Med Clin (Barc). 2013;141(Supl 1):22-29 ISSN: 0025-7753
MEDICINA CLINICA
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Volumen 141 - Extraordinario 1 - Julio 2013
Nuevas estrategias en el tratamiento del mioma uterino sintomático (GLWRULQYLWDGR Joaquín Calaf
El mioma como problema clínico J. Calaf, M. Arqué, O. Porta y E. D'Angelo
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Tratamientos hormonales en las hemorragias por mioma. ¿Una alternativa o un complemento a la cirugía?
7
Análogos de la GnRH en el tratamiento de los miomas
M.J. Cancelo Hidalgo
30
Papel actual de la cirugía conservadora P.N. Barri-Soldevila y A. Vázquez
E. Ortiz Murillo y A. Cano
35
La histerectomía por miomas I. Lete
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13
40
La anemia como factor de riesgo quirúrgico 17
V. Moral García, M.A. Gil de Bernabé Sala, N.D. Kinast, B. Cantallops Pericas y A. Galindo Nebot
22
M.L. Cañete Palomo y N. Rodríguez Martín
Tratamiento de los miomas uterinos mediante ultrasonidos de alta intensidad A. Pessarrodona, J. Isern, J. Rodríguez, E. Vallejo y J. Cassado
Acetato de ulipristal 5 mg: una nueva alternativa J. Monleón Sancho, E. Romaguera, A. Romero, G. Higueras, I. Morcillo y S. Fuster
Abordaje no quirúrgico de los miomas sintomáticos. Métodos físicos. Embolización selectiva J. Estadella Tarriel, C. Soler Moreno, M. Campillo Ajenjo y R. Guerrero Vara
47
Abordaje de los miomas 55
Tratamiento de los miomas uterinos mediante ultrasonidos de alta intensidad Antoni Pessarrodona*, Jordi Isern, Jordi Rodríguez, Elena Vallejo y Jordi Cassado Unitat HIFU, Servei d’Obstetricia i Ginecologia, Hospital Universitari Mútua de Terrassa, Terrassa, Barcelona, España
RESUMEN
Palabras clave: Útero Mioma Ablación con ultrasonidos de alta intensidad Gestación
La cirugía mediante ultrasonidos de alta intensidad (HIFU, high intensity focused ultrasound) se esta introduciendo con fuerza como tratamiento alternativo a la cirugía convencional de los miomas uterinos. Múltiples estudios han demostrado que es un tratamiento efectivo y seguro, con efectos secundarios mucho menores que la miomectomía y la histerectomía, siendo además coste-efectivo. Hoy es posible ofrecer esta alternativa terapéutica a las pacientes con miomas uterinos sintomáticos. Describiremos las bases técnicas de la cirugía por ultrasonidos, la selección preterapéutica de las pacientes, los factores limitantes y los riesgos de la terapia con ultrasonidos de alta intensidad. Describimos la experiencia clínica de nuestra unidad con 319 pacientes tratadas en régimen ambulatorio con una elevada tasa de éxito, 81%, y con una tasa de complicaciones leves aceptable, además de una reincorporación a las actividades habituales prácticamente inmediata. Comentamos el seguimiento de las gestaciones que se han producido después del tratamiento con HIFU sin efectos secundarios atribuibles a la terapia. © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Treatment of uterine fibroids using high-intensity ultrasound ABSTRACT
Keywords: Uterus Fibroid High-intensity ultrasound ablation Pregnancy
High-intensity ultrasound surgery is being actively introduced as an alternative treatment to conventional surgery for uterine fibroids. Numerous studies have shown that high-intensity ultrasound surgery is a safe and effective treatment, with fewer side effects than fibroidectomy and hysterectomy, and is cost-effective. It is now possible to offer this alternative therapy to patients with symptomatic uterine fibroids. We describe the technical basis of ultrasound surgery, the pretherapy selection of patients, the limiting factors and the risks of high-intensity ultrasound therapy. We describe our unit’s clinical experience with 319 patients treated in an outpatient regimen, which resulted in a high rate of success (81%) and an acceptable rate of mild complications, as well as a virtually immediate return to daily activities. We comment on the follow-up of pregnancies that occurred after treatment with high-intensity focused ultrasound (HIFU) with no side effects attributable to the therapy. © 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción Los ultrasonidos focalizados de alta energía son una nueva modalidad de tratamiento de tumores sólidos que actúan en profundidad sobre las lesiones, dañando solo un punto concreto mediante ablación térmica sin alterar el tejido circundante. Lo que hace única a esta nueva tecnología es que no es necesario introducir ningún tipo
*Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Pessarrodona). 0025/7753$ - see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
de dispositivo en el tejido a tratar siendo, por tanto, la menos invasiva de todas estas técnicas de reciente aparición. Los ultrasonidos diagnósticos son tan ampliamente utilizados en el día a día que sería prácticamente imposible concebir la actual práctica clínica sin su existencia. Pero de hecho, en sus orígenes, el interés médico en los ultrasonidos fue para producir lesiones tisulares mediante ultrasonidos de alta energía (HIFU, high intensity focused ultrasound). Lindstrom1 y los hermanos Fry et al2,3 (Illinois, USA) fueron los primeros en investigar este campo en los años cincuenta. Se utilizaron para tratar pacientes con Parkinson. Posteriormente, en los años setenta y ochenta, Lizzi et al4,6 investigaron las
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Figura 1. A) Consola de control central. B) Motor de movimiento Y. C) Motor de movimiento X. D) Cabezal de tratamiento integrado. E) Motor de movimiento Z. F) Cama de tratamiento. G) Unidad de tratamiento de agua y generación de energía.
