Modele +
ARTICLE IN PRESS
RMR-781; No. of Pages 8
Revue des Maladies Respiratoires (2013) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Traitement par bronchoscopie rigide de l’obstruction maligne des voies aériennes centrales Treatment of malignant central airways obstruction by rigid bronchoscopy B. Huret a,∗, T. Perez b, X. Dhalluin a, F. Dewavrin c, P.-P. Ramon a, C. Fournier a a
Service d’endoscopie respiratoire, pôle des maladies respiratoires, hôpital Calmette, CHRU de Lille, 59000 Lille, France b Service d’explorations fonctionnelles respiratoires, hôpital Calmette, CHRU de Lille, 59000 Lille, France c Service de réanimation polyvalente, centre hospitalier Jean-Bernard, 59322 Valenciennes, France Rec ¸u le 15 juillet 2013 ; accepté le 9 septembre 2013
MOTS CLÉS Sténose trachéo-bronchique maligne ; Prothèse ; Épreuve fonctionnelle respiratoire ; Bronchoscopie rigide ; Résistance des voies aériennes
∗
Résumé Introduction. — La désobstruction endobronchique par bronchoscopie rigide interventionnelle constitue le traitement de référence des sténoses néoplasiques des voies aériennes. L’amélioration clinique et fonctionnelle respiratoire de cette procédure a déjà été évaluée mais dans des populations très hétérogènes. Méthodes. — Entre février 2009 et février 2011, nous avons mené une étude prospective monocentrique au centre hospitalier universitaire de Lille. Vingt-cinq patients atteints de sténoses tumorales malignes trachéo-bronchiques ont bénéficié d’une évaluation clinique et fonctionnelle respiratoire avant et après une procédure de désobstruction par bronchoscopie rigide avec éventuelle pose d’endoprothèse bronchique. Résultats. — Treize patients (52 %) présentaient un cancer bronchique primitif, 12 un cancer d’une autre origine. Dix-neuf patients (76 %) bénéficiaient de la pose d’une endoprothèse bronchique après désobstruction. Sur le plan clinique, la totalité des malades ressentaient soit une amélioration, soit une non-dégradation de leur dyspnée estimée par le score de Borg avec une médiane de −2 points [−1 ; −4] après procédure (p < 0,001) et 96 % avaient une EVA de dyspnée qui s’améliorait de 40 mm [27 ; 67] (p < 0,0001). Le VEMS augmentait après la désobstruction de
Auteur correspondant. Service de pneumologie, clinique Teissier, 118, avenue Désandrouins, 59304 Valenciennes cedex, France. Adresse e-mail : [email protected] (B. Huret).
0761-8425/$ — see front matter © 2013 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.09.018
Pour citer cet article : Huret B, et al. Traitement par bronchoscopie rigide de l’obstruction maligne des voies aériennes centrales. Revue des Maladies Respiratoires (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.09.018
Modele + RMR-781; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
2
B. Huret et al. 9 % [−3,5 ; 28,5] (p < 0,05). Les Rint diminuaient significativement de −0,19 kPa/L par seconde [−0,06 ; −0,23] (p = 0,001). Les corrélations entre échelles de dyspnée et valeurs spirométriques étaient non significatives (p > 0,05). Le taux de survie à un an était de 29 %. Conclusion. — La bronchoscopie interventionnelle diminue la dyspnée ressentie par les malades. Elle améliore modestement la fonction respiratoire et diminue les résistances des voies aériennes. Cependant, fonction respiratoire et échelles de dyspnée ne sont pas corrélées. Aucun facteur spirométrique ne permet de prédire la réponse clinique en termes de dyspnée. Un score élevé de dyspnée de Borg initial pourrait être un bon argument décisionnel. © 2013 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Malignant tracheobronchial stenosis; Stent; Respiratory function test; Rigid bronchoscopy; Resistance measurement
Summary Introduction. — Endobronchial resection is now the standard treatment for tracheobronchial narrowing due to malignancy. The clinical and functional respiratory improvement has been evaluated previously but only in heterogeneous population. Methods. — Between February 2009 and February 2011, we conducted a prospective single centre study at the University Hospital of Lille. Twenty-five patients with malignant tracheobronchial stenosis received a clinical and functional respiratory evaluation before and after a rigid bronchoscopy procedure to reduce the obstruction followed where appropriate by placement of an endobronchial stent. Results. — Thirteen patients (52%) had primary lung cancer and in 12 the tumor had another origin. Nineteen patients (76%) received a stent after bronchial unblocking. Clinically, all patients felt an improvement in their dyspnea estimated by the Borg score with a median improvement of −2 points [−1; −4] following the procedure (P < 0.001). In 96% the dyspnea visual analogic scale improved by 40 mm [27; 67] (P < 0.0001). The FEV1 increased significantly after unblocking by 9% [−3.5; 28.5] (P < 0.05). The Rint decreased significantly by −0.19 kPa/L per second [−0.06; −0.023] (P = 0.001). Correlations between scales of dyspnea and spirometric values were not significant (P > 0.05). The survival rate at 1 year was 29%. Conclusion. — Interventional bronchoscopy decreases dyspnea. It modestly improves respiratory function and decreases the Rint. However, lung function and dyspnea scales are not correlated. No spirometry factor can predict clinical dyspnea response but an elevated Borg dyspnea scale might be a good indicator. © 2013 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Le cancer broncho-pulmonaire est la première cause de décès par cancer chez l’homme dans le monde avec 1,38 million de décès en 2008 [1]. L’incidence du cancer du poumon était de 1,61 million dans le monde en 2008 et est estimé en France à 39 500 cas en 2011, dont 27 500 chez l’homme et 12 000 chez la femme [2]. Le taux d’incidence augmente chez la femme passant de 9,5 à 17,8 pour 100 000 habitants au cours de la dernière décennie [3]. Trente pour cent des cancers pulmonaires vont se compliquer d’une obstruction des voies aériennes principales [4,5] induisant des complications spécifiques, une diminution de la survie et une altération de la qualité de vie en l’absence de prise en charge. La série autopsique décrite par Luomanen en 1968 retrouvait une sténose des voies aériennes centrales chez plus de 50 % des patients porteurs d’une néoplasie à un stade avancé [6]. Elles se traduisent par une insuffisance respiratoire aiguë, des atélectasies et des infections allant jusqu’à des tableaux de choc septique. Les tumeurs malignes extra-thoraciques sont théoriquement toutes susceptibles de donner des métastases trachéobronchiques. Minna et al. évaluaient cette incidence globale à 2 %. Les cancers primitifs les plus fréquemment
métastatiques au niveau de l’arbre bronchique sont, d’après la série rétrospective de 2008 cas de Cavaliere et al., la thyroïde, le cancer colorectal, le rein, l’œsophage et le sein [7]. Parallèlement aux autres traitements anti-cancéreux (chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie), les patients présentant une obstruction endoluminale peuvent bénéficier d’une résection de la lésion tumorale par bronchoscope rigide éventuellement associée à la pose d’une endoprothèse bronchique en cas de sténose résiduelle, ce qui constitue actuellement la thérapeutique de référence. L’endoscopie interventionnelle améliore la dyspnée, la qualité de vie, la survie et la fonction respiratoire [8—10]. À l’heure actuelle, un certain nombre d’études [8—15] se sont intéressées à la fonction respiratoire et à la dyspnée après bronchoscopie interventionnelle dans les obstructions des voies aériennes centrales. Elles sont hétérogènes quant à leurs critères d’inclusion ; certaines réunissent des sténoses post-intubation ou post-trachéotomie, des tumeurs bénignes ou malignes quelle qu’en soit leur origine. L’objectif principal de cette étude était d’évaluer l’impact d’une désobstruction tumorale trachéo-bronchique par bronchoscope rigide sous anesthésie générale, éventuellement associée à la mise en place d’une endoprothèse, sur l’amélioration clinique de la dyspnée évaluée par échelle de Borg et échelle visuelle analogique. Étaient également
Pour citer cet article : Huret B, et al. Traitement par bronchoscopie rigide de l’obstruction maligne des voies aériennes centrales. Revue des Maladies Respiratoires (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.09.018
Modele + RMR-781; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
Désobstruction maligne par bronchoscope rigide réalisées une spirométrie lente et forcée et une mesure des résistances avant et après la bronchoscopie rigide. Un des objectifs secondaires étant de voir si l’amélioration de certaines mesures spirométriques était prédictive d’une amélioration des scores cliniques de dyspnée.
