Leitthema Z Rheumatol 2014 · 73:139–148 DOI 10.1007/s00393-013-1259-x Online publiziert: 21. März 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

Redaktion

E. Edelmann, Bad Aibling W. Mau, Halle (Saale)

W. Mau1, 10 · W. Beyer2, 10 · I. Ehlebracht-König3, 10 · J.-M. Engel4, 10 · E. Genth5, 10 · W.H. Jäckel6, 7, 10 · U. Lange8, 10 · K. Thiele9 1 Institut für Rehabilitationsmedizin, Medizinische Fakultät der Martin-Luther-Universität

Halle-Wittenberg, Halle (Saale) 2 Rheumaklinik Bad Fuessing 3 Rehazentrum Bad Eilsen 4 EPIKUR Rheuma-Poliklinik Bad Liebenwerda 5 Rheumaklinik und Rheumaforschungsinstitut Aachen 6 Institut für Qualitätsmanagement und Sozialmedizin, Universitätsklinikum Freiburg 7 Hochrhein-Institut, RehaKlinikum Bad Säckingen 8 Abteilung Rheumatologie und Klinische Immunologie, Justus-Liebig-Universität Gießen 9 Deutsches Rheumaforschungszentrum Berlin 10 Kommission Rehabilitation und Sozialmedizin der DGRh, Berlin

Leistungstrends der rehabilitativen rheumatologischen Versorgung in Deutschland

Eine befriedigende Funktionsfähigkeit im Alltag und Teilhabe am Erwerbsleben lassen sich trotz aller Erfolge der heutigen medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten bei vielen Betroffenen mit entzündlichrheumatischen Krankheiten nicht erreichen. Deshalb lohnt eine Analyse aktueller deutscher Daten und Trends über die letzten 10 Jahre zu rehabilitativen Leistungen ihrer bedeutendsten Träger (gesetzliche Renten- und Krankenversicherung) sowie der Verordnungen rehabilitativer Leistungen in der fachrheumatologischen Praxis. Der Blick auf die multidisziplinäre und rehabilitative Versorgung in anderen Ländern Europas kann Impulse für zukünftige Weiterentwicklungen in Deutschland liefern. Zielgerichtete Arzneitherapie und neue Strategien des Krankheitsmanagements entzündlich-rheumatischer Krankheiten wie der rheumatoiden Arthritis (RA) [20] und der Spondyloarthritiden (AS) [5] haben in den letzten 10 Jahren die Remissionsraten dieser Krankheiten erhöht und die Progredienz der strukturellen Veränderungen gemindert. Trotz dieser Erfolge heutiger Therapiestrategien

und damit geringer ausgeprägten klinischen Befunden sind für die betroffenen Patienten und die Gesellschaft letztlich aber die verbleibenden Krankheitsauswirkungen im Alltagsleben von wesentlicher Bedeutung, wie sie sich in den Bereichen der Aktivität und Teilhabe nach der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der Weltgesundheitsorganisation (WHO, [4]) abbilden lassen. Die Funktionskapazität nach dem Funktionsfragenfragenbogen Hannover (FFBH), der mit dem international verbreiteten Health Assessment Questionnaire (HAQ) hoch korreliert [13], sowie die eingeschränkte Produktivität im Erwerbsleben entsprechend der Arbeitsunfähigkeit (AU) und Erwerbsminderung (EM) sind typische Parameter zur Quantifizierung der Krankheitsfolgen. Während der letzten 10 Jahre sind international und in bundesweiten deutschen Daten rückläufige Zahlen für AU und für EM-Berentung wegen entzündlich-rheumatischer Krankheiten festzustellen [19]. Dennoch erlebt ein nicht zu vernachlässigender Anteil von Rheumakranken berufliche Einschränkungen bis hin zum frühzeitigen Ausscheiden aus dem Erwerbsleben. So erhält ent-

sprechend der Kerndokumentation der deutschen Rheumazentren im Jahr 2011 nach einer Krankheitsdauer von mehr als 10 Jahren ein Drittel der RA-Kranken eine EM-Rente [19], obwohl sich die Funktionskapazität im Alltag bei RA-Patienten in den Jahren von 1994 bis 2011 verbessert hat. Dies ist mit einer Abnahme des Anteils der RA-Patienten mit einem FFBH unter 70 von 49,3 auf 40% dokumentiert (Kerndokumentation der deutschen Rheumazentren 2011; . Abb. 1). D Etwa 40% der rheumatologisch

betreuten RA-Patienten gehören wegen deutlicher Alltagseinschränkungen zur typischen Zielgruppe medizinischer Rehabilitation. Denn drohende oder bereits eingetretene Einschränkungen der Funktions- oder Erwerbsfähigkeit mit Berücksichtigung psychosozialer Belastungen sind wichtige Indikationen von Rehabilitationsleistungen [6]. In Deutschland erfolgen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation regelmäßig ganztägig stationär oder ambulant in spezialisierten Rehabilitationseinrichtungen. Entsprechend ihres gesetzlichen Auftrags sind für die Rehabilitation Zeitschrift für Rheumatologie 2 · 2014 