propiedades terapéuticas de los ultrasonidos de alta intensidad en oftalmología para el tratamiento de los desprendimientos de retina y el tratamiento del glaucoma. Es en los años noventa cuando la tecnología HIFU se introduce en el tratamiento de los tumores sólidos: hepatocarcinoma, cáncer de páncreas, tumores prostáticos y tumores óseos. No es hasta los primeros años de este siglo en que se inician los estudios para el tratamiento de los miomas uterinos7,8 mediante cirugía por ultrasonidos focalizados (FUS). En la actualidad disponemos de 2 alternativas para el guiado de la cirugía con ultrasonidos, la resonancia magnética (RM FUS) o los ultrasonidos diagnósticos (USg FUS), las 2 con ventajas e inconvenientes. Los HIFU interactúan con los tejidos de 2 formas: térmica (calentamiento) y no térmica (cavitación)9. Los efectos térmicos son el resultado de la absorción de la energía acústica en el tejido debido a la generación de fricción en el tejido viscoso9,10. La cavitación es un proceso mecánico que se produce a altas intensidades acústicas cuando el agua tisular se vaporiza rápidamente formando microburbujas que se expanden rápidamente, colapsándose después y liberando ondas de choque y chorros de líquido a alta velocidad a presiones altísimas, por encima de 30 kbar, y temperaturas por encima de 20.000 ºK. Como resultado de estos 2 mecanismos se produce una elevación de la temperatura del punto seleccionado a más de 55 ºC, que si se mantiene más de 1 s conseguirá una necrosis coagulativa y la inmediata muerte celular. Histológicamente se produce exactamente la misma lesión que con radiofrecuencia, es decir, necrosis coagulativa11,12. La extensión de la lesión térmica se puede modular cambiando la intensidad, la frecuencia o el tiempo de exposición a los ultrasonidos. El efecto térmico es predecible y reproducible13. Actualmente se están desarrollando múltiples aplicaciones clínicas de la ablación por ultrasonidos para tumores benignos y malignos de mama13, próstata14, hígado15, páncreas16, tumores óseos17, tiroides18, paratiroides19 y útero20,21.
Principios técnicos de la ablación por ultrasonidos En la actualidad disponemos en el mercado de varios dispositivos para el tratamiento mediante HIFU22,23. Para el tratamiento de los miomas disponemos de varias alternativas, guiadas por RM24 o por ultrasonido23. En los 2 casos, el transductor de ultrasonidos tiene una tecnología similar pudiendo variar la potencia y la versatilidad. Describiremos el modelo HAIFU JC, que tiene un transductor de ultrasonidos diagnóstico integrado en el transductor de ultrasonidos terapéuticos; este conjunto puede moverse en los 3 planos y está integrado en el interior de un reservorio que contiene agua desgasificada y refrigerada, donde se coloca a la paciente en decúbito supino (fig. 1). Consta de una unidad integrada de tratamiento de agua y generación de energía. Todo el sistema se maneja desde una consola de control central con 3 monitores: el primer monitor controla el nivel, la temperatura y la circulación del agua desgasificada así como otras características técnicas del aparato; el segundo monitor controla el proceso terapéutico. Toda la información sobre el tratamiento se puede visualizar en la pantalla, el corte que se está tratando, el punto focal, el modo de tratamiento (linear o puntual), la intensidad acústica, el tiempo de exposición y la posición del transductor terapéutico, y el tercer monitor controla el ultrasonido diagnóstico y nos permite controlar de manera continua los cambios asociados al tratamiento, valorar la vascularización mediante Doppler o realizar estudio con contraste ecográfico25. Selección y evaluación pretratamiento. Factores limitantes La terapia con ultrasonidos se puede ofrecer a cualquier paciente portadora de miomas sintomáticos, con menometrorragias o síntomas compresivos. Desde el punto de vista clínico intentamos objeti-
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Tamaño mioma
3 M GnRh + HIFU
6 meses post-HIFU
Figura 2. Tratamiento de mioma de 13 cm utilizando 3 meses de análogos de Gn-Rh previos al tratamiento con ultrasonidos de alta intensidad (HIFU). Ablación completa.
var los síntomas a través de un cuestionario específico, The Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life (UFS-QOL)26,27, un cuestionario específico que no solo discrimina entre controles normales y portadoras de mioma, sino que además valora la severidad de los síntomas. La RM con contraste será fundamental para informarnos del tamaño, localización, número de miomas, tipo de señal en T2, vascularización, presencia de adenomiosis o de cicatrices abdominales28. Estos factores pueden limitar de alguna forma el uso del HIFU.
