556
Behandlung und Behandlungsergebnisse bei Mundbodenkarzinomen fl. Steinhart, 0. Kleinsasser
Zusammenfassung
Treatment and Management of Squamous Cell Carcinoma of the Floor of the Mouth
Von 68 Patienten mit Mundbodenkarzinomen
unterzogen sich 56 einer primären operativen Therapie. 51 wurden zusätzlich postoperativ bestrahit. Die tumorkorrigierte 5-Jahresüberlebensrate betrug bei den Patienten mit Ti Tumoren 80%, T2 Tumoren 50%, T3 Tumoren 33 % und T4 Tumoren 22%. 57% der 28 Mil3erfolge nach operativer Therapie resultierten aus Lokairezidiven (n: 16), 43 % aus dem Auftreten von regionären Metastasenrezidiven (n :7) und regionären Metastasen (n 5). Zur Vermeidung von Lokairezidiven ist eine ausgedehnte Resektion, insbesondere der Mundbodenweichteile, notwendig. Die histologische Aufarbeitung des Tumorpräparates an Schnittserien ist zur Beurteilung der vollstãndigen Tumorentfernung unerläl3lich. Bei suprahyoidalen Meta-
stasen ist die Durchfiihrung einer kompletten funktionellen Neck dissection sinnvoll, da bereits haufig Absiedlungen in tiefere Etagen vorliegen.
Schiüsselwörter
The records of 68 patients with cancer of the floor of the mouth were reviewed. 56 patients underwent surgical management, 51 of them got additionally postoperative radiation. The tumour-specific five years' survival for patients with operation was 46%, 57% of treatment failures developed from local recurrence of the tumour. In 52% of all cases there was a spread to the lymphatic system in the histological eva-
luation. There was high incidence of false negative clinical examinations of the neck. Conservative neck dissection was the procedure of choice for clinically positive lymph nodes and for the elective management of the neck. Only advanced tumours showed involvement of the mandibular bone. Therefore a conservative management of mandibular resection was preferred. Radical tumour extirpation and histological controlling with serial sectioned specimens are methods of avoiding local tumour recurrence.
Key words
Mundbodenkarzinom Chirurgie — Behand-
Floor of the mouth — Carcinoma — Head and
iungsergebnisse
Neck neoplasni Surgery
Einieitung Mundbodenkarzinome sind gefiirchtet, da sic oft erst im fortgeschrittenen Stadium zur Therapie kommen, fruhzeitig eine Metastasierung auftritt und em Groilteil der Patienten alkoholabhangig ist. Die Behandlungsergebnisse sind dementsprechend schlecht, die alleinige Bestrahlung führt sdten, und wenn our bei Frühstadien, zum Erfolg. Die chirurgische Therapie ist mit Verstümnielungen verbunden und zieht häufig funktionelle Störungen nach sich. Hier werden die Behandlungsergebni sse einer Serie von Mundbodenkarzinomen vorgelegt und vor allem die Mii3erfolge diskutiert. Die Arbeit erfolgt in Zusammenhang mit einer histologischen Studie Wachstum und Ausbreitung von Mundbodenkarzinomen, die an anderer Stelle veröffentlicht werden soil.
Materiai und Methode Untersuchungsgut Zwischen 1975 und 1990 wurden 74 Patienten mit Mundbodenkarzinomen in der Universitäts-Hals-Nasen-Qhrenkljnjk Marburg Lahn behandelt. Bei 68 Patienten komite der Krankheitsverlauf vollstandig verfolgt werden. 4 Patienten waren Frauen, 64 Manner. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 53 Jahre, der Medianwert war 48 Jahre. 97 % der Patienten waren Raucher und bei 86 % bestand eine gesicherte Alkoholkrankheit. Die präoperative Klassifzierung erfolgte nach dem TNM System (vgl. Tab. 1). Zur postoperativen pathohistologischen pTpN-Einteilung standen 51 Operationsprhparate zur VerfOgung, die histologisch in Schnittserien untersucht wurden, diese Ergebnisse werden an anderer Stelle veroffentlicht.
Diagnostik Das klinische Bild der Mundbodenkarzinorne ist weitgehend bekannt. Eine genaue Bestimmung der oberflächlichen
Laryngo-Rhino-Otol. 71(1992) 556 560 Georg Thieme Verlag Stuttgart New York
Ausdehnung dieser Tumoren 1st ofi schwicrig. Zu achten 1st besonders auf unscharf begrenzte, urn den Haupttumor gruppierte, rötiiche und
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
K.linik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie der l'hilipps Univcrsität Marburg Lahn (Direktor: Univ. Prof. Dr. 0. Kleinsasser)
Behandlung und Behandlungsergebnisse bei Vlundbodenkarzinornen lcannt werden (Abb. 1 a—d),
Zur Beurteilung der Tiefenausdehoung des Tumors
gibt es noch keine optimale Methode. Neben der Palpation uod der NMR Untersuchung kommt heute routinemal3ig die Sonographie zur Anwendung (Iro und Nitsche, 1989). Feine Tumorausläufer lassen sich jedoch mit keiner dieser Methoden erkennen. Zur Beurteilung der Beteiligung des Unterkiefers dient die ROntgen-OPO-Aufnahme, die CTUntersuchung und natOrlich die Palpation.
Tab. 1 Verteilung der 56 uperierten Patieoten (nach UICC, 1987), NO
Ni
N2
N3
Ti
7
2
0
0
12
15
9
3
1
13
5
1
3
1
T4
5
1
0
3
Behandlung 12 Patienten wurden primär bestrahlt, 9 von diesen waren aufgrund einer Obergrollen Ausdehnung des Tumors und fortgeschrittener Metastasierung inoperabel, sie wurden palliativ bestrahit. 3 Patienten konnten bei reduziertem Allgemeinzustand als Folge von Alkoholismus nicht operiert werden. Die Bestrahlungsergebnisse sind infolge dieser Selektion nicht signifikant und werden daher nicht weiter diskutiert. Von den 56 operierten Patienten wurdeo nur 5 nicht naehbestrahlt, da es sich um sehr kleine, oberfläehlich waehsende TI Tumoren ohne Anzeichen einer Metastasierung handelte. Die postoperative Naehbestrahlung begann bei 51 Patienten 2 Woehen nach der Operation bis zu einer Gesamtdosis von etwa 50 Gy. Bestrahlt wurden stets die beidseitigen regionSren Lymphgebiete am lIals und die Pdmärtumorregion.
