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ACURO-686; No. of Pages 6 Actas Urol Esp. 2014;xxx(xx):xxx---xxx
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CASUÍSTICA
Reimplantación ureteral laparoendoscópica por puerto único transumbilical H. Gimbernat, C. Redondo, A. García-Tello, E. Mateo, J.M. García-Mediero y J.C. Angulo ∗ Servicio de Urología, Hospital Universitario de Getafe, Departamento Clínico, Facultad de Ciencias Biomédicas, Universidad Europea de Madrid, Madrid, Espa˜ na Recibido el 12 de junio de 2014; aceptado el 17 de junio de 2014
PALABRAS CLAVE Estenosis ureteral; Cirugía reconstructiva; Cirugía laparoendoscópica por puerto único; Reimplantación ureteral
∗
Resumen Objetivo: Análisis de los resultados obtenidos mediante técnica de reimplantación ureteral laparoendoscópica por puerto único (LESS) transumbilical con plataforma de puerto único reutilizable. Material y método: Se presenta la casuística de 5 pacientes sometidos a reimplantación ureteral LESS. Se describe la técnica quirúrgica empleada con plataforma de puerto único KeyPort® de colocación umbilical y puerto accesorio de 3,5 mm en la fosa iliaca, a través del cual se emplea material de minilaparoscopia que facilita la disección, aspiración y sutura. Se presentan los resultados operatorios y postoperatorios obtenidos. La mediana de seguimiento en el momento del análisis fue de 11 ± 14 meses. Resultados: La mediana de edad de los pacientes fue 49 ± 34 a˜ nos y la proporción hombre/mujer 1:1,5. En todos los casos la reimplantación fue izquierda. La etiología fue secundaria a estenosis en 4 casos (3 iatrogénica y una debida a endometriosis pélvica) y en el caso restante se realizó tras escisión de ureterocele tipo adulto sintomático. En todos los casos se dejó sonda vesical por un tiempo de 7 ± 3 d y catéter ureteral doble-J 30 ± 15 d. No hubo reconversión a cirugía laparoscópica convencional ni abierta en ningún caso, y la duración de la intervención fue 145 ± 60 min con un sangrado intraoperatorio de 100 ± 75 cc. No se precisó transfusión ni analgesia al alta. No hubo complicaciones postoperatorias menores ni mayores y el tiempo de hospitalización fue 2 ± 0,5 d. Ningún paciente presentó reestenosis ni empeoramiento de la función renal. Conclusiones: La técnica de ureteroneocistosotomía laparoendoscópica a través de puerto único transumbilical constituye una alternativa segura en centros con experiencia en este abordaje, con resultados equiparables a la laparoscopia convencional y excelente resultado cosmético a muy bajo coste debido al carácter reutilizable del dispositivo. © 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.C. Angulo).
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.06.003 0210-4806/© 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Gimbernat H, et al. Reimplantación ureteral laparoendoscópica por puerto único transumbilical. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.06.003
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H. Gimbernat et al
KEYWORDS Ureteral stenosis; Reconstructive surgery; Laparoendoscopic single-site surgery; Ureteral reimplantation
Abstract Objective: To analyze the outcomes of umbilical laparoendoscopic single-site (LESS) ureteral reimplantation using a reusable single-port platform. Material and method: The casuistic of LESS ureteral reimplantation in 5 patients is presented. The surgical technique using KeyPort system (reusable umbilical single-site platform) is described. Dissection, suctioning and suturing by minilaparoscopy through 3.5mm accessory port in the iliac fossa are performed. Operative and postoperative outcomes are presented. The median follow-up at time of analysis was 11 ± 14 months. Results: The median age of patients was a 49 ± 34 year; male-female ratio was 1:1.15. Left surgery was carried out in all cases. In 4 patients, the etiology was secondary to stenosis (3 iatrogenic and 1 pelvic endometriosis). In the remaining case, the procedure was performed after excision of a symptomatic adult ureterocele. In all cases, bladder catheter and double-J ureteral catheter were inserted for 7 ± 3 and 30 ± 15 days and then removed. No conversion to convectional laparoscopic or open surgery occurred. The surgery time was 145 ± 60 min, and intraoperative bleeding was 100 ± 75 cc. Neither transfusion nor high analgesia was necessary. No postoperative complications, minor or major, have been reported. Hospital stay was 2± 0.5 days. In any patient, restenosis or worsening of renal function occurred. Conclusions: In experimented centers, transumbilical laparoendoscopic single-site ureteroneocystostomy is a safe alternative with comparable results to conventional laparoscopy and an excellent cosmetic result at low cost thanks to device reuse. © 2014 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción El objetivo fundamental en la cirugía reconstructiva ureteral es establecer una permeabilidad duradera del