© Masson, Paris. Ann Fr Anesth Reanim, 11:388-391, 1992
NOTE DE TECHNIQUE
Intubation trachdale des traumatisds du rachis cervical I'aide d'un laryngoscope b fibres optiques Endotracheal intubation of patients with cervical spine injury using a fiberoptic laryngoscope O. LANGERON *, B. RIOU *, Y. LAMBERT **, P. VlARS * • Departement d'Anesthesie-R6animation, Groupe Hospitalier Piti6-Salp#triere, 47-83, boulevard de I'HOpital, 75651 Paris Cedex 13. •*D6partement d'Anesthesie-R6animation, H6pital Henri-Mondor, 51, avenue du Mar6chal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Creteil Cedex. RESUMI~ : Onze patients, dont Ic rachis cervical 6tait immobilis6 (collier rigide ou halo) en raison d'un traumatisme, ont 6t6 intub6s a l'aide d'un nouveau laryngoscope b, fibres optiques (Bullard ®). L'intubation orotrach6ale sans mobilisation du rachis cervical a 6t6 r6ussie "h la premi6re tentative darts 10 cas sur 11 (dur6e : 20 & 105 s). Chez un patient, I'intubation trach6ale n'a pu 6tre effectu6e qu'#, la troisi6me tentative, par voie nasale, sous contr61e optique du laryngoscope. Un mandrin rigide fix6 au laryngoscope (L1S-A Introducing Stylet) a ~t6 utilis6 chez les cinq derniers patients, et son utilisation semble plus simple techniquement que celle d'un mandrin semirigide independant du laryngoscope. Le laryngoscope '~ fibres optiques permet I'intubation rapide par voie orale des patients dont le rachis cervical ne doit pas 6tre mobilis6 ; un entrainement pr6alable est n6cessaire. Mots-cles : E Q U I P E M E N T
:
laryngoscope ;
1NTUBA TION :
technique ;
TRAUMA TISME :
rachis
cervical.
Les traumatismes instables du rachis cervical c o m p o r t e n t u n r i s q u e i m p o r t a n t d e 16sion m 6 d u l laire et i m p o s e n t l ' i m m o b i l i s a t i o n du rachis cervical d a n s l'attente d'une fixation chirurgicale. L ' i n t u b a t i o n trach6ale de ces patients est s o u v e n t d i f f i c i l e [3]. D a r t s c e t t e 6 t u d e , l ' e x p 6 r i e n c e d e l ' u t i lisation d'un nouveau laryngoscope h fibres optiques, dans une tetle indication, est r a p p o r t 6 e .
PATIENTS ET MI~THODES Pendant une p6riode de neuf mois, l l patients cons6cutifs ont 6t6 s61ectionn6s. Tous devaient b6n~ficier d'une ost6osynth6se pour un traumatisme du rachis cervical ayant n6cessit6 une immobilisation par halo ou collier cervical rigide. II s'agissait dans tous les cas d'une chirurgie r6gl6e intervenant au moins 48 h apr6s le traumatisme. Apr6s pr6m6dication par voie i.m. de 1 mg de flunitraz6pam une heure avant l'intervention, une pr~oxyg6nation au masque a 6t6 effectu6e pendant les quatre minutes qui pr6c6dent l'induction anesth6sique. Celle-ci a comport6 5rag. kg ~ de thiopental et 3 p,g • kg '~ de fentanyl, la relaxation musculaire 6tant obtenue grace b. 0,1 m g . kg ~ de bromure de v~curonium. Le monitorage comprenait un 61ectrocardioscope, un appareil de mesure non invasive de la pression art6rielle, et un
Requ le 5 octobre 1991, accept6 apr~s r6vision le 28 janvier 1992. Travail pr6sent6 au 4th Annual Trauma Anesthesia and Critical Care Symposium, Baltimore, May, 2-5, 1991 et au Congr6s National de la Soci6t6 Franqaise d'Anesth6sic ct de R6animation, Paris, 20-22 septembre 1991.