Chirurgische Behandlung Die Excision erfolgte unter Einhaltuog cines ,,Sian der Oberfläche und in der Muskulatur. Die
cherheitsabstaodes"
Resektionsgrenze richtete sich dabei nach der klinischen EinschStzung der Tumorausdehnung. Fine Teilresektion mit Kontinuitiitsunterbrechung des Unterkiefers wurde nur bei 6 Patienten mit fortgeschrittener Infiltration bzw. Destruktion des Unterkieferbogens durchgefUhrt. Bei
Abb. 1 a Superficial spreading carcinoma im vorderen Mundbodeo-
Abb. 1 b Ausgedehntes Krebsfeld mit wei8lichen und rdtlichen
bereich.
Epithelveranderungen.
Abb. 1 c Exophytisches Mundbodenkarzinom im seitlichen Mundbuden.
Abb. 1 d Endophytisches Karzioom mit zentraler Ulzeration und Randwallbildung.
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
weiBliche Epithelfehier, die oft our mit dem Operationsmikroskop er-
Laryngo-Rhino-Otol. 71 (1992) 557
H. Steinhart, 0. Kleinsasser
558 Laryngo-Rhino-Otol. 71(1992) I Patienten wurde eine sogenaunte Kasteiirescktion des Unterkiefers ausgefiihrt, da nur eine geringe Knochenmfiltration vermutet wordcn war.
80
Die Deckung der Operationsdefekte erfolgte in I 7 Fallen durch lokale Schwenk- und Verschiebelappen. 24 lokale Lappen-
60
plastiken aus Zunge und hinterem Mundboden, Wange und Lippen
Bei 52 von 56 Patienten wurde eine Neck dissection durchgefithrt, davon waren 22 einseitige und 19 beidseitige fiinktionelie Neck dissections, sowie 8 beidseitige und 3 einseitige suprahyoidale Ausraurnungen.
Resultate
20
0— 0
20
60
40
80
Zeit ri Monaten Oberleben8kurve Ti
— iJberlebenskurve 12
Uberlebenskurve 13
Uberlebenskurve T4
Abb. 3 Uberlebenskurven der einzelnen T-Kategorien.
Nur 5 Patienten mit kleinen Ti NO Tumoren wurden operiert. jedoch nicht nachbestrahlt. Sie blieben alle im Beobachtungszeitraum rezidiv- und metastasenfrei. Von den 51 operierten und nachbestrahlten Patienten blieben bisher 23 rezidiv- und metastasenfrei, innerhaib einer Beobachtungszeit von mindestens 3 Jahren. Für die 5 1 operierten und nachbestrahlten Patienten nimmt die tumorkorrigierte Uberiebenskurve den in Abb. 2 aufgezeichneten Verlauf. Nach dem ersten Jahr leben 72 % noch 80% der Patienten, dieser Anteil reduziert sich
(2 Jahre), 56% (3 Jahre), 50% (4 Jahre) bis auf 4600 nach 5 Jahren. Für die einzelnen Tumorstadien ergaben sich 5-Jahresvon 80% für TI, 50% für T2, 33 % bei T3 und 22% bei T4, die Kurvenverläufe sind aus Abb. 3 ersichtlich. Die histologische Aufarbeitung der 52 Neck dissection Prdparate ergab bei 2 von 6 Ti Tumoren (33 %), 17 von 28 T2 Turn oren (60%) und 8 von 18 T3 +T4 Tumoren (44 %), (insgesamt 52%), besiedelte Lymphknoten im Neck dissection
Präparat. Die histologische Untersuchung von 28 sogenannten NO Hãlsen zeigte in 9 Fallen okkulte Metastasen. Eine beidseitige Metastasierung fand sich bei 7 Patienten. In 14 von 23 Fallen mit einer histologisch nachgewiesenen Tumorabsiedlung suprahyoidal fanden sich auch Metastasen in der Gefdfischeide. Der Unterkieferknochen war nur in 7 Fallen mit fortgeschritteneren Tumoren infiltriert.
57 % der 28 MiBerfolge nach operativer Therapie resultierten aus Lokairezidiven (n = 16), 43 % aus dem Auftreten von regionären Metastasenrezidiven (n =7) nach Neck dissection und regionären Metastasen (n =5). Von den 16 Lokairezidiven entwickelten sich II innerhaib der Zungenmuskulatur, im Bereich des M. genioglossus und der tieferliegenden
Zungenbinnenmuskulatur. 5 Lokairezidive entstanden oberflächlich in angrenzenden Schleirnhautareaien.
Von den 7 Metastasenrezidiven entstanden 5 ipsilateral sowie 2 contralateral nach funktioneller Neck dissec-
tion. Bei 5 Patienten mit suprahyoidaler Ausräumung kam es zur Manifestation von Metastasen in der nicht operierten GefdBscheide ipsilateral. Die meisten Milierfolge manifestierten sich
innerhalb der ersten beiden Jahre nach der Diagnosestellung. 4 Patienten mit Lokalrezidiven wurden erneut operiert, sie verstarbenjedoch ebenso innerhalb eines Jahres an den Folgen des nicht mehr beherrschbaren Tumors, wie die Patienten ohne erneute Operation. Eine Chemotherapie von 3 Patienten mit Lokalrezidiven und 2 Patienten mit Metastasenrezidiven blieb ohne Einfluli auf den letalen Verlauf. Diskussion
Die prirnäre Operation mit postoperativer Bestrahlung (Jahnke, 1978; Grimm, 1981; Robertson u. Mitarb.,
Uberlebende in Prozent
1 986; Zelefsky, 1990) halten wir für die aussichtsreichste Therapiemalinahme und ziehen sie daher den anderen MaBnahmen vor.