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Leitthema 100%

FFbH >70 90%

FFbH 52–70 FFbH ≤50

80% 50,7 70%

55,9

56,1

57,4

20,9

20,2

19,8

23,2

23,7

22,8

1997 n=7463

2000 n=8174

2003 n=7002

53,9

58,5

60,1

18,8

17,6

25,1

22,6

22,4

2006 n=2628

2009 n=4069

2011 n=4666

60% 50% 40%

23,3

30%

21

20% 10%

26

0% 1994 n=6191

200 Männer ICD-10 M05

180

Frauen ICD-10 M05

160

Männer ICD-10 M45

140

Frauen ICD-10 M45

120 100 80 60 40 20 0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Abb. 2 8 Stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation wegen RA (ICD 10 M05) bzw. AS (ICD 10 M45) pro 1 Mio. aktiv versicherte Frauen und Männer der Deutschen Rentenversicherung 2000–2012. (Adaptiert nach [7])

von Rheumakranken vor allem zwei Leistungsträger zuständig: F zur Wiederherstellung bzw. zum Erhalt der Erwerbsfähigkeit von Patienten im erwerbsfähigen Alter bei Erfüllung weiterer persönlicher und versicherungsrechtlicher Voraussetzun-

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Zeitschrift für Rheumatologie 2 · 2014

gen die gesetzliche Rentenversicherung („Rehabilitation vor Rente“) und F zur Vermeidung oder Verminderung von alltagsrelevanten Fähigkeitsstörungen (Behinderung) bzw. zur Vermeidung oder Verminderung von Pflegebedürftigkeit bei Patienten, die nicht

Abb. 1 9 Verlauf der Funktionskapazität (FFBH) bei gesicherter RA nach der Kerndokumentation der Deutschen Rheumazentren 1994–2011

(mehr) im Erwerbsleben stehen, die gesetzliche Krankenversicherung („Rehabilitation vor Pflege“). Die von diesen Leistungsträgern zugelassenen Rehabilitationseinrichtungen bieten gemäß ihrem gesetzlichen Auftrag zusätzlich eine besondere Expertise bei der sozialmedizinischen Begutachtung und Weichenstellung für die berufliche und soziale (Re-)Integration. Dazu gehören sowohl die mit den Patienten abgestimmten zielorientierten Prozesse in der Einrichtung (z. B. verstärkte medizinisch-berufliche Orientierung, systematische Motivation für langfristig gesundheitsförderliches Verhalten) als auch die Empfehlung bzw. Veranlassung von Nachsorgeleistungen wie Funktionstraining oder Rehabilitationssport bzw. Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben [8, 19]. In aktuellen Leitlinien wird die Bedeutung der koordinierten multiprofessionellen Behandlung und Rehabilitation entzündlich-rheumatischer Erkrankungen hervorgehoben [5, 20]. Die zusätzlichen synergistischen Effekte rehabilitativer Interventionen zur medikamentösen The-

Zusammenfassung · Abstract rapie sind zu nutzen. So werden intensive Bewegungsübungen bei AS durch den Einsatz von Biologika häufig erst ermöglicht und führen dann gegenüber der alleinigen medikamentösen Therapie im rehabilitativen Setting zur zusätzlichen Verbesserung der Beweglichkeit und Funktionsfähigkeit im Alltag [5, 16]. Dennoch werden Rehabilitationsleistungen von einem Teil der Rheumatologen selten veranlasst bzw. aus verschiedenen Gründen kritisch gesehen [21]. Grund sind häufig geäußerte Informationsdefizite, denen jetzt durch ein mit Förderung der DGRh entwickeltes Webangebot für Rheumatologen und medizinisches Fachpersonal begegnet wird (www.wegweiserarbeitsfähigkeit.de; [8]).

Leistungstrends im Spiegel der Sozialversicherungsdaten Medizinische Rehabilitation der Rentenversicherung Die jährlichen Statistiken der Deutschen Rentenversicherung (DRV; [7]) als bedeutendstem Träger der medizinischen Rehabilitation in Deutschland geben einen vollständigen Überblick über die bundesweite Entwicklung der stationären Rehabilitation. Da eine hohe Zuverlässigkeit der Diagnosen seropositive RA (ICD-10 M05) und AS (ICD-10 M45) nach sozial­ medizinischer Begutachtung der von der DRV belegten Rehabilitationseinrichtungen angenommen werden kann, ist der Trend der stationären Leistungen wegen dieser Hauptdiagnosen in den Jahren 2000 bis 2012 in . Abb. 2 dargestellt.

