Rec¸u le : 10 juin 2013 Accepte´ le : 24 septembre 2013 Disponible en ligne 5 novembre 2013

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Mise au point Trisomy 21 in art A. Stahl, P. Tourame* Espace e´thique me´diterrane´en et UMR 7268, hoˆpital de la Timone, 264, rue Saint-Pierre,

La trisomie 21 dans les arts visuels

13385 Marseille cedex 5, France

Summary

Re´sume´

In 1866, J. Langdon Down published a paper on ‘‘an ethnic classification of idiots’’ and noted their facial resemblance with individuals of the Mongolian people. In 1959, J. Lejeune, M. Gautier, and R. Turpin demonstrated that the children with Down syndrome had an extra copy of chromosome 21. There is now a debate within the medical literature on the age of trisomy 21 as a disease affecting mankind. Since it was not described before 1866, some authors questioned whether this disease is an old or new condition in humans. Three methods of investigation are useful for demonstrating that trisomy 21 has been present in humans for a long time: the figuration of this condition in historical paintings, figurines, and pottery; its presence in old skeletal remains; and the origin of human chromosome 21 during primate phylogeny. Figurines strongly suggestive of trisomy 21 have been found in the Greco-Roman world, in many Central and South American pre-Columbian cultures, and in Khmer temples. In Europe, during the Renaissance, Italian and Flemish artists represented trisomy 21 in paintings of religious inspiration. Studies on the origin and pathology of chromosome 21 have shown that the ancestral human chromosome 21 arose 30–50 million years ago and that trisomy 21 has existed since time immemorial. ß 2013 Published by Elsevier Masson SAS.

La trisomie 21 a e´te´ de´crite par J. Langdon Down en 1866, d’ou` le nom de syndrome de Down utilise´ dans la litte´rature me´dicale anglosaxonne. L’individualisation relativement tardive de cette pathologie, dont J. Lejeune, M. Gautier et R. Turpin ont de´montre´ en 1959 qu’elle e´tait due a` la trisomie du chromosome 21, a conduit a` s’interroger sur son anciennete´. Trois approches permettent de re´pondre a` cette question : la recherche de sa repre´sentation dans les œuvres d’art les plus anciennes, la pale´o – oste´ologie et l’e´tude de l’apparition du chromosome 21 et de sa pathologie dans le cadre de l’e´volution chromosomique. Des sculptures, des figurines e´vocatrices d’une trisomie 21 ont e´te´ observe´es dans l’antiquite´ gre´co-romaine, dans diffe´rentes cultures me´so-ame´ricaines, ainsi que dans des temples de la civilisation khme`re. En Europe, a` la Renaissance, elle est repre´sente´e par des peintres italiens et flamands sur des tableaux d’inspiration religieuse. Les recherches sur l’origine et la pathologie du chromosome 21 ont montre´ que la trisomie 21 remontait aux premiers temps de la ligne´e des primates et pourrait eˆtre la conse´quence d’une mutation chromosomique datant de plusieurs millions d’anne´es. ß 2013 Publie´ par Elsevier Masson SAS.

1. Introduction

1866 une de´finition clinique pre´cise de la trisomie 21 dans sa publication Observations on an Ethnic Classification of Idiots [2]. Il la de´signe par le terme d’idiotie mongoloı¨de a` cause des traits du visage qui rappellent ceux du peuple mongol. Pour lui, il s’agit d’une re´gression raciale cause´e par un processus de de´ge´ne´rescence : « There can be no doubt that these ethnic features are the result of degeneration ». Cette conception re´gressive est inspire´e de la the´orie de l’e´volution publie´e en 1859 par Darwin et s’appuie sur une classification hie´rarchique du genre humain en cinq races : Caucasiens, Malais, Ame´rindiens, Ethiopiens et Mongoliens, e´nonce´e par Johann Friedrich Blumenbach en 1775 dans sa dissertation pour le doctorat en

C’est dans son Traite´ sur les Maladies mentales, publie´ en 1838, que Jean-Etienne Esquirol (1772–1840) a de´crit pour la premie`re fois un enfant sans doute atteint de trisomie 21. Quelques anne´es plus tard, Edouard Se´guin (1812–1880), me´decin et pe´dagogue, de´crivait un enfant probablement trisomique, sous le nom d’« idiotie furfurace´e » a` cause de l’aspect de sa peau [1]. Mais c’est John Langdon Down (1828–1896) qui donna en * Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (P. Tourame). 0929-693X/$ - see front matter ß 2013 Publie´ par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2013.09.024 Archives de Pe´diatrie 2013;20:1342-1351