Die chirurgische Excision von Mundbodenkarzinomen war in einer erschreckend hohen Zahl von Fallen unvoilständig, dies zeigt sich an der hohen Zahi von Lokairezidiven (57 %). Die Lokairezidive können beim Typ des sogenannten su-
80 r
perficial spreading carcinoma relativ früh in der Schleimhaut manifest und dort erkannt werden. Nur durch Schleimhautexci-
60
sionen gröBeren Ausrnalies lielie sich dieser Bereich des gesamten Krebsgebietes beherrschen, eine sehr genaue Untersuchung der Schleimhaut mit dem Operationsmikroskop hätte sicher die ZahI dieser Fälle vermindert. In der Tiefe von Mundboden und Zunge zurückgebliebene Tumorresiduen sind erst spat zu erkennen mid waren für einen Grol3teil der Milierfoige verantwortlich. In diesen Fallen wurde die Tumorausdehnung vorn Operateur
40
20 r
0— 0
20
40
60
Zeit in Monaten Abb. 2 Uberlebenskurve der operativ versorqten Patienten.
o falsch eingeschätzt und die Resektionsgrenze ungenügend festgelegt. Diese zurückgebliebenen Tumoranteile sind offensichtlich auch durch Nachbestrahlung nicht zu beeinflussen.
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
dienten der Wiederherstellung von Zunge und Mundboden. Bei grolien Defekten wurden Zungenteile mid Mundboden durch 8 myokutane Platysmalappen und 7 myokutane pectoralis major Lappen wiederhergese lit.
Behandlung und Behandlungsergebnisse bei Mundbodenkarzinornen
Je ausgedehnter die Resektion, urn so schwerwiegender sind die Verstümmelungen und funktionellen EinbuBen. Artikulati onsstörungen, Schluckbeschwerden und Behinderungen der Kaufunktion resultieren hauptsächlich aus postoperativen Vernarbungen und Zungendefekten. Keines der uns bekanuten und beschriebenen Rekonstruktionsverfahren ffihrt zu einer optimalen Wiederherstellung nach ausgedehnten Resektionen. Bei erhaltenem Unterkieferbogen ist es schwierig, eine zufriedenstellende Konfiguration des Mundbodens zu erzielen. Man wird hier weiter nach Losungen suchen müssen, iiachdem auch die freie Transplantation von Dünndarmschieimhaut in die Mundhöhle nicht ohne Probleme ist. Die Häufigkeit einer Unterkieferknocheninfiltration durch Mundbodenkarzinome hangt von der Gröl3e des Tumors ab (O'Brien u. Mitarb., 1986; Gilbert u. Mitarb., 1986; 'v[iil1er und Sloolweg, 1990). Wie unsere histologischen Unter-
suchungen ergaben, ist der Unterkieferknochen nur bei sehr weit fortgeschrittenen Tumoren betroffen. Eine kontinuitätsunterbrechende Unterkieferresektion und auch eine sogenannte Kastenresektion mit Erhaltung einer mehr oder weniger breiten linterkieferspange haben wir nur bei lokal weit fortgeschrittenen Mundbodentumoren durchgefUhrt. Wenn diagnostisch mit Hilfe von CT, Orthopantomogramm und Klinik keine Destruktion zu erkennen ist, soilte der Unterkiefer erhalten bleiben, in diesen Fallen trägt die Unterkieferresektion nicht zur Radikalitat des Eingriffes bei. Für diesen Standpunkt spricht auch die Feststellung, daB bei keinem unserer Patienten em Rezidiv im Unterkieferknochen entstand. Unterkieferresektionen machen aufwendige, den Patienten belasten de, RekonstruktionsmaBnahmen notwendig, die oft zu keiner völligen Wiederherstellung fiihren. Die besseren Ergebnisse bei radikaler Unterkieferentfernung (Shons u. Mitarb., 1984) könnten auch auf die damit verbundene bessere Zuganglichkeit des Operationsgebi etes zurückzuführen sein. Hier bietet die temporãre Unterkieferspaltung bei gleicher Ubersichtlichkeit Vorteile.
Auch bei kleinen Mundbodenkarzinomen der Gröf3te Ti und T2 können klinisch okkulte Metastasen bestehen. Eine vorsorgliche suprahyoidale Dissektion aufbeiden Seiten erscheint in alien Fallen sinnvoil. Die klinische Untersuchung des Halses hat durch die Sonographie zwar eine wertvolle Ergänzung erhalten (Eichhorn u. Mitarb., 1988, Hedtler u. Mitarb., 1988), Mikrometastasen in den regionären Lymphknoten können damit jedoch ebenfalls nicht sicher erkannt werden. Bestehen Metastasen im submandibulären Raum, so ist bereits damit zu rechnen, daB weitere Metastasen in den Noduli cervicales profundi zu finden sind. In diesem Fall ist die Suprahyoid dissection immer zur vollständigen funktionellen Neck dissec-
tion auszuweiten. Im Hinbhck darauf, daB die funklionelle Neck dissection nur zu einer minimalen Belastung und Verstummelung ftthrt, erscheint die bisher geubte Zurückhaltung bei der Indikationsstellung zur funktionellen Neck dissection nicht mehr gerechtfertigt.
