Originalarbeit
Entwicklung der Qualität der stationären Versorgung zwischen 2008 und 2011: Eine Studie aus Daten der externen Qualitätssicherung F. Rückle1, J. Stausberg1
Institute 1 Institut für Medizinische Informationsverarbeitung, Biometrie und Epidemiologie (IBE), Ludwig MaximiliansUniversität München
Zusammenfassung Hintergrund und Fragestellung | Nach § 137 Sozi algesetzbuch (SGB) V werden jährlich Daten zur einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung (EQS) veröffentlicht. Ziel der Studie war es, aus diesen Daten die langfristige Entwicklung der Qua lität in der stationären Versorgung zu ermitteln. Methodik | Die Arbeitsgrundlage bildeten Bun desauswertungen zur EQS und Ergebnisse einer Untersuchung über den Zeitraum von 2004–2008. Eingeschlossen wurden 292 Kennzahlen aus 26 Leistungsbereichen und 14 Fachgruppen mit gleichbleibenden Definitionen in mindestens drei aufeinanderfolgenden Jahren. Ein Trend wurde mittels linearer Regression sowie über eine kon tinuierliche Veränderung der Ergebnisse identifi ziert.
Einleitung „Wir sind auf Seiten der Politik dazu verpflichtet, für ein funktionierendes und für jedermann zu gängliches Gesundheitssystem hoher Qualität zu sorgen“ [20] – das sagte Bundeskanzlerin Angela Merkel beim Zukunftskongress Gesundheitswirt schaft des Bundesgesundheitsministeriums 2010.
Korrespondenz Prof. Dr. med. Jürgen Stausberg Kordulastr. 13 45131 Essen E-Mail: [email protected]
Qualitätsindikatoren | Laut § 137 a Sozialgesetz buch (SGB) V veranlasst der Gemeinsame Bun desausschuss dementsprechend jährlich eine einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung (EQS) der medizinischen Versorgung in Deutsch land. Die Messung und Darstellung der Qualität erfolgt über Indikatoren: Im deutschen System werden Indikatoren über Daten ermittelt, die al leinig zum Zwecke der Qualitätssicherung erho ben werden [10, 18]. Bis einschließlich 2008 war es die Aufgabe der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS), die einrichtungsüber greifende Qualitätssicherung umzusetzen. Mit dem 1. Januar 2010 (Berichtsjahr 2009) kam es zu einem Wechsel der Inst itution: Das AQUA- Institut für Angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH über nahm die Erstellung und Auswertung der Qua litätsindikatoren. Der jährlich veröffentlichte Qualitätsreport stellt die Ergebnisse der Indika toren für Deutschland dar. Die Entwicklung der
Ergebnisse | Bei 95 % der Kennzahlen trat entwe der eine Verbesserung der Versorgungsqualität auf (105 Kennzahlen, 36 %) oder die Situation war stabil (173 Kennzahlen, 59 %). In 5 % der Kenn zahlen (14 Kennzahlen) fand sich eine Ver schlechterung der Versorgungsqualität. Elf die ser 14 Kennzahlen entfielen auf den Leistungs bereich Koronarangiografie und perkutane Ko ronarintervention. Folgerungen | Gemessen an der EQS hat sich die Qualität der stationären Versorgung in Deutsch land zwischen 2008–2011 weiter verbessert, wie schon von 2004–2008. Die Qualitätsverschlech terung in 5 % aller Kennzahlen weist auf einen Handlungsbedarf in besonderen Versorgungs situationen hin.
Qualität wird durch einen Vergleich der Ergeb nisse mit denen des Vorjahres betrachtet [2–4]. Kategorien | Die Leistungsbereiche der EQS erfas sen mit 4,1 Mio. Behandlungsfällen (Stand: Qua litätsreport 2011) ca. 25 % der stationären Versor gung [22]. Die Indikatoren betrachten Aspekte ▶▶ der Indikationsstellung, ▶▶ der Prozessgestaltung, ▶▶ der Patientensicherheit und ▶▶ des Behandlungserfolgs. Damit sind – bis auf die Strukturen – die klassi schen Kategorien der Qualität von Donabedian [9] abgedeckt sowie einige der Anforderungen an Einrichtungen der Gesundheitsversorgung im Sinne des Qualitätsmanagements nach EN ISO 9001: 2008 [25]. Zumindest teilweise haben sich die Indikatoren im Rahmen umfassender Prüfun gen als zuverlässig und valide erwiesen [6, 23]. Positive Entwicklung | Den Ergebnissen auf Bun desebene kann damit eine Repräsentativität für die Versorgungsqualität deutscher Krankenhäuser un terstellt werden. Mithilfe der bundesweiten Ergeb nisse wurde bereits vereinzelt die Entwicklung der Versorgungsqualität analysiert. Dies erfolgte durch die Begleitforschung des Systems der Diagnosis Related Groups (DRGs) in einem durch den Auf traggeber festgelegten engen Rahmen [11–13]. Für den Zeitraum 2004–2008 liegt zudem eine wissen
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Originalarbeit
Methodik Datengrundlage | Die Daten der Jahre 2008–2011 stammen aus den Qualitätsreporten des AQUAInstituts und den Bundesauswertungen der ein zelnen Leistungsbereiche. Die Berichte mit sämt lichen Informationen sind auf der von AQUA er stellten Onlineplattform www.sqg.de zu finden. Das AQUA-Institut hat ab dem Berichtsjahr 2009 grundlegende Neuerungen durchgeführt in ▶▶ der Benennung der Kennzahlen, ▶▶ der Gruppierung von Leistungsbereichen zu Fachgruppen sowie ▶▶ der Vergabe der Kennzahl-IDs. Deshalb ist ein direkter Vergleich mit den BQSBundesauswertungen von 2008 und zuvor er schwert. Jedoch führt das AQUA-Institut im Quali tätsreport 2009 die Werte für 2008 zum Vergleich an. Mit diesen Werten ließ sich eine Vergleichbar keit ab 2008 sicherstellen. Die Daten aus den Jahren 2009–2011 entstammen den Auswertungen des Erfassungsjahres. Kennzahlen wurden berücksich tigt, wenn von ihnen Ergebnisse aus drei aufeinan derfolgenden Jahren vorlagen. Vergleichbarkeit der Daten | Das AQUA-Institut macht erstmals im Qualitätsreport 2011 eine Aussage zur Vergleichbarkeit der Jahreswerte mit denen des Vorjahres. Es musste daher für die Jah re 2008 und 2009 ein manueller Abgleich zur Sicherstellung der Vergleichbarkeit vorgenom men werden (▶ Abb. 1). Für 2009 weist das AQUA-
14 Fachgruppen, 30 Leistungsbereiche
14 Fachgruppen, 26 Leistungsbereiche 320 Kennzahlen
Ausschluss von Leistungsbereichen mit weniger als 3 Jahren: 4
Institut 30 Leistungsbereiche in 14 Fachgruppen aus – in 26 Leistungsbereichen mit einer Abde ckung über mindestens drei Jahre finden sich zu nächst 320 Kennzahlen. Kennzahlen mit nicht kontinuierlichem Verlauf über mindestens drei Jahre (17 Kennzahlen) oder veränderter Rechen regel (2 Kennzahlen) wurden nicht in die Studie eingeschlossen, da die Vergleichbarkeit fehlt. Ebenso wurden 9 Kennzahlen ausgeschlossen, die über eine indirekte Standardisierung risiko adjustiert sind. Für die Berechnung der erwarte ten Werte greift das AQUA-Institut auf Daten des Vorjahrs zurück. Dadurch ist zwar ein Vergleich mit Vorjahrsergebnissen möglich; aufgrund der jährlich wechselnden Grundlagen der Berech nungen jedoch kein Vergleich von mehreren Jahren. Trendanalyse | Eine kontinuierliche Verbesserung oder Verschlechterung der Ergebnisse wurde als Trend gewertet, unabhängig vom Ausmaß einer Veränderung. Ein positiver Trend entspricht dabei einer Qualitätsverbesserung, ein negativer Trend einer Qualitätsverschlechterung. Die statistische Signifikanz wurde über eine lineare Regression mit dem Ergebnis der Qualitätskennzahl als ab hängige und dem Jahr als unabhängige Variable geprüft. Dieses Vorgehen findet sich auch in der internationalen Literatur [24]. Statistische Signifi kanz wurde bei einem p-Wert ≤ 0,05 in der einfakt oriellen Varianzanalyse angenommen. Für den Anteil von Kennzahlen mit positivem Trend je Fachgruppe wurde ein binomiales 95 %-Konfiden zintervall (KI) berechnet. Im Vergleich der Verän derungen von 2008–2011 mit den Veränderungen von 2004–2008 [26] sind Leistungsbereiche be rücksichtigt, die in beiden Analysen eingeschlos sen waren. Kennzahlen anderer Leistungsbereiche waren in diesem Vergleich ausgeschlossen.