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me´decine de l’Universite´ de Go ¨ttingen. Pour J. Langdon Down, le « type mongolien de l’idiotie » (il n’utilise pas le terme de mongolisme) serait du ˆ le plus souvent a` une de´ge´ne´rescence induite par la tuberculose des parents. Selon Down, ce type de de´ge´ne´rescence est une preuve de l’unite´ de l’espe`ce humaine : « These examples of the result of degeneracy among mankind appear me to furnish some arguments in favour of the unity of the human species ». Le terme de mongolisme, cre´e´ et utilise´ abusivement apre`s l’e´tude de Down, devint une de´nomination universellement accepte´e a` la fin du XIXe sie`cle et ne disparut des publications de l’Organisation mondiale de la sante´ (OMS) qu’a` partir de 1965. Celui de syndrome de Down de´signe aujourd’hui encore la trisomie 21 dans la litte´rature me´dicale anglo-saxonne.

2. Description et signes de la trisomie 21 Les caracte´ristiques morphologiques associe´es a` la trisomie 21 montrent de nombreuses anomalies dont l’association est caracte´ristique. La dysmorphie faciale comprend :  des yeux en amande, des fentes palpe ´ brales obliques en haut et en dehors ;  un e ´ picanthus, repli cutane´ qui masque l’angle interne de l’œil. L’iris peut pre´senter des taches blanchaˆtres (taches de Brushfield) ;  une ma ˆ choire e´troite, une bouche petite a` coins tombants, souvent ouverte, une langue e´paisse (macroglossie), fre´quemment sortie (protrusion), des le`vres e´paisses et parfois crevasse´es ;  une ensellure nasale plate, due a ` l’aplasie des os propres du nez, de sorte que les orifices narinaires sont ouverts vers l’avant et sont visibles de face ;  une nuque courte, large et plate, avec un exce ` s de peau. Les anomalies de la re´gion de la nuque et des os propres du nez sont des alte´rations pre´coces : a` l’e´chographie, la clarte´ nucale et l’aplasie des os propres du nez se voient de`s le premier trimestre de la grossesse [3] ;  des oreilles implante ´ es bas, petites et rondes. Les mains sont petites, larges, avec des doigts courts et ne montrent qu’un seul pli palmaire transverse. Dans 50 % des cas, le petit doigt est incurve´ vers l’inte´rieur (clinodactylie). Les pieds sont petits, larges et plats. Ils montrent souvent un e´cartement entre le premier et le second orteil (signe de la sandale. Visible dans 20 % des cas sur une e´chographie du premier trimestre de la grossesse). Le retard mental est constant, mode´re´ a` se´ve`re. L’association de ces anomalies est tre`s caracte´ristique et permet de faire, avec une forte probabilite´, le diagnostic de trisomie 21 qui doit eˆtre confirme´ par un caryotype. C’est en 1959 que J. Lejeune, M. Gautier et R. Turpin ont montre´ que les enfants atteints du syndrome de Down avaient un chromosome 21 supple´mentaire, d’ou` le terme de trisomie 21 de´sormais utilise´ pour de´signer cette affection [4]. Lorsque les

dysmorphies caracte´ristiques sont observe´es sur le portrait ou la figurine sculpte´e d’un enfant, elles sont fortement suggestives d’une trisomie 21. Il faut tenir compte du fait qu’elles ne sont pas toujours pre´sentes dans leur totalite´ : c’est alors l’association de plusieurs d’entre elles qui oriente le diagnostic, qui sera d’autant plus vraisemblable que les dysmorphies significatives seront plus nombreuses. Des malformations conge´nitales sont souvent associe´es a` la trisomie 21. Dans 40 % des cas, on observe des malformations cardiaques, dans 8 % des cas des malformations du tube digestif, plus rarement des anomalies de l’arbre urinaire. Parmi les complications observe´es, il faut faire une place a` part a` l’hypothyroı¨die : elle est 30 fois plus fre´quente chez le nouveau-ne´ trisomique que chez le nouveau-ne´ non trisomique. Elle peut eˆtre due a` une age´ne´sie ou une ectopie thyroı¨dienne, mais la cause habituelle est auto-immune. Il faut noter que l’hypothyroı¨die peut rendre difficile le diagnostic de trisomie 21 sur une œuvre d’art, car le « cre´tinisme conge´nital » peut comporter une macroglossie avec protrusion. Les me´decins et les artistes ont duˆ souvent confondre, par le passe´, la trisomie 21 avec l’hypothyroı¨die conge´nitale de´nomme´e dans les publications anciennes « cre´tinisme conge´nital » du fait que les deux affections ont en commun, outre le retard mental, quelques traits dysmorphiques [5]. La trisomie 21 est la cause la plus fre´quente de retard mental d’origine chromosomique : environ 1 naissance sur 700. Le risque augmente avec l’aˆge maternel : 1 : 1400 entre 20 et 24 ans, 1 : 900 a` 30 ans, 1 : 100 a` 40 ans et 1 : 25 a` partir de 45 ans.