Señal de resonancia magnética en T2 Funaki demostró una relación lineal entre la efectividad de la ablación y el tipo de señal de la resonancia en T2. Los miomas con elevada señal en T2 no serían adecuados para ser sometidos a FUS por su baja respuesta con índices de necrosis muy bajos35. De todas formas, estudios más recientes demuestran que solo los miomas ligeramente homogéneos e hiperintensos en T2 responden mal a la terapia con ultrasonidos36 (fig. 6).
Tamaño y localización de los miomas Vascularización del mioma La mayoría de los estudios publicados han tratado miomas por debajo de los 10 cm29,30. Smart demostró que la administración previa de análogos de la GnRh permitía tratar miomas mayores, además de incrementar la eficacia de la ablación, sobre todo en miomas de alta vascularización31,32 (fig. 2). Para realizar un tratamiento adecuado, parte del mioma debe estar en la pared miometrial, por lo que no se recomienda tratar los miomas subserosos pediculados. Se pueden tratar miomas submucosos de gran tamaño con buenos resultados33 (figs. 3 y 4). Número de miomas El número de miomas que se puede tratar está más en relación con su tamaño y con la limitación del tiempo necesario para el tratamiento. La mayoría de estudios trata 4 o menos miomas34, aunque es posible tratar hasta 10 (fig. 5).
Los miomas con elevada vascularización responden mal a la terapia FUS y tienen un índice de volumen no perfundido postablación más bajo. La mayoría de los miomas tipo III de Funaky tiene una vascularización elevada. Pared abdominal y pelvis Las cicatrices en la pared abdominal pueden interferir con el haz de ultrasonido terapéutico, distorsionándolo. Aumentan el riesgo de quemaduras cutáneas, por lo que se intentará evitarlas37. Las pacientes con cirugías previas sobre útero, miomectomía, tienen más riesgo de tener adherencias intestinales fijas, lo que los haría susceptibles a lesiones intestinales. Se han descrito varias técnicas para evitar estas complicaciones: compre-
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Mioma pretratamiento T2 Mioma tipo II de Funaky
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Postratamiento gadolinio Ablación completa
Figura 3. Ablación completa de un mioma de 10 cm. Obsérvese que el contraste no penetra en su interior.
sión abdominal con balón, hiperdistensión de la vejiga para mantener el intestino lejos del haz de ultrasonido terapéutico 38 (fig. 7). Metodología del tratamiento Después de evaluar a cada paciente y decidir la realización de un procedimiento con HIFU solemos realizar lo que llamamos simulación: colocamos a la paciente en posición de tratamiento para visualizar en el útero los miomas a tratar, ver si hay interposición de asas intestinales y escoger el transductor más adecuado para el caso. La semana previa al tratamiento recomendamos una dieta baja en residuos, para evitar el gas intestinal. Antes del tratamiento se depila la pared abdominal. El tratamiento se realiza con sedación consciente, con la paciente en decúbito prono y su duración varía en función de las características del mioma, fundamentalmente tamaño y grado de vascularización. Durante el tratamiento pueden modificarse los parámetros del dispositivo para conseguir lesiones más pequeñas y mejor control del volumen tratado, o administrar más potencia en aquellas zonas donde no hace falta tanta precisión. Durante el último año hemos utilizado Sonovue, contraste ecográfico, para evaluar si se ha tratado la totalidad del mioma antes de dar por concluido el tratamiento. Realizamos una RM con gadolinio de control después del tratamiento para calcular con exactitud el volumen no prefundido y evaluar inmediatamente la efectividad de la terapia (fig. 8). La paciente es dada de alta el mismo día del tratamiento y, en general, puede incorporarse a sus actividades habituales inmediatamente.
Resultados clínicos En nuestro hospital, desde febrero de 2008 disponemos de la tecnología HIFU guiada por ultrasonidos, dispositivo HAIFU JC System (Chongqing HAIFU Ltd., Chongqing, China). Desde el año 2009 los ginecólogos hemos asumido el tratamiento de los miomas. Hasta abril de 2013 se han tratado 319 pacientes con un total de 399 procedimientos HIFU, el 22% de tratamientos dobles. En 15 pacientes, 4,7%, no se pudo terminar el tratamiento por problemas técnicos, interposición de asas, gas en vejiga, mala visualización o dolor. Se realizaron 40 tratamientos fuera de protocolo, en general pacientes con miomas grandes asintomáticos. Sobre un total de 264 pacientes evaluables hemos tenido una pérdida de seguimiento en 49 pacientes, el 18% de la muestra. Disponemos pues de 215 pacientes seguidas, sobre estas el volumen medio de los miomas tratados ha sido de 204 cm3, 7-8 cm, con un volumen no perfundido después del tratamiento del 52%. La mayoría de pacientes presentaba menometrorragias, 82%, mientras que un 18% presentaba síntomas compresivos. Según la clasificación de Funaky hemos tratado un 42% de miomas tipo I, un 45% tipo II y un 15% tipo III. En cuanto a la evaluación de la mejoría de la sintomatología y calidad de vida a los 3 meses, ya se observa una disminución de síntomas significativa, que supera los 20 puntos y se mantiene más allá de los 2 años, el aumento del índice de calidad de vida se hace significativo a partir del año (tabla 1). Cuando hemos evaluado, la disminución de volumen a los 3 meses (n = 215) ha sido del 38%, a los 6 meses (n = 170) del 40%, al año (n = 156) del 50%, a los 2 años (n = 120) del 56% y a los 3 años (n = 65) del 65%.
