Rudig, Ahlers, Wenda: Rupturen der Quadrizepssehne

Behandlung und Ergebnisse nach Rupturen der Quadrizepssehne L. Rudig, J. Ahlers, K. Wenda Klinik und Poliklinik f/ir Unfallchirurgie, Universit~itsklinikum Mainz (Leiter: Prof. Dr. G. Ritter) Die vergleichsweise seltenen Rupturen der Quadrizepssehne werden zumeist dutch ein inad/iquates Trauma ausgel6st. Im eigenen Krankengut der Jahre 1971 bis 1986 stehen 13 Spontanrupturen einem Fall einer traumatischen Ruptur gegentiber. Das Durchschnittsalter der Patienten betr~igt 64 Jahre. Zur operativen Wiederherstellung der zerrissenen oder ausgerissenen Quadrizepssehne gibt es keine Alternative; Sehnennaht und entlastende Drahtschlaufe erm6glichen ein gutes funktionelles Resultat, nach ffinf- bis sechsw6chiger Ruhigstellung des Kniegelenks ist ein intensives krankengymnastisches Trainingsprogramm erforderlich. Die Ergebnisse der so behandelten Patienten zeigen persistierende leichtere Muskelverschm~ichtigungen und Bewegungseinschr~tnkungen des Kniegelenkes mit nur geringen Behinderungen im Alltag.

Treatment and results of quadriceps tendon ruptures Ruptures of the quadriceps tendon are rather uncommon and are usually due to minor trauma. From 1971 to 1986 we observed 13 spontaneous ruptures in contrast to a single case due to adequate trauma. The average age of the patients was 64.0 years. There is no alternative to surgical reconstruction of the ruptured or torn out quadriceps tendon. Tendonrepair with supportive wire-looping produces a good functional result. After immobilisation of the knee for five to sLx weeks intensive physiotherapy is required. The outcome of patients treated in this manner shows persisting slightly muscular atrophy of minor degree and limited knee-mobiiity with only a little all-day handicap.

Einleitung Rupturen der Quadrizepssehne sind im Vergleich zu Frakturen der Patella seltene Ereignisse: Ihr Anteil an den Verletzungen des suprapatellaren Streckapparates betrfigt bei Baumgartl 1 : 13 [2], bei Schostock et al. 1 : 17 [18]. In der Reihenfolge der H~iufigkeit von Sehnenverletzungen steht die Quadrizepssehnenruptur hinter den Rissen der Bizeps- bzw. Achillessehne an dritter Stelle

[18]. Der funktionelle Ausfall des Kniegelenkstreckapparates hat schwerwiegende Folgen und ftihrt zum Verlust der aktiven Streckf~ihigkeit und zum Fehlen jeglicher Stabilit~tt und Belastbarkeit in Beuge- oder Streckstellung des Kniegelenks. Der Verletzte wird nicht nur hinsichtlich seiner Leistungsbreite eingeschr~inkt, sondern bereits in seiner natiJrlichen Bewegungsfahigkeit elementar behindert. Eingang des Manuskripts: 26.6. 1989. Annahme des Manuskripts: 28.6. 1989. Unfallchirurgie 16 (1990), 185-189 (Nr. 4)

Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, die an der Klinik und Poliklinik ftir Unfallchirurgie der Johannes-GutenbergUniversit~tt Mainz in den Jahren 1971 bis 1986 behandelten Verletzungen der Quadrizepssehne hinsichtlich ihrer Behandlungsergebnisse zu kontrollieren.

Atiologie und Pathogenese Aufgrund der erforderlichen Antischwerkraffwirkung und der stabilisierenden Funktion fiir die untere Extremit~it ist die Quadrizepssehne sehr kr~iftig ausgebildet. Ein Trauma, das eine gesunde Quadrizepssehne zum Zerreigen bringt, mug also entsprechend schwerwiegend sein. Echte traumatische Rupturen sind selten, aber bei einem Sturz aus grol3er H 6 h e auf das gebeugte Kniegelenk oder einem Anpralltrauma im R a h m e n eines Sport- oder Verkehrsunfalles durchaus m6glich [12, 17, 18]. Auch beijeder offenen Verletzung kann die Quadrizepssehne mitverletzt werden. Die Reigfestigkeit einer gesunden Sehne wurde durch Untersuchungen von Davidson und McMaster experimentell untersucht [18]. Die A u t o r e n wiesen nach, dab es erst nach der Durchtrennung der H~ilfte bis drei Viertel der Sehnenfasern zum RiB kommt. 185