Schlu8folgerungen Aufgrund dieser Erfahrungen haben wir in den letzten Jahren das Konzept der chirurgischen Therapie modifiziert. In jedem Fall fdhren wir heute eine operationsmikroskopische Uritersuchung der Schieimhautoberfläche durch, dabei ist besonders aufkarzinomatöse Randbeiage und solitäre Herde
zu achten. Insbesondere beim Typ des superficial spreading carcinoma resezieren wir heute ausgedehnte Flächen der Mundbodenschleimhaut mit. Ergibt die präoperative Diagriostik em vertikales Wachstum von mehr als 5 mm, so wählen wir einen äu.l3eren Zugang von submental-submandibulär. Die Schnittfiihrung verläuft fischmaulartig submental, durch buccale und unguale Unterkieferperiostschnitte können Zunge und Mundbo-
denweichteile mobilisiert und im Sinne einer ,,pull-through" Operation nach unten ausgelost werden. Mit diesem Verfahren läl3t sich em weiter Zugang zum Mundboden erreichen, gleich-
zeitig kann die äuBere Sclmittfuihrung mit den Schnitten zur Durchfiihrung der Neck dissection verbunden werden und mit dieser Methode lassen sich alle RekonstruktionsmaBnahmen kombinieren. Bei der Resektion des Tumors verlassen wir uns nicht allein auf den subjektiven Eindruck, sondern versuchen, mehr den anatomischen Strukturen folgend zu operieren. Die Resektion erfolgt systematisch entlang des Musculus mylohyoideus, unterhalb des Musculus genioglossus und bis zum medianen Septum der Zunge (Abb. 4 a,4 b). Die Glandula sublingualis
Zungenbinnnnmuskulutur
Mon dbaden k a rz an am
Unterkleferknochen
Glendula oublingoolis TMuscuius geniogiossus TMoscuius genioflyoidous
Musculus mylohynidnus
Abb. 4a Schernat,sche Darstellung des Mundbodens rn Bereich der Prärnolaren. Irn linken Mundboden ist em infiltrierendes Mundbodenkarzinorn eingezeichnet.
Abb.4b Darstellung der Schnittfdhrung und Einzeichnung der Resektionslinien. Zunge und Mundboden sind nach Ablasung vorn Periost nach kaudal
verlagert.
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Die histologische Aufarbeitung der Operationspräparate an Schnittserien, wie an anderen Organeri seit langem durchgeffihrt, ist für die pathohistologische Aussage entscheidend. Soilten sich danach Zweifel ergeben, ob der Tumor youstandig entfernt wurde, so ist die sofortige Nachoperation und Ausdehnurig der Operation angezeigt (Kleinsasser und Glanz, 1984; Wolfensberger 1989).
Laiyngo-Rhino-Oiol. 7] (1992) 559
H. Steinhart, 0. Kleinsasser
560 Laryngo-Rhino-Olol. 71(1992)
Literatur I Eichhorn, T, ft. G. Schrbder, W B. Schwerk: Erfahrungen mit der 2
Die Indikation zur funktionellen Neck dissection stellen wir bei alien Tumoren ab einer GröBe von I cm, der Tumor die Mittellinie wird sie beidseits ausge-
fuihrt. Wenn bereits Metastasen vorhanden sind, 1st stets die
Hedtler, W, C. Berchtold, W Wey: Zur Bedeutung von Compu-
Ausräumung der Lymphabfluf3wege im Bereich der Gefhl3schei-
de bis supraomohyoidal notwendig. Das Resektat wird an Serienschnitten exakt pathohistologisch aufgearbeitet. Die bisher von uns eingesetzten Rekonstruktionsverfahren haben noch zu keinen befriedigenden Resultaten geführt. Mit Hilfe des frei transpiantierten Latissimus-dorsi-Lappens erhoffen wir sins in dieser Hinsicht bessere Ergebnisse.
B-Scan Sonographie als bildgebendes Diagnoseverfahren im HNO Fachgebiet. HNO 36 (1988) 16 21 Gilbert, S., A. Tzadik, G. Leonard: Mandibular involvement by oral squamous cell carcinoma. Laryngoscope 96(1) (1986) 96 101 Grimm, G.: Geschwiilste irn Mund-Kieferbereich. In: Schwenzer, N, G. Grimm (Hrsg.): Zahn-Mund-Kieferheilkunde. Bd. 2. Thieme Stuttgart (1981) 219 tertomographie und Sonographie bei der Stadienermitthing (TNMKiassifizierung) von Zungen- und Mundbodenkarzinomen. HNO
360) (1988) 33 39 6
8
' 11
fro, H., N Nitsche: Enorale Sonographie bei Mundhbhlen und Zungengrundmalignomen. HNO 37(8) (1989) 329 332 Jahnke, V: Krankheiten der Zunge. In: Berendes, .1, R. Link, F Zbllncr (Hrsg.): Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde in Praxis und Klinik. Bd. 3. Thieme Stuttgart (1978) 7.1 Kletnsasser 0., H. Glanz: Histologisch kontrollierte Tumorchirurgie. HNO 32 (1984) 234 236 Miiller H., P 1 Slootweg: Mandibular invasion by oral squamous cell carcinoma. J. Cranio. Max. Fac. Surg. 18 (1990) 80—84 O'Brien, C. .1, R. L. carter, K C. Soo, L. C. Barr, RI Hamlyn, H. .1 Show: Invasion of the mandible by squamous carcinomas of the oral cavity and oropharynx. Head Neck Surg. 8 (1986) 247 256 Robertson, A. G., I. A. McGregoi D. S. Soutar; M. M. Ferguson, G. E. Flatman, P Boyle: Postoperative radiotherapy irs the management of advanced intra-oral cancers. Clin. Radiol. 37 (1986) 173—178 Shons, A. R., F Magallanes, D. McQuarrie: The results of aggressive
regional operation in the treatment of cancer of the floor of the mouth. Surgery 96 (1984) 29 34 12
' '
UICC. TNM Classification of Malignant Tumours. Hermanek, F, L. H. Sobin (Eds.). Springer Berlin (1987) Wolfensberger, M: Der Einflull tumorpositiver Resektionsränder auf die Prognose beim Pflasterzellkarzinom von Mundhöhle, Pharynx und Larynx. Laryngo-Rhino-Otol. 68 (1989) 566—568 Zelefsky, M. .1, L. B. Harrison, D. E. Fass, 1 Armstrong, R. H. Spiro, .1 P Shah, E. W Strong: Postoperative radiotherapy for oral cavity cancers: Impact of anatomic subsite on treatment outcome. Head & Neck. 12(1990)471—475
Di: Helniut Steinhart Universithts-HNO-Kiinik Marburg Deutschhausstr. 3 3550 Marburg/Lahn
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
und das gesamte Weichteilgewebe zwischen Unterkiefer und Muskulus mylohyoideus werden entfernt. Eine routinemkl3ige Entfernung der Glandula submandibularis fUhren wir nicht mehr durch, nur bei ausgedehnten Mundbodenkarzinomen im hinteren Mundboden wird die Drllse mitentfernt.