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Mioma submucoso
Pre-HIFU
1 mes post-HIFU
Post-HIFU
3 meses post-HIFU
6 meses post-HIFU
1 año post-HIFU
Figura 4. Mioma submucoso. Ablación completa. Desaparición 1 año postratamiento. HIFU: high intensity focused ultrasound (ultrasonidos de alta intensidad).
Si evaluamos como fracaso las pacientes que han tenido que ser sometidas a cirugía por no mejorar significativamente la clínica, nuestra tasa de fracaso es del 19%. Si evaluamos la vascularización de los miomas en los que hemos fracasado vemos que el 70% son miomas muy vascularizados, el 22% son de vascularización intermedia y solo el 8% son de baja vascularización. En cuanto a complicaciones, se han producido en el 19% de las pacientes, 1 complicación grave, quemaduras de III grado de la pared abdominal, el resto complicaciones leves, 21 quemaduras de I-II grados, 10 hematurias autolimitadas, 5 spottings, 1 caso de fiebre, 1 infección de orina y 1 radiculalgia, todas solucionadas en menos de 1 semana. Como conclusión podemos afirmar que la terapia con ultrasonidos es segura y eficaz en la mayoría de miomas, pero que en los mio-
mas muy vascularizados y/o de tipo III no debería ser indicada por sus malos resultados. Ablación y fertilidad En las primeras series de tratamiento de miomas con HIFU se excluyó a las pacientes con deseo gestacional. A pesar de esto, en estas series se produjeron gestaciones. Rabinovici39, en 2010, recoge 54 gestaciones después de RM FUS, de las cuales 22 llegaron a término y 11 pasaron las 20 semanas de gestación. No hubo un aumento de complicaciones obstétricas en la serie. En otro estudio más reciente, Quin40 tampoco observa complicaciones en 7 gestaciones post-HIFU.
Tabla 1 Disminución significativa de los síntomas a partir del tercer mes y aumento de la calidad de vida a partir del sexto mes Puntuación síntomas
Cambio medio
Puntuación calidad de vida
Cambio medio
Pretratamiento
62,59 (9,37-100)
Postratamiento (3 meses)
41,14 (3,12-97)
21,4
48,50 (7,75-97,41) 61,28 (9,15-100)
12,78
Postratamiento (6 meses)
38,49 (0-96,8)
24,1
66,36 (12,6-100)
17,86
Postratamiento (12 meses)
36,5 (0-84,37)
26,1
70,89 (18,1-100)
22,39
Postratamiento (24 meses)
37,4 (0-75)
25,2
73,59 (25,86-125)
25,09
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Útero polimiomatoso
RM pre-HIFU
RM post-HIFU gadolinio Figura 5. Aunque el aumento del número de miomas dificulta el tratamiento, en algunos casos es posible tratar úteros polimiomatosos. En este caso se observa la ablación completa de más de 10 miomas. HIFU: high intensity focused ultrasound (ultrasonidos de alta intensidad).
Clasificación de Funaky
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Figura 6. Clasificación de Funaky. Tipo I: isointenso respecto al músculo. Tipo II: ligeramente hiperintenso respecto al músculo. Tipo III: hiperintenso respecto al músculo.
En nuestra serie, 19 pacientes han quedado gestantes, con un total de 22 gestaciones, una gemelar. Hemos conseguido 13 recién nacidos. Seis pacientes han sufrido abortos espontáneos y 3 se han sometido a interrupción legal del embarazo por distintas razones. Dos gestaciones están en curso.
El tiempo medio a la gestación fue de 12,4 meses postratamiento, 21 gestaciones fueron espontáneas y 1 después de transferencia de embriones. Once partos se produjeron por vía vaginal, 2 fueron cesáreas por malposición. No observamos ningún retraso de crecimiento intrauterino ni ninguna placenta previa o acreta.
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Estudios coste-efectividad En la actualidad, cuando valoramos un nuevo tratamiento es fundamental, además de evaluar su efectividad, calcular sus costes y compararlos con las otras alternativas terapéuticas. Después de realizar una ablación por ultrasonidos, las pacientes, en general, pueden volver a sus actividades cotidianas en 24 h, mientras que se ha calculado que las pacientes sometidas a embolización de las arterias uterinas no lo hacen hasta los 13 días y las sometidas a cirugía abierta, ya sea histerectomía o miomectomía, tardan unas 6 semanas41. Zowall42, en un estudio muy bien realizado utilizando datos de un grupo canadiense de ablación por ultrasonidos, concluye que esta terapéutica es coste-efectiva si se la compara con las terapéuticas tradicionales, histerectomía, miomectomía y embolización de las arterias uterinas. Se justificaría, debido a los bajos costes globales, la utilización de la ablación por ultrasonidos como primera opción terapéutica en los miomas sintomáticos. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Figura 7. Interposición de asas y cicatriz abdominal.
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Efecto terapéutico según el tipo de mioma
Miomas tipo I-II
Mioma tipo III
Figura 8. Ablación completa de un mioma tipo I, posterior, y tipo II, anterior. El mioma tipo III con una pequeña zona central tratada a pesar de su pequeño tamaño.