oxym6tre de pouls. L'efficacit6 de la ventilation au masque a 6t6 v6rifi6e pendant la p6riode d'installation de la curarisation, par l'analyse des gaz expir6s h I'aide d'un spectrom6tre de masse et ta mesure de la Sao2 par un oxym6tre de pouls. Une tentative d'intubation trach6ale ne devait pas durer plus de deux minutes, et chaque tentative devait 6tre s6par6e de la pr6c6dente par au moins une minute de ventilation au masque en oxyg6ne pur. La position correcte de la sonde d'intubation a 6t6 imm6diatement v6rifi6e par l'auscuhation et le monitorage des gaz expir6s par spectrom6trie de masse. Un fibroscope bronchique 6tait imm6diatement disponible. Le temps d'intubation est d6fini comme la dur6e qui s6pare le retrait du masque permettant la ventilation initiale, et le moment of~ la sonde d'intubation est correctement plac6e Jans la trach6e, le ballonnet gonfl6. Le laryngoscope ~ fibres optiques (Bullard ®, Circon ACMI, Stamford, Connecticut, USA) a 6t6 pr6c6demment d6crit (fig. 1) [2, 6]. Ce mat6riel est commercialis6 en France par la Soci6t6 ABS (BP 234, 88106 Saint-Di6 Cedex). La technique d'intubation initialement utilis6e a 6t6 la technique associant un mandrin semirigide [6]. Bri~vement, cette technique comporte six 6tapes: l) introduction de la lame du laryngoscope; 2) visualisation des cordes vocales via l'objectif, en chargeant l'6piglotte ; 3) introduction de la sonde trach6ale, avec le mandrin semirigide qui permet de la courber h 9if' juste au-dessus du ballonnet ; 4)mise en place de la sonde entre les comes vocales ; 5) introduction de la sonde dans la trach6e, le man-
Tires a part : B. Riou
INTUBATION TRACHI~ALE
389
drin 6tant maintenu par un aide ; 6) rctrait du mandrin puis du laryngoscope. R 6 c e m m e n t , le fabricant a propos6 un mandrin rigide (Lis-A Adult Introducing Stylet, Circon A C M I , Stamford, Gonnecticut, USA) qui se fixe sur le l a r y n g o s c o p e ; il simplifie la technique d'intubation qui ne n6cessite que quatre 6 t a p e s : 1) introduction de l'ensemble Laryngoscope et sonde enfil6e sur le mandrin ; 2)visualisation des cordes vocales en chargeant l'6piglotte ; 3 ) r a i s e en place de la sonde dans la trach6e sans aide ext6rieure ; 4) retrait de l'ensemble laryngoscope et mandrin.
RESULTATS
Fig. l. - - Laryngoscope ~ fibres optiques (Bullard ®) avec mandrin rigide (LIS-A Introducing Stylet) sur lequel est enfil6e une sonde d'intubation trach6ale.
L'intubation trach6ale b, l'aide du laryngoscope fibres optiques a 6t6 effectu6e d6s la premi6re tentative chez 10 des 11 patients (tableau I). Chez un patient ( c a s n ° 3), l'intubation a 6chou6 au cours des deux premi6res tentatives car l'introduction de la sonde dans la trach6e 6tait impossible en raison d'une 16g6re flexion du rachis cervical (20 °) impos6e par le halo. Le fait de pousser la sonde d'intubation vers la trach6e en maintenant le mandrin semirigide se traduisait par une courbure de ce mandrin 61oignant la sonde des cordes vocales. A la troisi6me tentative, une intubation par voie nasale, sans mandrin, et sous contr61e visuel du laryngoscope ~ fibres optiques a 6t6 possible. L'intubation sous' laryngoscope h fibres optiques a 6t6 effectu6e ~ l'aide du mandrin semirigide dans les six premiers cas, et avec le mandrin rigide dans les cinq derniers cas par le m6me op6rateur. L'intubation avec le mandrin rigide a 6t6 jug6e plus facile techniquement que celle utilisant le mandrin semirigide. Le temps moyen d'intubation 6tait de 44 _+_ 22 s avec le mandrin rigide alors qu'il 6tait de 97 + 92 s auparavant (tableau I).
