[Tracheotomy - surgical and percutaneous].

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Tracheotomie – chirurgisch und perkutan

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Rubrikherausgeber: P. Schneider, Berlin

L. Hillejan 1, H. Rawert 2

Zusammenfassung Tracheotomien werden heute überwiegend aus zwei Gründen durchgeführt: Erleichterung der Langzeitbeatmung und der Entwöhnung vom Respirator, Verhinderung von Komplikationen durch eine prolongierte translaryngeale Intubation. Die offene chirurgische Technik der Tracheotomie („surgical tracheostomy“, ST) hat trotz der breiten Anwendung der perkutanen Dilatationstracheotomie („percutaneous dilational tracheostomy“, PDT) auch heute noch einen gesicherten Stellenwert. Peri- und postoperative Komplikationen sowie die Letalität der beiden konkurrierenden Methoden sind laut Literatur vergleichbar. Bei der PDT sind allerdings deutlich häufiger Kontraindikationen zu beachten. Die Durchführung kann scheitern, und im Rahmen der Anlage oder zu einem späteren Zeitpunkt muss ggf. zur konventionellen Tracheotomie konvertiert werden. Dies erfordert, dass die Technik der chirurgischen Tracheotomie weiterhin weit verbreitet ist und sicher durchgeführt werden kann. Nachfolgend werden daher die Indikationen und das Vorgehen bei beiden Methoden einschließlich der Technik des Stomaverschlusses detailliert beschrieben. Auch spezifische Komplikationen werden erörtert sowie die Ergebnisse von Metaanalysen der konkurrierenden Verfahren diskutiert.

Schlüsselwörter " Langzeitbeatmung l " Entwöhnung l " perkutane Dilatationsl tracheotomie (PDT) " chirurgische Tracheotomie (ST) l " Stoma l " Trachealkanüle l Keywords " mechanical ventilation l " weaning l " percutaneous dilatational l tracheostomy (PDT) " surgical tracheostomy (ST) l " stoma l " tracheal cannula l

Abstract !

Modern indications for tracheostomy are the following: support of mechanical ventilation and weaning from mechanical ventilation, prevention of complications due to prolonged endotracheal tube ventilation. Surgical tracheostomy (ST) still plays an important role in the management of respiratory failure despite the wide use of percutaneous dilatational tracheostomy (PDT). Peri- and postoperative complication rates as well as lethality rates of these competing procedures are similar according to the literature. However, there are more contraindications to PDT to be considered. In case of technical difficulties or failure of the PDT, a conversion to the open procedure may be necessary either after PDT attempt or later on. Therefore, technical expertise should be available in the intensive care setting. Indications, technical aspects, including closure of stoma, of both methods are presented in detail. Moreover, specific complications are presented, as well as results of meta-analyses comparing ST with PDT. VNR 2760512015147120337

Abkürzungen !

4-MRGN

gegen alle 4 Antiobiotikagruppen resistente (multiresistente) gramnegative Stäbchen BST bedside surgical tracheostomy FiO2 inspiratorische Sauerstofffraktion HWS Halswirbelsäule MKG-Chirurgie Mund-, Kiefer- und Gesichts-Chirurgie MRSA multiresistenter Staphylococcus aureus PDT perkutane Dilatationstracheotomie PEEP positive endexpiratory pressure (positiv-endexspiratorischer Druck) ST surgical tracheostomy (chirurgische Tracheotomie)

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Krankenhaus St. Raphael Ostercappeln, Klinik für Thoraxchirurgie und thorakale Endoskopie, Ostercappeln Klinikum Bremen Ost, Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Bremen

Hillejan L, Rawert H. Tracheotomie – chirurgisch und perkutan

Zentralbl Chir 2015; 140: 339 – 360

Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0035-1546135 Zentralbl Chir 2015; 140: 339 – 360 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0044-409X Korrespondenzanschrift Dr. Ludger Hillejan Krankenhaus St. Raphael Ostercappeln Niels-Stensen-Kliniken Bremerstraße 31 49179 Ostercappeln Deutschland E-Mail: Ludger.Hillejan@ krankenhaus-st-raphael.de

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Einleitung !

Begriffsbestimmung Tracheotomie, Tracheostomie Die Begriffe Tracheotomie und Tracheostomie werden häufig synonym verwendet. Streng genommen bezeichnet man die (chirurgische) Eröffnung der Luftröhre als Tracheotomie, dagegen kennzeichnet eine Tracheostomie die permanente zirkuläre Fixierung der Luftröhre an der Halshaut.

" Neben der perkutanen Dilatal tionstechnik muss auch die offene chirurgische Technik weiterhin sicher beherrscht werden.

Die Tracheotomie ist heute mit ca. 31 000 Eingriffen pro Jahr in der BRD der häufigste operative Eingriff in der Intensivmedizin [1]. Dies betrifft ca. 10 % aller beatmeten Patienten. Das offene Verfahren wird in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle durch Hals-Nasen-OhrenÄrzte, Thoraxchirurgen, Allgemein- und MKG-Chirurgen vorgenommen. Dagegen wird die perkutane Dilatationstracheotomie (PDT) insbesondere von Internisten und Anästhesisten durchgeführt. Heute erfolgen mindestens 50% der Tracheotomien mit einer der verschiedenen perkutanen Methoden (in Europa zwischen 50 und 80 %) [2]. Neben der perkutanen Dilatationstechnik muss auch die offene chirurgische Technik weiterhin sicher beherrscht werden, da eine Reihe von Kontraindikationen für die PDT bestehen. Auch kann komplikationsbedingt die Durchführung der PDT scheitern oder der weitere klinische Verlauf eine chirurgische Tracheotomie erforderlich machen (Prozentsatz zwischen 0 und 10 % in verschiedenen Studien) [3–5]. In der aktuellen Literatur werden die unterschiedlichen Verfahren der PDT ausführlich diskutiert. Leider wird auf Modifikationen bzw. ein den Erfordernissen angepasstes, differenziertes Vorgehen bei der konventionellen Tracheotomie in der Regel verzichtet. Aus diesem Grund sollen in dieser Übersicht die Techniken der perkutanen dilatativen und der chirurgischen Tracheotomie detailliert beschrieben, Indikationen und Komplikationen erörtert werden sowie eine an der klinischen Praktikabilität und an Sicherheitsaspekten orientierte Abgrenzung erfolgen.

Indikationen und Kontraindikationen !

" Hauptindikation für die Anlage l eines Tracheostomas ist eine zu erwartende Langzeitbeatmung.

Voraussetzung zur Tracheotomie ist eine funktionsfähige Gerinnung. Eine schwerste kardiorespiratorische Insuffizienz gilt als Kontraindikation zum Eingriff. Da es sich um eine Operation „mit aufgeschobener Dringlichkeit“ handelt, sollten Patienten in diesen Situationen zunächst stabilisiert werden. Weitere Kontraindikationen zur chirurgischen Tracheotomie existieren im Gegensatz zur Dilatationstracheotomie nicht. Bei den verschiedenen Verfahren der PDT sind relative und absolute Kontraindikationen zu unterscheiden (s. u. Übersichten). Hauptindikationen für die Anlage eines Tracheostomas [6, 7] sind eine Langzeitbeatmung wegen schwerer, anhaltender, alveolärer Hypoventilation oder eine protrahierte Entwöhnung vom Respirator. Hierzu zählen auch schwere postoperative Pneumonien, z. B. nach großen Lungenresektionen und Ösophagektomien. Weitere Indikationen sind drohende oder bereits eingetretene Verlegungen des oberen Respirationstrakts, z. B. bei großen Tumoren, onkologischen Operationen im Bereich des Halses, Verletzungen des Gesichtsschädels und des Unterkiefers, (angeborene) Stenosen oder Entzündungen des Larynx, der oberen Trachea, Hypopharynx, Oropharynx und Ösophagus sowie ausgedehnte Verbrennungen. Zahlreiche neurologische Erkrankungen können eine vorübergehende oder permanente Tracheostomaanlage erforderlich machen, wenn Komazustände mit reduziertem Atemstimulus, fehlendem Hustenreflex oder Aspirationsgefahr einhergehen. In diesen Situationen wird heute neben der perkutanen Methode weiterhin auch die klassische, offene Tracheotomie angewandt.