sistema colector, para lo que resulta necesario llevar a cabo una adecuada movilización ureteral, que preserve la vascularización, y realizar una anastomosis estanca y libre de tensión1 . Si bien el abordaje laparoscópico está plenamente establecido en la actualidad para procedimientos urológicos ablativos, en el caso de la cirugía reconstructiva la vía abierta continúa siendo de elección en gran número de centros2 . La laparoscopia ha demostrado ser eficaz para diferentes procedimientos reconstructivos, ofreciendo menor dolor postoperatorio, pérdida de sangre y convalecencia que en su equivalente abierto, además de un mejor resultado estético3 . Por ello es el abordaje de elección en centros con experiencia4 . La cirugía laparoendoscópica por puerto único (LESS) representa la evolución natural de la cirugía mínimamente invasiva. Se han descrito en la literatura series de casos y estudios retrospectivos con gran número de procedimientos LESS. Los mayores desafíos de esta técnica incluyen la limitación en la triangulación de los instrumentos, con el consecuente choque de los mismos, lo que resulta en una considerable dificultad para la realización de suturas5 . No cabe duda de que en un procedimiento reconstructivo esta limitación resulta especialmente problemática6 . No obstante, el empleo simultáneo de material de minilaparoscopia accesorio a través de un puerto de 3,5 mm permite llevar a cabo cualquier sutura y facilita enormemente el procedimiento5,7,8 . Los resultados de los procedimientos reconstructivos LESS parecen comparables a los de la laparoscopia convencional, aunque se necesitan más datos relativos a la seguridad de este tipo de procedimientos7 . En general, se
asume que la cirugía LESS implica ventajas asociadas a la menor indemnidad de la pared abdominal, lo que conlleva menor dolor postoperatorio, mejora cosmética e incluso más pronta recuperación5,9 , sobre todo si se evita la extracción del espécimen tal y como sucede en la cirugía reconstructiva. Revisamos la experiencia en nuestro centro en la cirugía de reimplantación ureteral mediante abordaje LESS híbrido por estenosis del uréter distal secundaria a procesos benignos.
Pacientes y método Desde febrero de 2012 5 pacientes han sido sometidos en nuestro centro a reimplantación laparoscópica a través de puerto único multicanal de colocación transumbilical. Tres pacientes eran mujeres y 2 varones con una mediana de edad de 49 (RIC 34) a˜ nos. La reimplantación fue del lado izquierdo en todos los casos. En el cuatro de los 5 pacientes fue secundaria a estenosis ureteral, con una mediana de longitud de 1 cm (RIC 1,46; rango 0,5-4). El caso restante tuvo un origen malformativo, realizándose reimplantación tras escisión de ureterocele izquierdo tipo adulto sintomático. En los casos debidos a estenosis la etiología fue iatrogénica en 3 pacientes, secundaria en uno de ellos a procedimiento ginecológico (histerectomía con doble anexectomía en la que se produjo ligadura ureteral) y en los otros 2 a procedimientos urológicos (prostatectomía radical con linfadenectomía en la que se produjo lesión ureteral y ureteroscopia por litiasis ureteral con desgarro parcial de uréter distal y posterior estenosis). El cuarto caso con estenosis fue secundario a endometriosis ureteral. En todos los pacientes se dejó sonda vesical durante una mediana de 7 (RIC 3) días y catéter ureteral doble-J durante 30 (RIC 15) días. Al mes de la retirada del catéter ureteral
Cómo citar este artículo: Gimbernat H, et al. Reimplantación ureteral laparoendoscópica por puerto único transumbilical. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.06.003
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Reimplantación ureteral LESS
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Figura 1 Estudio de imagen. A. Pielografía descendente combinada con cistografía preoperatoria. B. Urografía endovenosa postoperatoria.
se realizó urografía intravenosa en todos los casos (fig. 1). A continuación se describe la técnica quirúrgica empleada.
Técnica quirúrgica Se realiza abordaje transperitoneal a través de sistema multicanal de puerto único KeyPort® (Richard Wolf, Knitlingen, Alemania) de colocación umbilical. Para ello se lleva a cabo una incisión intraumbilical de 2-2,5 cm (fig. 2). En todos los casos se empleó también un puerto accesorio de minilaparoscopia de 3,5 mm en la fosa ilíaca izquierda (fig. 3). En aquellos casos en los que la reimplantación se practicó por ureterocele y por endometriosis ureteral se colocó también de forma retrógrada catéter doble-J por vía endoscópica antes de llevar a cabo el abordaje laparoscópico. Se identifica el uréter izquierdo y se diseca por debajo del cruce de los vasos iliacos hasta su inserción en la vejiga con identificación, colocación de clip distal y resección de la porción de uréter estenótico. En el paciente con ureterocele se llevó también a cabo la disección de esta estructura, para
Figura 2 cirugía.