Tableau I. - - Intubation tracheale & I'aide du laryngoscope & fibres optiques chez 11 patients atteints de traumatisme du rachis cervical. Intubation trach6alc Patients (n)
1 2 3 4 5 6 7* 8* 9* 10" 11 *
Age (ans)
Sexe
35 65 23 13 26 56 32 63 23 34 46
M M M F F M M F F M F
L6sions rachidiennes
Fracture C2 Ost6on6crose C3-C5 Fracture C2 Fracture C7 Luxation C4-C5 Hernie discale C4-C5 Fracture C6 Fracture C2 Luxation C6-C7 Fracture C2 Fracture C2
Type d'immobilisation
Halo Collier Halo " Collier Collier Collier Collier Collier Collier Collier Collier
Tentatives
Dur6e
(n)
(s)
1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1
35 45 275 90 30 105 75 35 25 65 20
* Utilisation du mandrin rigidc (Bullard ® Lis-A, Introducing Stylct, Circon ACMI, Stamford, Connecticut, USA).
Voies
Orale Orale Nasale Orale Orale Orale Orale Orale Orale Orale Orale
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A l'examen clinique pr6op6ratoire, Fun des patients avait une t6trapl6gie compl6te, un autre une t6trapar6sie. Le d6ficit neurologique de ces deux patients ne s'est pas modifi6 apr6s l'intervention. Aucun d6ficit neurologique postop6ratoire n'a 6t6 not6 chez les neuf autres patients. Aucun n'a gard6 de souvenir de l'intubation trach6ale.
DISCUSSION
Le laryngoscope ~ fibres optiques constitue une nouvelle technique pour l'intubation trach6ale des patients dont le rachis cervical est immobilis6. I1 permet une intubation trach6ale rapide, par voie orale, avec une mobilisation tr6s limit6e du rachis cervical. Diff6rentes techniques d'intubation trach6ale ont 6i6 propos6es dans cette situation: intubation l'aveugle [7], r6trograde [1], ~ l'aide du fibroscope bronchique [5]. Toutefois, l'intubation r6trograde est une technique invasive pour la membrane cricothyroidienne, et l'intubation ~ l'aveugle peut 6chouer. La fibroscopie bronchique est souvent recommand6e mais elle pr6sente quelques inconv6nients : une intubation rapide et facile n6cessite de passer par la voie nasale, ce qui peut 6tre contreindiqu6 chez certains polytraumatis6s; le coot 61ev6 du fibroscope bronchique emp6che certains h6pitaux de s'en procurer; le coot de la maintenance et des r6parations du fibroscope bronchique n'est pas n6gligeable, surtout lorsqu'il est mani6 par des m6decins qui en ont peu l'habitude [4]. Les fibres optiques du laryngoscope Bullard ® sont prot6g6es par une gaine m6tallique emp6chant leur d6t6rioration par pliure ou morsure. Toutefois, comme pour le fibroscope bronchique [3], l'utilisation correcte du laryngoscope Bullard ® requiert un apprentissage soigneux. Chez les traumatis6s du rachis cervical, une 6valuation neurologique apr6s intubation trach6ale est souhaitable et les techniques d'intubation vigile sont recommand6es [7]. L'intubation vigile est possible avec le laryngoscope ~ fibres optiques. N6anmoins, comme cette intubation est rapide et ne n6cessite pas de mobilisation du rachis cervical, l'intubation sous anesth6sie g6n6rale a 6t6 pr6f6r6e. L'utilisation du bromure de v6curonium peut 6tre discut6e dans cette indication. Toutefois, dans l'6tude de SVDERMAN et coll. [8] sur 150 patients atteints de traumatisme du rachis cervical, l'anesth6sie g6n6rale associ6e une curarisation a 6t6 choisie dans 55 % des cas. La c61ocurine 6tait contre-indiqu6e chez certains de ces patients qui pr6sentaient une atteinte m6dullaire, et l'absence de curarisation au cours de l'intubation sous anesth6sie g6n6rale peut 6tre responsable d'efforts de toux pouvant mobiliser le rachis cervical. I1 faut souligner n6anmoins qu'aucune des intubations de la pr6sente 6tude n'a 6t6