Rudig, Ahlers, Wenda: Rupturen der Quadrizepssehne Viel h~iufiger ereignen sich jedoch spontane Qua&izepssehnenrupturen infolge von Bagatelltraumen [10, 12]. Dabei handelt es sich um indirekte Traumen, die mit einer pl~Stzlichen unkoordinierten Belastung des bereits kontrahierten Streckapparates oder einer brtisken Kontraktion der antagonistischen Beugemuskulatur einhergehen [11, 12, 17, 18]. Beispiele hierffir sind der Tritt ins Leere, das Ausrutschen auf absch~_issigem Gel~inde oder Glatteis mit dem Versuch, den drohenden oder eingetretenen Sturz abzufangen.

(z.B. AVK, Periarteriitis, Endangiitis) [7, 11, 14, 16, 18]. Rupturf/3rdernd wirkt eine gest6rte Biomechanik durch Patellaluxationen, rezidivierend oder einmalig [15], Arthrosis deformans und Adipositas. Auch genetisch fixierte Faktoren spielen pathogenetisch eine Rolle, wie Untersuchungen an eineiigen Zwillingen gezeigt haben [1]. In seltenen Ffillen kommt es zu beidseitigen Ruptuten. Einzelberichte hierftir liegen in der Literatur vor

[3-7, 16, 201. Klmik

DaB es bei einer derartigen Anspannung des MuskelSehnen-Systems zu einer Ruptur der Sehne und nicht des Muskels kommt, ist auf vorbestehende degenerative Ver~inderungen der Sehnenstrukur zurtickzuftihren. Die gesunde Sehne erreicht zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr ihren Maximalwert an Festigkeit und Elastizit~it [17]; anschliel3end ffihren physiologische Alterungsvorg~inge mit Gef~il3verarmung und degenerative Prozesse zum Verlust der Zugfestigkeit: Die alternde Sehne wird steifer und zeigt im R6ntgenbild degenerative Zeichen wie verkalkte Sehnenherde und heterotope Ossifikationen [12, 18].

Die Quadrizepssehnenruptur ist von einem pl/3tzlichen starken Schmerz, gelegentlich von einem Krachen begleitet: Der Betroffene stttrzt zu Boden und ist meist nicht in der Lage, sich zu erheben. Trotz des eindrucksvollen klinischen Bildes ist die Zahl der prim~iren Fehldiagnosen erheblich, da die diagnostischen Kriterien durch ein haufig schweres Begleithfimatom verdeckt sind [19]. Ein H~imarthros kann sich infolge eines Einrisses der suprapatellaren Getenkkapsel subkutan ausdehnen, was die tastbare Stufe bzw. Delle (Abbildung 1) fiber der Rupturstelle sowie das Zeichen der abnorm beweglichen Patella zum Verschwinden bringt.

Rezidivierende Muskeltraumen durch langj~ihrige sportliche Tfitigkeit ftihren zu Mikrorissen und f6rdern die Rupturbereitschaft. Physiologische Alterungsprozesse wie Lipoidose und Atheromatose kommen hinzu. Das Muskel-Sehnen-System wird dartiber hinaus geschw~icht durch Stoffwechselerkrankungen (z.B. Diabetes mellitus, Gicht), entztindliche Erkrankungen (z.B. Polyarthritis, chronische Nephritis, chronische Osteomyelitis u.a.), endokrine Dysfunktionen (z. B. HPT, Cortisongabe) und Durchblutungsst6rungen

Der Wulst im Bereich des retrahierten M. quadriceps ist h~ufig besser nachweisbar [18]. Der Patellarsehnenreflex kann selbstverst~indlich nicht ausgelOst werden. Je nach Auspr~igung der Ruptur und bei Intaktheit des Reservestreckapparates ist der Verletzte noch in der Lage, das betroffene Bein bis zu einem gewissen Grade zu strecken, ein aktives Abheben des gestreckten Beines von der Unterlage ist jedoch in keinem Fall mehr m6glich [10, 12, 18]. Das seitliche R6ntgenbild mit Vergleichsaufnahmen der gesunden Gegenseite zeigt eine nach distal getretene Patella, welche zudem nach ventral verkippt ist. Ossifikationen und Sehnenverkalkungen der Quadrizepssehne stellen sich dar, und bei ,,weicher" ROntgentechnik ist eine Darstellung der Rupturstelle m6glich. Behandlungsverfahren