lo cual se necesitó llevar a cabo cistotomía y posteriormente cistorrafia con sutura V-LOC 3-0. Se realiza apertura del espacio de Retzius y liberación vesical. Se procede a sección ureteral y retirada del clip, seguida de espatulación del uréter. Se elige el lugar de la reimplantación ureteral sin tensión, llevándose a cabo la apertura vesical en 2 planos, primero músculo y seguidamente mucosa. Posteriormente se coloca una guía ureteral de forma retrógrada a través de una aguja introducida percutáneamente, para luego colocar sobre la guía un catéter doble-J, cuya porción distal se introduce a través de la incisión mucosa vesical (fig. 4). Se completa la reimplatanción ureteral en la vejiga mediante 2 hemisuturas continuas de monocryl 3-0 (fig. 4). Posteriormente se practica la aposición de las fibras musculares y del pericistio por encima del uréter anastomosado, a modo de túnel submucoso que proporciona cierto mecanismo antirreflujo. Si el segmento estenótico ureteral es largo, como sucedió en el caso de la estenosis postureterosocopia que afectaba un segmento largo de uréter distal, se procede a la fijación de la cara lateral vesical al músculo
A. Incisión umbilical para la colocación del sistema de puerto único. B. Cicatriz prácticamente invisible a las 24 h de la
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H. Gimbernat et al El estudio anatomopatológico reveló en los 3 casos de estenosis por iatrogenia presencia de fibrosis periluminal e inflamación crónica, mientras que en los otros 2 se confirmó el diagnóstico de ureterocele y endometriosis ureteral. En la urografía intravenosa de control 4 de los 5 pacientes recuperaron por completo la morfología ureteral en la urografía intravenosa de control, mientras que en un caso encontramos un ri˜ nón disminuido de tama˜ no, aunque sin retraso en la eliminación del contraste, resultado de la ureterohidronefrosis previa. Con una mediana de seguimiento de 11 meses (RIC 14; rango 6-27) no se ha identificado recidiva del proceso hidronefrótico ni empeoramiento de la función renal en ninguno de los casos.
Discusión Figura 3 Imagen del campo operatorio que muestra sistema KeyPort umbilical y puerto accesorio de minilaparoscopia de 3,5 mm en la fosa ilíaca izquierda (ambos reutilizables).
psoas menor. Se comprueba la estanqueidad de la sutura mediante infusión endovesical de suero salino fisiológico.
Resultados Ninguno de los casos presentados requirió reconversión a cirugía abierta ni a laparoscopia convencional. La duración de la intervención fue 145 min (RIC 60). La mediana de sangrado intraoperatorio estimado fue 100 cc (RIC 75). Ningún paciente requirió transfusión. El drenaje se retiró transcurridas 48 h en todos los pacientes. No hubo complicaciones postoperatorias menores ni mayores y el tiempo de hospitalización fue 2 d (RIC 0,5) (tabla 1).
Los procedimientos urológicos reconstructivos están indicados en una amplia variedad de enfermedades, incluyendo obstrucción de la unión ureteropélvica, iatrogenia sobre el uréter, estenosis, endometriosis o malignidad10---12 . El empleo en estos casos de abordajes mínimamente invasivos ha aumentado notablemente en los últimos a˜ nos. Existen pocas series que comparen la cirugía abierta con la laparoscópica, entre las cuales encontramos la de Rassweiler et al.13 , que presenta 10 reimplantaciones laparoscópicas y 10 abiertas mediante vejiga psóica con o sin colgajo de Boari y la de Simmons et al.1 , que compara 12 procedimientos laparoscópicos y 34 abiertos. En la serie de Nu˜ nez et al.14 , con 6 reimplantaciones ureterales laparoscópicas en vejiga psoica, seguidas más de 2 a˜ nos, ningún paciente presentaba reestenosis ni deterioro de la función renal. Los datos sobre resultados en cirugía reconstructiva laparoscópica por puerto único son todavía mucho más
Figura 4 Diversos momentos de la cirugía. A. Colocación de guía hidrofílica en el interior del uréter espatulado a través de una aguja introducida percutáneamente. B. Colocación de catéter doble-J sobre la guía un catéter doble-J. C. Reimplantación ureteral en vejiga mediante sutura continua. D. Fin de la sutura.