Übersicht Indikationen zur Tracheotomie " absehbare Langzeitbeatmung " Verringerung der Atemarbeit " Reduktion des Totraumvolumens " Verlegung der oberen Luftwege " fehlende Schutzreflexe " rezidivierende Sekretverhalte


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In Kliniken, in denen die dilatative Tracheotomie etabliert ist, ergibt sich die Indikation zur chirurgischen Tracheotomie durch Beachtung der relativen und absoluten Kontraindikationen für die PDT (s. u. Übersicht). Hierzu zählen u. a. Patienten, die translaryngeal nicht sicher zu intubieren sind. Im Fall einer artifiziellen Kanülenentfernung kann, im Gegensatz zur offenen Tracheotomie, der Zugang zur Trachea nach PDT schon nach wenigen Sekunden durch eine Verschiebung der Halsweichteile verloren gehen (Kulissenphänomen) und der Patient dann nicht mehr zu beatmen sein. Desgleichen ist eine unzureichende bronchoskopische Expertise eine Kontraindikation für den minimalinvasiven Eingriff. Ein offenes Tracheostoma mit einem epithelisierten Kanal bietet insbesondere große Vorteile, wenn aufgrund der Erkrankung des Patienten mit einer lang andauernden oder sogar permanenten Trachealkanülenversorgung zu rechnen ist. Auch können wiederkehrende Kanülenprobleme nach PDT die Anlage eines epithelisierten Tracheostomas angeraten erscheinen lassen. Eine Notfalltracheotomie ist selten. Eine chirurgische Tracheotomie kann in Situationen sinnvoll sein, in denen eine translaryngeale Intubation unmöglich ist. Dies kann der Fall sein bei Verletzungen, Verätzungen, Entzündungen mit progredientem Schleimhautödem (Epiglottitis, Laryngitis) oder akuter Atembehinderung durch Fremdkörper. Der Einsatz der PDT als Notfallmaßnahme bei Traumapatienten wurde durch Alon [8] beschrieben. Nach eigenen Erfahrungen eignet sich keines der unten erläuterten Verfahren (s. u.; Abschnitt Technik der PDT) zur notfallmäßigen Atemwegssicherung, da ohne bronchoskopische Kontrolle ein hohes Komplikationspotenzial besteht. In Notfallsituationen sind die orotracheale Intubation, alternative Verfahren zur Atemwegssicherung (z. B. Larynxmaske oder Larynxtubus) oder eine Notkoniotomie indiziert. Eine Koniotomie sollte aber innerhalb eines Tages in eine Tracheotomie umgewandelt werden. Die absoluten und relativen Kontraindikationen der PDT sind in der Übersicht zusammengefasst.

Übersicht Absolute und relative Kontraindikationen zur PDT Absolute Kontraindikationen " Infektionen " Malignome [9] im Bereich des Tracheotomiezugangs " schwere Gerinnungsstörungen Relative Kontraindikationen " schwierige anatomische Verhältnisse " Frakturen der Halswirbelsäule. " hoher PEEP (> 10 cm H O) 2 " Z. n. Tracheotomie oder anderen Halseingriffen " Kinder und Jugendliche

Schwierige anatomische Verhältnisse Dies können z. B. extremes Übergewicht und ein kurzer Hals sein. Inzwischen sind überlange Kanülen verfügbar. Mansharamani [10] berichtete bereits 2000 über erfolgreiche Dilatationstracheotomien bei adipösen Patienten. Die Indikation muss individuell gestellt werden.

HWS-Frakturen Auch hier muss individuell eine Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen [11]. Nach eigenen Erfahrungen ist bei stabiler Fixierung der HWS in einer Stiff-Neck-Halbschale eine Dilatationstracheotomie problemlos möglich.

Hoher PEEP Ein hoher PEEP stellt keine absolute Kontraindikation dar [12].

Tracheotomie oder andere Halseingriffe in der Anamnese Ein Z. n. Tracheotomie oder anderen Halseingriffen stellt ebenfalls eine relative Kontraindikation dar [13]. Die dilatative Wiedereröffnung eines nicht chirurgisch verschlossenen Tracheostomas ist – insbesondere mit dem Blue-Rhino-Verfahren – in der Regel problemlos möglich, wenn der ehemalige Zugang zur Trachea gut tastbar ist. Bei Z. n. Strumektomie oder Neck Dissection sollte vor einer Dilatationstracheotomie die Lage der Trachea und der prätrachealen Strukturen palpa-


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" In Notfallsituationen sind die l bronchoskopische oder videoassistierte orotracheale Intubation, alternative Verfahren zur Atemwegssicherung (z. B. Larynxmaske oder Larynxtubus) oder eine Notkoniotomie indiziert. Die chirurgische Tracheotomie ist hier ebenso wenig geeignet wie die PDT.

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Abb. 1 a Längs- und b Querabbildung der Trachea: Zweifelsfreie Darstellung des Schildknorpels, der 1. bis 4. Knorpelspange und der Schilddrüse.

torisch und sonografisch abgeklärt werden. Bei orthotoper Lage und freiem Zugang zur Trachea kann eine PDT sicher durchgeführt werden.

Kinder/Jugendliche Bereits 1994 wurden Dilatationstracheotomien bei Kindern und Jugendlichen beschrieben [14]. Die Indikation muss individuell gestellt werden.

Präoperative Diagnostik !

In der Regel liegen alle relevanten präoperativen Befunde bereits vor, da die Patienten aufgrund ihres Krankheitsverlaufs umfassend untersucht wurden.

Bronchoskopie Eine präoperative Bronchoskopie ist hilfreich, da hierdurch selten vorkommende Pathologien der Trachea ausgeschlossen werden, die ansonsten den operativen Eingriff komplizieren könnten.

Sonografie " Die präoperative Ultraschallunterl suchung des OP-Gebiets reduziert die Komplikationsrate des Verfahrens.

Mithilfe des perkutanen Ultraschalls können die Halsweichteile einschließlich der Schilddrüse, der Gefäße und der einzelnen Trachealspangen sicher dargestellt werden [16]. Eine präoperative Sonografie erbringt nicht nur für die perkutanen Methoden zusätzliche Sicherheit, z. B. für eine " Abb. 1). Die Untersuchung wird daher inskorrekte Höhenlokalisation des Stomas (Beispiel s. l besondere bei sehr adipösen Patienten oder nach Voroperationen am Hals empfohlen.

Zeitpunkt ! " Die frühe Tracheotomie bietet l Vorteile gegenüber der längerfristigen orotrachealen Intubation hinsichtlich Analgetika-/Sedativadosierung, Atem-, Schluck- und Sprachtraining sowie Pflegemaßnahmen.

Eine frühe Tracheotomie bietet Vorteile gegenüber einer längerfristigen orotrachealen Intubation. Im Vergleich zu orotracheal intubierten Patienten benötigen tracheotomierte Patienten deutlich weniger Analgetika und Sedativa. Dies und der im Vergleich zur orotrachealen Intubation verringerte Atemwegswiderstand erlauben ein schnelleres und leichteres Spontanatmungstraining. Pflegerische Maßnahmen, insbesondere Mundpflege und Mobilisation, sind bei tracheotomierten Patienten besser durchführbar. Die bessere Fixierung der Trachealkanüle reduziert das Risiko von Dislokationen. Bei Verwendung spezieller Kanülen bzw. Ventilaufsätzen kann auch bei tracheotomierten Patienten ein Schluck- und Sprachtraining erfolgen. Larynx- und Stimmbandläsionen sind bei tracheotomierten Patienten deutlich seltener. Tracheotomierte Patienten können ggf. auch außerhalb der Intensivstation betreut werden.


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Zahlreiche Studien haben versucht nachzuweisen, dass eine frühzeitig vorgenommene Tracheotomie die Dauer einer mechanischen Beatmung und der intensivmedizinischen Betreuung, die Quote nosokomialer Pneumonien und damit die Mortalität und letztendlich auch die Kosten reduzieren kann. Der Versuch, die Aussage hochgradig evidenzbasiert zu begründen, stößt allerdings auf große Schwierigkeiten [15, 17]. Die Ursachen liegen im Wesentlichen in methodischen Schwierigkeiten und Unzulänglichkeiten bisher vorliegender Studien. Die Entscheidung zur Tracheotomie basiert somit jeweils insbesondere auf klinischen Erfahrungen. Gültigkeit hat heute weiterhin, was eine Konsensuskonferenz zur Beatmungstherapie 1989 formuliert hat [18] (s. Infobox).