Behandlung und Behandlungsergebnisse bei Mundbodenkarzinomen fl. Steinhart, 0. Kleinsasser
Zusammenfassung
Treatment and Management of Squamous Cell Carcinoma of the Floor of the Mouth
Von 68 Patienten mit Mundbodenkarzinomen
unterzogen sich 56 einer primären operativen Therapie. 51 wurden zusätzlich postoperativ bestrahit. Die tumorkorrigierte 5-Jahresüberlebensrate betrug bei den Patienten mit Ti Tumoren 80%, T2 Tumoren 50%, T3 Tumoren 33 % und T4 Tumoren 22%. 57% der 28 Mil3erfolge nach operativer Therapie resultierten aus Lokairezidiven (n: 16), 43 % aus dem Auftreten von regionären Metastasenrezidiven (n :7) und regionären Metastasen (n 5). Zur Vermeidung von Lokairezidiven ist eine ausgedehnte Resektion, insbesondere der Mundbodenweichteile, notwendig. Die histologische Aufarbeitung des Tumorpräparates an Schnittserien ist zur Beurteilung der vollstãndigen Tumorentfernung unerläl3lich. Bei suprahyoidalen Meta-
stasen ist die Durchfiihrung einer kompletten funktionellen Neck dissection sinnvoll, da bereits haufig Absiedlungen in tiefere Etagen vorliegen.
Schiüsselwörter
The records of 68 patients with cancer of the floor of the mouth were reviewed. 56 patients underwent surgical management, 51 of them got additionally postoperative radiation. The tumour-specific five years' survival for patients with operation was 46%, 57% of treatment failures developed from local recurrence of the tumour. In 52% of all cases there was a spread to the lymphatic system in the histological eva-
luation. There was high incidence of false negative clinical examinations of the neck. Conservative neck dissection was the procedure of choice for clinically positive lymph nodes and for the elective management of the neck. Only advanced tumours showed involvement of the mandibular bone. Therefore a conservative management of mandibular resection was preferred. Radical tumour extirpation and histological controlling with serial sectioned specimens are methods of avoiding local tumour recurrence.
Key words
Mundbodenkarzinom Chirurgie — Behand-
Floor of the mouth — Carcinoma — Head and
iungsergebnisse
Neck neoplasni Surgery
Einieitung Mundbodenkarzinome sind gefiirchtet, da sic oft erst im fortgeschrittenen Stadium zur Therapie kommen, fruhzeitig eine Metastasierung auftritt und em Groilteil der Patienten alkoholabhangig ist. Die Behandlungsergebnisse sind dementsprechend schlecht, die alleinige Bestrahlung führt sdten, und wenn our bei Frühstadien, zum Erfolg. Die chirurgische Therapie ist mit Verstümnielungen verbunden und zieht häufig funktionelle Störungen nach sich. Hier werden die Behandlungsergebni sse einer Serie von Mundbodenkarzinomen vorgelegt und vor allem die Mii3erfolge diskutiert. Die Arbeit erfolgt in Zusammenhang mit einer histologischen Studie Wachstum und Ausbreitung von Mundbodenkarzinomen, die an anderer Stelle veröffentlicht werden soil.
Materiai und Methode Untersuchungsgut Zwischen 1975 und 1990 wurden 74 Patienten mit Mundbodenkarzinomen in der Universitäts-Hals-Nasen-Qhrenkljnjk Marburg Lahn behandelt. Bei 68 Patienten komite der Krankheitsverlauf vollstandig verfolgt werden. 4 Patienten waren Frauen, 64 Manner. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 53 Jahre, der Medianwert war 48 Jahre. 97 % der Patienten waren Raucher und bei 86 % bestand eine gesicherte Alkoholkrankheit. Die präoperative Klassifzierung erfolgte nach dem TNM System (vgl. Tab. 1). Zur postoperativen pathohistologischen pTpN-Einteilung standen 51 Operationsprhparate zur VerfOgung, die histologisch in Schnittserien untersucht wurden, diese Ergebnisse werden an anderer Stelle veroffentlicht.
Diagnostik Das klinische Bild der Mundbodenkarzinorne ist weitgehend bekannt. Eine genaue Bestimmung der oberflächlichen
Laryngo-Rhino-Otol. 71(1992) 556 560 Georg Thieme Verlag Stuttgart New York
Ausdehnung dieser Tumoren 1st ofi schwicrig. Zu achten 1st besonders auf unscharf begrenzte, urn den Haupttumor gruppierte, rötiiche und
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
K.linik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie der l'hilipps Univcrsität Marburg Lahn (Direktor: Univ. Prof. Dr. 0. Kleinsasser)
Behandlung und Behandlungsergebnisse bei Vlundbodenkarzinornen lcannt werden (Abb. 1 a—d),
Zur Beurteilung der Tiefenausdehoung des Tumors
gibt es noch keine optimale Methode. Neben der Palpation uod der NMR Untersuchung kommt heute routinemal3ig die Sonographie zur Anwendung (Iro und Nitsche, 1989). Feine Tumorausläufer lassen sich jedoch mit keiner dieser Methoden erkennen. Zur Beurteilung der Beteiligung des Unterkiefers dient die ROntgen-OPO-Aufnahme, die CTUntersuchung und natOrlich die Palpation.
Tab. 1 Verteilung der 56 uperierten Patieoten (nach UICC, 1987), NO
Ni
N2
N3
Ti
7
2
0
0
12
15
9
3
1
13
5
1
3
1
T4
5
1
0
3
Behandlung 12 Patienten wurden primär bestrahlt, 9 von diesen waren aufgrund einer Obergrollen Ausdehnung des Tumors und fortgeschrittener Metastasierung inoperabel, sie wurden palliativ bestrahit. 3 Patienten konnten bei reduziertem Allgemeinzustand als Folge von Alkoholismus nicht operiert werden. Die Bestrahlungsergebnisse sind infolge dieser Selektion nicht signifikant und werden daher nicht weiter diskutiert. Von den 56 operierten Patienten wurdeo nur 5 nicht naehbestrahlt, da es sich um sehr kleine, oberfläehlich waehsende TI Tumoren ohne Anzeichen einer Metastasierung handelte. Die postoperative Naehbestrahlung begann bei 51 Patienten 2 Woehen nach der Operation bis zu einer Gesamtdosis von etwa 50 Gy. Bestrahlt wurden stets die beidseitigen regionSren Lymphgebiete am lIals und die Pdmärtumorregion.