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Volumen 141 - Extraordinario 1 - Julio 2013
Nuevas estrategias en el tratamiento del mioma uterino sintomático (GLWRULQYLWDGR Joaquín Calaf
El mioma como problema clínico J. Calaf, M. Arqué, O. Porta y E. D'Angelo
1
Tratamientos hormonales en las hemorragias por mioma. ¿Una alternativa o un complemento a la cirugía?
7
Análogos de la GnRH en el tratamiento de los miomas
M.J. Cancelo Hidalgo
30
Papel actual de la cirugía conservadora P.N. Barri-Soldevila y A. Vázquez
E. Ortiz Murillo y A. Cano
35
La histerectomía por miomas I. Lete
www.elsevier.es/medicinaclinica
13
40
La anemia como factor de riesgo quirúrgico 17
V. Moral García, M.A. Gil de Bernabé Sala, N.D. Kinast, B. Cantallops Pericas y A. Galindo Nebot
22
M.L. Cañete Palomo y N. Rodríguez Martín
Tratamiento de los miomas uterinos mediante ultrasonidos de alta intensidad A. Pessarrodona, J. Isern, J. Rodríguez, E. Vallejo y J. Cassado
Acetato de ulipristal 5 mg: una nueva alternativa J. Monleón Sancho, E. Romaguera, A. Romero, G. Higueras, I. Morcillo y S. Fuster
Abordaje no quirúrgico de los miomas sintomáticos. Métodos físicos. Embolización selectiva J. Estadella Tarriel, C. Soler Moreno, M. Campillo Ajenjo y R. Guerrero Vara
47
Abordaje de los miomas 55
Tratamiento de los miomas uterinos mediante ultrasonidos de alta intensidad Antoni Pessarrodona*, Jordi Isern, Jordi Rodríguez, Elena Vallejo y Jordi Cassado Unitat HIFU, Servei d’Obstetricia i Ginecologia, Hospital Universitari Mútua de Terrassa, Terrassa, Barcelona, España
RESUMEN
Palabras clave: Útero Mioma Ablación con ultrasonidos de alta intensidad Gestación
La cirugía mediante ultrasonidos de alta intensidad (HIFU, high intensity focused ultrasound) se esta introduciendo con fuerza como tratamiento alternativo a la cirugía convencional de los miomas uterinos. Múltiples estudios han demostrado que es un tratamiento efectivo y seguro, con efectos secundarios mucho menores que la miomectomía y la histerectomía, siendo además coste-efectivo. Hoy es posible ofrecer esta alternativa terapéutica a las pacientes con miomas uterinos sintomáticos. Describiremos las bases técnicas de la cirugía por ultrasonidos, la selección preterapéutica de las pacientes, los factores limitantes y los riesgos de la terapia con ultrasonidos de alta intensidad. Describimos la experiencia clínica de nuestra unidad con 319 pacientes tratadas en régimen ambulatorio con una elevada tasa de éxito, 81%, y con una tasa de complicaciones leves aceptable, además de una reincorporación a las actividades habituales prácticamente inmediata. Comentamos el seguimiento de las gestaciones que se han producido después del tratamiento con HIFU sin efectos secundarios atribuibles a la terapia. © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Treatment of uterine fibroids using high-intensity ultrasound ABSTRACT
Keywords: Uterus Fibroid High-intensity ultrasound ablation Pregnancy
High-intensity ultrasound surgery is being actively introduced as an alternative treatment to conventional surgery for uterine fibroids. Numerous studies have shown that high-intensity ultrasound surgery is a safe and effective treatment, with fewer side effects than fibroidectomy and hysterectomy, and is cost-effective. It is now possible to offer this alternative therapy to patients with symptomatic uterine fibroids. We describe the technical basis of ultrasound surgery, the pretherapy selection of patients, the limiting factors and the risks of high-intensity ultrasound therapy. We describe our unit’s clinical experience with 319 patients treated in an outpatient regimen, which resulted in a high rate of success (81%) and an acceptable rate of mild complications, as well as a virtually immediate return to daily activities. We comment on the follow-up of pregnancies that occurred after treatment with high-intensity focused ultrasound (HIFU) with no side effects attributable to the therapy. © 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción Los ultrasonidos focalizados de alta energía son una nueva modalidad de tratamiento de tumores sólidos que actúan en profundidad sobre las lesiones, dañando solo un punto concreto mediante ablación térmica sin alterar el tejido circundante. Lo que hace única a esta nueva tecnología es que no es necesario introducir ningún tipo
*Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Pessarrodona). 0025/7753$ - see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
de dispositivo en el tejido a tratar siendo, por tanto, la menos invasiva de todas estas técnicas de reciente aparición. Los ultrasonidos diagnósticos son tan ampliamente utilizados en el día a día que sería prácticamente imposible concebir la actual práctica clínica sin su existencia. Pero de hecho, en sus orígenes, el interés médico en los ultrasonidos fue para producir lesiones tisulares mediante ultrasonidos de alta energía (HIFU, high intensity focused ultrasound). Lindstrom1 y los hermanos Fry et al2,3 (Illinois, USA) fueron los primeros en investigar este campo en los años cincuenta. Se utilizaron para tratar pacientes con Parkinson. Posteriormente, en los años setenta y ochenta, Lizzi et al4,6 investigaron las
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Figura 1. A) Consola de control central. B) Motor de movimiento Y. C) Motor de movimiento X. D) Cabezal de tratamiento integrado. E) Motor de movimiento Z. F) Cama de tratamiento. G) Unidad de tratamiento de agua y generación de energía.