O. LANGERON ET COLL.
effectu6e dans des conditions d'urgence, puisque dans tous les cas l'intervention a eu lieu au moins 48 h apr6s le traumatisme. Avec tout dispositif fi fibres optiques, la vision peut ~tre m6diocre en raison de la pr6sence de s6cr6tions et/ou de sang. Ceci est particuli6rement vraJ avec le laryngoscope ~ fibres optiques car le champ visuel est assez r6duit (55 °) et l'intensit6 lumineuse de l'6clairage faible quoique suffisante. Toutefois, il est possible de connecter ie laryngoscope 5 une source usuelle de lumi~re froide qui permet d'obtenir une meilleure luminosit& Depuis cette 6tude, une pr6m6dication de 1 mg d'atropine est recommand6e pour diminuer les s6cr6tions lorsque l'utilisation du laryngoscope ~ fibres optiques est planifi6e. En conclusion, le laryngoscope ~ fibres optiques est un outil int6ressant pour l'intubation trach6ale des patients dont le rachis cervical est immobilis& Ses principaux avantages sont un coot (environ 35 000 F) inf6rieur & celui du fibroscope bronchique, une solidit6 probablement plus importante du fait de la protection des fibres optiques contre les plicatures et morsures par une gaine m6tallique ; enfin, il permet une intubation par voie orale, voie en g6n6ral plus difficile d'acc6s avec le fibroscope bronchique [5]. Son utilisation n6cessite un apprentissage, d'abord sur mannequin, puis chez les patients n'encourant aucun risque pr6visible d'intubation.
BIBLIOGRAPHIE
1. BARRIOT P, RIOU B. Retrograde technique for tracheal intub a t i o n in trauma patients. Crit Care Med, 16: 712-713, 1988. 2. BORLAND LM, CASSELBRANTM. The Bullard ® laryngoscope. A new indirect oral laryngoscope (Pediatric version). Anesth Analg, 70: 105-108, 1990. 3. CROSBV ET, LuI A. The adult cervical spine : implications for airway management. Can J Anaesth, 37 : 77-93, 1990. 4. MEHATA AC, CURTIS PS, SCALZITTI ML, MEEKER DP. The high price of bronchoscopy. Maintenance and repair of the flexible fiberoptic bronchoscope. Chest, 98: 448-454, 1990. 5. RlOu B. Intubation difficile (pp 349-362). In: Conf6rences d'actualisation. Soci6t6 Franqaise d'Anesth6sie et de R6animation. Masson, Paris, 1990. 6. RIou B, LANGERON O, FABAS E, VIARS P. Intubation trach6ale h l'aide d'un laryngoscope "/i fibres optiques. Ann Fr Anesth R~anim, 10: 308-310, 1991. 7. SOMMERRM, BAUER RD, ERRICO TJ. Cervical spine injuries (pp 447-480). In : Traum anesthesia and intensive care. LM CAPAN, SM MILLER, H TURNDORF eds. JB Lippincott, Philadelphia, 1991. 8. SUDERMAN VS, CROSBV ET, LUI A. Elective oral tracheal intubation in cervical spine-injured adults. Can J Anaesth, 38 : 785-789.
INTUBATION TRACHEALE
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ABSTRACT: Eleven patients, with a cervical spine injury and scheduled for elective cervical spine fusion at least 48 h after their initial trauma, were intubated using a new fiberoptic laryngoscope (Bullard ®). This technique uses either a semi-rigid guide independent of the laryngoscope blade, or a rigid one attached to the blade. The cervical spine was immobilized with either a collar or a. halo. General anaesthesia was carried out with thiopentone, fentanyl and vecuronium bromide. Orotracheal intubation was successful at the first attempts in I0 out of the 11 patients. No mobilization of the cervical spine occurred. In the first six patients, the semi-rigid guide was used, and the rigid one in the remaining five. The anaesthetist who carried out the intubations was always the same. Using the rigid guide was easier than the semi-rigid one. This is confirmed by the time required, 44 _+ 22 see for the rigid guide, and 97 _+ 92 sec for the semi-rigid one. In t h e patient in whom this technique failed at the first attempt, endotracheal intubation was carried out by the nasal route and controlled by the fiberoptic laryngoscope. This technique enables a rapid and easy orotracheal intubation in trauma patients with an immobilized cervical spine, but careful training is necessary.