Chirurgische Behandlung Die Excision erfolgte unter Einhaltuog cines ,,Sian der Oberfläche und in der Muskulatur. Die
cherheitsabstaodes"
Resektionsgrenze richtete sich dabei nach der klinischen EinschStzung der Tumorausdehnung. Fine Teilresektion mit Kontinuitiitsunterbrechung des Unterkiefers wurde nur bei 6 Patienten mit fortgeschrittener Infiltration bzw. Destruktion des Unterkieferbogens durchgefUhrt. Bei
Abb. 1 a Superficial spreading carcinoma im vorderen Mundbodeo-
Abb. 1 b Ausgedehntes Krebsfeld mit wei8lichen und rdtlichen
bereich.
Epithelveranderungen.
Abb. 1 c Exophytisches Mundbodenkarzinom im seitlichen Mundbuden.
Abb. 1 d Endophytisches Karzioom mit zentraler Ulzeration und Randwallbildung.
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
weiBliche Epithelfehier, die oft our mit dem Operationsmikroskop er-
Laryngo-Rhino-Otol. 71 (1992) 557
H. Steinhart, 0. Kleinsasser
558 Laryngo-Rhino-Otol. 71(1992) I Patienten wurde eine sogenaunte Kasteiirescktion des Unterkiefers ausgefiihrt, da nur eine geringe Knochenmfiltration vermutet wordcn war.
80
Die Deckung der Operationsdefekte erfolgte in I 7 Fallen durch lokale Schwenk- und Verschiebelappen. 24 lokale Lappen-
60
plastiken aus Zunge und hinterem Mundboden, Wange und Lippen
Bei 52 von 56 Patienten wurde eine Neck dissection durchgefithrt, davon waren 22 einseitige und 19 beidseitige fiinktionelie Neck dissections, sowie 8 beidseitige und 3 einseitige suprahyoidale Ausraurnungen.
Resultate
20
0— 0
20
60
40
80
Zeit ri Monaten Oberleben8kurve Ti
— iJberlebenskurve 12
Uberlebenskurve 13
Uberlebenskurve T4
Abb. 3 Uberlebenskurven der einzelnen T-Kategorien.
Nur 5 Patienten mit kleinen Ti NO Tumoren wurden operiert. jedoch nicht nachbestrahlt. Sie blieben alle im Beobachtungszeitraum rezidiv- und metastasenfrei. Von den 51 operierten und nachbestrahlten Patienten blieben bisher 23 rezidiv- und metastasenfrei, innerhaib einer Beobachtungszeit von mindestens 3 Jahren. Für die 5 1 operierten und nachbestrahlten Patienten nimmt die tumorkorrigierte Uberiebenskurve den in Abb. 2 aufgezeichneten Verlauf. Nach dem ersten Jahr leben 72 % noch 80% der Patienten, dieser Anteil reduziert sich
(2 Jahre), 56% (3 Jahre), 50% (4 Jahre) bis auf 4600 nach 5 Jahren. Für die einzelnen Tumorstadien ergaben sich 5-Jahresvon 80% für TI, 50% für T2, 33 % bei T3 und 22% bei T4, die Kurvenverläufe sind aus Abb. 3 ersichtlich. Die histologische Aufarbeitung der 52 Neck dissection Prdparate ergab bei 2 von 6 Ti Tumoren (33 %), 17 von 28 T2 Turn oren (60%) und 8 von 18 T3 +T4 Tumoren (44 %), (insgesamt 52%), besiedelte Lymphknoten im Neck dissection
Präparat. Die histologische Untersuchung von 28 sogenannten NO Hãlsen zeigte in 9 Fallen okkulte Metastasen. Eine beidseitige Metastasierung fand sich bei 7 Patienten. In 14 von 23 Fallen mit einer histologisch nachgewiesenen Tumorabsiedlung suprahyoidal fanden sich auch Metastasen in der Gefdfischeide. Der Unterkieferknochen war nur in 7 Fallen mit fortgeschritteneren Tumoren infiltriert.
57 % der 28 MiBerfolge nach operativer Therapie resultierten aus Lokairezidiven (n = 16), 43 % aus dem Auftreten von regionären Metastasenrezidiven (n =7) nach Neck dissection und regionären Metastasen (n =5). Von den 16 Lokairezidiven entwickelten sich II innerhaib der Zungenmuskulatur, im Bereich des M. genioglossus und der tieferliegenden
Zungenbinnenmuskulatur. 5 Lokairezidive entstanden oberflächlich in angrenzenden Schleirnhautareaien.
Von den 7 Metastasenrezidiven entstanden 5 ipsilateral sowie 2 contralateral nach funktioneller Neck dissec-
tion. Bei 5 Patienten mit suprahyoidaler Ausräumung kam es zur Manifestation von Metastasen in der nicht operierten GefdBscheide ipsilateral. Die meisten Milierfolge manifestierten sich
innerhalb der ersten beiden Jahre nach der Diagnosestellung. 4 Patienten mit Lokalrezidiven wurden erneut operiert, sie verstarbenjedoch ebenso innerhalb eines Jahres an den Folgen des nicht mehr beherrschbaren Tumors, wie die Patienten ohne erneute Operation. Eine Chemotherapie von 3 Patienten mit Lokalrezidiven und 2 Patienten mit Metastasenrezidiven blieb ohne Einfluli auf den letalen Verlauf. Diskussion
Die prirnäre Operation mit postoperativer Bestrahlung (Jahnke, 1978; Grimm, 1981; Robertson u. Mitarb.,
Uberlebende in Prozent
1 986; Zelefsky, 1990) halten wir für die aussichtsreichste Therapiemalinahme und ziehen sie daher den anderen MaBnahmen vor.