propiedades terapéuticas de los ultrasonidos de alta intensidad en oftalmología para el tratamiento de los desprendimientos de retina y el tratamiento del glaucoma. Es en los años noventa cuando la tecnología HIFU se introduce en el tratamiento de los tumores sólidos: hepatocarcinoma, cáncer de páncreas, tumores prostáticos y tumores óseos. No es hasta los primeros años de este siglo en que se inician los estudios para el tratamiento de los miomas uterinos7,8 mediante cirugía por ultrasonidos focalizados (FUS). En la actualidad disponemos de 2 alternativas para el guiado de la cirugía con ultrasonidos, la resonancia magnética (RM FUS) o los ultrasonidos diagnósticos (USg FUS), las 2 con ventajas e inconvenientes. Los HIFU interactúan con los tejidos de 2 formas: térmica (calentamiento) y no térmica (cavitación)9. Los efectos térmicos son el resultado de la absorción de la energía acústica en el tejido debido a la generación de fricción en el tejido viscoso9,10. La cavitación es un proceso mecánico que se produce a altas intensidades acústicas cuando el agua tisular se vaporiza rápidamente formando microburbujas que se expanden rápidamente, colapsándose después y liberando ondas de choque y chorros de líquido a alta velocidad a presiones altísimas, por encima de 30 kbar, y temperaturas por encima de 20.000 ºK. Como resultado de estos 2 mecanismos se produce una elevación de la temperatura del punto seleccionado a más de 55 ºC, que si se mantiene más de 1 s conseguirá una necrosis coagulativa y la inmediata muerte celular. Histológicamente se produce exactamente la misma lesión que con radiofrecuencia, es decir, necrosis coagulativa11,12. La extensión de la lesión térmica se puede modular cambiando la intensidad, la frecuencia o el tiempo de exposición a los ultrasonidos. El efecto térmico es predecible y reproducible13. Actualmente se están desarrollando múltiples aplicaciones clínicas de la ablación por ultrasonidos para tumores benignos y malignos de mama13, próstata14, hígado15, páncreas16, tumores óseos17, tiroides18, paratiroides19 y útero20,21.
Principios técnicos de la ablación por ultrasonidos En la actualidad disponemos en el mercado de varios dispositivos para el tratamiento mediante HIFU22,23. Para el tratamiento de los miomas disponemos de varias alternativas, guiadas por RM24 o por ultrasonido23. En los 2 casos, el transductor de ultrasonidos tiene una tecnología similar pudiendo variar la potencia y la versatilidad. Describiremos el modelo HAIFU JC, que tiene un transductor de ultrasonidos diagnóstico integrado en el transductor de ultrasonidos terapéuticos; este conjunto puede moverse en los 3 planos y está integrado en el interior de un reservorio que contiene agua desgasificada y refrigerada, donde se coloca a la paciente en decúbito supino (fig. 1). Consta de una unidad integrada de tratamiento de agua y generación de energía. Todo el sistema se maneja desde una consola de control central con 3 monitores: el primer monitor controla el nivel, la temperatura y la circulación del agua desgasificada así como otras características técnicas del aparato; el segundo monitor controla el proceso terapéutico. Toda la información sobre el tratamiento se puede visualizar en la pantalla, el corte que se está tratando, el punto focal, el modo de tratamiento (linear o puntual), la intensidad acústica, el tiempo de exposición y la posición del transductor terapéutico, y el tercer monitor controla el ultrasonido diagnóstico y nos permite controlar de manera continua los cambios asociados al tratamiento, valorar la vascularización mediante Doppler o realizar estudio con contraste ecográfico25. Selección y evaluación pretratamiento. Factores limitantes La terapia con ultrasonidos se puede ofrecer a cualquier paciente portadora de miomas sintomáticos, con menometrorragias o síntomas compresivos. Desde el punto de vista clínico intentamos objeti-
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Tamaño mioma
3 M GnRh + HIFU
6 meses post-HIFU
Figura 2. Tratamiento de mioma de 13 cm utilizando 3 meses de análogos de Gn-Rh previos al tratamiento con ultrasonidos de alta intensidad (HIFU). Ablación completa.
var los síntomas a través de un cuestionario específico, The Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life (UFS-QOL)26,27, un cuestionario específico que no solo discrimina entre controles normales y portadoras de mioma, sino que además valora la severidad de los síntomas. La RM con contraste será fundamental para informarnos del tamaño, localización, número de miomas, tipo de señal en T2, vascularización, presencia de adenomiosis o de cicatrices abdominales28. Estos factores pueden limitar de alguna forma el uso del HIFU.
Señal de resonancia magnética en T2 Funaki demostró una relación lineal entre la efectividad de la ablación y el tipo de señal de la resonancia en T2. Los miomas con elevada señal en T2 no serían adecuados para ser sometidos a FUS por su baja respuesta con índices de necrosis muy bajos35. De todas formas, estudios más recientes demuestran que solo los miomas ligeramente homogéneos e hiperintensos en T2 responden mal a la terapia con ultrasonidos36 (fig. 6).