Hinweise zur Beatmungstherapie (Konsensuskonferenz 1989) " Primäre translaryngeale Intubation bei einer voraussichtlichen Intubationsdauer unter 10 Tagen. " Frühelektive Tracheostomie am 3. – 5. Tag, falls mit einer Intubationsdauer von mehr als 14 Tagen zu rechnen ist. " Kann die voraussichtliche Intubationsdauer initial nicht abgeschätzt werden, sollte täglich über das Für und Wider zur Durchführung der Tracheotomie entschieden werden.

Bei der Entscheidungsfindung sollte jedoch bedacht werden, dass nichts komplikationsträchtiger ist als eine Tracheotomie nach einer besonders langen Zeit der translaryngealen Intubation, da es dann zu einer Summierung der Nachteile beider Verfahren kommen kann.

Operative Technik der chirurgischen Tracheotomie (ST) !

Operationsort Grundsätzlich ist neben einer Verbringung des Patienten in den Operationssaal auch eine Tracheotomie auf der Intensivstation und im Intensivbett gut möglich: Dies hat durchaus Vorteile. So werden Patienten z. B. mit kardiorespiratorisch instabiler Situation nicht durch einen aufwendigen Transport zusätzlich gefährdet. Potenziellen Nachteilen (schlechtere Erreichbarkeit des Operationsfelds durch das breite Patientenbett, schlechtere Beleuchtung) kann durch die Vorhaltung eines entsprechenden Equipments begegnet werden. Im eigenen Vorgehen erfolgt der Eingriff überwiegend auf der Intensivstation und am Patientenbett.

Lagerung " Abb. 2). UnterDer Eingriff erfolgt in Rückenlagerung und mit leichter Reklination des Kopfes (l stützend kann unter den Schultern ein Polster gelagert werden. Die Hautdesinfektion erfolgt von der Kinnspitze bis zu den Mamillen.

Abb. 2 Lagerung des Patienten zur chirurgischen Tracheotomie (ST).


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Antibiotikaprophylaxe Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe sollte bei Patienten mit wiederholtem Nachweis von hohen Keimzahlen im Trachealsekret oder besonderen Risikokonstellationen (Immunsuppression, resistente Keime wie MRSA oder 4-MRGN) in Erwägung gezogen werden.

Anästhesie Grundsätzlich kann der Eingriff auch in Lokalanästhesie und beim sedierten Patienten durchgeführt werden. In der Regel aber ist der Patient narkotisiert und oral intubiert. Vor dem Beginn der Operation erfolgt eine optimale Präoxygenierung (FiO2 von 1,0). Eine Muskelrelaxation ist nicht zwingend erforderlich, verhindert aber Husten und Bewegungen bei der Manipulation an der Trachea und dem Einbringen der Kanüle.

Operationstechnik

" Vorschieben des Tubus, dann l umgekehrte U-förmige Inzision der Trachea auf Höhe der 3. Knorpelspange und türflügelartiges Herausklappen des Björk-Lappens.

Die OP-Technik der offenen Tracheotomie geht auf das Verfahren von Jackson zurück [19, 20]. Der Hautschnitt orientiert sich am in der Regel tastbaren Kehlkopfskelett einerseits und dem Manubrium sterni andererseits und erfolgt horizontal, ca. 2 cm oberhalb der Jugulargrube zwi" Abb. 3 a). Von einer vertikalen Inzision wird schen den beiden Mm. sternocleidomastoidei (l aus verschiedenen Gründen allgemein abgeraten. Bei der in unserer Klinik geübten äußerst sparsamen Freilegung der Halsweichteile genügt eine Schnittlänge von ca. 2 cm. Nach querer Durchtrennung von subkutanem Fett und Platysma wird die Mittellinie (Linea alba colli) zwischen den geraden Halsmuskeln (Mm. sternohyoidei) dargestellt, die Muskeln stumpf " Abb. 3 b). Hierbei ist eine Ligatur und Durchtrenmobilisiert und nach lateral weggehalten (l nung der geraden Halsvenen überflüssig. Nun kann die Tracheavorderwand dargestellt werden. Hierzu verzichten wir stets auf die oft empfohlene Präparation der Schilddrüse mit Durchtrennung des Isthmus. Stattdessen wird die Schilddrüse lediglich stumpf von der Tracheavorderwand mobilisiert und etwas nach kranial " Abb. 3 c). Damit wird in der Regel die 3. Knorpelspange erreicht. Durch eine äuverdrängt (l ßerst sparsame Freilegung der Strukturen kann eine große Wundfläche, hohe Risiken für Weichteilinfektionen oder eine Nachblutung aus dem Schilddrüsenparenchym vermieden werden. Durch die Tracheavorderwand wird ein nicht resorbierbarer, monofiler Faden der Stärke 3 – 0 " Abb. 3 d). Um hierbei und bei der Eröffnung der Trachea ein Anstechen des Tugestochen (l bus-Cuffs zu vermeiden, wird der Tubus zuvor tiefer in die Trachea vorgeschoben. Zur Eröffnung der Trachea bevorzugen wir eine umgekehrt U-förmige Inzision (in der Regel in Höhe der " Abb. 3 e) (sog. Björk-Lappen [21]). 3. Knorpelspange) mit Basis nach kaudal (l

Vorsicht Eine zu hoch gewählte Inzision der Trachea kann zu Verletzungen des Krikoids und damit zu Stenosen führen, eine tiefere Inzision sollte wegen der Gefahr von Blutungskomplikationen aus der A. brachiocephalica vermieden werden.

" Entblocken des Tubus, schrittweil ses Zurückziehen. Nun wird die Trachealkanüle in einer kaudalwärts gerichteten Bewegung in die Trachea vorgeschoben.

" Die Kanülengröße orientiert sich l am Durchmesser der freigelegten Trachea (Männer: 9er- oder 10er-Kanüle, Frauen 8er- oder 9er-Kanüle).

Mithilfe des Haltefadens kann das Lumen gut kontrolliert werden. Der orotracheale Tubus wird entblockt und schrittweise zurückgezogen, bis die Tubusspitze am oberen Rand der Trachealöffnung liegt. Nun wird die zuvor in ihrer Funktion überprüfte und mit einem Gleitmittel versehene Trachealkanüle in einer nach kaudal gerichteten Bewegung in die Trachea vorgeschoben. Die Trachealöffnung sollte so groß sein, dass dies ohne große Kraftanstrengung möglich ist. Eine zu große Öffnung bzw. eine versehentliche Schnittführung bis in Anteile der Seitenwand führt unter Umständen über eine Instabilität des Trachealsegments zu einer malazischen Stenose. Wurde die Öffnung zu klein gewählt, besteht beim Einführen der ersten oder jeder weiteren Kanüle das Risiko einer Cuffverletzung bzw. der Fehlintubation in die Halsweichteile oder das Mediastinum. Hinsichtlich der zu wählenden Kanülengröße orientiert man sich am Durchmesser der freigelegten Trachea: für erwachsene Männer kann eine 9er- oder 10er-Kanüle, für Frauen eine 8eroder 9er-Kanüle verwendet werden. Die endexspiratorische CO2-Messung (Kapnometrie) ist ein sehr empfindlicher Nachweis für eine korrekte intratracheale Kanülenlage. Dagegen kann eine normale O2-Sättigungskurve auch bei fehlplatzierter Kanüle noch für mehrere Minuten aufrechterhalten bleiben und ist insofern ein ungeeigneter Parameter. Eine einwandfrei platzierte Kanüle sollte auch durch beidseitige Auskultation verifiziert werden. Ein einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch spricht für eine zu tiefe, möglicherweise einseitige Intubation eines Hauptbronchus oder für eine Sekretverlegung.


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Abb. 3 Chirurgische Tracheotomie (ST). a Querinzision, 2 cm oberhalb des Jugulums. b Durchtrennung von Subcutis und Platysma, Darstellung der Mittellinie zwischen den geraden Halsmuskeln. c Abdrängen der Schilddrüse nach cranial und Freilegung der Trachealvorderwand. d Vorlegen eines Haltefadens und umgekehrt U-förmige Inzision der Trachealvorderwand. e Durch Zug am Haltefaden kann nun der Björk-Lappen angehoben und die Kanüle eingeführt werden. f Mehrere zirkuläre Fixationsnähte zwischen der Trachea und der Haut sind nur sehr selten erforderlich, insbesondere wenn das resultierende Tracheostoma langfristig belassen werden soll.