Die chirurgische Excision von Mundbodenkarzinomen war in einer erschreckend hohen Zahl von Fallen unvoilständig, dies zeigt sich an der hohen Zahi von Lokairezidiven (57 %). Die Lokairezidive können beim Typ des sogenannten su-
80 r
perficial spreading carcinoma relativ früh in der Schleimhaut manifest und dort erkannt werden. Nur durch Schleimhautexci-
60
sionen gröBeren Ausrnalies lielie sich dieser Bereich des gesamten Krebsgebietes beherrschen, eine sehr genaue Untersuchung der Schleimhaut mit dem Operationsmikroskop hätte sicher die ZahI dieser Fälle vermindert. In der Tiefe von Mundboden und Zunge zurückgebliebene Tumorresiduen sind erst spat zu erkennen mid waren für einen Grol3teil der Milierfoige verantwortlich. In diesen Fallen wurde die Tumorausdehnung vorn Operateur
40
20 r
0— 0
20
40
60
Zeit in Monaten Abb. 2 Uberlebenskurve der operativ versorqten Patienten.
o falsch eingeschätzt und die Resektionsgrenze ungenügend festgelegt. Diese zurückgebliebenen Tumoranteile sind offensichtlich auch durch Nachbestrahlung nicht zu beeinflussen.
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
dienten der Wiederherstellung von Zunge und Mundboden. Bei grolien Defekten wurden Zungenteile mid Mundboden durch 8 myokutane Platysmalappen und 7 myokutane pectoralis major Lappen wiederhergese lit.
Behandlung und Behandlungsergebnisse bei Mundbodenkarzinornen
Je ausgedehnter die Resektion, urn so schwerwiegender sind die Verstümmelungen und funktionellen EinbuBen. Artikulati onsstörungen, Schluckbeschwerden und Behinderungen der Kaufunktion resultieren hauptsächlich aus postoperativen Vernarbungen und Zungendefekten. Keines der uns bekanuten und beschriebenen Rekonstruktionsverfahren ffihrt zu einer optimalen Wiederherstellung nach ausgedehnten Resektionen. Bei erhaltenem Unterkieferbogen ist es schwierig, eine zufriedenstellende Konfiguration des Mundbodens zu erzielen. Man wird hier weiter nach Losungen suchen müssen, iiachdem auch die freie Transplantation von Dünndarmschieimhaut in die Mundhöhle nicht ohne Probleme ist. Die Häufigkeit einer Unterkieferknocheninfiltration durch Mundbodenkarzinome hangt von der Gröl3e des Tumors ab (O'Brien u. Mitarb., 1986; Gilbert u. Mitarb., 1986; 'v[iil1er und Sloolweg, 1990). Wie unsere histologischen Unter-
suchungen ergaben, ist der Unterkieferknochen nur bei sehr weit fortgeschrittenen Tumoren betroffen. Eine kontinuitätsunterbrechende Unterkieferresektion und auch eine sogenannte Kastenresektion mit Erhaltung einer mehr oder weniger breiten linterkieferspange haben wir nur bei lokal weit fortgeschrittenen Mundbodentumoren durchgefUhrt. Wenn diagnostisch mit Hilfe von CT, Orthopantomogramm und Klinik keine Destruktion zu erkennen ist, soilte der Unterkiefer erhalten bleiben, in diesen Fallen trägt die Unterkieferresektion nicht zur Radikalitat des Eingriffes bei. Für diesen Standpunkt spricht auch die Feststellung, daB bei keinem unserer Patienten em Rezidiv im Unterkieferknochen entstand. Unterkieferresektionen machen aufwendige, den Patienten belasten de, RekonstruktionsmaBnahmen notwendig, die oft zu keiner völligen Wiederherstellung fiihren. Die besseren Ergebnisse bei radikaler Unterkieferentfernung (Shons u. Mitarb., 1984) könnten auch auf die damit verbundene bessere Zuganglichkeit des Operationsgebi etes zurückzuführen sein. Hier bietet die temporãre Unterkieferspaltung bei gleicher Ubersichtlichkeit Vorteile.
Auch bei kleinen Mundbodenkarzinomen der Gröf3te Ti und T2 können klinisch okkulte Metastasen bestehen. Eine vorsorgliche suprahyoidale Dissektion aufbeiden Seiten erscheint in alien Fallen sinnvoil. Die klinische Untersuchung des Halses hat durch die Sonographie zwar eine wertvolle Ergänzung erhalten (Eichhorn u. Mitarb., 1988, Hedtler u. Mitarb., 1988), Mikrometastasen in den regionären Lymphknoten können damit jedoch ebenfalls nicht sicher erkannt werden. Bestehen Metastasen im submandibulären Raum, so ist bereits damit zu rechnen, daB weitere Metastasen in den Noduli cervicales profundi zu finden sind. In diesem Fall ist die Suprahyoid dissection immer zur vollständigen funktionellen Neck dissec-
tion auszuweiten. Im Hinbhck darauf, daB die funklionelle Neck dissection nur zu einer minimalen Belastung und Verstummelung ftthrt, erscheint die bisher geubte Zurückhaltung bei der Indikationsstellung zur funktionellen Neck dissection nicht mehr gerechtfertigt.
