chimiothérapie) qui conduisent à une évacuation chirurgicale de la cavité utérine et à une surveillance du taux d’hCG à long terme [3]. Une grossesse gémellaire molaire associant une môle complète à un fœtus sain est une entité rare, survenant dans 1/22 000 à 1/100 000 des grossesses [4]. Il s’agit de grossesses issues de la fécondation de deux ovocytes distincts, l’un évoluant vers une môle hydatiforme, le second vers une normalement évolutive. Environ 200 cas sont décrits dans la littérature [5].
Ces grossesses présentent les mêmes risques de complications que les môles hydatiformes complètes. Dans la littérature, on rapporte qu’au moins un tiers des cas peuvent donner naissance à un nouveau-né vivant [6,7]. Ainsi, leur prise en charge repose sur l’évaluation de la balance des bénéfices et des risques liés à la poursuite d’une telle grossesse après information et discussion avec le couple. Elle pose souvent de nombreux problèmes éthiques à l’équipe soignante. Nous rapportons 4 cas de grossesses gémellaires molaires associant une môle complète (Tableau 1) à un fœtus sain prises en charge dans le département de gynécologieobstétrique de l’hôpital de Hautepierre à Strasbourg, maternité de niveau III, entre 2007 et 2012 et dont l’issue est survenue entre 17 et 34 SA.
Cas no 1 Il s’agit d’une patiente, 2e geste, nullipare, âgée de 40 ans, adressée à 17 SA pour prise en charge d’une pré-éclampsie sévère. La grossesse est initialement marquée par la découverte lors de l’échographie du premier trimestre d’une masse placentaire hétérogène associée à un fœtus sain. Une échographie référée évoque à 15 SA le diagnostic de
Pour citer cet article : de Marcillac F, et al. Les grossesses gémellaires molaires associant une môle complète à un fœtus sain à partir de 4 cas et d’une revue de la littérature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.12.001
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Les grossesses gémellaires molaires associant une môle complète à un fœtus sain
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Tableau 1 Aspects cliniques des 4 cas rapportés. Clinical features of the 4 cases. Cas no 1
Cas no 2
Cas no 3
Cas no 4
Terme au moment du diagnostic
17 SA
23 SA
20 SA
17 SA
Diagnostic
Échographique
Échographique
Échographique
Échographique
Complications maternelles Métrorragie Pré-éclampsie Hyperthyroïdie Maladie trophoblastique persistante
Oui Oui — Non
Oui Oui Non Non
Oui Oui Probable Non
Oui Oui Oui Oui
Terme lors de l’interruption de la grossesse
17 SA
24 SA
34 SA
29 SA
Évolution néonatale
—
Favorable
Favorable
Favorable
grossesse gémellaire molaire associant un fœtus sain à une môle complète. Après information éclairée sur le pronostic, le couple décide de poursuivre la grossesse. À 17 SA, la patiente est hospitalisée devant la survenue de métrorragies de moyenne abondance. Au cours de l’hospitalisation, la patiente développe une pré-éclampsie sévère nécessitant l’instauration d’un traitement antihypertenseur par nicardipine et un transfert en maternité de niveau III à 17 + 2 SA jours pour poursuite de la prise en charge. À l’admission, le bilan biologique met en évidence une hyperuricémie (376 mol/L), une anémie normocytaire (Hgl 9,2 g/dL) et une hausse majeure des -hCG (1 280 500 U/L). L’albuminurie est positive à 0,89 g/24 h. Devant ce tableau de pré-éclampsie précoce sévère, une interruption médicale de grossesse est décidée à 17 + 3 SA jours pour sauvetage maternel. Le déclenchement est marqué par la survenue de métrorragies de sang rouge très abondantes associées à une hypertonie utérine faisant suspecter un hématome rétroplacentaire. Une césarienne segmentaire transversale basse (présence d’un segment inférieur amplié par la môle) est réalisée en urgence pour sauvetage maternel. Elle permet l’extraction d’un fœtus pesant 160 g, décédé in utero et de deux masses placentaires distinctes dont l’étude anatomopathologique confirme le diagnostic de grossesse gémellaire associant une môle complète à un fœtus sain. L’évolution est marquée par une stabilisation de la tension artérielle sous nicardipine, une normalisation du bilan biologique et une normalisation des -hCG en 2 mois. À ce jour, la patiente n’a plus de traitement antihypertenseur et elle n’a pas développé de maladie trophoblastique persistante.
Cas no 2 Il s’agit d’une patiente de 26 ans, primigeste, dont le dépistage de la trisomie 21 à 15 SA a montré un risque estimé à 1/100 avec un taux d’hCG très élevé à 951 000 UI/L (39 MoM). Une amniocentèse ainsi que d’une choriocentèse sont réalisées à 19 SA en raison d’un aspect multikystique du placenta. Les deux prélèvements ont montré un caryotype normal 46 XX. À 23 SA, la patiente est hospitalisée en maternité de niveau III pour une pré-éclampsie modérée. L’échographie à l’admission met en évidence
Figure 1 Cas no 2. Aspect macroscopique du placenta molaire (à droite sur l’image) et du placenta normal (à gauche sur l’image) avec nette délimitation. Case 2: macroscopic feature of the complete mole (on the right of the picture) and the normal placenta (on the left on the picture) with a clear demarcation.
un fœtus dont la biométrie et les dopplers sont normaux ainsi que deux placentas : un placenta antérieur d’aspect normal associé à un second placenta postérieur d’aspect vésiculaire. Une corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale est instaurée à 24 SA. En raison d’une aggravation rapide de la pré-éclampsie (hypertension artérielle mal contrôlée malgré une bithérapie anti-hypertensive, œdèmes généralisés, œdème aigu pulmonaire débutant, protéinurie à 9 g/24 h), une césarienne est décidée pour sauvetage maternel à 24 + 2 SA jours avec naissance d’une petite fille pesant 680 g, pH artériel au cordon à 7,28. Macroscopiquement, deux placentas sont identifiables dont l’un composé de grandes vésicules compatible avec le diagnostic de môle (Fig. 1). L’examen anatomopathologique confirmera
Pour citer cet article : de Marcillac F, et al. Les grossesses gémellaires molaires associant une môle complète à un fœtus sain à partir de 4 cas et d’une revue de la littérature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.12.001
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Figure 2 Cas no 3. Aspect échographique à 20 SA du placenta molaire (à droite) et du placenta normal (à gauche) avec nette délimitation. Case 3: ultrasonographic features at 20 WG of the complete mole (on the right of the picture) and the normal placenta (on the left of the picture) with a clear demarcation.
l’existence d’une grossesse gémellaire bichoriale associant un placenta immature à une môle complète avec importante hyperplasie trophoblastique. Dans le post-partum, les paramètres cliniques et biologiques se normalisent rapidement. Le bilan d’extension comportant échographie abdominale, scanner thoraco-abdomino-pelvien et cérébral ne met pas en évidence de localisation secondaire. La décroissance des -hCG est surveillée de fac ¸on hebdomadaire avec négativation en huit semaines. Cinq ans plus tard, la patiente est à nouveau enceinte. La grossesse est marquée par une prééclampsie modérée à 37 SA motivant la réalisation d’une césarienne itérative. À ce jour, les deux enfants vont bien. La mère n’a pas présenté de maladie trophoblastique gestationnelle persistante.