Wir kontrollieren die Kanülenlage grundsätzlich unmittelbar postoperativ durch Bronchoskopie. Alternativ ist eine Thoraxröntgenaufnahme p.–a., insbesondere bei zusätzlichen Fragestellungen (Lagekontrolle zentraler Venenkatheter, Pneumothorax, Pneumonie etc.) zu erwägen. Die Bronchoskopie hat neben der exakten Lagekontrolle der Kanüle auch den Vorteil der gründlichen Reinigung der Atemwege von Blut- und Sekretresten. Erst nach Fixation der in der Lage überprüften Kanüle mit einem um den Hals geführten Haltebändchen wird der Trachealtubus, der noch im Trachealeingang steckt, entfernt. Wir fixieren die Spitze des Björk-Lappens nicht mit der Haut, sondern verknoten die Haltenaht mit einem Präpariertupfer, der außerhalb des Verbands zu liegen kommt. In den folgenden 4 – 5 Tagen bildet sich ein stabiler tracheokutaner Kanal, der auch bei artifizieller Dekanülierung in den ersten Tagen eine sichere Wiedereinlage der Kanüle ohne Risiken ermöglicht. Meist reicht zur Adaptierung der Wunde jeweils ein einziger rechts und links der eingeführten Kanüle geknüpfter Hautfaden.

Kanülenwechsel Bei einem notwendig werdenden frühen Kanülenwechsel in den ersten Tagen kann am liegenden Trachealhaltefaden gezogen, so das Tracheallumen offen gehalten und die Kanüle ohne


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" Lagekontrolle der Trachealkanüle l durch CO2-Messung (Kapnometrie), Auskultation, Bronchoskopie, Röntgen.

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Risiken gewechselt werden. Zirkuläre Fixationsnähte zwischen Trachea und Kutis werden aus unserer Sicht nur erforderlich, wenn die Tracheotomie langfristig belassen werden soll.

Stellenwert Die beschriebene Technik hat aus unserer Sicht gravierende Vorteile: So besteht vom Tage der Operation an ein sicherer, stabiler Zugang zur Trachea, der bei artifizieller Dekanülierung oder beim Kanülenwechsel eine Neuplatzierung ohne Schwierigkeiten möglich macht. Andererseits kommt es, da auf zirkuläre Nähte zwischen Trachea und Haut verzichtet wird, auch Monate nach Anlage des Stomas noch zum spontanen Verschluss des Kanals innerhalb weniger Tage. So wird ein weiterer Eingriff (plastischer Stomaverschluss) fast nie erforderlich. Da sich der Deckel spontan retrahiert und der Tracheavorderwand anlegt, bewahrt die Trachea ihre Stabilität.

Perkutane Dilatationstracheotomie (PDT) ! " Die perkutane Dilatationstral cheotomie (PDT) hat sich als Standardverfahren zur Versorgung langzeitbeatmeter Patienten in der Intensivmedizin etabliert.

Die perkutane Dilatationstracheotomie (PDT) hat sich als Standardverfahren zur Versorgung langzeitbeatmeter Patienten in der Intensivmedizin etabliert. Inzwischen werden im eigenen Krankengut des Klinikums Bremen Ost ca. 80 % der Tracheotomien dilatativ, nur noch ca. 20 % als offene chirurgische Tracheotomie durchgeführt. Es stehen verschiedene Verfahren für die PDT zur Verfügung, die sich in der Art der Durchführung und dem mit dem jeweiligen Verfahren verbundenen Risiko- und Komplikationsprofil unterscheiden. Die Anlage sollte unter bronchoskopischer Kontrolle erfolgen.

Geschichtliche Entwicklung Die moderne PDT wurde aus der Krikothyreotomie entwickelt. Die Krikothyreotomie oder Koniotomie ist ein initial überwiegend in der Notfallmedizin eingesetztes Verfahren zur Sicherstellung des Atemwegs bei Verlegung der oberen Luftwege. Seit Mitte der 1970er-Jahre wurde es auch als elektiver „minimalinvasiver“ Zugangsweg zur Trachea [22] oder für die Applikation kleinlumiger Katheter zur Sekretmobilisation [23] beschrieben. 1985 stellte Ciaglia [24] ein modifiziertes Verfahren zur transkutanen Tracheotomie unterhalb des Ringknorpels vor, bei dem mehrere Bougies mit zunehmendem Durchmesser zur Erweiterung des trachealen Zugangs benutzt wurden.

Techniken der Dilatationstracheotomie Klassische Technik nach Ciaglia Bei dem ursprünglich von Ciaglia entwickelten PDT-Verfahren wird nach Punktion der Trachea zwischen der 2. und 3. oder 3. und 4. Trachealspange ein Führungsdraht (Seldinger-Draht, J-Wire) eingelegt. Über diesen werden nach einer Vordilatation mehrere Dilatatoren mit zunehmendem Durchmesser zur Erweiterung des Zugangs eingeführt und am Schluss die Trachealkanüle über " Abb. 4). die zuletzt verwendete Bougie eingelegt (l

Ein-Schritt-Dilatationstracheotomie-Verfahren (basierend auf der Ciaglia-Methode)

" Die Ein-Schritt-Dilatationstral cheotomie (Ciaglia-Rhino-Verfahren) zeigt Vorteile hinsichtlich der Komplikationshäufigkeit und ‑schwere und ist den anderen PDT-Verfahren signifikant überlegen. Sie sollte daher als Standardverfahren eingesetzt werden.

Eine Weiterentwicklung stellt das Blue-Rhino-Verfahren [26] dar. Hierbei wird anstelle mehrerer unterschiedlich großer Dilatatoren ein einzelner, konisch zulaufender Dilatator verwendet. Er wird über einen J-Wire kontinuierlich bis zur gewünschten Zugangsweite des Tracheostomas vorgeschoben. Bei der Blue-Dolphin-Technik [28] wird anstelle eines starren Dilatators ein flüssigkeitsgefüllter " Abb. 6). Er wird ebenfalls über eiBallon zur Erweiterung des trachealen Zugangs verwendet (l nen Seldinger-Draht eingeführt und dann über einen Zeitraum von 10 s mit einem Druck von maximal 11 bar gefüllt. Der Ballon, der Tubus und der Mandrin für den Tubus bilden eine Einheit, sodass der Tubus direkt nach Dilatation in die Trachea vorgeschoben werden kann. Vergleicht man die Komplikationshäufigkeit und ‑schwere der verschiedenen PDT-Verfahren miteinander, ist das Ciaglia-Rhino-Verfahren den anderen der Vollständigkeit halber nachfolgend noch dargestellten Verfahren signifikant überlegen [32]. Es sollte als Standardverfahren zur Ein-Schritt-Dilatationstracheotomie eingesetzt werden.


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Abb. 4 Perkutane Dilatationstracheotomie. a Vorschieben eines Führungsdrahts durch eine Kanüle. Hierzu wird der Draht etwas geneigt, sodass der Draht in Richtung Bifurkation gleitet. b Über einen kunststoffarmierten Führungsdraht erfolgt die stufenweise Erweiterung des Trachealfensters bis zur gewünschten Größe. c Auffädelung der Trachealkanüle auf einen Dilatator. d Einführung in die Trachea (aus [25]).

Bei der von Griggs [29] beschriebenen PDT-Technik wird nach Punktion der Trachea und Einlegen des Führungsdrahts an Stelle von Dilatatoren eine modifizierte Spreizzange mit einem " Abb. 7). Kanal für den Seldinger-Draht zur Erweiterung des Tracheostomas benutzt (l Das PercuTwist-Verfahren [30] verwendet eine über den Seldinger-Draht geführte konisch zulaufende Schraube mit einem selbstschneidenden Gewinde, um das Tracheostoma anzulegen " Abb. 8). (l Bei dem von Fantoni [31] beschriebenen Verfahren handelt es sich um eine retrograde PDTTechnik. Der Trachealtubus wird oberhalb des weit nach distal vorgeschobenen orotrachealen Tubus transoral in die Trachea eingeführt und von innen nach außen durch das prätracheale Gewebe und die Haut gezogen. Anschließend wird er mithilfe eines Obturators in der Trachea um " Abb. 9). 180° gedreht (l


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Abb. 5 Blue-Rhino-Verfahren (nach [27]).

Markierung für das Hautniveau

Führungskatheter mit Seldinger-Draht

Abb. 6 Blue-Dolphin-Katheter (mit freundlicher Genehmigung von Cook Medical Bloomington, USA,).