Schlu8folgerungen Aufgrund dieser Erfahrungen haben wir in den letzten Jahren das Konzept der chirurgischen Therapie modifiziert. In jedem Fall fdhren wir heute eine operationsmikroskopische Uritersuchung der Schieimhautoberfläche durch, dabei ist besonders aufkarzinomatöse Randbeiage und solitäre Herde
zu achten. Insbesondere beim Typ des superficial spreading carcinoma resezieren wir heute ausgedehnte Flächen der Mundbodenschleimhaut mit. Ergibt die präoperative Diagriostik em vertikales Wachstum von mehr als 5 mm, so wählen wir einen äu.l3eren Zugang von submental-submandibulär. Die Schnittfiihrung verläuft fischmaulartig submental, durch buccale und unguale Unterkieferperiostschnitte können Zunge und Mundbo-
denweichteile mobilisiert und im Sinne einer ,,pull-through" Operation nach unten ausgelost werden. Mit diesem Verfahren läl3t sich em weiter Zugang zum Mundboden erreichen, gleich-
zeitig kann die äuBere Sclmittfuihrung mit den Schnitten zur Durchfiihrung der Neck dissection verbunden werden und mit dieser Methode lassen sich alle RekonstruktionsmaBnahmen kombinieren. Bei der Resektion des Tumors verlassen wir uns nicht allein auf den subjektiven Eindruck, sondern versuchen, mehr den anatomischen Strukturen folgend zu operieren. Die Resektion erfolgt systematisch entlang des Musculus mylohyoideus, unterhalb des Musculus genioglossus und bis zum medianen Septum der Zunge (Abb. 4 a,4 b). Die Glandula sublingualis
Zungenbinnnnmuskulutur
Mon dbaden k a rz an am
Unterkleferknochen
Glendula oublingoolis TMuscuius geniogiossus TMoscuius genioflyoidous
Musculus mylohynidnus
Abb. 4a Schernat,sche Darstellung des Mundbodens rn Bereich der Prärnolaren. Irn linken Mundboden ist em infiltrierendes Mundbodenkarzinorn eingezeichnet.
Abb.4b Darstellung der Schnittfdhrung und Einzeichnung der Resektionslinien. Zunge und Mundboden sind nach Ablasung vorn Periost nach kaudal
verlagert.
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Die histologische Aufarbeitung der Operationspräparate an Schnittserien, wie an anderen Organeri seit langem durchgeffihrt, ist für die pathohistologische Aussage entscheidend. Soilten sich danach Zweifel ergeben, ob der Tumor youstandig entfernt wurde, so ist die sofortige Nachoperation und Ausdehnurig der Operation angezeigt (Kleinsasser und Glanz, 1984; Wolfensberger 1989).
Laiyngo-Rhino-Oiol. 7] (1992) 559
H. Steinhart, 0. Kleinsasser
560 Laryngo-Rhino-Olol. 71(1992)
Literatur I Eichhorn, T, ft. G. Schrbder, W B. Schwerk: Erfahrungen mit der 2
Die Indikation zur funktionellen Neck dissection stellen wir bei alien Tumoren ab einer GröBe von I cm, der Tumor die Mittellinie wird sie beidseits ausge-
fuihrt. Wenn bereits Metastasen vorhanden sind, 1st stets die
Hedtler, W, C. Berchtold, W Wey: Zur Bedeutung von Compu-
Ausräumung der Lymphabfluf3wege im Bereich der Gefhl3schei-
de bis supraomohyoidal notwendig. Das Resektat wird an Serienschnitten exakt pathohistologisch aufgearbeitet. Die bisher von uns eingesetzten Rekonstruktionsverfahren haben noch zu keinen befriedigenden Resultaten geführt. Mit Hilfe des frei transpiantierten Latissimus-dorsi-Lappens erhoffen wir sins in dieser Hinsicht bessere Ergebnisse.
B-Scan Sonographie als bildgebendes Diagnoseverfahren im HNO Fachgebiet. HNO 36 (1988) 16 21 Gilbert, S., A. Tzadik, G. Leonard: Mandibular involvement by oral squamous cell carcinoma. Laryngoscope 96(1) (1986) 96 101 Grimm, G.: Geschwiilste irn Mund-Kieferbereich. In: Schwenzer, N, G. Grimm (Hrsg.): Zahn-Mund-Kieferheilkunde. Bd. 2. Thieme Stuttgart (1981) 219 tertomographie und Sonographie bei der Stadienermitthing (TNMKiassifizierung) von Zungen- und Mundbodenkarzinomen. HNO
360) (1988) 33 39 6
8
' 11
fro, H., N Nitsche: Enorale Sonographie bei Mundhbhlen und Zungengrundmalignomen. HNO 37(8) (1989) 329 332 Jahnke, V: Krankheiten der Zunge. In: Berendes, .1, R. Link, F Zbllncr (Hrsg.): Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde in Praxis und Klinik. Bd. 3. Thieme Stuttgart (1978) 7.1 Kletnsasser 0., H. Glanz: Histologisch kontrollierte Tumorchirurgie. HNO 32 (1984) 234 236 Miiller H., P 1 Slootweg: Mandibular invasion by oral squamous cell carcinoma. J. Cranio. Max. Fac. Surg. 18 (1990) 80—84 O'Brien, C. .1, R. L. carter, K C. Soo, L. C. Barr, RI Hamlyn, H. .1 Show: Invasion of the mandible by squamous carcinomas of the oral cavity and oropharynx. Head Neck Surg. 8 (1986) 247 256 Robertson, A. G., I. A. McGregoi D. S. Soutar; M. M. Ferguson, G. E. Flatman, P Boyle: Postoperative radiotherapy irs the management of advanced intra-oral cancers. Clin. Radiol. 37 (1986) 173—178 Shons, A. R., F Magallanes, D. McQuarrie: The results of aggressive
regional operation in the treatment of cancer of the floor of the mouth. Surgery 96 (1984) 29 34 12
' '
UICC. TNM Classification of Malignant Tumours. Hermanek, F, L. H. Sobin (Eds.). Springer Berlin (1987) Wolfensberger, M: Der Einflull tumorpositiver Resektionsränder auf die Prognose beim Pflasterzellkarzinom von Mundhöhle, Pharynx und Larynx. Laryngo-Rhino-Otol. 68 (1989) 566—568 Zelefsky, M. .1, L. B. Harrison, D. E. Fass, 1 Armstrong, R. H. Spiro, .1 P Shah, E. W Strong: Postoperative radiotherapy for oral cavity cancers: Impact of anatomic subsite on treatment outcome. Head & Neck. 12(1990)471—475
Di: Helniut Steinhart Universithts-HNO-Kiinik Marburg Deutschhausstr. 3 3550 Marburg/Lahn
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
und das gesamte Weichteilgewebe zwischen Unterkiefer und Muskulus mylohyoideus werden entfernt. Eine routinemkl3ige Entfernung der Glandula submandibularis fUhren wir nicht mehr durch, nur bei ausgedehnten Mundbodenkarzinomen im hinteren Mundboden wird die Drllse mitentfernt.