Cas no 3 Il s’agit d’une patiente de 21 ans, deuxième geste, primipare, ayant eu une césarienne lors de sa précédente grossesse pour présentation du siège et bassin pathologique. La grossesse est marquée par la découverte d’un placenta d’aspect hétérogène à 16 SA, associé à une grossesse intrautérine évolutive et par une élévation importante de l’hCG à 9 MoM lors du dosage des marqueurs sériques du 2e trimestre. La patiente présente à 20 + 2 SA jours un épisode de métrorragies de sang rouge, d’abondance modérée secondaires à un placenta antérieur bas inséré. Par ailleurs, l’échographie met en évidence un trophoblaste d’aspect hétérogène, jouxtant un trophoblaste d’aspect normal, associé à un fœtus eutrophe, évoquant le diagnostic de grossesse gémellaire molaire associant une môle complète à un fœtus sain (Fig. 2). Après information éclairée, le couple souhaite une poursuite de la grossesse. Une surveillance clinique, biologique et échographique rapprochée est effectuée. Une corticothérapie de maturation pulmonaire est réalisée à 24 et 31 SA. Après discussion collégiale entre les obstétriciens et les immunologistes, une
anticoagulation préventive par HBPM est débutée à partir de 24 SA compte tenu du risque élevé de pré-éclampsie dans ce contexte de grossesse molaire. À 34 + 5 SA, la patiente présente une altération de l’état général avec une hypertension artérielle modérée, des vertiges, des céphalées, des bouffées de chaleur, des palpitations, une dyspnée intermittente et des nausées associées à des vomissements incoercibles évocateur a posteriori d’une hyperthyroïdie. L’examen clinique met en évidence des réflexes ostéo-tendineux vifs aux membres inférieurs et une tachycardie maternelle. Le bilan biologique est normal. La fonction thyroïdienne n’a pas été évaluée. Une césarienne est réalisée devant ce tableau clinique permettant la naissance d’un garc ¸on pesant 1888 g, Apgar 4/8, pH artériel au cordon à 7,28, intubé à la naissance. L’examen anatomopathologique du placenta confirme le diagnostic de grossesse gémellaire molaire associant une môle complète à un fœtus sain. L’évolution est favorable. La décroissance des -hCG est satisfaisante avec un taux de -hCG négatif obtenu à 8 semaines. À ce jour, la mère et l’enfant se portent bien. La mère n’a pas présenté d’élément évocateur d’une maladie trophoblastique persistante.
Cas no 4 Il s’agit d’une patiente âgée de 35 ans, deuxième geste, primipare, adressée en maternité de niveau III pour prise en charge de métrorragies à 22 SA sur un placenta molaire praevia. La première grossesse, survenue trois ans auparavant, avait été marquée par une cholestase gravidique et une HTA gravidique modérée. Une césarienne avait été réalisée à 37 SA pour échec de déclenchement. Cette grossesse est initialement marquée par l’apparition d’une hyperthyroïdie gravidique non immune au premier trimestre. À 17 SA, l’échographie met en évidence un fœtus vivant associé à une masse échogène paraplacentaire praevia hétérogène motivant la réalisation d’une échographie en centre de référence. Le diagnostic de grossesse gémellaire molaire associant une môle complète hydatiforme praevia à un fœtus sain est posé. Les marqueurs sériques du 2e trimestre réalisés à 19 SA révèlent une élévation majeure du taux d’-hCG à 34,21 MoM. À 22 + 3 SA, la patiente présente un épisode de métrorragie sur un placenta molaire bas inséré motivant une hospitalisation en maternité de niveau III. L’évolution est initialement favorable sous tocolyse par Adalate® . Néanmoins, la grossesse est secondairement marquée par une rupture prématurée des membranes à 27 + 2 SA jours et par l’apparition d’une pré-éclampsie modérée d’installation rapide. Deux cures de corticothérapie de maturation pulmonaire sont réalisées à 24 et 29 SA. À 29 + 1 SA jours, devant une altération de l’état général associée à un rythme cardiaque fœtal peu oscillant et présentant plusieurs épisodes de ralentissement, il est décidé d’interrompre la grossesse pour pré-éclampsie sévère. Une césarienne corporéale médiane est réalisée de manière à éviter une incision transplacentaire dans le placenta molaire (môle praevia) en urgence à 29 + 1 SA jours sous rachianesthésie donnant naissance à une fille présentant un retard de croissance
Pour citer cet article : de Marcillac F, et al. Les grossesses gémellaires molaires associant une môle complète à un fœtus sain à partir de 4 cas et d’une revue de la littérature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.12.001
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Les grossesses gémellaires molaires associant une môle complète à un fœtus sain
Figure 3
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Cas no 4. Courbe semi-logarithmique. Évolution du taux d’hCG après interruption de la grossesse (UI/L).
Case 4: semi-logarithmic graph. Evolution of the hCG level after termination of pregnancy (UI/L).
inférieur au 3e percentile (poids de naissance : 750 g), Apgar 10 à 5 min, pH artériel au cordon à 7,29 dont l’état a nécessité une prise en charge en réanimation néonatale. L’examen anatomopathologique du placenta confirme le diagnostic de grossesse gémellaire molaire associant une môle complète à un placenta immature mais sain. Le taux de -hCG se négative en 4 mois. La surveillance est néanmoins marquée par une faible réascension des hCG 20 mois après l’accouchement. Après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire, la patiente bénéficie de trois cures de chimiothérapie par méthotrexate 27 mois après l’accouchement. L’évolution est marquée par une ascension régulière des -hCG malgré la chimiothérapie (Fig. 3). Le bilan d’imagerie par PET scanner, réalisé 6 mois après le traitement par méthotrexate, met en évidence des foyers hypermétaboliques au niveau de l’utérus, de l’annexe droite ainsi qu’une adénopathie inguinale homolatérale droite faisant suspecter un choriocarcinome. L’IRM pelvienne et le scanner cérébral sont en revanche sans particularité. Après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire et avec le centre de référence des maladies trophoblastiques, une hystérectomie totale avec annexectomie droite est réalisée 36 mois après l’accouchement pour maladie trophoblastique persistante. L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire ne permet pas de mettre en évidence de structure villositaire ou trophoblastique identifiable au niveau de l’utérus ou de l’annexe droite. Les -hCG se négativent très rapidement après l’intervention (Fig. 3). Les suites post-opératoires sont simples. À ce jour, l’enfant et sa mère se portent bien.