Patients et méthodes Entre février 2009 et février 2011, une étude prospective était réalisée au centre hospitalier régional universitaire de Lille. Il s’agissait d’une évaluation d’une pratique de soins courants réalisée de fac ¸on monocentrique, dans laquelle le patient était son propre témoin. Notre étude a été approuvée par le Comité de protection des personnes Nord-Ouest IV. Une information était donnée au patient, et son consentement recueilli. Les patients étaient âgés de plus de 18 ans et présentaient un cancer trachéo-bronchique (primitif ou secondaire) inopérable. L’obstruction bronchique endoluminale devait être supérieure à 50 %. Les patients présentant une contre-indication à l’anesthésie générale ou ayant un poumon d’aspect non fonctionnel (infiltration tumorale endoscopique ou aspect de lymphangite carcinomateuse en tomodensitométrie) au-delà de la sténose étaient exclus. Pour tous les malades répondant aux critères d’inclusion, et acceptant de participer à l’étude, un questionnaire standardisé était complété lors de la première visite par le médecin investigateur. Ce questionnaire permettait de recueillir pour chaque patient : les données sociodémographiques (âge, sexe), le tabagisme (nombre de paquets-années, durée, arrêt éventuel et date d’arrêt), le type histologique, la date de diagnostic, le stade du cancer (classification TNM) et la thérapeutique déjà entreprise. Ceux-ci bénéficiaient de deux visites, avant et immédiatement après désobstruction (24 heures), avec examen clinique, score de dyspnée de Borg et échelle visuelle analogique (EVA) de modification de dyspnée ainsi que d’une épreuve fonctionnelle respiratoire (EFR). L’EVA de dyspnée consistait à mesurer arbitrairement au temps initial (T0) la dyspnée à 0 et à réaliser une cotation de la modification de dyspnée par EVA après désobstruction par le malade ; celui-ci pouvant noter sa dyspnée de −10 à +10 cm sans voir l’échelle de valeurs numériques. Les patients étaient contactés par téléphone à un an pour évaluation de la survie globale. L’EFR comprenait la réalisation d’une spirométrie lente et forcée avec calcul des résistances par méthode d’interruption des débits (Rint). Si un patient se présentait en détresse respiratoire aiguë et nécessitait la réalisation immédiate de la bronchoscopie interventionnelle, l’EFR n’était alors pas réalisée avant le geste. L’EFR était réalisée à l’aide d’un spiromètre SpyroDyn’R® avec la version 2.061 du logiciel. Les valeurs théoriques étaient issues des recommandations de l’European Respiratory Society de 1993 [16]. Cent patients étaient éligibles pendant la durée de l’étude. La désobstruction sous bronchoscopie rigide s’effectuait sous anesthésie générale après induction et entretien par propofol et par remifentanyl. L’intubation était réalisée à l’aide d’un bronchoscope rigide (Efer-Dumon® ou Storz® ) et la désobstruction était réalisée par électrocoagulation, résection à la pince et/ou au bec du bronchoscope. La
3 décision de pose d’endoprothèse trachéo-bronchique était prise par l’opérateur en peropératoire en fonction des constatations anatomiques après désobstruction (degré de sténose résiduelle, stade palliatif, etc.). Il était alors utilisé trois types de prothèses : Trachéobronxane Dumon® droite ou Y (Novatech, La Ciotat, France), Dynamic Stent® (Boston Scientific, Natick, États-Unis) ou métallique couverte de silicone de type Ultraflex® (Boston Scientific, Natick, États-Unis). Tous les patients ayant bénéficié de la mise en place d’une endoprothèse avaient une bronchoscopie souple de contrôle sous anesthésie locale à 24 heures afin d’exclure une migration prothétique. Elle était réalisée après les EFR. Nous réalisons systématiquement ce contrôle en bronchoscopie souple car, en tant que seul centre de bronchoscopie interventionnelle de la région Nord-Pas-deCalais, l’hôpital de référence des patients est parfois à deux heures de trajet. Seuls cinq patients étaient issus de notre centre. Cela explique également les poses plus fréquentes d’endoprothèse. Le critère de jugement principal était la diminution d’au moins 2 points du score de dyspnée sur l’échelle de Borg entre les deux mesures réalisées avant et après la désobstruction bronchique par bronchoscope rigide, l’échelle de Borg allant de 0 (absence de dyspnée) à 10 (dyspnée maximale). Les critères de jugement secondaires étaient : l’amélioration du score de dyspnée sur l’EVA après la désobstruction bronchique ; la comparaison des valeurs spirométriques (VEMS, CVF, CVL, Rint) avant et après la désobstruction bronchique ; la recherche de corrélations entre les variations des valeurs spirométriques et des résistances, et les scores cliniques de dyspnée en Borg et en EVA, l’évaluation de la survie globale à un an. L’analyse statistique était effectuée à l’aide du logiciel SAS version 9.2. Le seuil de significativité statistique était fixé à p ≤ 0,05 pour tous les tests statistiques. Les valeurs avant et après désobstruction étaient comparées par un test de Wilcoxon pour échantillons appariés et une analyse de covariance selon la méthode de Conover était réalisée entre les sous-groupes cancer pulmonaire et cancer œsophagien. Les corrélations étaient réalisées grâce au coefficient de corrélation de Spearman. Du fait de la taille de la population, les résultats sont présentés en médiane [1er quartile ; 3e quartile] (méd [Q1 ; Q3]).
Résultats Caractéristiques des patients inclus Vingt-cinq patients bénéficiaient du protocole de désobstruction trachéo-bronchique. Soixante-huit pour cent étaient des hommes. L’âge médian était de 63 [59 ; 68] ans. Soixante-douze pour cent des patients étaient fumeurs ou ex-fumeurs alors que 28 % n’avaient jamais fumé. Le tabagisme médian était de 29 [6,5 ; 44,5] paquets-années. Dix patients (40 %) avaient des antécédents respiratoires, cinq étaient porteurs d’une bronchopneumopathie chronique obstructive, soit 20 % de la population, deux étaient atteints de silicose, un avait de l’asthme, un avait eu une pneumopathie et enfin un avait eu une embolie pulmonaire. Le diagnostic le plus fréquent était celui de cancer pulmonaire primitif (52 %) avec une nette prédominance de
Pour citer cet article : Huret B, et al. Traitement par bronchoscopie rigide de l’obstruction maligne des voies aériennes centrales. Revue des Maladies Respiratoires (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.09.018
Modele +
ARTICLE IN PRESS
RMR-781; No. of Pages 8
4
B. Huret et al. Tableau 1 Caractéristiques tumorales des patients inclus dans l’étude (n = 25). Caractéristiques tumorales
Population, n (%)
Cancer bronchique (n = 13) Carcinome épidermoïde Adénocarcinome Carcinome basaloïde Carcinome indifférencié Cancer œsophage (n = 7) Carcinome épidermoïde Cancer sein (n = 2) Adénocarcinome Cancer côlon (n = 1) Adénocarcinome Cancer thyroïde (n = 1) Carcinome indifférencié Léiomyosarcome de la VCI (n = 1)
8 1 2 2
(32) (4) (8) (8)
Dyspnée et données fonctionnelles respiratoires
7 (28) 2 (8) 1 (4) 1 (4) 1 (4)
VCI : veine cave inférieure.
carcinome épidermoïde (62 %). Les autres cancers retrouvés sont détaillés dans le Tableau 1. Le délai médian de diagnostic précédant la désobstruction était d’un mois [0,2 ; 9]. En effet, la plupart des patients (11, soit 44 %) avaient été diagnostiqués moins d’un mois avant l’intervention. La majorité (13, soit 52 %) n’avaient rec ¸u aucun traitement anti-cancéreux. Dix avaient bénéficié d’une chimiothérapie associée à une radiothérapie pour quatre d’entre eux dont un avec une chirurgie. Plus de la moitié des patients (56 %) avaient une obstruction bronchique due à une excroissance tumorale et un seul avait une compression extrinsèque. Les dix autres patients avaient les deux composantes. Les localisations étaient réparties comme suit : 12 atteintes trachéales, trois atteintes de la bronche principale droite, trois atteintes de la bronche principale gauche et sept atteintes mixtes de la trachée et une bronche principale. Dix-neuf patients (76 %) ont bénéficié de la mise en place d’une endoprothèse
Tableau 2
trachéobronchique, 14 (9 prothèses en Y, 5 droites) de type Trachéobronxane Dumon® , quatre prothèses Y armées de type Dynamic Stent® et un patient d’une prothèse métallique couverte autoexpansible Ultraflex® .
Sur le plan des scores de dyspnée, chez les 23 patients complétant l’échelle de Borg, celle-ci diminuait significativement, correspondant à une diminution de la dyspnée ressentie par le malade. Le score de Borg diminuait d’au moins 2 points chez 15 patients sur 23 et d’au moins un point chez 21 patients sur 23 ; avec une diminution médiane de 2 [1 ; 4] (p < 0,001). Vingt-trois patients ont complété l’EVA : on retrouvait également une amélioration significative de l’EVA de dyspnée qui gagne en médiane +40 mm [27 ; 67] (p < 0,0001) par rapport à la valeur de base établie à T0. On disposait de spirométries exploitables chez 20 patients : quatre étaient dans l’impossibilité de les réaliser avant la bronchoscopie interventionnelle, leur pronostic vital étant mis en jeu par une détresse respiratoire majeure ; un patient ne comprenait pas les manœuvres. Des mesures de résistances étaient disponibles chez 18 patients, deux patients parmi les 20 ne comprenant pas les manœuvres de mesure des résistances. Les valeurs fonctionnelles respiratoires sont résumées dans le Tableau 2. On retrouvait uniquement une augmentation significative pour la valeur du VEMS, en pourcentage, qui passait de 52 % [36 ; 59] à 63 % [46 ; 75] (p = 0,046), mais pas en valeur absolue ; et pour le rapport VEMS/CVF qui passait de 65 % [44 ; 74] à 76 % [62 ; 83] (p = 0,005). Seuls dix patients sur 20 (50 %) avaient une amélioration du VEMS d’au moins 200 mL et 12 % par rapport à la valeur de base ; trois patients améliorant leur VEMS de moins de 12 % et 200 mL, sept patients l’aggravant. Le débit expiratoire de pointe augmentait mais de manière non significative, passant de 2,53 [1,67 ; 3,9] à 3,79 [2,27 ; 5,67] (p = 0,1). La diminution médiane des Rint était en valeur absolue de −0,19 [−0,06 ; −0,23] (p = 0,001) et en pourcentage de
Caractéristiques fonctionnelles de la population de l’étude.
Valeurs fonctionnelles
Avant désobstruction
Après désobstruction
Augmentation
Valeur de p
Borg EVA CVL (L) CVL (%) CVF (L) CVF (%) VEMS (L) VEMS (%) VEMS/CVL (%) VEMS/CVF (%) Rint (kPa/L/s) Rint (%)
4 [3 ; 6] 0 2,73 [1,68 ; 3,1] 67 [48 ; 77] 2,54 [1,74 ; 3,34] 65 [57 ; 87] 1,25 [1,06 ; 1,71] 52 [36 ; 59] 62,5 [48,5 ; 73] 65 [44 ; 74] 0,51 [0,36 ; 0,75] 243 [152 ; 302]
2 [0 ; 3] 40 [27 ; 67] 2,92 [2,03 ; 3,4] 76,5 [65 ; 81] 2,67 [1,44 ; 3,3] 77 [55 ; 82] 2,08 [1,16 ; 2,37] 63 [46 ; 75] 68,5 [63 ; 76] 76 [62 ; 83] 0,42 [0,32 ; 0,55] 195,5 [142,5 ; 248,5]
−2 [−1 ; −4] 40 [27 ; 67] 0,11 [−0,3 ; 0,34] 4 [−7 ; 11] 0,07 [−0,64 ; 0,53] 2,5 [−15,5 ; 15] 0,21 [−0,1 ; 0,93] 9 [−3,5 ; 28,5] 3,5 [−2 ; 23] 9 [2,5 ; 20,5] −0,19 [−0,06 ; −0,23] −64,5 [−7 ; −109]
< 0,001 < 0,0001 0,5 0,3 1 0,92 0,068 0,046 0,06 0,005 0,001 0,002
EVA : échelle visuelle analogique ; CVL : capacité vitale lente ; CVF : capacité vitale forcée ; VEMS : volume expiré maximal seconde ; Rint : résistance par interruption de débit.