3. De´bat sur l’anciennete´ de la trisomie 21 Dans la litte´rature me´dicale, la date de l’apparition de la pathologie lie´e a` la trisomie 21 est l’objet d’un de´bat [6]. En notant que les particularite´s cliniques de cette affection ne semblent pas avoir e´te´ individualise´es avant le milieu du XIXe sie`cle, plusieurs auteurs se sont demande´ s’il ne s’agissait pas d’une pathologie qui serait d’apparition re´cente [5,7–9]. En re´alite´, cette description tardive pourrait s’expliquer par les particularite´s de la naissance et de la survie des enfants atteints. Ces enfants avaient une sante´ fragile en raison des cardiopathies (40 a` 50 % des cas), des malformations digestives, urinaires, d’une sensibilite´ accrue aux infections, associe´es. Ils mouraient en bas aˆge, a` une e´poque ou` les soins dispense´s par les me´decins e´taient inefficaces. Le fait que l’affection augmente avec l’aˆge maternel avait e´galement pour effet de rare´fier les naissances d’enfants trisomiques. Il y a quelques sie`cles, seulement la moitie´ de la population fe´minine de´passait l’aˆge de 35 ans, ce qui re´duisait le nombre de me`res potentiellement porteuses d’un enfant atteint [6,10]. Ces facteurs avaient pour effet de re´duire la fre´quence de l’affection dans la population ge´ne´rale, diminuant ainsi le nombre de cas observables par les me´decins. En l’absence

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de description clinique avant le XIXe sie`cle, c’est l’e´tude de la pathologie re´ve´le´e par les arts visuels qui peut apporter une re´ponse au proble`me de l’anciennete´ de cette affection chromosomique. Cette recherche permet de constater que la repre´sentation de la trisomie 21 se trouve dans des sculptures, des figurines, des vases, dont la re´alisation remonte aux civilisations gre´co-romaines les plus anciennes pour s’e´tendre a` celle de l’Ame´rique pre´colombienne et aux œuvres peintes a` partir de la Renaissance.

4. Repre´sentation de la trisomie 21 dans les œuvres sculpte´es et peintes 4.1. Œuvres sculpte´es La repre´sentation la plus ancienne (non repre´sente´e) semble eˆtre une figurine en argile qui daterait de 5000 ans environ avant J.C., ce qui correspond au Ne´olithique [11]. Elle montre des fentes palpe´brales obliques et un aplatissement de la racine du nez. Une teˆte helle´nistique sculpte´e trouve´e en Egypte, datant de 100 ans environ avant J. C., pre´sente un facie`s qui e´voque la trisomie 21, comme l’attestent le visage aplati, l’obliquite´ des fentes palpe´brales, l’aplatissement de la racine du nez, les le`vres e´paisses et l’oreille gauche mal ourle´e (fig. 1) [12,13]. Les civilisations ame´rindiennes ont laisse´ des sculptures tre`s e´vocatrices. Parmi les arts de l’Equateur, la culture Tumaco-La Tolita, de´veloppe´e dans le Sud de la Colombie et le Nord de l’Equateur entre le VIIe sie`cle avant J.C. et le Ve sie`cle apre`s J.C., a produit des figurines e´tonnantes. Par leur maıˆtrise de l’art de la ce´ramique, les artistes ont repre´sente´ de nombreux gestes de la vie courante. Les sculpteurs ont su exprimer sur les visages

Figure 1. Sculpture helle´nistique. Muse´e Benaki Athe`nes.

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Figure 2. Figurine de la culture Tomaco-La Tolita.

les e´motions humaines, telles la tendresse ou la douleur. Ils ont figure´ de fac¸on tre`s re´aliste les handicaps physiques. L’une des figurines pre´sente plusieurs particularite´s caracte´ristiques de la trisomie 21 : obe´site´, obliquite´ des fentes palpe´brales, aplatissement de la racine du nez avec ante´version des narines, bouche ouverte mais sans procidence de la langue, main droite courte et trapue [14]. Elle daterait de 500 ans environ avant J.C. (fig. 2). Parmi les civilisations pre´colombiennes, l’art olme`que qui s’est de´veloppe´ entre 1200 avant J.C. et 500 ans apre`s J.C. a remarquablement repre´sente´ la figure humaine, ainsi que divers aspects de sa pathologie. Plusieurs figurines olme`ques pre´sentent les dysmorphies caracte´ristiques (fig. 3). Ce diagnostic serait justifie´ en raison de l’obliquite´ des fentes palpe´brales, de la bouche ouverte, de la petitesse des mains et des pieds, ainsi que de l’obe´site´ [12,15]. Ces figurines correspondraient a` des eˆtres que les Olme`ques conside´raient comme des hybrides, re´sultant des relations sexuelles d’une femme avec un jaguar, divinite´ majeure, ve´ne´re´e par cette population [15]. Cette interpre´tation a e´te´ conforte´e par la de´couverte, dans une caverne situe´e pre`s de Chilapa (Mexique), d’un dessin qui montre la copulation d’un jaguar avec une femme. Cette the`se est e´galement justifie´e par la de´couverte de figurines d’enfants auxquelles le sculpteur a ajoute´ des crocs de jaguar. Ces conclusions ont fait l’objet d’une critique a` la suite d’une description tre`s minutieuse des caracte`res morphologiques des figurines olme`ques e´tudie´es dans les muse´es du Mexique et des E´tats-Unis [16]. Il a e´te´ note´ qu’elles sont dolichoce´phales et ge´ne´ralement de´pourvues des stigmates caracte´ristiques de la trisomie 21. Toutefois, les diffe´rents auteurs n’ont pas e´tudie´ les