Discussion Ces 4 cas confirment que le diagnostic de grossesse gémellaire molaire associant une môle complète à un fœtus sain est difficile. En effet, il doit être distingué d’une môle hydatiforme partielle dont la prise en charge diffère complètement. La poursuite d’une grossesse molaire partielle n’est pas envisageable [1]. La môle hydatiforme partielle se caractérise par une dégénérescence hydropique focale du placenta associée à un fœtus triploïde résultant d’une aberration chromosomique lors de la fécondation, l’ensemble des chromosomes pouvant être d’origine paternelle (diandrie, forme la plus fréquente dans 85 % des cas) par fécondation de l’ovocyte par deux spermatozoïdes normaux ou par un spermatozoïde anormal diploïde ou d’origine maternelle (digynie) par fécondation d’un ovule anormalement diploïde par un spermatozoïde normal. L’échographie diagnostique met en évidence un fœtus présentant un syndrome polymalformatif associé à un placenta focalement vésiculaire. Les môles hydatiformes complètes sont en revanche caractérisées par une diploïdie, l’ensemble des chromosomes étant d’origine paternelle, soit par fécondation monospermique d’un ovocyte ayant expulsé son pronucléus par un spermatozoïde haploïde qui duplique son ADN immédiatement après la fécondation (90 % des cas), soit par fécondation dispermique d’un ovocyte ayant expulsé son pronucléus. Sur le plan macroscopique, la môle complète se définit par un gonflement généralisé des villosités tissulaires en grappe de raisin, une hyperplasie trophoblastique et une absence de tissu embryonnaire ou fœtal [8]. Les grossesses gémellaires molaires associant
Pour citer cet article : de Marcillac F, et al. Les grossesses gémellaires molaires associant une môle complète à un fœtus sain à partir de 4 cas et d’une revue de la littérature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.12.001
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F. de Marcillac et al. Tableau 2 Revue de la littérature : morbidité maternelle en cas de grossesse gémellaire molaire associant une môle complète à un fœtus sain [2,4,5,15—28]. Maternal morbidity in case of twin pregnancy with complete hydatiform mole and coexistent fetus. Review of literature. Références Bristow (+ Steller) Fishman Hancock Massardier Matsui Niemann Sebire Cas isolés Notre série Total
n
Kystes ovariens (%)
Métrorragies (%)
Hyperthyroïdie (%)
Pré-éclampsie (%)
26 7 9 14 18 8 77 31 4
6/23 (23,1) — — — — 3/8 (37,5) — — —
18/26 (69,2) — 3/9 (33,3) 3/14 (21,4) 3/18 (16,7) 7/8 (87,5) — 14/22 (63,4) 4/4 (100)
— — — 4/14 (28,6) — 0/8 (0) — 5/18 (27,8) 2/4 (50)
7/26 (26,9) — — 4/14 (28,6) 5/18 (27,8) 0/8 (0) 1/77 (1,3) 6/26 (23,1) 3/4 (75)
194
9/34 (26,5)
52/101 (51,5)
11/44 (25)
26/173 (15,0)
— : données manquantes.
un fœtus sain à une môle complète sont elles issues de la fécondation de deux ovocytes distincts, l’une selon le même mécanisme physiopathologique que dans les môles complètes, l’autre selon un mécanisme de fécondation normal. À l’échographie, elles se manifestent donc par la mise en évidence de deux masses placentaires distinctes (l’une d’aspect normal, l’autre d’aspect molaire), associées à un seul fœtus diploïde [5,8]. La prise en charge des grossesses gémellaires molaires associant une môle complète à un fœtus sain pose un problème éthique pour les équipes soignantes : est-il possible de poursuivre la grossesse malgré le risque pour la mère de complications obstétricales (pré-éclampsie sévère, hémorragie génitale) ou oncologiques (maladie trophoblastique persistante) ? La question reste entière à ce jour dans la mesure où s’agissant d’une entité rare, on ne dispose que de peu d’éléments de réponse. En effet, seulement 190 cas ont pu être colligés dans la littérature à partir de 8 séries (Bristow et al., Fishman et al., Hancock et al., Massardier et al., Matsui et al., Niemann et al., Sebire et al.) [6,7,9—14] et de 31 cas isolés [2,4,5,15—28]. Dans nos 4 cas, nous avons décidé d’interrompre la grossesse pour raison maternelle à un terme plus ou moins avancé. Pour la première patiente, c’est l’apparition d’une pré-éclampsie sévère survenue très précocement qui a motivé l’interruption de la grossesse bien avant le terme de la viabilité fœtale. Chacune de nos patientes a présenté au moins un épisode de métrorragie et a développé des signes de pré-éclampsie en cours de grossesse. Le tableau polymorphe survenu à 34 SA chez la troisième patiente est a posteriori fortement évocateur d’une hyperthyroïdie (tachycardie, bouffées de chaleur, nausées, vomissements, palpitations). L’hCG est connu comme étant un agoniste faible de la TSH ; l’excès d’hormone hCG en rapport avec la môle est reconnu comme responsable d’un tableau d’hyperthyroïdie symptomatique. Dans la littérature, toutes les équipes décrivent au cours de ce type de grossesse un risque élevé d’hémorragie génitale (16,7 à 87,7 %), d’hyperthyroïdie (0 à 28,6 %) ou de pré-éclampsie (0 à 28,6 % ; Tableau 2).
Trois des 4 cas que nous rapportons ont permis la naissance de nouveau-nés vivants, à 24 et 34 SA. L’évolution de ces trois enfants a été à chaque fois favorable. L’équipe de Sebire [14], dans une série de 77 patientes, ne retrouvait qu’un taux de 26 % d’enfants survivants à une grossesse gémellaire molaire associant une môle complète à un fœtus sain. Massardier et al. [11] et Matsui et al. [12], quant à eux, ont décrit des taux plus faibles, respectivement 14,3 et 16,7 %, dans leur série de 14 et 18 patientes. En reprenant l’ensemble de la littérature, on peut estimer à 33,9 % le taux d’enfants vivants après une grossesse gémellaire molaire associant une môle complète à un fœtus sain (Tableau 3). Ce taux est probablement sous-estimé car une interruption médicale de grossesse est peut être plus souvent acceptée dans certains centres, même en l’absence de survenue de complication maternelle. Une de nos 4 patientes (25 %) a développé dans les suites une maladie trophoblastique persistante. Dans les différentes séries décrites dans la littérature, nous retrouvons une incidence allant de 19,5 % [14] à 57 % [6,9]. Si l’on reprend l’ensemble des cas et séries décrits dans la littérature, une maladie trophoblastique persistante, compliquant une grossesse gémellaire molaire associant une môle complète à un fœtus sain, survient dans 41,2 % des cas [2,4,5,15—28] (Tableau 4). Le taux de survenue d’une maladie trophoblastique persistante semble plus important en cas de grossesse gémellaire molaire associant une môle complète à un fœtus sain qu’en cas de môle hydatiforme complète sur grossesse unique. Selon les études de Matsui et al. et de Steller et al., ce risque, statistiquement significatif, serait 4 fois plus important (13 % versus 47 % ; p < 0,01) [7,12]. Il pourrait être lié à : • un comportement biologiquement plus agressif des anomalies placentaires dans le cas des grossesses gémellaires molaires [12] ; • un taux de -hCG plus élevé avant interruption de la grossesse en cas de grossesse gémellaire [11] ; • une augmentation de la durée d’exposition aux anomalies placentaires en lien avec une augmentation de
Pour citer cet article : de Marcillac F, et al. Les grossesses gémellaires molaires associant une môle complète à un fœtus sain à partir de 4 cas et d’une revue de la littérature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.12.001
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Tableau 3 Revue de la littérature : pronostic fœtal en cas de grossesse gémellaire molaire associant une môle complète à un fœtus sain [2,4,5,15—28]. Fetus prognosis in case of twin pregnancy with complete hydatiform mole and coexistent fetus. Review of literature. Références Bristow (+ Steller) Fishman Hancock Massardier Matsui Niemann Sebire Cas isolés Notre série Total
n 26 7 9 14 18 8 77 31 4 190
Accouchement < 24 SA (%)
Accouchement > 24 SA (%)
Enfant né vivant (%)
Enfant en vie (%)
19/26 (73,1) 5/7 (71,4) 4/9 (44,4) 10/14 (71,4) 14/18 (77,8) 7/8 (87,5) 49/77 (63,6) 10/31 (32,2) 1/4 (25)
3/4 (7/26 (26,9) 2/7 (28,6) 5/9 (55,5) 4/14 (28,6) 4/18 (22,2) 1/8 (12,5) 28/77 (36,4) 21/31 (67,7) 3/4 (75)
7/26 (26,9) 2/7 (28,6) — 3/14 (21) 3/18 (16,7) — 21/77 (27,3) 21/31 (67,7) 3/4 (75)
— — — 2/14 (14,3) 3/18 (16,7) — 20/77 (26) 16/20 (80) 3/4 (75)
119/194 (61,3)
75/194 (38,7)
60/177 (33,9)
44/133 (33,1)
— : données manquantes.