G u i d e d e la s a n t 6 en E u r o p e . - - Ce qu'il faut savoir sur la d e m o g r a p h i e m e d i c a l e , les lois et les o r g a n i s m e s officiels de la sant6 dans 17 pays europeens. O u v r a g e edit6 avec le soutien de la C o m m i s s i o n des C o m m u n a u t e s E u r o p e e n n e s et du G r o u p e I m p a c t M e d e c i n et sous la direction de A. MEBAZAA. Ce guide bilingue (fran?ais-anglais) comprend sept chapitres : 1) la d6mographie medicale et les systemes de soins en Europe ; 2) la formation medicale en Europe ; 3) o0 se decide I'Europe de la sante ; 4) le groupe de travail permanent des jeunes medecins hospita~iers europeens; 5) la libre circulation des medecins en Europe; 6) les journaux medicaux en Europe ; 7) I'annuaire, pays par pays, des organismes officiels de la sant6. Cet ouvrage est un document de reference & garder a portee de main. Nous ferons neanmoins un certain nombre de critiques qui relevent d'une lecture plus ciblee qu'exhausfive. Ce guide de I'Europe hesite au depart entre deux objectifs : etre le guide de la Communaute europeenne, comme le laissent entendre la couverture qui porte le drapeau de la Communaute, la preface et nombre de chapitres, ou celui d'une Europe & faire, incluant la Suisse, I'Autriche et les pays nordiques, et excluant les pays de I'Est ! Le critique pense qu'il faut se cantonner & la realit6 juridique de la Communaut6 europeenne ;ses regles sont dej& suffisamment complexes pour ne pas amplifier les problemes en incluant des structures extracommunautaires. O0 I'Europe s'arr6te-t-elle par ailleurs ? Ce choix introduit une confusion regrettable dans les esprits, particulierement nette dans les chapitres 3 et 5 : imagine-t-on qu'un medecin fran£ais puisse s'installer en Suisse ? En tant que lecteur de revues, on est surpris de constater que le produit interieur brut est exprime en dollars et le revenu des medecins en ecus ! L'ecu est ou doit etre la monnaie unique de la Communaute, sauf pour les pays non communautaires, o0 I'unite de mesure doit etre la monnaie nationale. L'equivalence ecu-franc n'est pas mentionnee, en dehors de la page de garde qui exprime en francs et en ecus le coot du livre. On releve, page 24, une erreur : en exercice liberal, on parle d'honoraires ou de revenus et non de salaire. Le revenu plus 61eve des biologistes fait poser deux questions: 1) s'agit-il d'un chiffre d'affaire ou d'un revenu ? 2) les radiologues sontils classes comme biologistes ? (ce qui pourrait expliquer les revenus plus eleves de cette categorie). Page 55, I'on apprend que le numerus clausus date d'il y a 20 ans
(1972)! Cette bonne nouvelle en rejouira beaucoup. On est 6galement surpris d'apprendre qu'il n'y a pas de medecins ch6meurs en France, et, a la meme page 55, que Lyon ne possede que deux facultes, ce qui est peutetre une anticipation mais ne correspond pas & la realite d'enseignant dans cette ville. II est a souligner I'absence d'indications sur les differentes filieres de specialites medicales. Ainsi pour le Royaume-Uni, qui possede la plus ancienne Societ6 d'anesthesie du monde, notre specialite n'est pas mentionnee dans la liste par ailleurs incomplete des colleges de specialistes. En revanche, le guide donne les coordonnees de la Societe espagnole d'anesthesie et, en France, il ne semble pas exister de societes de specialistes... La liste des journaux medicaux est aleatoire et arbitraire: sept journaux fran?ais sont cites, dont Impact, Tonus, ou Panorama mais pas La revue du praticien ni La Presse medicale, ni aucune revue de specialite, alors que dans les revues anglaises on trouve le Lancet ou le British Journal... Ce chapitre est revoir avec des criteres de selection plus rigoureux. Malgre ces critiques qui s'expliquent par I'ampleur du sujet, ce livre est important et interessant pour la profession en general, moins puur la specialite. Le long developpement qu'y consacre le critique souligne cet interet. II serait souhaitable d envisager une mise & jour reguliere ainsi qu'un 61argissement du champ d'action de ce livre dans le cadre communautaire pour en faire le veritable vade-mecum de la sant6 en Europe. Enfin, comme I'Europe est diverse (c'est une de ses richesses), le respect necessaire de cette diversite passe par redition de ce livre en chacune des langues nationales car nile fran?ais ni I'anglais n'ont le monopole linguistique et beaucoup d'acteurs de la santo Wont pas necessairement ia pratique des langues proposees. V. BANSSILLON Ce guide est vendu exclusivement par le Service diffusion du Groupe Impact Medecin, 20, boulevard du Parc, 92521 Neuilly-sur-Seine Cedex.