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Figure 3. Figurine olme`que. Muse´e ethnographique, Berlin.

meˆmes figurines. La confrontation perd ainsi toute signification comme e´le´ment de preuve [6]. Chez les Zapote`ques, on a trouve´ dans le centre cultuel de Monte Alban (Mexique), des figurines parmi lesquelles on note la pre´sence d’une de´esse coiffe´e d’un turban fait de perles (fig. 4). Sa datation se situerait entre 400 et 800 apre`s J.C. Elle pre´senterait un aspect e´vocateur de la trisomie 21 en raison de sa face arrondie, de l’obliquite´ de ses fentes palpe´brales, d’une bouche ouverte, d’une langue visible, mais les mains sont atypiques [12]. Les particularite´s de cette figurine ne seraient pas suffisantes pour certifier le diagnostic de trisomie 21 [6]. La culture tolte`que s’est de´veloppe´e, surtout entre 900 et 1200 apre`s J.C., autour de Tula au Mexique. On doit a` l’habilete´ des artisans tolte`ques des statuettes dont certaines montrent de fortes de´formations du craˆne. L’attention a e´te´ attire´e sur une figurine en terre cuite qui pre´sente des fentes palpe´brales e´troites et obliques, une hypoplasie de la partie me´diane de la face, une bouche ouverte avec une langue protruse (fig. 5). Le diagnostic de trisomie paraıˆt s’imposer [17]. En Asie, c’est au Cambodge que des statues qui e´voquent la trisomie 21 ont e´te´ de´couvertes re´cemment [18]. Elles se trouvent a` Angkor et datent du XIIe ou du XIIIe sie`cles. Ces statues, que les auteurs de´crivent sans les illustrer, montrent un visage plat, des yeux fins et obliques, un petit nez, des le`vres e´paisses et une volumineuse langue arrondie. Il pourrait s’agir d’une des plus anciennes repre´sentations de la trisomie 21.

Figure 4. De´esse au turban de perles. Monte Alban.

4.2. Œuvres peintes En Europe, les peintres ont repre´sente´, a` partir de la Renaissance, des enfants dont les traits du visage e´voquent la trisomie 21. L’attention a e´te´ attire´e sur un enfant peint sur un panneau duˆ a` un artiste anonyme, date´ de 1505, de l’autel

Figure 5. Figurine tolte`que en terre cuite, date´e de 500 ans environ apre`s J.C.

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Figure 6. a : de´tail de la sce`ne d’« Ecce homo », cathe´drale d’Aix-la-Chapelle ; b : agrandissement du visage de l’enfant.

de la cathe´drale d’Aix-la-Chapelle et qui pourrait eˆtre trisomique (fig. 6a, b) [12,19]. Sur le visage grassouillet vu de profil, on distingue les fentes palpe´brales e´troites et obliques, la petitesse de la racine du nez, la bouche ouverte. On devine que la nuque est courte et e´paisse. Un singe fait mine de peigner ou d’e´bouriffer l’enfant. On note que ses cheveux sont boucle´s, alors que ceux des trisomiques sont plutoˆt raides, mais cet aspect pourrait eˆtre simplement conforme a` la mode de l’e´poque. La qualite´ des veˆtements de l’enfant fait penser qu’il e´tait bien traite´. Dans l’œuvre de Jacob Jordaens (1593– 1678), on a releve´ la repre´sentation d’un enfant trisomique 21 dans deux tableaux [9,20]. Dans l’Adoration des bergers, date´e de 1618 (non repre´sente´e), une femme tient dans ses bras un enfant qui pourrait pre´senter ce syndrome. Toutefois, l’obliquite´ des fentes palpe´brales est le seul signe qui plaide en faveur de ce diagnostic. Dans un autre tableau, Le Satyre et les Paysans, peint entre 1635 et 1640 (non repre´sente´), on note la pre´sence d’un enfant qui pre´sente une langue protruse en plus de fentes palpe´brales obliques [20]. Un des enfants du peintre a peut-eˆtre servi de mode`le. Jordaens et sa femme Catharina van Noort avaient une fille, Elisabeth, dont l’e´tat de sante´ me´diocre pouvait correspondre a` une trisomie 21, une hypothe`se qu’il est difficile de conforter [21]. Parmi les œuvres incertaines, il faut mentionner le Retable triptyque du Cellier, peint en