l’âge gestationnel au diagnostic (fréquent retard au diagnostic). En revanche, la poursuite de la grossesse ne semble pas augmenter le risque de survenue d’une maladie trophoblastique persistante. L’équipe de Sebire [14], dans sa série de 77 patientes, n’a pas mis en évidence de différence statistiquement significative dans l’incidence de survenue d’une maladie trophoblastique persistante que la grossesse soit interrompue au 1er semestre ou poursuivie au-delà (16 % versus 21 %). L’ensemble des études réalisées ne retrouvent pas de différence significative entre le risque de développer une maladie trophoblastique persistante avant ou après 24 SA (51,6 % versus 24,3 %). Ceci est probablement en lien avec un comportement moins agressif du placenta anormal chez les patientes ayant pu poursuivre une grossesse au-delà de
Tableau 4 Revue de la littérature : incidence de survenue d’une maladie trophoblastique persistante en cas de grossesse gémellaire molaire associant une môle complète à un fœtus sain [2,4,5,15—28]. Frequency of persistent trophoblastic disease in case of twin pregnancy with complete hydatiform and coexistent fetus. Review of literature. Références
Bristow (+ Steller) Fishman Hancock Massardier Matsui Niemann Sebire Cas isolés Notre série Total
n
Maladie trophoblastique persistante (%)
26 7 9 14 18 8 77 31 4
15/26 (57,7) 4/7 (57) 3/9 (33,3) 7/14 (50) 9/18 (50) 2/8 (25) 15/77 (19,5) 6/27 (22,2) 1/4 (25)
194
80/194 (41,2)
24 SA. Il s’agit en effet, par définition, de patientes présentant moins de complications autorisant ainsi la poursuite de la grossesse [2,5—7,9—15]. Au sein du groupe des grossesses interrompues avant 24 SA, la littérature ne distingue pas celles qui l’ont été du fait de complication mettant en jeu le pronostic vital maternel de celles qui l’ont été du fait d’un refus du couple de poursuivre la grossesse après les explications données. Les équipes de Matsui et Massardier [11,12] se sont intéressées au rapport pouvant exister entre la survenue de complications maternelles graves au cours de la grossesse et le risque de développer une maladie trophoblastique persistante. Dans sa série de 8 patientes, Matsui et al. mettent en évidence une fréquence plus importante des complications maternelles dans le groupe développant ultérieurement une maladie trophoblastique persistante (77,8 % versus 11,1 % ; p < 0,05). En revanche, Massardier et al. ne retrouvent pas de lien entre la survenue de complications et le risque de maladie trophoblastique persistante dans une série de 14 patientes. Au vu de l’ensemble des connaissances, la poursuite d’une grossesse gémellaire molaire associant une môle complète à un fœtus sain semble envisageable. Le couple doit cependant être informé en présence d’une équipe médico-chirurgicale pluridisciplinaire du risque élevé de survenue de complications maternelles au cours de la grossesse mais également après la grossesse pouvant parfois nécessiter l’instauration d’une chimiothérapie. Les modalités de suivi au cours de la grossesse et de surveillance après l’accouchement doivent être exposées au couple.
Conclusion Les grossesses gémellaires molaires associant une môle hydatiforme complète à un fœtus sain sont des entités rares rendant le diagnostic comme la prise en charge difficiles. Comme dans les môles hydatiformes complètes, il existe un risque important de développer en cours de grossesse des métrorragies abondantes, une hyperthyroïdie ou une pré-éclampsie sévère pouvant engager le pronostic vital. Le risque de maladie trophoblastique persistante est augmenté
Pour citer cet article : de Marcillac F, et al. Les grossesses gémellaires molaires associant une môle complète à un fœtus sain à partir de 4 cas et d’une revue de la littérature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.12.001
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en cas de grossesse gémellaire molaire en comparaison à la môle hydatiforme complète sur grossesse unique. Néanmoins, le risque de survenue d’une telle complication ne semble pas être en lien avec le terme de l’interruption de la grossesse. Ainsi, la poursuite d’une telle grossesse semble envisageable après information éclairée des risques avec le couple. Une surveillance clinique, biologique et échographique rapprochée est nécessaire afin de dépister les complications potentielles et de les prendre en charge à un stade précoce. Si la grossesse se poursuit au-delà de 24 SA, une corticothérapie de maturation est à envisager car il s’agit de grossesse à haut risque de prématurité.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : de Marcillac F, et al. Les grossesses gémellaires molaires associant une môle complète à un fœtus sain à partir de 4 cas et d’une revue de la littérature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.12.001
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Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2015) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
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TRAVAIL ORIGINAL
Les grossesses gémellaires molaires associant une môle complète à un fœtus sain à partir de 4 cas et d’une revue de la littérature Twin pregnancy with complete hydatiform mole and coexistent fetus: Report of 4 cases and review of literature F. de Marcillac ∗, C.Y. Akladios , I. Hui-bon-hoa , G. Fritz , I. Nisand , B. Langer Département de gynécologie-obstétrique, hôpital de Hautepierre, 1, avenue Molière, 67098 Strasbourg cedex, France Rec ¸u le 15 septembre 2014 ; avis du comité de lecture le 16 novembre 2014 ; définitivement accepté le 1er d´ ecembre 2014
MOTS CLÉS Grossesse gémellaire ; Môle complète ; Maladie trophoblastique persistante
∗
Résumé Objectifs. — Les grossesses gémellaires molaires associant une môle complète à un fœtus sain sont des entités rares survenant dans 1 sur 22 000 à 1 sur 100 000 grossesses. La poursuite de la grossesse est controversée compte tenu des risques de complications maternelles immédiates et à distance. Dans un tiers des cas, elle permet cependant la naissance d’un fœtus sain vivant. Méthodes. — Cette étude rétrospective rapporte une série de 4 cas de grossesse gémellaire molaire associant une môle complète à un fœtus sain, diagnostiqués en anténatal et pris en charge dans le département de gynécologie-obstétrique de l’hôpital de Hautepierre à Strasbourg, maternité de niveau III, entre 2007 et 2012. Les informations relatives aux modalités diagnostiques, à l’issue obstétricale et au suivi à distance ont été relevées. Résultats. — Les 4 grossesses étaient spontanées et ont été interrompues pour des raisons maternelles ; une avant 17 SA, les trois autres au-delà de 24 SA (24, 29 et 34 SA) permettant la naissance d’un enfant vivant. Toutes les patientes ont présenté une pré-éclampsie modérée à sévère. Une patiente a développé à distance une maladie trophoblastique persistante ayant nécessité l’instauration d’une chimiothérapie par méthotrexate. Aucune grossesse n’a été suivie d’un décès maternel.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. de Marcillac).