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Reimplantación ureteral LESS Tabla 1
5
Principales características y datos operatorios de los pacientes que componen la serie
Paciente Sexo
Edad (a˜ nos)
Indicación de la cirugía
Tiempo quirúrgico (min)
Sangrado estimado (ml)
Estancia hospitalaria (días)
Tiempo Tiempo sonda doble-J vesical (días) (días)
Seguimiento (meses)
1
Mujer
78
140
100
2
30
10
29
2
Mujer
49
210
100
2
30
7
14
3
Hombre 28
170
100
2
45
10
11
4
Mujer
120
250
2
30
7
8
5
Hombre 62
Estenosis uréter distal por iatrogenia ginecológica Estenosis uréter distal tras ureteroscopia Uretererocele tipo ortotópico Estenosis uréter distal por endometriosis Estenosis uréter distal posprostatectomía
145
100
3
45
7
7
44
escasos15 . La casuística multicéntrica más amplia de pacientes tratados con abordaje LESS en cirugía urológica es la presentada por Kaouk et al.16 , en la que se analizan 1.076 casos consecutivos realizados entre 2007 y 2010 en 18 instituciones. Entre ellos, la enorme mayoría de casos fueron cirugía exerética con solo un total de 98 casos (8,4%) de cirugía reconstructiva por obstrucción del tracto urinario superior, incluyendo obstrucción de la unión ureteropélvica, estenosis ureteral y uréter retrocavo. Los autores explican esta escasez relativa de procedimientos reconstructivos por las evidentes dificultades ergonómicas del abordaje LESS, que requieren una formación laparoscópica previa muy sólida. La falta de triangulación, la visión en 2 dimensiones y el choque de los instrumentos representan desafíos adicionales a la cirugía laparoscópica convencional. Una estrategia efectiva es la introducción de un trocar accesorio de minilaparoscopia7,8,16 , tal y como se ha realizado en la casuística que describimos. Khanna et al. publicaron en 2012 el primer estudio que analiza resultados a medio plazo de pacientes sometidos a cirugía reconstructiva LESS en una misma institución6 . Se realizan 32 procedimientos incluyendo pieloplastias, interposición ileal, reimplantación ureteral y uréter retrocavo. La ureteroneocistostomía se llevó a cabo en 3 pacientes. En el 93,8% de los pacientes que referían la cirugía esta resultó exitosa desde el punto de vista clínico, y la única complicación tardía registrada fue hernia incisional en un caso. Otra experiencia importante en lo que respecta a la cirugía reconstructiva LESS es la serie de Tracy et al.17 , que compara los resultados perioperatorios de 14 pieloplastias LESS y 28 laparocópicas convencionales, mostrando un tiempo quirúrgico menor, con menor pérdida de sangre en el abordaje laparoendoscópico. No se objetivaron diferencias significativas en el número y gravedad de complicaciones, ni tampoco en los requerimientos analgésicos. De forma similar Stein et al.18 comparan 16 pieloplastias LESS y 16 laparoscópicas convencionales, sin encontrar diferencias significativas entre ambos grupos. En resumen, aunque en cirugía reconstructiva urológica es muy conveniente y oportuno plantear la posibilidad de
abordaje sin incisión aparente (por la deseable ausencia de cicatriz en estos casos) la experiencia global es muy limitada, y mucho más si nos referimos de forma exclusiva a la experiencia particular de la reimplantación ureteral LESS. La cirugía por puerto único surge con la intención de reducir aún más la invasividad de la laparoscopia, con beneficios evidentes en términos de resultados cosméticos y de traumatismo sobre la pared abdominal. De hecho, aunque mucho menor que en cirugía abierta, las múltiples incisiones de la laparoscopia multipuerto implican riesgo de complicaciones en el lugar de colocación de los trócares. Resulta interesante valorar la importancia que el paciente otorga al resultado estético tras un procedimiento quirúrgico. Olweny et al.19 evaluaron la importancia de las cicatrices en los paciente urológicos con respecto a otros parámetros en pacientes sometidos a cirugía renal abierta, laparoscópica o LESS. Antes de la cirugía los pacientes más jóvenes y aquellos sometidos a intervenciones por afección benigna daban notablemente más importancia al número y tama˜ no de las cicatrices que los pacientes más mayores y con enfermedad oncológica. La relativa escasa edad de nuestros pacientes, y el hecho de que todos presentaran procesos benignos favorece por tanto la elección del abordaje laparoendoscópico. Ahora bien, no cabe duda de que la cirugía LESS se ha enfrentado a dificultades ergonómicas importantes, algunas de las cuales siguen presentes todavía5 . La mayoría de estos problemas son superables con un programa de entrenamiento específico y se aminoran con la práctica y un conocimiento adecuado del instrumental7,20,21 .