Tamaño y localización de los miomas Vascularización del mioma La mayoría de los estudios publicados han tratado miomas por debajo de los 10 cm29,30. Smart demostró que la administración previa de análogos de la GnRh permitía tratar miomas mayores, además de incrementar la eficacia de la ablación, sobre todo en miomas de alta vascularización31,32 (fig. 2). Para realizar un tratamiento adecuado, parte del mioma debe estar en la pared miometrial, por lo que no se recomienda tratar los miomas subserosos pediculados. Se pueden tratar miomas submucosos de gran tamaño con buenos resultados33 (figs. 3 y 4). Número de miomas El número de miomas que se puede tratar está más en relación con su tamaño y con la limitación del tiempo necesario para el tratamiento. La mayoría de estudios trata 4 o menos miomas34, aunque es posible tratar hasta 10 (fig. 5).
Los miomas con elevada vascularización responden mal a la terapia FUS y tienen un índice de volumen no perfundido postablación más bajo. La mayoría de los miomas tipo III de Funaky tiene una vascularización elevada. Pared abdominal y pelvis Las cicatrices en la pared abdominal pueden interferir con el haz de ultrasonido terapéutico, distorsionándolo. Aumentan el riesgo de quemaduras cutáneas, por lo que se intentará evitarlas37. Las pacientes con cirugías previas sobre útero, miomectomía, tienen más riesgo de tener adherencias intestinales fijas, lo que los haría susceptibles a lesiones intestinales. Se han descrito varias técnicas para evitar estas complicaciones: compre-
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Mioma pretratamiento T2 Mioma tipo II de Funaky
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Postratamiento gadolinio Ablación completa
Figura 3. Ablación completa de un mioma de 10 cm. Obsérvese que el contraste no penetra en su interior.
sión abdominal con balón, hiperdistensión de la vejiga para mantener el intestino lejos del haz de ultrasonido terapéutico 38 (fig. 7). Metodología del tratamiento Después de evaluar a cada paciente y decidir la realización de un procedimiento con HIFU solemos realizar lo que llamamos simulación: colocamos a la paciente en posición de tratamiento para visualizar en el útero los miomas a tratar, ver si hay interposición de asas intestinales y escoger el transductor más adecuado para el caso. La semana previa al tratamiento recomendamos una dieta baja en residuos, para evitar el gas intestinal. Antes del tratamiento se depila la pared abdominal. El tratamiento se realiza con sedación consciente, con la paciente en decúbito prono y su duración varía en función de las características del mioma, fundamentalmente tamaño y grado de vascularización. Durante el tratamiento pueden modificarse los parámetros del dispositivo para conseguir lesiones más pequeñas y mejor control del volumen tratado, o administrar más potencia en aquellas zonas donde no hace falta tanta precisión. Durante el último año hemos utilizado Sonovue, contraste ecográfico, para evaluar si se ha tratado la totalidad del mioma antes de dar por concluido el tratamiento. Realizamos una RM con gadolinio de control después del tratamiento para calcular con exactitud el volumen no prefundido y evaluar inmediatamente la efectividad de la terapia (fig. 8). La paciente es dada de alta el mismo día del tratamiento y, en general, puede incorporarse a sus actividades habituales inmediatamente.
Resultados clínicos En nuestro hospital, desde febrero de 2008 disponemos de la tecnología HIFU guiada por ultrasonidos, dispositivo HAIFU JC System (Chongqing HAIFU Ltd., Chongqing, China). Desde el año 2009 los ginecólogos hemos asumido el tratamiento de los miomas. Hasta abril de 2013 se han tratado 319 pacientes con un total de 399 procedimientos HIFU, el 22% de tratamientos dobles. En 15 pacientes, 4,7%, no se pudo terminar el tratamiento por problemas técnicos, interposición de asas, gas en vejiga, mala visualización o dolor. Se realizaron 40 tratamientos fuera de protocolo, en general pacientes con miomas grandes asintomáticos. Sobre un total de 264 pacientes evaluables hemos tenido una pérdida de seguimiento en 49 pacientes, el 18% de la muestra. Disponemos pues de 215 pacientes seguidas, sobre estas el volumen medio de los miomas tratados ha sido de 204 cm3, 7-8 cm, con un volumen no perfundido después del tratamiento del 52%. La mayoría de pacientes presentaba menometrorragias, 82%, mientras que un 18% presentaba síntomas compresivos. Según la clasificación de Funaky hemos tratado un 42% de miomas tipo I, un 45% tipo II y un 15% tipo III. En cuanto a la evaluación de la mejoría de la sintomatología y calidad de vida a los 3 meses, ya se observa una disminución de síntomas significativa, que supera los 20 puntos y se mantiene más allá de los 2 años, el aumento del índice de calidad de vida se hace significativo a partir del año (tabla 1). Cuando hemos evaluado, la disminución de volumen a los 3 meses (n = 215) ha sido del 38%, a los 6 meses (n = 170) del 40%, al año (n = 156) del 50%, a los 2 años (n = 120) del 56% y a los 3 años (n = 65) del 65%.