Vorbereitung des Patienten Für die PDT gelten hinsichtlich der Nüchternheit und der Gabe von Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern die gleichen Richtlinien wie für andere elektive Operationen. Vor der PDT sollte eine Sonografie der OP-Region durchgeführt werden, um die Lage der Trachea, der geplanten Punktionsstelle, des Schilddrüsenisthmus und ggf. im Punktionsbereich liegende Gefäße zu identifizieren. Die PDT sollte nach einer standardisierten Vorgehensweise in Vollnarkose und am relaxierten Patienten durchgeführt werden. PDT in Lokalanästhesie sind möglich. Der Patient wird analog zur chirurgischen Tracheotomie in leichter Reklination des Kopfes gela" Abb. 2). gert, die Schultern sollten unterpolstert werden (l


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Abb. 7 Dilatationstracheotomie nach Griggs (aus [27]).

Abb. 8 Perkutane Dilatationstracheotomie nach Frova und Quintel durch Eindrehen einer Kunststoffschraube (aus [25]).

Durchführung der PDT Für die PDT werden Sets für alle oben genannten Verfahren kommerziell angeboten, die die benötigten Punktions- und Dilatationsmaterialien beinhalten (s. Checkliste). Innerhalb einer Klinik sollte nur ein PDT-Verfahren und eines dieser Sets verwendet werden. Zu bevorzugen ist dabei aufgrund der geringeren Komplikationsrate die Ein-Schritt-Dilatationstechnik nach Ciaglia. Die Kenntnisse der spezifischen Anwendung und Besonderheiten des PDT-Verfahrens und der jeweiligen Sets senken die Komplikationsrate signifikant.


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" Innerhalb einer Klinik sollte nur l ein PDT-Verfahren und eines der kommerziell erhältlichen Sets verwendet werden. Die Kenntnisse der spezifischen Anwendung und Besonderheiten des gewählten PDT-Verfahrens und der jeweiligen Sets senken die Komplikationsrate signifikant.

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Abb. 9 Tanslaryngeale Tracheotomie nach Fontani. a Der Tubus wird mit der Metallspitze durch die Tracheavorderwand gezogen. b Die Metallspitze wird abgetrennt und der Tubus gedreht. c Der Trachealtubus wird nach kaudal vorgeschoben und der provisorische Beatmungstubus entfernt (aus [25]).

Checkliste Benötigte Materialien " PDT‑Set " setspezifische Trachealkanülen in mehreren Größen " Intubations-Equipment " Bronchoskop (wenn möglich, Videobronchoskop)

" Der Eingriff sollte grundsätzlich l unter bronchoskopischer Kontrolle erfolgen, um eine Läsion der Tracheahinterwand zu vermeiden.

" Punktion der Trachea zwischen l der 2. und 3. (bzw. 3. und 4.) Trachealspange in der Mittellinie.

" Horizontaler Hautschnitt so kurz l wie möglich (15 – 20 mm).

" Definitive Lagekontrolle bronchol skopisch; dabei ggf. Blut absaugen. Eine postoperative Röntgenkontrolle ist bei unproblematischer PDT nicht nötig.

Während des Eingriffs wird ein kontinuierliches EKG-, Blutdruck-, Sättigungs- und kapnometrisches Monitoring durchgeführt. Sowohl die PDT als auch die Bronchoskopie solltenvon Mitarbeitern durchgeführt werden, die diese Techniken sicher beherrschen. Der Eingriff sollte grundsätzlich unter bronchoskopischer Kontrolle erfolgen. Nur durch eine kontinuierliche optische Kontrolle beim Einführen der Punktionskanüle und des Dilatators kann eine Läsion der Tracheahinterwand sicher vermieden werden. Wenn keine Kontraindikationen bestehen, kann der Orotrachealtubus gegen eine Larynxmaske getauscht werden [33]. Nach eigenen Erfahrungen ist dieses Prozedere bei mehr als 90% der Patienten problemlos möglich. Die endoskopische Übersicht und die Kontrolle der Tracheapunktion werden dadurch erheblich verbessert. Bei liegendem orotrachealem Tubus wird dieser unter bronchoskopischer Kontrolle so weit zurückgezogen, dass der geplante Punktionsbereich der Trachea gut sichtbar ist. Der Cuff liegt dabei in der Regel direkt unterhalb der Stimmbänder. Während der kontinuierlichen bronchoskopischen Kontrolle der PDT durch die Larynxmaske bzw. den Tubus ist eine Anpassung der Beatmungsparameter erforderlich. Nach Desinfektion und sterilem Abdecken werden der Ringknorpel und die Trachea palpiert. Die Trachea sollte zwischen der 2. und 3. Trachealspange in der Mittellinie punktiert werden. Eine Darstellung dieses Bereichs ist mittels Diaphanoskopie mit dem Bronchoskop häufig möglich. Zur Minimierung von Blutungen kann eine Infiltration des Punktionsbereichs von der Haut bis zur Trachea mit einem adrenalinhaltigen Lokalanästhetikum erfolgen. Der Hautschnitt erfolgt horizontal. Er sollte so kurz wie möglich gehalten werden (15 – 20 mm), um das Blutungs- und Infektionsrisiko zu minimieren und ein die Kanüle dicht umschließendes Stoma zu schaffen. Die Punktion der Trachea zwischen der 2. und 3. bzw. 3. und 4. Trachealspange erfolgt unter bronchoskopischer Kontrolle in der Mittellinie. Die Verwendung eines Videobronchoskops verbessert die Punktionsbedingungen erheblich, da der Operateur die Punktion der Trachea unter Sicht durchführen kann. Nach Einführen des Seldinger-Drahtes erfolgen die Dilatation der Trachea entsprechend dem jeweils eingesetzten PDT-Verfahren und das Einführen der Trachealkanüle. Anschließend kann die Trachealkanüle mit dem Respirator konnektiert werden und die korrekte Lage durch eine Kapnometrie verifiziert werden. Die definitive Lagekontrolle sollte bronchoskopisch erfolgen. Dabei kann bei der Punktion und Dilatation in die Trachea und die Bronchien gelangtes Blut abgesaugt werden. Eine routinemäßige postoperative Röntgenkontrolle ist bei unproblematischer PDT und bronchoskopischer Kontrolle nicht erforderlich.


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Nachbehandlung, postoperative Versorgung, Pflege !

Zur Pflege gehören die Anfeuchtung der Atemwege und die regelmäßige Sekretabsaugung. Alle 6 – 8 Stunden sollte eine Cuffdruckkontrolle erfolgen. Hierbei sollte beim spontan atmenden Patienten der Cuffdruck nicht über 20 mmHg bzw. bei beatmeten Patienten 5 – 10 mmHg über dem Beatmungsdruck sein. Die Tracheostomapflege sollte 2 × täglich im Anschluss an die Ganzkörperpflege erfolgen. Bei starker Sekretproduktion wird sie häufiger notwendig, um ein trockenes, sauberes Stoma zu gewährleisten. Hierbei wird die Umgebung der Kanüle einschließlich der Wundflächen mit sterilen Kompressen und Kochsalzlösung von anhaftenden Krusten gereinigt.

Übersicht


Pflegemaßnahmen " Anfeuchtung der Atemwege " regelmäßige Sekretabsaugung " Cuffdruckkontrolle (3 – 4 ×/d) " Tracheostomapflege (2 ×/d) " Kanülenwechsel

Rückverlagerung eines Tracheostomas !

Mit der oben beschriebenen Technik der offenen Tracheotomie sind Revisionseingriffe einschließlich einer Rückverlagerung eines Tracheostomas oder die Beseitigung einer persistierenden tracheokutanen Fistel extrem selten erforderlich [34]. Voraussetzung für eine Tracheostoma-Rückverlagerung ist die vollständige kardiopulmonale Rehabilitation des Patienten. In der Regel erfolgt auch dieser Eingriff in Vollnarkose bei translaryngeal intubiertem Patienten.

Durchführung der Rückverlagerung " Abb. 10 a) und Durchtrennung des Unterhautgewebes werNach Umschneidung des Stomas (l den die beiden Hautlappen als Innenauskleidung in Form eines Kipplappens geschnitten " Abb. 10 b). Die Kipplappen werden durch Knopfnähe invertierend vernäht (l " Abb. 10 c). An(l " Abb. 10 d) und in der Medianebene schließend werden die geraden Halsmuskeln mobilisiert (l " Abb. 10 e). miteinander vereinigt (l Nach Subkutannaht erfolgt der Hautverschluss entweder fortlaufend oder in Einzelknopftechnik " Abb. 10 f). Bei größeren Haut- und Weichteildefekten können zum Hautverschluss Schwenk(l lappenplastiken (Z-Lappenplastik, Verschiebelappenplastik) erforderlich werden [35, 36].