Abbildung 1. Dellensymptombei Quadrizepssehnenruptur. 186

Es gibt keine adaquate Alternative zur operativen Wiederhersteilung der Kontinuitat der komplett zerrissenen oder ausgerissenen Quadrizepssehne. Die in der Literatur angegebenen Operationsmethoden sind zahlreich; zur Sehnennaht k6nnen U-Nfihte, EinzelknopfUnfallchirurgie 16 (1990), 185-189 (Nr. 4)

Rudig, Ahlers, Wenda." Rupmren der Quadrizepssehne n~ihte oder BunneU-N~ihte verwendet werden [17, 18]. Eine Reinsertion der Sehne erfolgt mittels Drahtn~ihten durch Bohrl6cher in der Patella. Selten sind Transplantate der Fascia lata oder lyophilisierte Dura zur Defektfiberbrttckung, eventuell in Kombination mit gestielten Sehnenzt~gen aus dem Reservestreckapparat (Sehnenplastik nach Btittner), in Gebrauch.

Abbildung 2. Verlauf der Drahtzuggurtung bei Versorgung einer Quadrizepssehnenruptur.

Vor der Naht werden die zerrissenen Sehnenstrukturen sparsam angefrischt, im Falle von Retinakulumeinrissen oder einer Er6ffnung des Kniegelenkes an anderer Stelle ist eine Arthroskopie zur Erkennung der ' Kniebinnensch~iden zu erw~igen [12]. Als Nahtmaterial wird verz6gert resorbierbares Vicryl oder Dexon verwendet. Zum Schutz der Sehnennaht ist eine entlastende Drahtzuggurtung erforderlich. Sie wird proximal der Ruptur quer durch die Quadrizepssehne geftthrt, verl~iuft ohne oder mit l~lberkreuzung der Drahtenden nach kaudal und durchquert die Patella t'lber zwei vertikale Bohrkan~ile am medialen und lateralen Patellarand (Abbildung 2). Die aufgrund des intrapatellaren Verlaufs sichere Drahtfahrung verhindert ein Abkippen des unteren Kniescheibenpoles nach ventral. Aus Gr~inden der gr/513eren Stabilit~t verwenden wir in unserer Klinik multifil geflochtenen statt monofilen Draht [8, 9]. Postoperativ wird ein Oberschenkelgips angelegt, der nach Entfernung der Hautf~iden durch einen Gipstutor ersetzt werden kann. Die Dauer der Ruhigstellung variiert von Autor zu Autor, am h~iufigsten wird ein Ruhigstellungszeitraum von ftinf bis sechs Wochen angegeben [5, 10, 11, 12, 17, 18]. Eine Varianz ist im Hinblick auf den Zeitpunkt der Aufnahme krankengymnastischer r0bungsbehandlung und den Belasmngsbeginn zu beobachten: Saegesser empfiehlt eine frtihzeitige Gangbelastung im Gipstutor, den er f~nf Wochen lang belal3t. Debrunner beginnt mit Ubungen aus dem Gipsverband bereits nach drei Wochen [18]. Nach Abnahme des Gipsverbandes wird das verunfallte Bein bis zur Erlangung voller Kraft und Beweglichkeit krankengymnastisch gehandelt.

Eigenes Kramkengut Von 1971 bis 1986 wurden an der Klinik und Poliklinik ftir Unfallchirurgie der Johannes-Gutenberg-Universit~it Mainz 14 Rupturen der Quadrizepssehne diagnostiziert und operativ versorgt. Elf Patienten waren m~innUnfallchirurgie 16 (1990). 185-189 (Nr. 4)

i ! lich, drei weiblich. Die rechte Seite war sechsmal, die linke achtmal verletzt. Das Durchschnittsalter betrug 64 Jahre, die Altersverteilung zeigt Abbildung 3. In keinem Fall lagen pr~idisponierende Faktoren wie Stoffwechselerkrankungen, Entztindungen, endokrine Dysfunktionen oder Durchblutungsst6rungen vor. Die Verletzung wurde in 13 von 14 FNlen dutch ein indirektes, zumeist inadaquates Trauma ausgel/Sst: Zehn Patienten gaben an, sie seien auf der Treppe, auf abschtissigem Gel~inde oder bei Glatteis ausgerutscht. Zwei berichteten iiber ein Urnknicken im Kniegelenk, einer Patientin war ein Schaf von hinten ins Knie gelaufen, hier war es zus~itzlich zu einer Tibiakopffraktur