http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.12.001 0368-2315/© 2015 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
Pour citer cet article : de Marcillac F, et al. Les grossesses gémellaires molaires associant une môle complète à un fœtus sain à partir de 4 cas et d’une revue de la littérature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.12.001
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F. de Marcillac et al. Conclusion. — Cette série montre que la poursuite de la grossesse permet d’obtenir un enfant vivant mais prématuré. En cas de diagnostic anténatal, les patientes doivent être avisées du risque élevé de complication maternelle et une surveillance rapprochée en cours de grossesse et à distance doit être organisée. Le risque de maladie trophoblastique persistante est augmenté en comparaison à la môle hydatiforme complète sur grossesse unique. On ne dispose pas aujourd’hui d’arguments suffisants pour recommander de principe une interruption de la grossesse. © 2015 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDS Twin pregnancy; Hydatiform mole; Gestational trophoblastic disease
Summary Objective. — Twin pregnancy with complete hydatiform mole and coexistent fetus is a rare clinical condition, occurring in 1 in 22,000 to one in 100,000 pregnancies. Continuation of pregnancy in these cases is controversial because of a high risk of immediate and long-term maternal morbidity. It allows, however, in 33 % of the case the delivery of a healthy child. Methods. — This retrospective study included all patients presenting a complete hydatiform mole coexisting with a live twin fetus antenatally diagnosed between 2007 and 2012 in the level III maternity of the Strasbourg University Hospital. Informations concerning diagnostic circumstances, pregnancy follow-up and outcome were studied. Results. — Four pregnancies were included in the study, all of them were spontaneous. Medical termination of pregnancies was related to maternal reasons in the four cases. One before 17 weeks of gestation, the three other after 2 weeks of gestation, leading to delivery of a healthy child. All patients developed a mild to severe preeclampsia. One patient developed a gestational trophoblastic disease, requiring chemotherapy by methotrexate. There was no fatal evolution. Conclusion. — Twin pregnancy with complete hydatifom mole and coexistent fetus is associated with increased risk of gestational trophoblastic disease. This risk is not increased by continuation of pregnancy. In case of prenatal diagnosis of complete hydatiform mole coexisting with a live twin fetus, patients should be aware of the potential high risk of morbidity and a regular followup during and after the pregnancy should be intaured. In absence of maternal complications, continuation of the pregnancy is possible. © 2015 Published by Elsevier Masson SAS.
Les maladies trophoblastiques gestationnelles regroupent plusieurs entités cliniques et anatomopathologiques ; elles correspondent à un ensemble de lésions placentaires caractérisées par une prolifération et une maturation anormale du trophoblaste et aux cancers dérivés du trophoblaste. Parmi elles, on distingue la môle hydatiforme complète qui se caractérise par la présence de villosités massivement hydropiques (critères histologiques proposés par l’OMS), résultant d’une aberration chromosomique lors de la fécondation [1]. Cette dégénérescence touche l’ensemble des villosités choriales [2]. Il s’agit de situation à haut risque de complications maternelles immédiates (métrorragie, hyperthyroïdie, pré-éclampsie, kystes ovariens) et à distance (maladie trophoblastique persistante pouvant nécessiter dans certains cas l’instauration d’une chimiothérapie) qui conduisent à une évacuation chirurgicale de la cavité utérine et à une surveillance du taux d’hCG à long terme [3]. Une grossesse gémellaire molaire associant une môle complète à un fœtus sain est une entité rare, survenant dans 1/22 000 à 1/100 000 des grossesses [4]. Il s’agit de grossesses issues de la fécondation de deux ovocytes distincts, l’un évoluant vers une môle hydatiforme, le second vers une normalement évolutive. Environ 200 cas sont décrits dans la littérature [5].
Ces grossesses présentent les mêmes risques de complications que les môles hydatiformes complètes. Dans la littérature, on rapporte qu’au moins un tiers des cas peuvent donner naissance à un nouveau-né vivant [6,7]. Ainsi, leur prise en charge repose sur l’évaluation de la balance des bénéfices et des risques liés à la poursuite d’une telle grossesse après information et discussion avec le couple. Elle pose souvent de nombreux problèmes éthiques à l’équipe soignante. Nous rapportons 4 cas de grossesses gémellaires molaires associant une môle complète (Tableau 1) à un fœtus sain prises en charge dans le département de gynécologieobstétrique de l’hôpital de Hautepierre à Strasbourg, maternité de niveau III, entre 2007 et 2012 et dont l’issue est survenue entre 17 et 34 SA.
Cas no 1 Il s’agit d’une patiente, 2e geste, nullipare, âgée de 40 ans, adressée à 17 SA pour prise en charge d’une pré-éclampsie sévère. La grossesse est initialement marquée par la découverte lors de l’échographie du premier trimestre d’une masse placentaire hétérogène associée à un fœtus sain. Une échographie référée évoque à 15 SA le diagnostic de
Pour citer cet article : de Marcillac F, et al. Les grossesses gémellaires molaires associant une môle complète à un fœtus sain à partir de 4 cas et d’une revue de la littérature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.12.001
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Les grossesses gémellaires molaires associant une môle complète à un fœtus sain
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Tableau 1 Aspects cliniques des 4 cas rapportés. Clinical features of the 4 cases. Cas no 1
Cas no 2
Cas no 3
Cas no 4
Terme au moment du diagnostic
17 SA
23 SA
20 SA
17 SA
Diagnostic
Échographique
Échographique
Échographique
Échographique
Complications maternelles Métrorragie Pré-éclampsie Hyperthyroïdie Maladie trophoblastique persistante
Oui Oui — Non
Oui Oui Non Non
Oui Oui Probable Non
Oui Oui Oui Oui
Terme lors de l’interruption de la grossesse
17 SA
24 SA
34 SA
29 SA
Évolution néonatale
—
Favorable
Favorable
Favorable
grossesse gémellaire molaire associant un fœtus sain à une môle complète. Après information éclairée sur le pronostic, le couple décide de poursuivre la grossesse. À 17 SA, la patiente est hospitalisée devant la survenue de métrorragies de moyenne abondance. Au cours de l’hospitalisation, la patiente développe une pré-éclampsie sévère nécessitant l’instauration d’un traitement antihypertenseur par nicardipine et un transfert en maternité de niveau III à 17 + 2 SA jours pour poursuite de la prise en charge. À l’admission, le bilan biologique met en évidence une hyperuricémie (376 mol/L), une anémie normocytaire (Hgl 9,2 g/dL) et une hausse majeure des -hCG (1 280 500 U/L). L’albuminurie est positive à 0,89 g/24 h. Devant ce tableau de pré-éclampsie précoce sévère, une interruption médicale de grossesse est décidée à 17 + 3 SA jours pour sauvetage maternel. Le déclenchement est marqué par la survenue de métrorragies de sang rouge très abondantes associées à une hypertonie utérine faisant suspecter un hématome rétroplacentaire. Une césarienne segmentaire transversale basse (présence d’un segment inférieur amplié par la môle) est réalisée en urgence pour sauvetage maternel. Elle permet l’extraction d’un fœtus pesant 160 g, décédé in utero et de deux masses placentaires distinctes dont l’étude anatomopathologique confirme le diagnostic de grossesse gémellaire associant une môle complète à un fœtus sain. L’évolution est marquée par une stabilisation de la tension artérielle sous nicardipine, une normalisation du bilan biologique et une normalisation des -hCG en 2 mois. À ce jour, la patiente n’a plus de traitement antihypertenseur et elle n’a pas développé de maladie trophoblastique persistante.