Pour citer cet article : Huret B, et al. Traitement par bronchoscopie rigide de l’obstruction maligne des voies aériennes centrales. Revue des Maladies Respiratoires (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.09.018
Cancer œsophagien
Population globale hors cancer œsophagien
Avant désobstruction
Après désobstruction
Variation
p
Avant désobstruction
Après désobstruction
Variation
p
Variation
p
Borg EVA CVL (L)
4 [3 ; 7] 0 1,81 [1,43 ; 2,85]
2 [1 ; 3] 43 [28 ; 60] 3,02 [1,72 ; 3,54]
0,0005 0,0001 0,19
3 [1 ; 5] 0 3,13 [2,88 ; 3,31]
1,5 [0 ; 2] 24 [0 ; 69] 3,08 [2,83 ; 3,4]
1,5 [1 ; 2] 24 [0 ; 69] −0,21 [−0,38 ; 0,08]
0,06 0,1 0,31
56,5 [43 ; 72]
0,12
75 [66 ; 94]
79 [68 ; 90]
−5 [−10 ; 2]
0,28
CVF (L)
1,79 [1,53 ; 2,71] 58 [42 ; 69]
0,46 [0,04 ; 0,97] 14 [2 ; 23]
0,02
2,81 [1,31 ; 3,09] 74 [41 ; 84] 2,15 [1,16 ; 2,28] 68 [45 ; 74]
−0,96 [−1,39 ; −0,17] −22 [−28 ; −4] −0,13 [−0,68 ; 1,02] −4 [−15 ; 32]
0,03
0,26 [0,09 ; 0,89] 14 [2 ; 27]
0,004
0,007
3,34 [3,18 ; 3,75] 87 [63 ; 110] 1,69 [1,22 ; 2,43] 52 [40 ; 72]
0,1
60 [37 ; 74]
65 [50 ; 76]
1 [−10 ; 26]
0,69
65 [44 ; 74]
75,5 [52,5 ; 80,5] 2,85 [1,78 ; 3,56] 77,5 [58,5 ; 81,5] 2,11 [1,16 ; 2,42] 64,5 [50,5 ; 75] 70,5 [65 ; 74,5] 70 [58,5 ; 78]
2 [1 ; 4] 43 [32 ; 64] 0,23 [−0,14 ; 0,48] 7 [−3 ; 19,5] 0,29 [0,04 ; 0,67] 7 [2 ; 23]
< 0,0001 < 0,05 0,15
CVL (%)
2 [1 ; 3] 43 [28 ; 60] 0,27 [−0,23 ; 0,62] 7 [−5 ; 27]
0,28
65 [33 ; 72]
79 [66 ; 86]
12 [10 ; 28]
0,02
0,57 [0,36 ; 0,75]
0,41 [0,29 ; 0,54]
0,01
0,49 [0,38 ; 0,75]
0,36 [0,27 ; 0,52]
−0,21 [−0,23 ; −0,08]
0,03
248 [173 ; 302]
169 [140 ; 220]
0,03
241 [152 ; 383]
178 [116 ; 263]
−86 [−109 ; −36]
0,047
CVF (%) VEMS (L) VEMS (%) VEMS/CVL (%) VEMS/CVF (%) Rint (kPa/L/s) Rint (%)
1,21 [0,84 ; 1,4] 36 [27 ; 54] 62 [53 ; 72]
0,53 [0,15 ; 0,97] 16 [6 ; 30] 2,5 [−2 ; 23] 4 [−6 ; 14] −0,18 [−0,06 ; −0,26] −85 [−7 ; −131]
0,03 0,006
0,03 0,81 0,92
0,09 0,03 0,04
0,007
4,5 [−1 ; 16,5] 4 [−3 ; 9]
0,03
−0,11 [−0,02 ; −0,26] −44 [6 ; −131]
0,02
0,2
0,04
EVA : échelle visuelle analogique ; CVL : capacité vitale lente ; CVF : capacité vitale forcée ; VEMS : volume expiré maximal seconde ; Rint : résistance par interruption de débit.
ARTICLE IN PRESS
Valeurs fonctionnelles
Modele +
Cancer pulmonaire
RMR-781; No. of Pages 8
Caractéristiques fonctionnelles respiratoires selon le type de cancer.
Désobstruction maligne par bronchoscope rigide
Pour citer cet article : Huret B, et al. Traitement par bronchoscopie rigide de l’obstruction maligne des voies aériennes centrales. Revue des Maladies Respiratoires (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.09.018
Tableau 3
5
Modele + RMR-781; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
6
B. Huret et al.
−64,5 % [−7 ; −109] (p = 0,002). Si l’on analysait la variation en pourcentage par rapport à la valeur de base mesurée, les Rint diminuaient d’au moins 20 % chez dix patients sur 18, d’au moins 30 % par rapport à la mesure de base chez sept patients sur 18 et d’au moins 40 % par rapport à la mesure de base chez cinq patients sur 18. L’absence d’amélioration significative des valeurs spirométriques sur l’ensemble de la population nous a amené à étudier ce paramètre au sein de trois sous-groupes : les cancers broncho-pulmonaires (11 patients), les cancers œsophagiens (7 patients) et l’ensemble des patients après exclusion des cancers œsophagiens (13 patients). Ces résultats sont résumés dans le Tableau 3. Dans le sous-groupe cancer pulmonaire, on retrouvait une amélioration significative des valeurs fonctionnelles respiratoires en valeurs absolues et en pourcentage (sauf pour la CVL et le rapport de Tiffeneau), avec par exemple un gain de VEMS significatif avec +0,53 L (p = 0,006), huit patients sur 11 ayant une amélioration du VEMS d’au moins 200 mL et 12 % par rapport à la valeur de base. En termes de dyspnée, on observait une amélioration du score de Borg de −2 points [−1 ; −3] (p = 0,0005) et du score EVA de +43 mm [28 ; 60] (p < 0,0005). Dans le sous-groupe cancer œsophagien, on ne retrouvait pas de modification significative des valeurs fonctionnelles respiratoires (sauf pour les Rint). De plus, en termes de dyspnée, le score de Borg ne s’améliorait pas de manière significative avec −1,5 [−1 ; −2] (p = 0,06) et le score EVA s’améliorait peu, +24 mm [0 ; 60]. Enfin dans le troisième sous-groupe (exclusion des cancers œsophagiens), on retrouvait une augmentation significative des valeurs de CVF, de VEMS, une amélioration significative des Rint, du score de Borg et de l’EVA ; mais de fac ¸on plus modeste que dans le sous-groupe cancer pulmonaire. Il n’était pas retrouvé de corrélation significative entre les variations des valeurs spirométriques et les variations des Rint (comparaison « delta VEMS » et « delta Rint » par exemple avec le coefficient de corrélation r = 0,16 et p = 0,5). Il n’y avait pas non plus de corrélation significative entre l’amélioration du score de dyspnée en échelle de Borg et en EVA (p > 0,05). Enfin, on n’observait pas de corrélation significative entre les modifications de l’échelle de Borg ou de l’EVA et les modifications des valeurs spirométriques et des Rint (r allant de 0,03 à 0,3 et p de 0,2 à 0,9). En résumé, l’amélioration ou l’absence d’amélioration des valeurs spirométriques et des Rint n’étaient pas du tout prédictives d’une amélioration ou de l’absence d’amélioration avec l’échelle de Borg et avec l’EVA (en prenant par exemple comme « seuil » une amélioration du VEMS de 200 mL et de 12 % par rapport à la valeur de base, une diminution des Rint d’au moins 40 % par rapport à la base, ou 20 % par rapport à la base). Aucun facteur spirométrique ne permettait de prédire la réponse clinique en termes de dyspnée sur le Borg et l’EVA. Lorsque l’on regroupait les patients avec et sans prothèse, les variations spirométriques et de dyspnée étaient non significatives (p > 0,05). À un an, 24 patients étaient évaluables (un perdu de vue), inclus entre février 2009 et février 2011. Dix-sept étaient décédés, soit 71 %, avec une médiane de survie de 83 jours. La médiane de survie en cas de cancer de l’œsophage était de 63 jours contre 133 jours dans le cancer pulmonaire.