Komplikationen, Komplikationsmanagement !

Sinnvoll erscheint eine Unterscheidung intraoperativer Komplikationen von Früh- und Spätkomplikationen (s. Übersicht). Frühkomplikationen resultieren in der Regel aus Fehlern bei der Tracheotomie, Spätkomplikationen aus Nebenwirkungen der Trachealkanülen. Ursächlich sind vor allem " Nichtbeachtung von Kontraindikationen, " ungewöhnliche anatomische Verhältnisse, " falsches Airway-Management. Das Spektrum möglicher Komplikationen unterscheidet sich nicht wesentlich bei der PDT und der offenen Tracheotomie. Auch werden die meisten Komplikationen beider Methoden während oder kurz nach den jeweiligen Eingriffen beobachtet (s. Übersicht). Die verschiedenen Verfahren der PDT hingegen unterscheiden sich untereinander signifikant in der Häufigkeit der Komplikationen. Das Blue-Rhino-Verfahren zeigt dabei die niedrigste Rate " Abb. 11). ernsthafter Komplikationen (l Die gravierendsten frühen Komplikationen der PDT stellen intraoperative Blutungen und Verletzungen der Tracheahinterwand dar. Bei der ST ist die schwerste Frühkomplikation eine Kanülenfehllage mit drohender Asphyxie und Blutungen.


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" Das Spektrum möglicher Komplil kationen bei der PDT und der offenen Tracheotomie unterscheidet sich nicht wesentlich.

" Innerhalb der PDT-Verfahren zeigt l die Blue-Rhino-Methode die niedrigste Rate ernsthafter Komplikationen.

" Die gravierendsten Frühkomplil kationen: bei PDT: intraoperative Blutungen, Verletzungen der Tracheahinterwand, bei ST: Kanülenfehllage mit drohender Asphyxie, Blutungen

Refresher

Abb. 10 Rückverlagerung des Tracheostomas. a Umschneidung des Stomas. b Die beiden Hautlappen als Innenauskleidung in Form eines Kipplappens geschnitten. c Die Kipplappen werden durch Knopfnähe invertierend vernäht. d Mobilisierung der geraden Halsmuskeln. e Die geraden Halsmuskeln werden in der Medianebene miteinander vereinigt. f Hautverschluss entweder fortlaufend oder – wie hier gezeigt – in Einzelknopftechnik.

100

80

60

40

20

0 Ciaglia

Griggs†

Fantoni*

Ciaglia-Blue-Rhino

PercuTwist

PDT-Verfahren gravierende Komplikationen

mittelschwere Komplikationen

geringgradige Komplikationen

Abb. 11 Komplikationen der einzelnen PDT-Verfahren im Vergleich, * p < 0,05, Fantoni versus alle anderen Techniken; † p < 0,05, Tracheotomie nach Griggs versus PDT, Fantoni, Ciaglia-Blue-Rhino (nach [32]).


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Prozent

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Übersicht

Die perioperative Komplikationsrate der chirurgischen Tracheotomie und der PDT liegt bei ca. 6 – 10 %, die Letalität wird mit 0 – 1,6 % angegeben [38–42]. Die häufigsten zum Tode führenden Komplikationen sind: " Blutungen, " Verlust des Beatmungswegs [43, 44]. Die Sicherheit der PDT wird durch eine präoperative sonografische Inspektion des Zugangsbereichs deutlich verbessert. Die Darstellung der Lage der Trachea und benachbarter Strukturen sowie des Verlaufs von Gefäßen im Punktionsbereich reduzieren die Gefahr von Komplikationen signifikant. Durch eine ultraschallgesteuerte Punktion lässt sich die Zahl der erforderlichen Punktionsversuche reduzieren. Gleichzeitig wird dadurch die exakte Positionierung des Trachealzugangs in der Mittellinie deutlich verbessert. Die häufigsten mit einer Tracheotomie verbundenen Spätkomplikationen sind Schluckstörungen und Aspiration. Diese treten unabhängig vom Verfahren bei perkutanen und offenen Tracheotomien in Abhängigkeit von der Liegedauer der Kanüle bei ca. 50 % aller Patienten auf. Die Inzidenz symptomatischer Trachealstenosen als Spätkomplikation nach PDT wird mit 0 – 1,6 % angegeben. Eine Arrosion des Truncus brachiocephalicus tritt bei ca. 1%, eine späte tracheoösophageale Fistel bei < 1% der tracheotomierten Patienten auf. Mit einer Konversion von der perkutanen auf die offene Methode ist bei ca. 7% zu rechnen.

Blutungen Blutungen können grundsätzlich sowohl nach offener Tracheotomie als auch nach perkutaner Dilatationstracheotomie auftreten. Kleinere Blutungen aus den Weichteilen oder der trachealen Inzision sind selten und gut zu beherrschen. Oftmals ist eine Tamponade mit blutstillender Gaze


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Mögliche Komplikationen Intraoperativ " Blutung " Kanülenfehllage " Verletzung: " Trachea " Kehlkopf " Ösophagus " paratracheale Organe " Pneumothorax " Pneumomediastinum " Luftembolie " Asphyxie " Herz-Kreislauf-Versagen " tracheoösophageale Fisteln " Verbrennungen Früh postoperativ (Stunden bis Tage nach dem Eingriff) " Blutung " Verlegung des Tubus " Dislokation des Tubus " Wundinfektion " subkutanes Gewebeemphysem " Pneumothorax " Pneumomediastinum Spätkomplikationen " Schluckstörungen " Aspiration " Blutung (Truncus brachiocephalicus) " Granulationen " tracheoösophageale Fisteln " tracheokutane Fisteln " Trachealstenose " Tracheomalazie " kosmetisch ungünstige Narben

" Konversion von der perkutanen l auf die offene Methode findet bei ca. 7 % der Tracheotomien statt. " Verletzungen großer Gefäße könl nen lebensbedrohlich sein.

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ausreichend. Verletzungen großer Gefäße sind nur bei voroperiertem Situs oder fehlender Erfahrung denkbar und können lebensbedrohlich sein. Frühe oder späte postoperative Blutungen resultieren unter Umständen auch aus der A. brachiocephalica, selten aus anderen zentralen Gefäßen, und sind wegen der hohen Mortalität gefürchtet. Als ursächlich angesehen werden " zu tiefe Tracheotomie, " Ischämien der Trachea mit Infektion der Umgebung durch zu hohen Cuffdruck oder " Schleimhautverletzungen durch die Kanülenspitze. Eine tracheoarterielle Fistel tritt bei ca. 1 % aller Eingriffe auf, bei ca. 75 % zwischen der 3. und 4. Woche. Sie ist mit einer fast 100 %igen Mortalität verbunden. In der Notfallsituation kann bis zur chirurgischen Versorgung eine Kompression der Blutung digital oder durch den geblockten Cuff versucht werden [42, 45]. Zur definitiven Blutstillung erfolgt der Zugang in der Regel über eine (partielle) Sternotomie. Intraoperative Gefäßverletzungen sind selten und können im Einzelfall durch einfache Gefäßübernähung, Einnähen eines Patches (z. B. Perikard) oder durch Resektion eines Segments mit direkter zirkulärer Reanastomosierung oder Interposition von Gefäßersatz versorgt werden. Die Verwendung von prothetischem Material erhöht das Risiko von späteren septischen Komplikationen und Rezidivblutungen. Problematisch sind die häufiger auftretenden Blutungen im späten postoperativen Verlauf nach Tracheotomie, da dann Infekte oft ursächlich sind und die Versorgung erschweren. In diesen Situationen wird die Unterbindung des Gefäßes empfohlen. Stets sollte zwischen Gefäß und Trachea vitales Gewebe zur Deckung genutzt werden. Überraschenderweise waren in einer Serie von 14 Patienten, bei denen das Gefäß unterbunden wurde, bei einer Re-Blutungsrate von nur 7 % und einem Langzeitüberleben von 64% keine ischämischen neurologischen Ausfällen zu verzeichnen [46]. Auch interventionelle endovaskuläre Verfahren mit erfolgreichem Stenting des Lecks oder Embolisation durch Coils wurden beschrieben [47].