Cas no 2 Il s’agit d’une patiente de 26 ans, primigeste, dont le dépistage de la trisomie 21 à 15 SA a montré un risque estimé à 1/100 avec un taux d’hCG très élevé à 951 000 UI/L (39 MoM). Une amniocentèse ainsi que d’une choriocentèse sont réalisées à 19 SA en raison d’un aspect multikystique du placenta. Les deux prélèvements ont montré un caryotype normal 46 XX. À 23 SA, la patiente est hospitalisée en maternité de niveau III pour une pré-éclampsie modérée. L’échographie à l’admission met en évidence
Figure 1 Cas no 2. Aspect macroscopique du placenta molaire (à droite sur l’image) et du placenta normal (à gauche sur l’image) avec nette délimitation. Case 2: macroscopic feature of the complete mole (on the right of the picture) and the normal placenta (on the left on the picture) with a clear demarcation.
un fœtus dont la biométrie et les dopplers sont normaux ainsi que deux placentas : un placenta antérieur d’aspect normal associé à un second placenta postérieur d’aspect vésiculaire. Une corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale est instaurée à 24 SA. En raison d’une aggravation rapide de la pré-éclampsie (hypertension artérielle mal contrôlée malgré une bithérapie anti-hypertensive, œdèmes généralisés, œdème aigu pulmonaire débutant, protéinurie à 9 g/24 h), une césarienne est décidée pour sauvetage maternel à 24 + 2 SA jours avec naissance d’une petite fille pesant 680 g, pH artériel au cordon à 7,28. Macroscopiquement, deux placentas sont identifiables dont l’un composé de grandes vésicules compatible avec le diagnostic de môle (Fig. 1). L’examen anatomopathologique confirmera
Pour citer cet article : de Marcillac F, et al. Les grossesses gémellaires molaires associant une môle complète à un fœtus sain à partir de 4 cas et d’une revue de la littérature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.12.001
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Figure 2 Cas no 3. Aspect échographique à 20 SA du placenta molaire (à droite) et du placenta normal (à gauche) avec nette délimitation. Case 3: ultrasonographic features at 20 WG of the complete mole (on the right of the picture) and the normal placenta (on the left of the picture) with a clear demarcation.
l’existence d’une grossesse gémellaire bichoriale associant un placenta immature à une môle complète avec importante hyperplasie trophoblastique. Dans le post-partum, les paramètres cliniques et biologiques se normalisent rapidement. Le bilan d’extension comportant échographie abdominale, scanner thoraco-abdomino-pelvien et cérébral ne met pas en évidence de localisation secondaire. La décroissance des -hCG est surveillée de fac ¸on hebdomadaire avec négativation en huit semaines. Cinq ans plus tard, la patiente est à nouveau enceinte. La grossesse est marquée par une prééclampsie modérée à 37 SA motivant la réalisation d’une césarienne itérative. À ce jour, les deux enfants vont bien. La mère n’a pas présenté de maladie trophoblastique gestationnelle persistante.
Cas no 3 Il s’agit d’une patiente de 21 ans, deuxième geste, primipare, ayant eu une césarienne lors de sa précédente grossesse pour présentation du siège et bassin pathologique. La grossesse est marquée par la découverte d’un placenta d’aspect hétérogène à 16 SA, associé à une grossesse intrautérine évolutive et par une élévation importante de l’hCG à 9 MoM lors du dosage des marqueurs sériques du 2e trimestre. La patiente présente à 20 + 2 SA jours un épisode de métrorragies de sang rouge, d’abondance modérée secondaires à un placenta antérieur bas inséré. Par ailleurs, l’échographie met en évidence un trophoblaste d’aspect hétérogène, jouxtant un trophoblaste d’aspect normal, associé à un fœtus eutrophe, évoquant le diagnostic de grossesse gémellaire molaire associant une môle complète à un fœtus sain (Fig. 2). Après information éclairée, le couple souhaite une poursuite de la grossesse. Une surveillance clinique, biologique et échographique rapprochée est effectuée. Une corticothérapie de maturation pulmonaire est réalisée à 24 et 31 SA. Après discussion collégiale entre les obstétriciens et les immunologistes, une
anticoagulation préventive par HBPM est débutée à partir de 24 SA compte tenu du risque élevé de pré-éclampsie dans ce contexte de grossesse molaire. À 34 + 5 SA, la patiente présente une altération de l’état général avec une hypertension artérielle modérée, des vertiges, des céphalées, des bouffées de chaleur, des palpitations, une dyspnée intermittente et des nausées associées à des vomissements incoercibles évocateur a posteriori d’une hyperthyroïdie. L’examen clinique met en évidence des réflexes ostéo-tendineux vifs aux membres inférieurs et une tachycardie maternelle. Le bilan biologique est normal. La fonction thyroïdienne n’a pas été évaluée. Une césarienne est réalisée devant ce tableau clinique permettant la naissance d’un garc ¸on pesant 1888 g, Apgar 4/8, pH artériel au cordon à 7,28, intubé à la naissance. L’examen anatomopathologique du placenta confirme le diagnostic de grossesse gémellaire molaire associant une môle complète à un fœtus sain. L’évolution est favorable. La décroissance des -hCG est satisfaisante avec un taux de -hCG négatif obtenu à 8 semaines. À ce jour, la mère et l’enfant se portent bien. La mère n’a pas présenté d’élément évocateur d’une maladie trophoblastique persistante.
Cas no 4 Il s’agit d’une patiente âgée de 35 ans, deuxième geste, primipare, adressée en maternité de niveau III pour prise en charge de métrorragies à 22 SA sur un placenta molaire praevia. La première grossesse, survenue trois ans auparavant, avait été marquée par une cholestase gravidique et une HTA gravidique modérée. Une césarienne avait été réalisée à 37 SA pour échec de déclenchement. Cette grossesse est initialement marquée par l’apparition d’une hyperthyroïdie gravidique non immune au premier trimestre. À 17 SA, l’échographie met en évidence un fœtus vivant associé à une masse échogène paraplacentaire praevia hétérogène motivant la réalisation d’une échographie en centre de référence. Le diagnostic de grossesse gémellaire molaire associant une môle complète hydatiforme praevia à un fœtus sain est posé. Les marqueurs sériques du 2e trimestre réalisés à 19 SA révèlent une élévation majeure du taux d’-hCG à 34,21 MoM. À 22 + 3 SA, la patiente présente un épisode de métrorragie sur un placenta molaire bas inséré motivant une hospitalisation en maternité de niveau III. L’évolution est initialement favorable sous tocolyse par Adalate® . Néanmoins, la grossesse est secondairement marquée par une rupture prématurée des membranes à 27 + 2 SA jours et par l’apparition d’une pré-éclampsie modérée d’installation rapide. Deux cures de corticothérapie de maturation pulmonaire sont réalisées à 24 et 29 SA. À 29 + 1 SA jours, devant une altération de l’état général associée à un rythme cardiaque fœtal peu oscillant et présentant plusieurs épisodes de ralentissement, il est décidé d’interrompre la grossesse pour pré-éclampsie sévère. Une césarienne corporéale médiane est réalisée de manière à éviter une incision transplacentaire dans le placenta molaire (môle praevia) en urgence à 29 + 1 SA jours sous rachianesthésie donnant naissance à une fille présentant un retard de croissance
Pour citer cet article : de Marcillac F, et al. Les grossesses gémellaires molaires associant une môle complète à un fœtus sain à partir de 4 cas et d’une revue de la littérature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.12.001
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Les grossesses gémellaires molaires associant une môle complète à un fœtus sain
Figure 3
5
Cas no 4. Courbe semi-logarithmique. Évolution du taux d’hCG après interruption de la grossesse (UI/L).