Discussion Notre étude confirme qu’il existe un impact positif en termes de dyspnée d’une désobstruction tumorale trachéo-bronchique par bronchoscope rigide sous anesthésie générale éventuellement associée à la mise en place d’une endoprothèse, en montrant une amélioration clinique significative de la dyspnée ressentie par les patients évaluée par score de Borg et l’EVA. Cela confirme les travaux de Miyazawa et al. qui retrouvaient une amélioration subjective significative de la dyspnée chez 64 patients atteints de cancer broncho-pulmonaire avec compression extrinsèque des voies aériennes centrales appareillés par prothèse [11] et chez 34 patients traités par laser YAG et/ou désobstruction mécanique et pose de prothèse métallique (Ultraflex® ) sous bronchoscopie souple ou rigide [10]. Wilson et al. [12] retrouvaient une amélioration de la dyspnée sur l’échelle de dyspnée Medical Research Council et une sur l’EVA avec un gain de +23,2 mm (±30,7) chez 11 patients atteints de cancer broncho-pulmonaire bénéficiant de la mise en place d’une prothèse métallique (Gianturco® , William Cook, Bjaeverskov, Danemark) par bronchoscopie souple sous anesthésie locale. Nous observions une amélioration supérieure avec un gain de 40 mm [27 ; 67] sans différence significative entre les patients ayant bénéficié d’une endoprothèse et les autres. On peut donc se poser la question de privilégier la bronchoscopie rigide avec pose éventuelle de prothèse, dès que l’état général du malade le permet, afin d’optimiser les résultats cliniques en termes de dyspnée. Une explication possible est l’utilisation du bronchoscope rigide dont le bec permet de réséquer et de retrouver un calibre important avant la pose éventuelle d’une endoprothèse. Dans le sous-groupe des patients atteints d’un cancer œsophagien, on note l’absence d’amélioration significative de la dyspnée après désobstruction par opposition au reste de la population de l’étude. Il est possible que la dyspnée ne soit pas le symptôme principal dans ce sous-groupe, et que l’évaluation de celle-ci par le malade soit faussée par les autres symptômes (altération de l’état général, cachexie, dysphagie voire impossibilité à manger, douleur. . .). Plusieurs études se sont intéressées à l’amélioration de la fonction respiratoire après désobstruction tumorale bénigne ou maligne endobronchique. Mohsenifar et al. [8] montraient une augmentation des valeurs de CVF, VEMS et VEMS/CVF chez 11 patients traités par laser YAG mais sans endoprothèse. Vergnon et al. [9] retrouvaient chez 24 patients atteints de lésions bénignes ou malignes, ne nécessitant pas de résection endoluminale mais seulement l’implantation d’une prothèse, une augmentation du VEMS et une diminution des résistances des voies aériennes. Miyazawa et al. montraient une augmentation de la CVF et du VEMS chez 64 patients atteints de cancer bronchique inopérable après implantation d’une prothèse dans le cadre de compression extrinsèque par tumeur maligne inopérable [11] et chez 34 autres malades avec tumeur endoluminale (22 patients) ou compression extrinsèque (12 patients) par des tumeurs bronchiques primitives ou secondaires [10]. De même, Eisner et al. objectivaient un gain significatif de la CVF et du VEMS chez neuf patients présentant une obstruction bénigne des voies aériennes après pose de prothèse extensible [13]. Enfin, Oviatt et al. [15] montraient
Pour citer cet article : Huret B, et al. Traitement par bronchoscopie rigide de l’obstruction maligne des voies aériennes centrales. Revue des Maladies Respiratoires (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.09.018
Modele + RMR-781; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
Désobstruction maligne par bronchoscope rigide une amélioration du VEMS, de la CVF, du test de marche et des scores de dyspnée chez 37 patients, 30 jours après un geste de bronchoscopie rigide pour envahissement tumoral trachéo-bronchique. En ce qui concerne les résistances des voies aériennes, à notre connaissance deux études se sont intéressées à leurs variations dans le cadre de tumeur maligne endobronchique. Celle de Vergnon et al. [9] déjà citée plus haut, ainsi qu’une étude d’Handa et al. [17], en cours actuellement sur 37 patients atteints de sténoses bénignes ou malignes. La première retrouvait une diminution de 0,43 kPa/L par seconde quelle que soit l’origine de la compression. La diminution des Rint dans notre étude est inférieure, à 0,19 kPa/L par seconde. Cette différence est peut-être liée au fait que les résistances dans la population de l’autre étude étaient plus élevées initialement (> 0,79 kPa/L par seconde) et que la population n’était constituée que de compressions alors que 96 % de nos patients avaient un bourgeonnement endoluminal. L’ensemble de ces résultats ne sont pas retrouvés dans la population de notre étude de fac ¸on aussi nette, avec notamment absence d’amélioration significative des paramètres spirométriques après le geste de bronchoscopie rigide. Les résistances s’améliorent un peu en valeurs médianes, mais très peu en variation par rapport à la valeur de base. Le nombre de patients améliorant leur VEMS d’au moins 200 mL et 12 % par rapport à la valeur de base, ou leurs Rint de plus de 20 % par rapport à la valeur de base est faible, et surtout pas du tout corrélé à l’amélioration des scores cliniques de dyspnée qui varient ¸on indépendante, certains patients améliorant ces de fac scores de dyspnée alors que leurs paramètres spirométriques se détériorent. Si les résultats sont un peu différents dans l’analyse des sous-groupes (notamment après exclusion des cancers œsophagiens), il est toujours délicat de tirer des conclusions valables sur le plan statistique d’une analyse a posteriori sur des sous-groupes. De fac ¸on globale, dans notre population, l’évaluation spirométrique et celle des résistances n’ont qu’une pertinence limitée pour évaluer l’impact en termes de dyspnée d’une désobstruction tumorale trachéo-bronchique par bronchoscope rigide sous anesthésie générale éventuellement associée à la mise en place d’une endoprothèse. Il faut sans doute en conclure que l’évaluation clinique doit primer chez ces malades, plutôt que l’évaluation fonctionnelle respiratoire ; dans ce contexte, l’utilisation des échelles de dyspnée est certainement pertinente et devrait peut-être s’étendre. Par ailleurs, le nombre de patients décédés est évalué à 71 % avec une médiane de survie de 83 jours. Il faut donc insister sur le caractère palliatif du geste et sur le fait de bien discuter chaque indication, en fonction de l’état général du malade, des possibilités thérapeutiques anti-cancéreuses associées et de l’évolution de la maladie cancéreuse. En cas de cancer de l’œsophage, la médiane de survie après bronchoscopie interventionnelle n’est que de 63 jours contre 133 jours dans le cancer pulmonaire. Les patients atteints d’une tumeur de l’œsophage sont donc ceux qui bénéficient le moins du geste, et on peut se poser la question d’une sélection plus stricte de ces malades en cas d’indication de désobstruction sachant que l’amélioration de leur dyspnée (—1,5 [—1 ; —2] points sur l’échelle de Borg) est moins nette, et non significative (p = 0,06). Chez ces patients, il faut vraiment être certain que le geste de
7 désobstruction et/ou la pose d’endoprothèse va amener une amélioration clinique pour retenir l’indication. Bien entendu, notre étude comporte plusieurs limites. La principale étant le nombre de patients inclus qui a été inférieur à celui escompté alors que 100 patients étaient éligibles. Cela s’explique par le fait que le protocole SPOC était privilégié et qu’un seul médecin réalisait les inclusions et le recueil de données limitant les inclusions. Enfin, plusieurs patients ont refusé de participer à l’étude. Il est certain que d’autres études seraient nécessaires pour mieux évaluer l’efficacité clinique d’une désobstruction trachéo-bronchique par bronchoscopie rigide interventionnelle.
Conclusion L’amélioration de la dyspnée évaluée par échelle visuelle analogique et échelle de dyspnée de Borg chez des patients atteints de sténose trachéo-bronchique traitée par bronchoscopie interventionnelle avec éventuelle pose de prothèse est confirmée dans la population de notre étude. Les mesures spirométriques et des résistances par Rint ne permettent pas de prédire cette amélioration clinique, les variations de celles-ci n’étant pas du tout corrélées à l’amélioration de la dyspnée. Ceci doit encourager à rester très clinique dans l’évaluation de ces malades et dans l’indication du geste de bronchoscopie interventionnelle. Un score élevé de dyspnée de Borg pourrait être un bon argument décisionnel.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Ferlay J, Shin H, Bray F, et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer 2010;127:2893—917. [2] Les données - Institut National Du cancer. Issu de http:// lesdonnees.e-cancer.fr/les-fiches-de-synthese/1-typescancer/12-cancer-poumon/36-epidemiologie-cancerpoumon-france-metropolitaine-incidence.html#ind4. Consulté le 09/12/2012. [3] Launoy G. Épidémiologie des cancers broncho-pulmonaires en France. Facteurs sociologiques et professionnels. Rev Mal Respir 2010;2:145—9. [4] Vergnon JM. Traitement palliatif de l’obstruction bronchique tumorale. Pour qui ? Pourquoi ? Comment ? Rev Mal Respir 1995;12:331—4. [5] Minna J, Higgins G, Glatstein E. Cancer of the lung. In: De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA, editors. Cancer principles and practice of oncology. 3rd ed Philadelphia: J.B. Lippincott Co.; 1989. p. 591—705. [6] Luomanen R, Watson W. Autopsy findings lung cancer — a study of 5000 Memorial Hospital Cases. Saint Louis: C.V. Mosby; 1968. p. 504—13. [7] Cavaliere S, Foccoli P, Toninelli C, et al. Endoscopic treatment of malignant airway obstructions in 2,008 patients. Chest 1996;110:1536—42.
Pour citer cet article : Huret B, et al. Traitement par bronchoscopie rigide de l’obstruction maligne des voies aériennes centrales. Revue des Maladies Respiratoires (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.09.018
Modele + RMR-781; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
8
B. Huret et al.
[8] Mohsenifar Z, Jasper AC, Koerner SK. Physiologic assessment of lung function in patients undergoing laser photoresection of tracheobronchial tumors. Chest 1988;93:65—9. [9] Vergnon J, Costes F, Bayon MC, et al. Efficacy of tracheal and bronchial stent placement on respiratory functional tests. Chest 1995;107:741—6. [10] Miyazawa T, Yamakido M, Ikeda S, et al. Implantation of Ultraflex nitinol stents in malignant tracheobronchial stenoses. Chest 2000;118:959—65. [11] Miyazawa T, Miyazu Y, Iwamoto Y, et al. Stenting at the flow-limiting segment in tracheobronchial stenosis due to lung cancer. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:1096— 102. [12] Wilson GE, Walshaw MJ, Hind CR. Treatment of large airway obstruction in lung cancer using expandable metal stents inserted under direct vision via the fibreoptic bronchoscope. Thorax 1996;51:248—52.
[13] Eisner MD, Gordon RL, Webb WR, et al. Pulmonary function improves after expandable metal stent placement for benign airway obstruction. Chest 1999;115:1006—11. [14] Horan T, Mateus S, Beraldo P, et al. Forced oscillation technique to evaluate tracheostenosis in patients with neurologic injury. Chest 2001;120:69—73. [15] Oviatt PL, Stather DR, Michaud G, et al. Exercise capacity, lung function, and quality of life after interventional bronchoscopy. J Thorac Oncol 2011;6:38—42. [16] Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, et al. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J Suppl 1993;16:5—40. [17] Handa H, Nishine H, Miyazawa T. Assessment of impulse oscillometry in central airways stenosis before and after pulmonary intervention. Marseille: ECBIP; 2011.