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Abbildung 3. Altersverteilungder Quadrizepssehnenrupturen. 187

Rudig, Ahlers, Wenda: Rupturen der Quadrizepssehne gekommen. Lediglich ein junger Patient zog sich infolge eines Anpralltraumas eine Patellatrfimmerfraktur mit Ausril3 der Quadrizepssehne zu. 13 Patienten wurden innerhalb von zehn Tagen nach der Verletzung operiert, ein Patient, der nicht sofort zugewiesen worden war, erst nach 14 Tagen. Als Zugang w~ihlten wit entweder eine mediale oder laterale Schnittfahrung nach Payt. Neben elf intraligamentaren Rupturen (darunter ein subtotaler RiB) war die Quadrizepssehne in drei Fallen mit einer kn6chernen Lamelle (Eierschalenabrif3) aus der Patella ausgerissen. Zwei dieser drei Patienten mit kn6chernen Ausrissen hatten zusatzlich einen Patellatrfimmerbruch bzw. eine Tibiakopffraktur erlitten, beim dritten Patienten lag lediglich ein Bagatelltrauma vor.

Die intraligament~iren Zerreil3ungen wurden mit Einzelknopfn~ihten versorgt, zwei der drei Abrif3frakturen transoss~ir mittels Nahten durch Patellabohrl0cher fixiert; eine Abrif3fraktur wurde aufgrund der GrtSl3e des Fragmentes mit Spickdr~ihten stabilisiert. Bei allen 14 Patienten wurde eine entlastende Drahtcerclage angelegt. Die rasche postoperative Mobilisierung und zunehmende Belastung auf volles KOrpergewicht erfolgten unter dem Schutz eines Gipsverbandes, der far sechs Wochen belassen wurde. Daran schlog sich ein intensives krankengymnastisches Lrbungsprogramm an, um die ursprfingliche Kraft und Beweglichkeit zu erreichen. Die Zerreif3ung der Drahtcerclage tritt im Rahmen dieser Mobilisierung obligat ein. In keinem einzigen Fall kam es zu postoperativen Komplikationen, eine Entfernung des Drahtmateriales wurde nicht erforderlich. Die histologische Untersuchung, welche nur in drei von elf F~illen mit intraligament~irer Ruptur vorgenommen wurde, ergab ausgepr~igte degenerative Ver~inderungen, reparative Prozesse, Nekrosen sowie in einem Fall die Bildung von Faserknorpel als Ersatzgewebe.

Ergebnisse des eigenen Patientengutes Zw/31fvon 14 Probanden konnten in einem Abstand von 30 bis 150 Monaten (2 = 82,6 Monate) zur operativen 188

Versorgung nachuntersucht werden. Ein Patient war verstorben, ein weiterer verzogen. Elf von zwOlf Patienten bezeichneten das Operationsergebnis als gut bis sehr gut, ein Patient als zufriedenstellend. Sechs Patienten berichteten fiber leichte Schwierigkeiten beim treppauf bzw. treppab Gehen, in einem Fall wurde ein Unsicherheitsgeftthl im ehemals verletzten Kniegelenk mit giving way phenomenon angegeben. Eine Stockhilfe mul3te von zwei Patienten in Anspruch genommen werden; einem dieser Patienten war zwei Jahre zuvor eine Htiftendoprothese eingesetzt worden. Ein Hochstand oder eine abnorme Beweglichkeit der Patella konnten nicht festgestellt werden. In allen F~illen bestanden reizlose NarbenverhNtnisse. Drei Kniegelenke wiesen ein Beugedefizit von 10 Grad, drei weitere von 20 Grad auf. Bei einem Patienten mit einer partiellen Kniesteife infolge einer Kriegsverletzung lag ein Streckdefizit yon 10 Grad und ein Beugedefizit von 40 Grad vor. Ffinf Patienten zeigten eine Verschm~ichtigung des Beinmuskelmantels (dreimal von l cm, zweimal yon 2cm), drei dieser Patienten berichteten fiber leichte Schwierigkeiten beim Treppen steigen. Mit einer Ausnahme konnten das Stehen auf einem Bein und Kniebeuge problemlos ausgeffihrt werden. Obwohl bei allen Verletzungen eine Drahtcerclage eingebracht worden war, die im Rahmen der postoperativen Mobilisierung zerril3 und nicht entfernt wurde, klagte niemand fiber Beschwerden von seiten dieses Drahtes.