Verletzungen der Tracheahinterwand Diese Komplikation tritt insbesondere nach der PDT auf. Sie kann als harmlose oberflächliche Schleimhautverletzungen bis hin zu schwersten Zerreißungen der Tracheahinterwand mit tracheoösophagealen Fisteln vorkommen.

Therapeutisches Vorgehen Die Behandlungsoptionen orientieren sich am bronchoskopisch zu bestimmenden Schweregrad " Tab. 1) und der klinischen Situation [48]. der Läsion (l Patienten mit einer Grad-I- und Grad-II-Verletzung sowie auch einige Patienten mit einer GradIII-Verletzung können erfolgreich konservativ behandelt werden. Hierzu gehört eine breite antibiotische Behandlung. Bei beatmungspflichtigen Patienten kann der Tubus distal der Läsion platziert werden. Viele Verletzungen heilen unter dieser Therapie in den folgenden Tagen ab. Eine Operationsindikation besteht bei Grad-IV-Verletzungen mit Beteiligung des Ösophagus oder Kommunikation der Trachea mit der Pleurahöhle. Eine zeitnahe Versorgung innerhalb der ersten Stunden ist zwingend und erhöht die Erfolgsaussichten erheblich. Je nach der Höhenlokalisation der Verletzung muss über eine rechtsseitige Thorakotomie oder eine Erweiterung der kollaren Inzision ein anatomiegerechter Nahtverschluss der Verletzung vorgenommen werden. Eine gute Alternative zur offenen Operation ist wegen ihres nichtinvasiven Charakters die interventionelle, endotracheale Naht mit einem Spezialnadelhalter über ein 14-Charr-Bronchoskop,

Tab. 1 Schweregradeinteilung der iatrogenen tracheobronchialen Verletzung nach Cardillo et al. [48]. Grad

Kennzeichen

I

oberflächliche Verletzung von Mukosa und Submukosa kein Emphysem

II

Verletzung der Muskularis kein Emphysem

III

Wandzerreißung der Hinterwand mit Blick auf Ösophagus und mediastinales Fett Weichteilhernierung Mediastinalemphysem

IV

Wandzerreißung der Hinterwand mit Ösophagusverletzung oder Mediastinitis ältere Verletzung mit Empyem


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wie sie von Welter bei beatmeten Patienten mit Grad-III-Verletzungen und schwerem Mediastinalemphysem erfolgreich durchgeführt wurde [49].

Stenosen 3 – 12 % der Patienten entwickeln im Spätverlauf Stenosen, aber nur ca. 2 % sind klinisch relevant und behandlungsbedürftig [5, 42, 50, 51]. Lokalisationen sind " auf Höhe des Stomas, " kranial hiervon (aber unterhalb der Stimmbänder), " auf der Höhe des Cuffs bzw. der Kanülenspitze. Ursächlich können ausgeprägte Granulationen sein.

Therapeutisches Vorgehen Hier ist die interventionelle Abtragung, z. B. mit Laser- oder Kryotherapie, mit einer guten Prognose verbunden. Narbige Stenosen, insbesondere solche mit komplizierenden Trachealknorpelfrakturen müssen dagegen häufig aufwendigeren Verfahren bis zur Tracheateilresektion zugeführt werden.


Tracheomalazie Tracheomalazien entstehen auf ähnliche Weise wie Stenosen. Die Behandlungsnotwendigkeit ist abhängig vom Beschwerdeausmaß und umfasst ebenfalls interventionelle Maßnahmen oder die Resektion des entsprechenden Trachealsegments.

Fisteln Tracheoösophageale Fisteln resultieren " zum einen aus Verletzungen der Tracheahinterwand im Rahmen der PDT (s. o.), " zum anderen aus Trachealkanülenproblemen (zu hoher Cuffdruck, Verletzungen durch Kanülenspitze). Fisteln kommen selten vor (< 1 %). Sie sind aber aufwendig zu behandeln (Stenting oder Operation).

Vergleich offene versus Dilatationstracheostomie !

Ein Vergleich der konventionellen versus der perkutanen Punktionstracheotomien fokussiert überwiegend auf die folgenden Faktoren: " Praktikabilität der beiden Methoden, " Komplikationsraten, " Mortalitätsrisiko und " Kosten. Hierzu liegen leider nur wenige gut geplante randomisierte Studien, aber auch eine Reihe von Metaanalysen aus den vergangen Jahren vor [52–55]. Diese zeigen zum Teil konträre Ergebnisse.

Komplikationen Eine aktuelle Metaanalyse von Oliver et al. [52] betrachtete 1273 Patienten, die in 14 Studien (8 kontrollierte, randomisierte und 6 nicht randomisierte) eingeschlossen waren (1999 – 2005). Hier fanden sich bei 522 Patienten mit PDT 3 perioperative Todesfälle (0,58%) und 1 Todesfall bei 628 Patienten mit offener Tracheotomie (ST) (0,16 %). Die Unterschiede waren nicht signifikant (p = 0,1). Weiter fanden sich bei 20 % (102/522) mit PDT und bei 16 % (130/812) mit ST frühe postoperative Komplikationen (p = 0,1). Differenziert wurde auch zwischen frühen und schwerwiegenden frühen postoperativen Komplikationen, wobei jeweils zwischen den beiden Gruppen ebenfalls kein signifikanter Unterschied bestand. Wurden nur Daten der randomisierten, kontrollierten Studien herangezogen, ergab sich allerdings ein anderes Bild: Dann hatte die PDT eine vielfach höhere Wahrscheinlichkeit für frühe postoperative Komplikationen (p = 0,04). Unterschiede im Vergleich schwerwiegender frühpostoperativer Komplikationen ergaben sich aber nicht. Wichtig zu vermerken bleibt, dass bezüglich der Häufigkeit postoperativer Komplikationen verschiedene Metaanalysen zu widersprüchlichen Bewertungen kommen [37].

Bedside-Tracheotomie versus Eingriff im OP Verglichen wurde auch der Verlauf zwischen auf der Intensivstation und im Operationssaal durchgeführten Tracheotomien. In den 4 Studien, die die PDT mit der bettseits auf der Intensivstation durchgeführten Tracheotomie (BST) verglichen, fanden sich 26 % (32/121) frühe postope-


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" Bezüglich der Häufigkeit postl operativer Komplikationen kommen verschiedene Metaanalysen zu widersprüchlichen Bewertungen.

" Schwerwiegende postoperative l Komplikationen sind bei der Bedside-Tracheotomie (BST) seltener als bei der PDT.

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rative Komplikationen bei der PDT, aber nur 5 % (5/101) bei der BST (p = 0,0001). Die PDT hatte eine 5-fach höhere Wahrscheinlichkeit für frühe postoperative Komplikationen als die BST. 7 % der PDS und 2 % der BST verzeichneten schwerwiegende frühe Komplikationen (p = 0,07). Späte Komplikationen traten bei 8% (14/167) der PDT und 13% (26/207) der BST (p = 0,24) auf. Somit zeigte die PDT eine nicht signifikante Tendenz für seltenere postoperative Spätkomplikationen. Die Ergebnisse wurden allerdings durch nicht schwerwiegende Komplikationen, insbesondere durch häufiger beobachtete kosmetisch ungünstige Narben und nicht spontan abheilende tracheokutane Fisteln in der offenen Gruppe, beeinflusst. Wenn nur randomisierte Studien betrachtet wurden, fanden sich schwere späte postoperative Komplikationen bei 3% der PDT und 2% der ST (p = 0,68).

OP-Dauer " Die chirurgische Tracheotomie l dauert knapp doppelt so lang wie die PDT.

In 10 Studien wurde die Operationszeit gemessen: Für die PDT fand sich eine durchschnittliche Zeit von 13,6 ± 4 Minuten, für die ST von 24,3 ± 11,1 Minuten (p = 0,01). Somit war die perkutane Methode im Mittel doppelt so schnell wie das chirurgische Verfahren.

Kostenaspekt Prozedurale Kosten sind selbstverständlich vom Land und vom Gesundheitssystem abhängig und insofern starken Unterschieden unterworfen. In 2 in den USA durchgeführten Studien fand sich, dass die BST durchschnittlich 50% der Kosten einer PDT betrug. Am teuersten sind Tracheotomien, die im Operationssaal durchgeführt werden.