Pour citer cet article : Huret B, et al. Traitement par bronchoscopie rigide de l’obstruction maligne des voies aériennes centrales. Revue des Maladies Respiratoires (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.09.018
ARTICLE IN PRESS
RMR-781; No. of Pages 8
Revue des Maladies Respiratoires (2013) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Traitement par bronchoscopie rigide de l’obstruction maligne des voies aériennes centrales Treatment of malignant central airways obstruction by rigid bronchoscopy B. Huret a,∗, T. Perez b, X. Dhalluin a, F. Dewavrin c, P.-P. Ramon a, C. Fournier a a
Service d’endoscopie respiratoire, pôle des maladies respiratoires, hôpital Calmette, CHRU de Lille, 59000 Lille, France b Service d’explorations fonctionnelles respiratoires, hôpital Calmette, CHRU de Lille, 59000 Lille, France c Service de réanimation polyvalente, centre hospitalier Jean-Bernard, 59322 Valenciennes, France Rec ¸u le 15 juillet 2013 ; accepté le 9 septembre 2013
MOTS CLÉS Sténose trachéo-bronchique maligne ; Prothèse ; Épreuve fonctionnelle respiratoire ; Bronchoscopie rigide ; Résistance des voies aériennes
∗
Résumé Introduction. — La désobstruction endobronchique par bronchoscopie rigide interventionnelle constitue le traitement de référence des sténoses néoplasiques des voies aériennes. L’amélioration clinique et fonctionnelle respiratoire de cette procédure a déjà été évaluée mais dans des populations très hétérogènes. Méthodes. — Entre février 2009 et février 2011, nous avons mené une étude prospective monocentrique au centre hospitalier universitaire de Lille. Vingt-cinq patients atteints de sténoses tumorales malignes trachéo-bronchiques ont bénéficié d’une évaluation clinique et fonctionnelle respiratoire avant et après une procédure de désobstruction par bronchoscopie rigide avec éventuelle pose d’endoprothèse bronchique. Résultats. — Treize patients (52 %) présentaient un cancer bronchique primitif, 12 un cancer d’une autre origine. Dix-neuf patients (76 %) bénéficiaient de la pose d’une endoprothèse bronchique après désobstruction. Sur le plan clinique, la totalité des malades ressentaient soit une amélioration, soit une non-dégradation de leur dyspnée estimée par le score de Borg avec une médiane de −2 points [−1 ; −4] après procédure (p < 0,001) et 96 % avaient une EVA de dyspnée qui s’améliorait de 40 mm [27 ; 67] (p < 0,0001). Le VEMS augmentait après la désobstruction de
Auteur correspondant. Service de pneumologie, clinique Teissier, 118, avenue Désandrouins, 59304 Valenciennes cedex, France. Adresse e-mail : [email protected] (B. Huret).
0761-8425/$ — see front matter © 2013 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.09.018
Pour citer cet article : Huret B, et al. Traitement par bronchoscopie rigide de l’obstruction maligne des voies aériennes centrales. Revue des Maladies Respiratoires (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.09.018
Modele + RMR-781; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
2
B. Huret et al. 9 % [−3,5 ; 28,5] (p < 0,05). Les Rint diminuaient significativement de −0,19 kPa/L par seconde [−0,06 ; −0,23] (p = 0,001). Les corrélations entre échelles de dyspnée et valeurs spirométriques étaient non significatives (p > 0,05). Le taux de survie à un an était de 29 %. Conclusion. — La bronchoscopie interventionnelle diminue la dyspnée ressentie par les malades. Elle améliore modestement la fonction respiratoire et diminue les résistances des voies aériennes. Cependant, fonction respiratoire et échelles de dyspnée ne sont pas corrélées. Aucun facteur spirométrique ne permet de prédire la réponse clinique en termes de dyspnée. Un score élevé de dyspnée de Borg initial pourrait être un bon argument décisionnel. © 2013 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Malignant tracheobronchial stenosis; Stent; Respiratory function test; Rigid bronchoscopy; Resistance measurement
Summary Introduction. — Endobronchial resection is now the standard treatment for tracheobronchial narrowing due to malignancy. The clinical and functional respiratory improvement has been evaluated previously but only in heterogeneous population. Methods. — Between February 2009 and February 2011, we conducted a prospective single centre study at the University Hospital of Lille. Twenty-five patients with malignant tracheobronchial stenosis received a clinical and functional respiratory evaluation before and after a rigid bronchoscopy procedure to reduce the obstruction followed where appropriate by placement of an endobronchial stent. Results. — Thirteen patients (52%) had primary lung cancer and in 12 the tumor had another origin. Nineteen patients (76%) received a stent after bronchial unblocking. Clinically, all patients felt an improvement in their dyspnea estimated by the Borg score with a median improvement of −2 points [−1; −4] following the procedure (P < 0.001). In 96% the dyspnea visual analogic scale improved by 40 mm [27; 67] (P < 0.0001). The FEV1 increased significantly after unblocking by 9% [−3.5; 28.5] (P < 0.05). The Rint decreased significantly by −0.19 kPa/L per second [−0.06; −0.023] (P = 0.001). Correlations between scales of dyspnea and spirometric values were not significant (P > 0.05). The survival rate at 1 year was 29%. Conclusion. — Interventional bronchoscopy decreases dyspnea. It modestly improves respiratory function and decreases the Rint. However, lung function and dyspnea scales are not correlated. No spirometry factor can predict clinical dyspnea response but an elevated Borg dyspnea scale might be a good indicator. © 2013 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Le cancer broncho-pulmonaire est la première cause de décès par cancer chez l’homme dans le monde avec 1,38 million de décès en 2008 [1]. L’incidence du cancer du poumon était de 1,61 million dans le monde en 2008 et est estimé en France à 39 500 cas en 2011, dont 27 500 chez l’homme et 12 000 chez la femme [2]. Le taux d’incidence augmente chez la femme passant de 9,5 à 17,8 pour 100 000 habitants au cours de la dernière décennie [3]. Trente pour cent des cancers pulmonaires vont se compliquer d’une obstruction des voies aériennes principales [4,5] induisant des complications spécifiques, une diminution de la survie et une altération de la qualité de vie en l’absence de prise en charge. La série autopsique décrite par Luomanen en 1968 retrouvait une sténose des voies aériennes centrales chez plus de 50 % des patients porteurs d’une néoplasie à un stade avancé [6]. Elles se traduisent par une insuffisance respiratoire aiguë, des atélectasies et des infections allant jusqu’à des tableaux de choc septique. Les tumeurs malignes extra-thoraciques sont théoriquement toutes susceptibles de donner des métastases trachéobronchiques. Minna et al. évaluaient cette incidence globale à 2 %. Les cancers primitifs les plus fréquemment
métastatiques au niveau de l’arbre bronchique sont, d’après la série rétrospective de 2008 cas de Cavaliere et al., la thyroïde, le cancer colorectal, le rein, l’œsophage et le sein [7]. Parallèlement aux autres traitements anti-cancéreux (chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie), les patients présentant une obstruction endoluminale peuvent bénéficier d’une résection de la lésion tumorale par bronchoscope rigide éventuellement associée à la pose d’une endoprothèse bronchique en cas de sténose résiduelle, ce qui constitue actuellement la thérapeutique de référence. L’endoscopie interventionnelle améliore la dyspnée, la qualité de vie, la survie et la fonction respiratoire [8—10]. À l’heure actuelle, un certain nombre d’études [8—15] se sont intéressées à la fonction respiratoire et à la dyspnée après bronchoscopie interventionnelle dans les obstructions des voies aériennes centrales. Elles sont hétérogènes quant à leurs critères d’inclusion ; certaines réunissent des sténoses post-intubation ou post-trachéotomie, des tumeurs bénignes ou malignes quelle qu’en soit leur origine. L’objectif principal de cette étude était d’évaluer l’impact d’une désobstruction tumorale trachéo-bronchique par bronchoscope rigide sous anesthésie générale, éventuellement associée à la mise en place d’une endoprothèse, sur l’amélioration clinique de la dyspnée évaluée par échelle de Borg et échelle visuelle analogique. Étaient également
Pour citer cet article : Huret B, et al. Traitement par bronchoscopie rigide de l’obstruction maligne des voies aériennes centrales. Revue des Maladies Respiratoires (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.09.018
Modele + RMR-781; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
Désobstruction maligne par bronchoscope rigide réalisées une spirométrie lente et forcée et une mesure des résistances avant et après la bronchoscopie rigide. Un des objectifs secondaires étant de voir si l’amélioration de certaines mesures spirométriques était prédictive d’une amélioration des scores cliniques de dyspnée.