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Mioma submucoso
Pre-HIFU
1 mes post-HIFU
Post-HIFU
3 meses post-HIFU
6 meses post-HIFU
1 año post-HIFU
Figura 4. Mioma submucoso. Ablación completa. Desaparición 1 año postratamiento. HIFU: high intensity focused ultrasound (ultrasonidos de alta intensidad).
Si evaluamos como fracaso las pacientes que han tenido que ser sometidas a cirugía por no mejorar significativamente la clínica, nuestra tasa de fracaso es del 19%. Si evaluamos la vascularización de los miomas en los que hemos fracasado vemos que el 70% son miomas muy vascularizados, el 22% son de vascularización intermedia y solo el 8% son de baja vascularización. En cuanto a complicaciones, se han producido en el 19% de las pacientes, 1 complicación grave, quemaduras de III grado de la pared abdominal, el resto complicaciones leves, 21 quemaduras de I-II grados, 10 hematurias autolimitadas, 5 spottings, 1 caso de fiebre, 1 infección de orina y 1 radiculalgia, todas solucionadas en menos de 1 semana. Como conclusión podemos afirmar que la terapia con ultrasonidos es segura y eficaz en la mayoría de miomas, pero que en los mio-
mas muy vascularizados y/o de tipo III no debería ser indicada por sus malos resultados. Ablación y fertilidad En las primeras series de tratamiento de miomas con HIFU se excluyó a las pacientes con deseo gestacional. A pesar de esto, en estas series se produjeron gestaciones. Rabinovici39, en 2010, recoge 54 gestaciones después de RM FUS, de las cuales 22 llegaron a término y 11 pasaron las 20 semanas de gestación. No hubo un aumento de complicaciones obstétricas en la serie. En otro estudio más reciente, Quin40 tampoco observa complicaciones en 7 gestaciones post-HIFU.
Tabla 1 Disminución significativa de los síntomas a partir del tercer mes y aumento de la calidad de vida a partir del sexto mes Puntuación síntomas
Cambio medio
Puntuación calidad de vida
Cambio medio
Pretratamiento
62,59 (9,37-100)
Postratamiento (3 meses)
41,14 (3,12-97)
21,4
48,50 (7,75-97,41) 61,28 (9,15-100)
12,78
Postratamiento (6 meses)
38,49 (0-96,8)
24,1
66,36 (12,6-100)
17,86
Postratamiento (12 meses)
36,5 (0-84,37)
26,1
70,89 (18,1-100)
22,39
Postratamiento (24 meses)
37,4 (0-75)
25,2
73,59 (25,86-125)
25,09
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Útero polimiomatoso
RM pre-HIFU
RM post-HIFU gadolinio Figura 5. Aunque el aumento del número de miomas dificulta el tratamiento, en algunos casos es posible tratar úteros polimiomatosos. En este caso se observa la ablación completa de más de 10 miomas. HIFU: high intensity focused ultrasound (ultrasonidos de alta intensidad).
Clasificación de Funaky
Tipo I
Tipo II
Tipo III
Figura 6. Clasificación de Funaky. Tipo I: isointenso respecto al músculo. Tipo II: ligeramente hiperintenso respecto al músculo. Tipo III: hiperintenso respecto al músculo.
En nuestra serie, 19 pacientes han quedado gestantes, con un total de 22 gestaciones, una gemelar. Hemos conseguido 13 recién nacidos. Seis pacientes han sufrido abortos espontáneos y 3 se han sometido a interrupción legal del embarazo por distintas razones. Dos gestaciones están en curso.
El tiempo medio a la gestación fue de 12,4 meses postratamiento, 21 gestaciones fueron espontáneas y 1 después de transferencia de embriones. Once partos se produjeron por vía vaginal, 2 fueron cesáreas por malposición. No observamos ningún retraso de crecimiento intrauterino ni ninguna placenta previa o acreta.
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Estudios coste-efectividad En la actualidad, cuando valoramos un nuevo tratamiento es fundamental, además de evaluar su efectividad, calcular sus costes y compararlos con las otras alternativas terapéuticas. Después de realizar una ablación por ultrasonidos, las pacientes, en general, pueden volver a sus actividades cotidianas en 24 h, mientras que se ha calculado que las pacientes sometidas a embolización de las arterias uterinas no lo hacen hasta los 13 días y las sometidas a cirugía abierta, ya sea histerectomía o miomectomía, tardan unas 6 semanas41. Zowall42, en un estudio muy bien realizado utilizando datos de un grupo canadiense de ablación por ultrasonidos, concluye que esta terapéutica es coste-efectiva si se la compara con las terapéuticas tradicionales, histerectomía, miomectomía y embolización de las arterias uterinas. Se justificaría, debido a los bajos costes globales, la utilización de la ablación por ultrasonidos como primera opción terapéutica en los miomas sintomáticos. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
Figura 7. Interposición de asas y cicatriz abdominal.
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Efecto terapéutico según el tipo de mioma
Miomas tipo I-II
Mioma tipo III
Figura 8. Ablación completa de un mioma tipo I, posterior, y tipo II, anterior. El mioma tipo III con una pequeña zona central tratada a pesar de su pequeño tamaño.
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