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schaftliche Studie vor [26]. Gleichgerichtet belegen diese Untersuchungen eine weitgehend positive Entwicklung der Versorgungsqualität. Allerdings kann ein Bruch durch den Wechsel von BQS zum AQUA-Institut nicht ausgeschlossen werden. In der vorliegenden Studie wurde daher die Entwicklung der Versorgungsqualität deutscher Krankenhäuser zwischen 2008–2011 untersucht und damit eine Aktualisierung zum Zeitraum von 2004–2008 vor gelegt. Für diese Untersuchung wurden die Bun desauswertungen des AQUA-Instituts zu Grunde gelegt.
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Ergebnisse Überblick | Insgesamt konnten 1220 Ergebnisse für 14 Fachgruppen mit 30 Leistungsbereichen basierend auf 320 Kennzahlen identifiziert wer
311 Kennzahlen
Ausschluss von Kennzahlen mit standardisierten Raten: 9
294 Kennzahlen
Ausschluss von Kennzahlen mit weniger als 3 Jahren: 17
Abb. 1 Auswahl der Kenn zahlen.
292 Kennzahlen
Ausschluss von Kennzahlen mit Änderung der Rechenregel: 2
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Originalarbeit Fachgruppen und Leistungsbereiche
Anzahl Kennzahlen insgesamt
positiver Trend
negativer Trend
kein Trend
6
2
4
12
7
5
Herztransplantation
9
5
4
Lungen- und Herz-Lungentransplantation
5
2
3
Gefäßchirurgie Karotisrekonstruktion Gynäkologie Gynäkologische Operationen Herz- und Lungentransplantation
Herzchirurgie Aortenklappenchirurgie, isoliert
14
7
7
Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie
8
1
7
Koronarchirurgie
9
1
8
Herzschrittmacher Herzschrittmacher - Aggregatwechsel
11
7
Herzschrittmacher - Implantation
14
5
Herzschrittmacher - Revision/-Systemwechsel/-Explantation
12
4
23
4
4 1
8 8
Kardiologie Koronarangiografie und PCI
11
8
Lebertransplantation Leberlebendspende
14
14
Lebertransplantation
6
6
Mammachirurgie Mammachirurgie
10
6
4
15
1
1
13
Nierentransplantation
16
4
1
11
Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation
7
Nieren- und Pankreas- Nierentransplantation Nierenlebendspende
7
Orthopädie und Unfallchirurgie Hüft-Endoprothesen- und Komponentenwechsel
11
1
10
Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation
13
9
4
Hüftgelenknahe Femurfraktur
14
6
8
Knie-Endoprothesenwechel und -komponentenwechsel
10
1
9
Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation
12
9
3
12
3
9
4
2
2
15
15
10
3
Perinatalmedizin Geburtshilfe Pflege Dekubitusprophylaxe Pneumonie Ambulant erworbene Pneumonie Viszeralchirurgie Cholezystektomie
7
Tab. 1 Anzahl und Trend der Kennzahlen in Fachgruppen und Leistungsbereichen 2008–2011.
den. Bei gegebener Vergleichbarkeit wurden 292 Kennzahlen mit 1111 Ergebnissen in die Studie eingeschlossen (▶ Tab. 1). Von den 292 Kennzah len wiesen 119 Kennzahlen einen Trend auf: Einen positiven Verlauf zeigten 105 Kennzahlen (36 %), einen negativen 14 Kennzahlen (4,8 %).
Die verbleibenden 173 Kennzahlen (59,2 %) waren keiner Richtung zuzuordnen – ihr Verlauf wurde als konstant gewertet. Von den 119 Kennzahlen mit Trend waren 77 Verläufe statistisch signifi kant; hiervon zeigten 70 Verläufe einen positiven Trend und 7 Verläufe einen negativen Trend. Alle
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Originalarbeit Kategorie
positiver Trend
negativer Trend
kein Trend
Summe
Anzahl
Anteil
Anzahl
Anteil
Anzahl
Anteil
Anzahl
Anteil
Prozess
41
57,7 %
5
7 %
25
35,2 %
71
100 %
Indikation
11
47,8 %
1
4,3 %
11
47,8 %
23
100 %
Ergebnis
53
26,8 %
8
4 %
137
69,2 %
198
100 %
Sterblichkeit
12
24,0 %
3
6 %
35
70,0 %
50
100 %
andere
41
27,7 %
5
3,4 %
102
68,9 %
148
100 %
Leistungsbereiche und Fachgruppen | Die Vertei lung der Kennzahlen auf die Fachgruppen zeigt ▶ Abb. 2. Einen hohen Anteil an Kennzahlen mit Qualitätsverbesserung wiesen folgende Fach gruppen auf: ▶▶ Pneumonie (positiver Trend bei allen 15 Kenn zahlen) ▶▶ Mammachirurgie (positiver Trend bei 6 von 10 Kennzahlen) ▶▶ Gynäkologie (positiver Trend bei 7 von 12 Kenn zahlen) ▶▶ Herz- und Lungentransplantation (positiver Trend bei 7 von 14 Kennzahlen) ▶▶ Pflege (positiver Trend bei 2 von 4 Kennzahlen) Die Fachgruppe Pneumonie unterschied sich mit einem Anteil von 100 % (95 %-KI 78–100 %) signi fikant von allen Fachgruppen mit Ausnahme der Mammachirurgie, Gynäkologie und Pflege. Die Fachgruppe Lebertransplantation hatte mit 0 % (95 %-KI 0–17 %) einen statistisch signifikant ge ringeren Anteil von Kennzahlen mit positivem Trend als die Fachgruppen ▶▶ Gynäkologie, ▶▶ Herz- und Lungentransplantation, ▶▶ Herzschrittmacher, ▶▶ Mammachirurgie, ▶▶ Pneumonie sowie ▶▶ Orthopädie und Unfallchirurgie. Ebenso lag dieser Anteil in der Fachgruppe Nie ren- und Pankreas-Nierentransplantation mit 13 % (95 %-KI 4–28 %) statistisch signifikant nied riger als in den Fachgruppen Orthopädie, Unfall chirurgie und Pneumonie. Die 14 Kennzahlen mit negativem Trend (5 % aller Kennzahlen) traten in den Fachgruppen ▶▶ Herzschrittmacher (1 Kennzahl), ▶▶ Nieren- und Pankreas-Nierentransplantation (2 Kennzahlen) sowie ▶▶ Kardiologie (11 Kennzahlen) auf.
Tab. 2 Anzahl und Ergebnisse der Kennzahlen nach Kategorie 2008–2011.
Vergleich der Zeiträume 2004–2008 | In den Ver gleich wurden 204 Kennzahlen der Analyse des Zeitraums 2004–2008 und 219 Kennzahlen der Analyse des Zeitraums 2008–2011 eingeschlos sen. Im ersten Zeitraum fanden sich ▶▶ 102 Kennzahlen mit positivem Trend (50 %), ▶▶ 84 Kennzahlen (41,2 %), die einer konstanten Versorgungsqualität entsprechen, und ▶▶ 18 Kennzahlen mit negativem Trend (8,8 %). Vergleich der Zeiträume 2008–2011 | Die Analyse von 2008–2011 ergab ▶▶ 92 Kennzahlen mit positivem Trend (42 %), ▶▶ 113 Kennzahlen mit nicht kontinuierlichem Verlauf (51,6 %) und ▶▶ 14 Kennzahlen mit negativem Trend (6,4 %). Waren es zwischen 2004–2008 somit 91,2 % aller Kennzahlen, die eine positive oder stabile Ver sorgungsqualität zeigten, steigerte sich dieser Anteil auf 93,6 % für den Zeitraum 2008–2011. Der Anteil der negativen Kennzahlen war rück läufig. Kennzahlen mit negativem Trend | Die Kennzahl „Leitlinienkonforme Systemwahl bei CRT“ aus der Fachgruppe Herzschrittmacher zeigte einen sta tistisch signifikant negativen Trend von 2008– 2010 (p = 0,015). Im Qualitätsreport 2011 wurde sie aufgrund zu seltener Hauptindikationen nicht mehr berechnet. Elf von insgesamt 23 Kennzahlen der Fachgruppe Kardiologie verliefen negativ, da von 6 statistisch signifikant. Sie lassen sich unter teilen in Kennzahlen zu ▶▶ In-Hospital-Letalität, ▶▶ Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular Events (MACCE) und ▶▶ Flächendosisprodukt. Ursachen für Verschlechterung | Die negativen Kennzahlen der In-Hospital-Letalität sind laut AQUA-Institut auf eine verbesserte Dokumenta tion zurückzuführen – insbesondere bei im Kran kenhaus verlegten Patienten [4]. Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie berichtet parallel über eine Zunahme von Herzkatheter-Untersu chungen zwischen 2004–2010 [8]. Die Ver schlechterung bei den Kennzahlen des Bereichs MACCE ist unklar – AQUA äußert sich trotz fest gestellter statistischer Signifikanz nicht zu den Gründen. Zwei Ursachen könnten die Verschlech terung erklären: Zum einen beschreibt die SYNTAX-Studie, die die perkutane Koronarinter
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statistisch signifikanten Verläufe wiesen bei den Ergebnissen eine durchgehend kontinuierliche Entwicklung auf. Die Entwicklung in den Katego rien zeigt ▶ Tab. 2. In der Kategorie Prozess fand sich sowohl ein höherer Anteil an Kennzahlen mit Qualitätsverbesserung (57,7 %, 41 von 71 Kenn zahlen) als auch ein höherer Anteil an Kennzahlen mit Qualitätsverschlechterung (7 %, 5 von 71 Kennzahlen). Eine konstante Versorgungsqualität zeigte sich vor allem in der Kategorie Ergebnis in Bezug auf die Sterblichkeit mit 70 % (35 von 50 Kennzahlen).