Patients et méthodes Entre février 2009 et février 2011, une étude prospective était réalisée au centre hospitalier régional universitaire de Lille. Il s’agissait d’une évaluation d’une pratique de soins courants réalisée de fac ¸on monocentrique, dans laquelle le patient était son propre témoin. Notre étude a été approuvée par le Comité de protection des personnes Nord-Ouest IV. Une information était donnée au patient, et son consentement recueilli. Les patients étaient âgés de plus de 18 ans et présentaient un cancer trachéo-bronchique (primitif ou secondaire) inopérable. L’obstruction bronchique endoluminale devait être supérieure à 50 %. Les patients présentant une contre-indication à l’anesthésie générale ou ayant un poumon d’aspect non fonctionnel (infiltration tumorale endoscopique ou aspect de lymphangite carcinomateuse en tomodensitométrie) au-delà de la sténose étaient exclus. Pour tous les malades répondant aux critères d’inclusion, et acceptant de participer à l’étude, un questionnaire standardisé était complété lors de la première visite par le médecin investigateur. Ce questionnaire permettait de recueillir pour chaque patient : les données sociodémographiques (âge, sexe), le tabagisme (nombre de paquets-années, durée, arrêt éventuel et date d’arrêt), le type histologique, la date de diagnostic, le stade du cancer (classification TNM) et la thérapeutique déjà entreprise. Ceux-ci bénéficiaient de deux visites, avant et immédiatement après désobstruction (24 heures), avec examen clinique, score de dyspnée de Borg et échelle visuelle analogique (EVA) de modification de dyspnée ainsi que d’une épreuve fonctionnelle respiratoire (EFR). L’EVA de dyspnée consistait à mesurer arbitrairement au temps initial (T0) la dyspnée à 0 et à réaliser une cotation de la modification de dyspnée par EVA après désobstruction par le malade ; celui-ci pouvant noter sa dyspnée de −10 à +10 cm sans voir l’échelle de valeurs numériques. Les patients étaient contactés par téléphone à un an pour évaluation de la survie globale. L’EFR comprenait la réalisation d’une spirométrie lente et forcée avec calcul des résistances par méthode d’interruption des débits (Rint). Si un patient se présentait en détresse respiratoire aiguë et nécessitait la réalisation immédiate de la bronchoscopie interventionnelle, l’EFR n’était alors pas réalisée avant le geste. L’EFR était réalisée à l’aide d’un spiromètre SpyroDyn’R® avec la version 2.061 du logiciel. Les valeurs théoriques étaient issues des recommandations de l’European Respiratory Society de 1993 [16]. Cent patients étaient éligibles pendant la durée de l’étude. La désobstruction sous bronchoscopie rigide s’effectuait sous anesthésie générale après induction et entretien par propofol et par remifentanyl. L’intubation était réalisée à l’aide d’un bronchoscope rigide (Efer-Dumon® ou Storz® ) et la désobstruction était réalisée par électrocoagulation, résection à la pince et/ou au bec du bronchoscope. La
3 décision de pose d’endoprothèse trachéo-bronchique était prise par l’opérateur en peropératoire en fonction des constatations anatomiques après désobstruction (degré de sténose résiduelle, stade palliatif, etc.). Il était alors utilisé trois types de prothèses : Trachéobronxane Dumon® droite ou Y (Novatech, La Ciotat, France), Dynamic Stent® (Boston Scientific, Natick, États-Unis) ou métallique couverte de silicone de type Ultraflex® (Boston Scientific, Natick, États-Unis). Tous les patients ayant bénéficié de la mise en place d’une endoprothèse avaient une bronchoscopie souple de contrôle sous anesthésie locale à 24 heures afin d’exclure une migration prothétique. Elle était réalisée après les EFR. Nous réalisons systématiquement ce contrôle en bronchoscopie souple car, en tant que seul centre de bronchoscopie interventionnelle de la région Nord-Pas-deCalais, l’hôpital de référence des patients est parfois à deux heures de trajet. Seuls cinq patients étaient issus de notre centre. Cela explique également les poses plus fréquentes d’endoprothèse. Le critère de jugement principal était la diminution d’au moins 2 points du score de dyspnée sur l’échelle de Borg entre les deux mesures réalisées avant et après la désobstruction bronchique par bronchoscope rigide, l’échelle de Borg allant de 0 (absence de dyspnée) à 10 (dyspnée maximale). Les critères de jugement secondaires étaient : l’amélioration du score de dyspnée sur l’EVA après la désobstruction bronchique ; la comparaison des valeurs spirométriques (VEMS, CVF, CVL, Rint) avant et après la désobstruction bronchique ; la recherche de corrélations entre les variations des valeurs spirométriques et des résistances, et les scores cliniques de dyspnée en Borg et en EVA, l’évaluation de la survie globale à un an. L’analyse statistique était effectuée à l’aide du logiciel SAS version 9.2. Le seuil de significativité statistique était fixé à p ≤ 0,05 pour tous les tests statistiques. Les valeurs avant et après désobstruction étaient comparées par un test de Wilcoxon pour échantillons appariés et une analyse de covariance selon la méthode de Conover était réalisée entre les sous-groupes cancer pulmonaire et cancer œsophagien. Les corrélations étaient réalisées grâce au coefficient de corrélation de Spearman. Du fait de la taille de la population, les résultats sont présentés en médiane [1er quartile ; 3e quartile] (méd [Q1 ; Q3]).
Résultats Caractéristiques des patients inclus Vingt-cinq patients bénéficiaient du protocole de désobstruction trachéo-bronchique. Soixante-huit pour cent étaient des hommes. L’âge médian était de 63 [59 ; 68] ans. Soixante-douze pour cent des patients étaient fumeurs ou ex-fumeurs alors que 28 % n’avaient jamais fumé. Le tabagisme médian était de 29 [6,5 ; 44,5] paquets-années. Dix patients (40 %) avaient des antécédents respiratoires, cinq étaient porteurs d’une bronchopneumopathie chronique obstructive, soit 20 % de la population, deux étaient atteints de silicose, un avait de l’asthme, un avait eu une pneumopathie et enfin un avait eu une embolie pulmonaire. Le diagnostic le plus fréquent était celui de cancer pulmonaire primitif (52 %) avec une nette prédominance de
Pour citer cet article : Huret B, et al. Traitement par bronchoscopie rigide de l’obstruction maligne des voies aériennes centrales. Revue des Maladies Respiratoires (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.09.018
Modele +
ARTICLE IN PRESS
RMR-781; No. of Pages 8
4
B. Huret et al. Tableau 1 Caractéristiques tumorales des patients inclus dans l’étude (n = 25). Caractéristiques tumorales
Population, n (%)
Cancer bronchique (n = 13) Carcinome épidermoïde Adénocarcinome Carcinome basaloïde Carcinome indifférencié Cancer œsophage (n = 7) Carcinome épidermoïde Cancer sein (n = 2) Adénocarcinome Cancer côlon (n = 1) Adénocarcinome Cancer thyroïde (n = 1) Carcinome indifférencié Léiomyosarcome de la VCI (n = 1)
8 1 2 2
(32) (4) (8) (8)
Dyspnée et données fonctionnelles respiratoires
7 (28) 2 (8) 1 (4) 1 (4) 1 (4)
VCI : veine cave inférieure.
carcinome épidermoïde (62 %). Les autres cancers retrouvés sont détaillés dans le Tableau 1. Le délai médian de diagnostic précédant la désobstruction était d’un mois [0,2 ; 9]. En effet, la plupart des patients (11, soit 44 %) avaient été diagnostiqués moins d’un mois avant l’intervention. La majorité (13, soit 52 %) n’avaient rec ¸u aucun traitement anti-cancéreux. Dix avaient bénéficié d’une chimiothérapie associée à une radiothérapie pour quatre d’entre eux dont un avec une chirurgie. Plus de la moitié des patients (56 %) avaient une obstruction bronchique due à une excroissance tumorale et un seul avait une compression extrinsèque. Les dix autres patients avaient les deux composantes. Les localisations étaient réparties comme suit : 12 atteintes trachéales, trois atteintes de la bronche principale droite, trois atteintes de la bronche principale gauche et sept atteintes mixtes de la trachée et une bronche principale. Dix-neuf patients (76 %) ont bénéficié de la mise en place d’une endoprothèse
Tableau 2
trachéobronchique, 14 (9 prothèses en Y, 5 droites) de type Trachéobronxane Dumon® , quatre prothèses Y armées de type Dynamic Stent® et un patient d’une prothèse métallique couverte autoexpansible Ultraflex® .
Sur le plan des scores de dyspnée, chez les 23 patients complétant l’échelle de Borg, celle-ci diminuait significativement, correspondant à une diminution de la dyspnée ressentie par le malade. Le score de Borg diminuait d’au moins 2 points chez 15 patients sur 23 et d’au moins un point chez 21 patients sur 23 ; avec une diminution médiane de 2 [1 ; 4] (p < 0,001). Vingt-trois patients ont complété l’EVA : on retrouvait également une amélioration significative de l’EVA de dyspnée qui gagne en médiane +40 mm [27 ; 67] (p < 0,0001) par rapport à la valeur de base établie à T0. On disposait de spirométries exploitables chez 20 patients : quatre étaient dans l’impossibilité de les réaliser avant la bronchoscopie interventionnelle, leur pronostic vital étant mis en jeu par une détresse respiratoire majeure ; un patient ne comprenait pas les manœuvres. Des mesures de résistances étaient disponibles chez 18 patients, deux patients parmi les 20 ne comprenant pas les manœuvres de mesure des résistances. Les valeurs fonctionnelles respiratoires sont résumées dans le Tableau 2. On retrouvait uniquement une augmentation significative pour la valeur du VEMS, en pourcentage, qui passait de 52 % [36 ; 59] à 63 % [46 ; 75] (p = 0,046), mais pas en valeur absolue ; et pour le rapport VEMS/CVF qui passait de 65 % [44 ; 74] à 76 % [62 ; 83] (p = 0,005). Seuls dix patients sur 20 (50 %) avaient une amélioration du VEMS d’au moins 200 mL et 12 % par rapport à la valeur de base ; trois patients améliorant leur VEMS de moins de 12 % et 200 mL, sept patients l’aggravant. Le débit expiratoire de pointe augmentait mais de manière non significative, passant de 2,53 [1,67 ; 3,9] à 3,79 [2,27 ; 5,67] (p = 0,1). La diminution médiane des Rint était en valeur absolue de −0,19 [−0,06 ; −0,23] (p = 0,001) et en pourcentage de
Caractéristiques fonctionnelles de la population de l’étude.
Valeurs fonctionnelles
Avant désobstruction
Après désobstruction
Augmentation
Valeur de p
Borg EVA CVL (L) CVL (%) CVF (L) CVF (%) VEMS (L) VEMS (%) VEMS/CVL (%) VEMS/CVF (%) Rint (kPa/L/s) Rint (%)
4 [3 ; 6] 0 2,73 [1,68 ; 3,1] 67 [48 ; 77] 2,54 [1,74 ; 3,34] 65 [57 ; 87] 1,25 [1,06 ; 1,71] 52 [36 ; 59] 62,5 [48,5 ; 73] 65 [44 ; 74] 0,51 [0,36 ; 0,75] 243 [152 ; 302]
2 [0 ; 3] 40 [27 ; 67] 2,92 [2,03 ; 3,4] 76,5 [65 ; 81] 2,67 [1,44 ; 3,3] 77 [55 ; 82] 2,08 [1,16 ; 2,37] 63 [46 ; 75] 68,5 [63 ; 76] 76 [62 ; 83] 0,42 [0,32 ; 0,55] 195,5 [142,5 ; 248,5]
−2 [−1 ; −4] 40 [27 ; 67] 0,11 [−0,3 ; 0,34] 4 [−7 ; 11] 0,07 [−0,64 ; 0,53] 2,5 [−15,5 ; 15] 0,21 [−0,1 ; 0,93] 9 [−3,5 ; 28,5] 3,5 [−2 ; 23] 9 [2,5 ; 20,5] −0,19 [−0,06 ; −0,23] −64,5 [−7 ; −109]
< 0,001 < 0,0001 0,5 0,3 1 0,92 0,068 0,046 0,06 0,005 0,001 0,002
EVA : échelle visuelle analogique ; CVL : capacité vitale lente ; CVF : capacité vitale forcée ; VEMS : volume expiré maximal seconde ; Rint : résistance par interruption de débit.