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1508 par le maıˆtre flamant Jean Bellegambe, surnomme´ le Maıˆtre des couleurs, qui se trouve au Metropolitan Museum of Art de New York (non repre´sente´), ou` l’on note la pre´sence de che´rubins. L’un d’entre eux pre´senterait des traits « mongoloı¨des » [20]. L’examen du tableau, ou` quelques de´tails de la face pourraient e´voquer les traits d’une trisomie 21, est loin d’entraıˆner la conviction. D’autres portraits d’enfants, dus a` des peintres italiens et flamands, sont plus convaincants. C’est le cas de plusieurs tableaux d’Andrea Mantegna (1431–1506), dont quatre au moins pourraient e´voquer une trisomie 21. Un exemple se trouve dans la Madone et l’enfant, peint par Mantegna vers 1460 (fig. 7a, b). Les traits de l’enfant Je´sus sont suggestifs en raison de l’obliquite´ des fentes palpe´brales, la petitesse du nez dont la racine est aplatie, la bouche ouverte et l’expression du visage qui e´voque un retard mental [22]. Un autre tableau, attribue´ a` Mantegna, la Vierge et l’Enfant avec saint Je´roˆme et saint Louis de Toulouse, montre un enfant qui pourrait eˆtre trisomique : il pre´sente un hyperte´lorisme, des fentes palpe´brales obliques, une bouche ouverte avec une langue protruse, des mains carre´es avec un petit doigt incurve´ (fig. 8a, b). L’expression du visage e´voque le de´ficit mental. Une hypothyroı¨die n’est pas exclue. Un troisie`me tableau attribue´ a` Mantegna, La Vierge et l’Enfant (non repre´sente´), qui se trouve au muse´e des Beaux-Arts de

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Figure 7. a : Mantegna : La Madone et l’enfant. Academia Carrara, Bergame ; b : agrandissement du visage de l’enfant.

Boston, fait l’objet d’une pole´mique : pour les me´decins qui ont e´tudie´ ce tableau [22–26], les traits de l’enfant peuvent correspondre a` une trisomie 21 : les fentes palpe´brales obliques, l’e´picanthus, l’aplatissement de la racine du nez, la protrusion de la langue, la clinodactylie du cinquie`me doigt, l’espace entre le premier et le deuxie`me orteil, sont en faveur de ce diagnostic, mais ce n’est pas l’avis de la Direction et des

experts du Muse´e. Pour ces derniers, le tableau ne serait pas de Mantegna, mais plutoˆt d’un e´le`ve ou d’un imitateur et son manque d’habilete´ serait responsable d’une coı¨ncidence, fortuite, avec le syndrome de Down. Il faut noter que le cou de la Vierge re´ve`le la pre´sence d’un goitre et qu’une hypothyroı¨die de l’enfant a e´te´ e´voque´e [27]. Il a e´te´ sugge´re´ que l’e´pouse de Mantegna, Nicolosia, fille de Jacopo Bellini,

Figure 8. a : Mantegna : La Vierge et l’Enfant avec saint Je´roˆme et saint Louis de Toulouse (1455). Muse´e Jacquemart-Andre´, Paris ; b : agrandissement du visage de l’enfant.

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Figure 9. a : Filippo Lippi : La Vierge d’humilite´ avec anges et saints (de´tail). La possibilite´ d’une trisomie 21 est sugge´re´e pour l’enfant dont la teˆte est place´e a` gauche du visage de la Vierge. Pinacoteca del castello Sforzesco, Milan ; b : agrandissement du visage d’un enfant.