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Originalarbeit
Verbesserte Qualität | Die Analyse der 292 einge schlossenen Kennzahlen ergab überwiegend ei nen positiven Trend (105 Kennzahlen, 36 %) oder eine stabile Versorgungsqualität (173 Kennzah len, 59 %). Nur 5 % der Kennzahlen (14 Kennzah len aus 4 Leistungsbereichen) wiesen auf eine Qualitätsverschlechterung hin. Die stationäre Be handlungsqualität hat sich damit gemessen an den Kennzahlen der EQS zwischen 2008–2011 eindrucksvoll verbessert. Dieses Ergebnis deckt sich weitestgehend mit der Aussage des AQUAInstituts zum Qualitätsreport 2011 [4]. Auch die Deutsche Krankenhausgesellschaft entnahm dem Qualitätsreport 2011 eine weitere Verbesse rung der Versorgungsqualität und ein hohes Maß an gleichbleibender Qualität [14, 17]. Die verglei chende Betrachtung der Zeiträume 2004–2008 und 2008–2011 unterstreicht diese Einschätzung und stellt auch über einen größeren Zeitraum eine stabile bis verbesserte Versorgungsqualität in deutschen Krankenhäusern fest. Zudem ist ein Rückgang der Kennzahlen mit negativem Trend festzustellen.
Nieren- und Pankreas-Nierentransplantation | Die Fachgruppe Nieren- und Pankreas-Nieren transplantation weist zwei Verläufe mit negati vem Trend auf: Bei der Kennzahl „Qualität der Transplantatfunktion 2 Jahre nach Nierentrans plantation“ wurde eine Vielzahl von Zahlen nicht fristgerecht, sondern nachträglich berichtet. Da durch kam es im Folgejahr zu einer Relativierung der Werteverschlechterung, da die nachträglich gelieferten Zahlen integriert wurden. Der negati ve Trend bei der Kennzahl „Spender mit einge schränkter Nierenfunktion 2 Jahre nach Nieren lebendspende“ kann auf Zufallseffekte bei selte nen Ereignisse (2 in 2009, 5 in 2011) zurück zuführen sein. Beide Kennzahlen zeigten keine statistische Signifikanz.
Abb. 2 Verteilung der Ergebnisse zwischen 2008 und 2011 auf die Fachgruppen. In den Säulen ist die absolute Anzahl der Kennzahlen angegeben.
positiver Trend 100%
Die Erklärungsansätze des AQUA-Instituts für die Zunahme der Krankenhaussterblichkeit sowie der MACCE bei Koronarangiografien und PCI können allerdings nicht überzeugen. Vollständigkeit und Richtigkeit der Angabe des Versterbens im Kran kenhaus sind als durchgängig hoch einzuschät zen, da dieses Merkmal administrativ erfasst wird. Ein Artefakt durch die Optimierung der Dokumentation ist daher unwahrscheinlich. Eine Ausweitung der Indikationsstellung auf Patienten mit höherem Risiko ist denkbar, erklärt aber nicht den Anstieg der risikoadjustierten Sterblichkeit.
kein Trend
1
negativer Trend 2
90% 80% 70% 11
7
50% 40%
4
5
60%
2 34
20 4
22
30%
8
7
9
20%
31
10% 4
20
6
5
26
3
Rückle F, Stausberg J. Entwicklung der Qualität der stationären Versorgung... Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: e36–e42
2
15
3
m ol og sz ie er al ch iru rg ie
16
Vi
9
le ge
7
eu
7
Pf
2
Pn
0%
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Diskussion
vention (PCI) der Bypass-Operation bei Mehr gefäßerkrankungen und Stenose des linken Hauptstammes gegenüberstellt, dass sich hin sichtlich des kombinierten Endpunkts einer schweren Komplikation (MACCE) ein Vorteil für die Bypass-Operation zeigt [21]. Die ansteigende Indikation zur PCI könnte daher die Wertever schlechterung erklären – vor allem nach Einfüh rung der Drug Eluting Stents [16]. Zum anderen steigt die Rate schwerer Komplikationen mit dem vaskulären Risiko an [1]. Ein Anstieg von Alter und Komorbidität über die Auswertungsjahre könnte daher ebenfalls die Verschlechterung er klären. Die negativen Kennzahlen zum Flächen dosisprodukt zeigen einen stetigen Anstieg der Strahlenbelastung über den Referenzwert des Bundesamts für Strahlenschutz hinaus. Ursache kann eine zunehmende Komplexität der einge setzten Untersuchungsmethoden sein, wie eine 2008 angefertigte Studie von Kim et al. zeigte [19].
Ge fä ßc hi ru rg ie G y He nä rz k ol -u og nd ie Lu ng en TX He rz c hi He ru rz rg sc ie hr it t m ac he r K ar Le di be o rt lo ra gi ns e p l Ni an er t M at en am io un n m d a Pa ch O rt n i ru kr ho rg ea pä ie sdi N e i e un re n d TX Un fa llc hi ru Pe rg rin ie at al m ed izi n
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Originalarbeit
Begleitforschung | In Deutschland gibt es wenig vergleichbare Studien. Lediglich die Begleitfor schung zu den German DRGs betrachtete die EQS als Teil ihrer Analysen. Das beauftragte IGES Ins titut (Forschungs- und Beratungsinstitut für In frastruktur- und Gesundheitsfragen) führte die Begleitforschung in drei Zyklen seit 2004 durch: Für den Zeitraum von 2004–2006 wurden 202 Kennzahlen eingeschlossen, 208 Kennzahlen für den Zeitraum von 2006–2008 (davon 91 für 2004 bis 2008) und 181 Kennzahlen für den Zeitraum von 2008–2010 (davon 70 für 2004–2010 und 40 für 2006–2010) [11–13]. Vergleichbar mit dem Ansatz der vorliegenden Studie wurden die Ver läufe über die berechneten Ergebnisse der Kenn zahlen untersucht: Gab es eine kontinuierliche Verbesserung oder Verschlechterung? Das IGES Institut bestätigt im Endbericht zum dritten For schungszyklus (2008–2010), in dem es zusätzlich die Daten von 2004 –2008 berücksichtigt, dass die Versorgungsqualität deutscher Krankenhäu ser sich klar positiv entwickelt. Diese Aussage gilt ebenso für kürzere Abschnitte des betrachteten Zeitraums. Im Leistungsbereich Koronarangio grafie und Perkutane Koronarintervention kommt auch die Begleitforschung zu dem Ergeb nis, dass sich sämtliche Indikatoren zwischen 2006–2010 verschlechtern, die die Entwicklung der Letalität beschreiben [13]. Dies deckt sich mit den Ergebnissen dieser Untersuchung. Des Wei teren wird in der Begleitforschung festgestellt, dass der Institutionswechsel von der BQS zum AQUA-Institut im Berichtsjahr 2009 den direkten Vergleich der Kennzahlen erschwert. Auch dies zeigte sich im Rahmen der vorliegenden Studie und begrenzt den unmittelbaren Vergleich der Kennzahlen auf die Jahre 2008–2011. Denn nur über diesen Zeitraum war eine Kontinuität im Sinn einer ähnlichen Struktur und einer inhaltli chen Vergleichbarkeit gewährleistet. Nach dem Wechsel zum AQUA-Institut hatte sich folgendes grundlegend geändert: ▶▶ die Struktur der Zuordnung von Kennzahlen zu Leistungsbereichen und Fachgruppen, ▶▶ die Benennung einzelner Kennzahlen sowie ▶▶ die Vergabe von Identifikationskennzeichen. Qualitätsmanagement der EQS | Die positive Ent wicklung könnte einerseits auf die Einführung des DRG-Systems 2002 sowie andererseits auf Effekte der EQS selbst zurückzuführen sein. Die DRG-Begleitforschung bewertet den ersten Er klärungsansatz zurückhaltend und spricht von einer ausgebliebenen Verschlechterung der Be handlungsergebnisse [13]. Dies spiegelt entspre chende Befürchtungen wider, die mit der zuneh menden Durchdringung des stationären Sektors mit marktwirtschaftlichen Aspekten einhergeht. Wahrscheinlicher ist daher der zweite Erklä
rungsansatz: Die EQS setzt ein breites Spektrum von Methoden des Qualitätsmanagements ein: ▶▶ ein Feedback mit den krankenhausindividuel len Jahresauswertungen, ▶▶ ein zunehmend offenes Benchmarking über die Aufnahme der Ergebnisse der EQS in die struk turierten Qualitätsberichte nach § 137 SGB V und ▶▶ eine Schwachstellenanalyse mit strukturierten Dialog. Auch wenn die Studienlage zu diesen Methoden keinen sicheren Hinweis auf ihre Wirksamkeit er laubt [7, 15, 27], erscheint die Wirksamkeit der EQS plausibel. Als weitere Erklärung könnte der medizinisch-technische Fortschritt zur Qualitäts verbesserung beigetragen haben.