Case 4: semi-logarithmic graph. Evolution of the hCG level after termination of pregnancy (UI/L).
inférieur au 3e percentile (poids de naissance : 750 g), Apgar 10 à 5 min, pH artériel au cordon à 7,29 dont l’état a nécessité une prise en charge en réanimation néonatale. L’examen anatomopathologique du placenta confirme le diagnostic de grossesse gémellaire molaire associant une môle complète à un placenta immature mais sain. Le taux de -hCG se négative en 4 mois. La surveillance est néanmoins marquée par une faible réascension des hCG 20 mois après l’accouchement. Après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire, la patiente bénéficie de trois cures de chimiothérapie par méthotrexate 27 mois après l’accouchement. L’évolution est marquée par une ascension régulière des -hCG malgré la chimiothérapie (Fig. 3). Le bilan d’imagerie par PET scanner, réalisé 6 mois après le traitement par méthotrexate, met en évidence des foyers hypermétaboliques au niveau de l’utérus, de l’annexe droite ainsi qu’une adénopathie inguinale homolatérale droite faisant suspecter un choriocarcinome. L’IRM pelvienne et le scanner cérébral sont en revanche sans particularité. Après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire et avec le centre de référence des maladies trophoblastiques, une hystérectomie totale avec annexectomie droite est réalisée 36 mois après l’accouchement pour maladie trophoblastique persistante. L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire ne permet pas de mettre en évidence de structure villositaire ou trophoblastique identifiable au niveau de l’utérus ou de l’annexe droite. Les -hCG se négativent très rapidement après l’intervention (Fig. 3). Les suites post-opératoires sont simples. À ce jour, l’enfant et sa mère se portent bien.
Discussion Ces 4 cas confirment que le diagnostic de grossesse gémellaire molaire associant une môle complète à un fœtus sain est difficile. En effet, il doit être distingué d’une môle hydatiforme partielle dont la prise en charge diffère complètement. La poursuite d’une grossesse molaire partielle n’est pas envisageable [1]. La môle hydatiforme partielle se caractérise par une dégénérescence hydropique focale du placenta associée à un fœtus triploïde résultant d’une aberration chromosomique lors de la fécondation, l’ensemble des chromosomes pouvant être d’origine paternelle (diandrie, forme la plus fréquente dans 85 % des cas) par fécondation de l’ovocyte par deux spermatozoïdes normaux ou par un spermatozoïde anormal diploïde ou d’origine maternelle (digynie) par fécondation d’un ovule anormalement diploïde par un spermatozoïde normal. L’échographie diagnostique met en évidence un fœtus présentant un syndrome polymalformatif associé à un placenta focalement vésiculaire. Les môles hydatiformes complètes sont en revanche caractérisées par une diploïdie, l’ensemble des chromosomes étant d’origine paternelle, soit par fécondation monospermique d’un ovocyte ayant expulsé son pronucléus par un spermatozoïde haploïde qui duplique son ADN immédiatement après la fécondation (90 % des cas), soit par fécondation dispermique d’un ovocyte ayant expulsé son pronucléus. Sur le plan macroscopique, la môle complète se définit par un gonflement généralisé des villosités tissulaires en grappe de raisin, une hyperplasie trophoblastique et une absence de tissu embryonnaire ou fœtal [8]. Les grossesses gémellaires molaires associant
Pour citer cet article : de Marcillac F, et al. Les grossesses gémellaires molaires associant une môle complète à un fœtus sain à partir de 4 cas et d’une revue de la littérature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.12.001
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F. de Marcillac et al. Tableau 2 Revue de la littérature : morbidité maternelle en cas de grossesse gémellaire molaire associant une môle complète à un fœtus sain [2,4,5,15—28]. Maternal morbidity in case of twin pregnancy with complete hydatiform mole and coexistent fetus. Review of literature. Références Bristow (+ Steller) Fishman Hancock Massardier Matsui Niemann Sebire Cas isolés Notre série Total
n
Kystes ovariens (%)
Métrorragies (%)
Hyperthyroïdie (%)
Pré-éclampsie (%)
26 7 9 14 18 8 77 31 4
6/23 (23,1) — — — — 3/8 (37,5) — — —
18/26 (69,2) — 3/9 (33,3) 3/14 (21,4) 3/18 (16,7) 7/8 (87,5) — 14/22 (63,4) 4/4 (100)
— — — 4/14 (28,6) — 0/8 (0) — 5/18 (27,8) 2/4 (50)
7/26 (26,9) — — 4/14 (28,6) 5/18 (27,8) 0/8 (0) 1/77 (1,3) 6/26 (23,1) 3/4 (75)
194
9/34 (26,5)
52/101 (51,5)
11/44 (25)
26/173 (15,0)
— : données manquantes.
un fœtus sain à une môle complète sont elles issues de la fécondation de deux ovocytes distincts, l’une selon le même mécanisme physiopathologique que dans les môles complètes, l’autre selon un mécanisme de fécondation normal. À l’échographie, elles se manifestent donc par la mise en évidence de deux masses placentaires distinctes (l’une d’aspect normal, l’autre d’aspect molaire), associées à un seul fœtus diploïde [5,8]. La prise en charge des grossesses gémellaires molaires associant une môle complète à un fœtus sain pose un problème éthique pour les équipes soignantes : est-il possible de poursuivre la grossesse malgré le risque pour la mère de complications obstétricales (pré-éclampsie sévère, hémorragie génitale) ou oncologiques (maladie trophoblastique persistante) ? La question reste entière à ce jour dans la mesure où s’agissant d’une entité rare, on ne dispose que de peu d’éléments de réponse. En effet, seulement 190 cas ont pu être colligés dans la littérature à partir de 8 séries (Bristow et al., Fishman et al., Hancock et al., Massardier et al., Matsui et al., Niemann et al., Sebire et al.) [6,7,9—14] et de 31 cas isolés [2,4,5,15—28]. Dans nos 4 cas, nous avons décidé d’interrompre la grossesse pour raison maternelle à un terme plus ou moins avancé. Pour la première patiente, c’est l’apparition d’une pré-éclampsie sévère survenue très précocement qui a motivé l’interruption de la grossesse bien avant le terme de la viabilité fœtale. Chacune de nos patientes a présenté au moins un épisode de métrorragie et a développé des signes de pré-éclampsie en cours de grossesse. Le tableau polymorphe survenu à 34 SA chez la troisième patiente est a posteriori fortement évocateur d’une hyperthyroïdie (tachycardie, bouffées de chaleur, nausées, vomissements, palpitations). L’hCG est connu comme étant un agoniste faible de la TSH ; l’excès d’hormone hCG en rapport avec la môle est reconnu comme responsable d’un tableau d’hyperthyroïdie symptomatique. Dans la littérature, toutes les équipes décrivent au cours de ce type de grossesse un risque élevé d’hémorragie génitale (16,7 à 87,7 %), d’hyperthyroïdie (0 à 28,6 %) ou de pré-éclampsie (0 à 28,6 % ; Tableau 2).