aurait servi de mode`le pour la Vierge [24,27]. On sait qu’elle eut de nombreux enfants, dont plusieurs moururent en bas aˆge. Parmi les quatre qui surve´curent, un e´tait malade. C’est lui qui, peut eˆtre atteint de trisomie 21, figurerait sur le tableau, qui serait bien de la main de Mantegna. Selon une autre hypothe`se, le peintre aurait fait le portrait d’un enfant de la famille de Louis III Gonzague, marquis de Mantoue. Il est possible que ce soit l’un des dix enfants que lui a donne´s son e´pouse Barbara de Brandebourg. L’aspect de l’enfant paraıˆt aussi e´vocateur de la trisomie 21 dans un tableau de petit format, La Madone des Carrie`res, date´ de 1489, qui se trouve a` la Galerie des Offices, a` Florence (non repre´sente´). Dans ces tableaux, les visages des enfants pre´sentent une ressemblance due non seulement aux meˆmes stigmates dysmorphiques, mais aussi a` l’expression e´vidente d’un retard mental. L’hypothe`se d’une hypothyroı¨die, dont on connaıˆt la fre´quence dans la trisomie 21 et qui serait un facteur aggravant, est d’autant plus plausible que le goitre e´tait soigne´ en Italie par les me´decins de l’E´cole de Salerne de`s le XIIe sie`cle [28]. Dans un tableau de Filippo Lippi (1406– 1469), La Vierge d’humilite´, peint vers 1430, un groupe d’anges aux visages d’enfants entoure la Vierge (fig. 9). Ceux qui se trouvent a` sa partie supe´rieure pre´sentent des dysmorphies de la face e´vocatrices d’un de´ficit mental (fig. 9a, b). Celui dont la teˆte est place´e a` gauche du visage de la Vierge (partie droite de la figure) pourrait eˆtre atteint de trisomie 21. A` la droite de la Vierge (a` gauche sur la figure), le visage de deux enfants e´voque des faibles d’esprit, mais ils ne pre´sentent pas les stigmates caracte´ristiques de la trisomie 21.

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B. Stratford estime que ces enfants n’ont pas e´te´ peints de leur vivant, mais de me´moire. Pour lui, Filippo Lippi s’est souvenu de sa jeunesse, qu’il a passe´e dans un orphelinat, ou` un grand nombre de ces enfants e´taient abandonne´s et ou` ils de´ce´daient probablement assez rapidement [27]. C’est e´galement un enfant atteint de trisomie 21, repre´sente´ sous la forme d’un ange, qui figure dans l’Adoration de l’Enfant Je´sus, peint vers 1515 par un artiste flamand anonyme (fig. 10a–c). Il pre´sente un visage rond et plat, la racine du nez est aplatie. Les fentes palpe´brales sont le´ge`rement obliques, avec un e´picanthus. La bouche est petite, avec des coins tombants. L’aspect du visage est tre`s suggestif d’une trisomie 21 [29]. Un adorateur qui pourrait eˆtre un berger pre´sente e´galement un facie`s qui e´voque cette trisomie. Les yeux sont e´carte´s, ce qui pourrait eˆtre un effet duˆ a` l’aplatissement de la racine du nez (fig. 10c). L’exactitude, le re´alisme des traits de l’ange, e´vocateurs d’une trisomie, sugge`rent que l’enfant qui a servi de mode`le faisait partie de la famille du peintre, ou` il e´tait accepte´, ou encore de son entourage, voire d’un groupe de son village qu’il avait l’habitude de fre´quenter. Ce tableau soule`ve de nombreuses questions, dont celle du choix d’un enfant trisomique pour repre´senter un ange. Il est possible que les sujets atteints d’un le´ger handicap intellectuel n’aient pas e´te´ perc¸us, au XVIe sie`cle, comme des de´biles mentaux et, de ce fait, e´taient inte´gre´s dans la socie´te´ [29]. Les particularite´s physiques des enfants trisomiques n’e´taient pas reconnues, a` cette e´poque, comme des signes annonciateurs d’un handicap. D’un autre coˆte´, l’e´le´vation au rang d’un ange d’un enfant handicape´ aurait e´te´ en

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Figure 10. a : artiste flamand anonyme, peut eˆtre un e´le`ve de Jan Jest de Kalkar : L’adoration de l’Enfant Je´sus. Metropolitan Museum of Art, New York ; b : de´tail de l’ange ; c : de´tail du berger.

contradiction avec l’opinion de Martin Luther, pour qui les sujets difformes et les infirmes de naissance e´taient habite´s par un de´mon. Mais pour une partie de l’opinion, les eˆtres affecte´s d’un retard mental e´taient des innocents qui e´taient a` l’abri des pe´che´s, en particulier de celui de luxure, en raison de leur exclusion de toute activite´ sexuelle [29].