Limitationen der Studie Fehlende Vergleichbarkeit | Aufgrund der fehlen den Aussage des AQUA-Instituts zur Vergleich barkeit der Kennzahlen im Zeitraum 2008–2010 ist deren Auswahl mit Unsicherheiten versehen. Um einen Trend zu identifizieren, wurde aus pragmatischen Gründen neben der linearen Re gression das Vorhandensein einer kontinuierli chen Entwicklung herangezogen. Hiermit wurde der geringen Zahl von nur 3 oder 4 Zeitpunkten eines Verlaufs Rechnung getragen. Die Beschrän kung auf statistisch signifikante Verläufe hätte allerdings das Ergebnis nicht verändert, sondern nur das Ausmaß von Verläufen ohne Trend deut lich erhöht. Durch die externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V werden annähernd 25 % aller stationären Krankenhausfälle abgebildet und analysiert [22]. Vorwiegend werden chirurgische oder interventionelle Leistungsbereiche betrach tet. Abweichende Entwicklungen – insbesondere in konservativen Leistungsbereichen – können daher nicht ausgeschlossen werden. Konsequenz für Klinik und Praxis ▶▶ Die Versorgungsqualität in deutschen Kranken-
häusern verbesserte sich kontinuierlich von 2008–2011. ▶▶ Bei Vergleich der Zeiträume 2004–2008 und 2008–2011 zeigte sich ein Rückgang der Kennzahlen mit negativem Trend. ▶▶ Kennzahlen mit negativem Trend finden sich fast ausschließlich in der Fachgruppe Kardiologie. Literatur 1 Aggarwal A, Dai D, Rumsfeld JS et al. Incidence and predictors of stroke associated with percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2009; 104: 349–353 2 AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH. Qualitätsreport 2009. Göttingen: AQUA-Institut; 2010 3 AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH. Qualitätsreport 2010. Göttingen: AQUA-Institut; 2011
Rückle F, Stausberg J. Entwicklung der Qualität der stationären Versorgung... Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: e36–e42
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Der dringende Handlungsbedarf wird durch die weitere Verschlechterung dieser Indikatoren im Jahr 2012 bestätigt [5].
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Originalarbeit 4 AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH. Qualitätsreport 2011. Göttingen: AQUA-Institut; 2012 5 AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH. Qualitätsreport 2012. Göttingen: AQUA-Institut; 2013 6 AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH. Bericht zur Schnellprüfung und Bewertung der Indikatoren der externen stationären Qualitätssicherung hinsichtlich ihrer Eignung für die einrichtungsbezogene öffentliche Berichterstattung. Göttingen: AQUA-Institut; 2011 7 de Vos M, Graafmans W, Kooistra M et al. Using quality indicators to improve hospital care: a review of the literature. Int J Qual Health Care 2009; 21: 119–129 8 Deutsche Gesellschaft für Kardiologie. Anzahl der Herzkatheter- und Bypass-Operationen in Deutschland in den Jahren 2004 und 2010. Düsseldorf: DGK; 2012 9 Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Q 1966; 44: 166–203 10 Drösler SE, Cools A, Köpfer T et al. Eignen sich Qualitätsindikatoren aus Routinedaten zur Qualitätsmessung im Krankenhaus? Erste Ergebnisse mit den amerikanischen Indikatoren zur Patientensicherheit in Deutschland. Z Arztl Fortbild Qualitat 2007; 101: 35–42 11 Fürstenberg T, Laschat M, Nolting HD et al. G-DRGBegleitforschung gemäß § 17b Abs. 8 KHG. Endbericht des ersten Forschungszyklus (2004–2006). Siegburg: InEK; 2010 12 Fürstenberg T, Laschat M, Zich K et al. G-DRG-Begleitforschung gemäß § 17b Abs. 8 KHG. Endbericht des zweiten Forschungszyklus (2006–2008). Siegburg: InEK; 2011 13 Fürstenberg T, Laschat M, Zich K et al. G-DRG-Begleitforschung gemäß § 17b Abs. 8 KHG. Endbericht des dritten Forschungszyklus (2008–2010). Siegburg: InEK; 2013 14 Gemeinsamer Bundesausschuss. Qualitätsreport 2011 gibt Überblick zur Behandlungsqualität in Krankenhäusern. Pressemitteilung Nr. 16 / 2012. Berlin: GBA; 2012 15 Glattacker M, Jäckel WH. Evaluation der Qualitätssicherung – aktuelle Datenlage und Konsequenzen für die Forschung. Gesundheitswesen 2007; 69: 277–283 16 Hamm CW. Stent versus Bypass: Wo liegen die Grenzen? Analyse der SYNTAX-Studie. Pressetext Deutsche Gesellschaft für Kardiologie. Düsseldorf: DGK; 2009 17 Hillienhof A. Qualitätsreport 2011 attestiert Krankenhäuser hohe Versorgungsqualität. Deutsches Ärzteblatt
2012. Im Internet: www.aerzteblatt.de/nachrichten/51310/Qualitaetsreport-2011-attestiert-Krankenhaeuser-hohe-Versorgungsqualitaet?s=qualit%E4tsrepo rt+2011; Stand: 22.3.2014 18 Janssen B. Routinedaten und Qualitätssicherung. In: Gäbel W, Spießl H, Becker Th, Hrsg. Routinedaten in der Psychiatrie. Sektorenübergreifende Versorgungsforschung und Qualitätssicherung. Berlin: Steinkopff; 2009: 49–51 19 Kim K, Miller D, Balter S et al. Occupational radiation doses to operators performing cardiac catheterization procedures. Health Physics 2008; 94: 211–227 20 Merkel A. Rede von Bundeskanzlerin Angela Merkel beim Zukunftskongress Gesundheitswirtschaft des Bundesgesundheitsministeriums 2010. Im Internet: http://www.bundesregierung.de/Content/DE/ Bulletin/2010/04/45-3-bk-gesundheit.html; Stand: 30.1.2014 21 Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet 2013; 381: 629–638 22 Quiske M. Qualität der Krankenhausversorgung erneut verbessert. Pressemitteilung. Berlin: DKG; 2012 23 Reiter A, Fischer B, Kötting J et al. QUALIFY: Ein Instrument zur Bewertung von Qualitätsindikatoren. Z Arztl Fortbild Qualitat 2008; 101: 683–688 24 Rosen AK, Zhao S, Rivard P et al. Tracking rates of Patient Safety Indicators over time: lessons from the Veterans Administration. Medical Care 2006; 44: 850–861 25 Sens B. DIN EN 15224:2012 – eine neue Zertifizierungsnorm für Qualitätsmanagementsysteme in Gesundheitseinrichtungen. Interdisciplinary Contributions to Hospital Management: Medicine, Patient Safety and Economics. Clinotel 2013: #011 26 Stausberg J, Berghof K. Qualität der stationären Versorgung in Deutschland. Eine Analyse der Entwicklung zwischen 2004 und 2008 aus Daten der externen vergleichenden Qualitätssicherung. Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 181–186 27 Walshe K. Understanding what works – and why – in quality improvement: the need for theory-driven evaluation. Int J Qual Health Care 2007; 19: 57–59
Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass keine finanziellen Konflikte bestehen. DOI 10.1055/s-0041-100163 Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: e36–e42 © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-0472
Rückle F, Stausberg J. Entwicklung der Qualität der stationären Versorgung... Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: e36–e42
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Entwicklung der Qualität der stationären Versorgung zwischen 2008 und 2011: Eine Studie aus Daten der externen Qualitätssicherung F. Rückle1, J. Stausberg1
Institute 1 Institut für Medizinische Informationsverarbeitung, Biometrie und Epidemiologie (IBE), Ludwig MaximiliansUniversität München
Zusammenfassung Hintergrund und Fragestellung | Nach § 137 Sozi algesetzbuch (SGB) V werden jährlich Daten zur einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung (EQS) veröffentlicht. Ziel der Studie war es, aus diesen Daten die langfristige Entwicklung der Qua lität in der stationären Versorgung zu ermitteln. Methodik | Die Arbeitsgrundlage bildeten Bun desauswertungen zur EQS und Ergebnisse einer Untersuchung über den Zeitraum von 2004–2008. Eingeschlossen wurden 292 Kennzahlen aus 26 Leistungsbereichen und 14 Fachgruppen mit gleichbleibenden Definitionen in mindestens drei aufeinanderfolgenden Jahren. Ein Trend wurde mittels linearer Regression sowie über eine kon tinuierliche Veränderung der Ergebnisse identifi ziert.