Conclusiones La técnica de ureteroneocistosotomía laparoscópica LESS híbrida, que emplea puerto único umbilical y material accesorio de minilaparoscopia, constituye una alternativa segura en centros con experiencia en este abordaje. Los resultados esperables parecen equiparables a los de la laparoscopia convencional multipuerto, y con marcada
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mejora cosmética. En los casos de procesos benignos y con frecuencia postiatrogenia estos resultados de excelencia se presentan muy deseables, por lo que consideramos que la cirugía LESS verá incrementado su uso en esta indicación.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Anexo. Material adicional Se adjunta material suplementario con vídeo que muestra la técnica quirúrgica descrita en http://dx.doi.org/ 10.1016/j.acuro.2014.06.003.
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Cómo citar este artículo: Gimbernat H, et al. Reimplantación ureteral laparoendoscópica por puerto único transumbilical. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.06.003
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Resumen Objetivo: Análisis de los resultados obtenidos mediante técnica de reimplantación ureteral laparoendoscópica por puerto único (LESS) transumbilical con plataforma de puerto único reutilizable. Material y método: Se presenta la casuística de 5 pacientes sometidos a reimplantación ureteral LESS. Se describe la técnica quirúrgica empleada con plataforma de puerto único KeyPort® de colocación umbilical y puerto accesorio de 3,5 mm en la fosa iliaca, a través del cual se emplea material de minilaparoscopia que facilita la disección, aspiración y sutura. Se presentan los resultados operatorios y postoperatorios obtenidos. La mediana de seguimiento en el momento del análisis fue de 11 ± 14 meses. Resultados: La mediana de edad de los pacientes fue 49 ± 34 a˜ nos y la proporción hombre/mujer 1:1,5. En todos los casos la reimplantación fue izquierda. La etiología fue secundaria a estenosis en 4 casos (3 iatrogénica y una debida a endometriosis pélvica) y en el caso restante se realizó tras escisión de ureterocele tipo adulto sintomático. En todos los casos se dejó sonda vesical por un tiempo de 7 ± 3 d y catéter ureteral doble-J 30 ± 15 d. No hubo reconversión a cirugía laparoscópica convencional ni abierta en ningún caso, y la duración de la intervención fue 145 ± 60 min con un sangrado intraoperatorio de 100 ± 75 cc. No se precisó transfusión ni analgesia al alta. No hubo complicaciones postoperatorias menores ni mayores y el tiempo de hospitalización fue 2 ± 0,5 d. Ningún paciente presentó reestenosis ni empeoramiento de la función renal. Conclusiones: La técnica de ureteroneocistosotomía laparoendoscópica a través de puerto único transumbilical constituye una alternativa segura en centros con experiencia en este abordaje, con resultados equiparables a la laparoscopia convencional y excelente resultado cosmético a muy bajo coste debido al carácter reutilizable del dispositivo. © 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
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KEYWORDS Ureteral stenosis; Reconstructive surgery; Laparoendoscopic single-site surgery; Ureteral reimplantation
Abstract Objective: To analyze the outcomes of umbilical laparoendoscopic single-site (LESS) ureteral reimplantation using a reusable single-port platform. Material and method: The casuistic of LESS ureteral reimplantation in 5 patients is presented. The surgical technique using KeyPort system (reusable umbilical single-site platform) is described. Dissection, suctioning and suturing by minilaparoscopy through 3.5mm accessory port in the iliac fossa are performed. Operative and postoperative outcomes are presented. The median follow-up at time of analysis was 11 ± 14 months. Results: The median age of patients was a 49 ± 34 year; male-female ratio was 1:1.15. Left surgery was carried out in all cases. In 4 patients, the etiology was secondary to stenosis (3 iatrogenic and 1 pelvic endometriosis). In the remaining case, the procedure was performed after excision of a symptomatic adult ureterocele. In all cases, bladder catheter and double-J ureteral catheter were inserted for 7 ± 3 and 30 ± 15 days and then removed. No conversion to convectional laparoscopic or open surgery occurred. The surgery time was 145 ± 60 min, and intraoperative bleeding was 100 ± 75 cc. Neither transfusion nor high analgesia was necessary. No postoperative complications, minor or major, have been reported. Hospital stay was 2± 0.5 days. In any patient, restenosis or worsening of renal function occurred. Conclusions: In experimented centers, transumbilical laparoendoscopic single-site ureteroneocystostomy is a safe alternative with comparable results to conventional laparoscopy and an excellent cosmetic result at low cost thanks to device reuse. © 2014 