NOTE DE TECHNIQUE
Intubation trachdale des traumatisds du rachis cervical I'aide d'un laryngoscope b fibres optiques Endotracheal intubation of patients with cervical spine injury using a fiberoptic laryngoscope O. LANGERON *, B. RIOU *, Y. LAMBERT **, P. VlARS * • Departement d'Anesthesie-R6animation, Groupe Hospitalier Piti6-Salp#triere, 47-83, boulevard de I'HOpital, 75651 Paris Cedex 13. •*D6partement d'Anesthesie-R6animation, H6pital Henri-Mondor, 51, avenue du Mar6chal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Creteil Cedex. RESUMI~ : Onze patients, dont Ic rachis cervical 6tait immobilis6 (collier rigide ou halo) en raison d'un traumatisme, ont 6t6 intub6s a l'aide d'un nouveau laryngoscope b, fibres optiques (Bullard ®). L'intubation orotrach6ale sans mobilisation du rachis cervical a 6t6 r6ussie "h la premi6re tentative darts 10 cas sur 11 (dur6e : 20 & 105 s). Chez un patient, I'intubation trach6ale n'a pu 6tre effectu6e qu'#, la troisi6me tentative, par voie nasale, sous contr61e optique du laryngoscope. Un mandrin rigide fix6 au laryngoscope (L1S-A Introducing Stylet) a ~t6 utilis6 chez les cinq derniers patients, et son utilisation semble plus simple techniquement que celle d'un mandrin semirigide independant du laryngoscope. Le laryngoscope '~ fibres optiques permet I'intubation rapide par voie orale des patients dont le rachis cervical ne doit pas 6tre mobilis6 ; un entrainement pr6alable est n6cessaire. Mots-cles : E Q U I P E M E N T
:
laryngoscope ;
1NTUBA TION :
technique ;
TRAUMA TISME :
rachis
cervical.
Les traumatismes instables du rachis cervical c o m p o r t e n t u n r i s q u e i m p o r t a n t d e 16sion m 6 d u l laire et i m p o s e n t l ' i m m o b i l i s a t i o n du rachis cervical d a n s l'attente d'une fixation chirurgicale. L ' i n t u b a t i o n trach6ale de ces patients est s o u v e n t d i f f i c i l e [3]. D a r t s c e t t e 6 t u d e , l ' e x p 6 r i e n c e d e l ' u t i lisation d'un nouveau laryngoscope h fibres optiques, dans une tetle indication, est r a p p o r t 6 e .
PATIENTS ET MI~THODES Pendant une p6riode de neuf mois, l l patients cons6cutifs ont 6t6 s61ectionn6s. Tous devaient b6n~ficier d'une ost6osynth6se pour un traumatisme du rachis cervical ayant n6cessit6 une immobilisation par halo ou collier cervical rigide. II s'agissait dans tous les cas d'une chirurgie r6gl6e intervenant au moins 48 h apr6s le traumatisme. Apr6s pr6m6dication par voie i.m. de 1 mg de flunitraz6pam une heure avant l'intervention, une pr~oxyg6nation au masque a 6t6 effectu6e pendant les quatre minutes qui pr6c6dent l'induction anesth6sique. Celle-ci a comport6 5rag. kg ~ de thiopental et 3 p,g • kg '~ de fentanyl, la relaxation musculaire 6tant obtenue grace b. 0,1 m g . kg ~ de bromure de v~curonium. Le monitorage comprenait un 61ectrocardioscope, un appareil de mesure non invasive de la pression art6rielle, et un
Requ le 5 octobre 1991, accept6 apr~s r6vision le 28 janvier 1992. Travail pr6sent6 au 4th Annual Trauma Anesthesia and Critical Care Symposium, Baltimore, May, 2-5, 1991 et au Congr6s National de la Soci6t6 Franqaise d'Anesth6sic ct de R6animation, Paris, 20-22 septembre 1991.