Einleitung „Wir sind auf Seiten der Politik dazu verpflichtet, für ein funktionierendes und für jedermann zu gängliches Gesundheitssystem hoher Qualität zu sorgen“ [20] – das sagte Bundeskanzlerin Angela Merkel beim Zukunftskongress Gesundheitswirt schaft des Bundesgesundheitsministeriums 2010.
Korrespondenz Prof. Dr. med. Jürgen Stausberg Kordulastr. 13 45131 Essen E-Mail: [email protected]
Qualitätsindikatoren | Laut § 137 a Sozialgesetz buch (SGB) V veranlasst der Gemeinsame Bun desausschuss dementsprechend jährlich eine einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung (EQS) der medizinischen Versorgung in Deutsch land. Die Messung und Darstellung der Qualität erfolgt über Indikatoren: Im deutschen System werden Indikatoren über Daten ermittelt, die al leinig zum Zwecke der Qualitätssicherung erho ben werden [10, 18]. Bis einschließlich 2008 war es die Aufgabe der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS), die einrichtungsüber greifende Qualitätssicherung umzusetzen. Mit dem 1. Januar 2010 (Berichtsjahr 2009) kam es zu einem Wechsel der Inst itution: Das AQUA- Institut für Angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH über nahm die Erstellung und Auswertung der Qua litätsindikatoren. Der jährlich veröffentlichte Qualitätsreport stellt die Ergebnisse der Indika toren für Deutschland dar. Die Entwicklung der
Ergebnisse | Bei 95 % der Kennzahlen trat entwe der eine Verbesserung der Versorgungsqualität auf (105 Kennzahlen, 36 %) oder die Situation war stabil (173 Kennzahlen, 59 %). In 5 % der Kenn zahlen (14 Kennzahlen) fand sich eine Ver schlechterung der Versorgungsqualität. Elf die ser 14 Kennzahlen entfielen auf den Leistungs bereich Koronarangiografie und perkutane Ko ronarintervention. Folgerungen | Gemessen an der EQS hat sich die Qualität der stationären Versorgung in Deutsch land zwischen 2008–2011 weiter verbessert, wie schon von 2004–2008. Die Qualitätsverschlech terung in 5 % aller Kennzahlen weist auf einen Handlungsbedarf in besonderen Versorgungs situationen hin.
Qualität wird durch einen Vergleich der Ergeb nisse mit denen des Vorjahres betrachtet [2–4]. Kategorien | Die Leistungsbereiche der EQS erfas sen mit 4,1 Mio. Behandlungsfällen (Stand: Qua litätsreport 2011) ca. 25 % der stationären Versor gung [22]. Die Indikatoren betrachten Aspekte ▶▶ der Indikationsstellung, ▶▶ der Prozessgestaltung, ▶▶ der Patientensicherheit und ▶▶ des Behandlungserfolgs. Damit sind – bis auf die Strukturen – die klassi schen Kategorien der Qualität von Donabedian [9] abgedeckt sowie einige der Anforderungen an Einrichtungen der Gesundheitsversorgung im Sinne des Qualitätsmanagements nach EN ISO 9001: 2008 [25]. Zumindest teilweise haben sich die Indikatoren im Rahmen umfassender Prüfun gen als zuverlässig und valide erwiesen [6, 23]. Positive Entwicklung | Den Ergebnissen auf Bun desebene kann damit eine Repräsentativität für die Versorgungsqualität deutscher Krankenhäuser un terstellt werden. Mithilfe der bundesweiten Ergeb nisse wurde bereits vereinzelt die Entwicklung der Versorgungsqualität analysiert. Dies erfolgte durch die Begleitforschung des Systems der Diagnosis Related Groups (DRGs) in einem durch den Auf traggeber festgelegten engen Rahmen [11–13]. Für den Zeitraum 2004–2008 liegt zudem eine wissen
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Originalarbeit
Methodik Datengrundlage | Die Daten der Jahre 2008–2011 stammen aus den Qualitätsreporten des AQUAInstituts und den Bundesauswertungen der ein zelnen Leistungsbereiche. Die Berichte mit sämt lichen Informationen sind auf der von AQUA er stellten Onlineplattform www.sqg.de zu finden. Das AQUA-Institut hat ab dem Berichtsjahr 2009 grundlegende Neuerungen durchgeführt in ▶▶ der Benennung der Kennzahlen, ▶▶ der Gruppierung von Leistungsbereichen zu Fachgruppen sowie ▶▶ der Vergabe der Kennzahl-IDs. Deshalb ist ein direkter Vergleich mit den BQSBundesauswertungen von 2008 und zuvor er schwert. Jedoch führt das AQUA-Institut im Quali tätsreport 2009 die Werte für 2008 zum Vergleich an. Mit diesen Werten ließ sich eine Vergleichbar keit ab 2008 sicherstellen. Die Daten aus den Jahren 2009–2011 entstammen den Auswertungen des Erfassungsjahres. Kennzahlen wurden berücksich tigt, wenn von ihnen Ergebnisse aus drei aufeinan derfolgenden Jahren vorlagen. Vergleichbarkeit der Daten | Das AQUA-Institut macht erstmals im Qualitätsreport 2011 eine Aussage zur Vergleichbarkeit der Jahreswerte mit denen des Vorjahres. Es musste daher für die Jah re 2008 und 2009 ein manueller Abgleich zur Sicherstellung der Vergleichbarkeit vorgenom men werden (▶ Abb. 1). Für 2009 weist das AQUA-
14 Fachgruppen, 30 Leistungsbereiche
14 Fachgruppen, 26 Leistungsbereiche 320 Kennzahlen
Ausschluss von Leistungsbereichen mit weniger als 3 Jahren: 4
Institut 30 Leistungsbereiche in 14 Fachgruppen aus – in 26 Leistungsbereichen mit einer Abde ckung über mindestens drei Jahre finden sich zu nächst 320 Kennzahlen. Kennzahlen mit nicht kontinuierlichem Verlauf über mindestens drei Jahre (17 Kennzahlen) oder veränderter Rechen regel (2 Kennzahlen) wurden nicht in die Studie eingeschlossen, da die Vergleichbarkeit fehlt. Ebenso wurden 9 Kennzahlen ausgeschlossen, die über eine indirekte Standardisierung risiko adjustiert sind. Für die Berechnung der erwarte ten Werte greift das AQUA-Institut auf Daten des Vorjahrs zurück. Dadurch ist zwar ein Vergleich mit Vorjahrsergebnissen möglich; aufgrund der jährlich wechselnden Grundlagen der Berech nungen jedoch kein Vergleich von mehreren Jahren. Trendanalyse | Eine kontinuierliche Verbesserung oder Verschlechterung der Ergebnisse wurde als Trend gewertet, unabhängig vom Ausmaß einer Veränderung. Ein positiver Trend entspricht dabei einer Qualitätsverbesserung, ein negativer Trend einer Qualitätsverschlechterung. Die statistische Signifikanz wurde über eine lineare Regression mit dem Ergebnis der Qualitätskennzahl als ab hängige und dem Jahr als unabhängige Variable geprüft. Dieses Vorgehen findet sich auch in der internationalen Literatur [24]. Statistische Signifi kanz wurde bei einem p-Wert ≤ 0,05 in der einfakt oriellen Varianzanalyse angenommen. Für den Anteil von Kennzahlen mit positivem Trend je Fachgruppe wurde ein binomiales 95 %-Konfiden zintervall (KI) berechnet. Im Vergleich der Verän derungen von 2008–2011 mit den Veränderungen von 2004–2008 [26] sind Leistungsbereiche be rücksichtigt, die in beiden Analysen eingeschlos sen waren. Kennzahlen anderer Leistungsbereiche waren in diesem Vergleich ausgeschlossen.