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción El objetivo fundamental en la cirugía reconstructiva ureteral es establecer una permeabilidad duradera del sistema colector, para lo que resulta necesario llevar a cabo una adecuada movilización ureteral, que preserve la vascularización, y realizar una anastomosis estanca y libre de tensión1 . Si bien el abordaje laparoscópico está plenamente establecido en la actualidad para procedimientos urológicos ablativos, en el caso de la cirugía reconstructiva la vía abierta continúa siendo de elección en gran número de centros2 . La laparoscopia ha demostrado ser eficaz para diferentes procedimientos reconstructivos, ofreciendo menor dolor postoperatorio, pérdida de sangre y convalecencia que en su equivalente abierto, además de un mejor resultado estético3 . Por ello es el abordaje de elección en centros con experiencia4 . La cirugía laparoendoscópica por puerto único (LESS) representa la evolución natural de la cirugía mínimamente invasiva. Se han descrito en la literatura series de casos y estudios retrospectivos con gran número de procedimientos LESS. Los mayores desafíos de esta técnica incluyen la limitación en la triangulación de los instrumentos, con el consecuente choque de los mismos, lo que resulta en una considerable dificultad para la realización de suturas5 . No cabe duda de que en un procedimiento reconstructivo esta limitación resulta especialmente problemática6 . No obstante, el empleo simultáneo de material de minilaparoscopia accesorio a través de un puerto de 3,5 mm permite llevar a cabo cualquier sutura y facilita enormemente el procedimiento5,7,8 . Los resultados de los procedimientos reconstructivos LESS parecen comparables a los de la laparoscopia convencional, aunque se necesitan más datos relativos a la seguridad de este tipo de procedimientos7 . En general, se
asume que la cirugía LESS implica ventajas asociadas a la menor indemnidad de la pared abdominal, lo que conlleva menor dolor postoperatorio, mejora cosmética e incluso más pronta recuperación5,9 , sobre todo si se evita la extracción del espécimen tal y como sucede en la cirugía reconstructiva. Revisamos la experiencia en nuestro centro en la cirugía de reimplantación ureteral mediante abordaje LESS híbrido por estenosis del uréter distal secundaria a procesos benignos.
Pacientes y método Desde febrero de 2012 5 pacientes han sido sometidos en nuestro centro a reimplantación laparoscópica a través de puerto único multicanal de colocación transumbilical. Tres pacientes eran mujeres y 2 varones con una mediana de edad de 49 (RIC 34) a˜ nos. La reimplantación fue del lado izquierdo en todos los casos. En el cuatro de los 5 pacientes fue secundaria a estenosis ureteral, con una mediana de longitud de 1 cm (RIC 1,46; rango 0,5-4). El caso restante tuvo un origen malformativo, realizándose reimplantación tras escisión de ureterocele izquierdo tipo adulto sintomático. En los casos debidos a estenosis la etiología fue iatrogénica en 3 pacientes, secundaria en uno de ellos a procedimiento ginecológico (histerectomía con doble anexectomía en la que se produjo ligadura ureteral) y en los otros 2 a procedimientos urológicos (prostatectomía radical con linfadenectomía en la que se produjo lesión ureteral y ureteroscopia por litiasis ureteral con desgarro parcial de uréter distal y posterior estenosis). El cuarto caso con estenosis fue secundario a endometriosis ureteral. En todos los pacientes se dejó sonda vesical durante una mediana de 7 (RIC 3) días y catéter ureteral doble-J durante 30 (RIC 15) días. Al mes de la retirada del catéter ureteral
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Reimplantación ureteral LESS
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Figura 1 Estudio de imagen. A. Pielografía descendente combinada con cistografía preoperatoria. B. Urografía endovenosa postoperatoria.
se realizó urografía intravenosa en todos los casos (fig. 1). A continuación se describe la técnica quirúrgica empleada.
Técnica quirúrgica Se realiza abordaje transperitoneal a través de sistema multicanal de puerto único KeyPort® (Richard Wolf, Knitlingen, Alemania) de colocación umbilical. Para ello se lleva a cabo una incisión intraumbilical de 2-2,5 cm (fig. 2). En todos los casos se empleó también un puerto accesorio de minilaparoscopia de 3,5 mm en la fosa ilíaca izquierda (fig. 3). En aquellos casos en los que la reimplantación se practicó por ureterocele y por endometriosis ureteral se colocó también de forma retrógrada catéter doble-J por vía endoscópica antes de llevar a cabo el abordaje laparoscópico. Se identifica el uréter izquierdo y se diseca por debajo del cruce de los vasos iliacos hasta su inserción en la vejiga con identificación, colocación de clip distal y resección de la porción de uréter estenótico. En el paciente con ureterocele se llevó también a cabo la disección de esta estructura, para
Figura 2 cirugía.