Trois des 4 cas que nous rapportons ont permis la naissance de nouveau-nés vivants, à 24 et 34 SA. L’évolution de ces trois enfants a été à chaque fois favorable. L’équipe de Sebire [14], dans une série de 77 patientes, ne retrouvait qu’un taux de 26 % d’enfants survivants à une grossesse gémellaire molaire associant une môle complète à un fœtus sain. Massardier et al. [11] et Matsui et al. [12], quant à eux, ont décrit des taux plus faibles, respectivement 14,3 et 16,7 %, dans leur série de 14 et 18 patientes. En reprenant l’ensemble de la littérature, on peut estimer à 33,9 % le taux d’enfants vivants après une grossesse gémellaire molaire associant une môle complète à un fœtus sain (Tableau 3). Ce taux est probablement sous-estimé car une interruption médicale de grossesse est peut être plus souvent acceptée dans certains centres, même en l’absence de survenue de complication maternelle. Une de nos 4 patientes (25 %) a développé dans les suites une maladie trophoblastique persistante. Dans les différentes séries décrites dans la littérature, nous retrouvons une incidence allant de 19,5 % [14] à 57 % [6,9]. Si l’on reprend l’ensemble des cas et séries décrits dans la littérature, une maladie trophoblastique persistante, compliquant une grossesse gémellaire molaire associant une môle complète à un fœtus sain, survient dans 41,2 % des cas [2,4,5,15—28] (Tableau 4). Le taux de survenue d’une maladie trophoblastique persistante semble plus important en cas de grossesse gémellaire molaire associant une môle complète à un fœtus sain qu’en cas de môle hydatiforme complète sur grossesse unique. Selon les études de Matsui et al. et de Steller et al., ce risque, statistiquement significatif, serait 4 fois plus important (13 % versus 47 % ; p < 0,01) [7,12]. Il pourrait être lié à : • un comportement biologiquement plus agressif des anomalies placentaires dans le cas des grossesses gémellaires molaires [12] ; • un taux de -hCG plus élevé avant interruption de la grossesse en cas de grossesse gémellaire [11] ; • une augmentation de la durée d’exposition aux anomalies placentaires en lien avec une augmentation de
Pour citer cet article : de Marcillac F, et al. Les grossesses gémellaires molaires associant une môle complète à un fœtus sain à partir de 4 cas et d’une revue de la littérature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.12.001
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Tableau 3 Revue de la littérature : pronostic fœtal en cas de grossesse gémellaire molaire associant une môle complète à un fœtus sain [2,4,5,15—28]. Fetus prognosis in case of twin pregnancy with complete hydatiform mole and coexistent fetus. Review of literature. Références Bristow (+ Steller) Fishman Hancock Massardier Matsui Niemann Sebire Cas isolés Notre série Total
n 26 7 9 14 18 8 77 31 4 190
Accouchement < 24 SA (%)
Accouchement > 24 SA (%)
Enfant né vivant (%)
Enfant en vie (%)
19/26 (73,1) 5/7 (71,4) 4/9 (44,4) 10/14 (71,4) 14/18 (77,8) 7/8 (87,5) 49/77 (63,6) 10/31 (32,2) 1/4 (25)
3/4 (7/26 (26,9) 2/7 (28,6) 5/9 (55,5) 4/14 (28,6) 4/18 (22,2) 1/8 (12,5) 28/77 (36,4) 21/31 (67,7) 3/4 (75)
7/26 (26,9) 2/7 (28,6) — 3/14 (21) 3/18 (16,7) — 21/77 (27,3) 21/31 (67,7) 3/4 (75)
— — — 2/14 (14,3) 3/18 (16,7) — 20/77 (26) 16/20 (80) 3/4 (75)
119/194 (61,3)
75/194 (38,7)
60/177 (33,9)
44/133 (33,1)
— : données manquantes.
l’âge gestationnel au diagnostic (fréquent retard au diagnostic). En revanche, la poursuite de la grossesse ne semble pas augmenter le risque de survenue d’une maladie trophoblastique persistante. L’équipe de Sebire [14], dans sa série de 77 patientes, n’a pas mis en évidence de différence statistiquement significative dans l’incidence de survenue d’une maladie trophoblastique persistante que la grossesse soit interrompue au 1er semestre ou poursuivie au-delà (16 % versus 21 %). L’ensemble des études réalisées ne retrouvent pas de différence significative entre le risque de développer une maladie trophoblastique persistante avant ou après 24 SA (51,6 % versus 24,3 %). Ceci est probablement en lien avec un comportement moins agressif du placenta anormal chez les patientes ayant pu poursuivre une grossesse au-delà de
Tableau 4 Revue de la littérature : incidence de survenue d’une maladie trophoblastique persistante en cas de grossesse gémellaire molaire associant une môle complète à un fœtus sain [2,4,5,15—28]. Frequency of persistent trophoblastic disease in case of twin pregnancy with complete hydatiform and coexistent fetus. Review of literature. Références
Bristow (+ Steller) Fishman Hancock Massardier Matsui Niemann Sebire Cas isolés Notre série Total
n
Maladie trophoblastique persistante (%)
26 7 9 14 18 8 77 31 4
15/26 (57,7) 4/7 (57) 3/9 (33,3) 7/14 (50) 9/18 (50) 2/8 (25) 15/77 (19,5) 6/27 (22,2) 1/4 (25)
194
80/194 (41,2)
24 SA. Il s’agit en effet, par définition, de patientes présentant moins de complications autorisant ainsi la poursuite de la grossesse [2,5—7,9—15]. Au sein du groupe des grossesses interrompues avant 24 SA, la littérature ne distingue pas celles qui l’ont été du fait de complication mettant en jeu le pronostic vital maternel de celles qui l’ont été du fait d’un refus du couple de poursuivre la grossesse après les explications données. Les équipes de Matsui et Massardier [11,12] se sont intéressées au rapport pouvant exister entre la survenue de complications maternelles graves au cours de la grossesse et le risque de développer une maladie trophoblastique persistante. Dans sa série de 8 patientes, Matsui et al. mettent en évidence une fréquence plus importante des complications maternelles dans le groupe développant ultérieurement une maladie trophoblastique persistante (77,8 % versus 11,1 % ; p < 0,05). En revanche, Massardier et al. ne retrouvent pas de lien entre la survenue de complications et le risque de maladie trophoblastique persistante dans une série de 14 patientes. Au vu de l’ensemble des connaissances, la poursuite d’une grossesse gémellaire molaire associant une môle complète à un fœtus sain semble envisageable. Le couple doit cependant être informé en présence d’une équipe médico-chirurgicale pluridisciplinaire du risque élevé de survenue de complications maternelles au cours de la grossesse mais également après la grossesse pouvant parfois nécessiter l’instauration d’une chimiothérapie. Les modalités de suivi au cours de la grossesse et de surveillance après l’accouchement doivent être exposées au couple.
Conclusion Les grossesses gémellaires molaires associant une môle hydatiforme complète à un fœtus sain sont des entités rares rendant le diagnostic comme la prise en charge difficiles. Comme dans les môles hydatiformes complètes, il existe un risque important de développer en cours de grossesse des métrorragies abondantes, une hyperthyroïdie ou une pré-éclampsie sévère pouvant engager le pronostic vital. Le risque de maladie trophoblastique persistante est augmenté
Pour citer cet article : de Marcillac F, et al. Les grossesses gémellaires molaires associant une môle complète à un fœtus sain à partir de 4 cas et d’une revue de la littérature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.12.001
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en cas de grossesse gémellaire molaire en comparaison à la môle hydatiforme complète sur grossesse unique. Néanmoins, le risque de survenue d’une telle complication ne semble pas être en lien avec le terme de l’interruption de la grossesse. Ainsi, la poursuite d’une telle grossesse semble envisageable après information éclairée des risques avec le couple. Une surveillance clinique, biologique et échographique rapprochée est nécessaire afin de dépister les complications potentielles et de les prendre en charge à un stade précoce. Si la grossesse se poursuit au-delà de 24 SA, une corticothérapie de maturation est à envisager car il s’agit de grossesse à haut risque de prématurité.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : de Marcillac F, et al. Les grossesses gémellaires molaires associant une môle complète à un fœtus sain à partir de 4 cas et d’une revue de la littérature. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.12.001