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schaftliche Studie vor [26]. Gleichgerichtet belegen diese Untersuchungen eine weitgehend positive Entwicklung der Versorgungsqualität. Allerdings kann ein Bruch durch den Wechsel von BQS zum AQUA-Institut nicht ausgeschlossen werden. In der vorliegenden Studie wurde daher die Entwicklung der Versorgungsqualität deutscher Krankenhäuser zwischen 2008–2011 untersucht und damit eine Aktualisierung zum Zeitraum von 2004–2008 vor gelegt. Für diese Untersuchung wurden die Bun desauswertungen des AQUA-Instituts zu Grunde gelegt.
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Ergebnisse Überblick | Insgesamt konnten 1220 Ergebnisse für 14 Fachgruppen mit 30 Leistungsbereichen basierend auf 320 Kennzahlen identifiziert wer
311 Kennzahlen
Ausschluss von Kennzahlen mit standardisierten Raten: 9
294 Kennzahlen
Ausschluss von Kennzahlen mit weniger als 3 Jahren: 17
Abb. 1 Auswahl der Kenn zahlen.
292 Kennzahlen
Ausschluss von Kennzahlen mit Änderung der Rechenregel: 2
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Originalarbeit Fachgruppen und Leistungsbereiche
Anzahl Kennzahlen insgesamt
positiver Trend
negativer Trend
kein Trend
6
2
4
12
7
5
Herztransplantation
9
5
4
Lungen- und Herz-Lungentransplantation
5
2
3
Gefäßchirurgie Karotisrekonstruktion Gynäkologie Gynäkologische Operationen Herz- und Lungentransplantation
Herzchirurgie Aortenklappenchirurgie, isoliert
14
7
7
Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie
8
1
7
Koronarchirurgie
9
1
8
Herzschrittmacher Herzschrittmacher - Aggregatwechsel
11
7
Herzschrittmacher - Implantation
14
5
Herzschrittmacher - Revision/-Systemwechsel/-Explantation
12
4
23
4
4 1
8 8
Kardiologie Koronarangiografie und PCI
11
8
Lebertransplantation Leberlebendspende
14
14
Lebertransplantation
6
6
Mammachirurgie Mammachirurgie
10
6
4
15
1
1
13
Nierentransplantation
16
4
1
11
Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation
7
Nieren- und Pankreas- Nierentransplantation Nierenlebendspende
7
Orthopädie und Unfallchirurgie Hüft-Endoprothesen- und Komponentenwechsel
11
1
10
Hüft-Endoprothesen-Erstimplantation
13
9
4
Hüftgelenknahe Femurfraktur
14
6
8
Knie-Endoprothesenwechel und -komponentenwechsel
10
1
9
Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation
12
9
3
12
3
9
4
2
2
15
15
10
3
Perinatalmedizin Geburtshilfe Pflege Dekubitusprophylaxe Pneumonie Ambulant erworbene Pneumonie Viszeralchirurgie Cholezystektomie
7
Tab. 1 Anzahl und Trend der Kennzahlen in Fachgruppen und Leistungsbereichen 2008–2011.
den. Bei gegebener Vergleichbarkeit wurden 292 Kennzahlen mit 1111 Ergebnissen in die Studie eingeschlossen (▶ Tab. 1). Von den 292 Kennzah len wiesen 119 Kennzahlen einen Trend auf: Einen positiven Verlauf zeigten 105 Kennzahlen (36 %), einen negativen 14 Kennzahlen (4,8 %).
Die verbleibenden 173 Kennzahlen (59,2 %) waren keiner Richtung zuzuordnen – ihr Verlauf wurde als konstant gewertet. Von den 119 Kennzahlen mit Trend waren 77 Verläufe statistisch signifi kant; hiervon zeigten 70 Verläufe einen positiven Trend und 7 Verläufe einen negativen Trend. Alle
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Originalarbeit Kategorie
positiver Trend
negativer Trend
kein Trend
Summe
Anzahl
Anteil
Anzahl
Anteil
Anzahl
Anteil
Anzahl
Anteil
Prozess
41
57,7 %
5
7 %
25
35,2 %
71
100 %
Indikation
11
47,8 %
1
4,3 %
11
47,8 %
23
100 %
Ergebnis
53
26,8 %
8
4 %
137
69,2 %
198
100 %
Sterblichkeit
12
24,0 %
3
6 %
35
70,0 %
50
100 %
andere
41
27,7 %
5
3,4 %
102
68,9 %
148
100 %
Leistungsbereiche und Fachgruppen | Die Vertei lung der Kennzahlen auf die Fachgruppen zeigt ▶ Abb. 2. Einen hohen Anteil an Kennzahlen mit Qualitätsverbesserung wiesen folgende Fach gruppen auf: ▶▶ Pneumonie (positiver Trend bei allen 15 Kenn zahlen) ▶▶ Mammachirurgie (positiver Trend bei 6 von 10 Kennzahlen) ▶▶ Gynäkologie (positiver Trend bei 7 von 12 Kenn zahlen) ▶▶ Herz- und Lungentransplantation (positiver Trend bei 7 von 14 Kennzahlen) ▶▶ Pflege (positiver Trend bei 2 von 4 Kennzahlen) Die Fachgruppe Pneumonie unterschied sich mit einem Anteil von 100 % (95 %-KI 78–100 %) signi fikant von allen Fachgruppen mit Ausnahme der Mammachirurgie, Gynäkologie und Pflege. Die Fachgruppe Lebertransplantation hatte mit 0 % (95 %-KI 0–17 %) einen statistisch signifikant ge ringeren Anteil von Kennzahlen mit positivem Trend als die Fachgruppen ▶▶ Gynäkologie, ▶▶ Herz- und Lungentransplantation, ▶▶ Herzschrittmacher, ▶▶ Mammachirurgie, ▶▶ Pneumonie sowie ▶▶ Orthopädie und Unfallchirurgie. Ebenso lag dieser Anteil in der Fachgruppe Nie ren- und Pankreas-Nierentransplantation mit 13 % (95 %-KI 4–28 %) statistisch signifikant nied riger als in den Fachgruppen Orthopädie, Unfall chirurgie und Pneumonie. Die 14 Kennzahlen mit negativem Trend (5 % aller Kennzahlen) traten in den Fachgruppen ▶▶ Herzschrittmacher (1 Kennzahl), ▶▶ Nieren- und Pankreas-Nierentransplantation (2 Kennzahlen) sowie ▶▶ Kardiologie (11 Kennzahlen) auf.
Tab. 2 Anzahl und Ergebnisse der Kennzahlen nach Kategorie 2008–2011.
Vergleich der Zeiträume 2004–2008 | In den Ver gleich wurden 204 Kennzahlen der Analyse des Zeitraums 2004–2008 und 219 Kennzahlen der Analyse des Zeitraums 2008–2011 eingeschlos sen. Im ersten Zeitraum fanden sich ▶▶ 102 Kennzahlen mit positivem Trend (50 %), ▶▶ 84 Kennzahlen (41,2 %), die einer konstanten Versorgungsqualität entsprechen, und ▶▶ 18 Kennzahlen mit negativem Trend (8,8 %). Vergleich der Zeiträume 2008–2011 | Die Analyse von 2008–2011 ergab ▶▶ 92 Kennzahlen mit positivem Trend (42 %), ▶▶ 113 Kennzahlen mit nicht kontinuierlichem Verlauf (51,6 %) und ▶▶ 14 Kennzahlen mit negativem Trend (6,4 %). Waren es zwischen 2004–2008 somit 91,2 % aller Kennzahlen, die eine positive oder stabile Ver sorgungsqualität zeigten, steigerte sich dieser Anteil auf 93,6 % für den Zeitraum 2008–2011. Der Anteil der negativen Kennzahlen war rück läufig. Kennzahlen mit negativem Trend | Die Kennzahl „Leitlinienkonforme Systemwahl bei CRT“ aus der Fachgruppe Herzschrittmacher zeigte einen sta tistisch signifikant negativen Trend von 2008– 2010 (p = 0,015). Im Qualitätsreport 2011 wurde sie aufgrund zu seltener Hauptindikationen nicht mehr berechnet. Elf von insgesamt 23 Kennzahlen der Fachgruppe Kardiologie verliefen negativ, da von 6 statistisch signifikant. Sie lassen sich unter teilen in Kennzahlen zu ▶▶ In-Hospital-Letalität, ▶▶ Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular Events (MACCE) und ▶▶ Flächendosisprodukt. Ursachen für Verschlechterung | Die negativen Kennzahlen der In-Hospital-Letalität sind laut AQUA-Institut auf eine verbesserte Dokumenta tion zurückzuführen – insbesondere bei im Kran kenhaus verlegten Patienten [4]. Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie berichtet parallel über eine Zunahme von Herzkatheter-Untersu chungen zwischen 2004–2010 [8]. Die Ver schlechterung bei den Kennzahlen des Bereichs MACCE ist unklar – AQUA äußert sich trotz fest gestellter statistischer Signifikanz nicht zu den Gründen. Zwei Ursachen könnten die Verschlech terung erklären: Zum einen beschreibt die SYNTAX-Studie, die die perkutane Koronarinter
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statistisch signifikanten Verläufe wiesen bei den Ergebnissen eine durchgehend kontinuierliche Entwicklung auf. Die Entwicklung in den Katego rien zeigt ▶ Tab. 2. In der Kategorie Prozess fand sich sowohl ein höherer Anteil an Kennzahlen mit Qualitätsverbesserung (57,7 %, 41 von 71 Kenn zahlen) als auch ein höherer Anteil an Kennzahlen mit Qualitätsverschlechterung (7 %, 5 von 71 Kennzahlen). Eine konstante Versorgungsqualität zeigte sich vor allem in der Kategorie Ergebnis in Bezug auf die Sterblichkeit mit 70 % (35 von 50 Kennzahlen).