Diskussion Die Quadrizepssehnenruptur ist eine Verletzung des h6heren Lebensalters ab dem 60. Lebensjahr; hauptsachlich Manner sind davon betroffen. Diese Beobachtung findet sich auch bei anderen Autoren [6, 7, 10, 11, 18, 19]: Bei Siwek und Rao, welche eine Durchsicht der Literatur yon 1880 bis 1979 nach Verletzungen des Kniestreckapparates vornahmen, lal3t sich ein Durchschnittsalter von 59,8 Jahren errechnen. Meissner und Tiedke geben ein Durchschnittsalter von 64,5 Jahren an. Im eigenen Krankengut liegt es bei 64,0 Jahren. Diese Beobachtung, der histologische Nachweis degenerativer Ver~inderungen sowie das mit einer AusUnfallchirurgie 16 (1990), 185-189 (Nr. 4)

Rudig, Ahlers, Wenda: Rupturen der Quadrizepssehne n a h m e indirekte T r a u m a , welches z u d e m fast i m m e r von inadfiquater St~irke ist, best~itigen die in Abh~ingigkeit von Lebensalter und D e g e n e r a t i o n steigende Rupturbereitschaft. D e r RiB der Quadrizepssehne soil wie jede ligament~ire Verletzung zur V e r m e i d u n g von Schrumpfungsprozessen mOglichst sofort, sp~itestens jedoch nach zehn T a g e n operativ versorgt werden. Die in elf von zw01f FNlen guten bis sehr guten Ergebnisse des eigenen Patientengutes nach einer frtihzeitigen O p e r a t i o n innerhalb dieses Z e i t r a u m e s best~itigen dies eindrucksvoll. Wird der Z e i t r a u m y o n zwei W o c h e n bis zur operativen Versorgung tiberschritten, k a n n es zu bleibender st~irkerer Bewegungseinschr~nkung des Kniegelenkes und zur A t r o p h i e des M. quadriceps k o m m e n [19]. Eine E n t f e r n u n g des gerissenen D r a h t e s ist bei Beschwerdefreiheit nicht erforderlich und stellt eher die A u s n a h m e dar. In U b e r e i n s t i m m u n g mit a n d e r e n A u t o r e n empfehlen wir einen Oberschenkelgipstutor ftir die D a u e r yon ftinf bis sechs W o c h e n , eine frtihzeitige axiale Belastung sowie ein intensives krankengymnastisches U b u n g s p r o g r a m m nach O i p s a b n a h m e [5, 7, 10-12]. Mit diesen Maf3nahmen wird in der Mehrzahl eine gute bis ausgezeichnete Kniebeweglichkeit erreicht und ein kr~iftiger Muskelmantel wieder aufgebaut. Bei einigen Patienten persistieren Muskelverschm~ichtigungen und B e h i n d e r u n g e n beim T r e p p e n steigen. Dies ist unseres Erachtens auf das relativ h o h e Alter der Patienten und vorbestehende degenerative Ver~inder u n g e n an Sehne und Kniegelenk zurtickzuffihren. Bei der B e g u t a c h t u n g der )ktiologie der Quadrizepssehn e n r u p t u r m u g der histologische Befund berticksichtigt werden; eine G e w e b s p r o b e aus der R u p t u r z o n e sollte daher in j e d e m Fall e n t n o m m e n w e r d e n [18]. In A n b e t r a c h t bestehender Vorsch~iden der Sehne mit Nekrosen, degenerativen Ver~inderungen und Ausbildung von Faserersatzgewebe ist die A n e r k e n n u n g des U n f a l l z u s a m m e n h a n g s fast immer abzulehnen, eine gutachterliche Stellungnahme bei v o r h a n d e n e r Histologie somit relativ leicht [12, 13].

Unfallchirurgie 16 (1990), 185-189 (Nr. 4)

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Fiir die Verfasser: Dr. Lothar Rudig, Klinik und Poliklinik fiir Unfallchirurgie des Universitdtsklinikums Mainz, Langenbeckstrafie 1, D-6500 Mainz.

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