Pour citer cet article : Huret B, et al. Traitement par bronchoscopie rigide de l’obstruction maligne des voies aériennes centrales. Revue des Maladies Respiratoires (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.09.018
Cancer œsophagien
Population globale hors cancer œsophagien
Avant désobstruction
Après désobstruction
Variation
p
Avant désobstruction
Après désobstruction
Variation
p
Variation
p
Borg EVA CVL (L)
4 [3 ; 7] 0 1,81 [1,43 ; 2,85]
2 [1 ; 3] 43 [28 ; 60] 3,02 [1,72 ; 3,54]
0,0005 0,0001 0,19
3 [1 ; 5] 0 3,13 [2,88 ; 3,31]
1,5 [0 ; 2] 24 [0 ; 69] 3,08 [2,83 ; 3,4]
1,5 [1 ; 2] 24 [0 ; 69] −0,21 [−0,38 ; 0,08]
0,06 0,1 0,31
56,5 [43 ; 72]
0,12
75 [66 ; 94]
79 [68 ; 90]
−5 [−10 ; 2]
0,28
CVF (L)
1,79 [1,53 ; 2,71] 58 [42 ; 69]
0,46 [0,04 ; 0,97] 14 [2 ; 23]
0,02
2,81 [1,31 ; 3,09] 74 [41 ; 84] 2,15 [1,16 ; 2,28] 68 [45 ; 74]
−0,96 [−1,39 ; −0,17] −22 [−28 ; −4] −0,13 [−0,68 ; 1,02] −4 [−15 ; 32]
0,03
0,26 [0,09 ; 0,89] 14 [2 ; 27]
0,004
0,007
3,34 [3,18 ; 3,75] 87 [63 ; 110] 1,69 [1,22 ; 2,43] 52 [40 ; 72]
0,1
60 [37 ; 74]
65 [50 ; 76]
1 [−10 ; 26]
0,69
65 [44 ; 74]
75,5 [52,5 ; 80,5] 2,85 [1,78 ; 3,56] 77,5 [58,5 ; 81,5] 2,11 [1,16 ; 2,42] 64,5 [50,5 ; 75] 70,5 [65 ; 74,5] 70 [58,5 ; 78]
2 [1 ; 4] 43 [32 ; 64] 0,23 [−0,14 ; 0,48] 7 [−3 ; 19,5] 0,29 [0,04 ; 0,67] 7 [2 ; 23]
< 0,0001 < 0,05 0,15
CVL (%)
2 [1 ; 3] 43 [28 ; 60] 0,27 [−0,23 ; 0,62] 7 [−5 ; 27]
0,28
65 [33 ; 72]
79 [66 ; 86]
12 [10 ; 28]
0,02
0,57 [0,36 ; 0,75]
0,41 [0,29 ; 0,54]
0,01
0,49 [0,38 ; 0,75]
0,36 [0,27 ; 0,52]
−0,21 [−0,23 ; −0,08]
0,03
248 [173 ; 302]
169 [140 ; 220]
0,03
241 [152 ; 383]
178 [116 ; 263]
−86 [−109 ; −36]
0,047
CVF (%) VEMS (L) VEMS (%) VEMS/CVL (%) VEMS/CVF (%) Rint (kPa/L/s) Rint (%)
1,21 [0,84 ; 1,4] 36 [27 ; 54] 62 [53 ; 72]
0,53 [0,15 ; 0,97] 16 [6 ; 30] 2,5 [−2 ; 23] 4 [−6 ; 14] −0,18 [−0,06 ; −0,26] −85 [−7 ; −131]
0,03 0,006
0,03 0,81 0,92
0,09 0,03 0,04
0,007
4,5 [−1 ; 16,5] 4 [−3 ; 9]
0,03
−0,11 [−0,02 ; −0,26] −44 [6 ; −131]
0,02
0,2
0,04
EVA : échelle visuelle analogique ; CVL : capacité vitale lente ; CVF : capacité vitale forcée ; VEMS : volume expiré maximal seconde ; Rint : résistance par interruption de débit.
ARTICLE IN PRESS
Valeurs fonctionnelles
Modele +
Cancer pulmonaire
RMR-781; No. of Pages 8
Caractéristiques fonctionnelles respiratoires selon le type de cancer.
Désobstruction maligne par bronchoscope rigide
Pour citer cet article : Huret B, et al. Traitement par bronchoscopie rigide de l’obstruction maligne des voies aériennes centrales. Revue des Maladies Respiratoires (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.09.018
Tableau 3
5
Modele + RMR-781; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
6
B. Huret et al.
−64,5 % [−7 ; −109] (p = 0,002). Si l’on analysait la variation en pourcentage par rapport à la valeur de base mesurée, les Rint diminuaient d’au moins 20 % chez dix patients sur 18, d’au moins 30 % par rapport à la mesure de base chez sept patients sur 18 et d’au moins 40 % par rapport à la mesure de base chez cinq patients sur 18. L’absence d’amélioration significative des valeurs spirométriques sur l’ensemble de la population nous a amené à étudier ce paramètre au sein de trois sous-groupes : les cancers broncho-pulmonaires (11 patients), les cancers œsophagiens (7 patients) et l’ensemble des patients après exclusion des cancers œsophagiens (13 patients). Ces résultats sont résumés dans le Tableau 3. Dans le sous-groupe cancer pulmonaire, on retrouvait une amélioration significative des valeurs fonctionnelles respiratoires en valeurs absolues et en pourcentage (sauf pour la CVL et le rapport de Tiffeneau), avec par exemple un gain de VEMS significatif avec +0,53 L (p = 0,006), huit patients sur 11 ayant une amélioration du VEMS d’au moins 200 mL et 12 % par rapport à la valeur de base. En termes de dyspnée, on observait une amélioration du score de Borg de −2 points [−1 ; −3] (p = 0,0005) et du score EVA de +43 mm [28 ; 60] (p < 0,0005). Dans le sous-groupe cancer œsophagien, on ne retrouvait pas de modification significative des valeurs fonctionnelles respiratoires (sauf pour les Rint). De plus, en termes de dyspnée, le score de Borg ne s’améliorait pas de manière significative avec −1,5 [−1 ; −2] (p = 0,06) et le score EVA s’améliorait peu, +24 mm [0 ; 60]. Enfin dans le troisième sous-groupe (exclusion des cancers œsophagiens), on retrouvait une augmentation significative des valeurs de CVF, de VEMS, une amélioration significative des Rint, du score de Borg et de l’EVA ; mais de fac ¸on plus modeste que dans le sous-groupe cancer pulmonaire. Il n’était pas retrouvé de corrélation significative entre les variations des valeurs spirométriques et les variations des Rint (comparaison « delta VEMS » et « delta Rint » par exemple avec le coefficient de corrélation r = 0,16 et p = 0,5). Il n’y avait pas non plus de corrélation significative entre l’amélioration du score de dyspnée en échelle de Borg et en EVA (p > 0,05). Enfin, on n’observait pas de corrélation significative entre les modifications de l’échelle de Borg ou de l’EVA et les modifications des valeurs spirométriques et des Rint (r allant de 0,03 à 0,3 et p de 0,2 à 0,9). En résumé, l’amélioration ou l’absence d’amélioration des valeurs spirométriques et des Rint n’étaient pas du tout prédictives d’une amélioration ou de l’absence d’amélioration avec l’échelle de Borg et avec l’EVA (en prenant par exemple comme « seuil » une amélioration du VEMS de 200 mL et de 12 % par rapport à la valeur de base, une diminution des Rint d’au moins 40 % par rapport à la base, ou 20 % par rapport à la base). Aucun facteur spirométrique ne permettait de prédire la réponse clinique en termes de dyspnée sur le Borg et l’EVA. Lorsque l’on regroupait les patients avec et sans prothèse, les variations spirométriques et de dyspnée étaient non significatives (p > 0,05). À un an, 24 patients étaient évaluables (un perdu de vue), inclus entre février 2009 et février 2011. Dix-sept étaient décédés, soit 71 %, avec une médiane de survie de 83 jours. La médiane de survie en cas de cancer de l’œsophage était de 63 jours contre 133 jours dans le cancer pulmonaire.