Studienlage und Bewertung Langzeitverlaufsstudien sind weiterhin rar. Nur sehr wenige Studien räumen der Prüfung später postoperativer Komplikationen ausreichenden Raum ein. Insbesondere die systematische Prüfung nach relevanten Stenosierungen der Atemwege im Langzeitverlauf mit den hierzu erforderlichen Verfahren wird vernachlässigt. Teils sich widersprechende Resultate aus verschiedenen Studien und Metaanalysen zum Vergleich der chirurgischen Tracheotomie gegenüber der perkutanen Dilatationstracheotomie lassen annehmen, dass die Unterschiede in erster Linie durch die folgenden Faktoren zustande kommen: " Erfahrung des Operateurs und des Intensivteams, " Einhaltung von Sicherheitsstandards, " strikte Beachtung von Indikationen und Kontraindikationen.

Prinzipien Abschließende Bewertung Von einer Überlegenheit des einen oder anderen Verfahrens – perkutane Dilatationstracheotomie (PDT) versus chirurgische Tracheotomie (ST) – kann nach den bisher vorliegenden Studienresultaten nicht gesprochen werden.

Interessenkonflikt !

Die Autoren bestätigen, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.


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Impressum ! Refresher Chirurgie Tracheotomie – chirurgisch und perkutan Autoren: L. Hillejan 1, H. Rawert 2 1

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Krankenhaus St. Raphael Ostercappeln, Klinik für Thoraxchirurgie und thorakale Endoskopie, Ostercappeln Klinikum Bremen Ost, Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Bremen

Konzeption und Umsetzung: Joachim Ortleb Georg Thieme Verlag KG Klinik und Praxis Zertifizierte Fortbildung

Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und ggf. nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in dieser Broschüre abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf dem Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. © 2015 Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart Unsere Homepage: http://www.thieme.de Printed in Germany Satz: Ziegler + Müller, text form files, Kirchentellinsfurt


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Welche Aussage ist richtig? Eine Kontraindikation zur chirurgischen Tracheotomie (ST) ist … eine Thromboembolieprophylaxe mit niedermolekularem Heparin. die Adipositas per magna. fehlende Transportfähigkeit in den Operationssaal. hämodynamisch instabiler Patient. die ersten 3 Tage nach Intubation. Eine der folgenden Aussagen zur chirurgischen Tracheotomie ist falsch. Welche? Patienten, die dauerhaft auf eine Trachealkanüle angewiesen sind, sollten ein chirurgisches Tracheostoma erhalten. Im Gegensatz zur Dilatationstracheotomie ist der Kanülenwechsel bei der chirurgischen Tracheotomie insbesondere in den ersten postoperativen Tagen unkomplizierter. Die chirurgische Tracheotomie kann als Notfalleingriff erforderlich werden (Situation „canʼt ventilate, canʼt intubate“). Die chirurgische Tracheotomie hat im Gegensatz zur Dilatationstracheotomie weniger Kontraindikationen. Im Gegensatz zur Dilatationstracheotomie hat die chirurgische Tracheotomie häufiger schwere Früh- und Spätkomplikationen. Wodurch ist die Technik der chirurgischen Tracheotomie gekennzeichnet? Eine vertikale Inzision wird gegenüber der horizontalen Schnittführung bevorzugt. Die Trachea wird zwischen dem Krikoid und der 3. Knorpelspange eröffnet. Bei zu kleiner Trachealöffnung kommt es unter Umständen zu einer malazischen Stenose. Zur Freilegung der Trachea muss der Schilddrüsenisthmus grundsätzlich durchtrennt werden. Mit der Björk-Technik ist eine türflügelartige Eröffnung der Trachea gemeint. Welche Aussage zur chirurgischen Tracheotomie ist richtig? Eine Trachealkanülenfehllage ist bei der chirurgischen Tracheotomie ausgeschlossen. Klinisch relevante Trachealstenosen kommen postoperativ in ca. 15 – 18 % vor. Blutungen aus zentralen Gefäßen sind mit einer hohen Mortalität verbunden. Eine chirurgische Tracheotomie bedarf zur Rückverlagerung in jedem Fall eines zweiten operativen Eingriffs. Tracheoösophageale Fisteln sind zumeist auf Höhe des Stomas zu finden.


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Welche Aussage zum Vergleich zwischen Dilatationstracheotomie und chirurgischer Tracheotomie ist korrekt? Die Angaben zur Letalität sind bei beiden Verfahren vergleichbar und liegen zwischen 0 und ca. 2 %. In Kliniken, in denen die Dilatationstracheotomie etabliert ist, sind offene Tracheotomien nicht indiziert. Metaanalysen zeigten, dass die perkutane dilatative Tracheotomie signifikant weniger Früh- und Spätkomplikationen aufweist als eine chirurgische Tracheotomie. Metaanalysen zeigten, dass die perkutane dilatative Tracheotomie gleich schnell durchzuführen ist wie eine chirurgische Tracheotomie. Unter Kostengesichtspunkten ist die perkutane dilatative Tracheotomie überlegen. Wodurch unterscheiden sich die verschiedenen Verfahren zur perkutanen dilatativen Tracheotomie? Personalaufwand Komplikationen Zeitaufwand Monitoring Tubusgröße Die niedrigste Komplikationsrate hat … die retrograde Dilatationstracheotomie nach Fantoni. die klassische Ciaglia-Tracheotomie. die Dilatationstracheotomie nach Griggs. die PercuTwist-Tracheotomie. die Ein-Schritt-Dilatationstracheotomie nach Ciaglia.

Welche Aussage zur Beatmung bei einer Dilatationstracheotomie ist korrekt? Sie muss in Vollnarkose und mit Relaxation des Patienten durchgeführt werden. Eine Dilatationstracheotomie sollte in Spontanatmung und in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Eine endotracheale Intubation ist zwingend erforderlich. Eine Dilatationstracheotomie kann unter Beatmung via Larynxmaske durchgeführt werden. Patienten, die mit einem hohen PEEP beatmet werden, müssen chirurgisch tracheotomiert werden. Eine PDT ist grundsätzlich kontraindiziert bei … Kindern Halswirbelfrakturen bei Re-Tracheotomien schweren Gerinnungsstörungen Adipositas

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CME-Fragen Tracheotomie – chirurgisch und perkutan

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Nur eine der folgenden Aussagen zur Dilatationstracheotomie ist zutreffend. Welche? Aufgrund der geringeren Invasivität sollte eine dilatative Tracheotomie früher als eine chirurgische Tracheotomie durchgeführt werden. Nach einer Dilatationstracheotomie muss immer eine Röntgenkontrolle erfolgen. Eine präoperative sonografische Untersuchung des OPGebiets reduziert die Komplikationsrate des Verfahrens. Eine Dilatationstracheotomie sollte immer im OP durchgeführt werden. Aufgrund der geringeren Invasivität können nach einer dilatativen Tracheotomie keine Trachealstenosen auftreten.

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Der Artikel wurde in der Ausgabe 3/2015 mit dem falschen DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1368637 abgedruckt. Der richtige DOI lautet: http://dx.doi.org/10.1055/s-0035-1546135.


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Percutaneous tracheotomy.

Percutaneous tracheotomy.

Usefulness of ultrasound in percutaneous tracheotomy.

[Percutaneous dilatational tracheotomy or tracheostomy? Two case reports].

Ultra percutaneous dilation tracheotomy vs mini open tracheotomy. A comparison of tracheal damage in fresh cadaver specimens.

Unusual airway complication after percutaneous tracheotomy: case report and literature review.

Dexmedetomidine as a procedural sedative for percutaneous tracheotomy: case report and systematic literature review.

Could ventriculoperitoneal shunt and tracheotomy procedures be realized in the same surgical time?

Œdema Glottidis : Tracheotomy.

Cases of Laryngotomy and Tracheotomy.

Percutaneous endoscopic vs surgical gastrostomy.

The application of the modified surgical wound dressing in wound care after tracheotomy.

Tracheotomy-Related Deaths.

Intubation vs. Tracheotomy.

Cases of Tracheotomy.

Fatal complications of tracheotomy.

[Reduction of Tracheotomy Associated Tracheal Stenosis by Surgical Closure of the Tracheostomy].

Airway injury after tracheotomy and endotracheal intubation.

Pediatric tracheotomy: indications and decannulation outcomes.

Technical Improvements of Difficult Tracheotomy.

Tumor implantation in a tracheotomy.

Trigeminal neuralgia treated by percutaneous thermocoagulation. Comparative analysis of percutaneous thermocoagulation and other surgical procedures.

Systematic review comparing endoscopic, percutaneous and surgical pancreatic pseudocyst drainage.

A comparative study of open surgical and percutaneous renal biopsies.