5. Difficulte´s et pie`ges de l’iconodiagnostic Sur toutes les œuvres peintes qui viennent d’eˆtre de´crites, le diagnostic de trisomie 21 est sugge´re´ par les traits du visage et des particularite´s des mains et des pieds. La me´thode ne´cessite une certaine prudence, car elle peut conduire a` des diagnostics errone´s. L’exemple d’un usage abusif de ce proce´de´ est fourni par un tableau de Joshua Reynolds (1723–1792), Lady Cockburn et ses enfants (non repre´sente´), ou` l’on a cru de´celer un enfant trisomique [30]. Ce diagnostic e´tait injustifie´, car cet enfant devint par la suite l’amiral George Cockburn, celui-la` meˆme qui commanda le bateau conduisant Napole´on a` Sainte He´le`ne. C’est ce type d’erreur qui a conduit des auteurs a` analyser de fac¸on critique des œuvres d’art pour lesquelles le diagnostic de trisomie 21 avait e´te´ sugge´re´ et a` pre´tendre qu’aucun de ces tableaux n’e´tait convaincant [31]. Ces de´bats illustrent les difficulte´s de l’iconodiagnostic, dont le concept a e´te´ de´veloppe´ par M. Grmeck et D. Gourevitch

[13] pour qui le diagnostic re´trospectif « s’appuie sur une ve´rite´ morphologique perc¸ue par l’artiste sans eˆtre conditionne´e, transforme´e ou normalise´e par un savoir me´dical formalise´ ». Dans le cadre d’une pathologie chromosomique, le but de l’iconodiagnostic est l’interpre´tation moderne des stigmates observe´s et figure´s par les sculpteurs et les peintres de l’Antiquite´, des civilisations pre´colombiennes et de la Renaissance, qui en avaient fixe´ par l’image les caracte´ristiques morphologiques. Ces symptoˆmes apparents sont interpre´te´s a` la lumie`re du savoir actuel. Malgre´ la pre´cision de certaines observations, un doute peut subsister. En ce qui concerne la trisomie 21, certaines repre´sentations n’illustrent que quelques signes, insuffisants pour emporter la conviction. Dans ce cas, la probabilite´ de ce diagnostic est faible. Dans d’autres cas, peu nombreux, l’ensemble des signes est d’une telle cohe´rence que le diagnostic paraıˆt s’imposer. Entre ces deux extreˆmes, le diagnostic sugge´re´ par les œuvres e´tudie´es est simplement du domaine du possible. Il faut aussi tenir compte du fait que dans certains cas, la gravite´ de l’affection est diminue´e. C’est le cas lorsque l’anomalie chromosomique est a` l’e´tat de mosaı¨que, ce qui s’observe dans 2,7 % des observations [32]. En fonction de la proportion et de la re´partition dans l’organisme des cellules trisomiques, l’affection est exprime´e, sur les plans morphologique et mental, de fac¸on et a` des degre´s tre`s divers. Dans les portraits d’enfants ou` les signes de la trisomie sont discrets

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Archives de Pe´diatrie 2013;20:1342-1351

A. Stahl, P. Tourame

ou peu nombreux, l’hypothe`se d’une mosaı¨que chromosomique pourrait eˆtre retenue. Comme la preuve de la trisomie ne peut eˆtre e´tablie que par un caryotype, le doute restera toujours permis, meˆme en pre´sence du tableau clinique le plus complet. Pour e´viter des controverses sans fin, il a e´te´ propose´ d’utiliser des me´thodes d’analyse quantitatives, en particulier les techniques ge´ome´triques morphome´triques, pour ve´rifier si les traits d’un tableau ou d’une figurine correspondent a` ceux d’un sujet identifie´ comme trisomique sur des bases me´dicales [6].

6. Apports de l’oste´o-arche´ologie Une autre approche peut apporter une re´ponse au proble`me de l’anciennete´ de la trisomie 21 : c’est l’oste´o-arche´ologie. L’analyse des anomalies squelettiques provenant de ne´cropoles tre`s anciennes a permis d’identifier des cas parfois e´vidents, parfois seulement tre`s vraisemblables de cette pathologie chromosomique [33,34]. Une description convaincante concerne le squelette d’un enfant de 9 ans environ datant des anne´es 700 a` 900, trouve´ dans un cimetie`re a` Breedon-on-the-Hill (Royaume Uni), et dont les caracte´ristiques correspondent a` une trisomie 21 [35]. Des recherches approfondies ont conduit a` l’identification en Allemagne, a` Tauberbischofsheim, du squelette d’une femme aˆge´e de 18– 20 ans, inhume´e vers 550 avant J.C., pour laquelle le diagnostic de trisomie 21 a e´te´ porte´ sur la base de l’examen des anomalies du craˆne [36]. Il faut aussi mentionner la description remarquablement pre´cise du squelette d’une fillette de 13–14 ans, datant de l’aˆge du bronze (1200–990 av. J.C.), trouve´ dans les soubassements de la statue de Domitien, sur le Forum romain [34]. Ce squelette, de´couvert par l’arche´ologue Giacomo Boni au de´but du XXe sie`cle, se trouve dans les re´serves de la Soprintendenza Archeologica di Roma sur le Forum. L’e´tude du squelette a permis de poser le diagnostic de trisomie 21 sur la base des anomalies anatomiques dont l’auteur donne une liste, ou` l’on rele`ve les particularite´s suivantes : le´ger bombement du front, brachyce´phalie, hyperte´lorisme, petit palais osseux, massif facial aplati, me´topisme frontal, occiput plat, vouˆte craˆnienne mince, re´trognatisme, hypoplasie de l’e´mail dentaire, brie`vete´ du cou, diminution du nombre de coˆtes, premie`res phalanges courtes et larges. Cette jeune fille fut sacrifie´e d’un coup de hache porte´ au craˆne [34]. L’e´tude d’un cas de trisomie 21 identifie´ sur un squelette qui date de la fin du Ve sie`cle paraıˆt e´galement concluante [37]. L’e´tude des œuvres d’art et les donne´es de l’oste´o-arche´ologie montrent que la trisomie 21 est une pathologie tre`s ancienne. Les civilisations qui se sont exprime´es par des arts tels que la sculpture, la peinture, la ce´ramique, l’ont repre´sente´e avec une exactitude souvent suffisante pour permettre son identification avec un bon degre´ de probabilite´. Sa pre´sence est atteste´e dans les cultures me´soame´ricaine, europe´enne et