oxym6tre de pouls. L'efficacit6 de la ventilation au masque a 6t6 v6rifi6e pendant la p6riode d'installation de la curarisation, par l'analyse des gaz expir6s h I'aide d'un spectrom6tre de masse et ta mesure de la Sao2 par un oxym6tre de pouls. Une tentative d'intubation trach6ale ne devait pas durer plus de deux minutes, et chaque tentative devait 6tre s6par6e de la pr6c6dente par au moins une minute de ventilation au masque en oxyg6ne pur. La position correcte de la sonde d'intubation a 6t6 imm6diatement v6rifi6e par l'auscuhation et le monitorage des gaz expir6s par spectrom6trie de masse. Un fibroscope bronchique 6tait imm6diatement disponible. Le temps d'intubation est d6fini comme la dur6e qui s6pare le retrait du masque permettant la ventilation initiale, et le moment of~ la sonde d'intubation est correctement plac6e Jans la trach6e, le ballonnet gonfl6. Le laryngoscope ~ fibres optiques (Bullard ®, Circon ACMI, Stamford, Connecticut, USA) a 6t6 pr6c6demment d6crit (fig. 1) [2, 6]. Ce mat6riel est commercialis6 en France par la Soci6t6 ABS (BP 234, 88106 Saint-Di6 Cedex). La technique d'intubation initialement utilis6e a 6t6 la technique associant un mandrin semirigide [6]. Bri~vement, cette technique comporte six 6tapes: l) introduction de la lame du laryngoscope; 2) visualisation des cordes vocales via l'objectif, en chargeant l'6piglotte ; 3) introduction de la sonde trach6ale, avec le mandrin semirigide qui permet de la courber h 9if' juste au-dessus du ballonnet ; 4)mise en place de la sonde entre les comes vocales ; 5) introduction de la sonde dans la trach6e, le man-
Tires a part : B. Riou
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drin 6tant maintenu par un aide ; 6) rctrait du mandrin puis du laryngoscope. R 6 c e m m e n t , le fabricant a propos6 un mandrin rigide (Lis-A Adult Introducing Stylet, Circon A C M I , Stamford, Gonnecticut, USA) qui se fixe sur le l a r y n g o s c o p e ; il simplifie la technique d'intubation qui ne n6cessite que quatre 6 t a p e s : 1) introduction de l'ensemble Laryngoscope et sonde enfil6e sur le mandrin ; 2)visualisation des cordes vocales en chargeant l'6piglotte ; 3 ) r a i s e en place de la sonde dans la trach6e sans aide ext6rieure ; 4) retrait de l'ensemble laryngoscope et mandrin.
RESULTATS
Fig. l. - - Laryngoscope ~ fibres optiques (Bullard ®) avec mandrin rigide (LIS-A Introducing Stylet) sur lequel est enfil6e une sonde d'intubation trach6ale.
L'intubation trach6ale b, l'aide du laryngoscope fibres optiques a 6t6 effectu6e d6s la premi6re tentative chez 10 des 11 patients (tableau I). Chez un patient ( c a s n ° 3), l'intubation a 6chou6 au cours des deux premi6res tentatives car l'introduction de la sonde dans la trach6e 6tait impossible en raison d'une 16g6re flexion du rachis cervical (20 °) impos6e par le halo. Le fait de pousser la sonde d'intubation vers la trach6e en maintenant le mandrin semirigide se traduisait par une courbure de ce mandrin 61oignant la sonde des cordes vocales. A la troisi6me tentative, une intubation par voie nasale, sans mandrin, et sous contr61e visuel du laryngoscope ~ fibres optiques a 6t6 possible. L'intubation sous' laryngoscope h fibres optiques a 6t6 effectu6e ~ l'aide du mandrin semirigide dans les six premiers cas, et avec le mandrin rigide dans les cinq derniers cas par le m6me op6rateur. L'intubation avec le mandrin rigide a 6t6 jug6e plus facile techniquement que celle utilisant le mandrin semirigide. Le temps moyen d'intubation 6tait de 44 _+_ 22 s avec le mandrin rigide alors qu'il 6tait de 97 + 92 s auparavant (tableau I).