lo cual se necesitó llevar a cabo cistotomía y posteriormente cistorrafia con sutura V-LOC 3-0. Se realiza apertura del espacio de Retzius y liberación vesical. Se procede a sección ureteral y retirada del clip, seguida de espatulación del uréter. Se elige el lugar de la reimplantación ureteral sin tensión, llevándose a cabo la apertura vesical en 2 planos, primero músculo y seguidamente mucosa. Posteriormente se coloca una guía ureteral de forma retrógrada a través de una aguja introducida percutáneamente, para luego colocar sobre la guía un catéter doble-J, cuya porción distal se introduce a través de la incisión mucosa vesical (fig. 4). Se completa la reimplatanción ureteral en la vejiga mediante 2 hemisuturas continuas de monocryl 3-0 (fig. 4). Posteriormente se practica la aposición de las fibras musculares y del pericistio por encima del uréter anastomosado, a modo de túnel submucoso que proporciona cierto mecanismo antirreflujo. Si el segmento estenótico ureteral es largo, como sucedió en el caso de la estenosis postureterosocopia que afectaba un segmento largo de uréter distal, se procede a la fijación de la cara lateral vesical al músculo
A. Incisión umbilical para la colocación del sistema de puerto único. B. Cicatriz prácticamente invisible a las 24 h de la
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H. Gimbernat et al El estudio anatomopatológico reveló en los 3 casos de estenosis por iatrogenia presencia de fibrosis periluminal e inflamación crónica, mientras que en los otros 2 se confirmó el diagnóstico de ureterocele y endometriosis ureteral. En la urografía intravenosa de control 4 de los 5 pacientes recuperaron por completo la morfología ureteral en la urografía intravenosa de control, mientras que en un caso encontramos un ri˜ nón disminuido de tama˜ no, aunque sin retraso en la eliminación del contraste, resultado de la ureterohidronefrosis previa. Con una mediana de seguimiento de 11 meses (RIC 14; rango 6-27) no se ha identificado recidiva del proceso hidronefrótico ni empeoramiento de la función renal en ninguno de los casos.
Discusión Figura 3 Imagen del campo operatorio que muestra sistema KeyPort umbilical y puerto accesorio de minilaparoscopia de 3,5 mm en la fosa ilíaca izquierda (ambos reutilizables).
psoas menor. Se comprueba la estanqueidad de la sutura mediante infusión endovesical de suero salino fisiológico.
Resultados Ninguno de los casos presentados requirió reconversión a cirugía abierta ni a laparoscopia convencional. La duración de la intervención fue 145 min (RIC 60). La mediana de sangrado intraoperatorio estimado fue 100 cc (RIC 75). Ningún paciente requirió transfusión. El drenaje se retiró transcurridas 48 h en todos los pacientes. No hubo complicaciones postoperatorias menores ni mayores y el tiempo de hospitalización fue 2 d (RIC 0,5) (tabla 1).
Los procedimientos urológicos reconstructivos están indicados en una amplia variedad de enfermedades, incluyendo obstrucción de la unión ureteropélvica, iatrogenia sobre el uréter, estenosis, endometriosis o malignidad10---12 . El empleo en estos casos de abordajes mínimamente invasivos ha aumentado notablemente en los últimos a˜ nos. Existen pocas series que comparen la cirugía abierta con la laparoscópica, entre las cuales encontramos la de Rassweiler et al.13 , que presenta 10 reimplantaciones laparoscópicas y 10 abiertas mediante vejiga psóica con o sin colgajo de Boari y la de Simmons et al.1 , que compara 12 procedimientos laparoscópicos y 34 abiertos. En la serie de Nu˜ nez et al.14 , con 6 reimplantaciones ureterales laparoscópicas en vejiga psoica, seguidas más de 2 a˜ nos, ningún paciente presentaba reestenosis ni deterioro de la función renal. Los datos sobre resultados en cirugía reconstructiva laparoscópica por puerto único son todavía mucho más
Figura 4 Diversos momentos de la cirugía. A. Colocación de guía hidrofílica en el interior del uréter espatulado a través de una aguja introducida percutáneamente. B. Colocación de catéter doble-J sobre la guía un catéter doble-J. C. Reimplantación ureteral en vejiga mediante sutura continua. D. Fin de la sutura.