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asiatique. C’est la fragilite´ de ces enfants, qui les faisait mourir a` un aˆge tre`s jeune, qui explique la rarete´ de leur observation. En 1900, leur espe´rance de vie e´tait limite´e a` 9 ans, alors qu’elle de´passe actuellement 50 ans graˆce aux progre`s the´rapeutiques.

7. E´tude de l’anciennete´ du chromosome 21 et de sa pathologie au cours de l’e´volution chromosomique L’anciennete´ de la trisomie 21 est confirme´e par l’analyse de l’e´volution chromosomique chez les mammife`res et particulie`rement chez les primates, qui sugge`re que le chromosome 21 s’est forme´ il y a 30 a` 50 millions d’anne´es [38]. Il s’est associe´ a` d’autres chromosomes chez presque tous les singes, mais ni chez les pongide´s ni chez l’homme. Cette association, ou translocation, forme un grand chromosome dont la trisomie est incompatible avec la vie. Ce caracte`re le´tal explique que les singes qui portent cette translocation ne peuvent pas pre´senter de trisomie 21. Il n’en va pas de meˆme chez le gorille, les chimpanze´s et l’orang-outan. Le caryotype des grands singes posse`de 48 chromosomes, au lieu de 46 chez l’homme. Ce dernier a deux chromosomes de moins que le singe, car deux chromosomes ont fusionne´, il y a plusieurs millions d’anne´es, pour former le chromosome 2 humain [39,40]. Chez les grands singes anthropoı¨des, le chromosome homologue du 21 humain porte le no 22. La trisomie 22 a e´te´ observe´e chez le chimpanze´ [41,42] et chez l’orang-outan [43]. C’est l’e´quivalent de la trisomie 21 chez l’homme, ce qui se traduit par des signes cliniques tre`s semblables, y compris pour les dysmorphies faciales. Cela ressort tre`s nettement de l’observation d’un chimpanze´ femelle, ne´ de parents normaux, dont l’aspect et le comportement e´voquaient un retard mental [41]. Son visage montrait un e´picanthus, la bouche ouverte re´ve´lait une langue e´paisse, protruse. Ses muscles e´taient hypotoniques, ses articulations pre´sentaient une hyperlaxite´. Sa nuque e´tait courte, avec un exce`s de peau. Son caryotype montrait la pre´sence de 49 chromosomes, avec un petit chromosome supple´mentaire correspondant au chromosome 22. L’e´tude de son comportement a montre´ un retard par rapport aux autres chimpanze´s de l’e´levage. Compare´e a` ses conge´ne`res, son attitude se caracte´risait par une inactivite´. Elle mourut a` l’aˆge de 17 mois. L’autopsie montra d’importantes malformations cardiaques. L’analogie sur le plan clinique et chromosomique avec la trisomie 21 humaine est e´vidente.

8. Conclusion Il ressort de cette e´tude que la trisomie 21 est probablement aussi ancienne que le chromosome 21 lui-meˆme. Cette trisomie remonte aux premiers temps de la ligne´e des primates. Elle est la conse´quence d’une mutation chromosomique dont

La trisomie 21 dans les arts visuels

l’histoire est vieille de plusieurs millions d’anne´es. Il n’est donc pas surprenant de trouver des visages d’enfants trisomiques sur des statuettes ou des tableaux, depuis des temps recule´s, dans toutes les civilisations qui se sont exprime´es dans des arts visuels.

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De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.

Re´fe´rences [1] [2]

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[Trisomy 21 in visual art].

In 1866, J. Langdon Down published a paper on "an ethnic classification of idiots" and noted their facial resemblance with individuals of the Mongolia...
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