»

Die Rehabilitationsleistungen nehmen in fast allen Gruppen ab Am deutlichsten ist die Reduktion der Rehabilitationsleistungen um 32% bei Männern mit AS: von 164,2 pro 1 Mio. aktiv versicherter Männer bzw. n=2952 im Jahr 2000 auf 95,0 pro 1 Mio. bzw. n=1889 in 2012. Demgegenüber bleiben Leistungen für Frauen mit RA nahezu konstant. Die (bis auf Rehabilitation bei Männern mit AS) vorübergehende Reduktion der Maßnahmen in den Jahren 2004 bis 2007 ist nicht krankheitsspezifisch, weil

Z Rheumatol 2014 · 73:139–148  DOI 10.1007/s00393-013-1259-x © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 W. Mau · W. Beyer · I. Ehlebracht-König · J.-M. Engel · E. Genth · W.H. Jäckel · U. Lange ·   K. Thiele

Leistungstrends der rehabilitativen rheumatologischen Versorgung in Deutschland Zusammenfassung In aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) wird eine koordinierte multiprofessionelle Behandlung und Rehabilitation von Patienten mit entzündlich-rheumatischen Krankheiten gefordert. In der Realität sind Rehabilitationsleistungen der Deutschen Rentenversicherung (DRV) bei diesen Patienten von 2000 bis 2012 bundesweit zurückgegangen, am deutlichsten bei Männern mit ankylosierender Spondylitis (AS) um fast ein Drittel. Darüber hinaus zeigen sich für stationäre Rehabilitationsleistungen der DRV wegen rheumatoider Arthritis (RA) zwischen den Bundesländern Unterschiede um den Faktor 2,6. Rehabilitationsleistungen wegen RA oder AS werden von der DRV bis zu 14-mal häufiger durchgeführt als von einer der größten Krankenkassen, die gesetzlich für die Rehabilitation jenseits des Erwerbslebens zuständig sind. Die Strukturund Prozessqualität sind in Rehabilitationseinrichtungen mit hohen Zahlen von Patienten mit entzündlich-rheumatischen Krankheiten deutlich erhöht. Unter den RA-Patienten in deutschen Rheumazentren sind im

Jahr 2011 noch 40% von mittelgradigen bis erheblichen Alltagseinschränkungen (Funktionsfragebogen Hannover [FFBH] ≤70) betroffen. Dennoch halbierten sich nach den Daten der Kerndokumentation von 1995 bis 2011 die stationären Rehabilitationsleistungen für RA-Patienten mit FFBH ≤70 um etwa die Hälfte. In ambulanter rheumatologischer Versorgung erhielten nach eigenen Angaben innerhalb der letzten 12 Monate 38% der RA-Kranken mit FFBH 70 (n=217)

12

11

10

56,5

20

20

08

09

20

20

07

gesamt (N=340)

20

06

20

05

20

04

20

03

20

20

02 20

20

01

0%

13,2

68,7

FFBH 50-70 (n=60)

16,7

31,7 0%

20% nein, noch nie

15,0

11,1

38,3

FFBH < 50 (n=63)

15,3

22,2

40%

60%

6,6

30,0

15,0

17,5

13,4

28,6 80%

100%

ja, einmal vor mehr als 4 Jahren

ja, einmal innerhalb der letzten 4 Jahre

ja, mehrmals

Abb. 4 8 Bisherige stationäre oder ambulante medizinische Rehabilitation von Patienten mit RA (80% Frauen, Durchschnittsalter 58±13 Jahre, mittlere Krankheitsdauer 11±9 Jahre) aus 9 rheumatologischen Schwerpunktpraxen in Deutschland 2012

krankungen – und Reduktion um 22% bei Männern; [19]). Es ist zu diskutieren, ob die selteneren Rehabilitationsleistungen auf eine rheumatologisch-rehabilitative Unterversorgung hinweisen oder aus einer – zumindest zum Zeitpunkt der Verrentung – nicht (mehr) angenommenen positiven Rehabilitationsprognose zur Erwerbsfähigkeit resultieren, die für die DRV relevant ist. Eher für eine Unterversorgung sprechen – neben anderen Daten in diesem Beitrag – die selten gewährten Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (früher berufliche Rehabilitation) innerhalb der letzten 5 Jahre vor der EM-Verrentung wegen entzündlichen Polyarthritiden im Jahr 2012 bei 24 Männern (4,5%) und 19 Frauen (1,6%; [7]).

Rehabilitationsleistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung Krankenkassenübergreifende Rehabilitationsdaten mit Bezug auf einzelne Dia­ gnosen sind in Deutschland bisher nicht verfügbar. Die letzten zugänglichen bundesweiten Daten zu Rehabilitationsleistungen wegen RA (ICD-10 M05) oder AS (ICD-10 M45) des AOK-Bundesverbands zeigen für die Jahre 2004 bis 2008 deutlich seltenere medizinische Rehabilitationsmaßnahmen dieses Trägers im Vergleich zur Rentenversicherung ([1, 2, 7], . Tab. 2).

Während bei den überwiegend jüngeren männlichen AS-Kranken das Ziel der Erwerbsfähigkeit und damit die Vorrangigkeit der DRV in vielen Fällen plausibel erscheinen kann, dürfte bei einem mittleren Alter der RA-Kranken von 58 Jahren nach der Kerndokumentation und dem weit überwiegenden Frauenanteil die Krankenversicherung für die Mehrheit der zuständige Rehabilitationsträger sein [6]. Deshalb ist gerade bei älteren Rheumakranken mit drohenden oder manifesten Behinderungen und entsprechend zu erwartender Pflegebedürftigkeit von einer rehabilitativen Unterversorgung auszugehen. Ursächlich zu diskutieren sind [18] F das verglichen mit der DRV aufwändigere Verordnungs- und Genehmigungsverfahren der GKV nach den Rehabilitationsrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses und F eine häufigere Ablehnung der Rehabilitationsanträge von Rheumakranken.

Brennpunkte aus der Perspektive der Leistungserbringer Im Jahr 2012 wurden in einer Online-Erhebung bei ärztlichen Leitern von deutschen Rehabilitationskliniken mit der Indikation entzündlich-rheumatische Krankheiten und mindestens einem RAPatienten im Vorjahr F Strukturen, F Prozesse und F Handlungsbedarf erfragt [17]. Von 69 antwortenden Kliniken betreuten 59% weniger als 100 RAKranke (durchschnittlich 25) und 41% 100 oder mehr RA-Patienten (im Mittel 304) pro Jahr (. Tab. 3). Entsprechende Unterschiede bestanden auch bei anderen entzündlich-rheumatischen Krankheiten. In Rehabilitationskliniken mit weniger als 100 RA-Patienten pro Jahr war häufiger die gesetzliche Krankenversicherung der Leistungsträger. Es waren seltener internistische und häufiger orthopädische Rheumatologen im Haus tätig und es fanZeitschrift für Rheumatologie 2 · 2014 

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Tab. 2  Medizinische Rehabilitation wegen RA (ICD-10 M05) oder AS (ICD-10 M45) pro 1 Mio.

Versicherte der Deutschen Rentenversicherung (DRV, [7]) und der AOK [1, 2] in den Jahren 2004 und 2008. (Adaptiert nach [1, 2, 7])   RA (M05) Männer 2004 Männer 2008 Frauen 2004 Frauen 2008 AS (M45) Männer 2004 Männer 2008 Frauen 2004 Frauen 2008

AOK

DRV

Verhältnis

3,4 3,2 18,8 14,7

34,6 41,3 93,9 100,4

1:10,2 1:12,9 1:5,0 1:6,8

9,7 7,8 3,8 3,3

127,0 108,4 42,8 47,2

1:13,1 1:13,9 1:11,2 1:14,3

Tab. 3  Merkmale von Rehabilitationskliniken für entzündlich-rheumatische Krankheiten

nach Anzahl der RA-Patienten im letzten Jahr  

Kliniken mit 70

Abb. 5 8 Verlauf der Angaben von RA-Patienten aus der Kerndokumentation der Deutschen Rheumazentren 1995–2011 zu Leistungen in den letzten 12 Monaten bzgl. stationärer Kur/medizinischer Rehabilitation (explizit ohne offene Badekur 1995 und 2000 erfragt) bzw. alternativ oder zusätzlich ambulanter medizinischer Rehabilitation (ab dem Jahr 2005 erfragt) Noch nie

Vor mehr als 12 Monaten

Innerhalb der letzten 12 Monate total

21%

17%

KG

31%

ET

33%

62% 22%

47%

27%

40%

RS

55%

25%

20%

FT

56%

24%

20%

MTT 0%

62% 20%

23% 40%

60%

15% 80%

100%

Abb. 6 8 Ambulante Bewegungstherapie von stark funktionseingeschränkten Patienten mit RA (FFBH