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Reimplantación ureteral LESS Tabla 1
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Principales características y datos operatorios de los pacientes que componen la serie
Paciente Sexo
Edad (a˜ nos)
Indicación de la cirugía
Tiempo quirúrgico (min)
Sangrado estimado (ml)
Estancia hospitalaria (días)
Tiempo Tiempo sonda doble-J vesical (días) (días)
Seguimiento (meses)
1
Mujer
78
140
100
2
30
10
29
2
Mujer
49
210
100
2
30
7
14
3
Hombre 28
170
100
2
45
10
11
4
Mujer
120
250
2
30
7
8
5
Hombre 62
Estenosis uréter distal por iatrogenia ginecológica Estenosis uréter distal tras ureteroscopia Uretererocele tipo ortotópico Estenosis uréter distal por endometriosis Estenosis uréter distal posprostatectomía
145
100
3
45
7
7
44
escasos15 . La casuística multicéntrica más amplia de pacientes tratados con abordaje LESS en cirugía urológica es la presentada por Kaouk et al.16 , en la que se analizan 1.076 casos consecutivos realizados entre 2007 y 2010 en 18 instituciones. Entre ellos, la enorme mayoría de casos fueron cirugía exerética con solo un total de 98 casos (8,4%) de cirugía reconstructiva por obstrucción del tracto urinario superior, incluyendo obstrucción de la unión ureteropélvica, estenosis ureteral y uréter retrocavo. Los autores explican esta escasez relativa de procedimientos reconstructivos por las evidentes dificultades ergonómicas del abordaje LESS, que requieren una formación laparoscópica previa muy sólida. La falta de triangulación, la visión en 2 dimensiones y el choque de los instrumentos representan desafíos adicionales a la cirugía laparoscópica convencional. Una estrategia efectiva es la introducción de un trocar accesorio de minilaparoscopia7,8,16 , tal y como se ha realizado en la casuística que describimos. Khanna et al. publicaron en 2012 el primer estudio que analiza resultados a medio plazo de pacientes sometidos a cirugía reconstructiva LESS en una misma institución6 . Se realizan 32 procedimientos incluyendo pieloplastias, interposición ileal, reimplantación ureteral y uréter retrocavo. La ureteroneocistostomía se llevó a cabo en 3 pacientes. En el 93,8% de los pacientes que referían la cirugía esta resultó exitosa desde el punto de vista clínico, y la única complicación tardía registrada fue hernia incisional en un caso. Otra experiencia importante en lo que respecta a la cirugía reconstructiva LESS es la serie de Tracy et al.17 , que compara los resultados perioperatorios de 14 pieloplastias LESS y 28 laparocópicas convencionales, mostrando un tiempo quirúrgico menor, con menor pérdida de sangre en el abordaje laparoendoscópico. No se objetivaron diferencias significativas en el número y gravedad de complicaciones, ni tampoco en los requerimientos analgésicos. De forma similar Stein et al.18 comparan 16 pieloplastias LESS y 16 laparoscópicas convencionales, sin encontrar diferencias significativas entre ambos grupos. En resumen, aunque en cirugía reconstructiva urológica es muy conveniente y oportuno plantear la posibilidad de
abordaje sin incisión aparente (por la deseable ausencia de cicatriz en estos casos) la experiencia global es muy limitada, y mucho más si nos referimos de forma exclusiva a la experiencia particular de la reimplantación ureteral LESS. La cirugía por puerto único surge con la intención de reducir aún más la invasividad de la laparoscopia, con beneficios evidentes en términos de resultados cosméticos y de traumatismo sobre la pared abdominal. De hecho, aunque mucho menor que en cirugía abierta, las múltiples incisiones de la laparoscopia multipuerto implican riesgo de complicaciones en el lugar de colocación de los trócares. Resulta interesante valorar la importancia que el paciente otorga al resultado estético tras un procedimiento quirúrgico. Olweny et al.19 evaluaron la importancia de las cicatrices en los paciente urológicos con respecto a otros parámetros en pacientes sometidos a cirugía renal abierta, laparoscópica o LESS. Antes de la cirugía los pacientes más jóvenes y aquellos sometidos a intervenciones por afección benigna daban notablemente más importancia al número y tama˜ no de las cicatrices que los pacientes más mayores y con enfermedad oncológica. La relativa escasa edad de nuestros pacientes, y el hecho de que todos presentaran procesos benignos favorece por tanto la elección del abordaje laparoendoscópico. Ahora bien, no cabe duda de que la cirugía LESS se ha enfrentado a dificultades ergonómicas importantes, algunas de las cuales siguen presentes todavía5 . La mayoría de estos problemas son superables con un programa de entrenamiento específico y se aminoran con la práctica y un conocimiento adecuado del instrumental7,20,21 .
Conclusiones La técnica de ureteroneocistosotomía laparoscópica LESS híbrida, que emplea puerto único umbilical y material accesorio de minilaparoscopia, constituye una alternativa segura en centros con experiencia en este abordaje. Los resultados esperables parecen equiparables a los de la laparoscopia convencional multipuerto, y con marcada
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mejora cosmética. En los casos de procesos benignos y con frecuencia postiatrogenia estos resultados de excelencia se presentan muy deseables, por lo que consideramos que la cirugía LESS verá incrementado su uso en esta indicación.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Anexo. Material adicional Se adjunta material suplementario con vídeo que muestra la técnica quirúrgica descrita en http://dx.doi.org/ 10.1016/j.acuro.2014.06.003.
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Cómo citar este artículo: Gimbernat H, et al. Reimplantación ureteral laparoendoscópica por puerto único transumbilical. Actas Urol Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.06.003