Discussion Notre étude confirme qu’il existe un impact positif en termes de dyspnée d’une désobstruction tumorale trachéo-bronchique par bronchoscope rigide sous anesthésie générale éventuellement associée à la mise en place d’une endoprothèse, en montrant une amélioration clinique significative de la dyspnée ressentie par les patients évaluée par score de Borg et l’EVA. Cela confirme les travaux de Miyazawa et al. qui retrouvaient une amélioration subjective significative de la dyspnée chez 64 patients atteints de cancer broncho-pulmonaire avec compression extrinsèque des voies aériennes centrales appareillés par prothèse [11] et chez 34 patients traités par laser YAG et/ou désobstruction mécanique et pose de prothèse métallique (Ultraflex® ) sous bronchoscopie souple ou rigide [10]. Wilson et al. [12] retrouvaient une amélioration de la dyspnée sur l’échelle de dyspnée Medical Research Council et une sur l’EVA avec un gain de +23,2 mm (±30,7) chez 11 patients atteints de cancer broncho-pulmonaire bénéficiant de la mise en place d’une prothèse métallique (Gianturco® , William Cook, Bjaeverskov, Danemark) par bronchoscopie souple sous anesthésie locale. Nous observions une amélioration supérieure avec un gain de 40 mm [27 ; 67] sans différence significative entre les patients ayant bénéficié d’une endoprothèse et les autres. On peut donc se poser la question de privilégier la bronchoscopie rigide avec pose éventuelle de prothèse, dès que l’état général du malade le permet, afin d’optimiser les résultats cliniques en termes de dyspnée. Une explication possible est l’utilisation du bronchoscope rigide dont le bec permet de réséquer et de retrouver un calibre important avant la pose éventuelle d’une endoprothèse. Dans le sous-groupe des patients atteints d’un cancer œsophagien, on note l’absence d’amélioration significative de la dyspnée après désobstruction par opposition au reste de la population de l’étude. Il est possible que la dyspnée ne soit pas le symptôme principal dans ce sous-groupe, et que l’évaluation de celle-ci par le malade soit faussée par les autres symptômes (altération de l’état général, cachexie, dysphagie voire impossibilité à manger, douleur. . .). Plusieurs études se sont intéressées à l’amélioration de la fonction respiratoire après désobstruction tumorale bénigne ou maligne endobronchique. Mohsenifar et al. [8] montraient une augmentation des valeurs de CVF, VEMS et VEMS/CVF chez 11 patients traités par laser YAG mais sans endoprothèse. Vergnon et al. [9] retrouvaient chez 24 patients atteints de lésions bénignes ou malignes, ne nécessitant pas de résection endoluminale mais seulement l’implantation d’une prothèse, une augmentation du VEMS et une diminution des résistances des voies aériennes. Miyazawa et al. montraient une augmentation de la CVF et du VEMS chez 64 patients atteints de cancer bronchique inopérable après implantation d’une prothèse dans le cadre de compression extrinsèque par tumeur maligne inopérable [11] et chez 34 autres malades avec tumeur endoluminale (22 patients) ou compression extrinsèque (12 patients) par des tumeurs bronchiques primitives ou secondaires [10]. De même, Eisner et al. objectivaient un gain significatif de la CVF et du VEMS chez neuf patients présentant une obstruction bénigne des voies aériennes après pose de prothèse extensible [13]. Enfin, Oviatt et al. [15] montraient
Pour citer cet article : Huret B, et al. Traitement par bronchoscopie rigide de l’obstruction maligne des voies aériennes centrales. Revue des Maladies Respiratoires (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.09.018
Modele + RMR-781; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
Désobstruction maligne par bronchoscope rigide une amélioration du VEMS, de la CVF, du test de marche et des scores de dyspnée chez 37 patients, 30 jours après un geste de bronchoscopie rigide pour envahissement tumoral trachéo-bronchique. En ce qui concerne les résistances des voies aériennes, à notre connaissance deux études se sont intéressées à leurs variations dans le cadre de tumeur maligne endobronchique. Celle de Vergnon et al. [9] déjà citée plus haut, ainsi qu’une étude d’Handa et al. [17], en cours actuellement sur 37 patients atteints de sténoses bénignes ou malignes. La première retrouvait une diminution de 0,43 kPa/L par seconde quelle que soit l’origine de la compression. La diminution des Rint dans notre étude est inférieure, à 0,19 kPa/L par seconde. Cette différence est peut-être liée au fait que les résistances dans la population de l’autre étude étaient plus élevées initialement (> 0,79 kPa/L par seconde) et que la population n’était constituée que de compressions alors que 96 % de nos patients avaient un bourgeonnement endoluminal. L’ensemble de ces résultats ne sont pas retrouvés dans la population de notre étude de fac ¸on aussi nette, avec notamment absence d’amélioration significative des paramètres spirométriques après le geste de bronchoscopie rigide. Les résistances s’améliorent un peu en valeurs médianes, mais très peu en variation par rapport à la valeur de base. Le nombre de patients améliorant leur VEMS d’au moins 200 mL et 12 % par rapport à la valeur de base, ou leurs Rint de plus de 20 % par rapport à la valeur de base est faible, et surtout pas du tout corrélé à l’amélioration des scores cliniques de dyspnée qui varient ¸on indépendante, certains patients améliorant ces de fac scores de dyspnée alors que leurs paramètres spirométriques se détériorent. Si les résultats sont un peu différents dans l’analyse des sous-groupes (notamment après exclusion des cancers œsophagiens), il est toujours délicat de tirer des conclusions valables sur le plan statistique d’une analyse a posteriori sur des sous-groupes. De fac ¸on globale, dans notre population, l’évaluation spirométrique et celle des résistances n’ont qu’une pertinence limitée pour évaluer l’impact en termes de dyspnée d’une désobstruction tumorale trachéo-bronchique par bronchoscope rigide sous anesthésie générale éventuellement associée à la mise en place d’une endoprothèse. Il faut sans doute en conclure que l’évaluation clinique doit primer chez ces malades, plutôt que l’évaluation fonctionnelle respiratoire ; dans ce contexte, l’utilisation des échelles de dyspnée est certainement pertinente et devrait peut-être s’étendre. Par ailleurs, le nombre de patients décédés est évalué à 71 % avec une médiane de survie de 83 jours. Il faut donc insister sur le caractère palliatif du geste et sur le fait de bien discuter chaque indication, en fonction de l’état général du malade, des possibilités thérapeutiques anti-cancéreuses associées et de l’évolution de la maladie cancéreuse. En cas de cancer de l’œsophage, la médiane de survie après bronchoscopie interventionnelle n’est que de 63 jours contre 133 jours dans le cancer pulmonaire. Les patients atteints d’une tumeur de l’œsophage sont donc ceux qui bénéficient le moins du geste, et on peut se poser la question d’une sélection plus stricte de ces malades en cas d’indication de désobstruction sachant que l’amélioration de leur dyspnée (—1,5 [—1 ; —2] points sur l’échelle de Borg) est moins nette, et non significative (p = 0,06). Chez ces patients, il faut vraiment être certain que le geste de
7 désobstruction et/ou la pose d’endoprothèse va amener une amélioration clinique pour retenir l’indication. Bien entendu, notre étude comporte plusieurs limites. La principale étant le nombre de patients inclus qui a été inférieur à celui escompté alors que 100 patients étaient éligibles. Cela s’explique par le fait que le protocole SPOC était privilégié et qu’un seul médecin réalisait les inclusions et le recueil de données limitant les inclusions. Enfin, plusieurs patients ont refusé de participer à l’étude. Il est certain que d’autres études seraient nécessaires pour mieux évaluer l’efficacité clinique d’une désobstruction trachéo-bronchique par bronchoscopie rigide interventionnelle.
Conclusion L’amélioration de la dyspnée évaluée par échelle visuelle analogique et échelle de dyspnée de Borg chez des patients atteints de sténose trachéo-bronchique traitée par bronchoscopie interventionnelle avec éventuelle pose de prothèse est confirmée dans la population de notre étude. Les mesures spirométriques et des résistances par Rint ne permettent pas de prédire cette amélioration clinique, les variations de celles-ci n’étant pas du tout corrélées à l’amélioration de la dyspnée. Ceci doit encourager à rester très clinique dans l’évaluation de ces malades et dans l’indication du geste de bronchoscopie interventionnelle. Un score élevé de dyspnée de Borg pourrait être un bon argument décisionnel.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Ferlay J, Shin H, Bray F, et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer 2010;127:2893—917. [2] Les données - Institut National Du cancer. Issu de http:// lesdonnees.e-cancer.fr/les-fiches-de-synthese/1-typescancer/12-cancer-poumon/36-epidemiologie-cancerpoumon-france-metropolitaine-incidence.html#ind4. Consulté le 09/12/2012. [3] Launoy G. Épidémiologie des cancers broncho-pulmonaires en France. Facteurs sociologiques et professionnels. Rev Mal Respir 2010;2:145—9. [4] Vergnon JM. Traitement palliatif de l’obstruction bronchique tumorale. Pour qui ? Pourquoi ? Comment ? Rev Mal Respir 1995;12:331—4. [5] Minna J, Higgins G, Glatstein E. Cancer of the lung. In: De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA, editors. Cancer principles and practice of oncology. 3rd ed Philadelphia: J.B. Lippincott Co.; 1989. p. 591—705. [6] Luomanen R, Watson W. Autopsy findings lung cancer — a study of 5000 Memorial Hospital Cases. Saint Louis: C.V. Mosby; 1968. p. 504—13. [7] Cavaliere S, Foccoli P, Toninelli C, et al. Endoscopic treatment of malignant airway obstructions in 2,008 patients. Chest 1996;110:1536—42.
Pour citer cet article : Huret B, et al. Traitement par bronchoscopie rigide de l’obstruction maligne des voies aériennes centrales. Revue des Maladies Respiratoires (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.09.018
Modele + RMR-781; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
8
B. Huret et al.
[8] Mohsenifar Z, Jasper AC, Koerner SK. Physiologic assessment of lung function in patients undergoing laser photoresection of tracheobronchial tumors. Chest 1988;93:65—9. [9] Vergnon J, Costes F, Bayon MC, et al. Efficacy of tracheal and bronchial stent placement on respiratory functional tests. Chest 1995;107:741—6. [10] Miyazawa T, Yamakido M, Ikeda S, et al. Implantation of Ultraflex nitinol stents in malignant tracheobronchial stenoses. Chest 2000;118:959—65. [11] Miyazawa T, Miyazu Y, Iwamoto Y, et al. Stenting at the flow-limiting segment in tracheobronchial stenosis due to lung cancer. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:1096— 102. [12] Wilson GE, Walshaw MJ, Hind CR. Treatment of large airway obstruction in lung cancer using expandable metal stents inserted under direct vision via the fibreoptic bronchoscope. Thorax 1996;51:248—52.
[13] Eisner MD, Gordon RL, Webb WR, et al. Pulmonary function improves after expandable metal stent placement for benign airway obstruction. Chest 1999;115:1006—11. [14] Horan T, Mateus S, Beraldo P, et al. Forced oscillation technique to evaluate tracheostenosis in patients with neurologic injury. Chest 2001;120:69—73. [15] Oviatt PL, Stather DR, Michaud G, et al. Exercise capacity, lung function, and quality of life after interventional bronchoscopy. J Thorac Oncol 2011;6:38—42. [16] Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, et al. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J Suppl 1993;16:5—40. [17] Handa H, Nishine H, Miyazawa T. Assessment of impulse oscillometry in central airways stenosis before and after pulmonary intervention. Marseille: ECBIP; 2011.
Pour citer cet article : Huret B, et al. Traitement par bronchoscopie rigide de l’obstruction maligne des voies aériennes centrales. Revue des Maladies Respiratoires (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.09.018