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Originalarbeit
Verbesserte Qualität | Die Analyse der 292 einge schlossenen Kennzahlen ergab überwiegend ei nen positiven Trend (105 Kennzahlen, 36 %) oder eine stabile Versorgungsqualität (173 Kennzah len, 59 %). Nur 5 % der Kennzahlen (14 Kennzah len aus 4 Leistungsbereichen) wiesen auf eine Qualitätsverschlechterung hin. Die stationäre Be handlungsqualität hat sich damit gemessen an den Kennzahlen der EQS zwischen 2008–2011 eindrucksvoll verbessert. Dieses Ergebnis deckt sich weitestgehend mit der Aussage des AQUAInstituts zum Qualitätsreport 2011 [4]. Auch die Deutsche Krankenhausgesellschaft entnahm dem Qualitätsreport 2011 eine weitere Verbesse rung der Versorgungsqualität und ein hohes Maß an gleichbleibender Qualität [14, 17]. Die verglei chende Betrachtung der Zeiträume 2004–2008 und 2008–2011 unterstreicht diese Einschätzung und stellt auch über einen größeren Zeitraum eine stabile bis verbesserte Versorgungsqualität in deutschen Krankenhäusern fest. Zudem ist ein Rückgang der Kennzahlen mit negativem Trend festzustellen.
Nieren- und Pankreas-Nierentransplantation | Die Fachgruppe Nieren- und Pankreas-Nieren transplantation weist zwei Verläufe mit negati vem Trend auf: Bei der Kennzahl „Qualität der Transplantatfunktion 2 Jahre nach Nierentrans plantation“ wurde eine Vielzahl von Zahlen nicht fristgerecht, sondern nachträglich berichtet. Da durch kam es im Folgejahr zu einer Relativierung der Werteverschlechterung, da die nachträglich gelieferten Zahlen integriert wurden. Der negati ve Trend bei der Kennzahl „Spender mit einge schränkter Nierenfunktion 2 Jahre nach Nieren lebendspende“ kann auf Zufallseffekte bei selte nen Ereignisse (2 in 2009, 5 in 2011) zurück zuführen sein. Beide Kennzahlen zeigten keine statistische Signifikanz.
Abb. 2 Verteilung der Ergebnisse zwischen 2008 und 2011 auf die Fachgruppen. In den Säulen ist die absolute Anzahl der Kennzahlen angegeben.
positiver Trend 100%
Die Erklärungsansätze des AQUA-Instituts für die Zunahme der Krankenhaussterblichkeit sowie der MACCE bei Koronarangiografien und PCI können allerdings nicht überzeugen. Vollständigkeit und Richtigkeit der Angabe des Versterbens im Kran kenhaus sind als durchgängig hoch einzuschät zen, da dieses Merkmal administrativ erfasst wird. Ein Artefakt durch die Optimierung der Dokumentation ist daher unwahrscheinlich. Eine Ausweitung der Indikationsstellung auf Patienten mit höherem Risiko ist denkbar, erklärt aber nicht den Anstieg der risikoadjustierten Sterblichkeit.
kein Trend
1
negativer Trend 2
90% 80% 70% 11
7
50% 40%
4
5
60%
2 34
20 4
22
30%
8
7
9
20%
31
10% 4
20
6
5
26
3
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2
15
3
m ol og sz ie er al ch iru rg ie
16
Vi
9
le ge
7
eu
7
Pf
2
Pn
0%
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Diskussion
vention (PCI) der Bypass-Operation bei Mehr gefäßerkrankungen und Stenose des linken Hauptstammes gegenüberstellt, dass sich hin sichtlich des kombinierten Endpunkts einer schweren Komplikation (MACCE) ein Vorteil für die Bypass-Operation zeigt [21]. Die ansteigende Indikation zur PCI könnte daher die Wertever schlechterung erklären – vor allem nach Einfüh rung der Drug Eluting Stents [16]. Zum anderen steigt die Rate schwerer Komplikationen mit dem vaskulären Risiko an [1]. Ein Anstieg von Alter und Komorbidität über die Auswertungsjahre könnte daher ebenfalls die Verschlechterung er klären. Die negativen Kennzahlen zum Flächen dosisprodukt zeigen einen stetigen Anstieg der Strahlenbelastung über den Referenzwert des Bundesamts für Strahlenschutz hinaus. Ursache kann eine zunehmende Komplexität der einge setzten Untersuchungsmethoden sein, wie eine 2008 angefertigte Studie von Kim et al. zeigte [19].
Ge fä ßc hi ru rg ie G y He nä rz k ol -u og nd ie Lu ng en TX He rz c hi He ru rz rg sc ie hr it t m ac he r K ar Le di be o rt lo ra gi ns e p l Ni an er t M at en am io un n m d a Pa ch O rt n i ru kr ho rg ea pä ie sdi N e i e un re n d TX Un fa llc hi ru Pe rg rin ie at al m ed izi n
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Originalarbeit
Begleitforschung | In Deutschland gibt es wenig vergleichbare Studien. Lediglich die Begleitfor schung zu den German DRGs betrachtete die EQS als Teil ihrer Analysen. Das beauftragte IGES Ins titut (Forschungs- und Beratungsinstitut für In frastruktur- und Gesundheitsfragen) führte die Begleitforschung in drei Zyklen seit 2004 durch: Für den Zeitraum von 2004–2006 wurden 202 Kennzahlen eingeschlossen, 208 Kennzahlen für den Zeitraum von 2006–2008 (davon 91 für 2004 bis 2008) und 181 Kennzahlen für den Zeitraum von 2008–2010 (davon 70 für 2004–2010 und 40 für 2006–2010) [11–13]. Vergleichbar mit dem Ansatz der vorliegenden Studie wurden die Ver läufe über die berechneten Ergebnisse der Kenn zahlen untersucht: Gab es eine kontinuierliche Verbesserung oder Verschlechterung? Das IGES Institut bestätigt im Endbericht zum dritten For schungszyklus (2008–2010), in dem es zusätzlich die Daten von 2004 –2008 berücksichtigt, dass die Versorgungsqualität deutscher Krankenhäu ser sich klar positiv entwickelt. Diese Aussage gilt ebenso für kürzere Abschnitte des betrachteten Zeitraums. Im Leistungsbereich Koronarangio grafie und Perkutane Koronarintervention kommt auch die Begleitforschung zu dem Ergeb nis, dass sich sämtliche Indikatoren zwischen 2006–2010 verschlechtern, die die Entwicklung der Letalität beschreiben [13]. Dies deckt sich mit den Ergebnissen dieser Untersuchung. Des Wei teren wird in der Begleitforschung festgestellt, dass der Institutionswechsel von der BQS zum AQUA-Institut im Berichtsjahr 2009 den direkten Vergleich der Kennzahlen erschwert. Auch dies zeigte sich im Rahmen der vorliegenden Studie und begrenzt den unmittelbaren Vergleich der Kennzahlen auf die Jahre 2008–2011. Denn nur über diesen Zeitraum war eine Kontinuität im Sinn einer ähnlichen Struktur und einer inhaltli chen Vergleichbarkeit gewährleistet. Nach dem Wechsel zum AQUA-Institut hatte sich folgendes grundlegend geändert: ▶▶ die Struktur der Zuordnung von Kennzahlen zu Leistungsbereichen und Fachgruppen, ▶▶ die Benennung einzelner Kennzahlen sowie ▶▶ die Vergabe von Identifikationskennzeichen. Qualitätsmanagement der EQS | Die positive Ent wicklung könnte einerseits auf die Einführung des DRG-Systems 2002 sowie andererseits auf Effekte der EQS selbst zurückzuführen sein. Die DRG-Begleitforschung bewertet den ersten Er klärungsansatz zurückhaltend und spricht von einer ausgebliebenen Verschlechterung der Be handlungsergebnisse [13]. Dies spiegelt entspre chende Befürchtungen wider, die mit der zuneh menden Durchdringung des stationären Sektors mit marktwirtschaftlichen Aspekten einhergeht. Wahrscheinlicher ist daher der zweite Erklä
rungsansatz: Die EQS setzt ein breites Spektrum von Methoden des Qualitätsmanagements ein: ▶▶ ein Feedback mit den krankenhausindividuel len Jahresauswertungen, ▶▶ ein zunehmend offenes Benchmarking über die Aufnahme der Ergebnisse der EQS in die struk turierten Qualitätsberichte nach § 137 SGB V und ▶▶ eine Schwachstellenanalyse mit strukturierten Dialog. Auch wenn die Studienlage zu diesen Methoden keinen sicheren Hinweis auf ihre Wirksamkeit er laubt [7, 15, 27], erscheint die Wirksamkeit der EQS plausibel. Als weitere Erklärung könnte der medizinisch-technische Fortschritt zur Qualitäts verbesserung beigetragen haben.
Limitationen der Studie Fehlende Vergleichbarkeit | Aufgrund der fehlen den Aussage des AQUA-Instituts zur Vergleich barkeit der Kennzahlen im Zeitraum 2008–2010 ist deren Auswahl mit Unsicherheiten versehen. Um einen Trend zu identifizieren, wurde aus pragmatischen Gründen neben der linearen Re gression das Vorhandensein einer kontinuierli chen Entwicklung herangezogen. Hiermit wurde der geringen Zahl von nur 3 oder 4 Zeitpunkten eines Verlaufs Rechnung getragen. Die Beschrän kung auf statistisch signifikante Verläufe hätte allerdings das Ergebnis nicht verändert, sondern nur das Ausmaß von Verläufen ohne Trend deut lich erhöht. Durch die externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V werden annähernd 25 % aller stationären Krankenhausfälle abgebildet und analysiert [22]. Vorwiegend werden chirurgische oder interventionelle Leistungsbereiche betrach tet. Abweichende Entwicklungen – insbesondere in konservativen Leistungsbereichen – können daher nicht ausgeschlossen werden. Konsequenz für Klinik und Praxis ▶▶ Die Versorgungsqualität in deutschen Kranken-
häusern verbesserte sich kontinuierlich von 2008–2011. ▶▶ Bei Vergleich der Zeiträume 2004–2008 und 2008–2011 zeigte sich ein Rückgang der Kennzahlen mit negativem Trend. ▶▶ Kennzahlen mit negativem Trend finden sich fast ausschließlich in der Fachgruppe Kardiologie. Literatur 1 Aggarwal A, Dai D, Rumsfeld JS et al. Incidence and predictors of stroke associated with percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2009; 104: 349–353 2 AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH. Qualitätsreport 2009. Göttingen: AQUA-Institut; 2010 3 AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH. Qualitätsreport 2010. Göttingen: AQUA-Institut; 2011
Rückle F, Stausberg J. Entwicklung der Qualität der stationären Versorgung... Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: e36–e42
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Der dringende Handlungsbedarf wird durch die weitere Verschlechterung dieser Indikatoren im Jahr 2012 bestätigt [5].
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Originalarbeit 4 AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH. Qualitätsreport 2011. Göttingen: AQUA-Institut; 2012 5 AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH. Qualitätsreport 2012. Göttingen: AQUA-Institut; 2013 6 AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH. Bericht zur Schnellprüfung und Bewertung der Indikatoren der externen stationären Qualitätssicherung hinsichtlich ihrer Eignung für die einrichtungsbezogene öffentliche Berichterstattung. Göttingen: AQUA-Institut; 2011 7 de Vos M, Graafmans W, Kooistra M et al. Using quality indicators to improve hospital care: a review of the literature. Int J Qual Health Care 2009; 21: 119–129 8 Deutsche Gesellschaft für Kardiologie. Anzahl der Herzkatheter- und Bypass-Operationen in Deutschland in den Jahren 2004 und 2010. Düsseldorf: DGK; 2012 9 Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Q 1966; 44: 166–203 10 Drösler SE, Cools A, Köpfer T et al. Eignen sich Qualitätsindikatoren aus Routinedaten zur Qualitätsmessung im Krankenhaus? Erste Ergebnisse mit den amerikanischen Indikatoren zur Patientensicherheit in Deutschland. Z Arztl Fortbild Qualitat 2007; 101: 35–42 11 Fürstenberg T, Laschat M, Nolting HD et al. G-DRGBegleitforschung gemäß § 17b Abs. 8 KHG. Endbericht des ersten Forschungszyklus (2004–2006). Siegburg: InEK; 2010 12 Fürstenberg T, Laschat M, Zich K et al. G-DRG-Begleitforschung gemäß § 17b Abs. 8 KHG. Endbericht des zweiten Forschungszyklus (2006–2008). Siegburg: InEK; 2011 13 Fürstenberg T, Laschat M, Zich K et al. G-DRG-Begleitforschung gemäß § 17b Abs. 8 KHG. Endbericht des dritten Forschungszyklus (2008–2010). Siegburg: InEK; 2013 14 Gemeinsamer Bundesausschuss. Qualitätsreport 2011 gibt Überblick zur Behandlungsqualität in Krankenhäusern. Pressemitteilung Nr. 16 / 2012. Berlin: GBA; 2012 15 Glattacker M, Jäckel WH. Evaluation der Qualitätssicherung – aktuelle Datenlage und Konsequenzen für die Forschung. Gesundheitswesen 2007; 69: 277–283 16 Hamm CW. Stent versus Bypass: Wo liegen die Grenzen? Analyse der SYNTAX-Studie. Pressetext Deutsche Gesellschaft für Kardiologie. Düsseldorf: DGK; 2009 17 Hillienhof A. Qualitätsreport 2011 attestiert Krankenhäuser hohe Versorgungsqualität. Deutsches Ärzteblatt
2012. Im Internet: www.aerzteblatt.de/nachrichten/51310/Qualitaetsreport-2011-attestiert-Krankenhaeuser-hohe-Versorgungsqualitaet?s=qualit%E4tsrepo rt+2011; Stand: 22.3.2014 18 Janssen B. Routinedaten und Qualitätssicherung. In: Gäbel W, Spießl H, Becker Th, Hrsg. Routinedaten in der Psychiatrie. Sektorenübergreifende Versorgungsforschung und Qualitätssicherung. Berlin: Steinkopff; 2009: 49–51 19 Kim K, Miller D, Balter S et al. Occupational radiation doses to operators performing cardiac catheterization procedures. Health Physics 2008; 94: 211–227 20 Merkel A. Rede von Bundeskanzlerin Angela Merkel beim Zukunftskongress Gesundheitswirtschaft des Bundesgesundheitsministeriums 2010. Im Internet: http://www.bundesregierung.de/Content/DE/ Bulletin/2010/04/45-3-bk-gesundheit.html; Stand: 30.1.2014 21 Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet 2013; 381: 629–638 22 Quiske M. Qualität der Krankenhausversorgung erneut verbessert. Pressemitteilung. Berlin: DKG; 2012 23 Reiter A, Fischer B, Kötting J et al. QUALIFY: Ein Instrument zur Bewertung von Qualitätsindikatoren. Z Arztl Fortbild Qualitat 2008; 101: 683–688 24 Rosen AK, Zhao S, Rivard P et al. Tracking rates of Patient Safety Indicators over time: lessons from the Veterans Administration. Medical Care 2006; 44: 850–861 25 Sens B. DIN EN 15224:2012 – eine neue Zertifizierungsnorm für Qualitätsmanagementsysteme in Gesundheitseinrichtungen. Interdisciplinary Contributions to Hospital Management: Medicine, Patient Safety and Economics. Clinotel 2013: #011 26 Stausberg J, Berghof K. Qualität der stationären Versorgung in Deutschland. Eine Analyse der Entwicklung zwischen 2004 und 2008 aus Daten der externen vergleichenden Qualitätssicherung. Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 181–186 27 Walshe K. Understanding what works – and why – in quality improvement: the need for theory-driven evaluation. Int J Qual Health Care 2007; 19: 57–59
Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass keine finanziellen Konflikte bestehen. DOI 10.1055/s-0041-100163 Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: e36–e42 © Georg Thieme Verlag KG · Stuttgart · New York · ISSN 0012-0472
Rückle F, Stausberg J. Entwicklung der Qualität der stationären Versorgung... Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: e36–e42
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![[Quality of hospital care in Germany: analysis of the trend between 2004 and 2008 from external quality assurance data].](/assets/img/hold.png)