Tableau I. - - Intubation tracheale & I'aide du laryngoscope & fibres optiques chez 11 patients atteints de traumatisme du rachis cervical. Intubation trach6alc Patients (n)
1 2 3 4 5 6 7* 8* 9* 10" 11 *
Age (ans)
Sexe
35 65 23 13 26 56 32 63 23 34 46
M M M F F M M F F M F
L6sions rachidiennes
Fracture C2 Ost6on6crose C3-C5 Fracture C2 Fracture C7 Luxation C4-C5 Hernie discale C4-C5 Fracture C6 Fracture C2 Luxation C6-C7 Fracture C2 Fracture C2
Type d'immobilisation
Halo Collier Halo " Collier Collier Collier Collier Collier Collier Collier Collier
Tentatives
Dur6e
(n)
(s)
1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1
35 45 275 90 30 105 75 35 25 65 20
* Utilisation du mandrin rigidc (Bullard ® Lis-A, Introducing Stylct, Circon ACMI, Stamford, Connecticut, USA).
Voies
Orale Orale Nasale Orale Orale Orale Orale Orale Orale Orale Orale
390
A l'examen clinique pr6op6ratoire, Fun des patients avait une t6trapl6gie compl6te, un autre une t6trapar6sie. Le d6ficit neurologique de ces deux patients ne s'est pas modifi6 apr6s l'intervention. Aucun d6ficit neurologique postop6ratoire n'a 6t6 not6 chez les neuf autres patients. Aucun n'a gard6 de souvenir de l'intubation trach6ale.
DISCUSSION
Le laryngoscope ~ fibres optiques constitue une nouvelle technique pour l'intubation trach6ale des patients dont le rachis cervical est immobilis6. I1 permet une intubation trach6ale rapide, par voie orale, avec une mobilisation tr6s limit6e du rachis cervical. Diff6rentes techniques d'intubation trach6ale ont 6i6 propos6es dans cette situation: intubation l'aveugle [7], r6trograde [1], ~ l'aide du fibroscope bronchique [5]. Toutefois, l'intubation r6trograde est une technique invasive pour la membrane cricothyroidienne, et l'intubation ~ l'aveugle peut 6chouer. La fibroscopie bronchique est souvent recommand6e mais elle pr6sente quelques inconv6nients : une intubation rapide et facile n6cessite de passer par la voie nasale, ce qui peut 6tre contreindiqu6 chez certains polytraumatis6s; le coot 61ev6 du fibroscope bronchique emp6che certains h6pitaux de s'en procurer; le coot de la maintenance et des r6parations du fibroscope bronchique n'est pas n6gligeable, surtout lorsqu'il est mani6 par des m6decins qui en ont peu l'habitude [4]. Les fibres optiques du laryngoscope Bullard ® sont prot6g6es par une gaine m6tallique emp6chant leur d6t6rioration par pliure ou morsure. Toutefois, comme pour le fibroscope bronchique [3], l'utilisation correcte du laryngoscope Bullard ® requiert un apprentissage soigneux. Chez les traumatis6s du rachis cervical, une 6valuation neurologique apr6s intubation trach6ale est souhaitable et les techniques d'intubation vigile sont recommand6es [7]. L'intubation vigile est possible avec le laryngoscope ~ fibres optiques. N6anmoins, comme cette intubation est rapide et ne n6cessite pas de mobilisation du rachis cervical, l'intubation sous anesth6sie g6n6rale a 6t6 pr6f6r6e. L'utilisation du bromure de v6curonium peut 6tre discut6e dans cette indication. Toutefois, dans l'6tude de SVDERMAN et coll. [8] sur 150 patients atteints de traumatisme du rachis cervical, l'anesth6sie g6n6rale associ6e une curarisation a 6t6 choisie dans 55 % des cas. La c61ocurine 6tait contre-indiqu6e chez certains de ces patients qui pr6sentaient une atteinte m6dullaire, et l'absence de curarisation au cours de l'intubation sous anesth6sie g6n6rale peut 6tre responsable d'efforts de toux pouvant mobiliser le rachis cervical. I1 faut souligner n6anmoins qu'aucune des intubations de la pr6sente 6tude n'a 6t6
O. LANGERON ET COLL.
effectu6e dans des conditions d'urgence, puisque dans tous les cas l'intervention a eu lieu au moins 48 h apr6s le traumatisme. Avec tout dispositif fi fibres optiques, la vision peut ~tre m6diocre en raison de la pr6sence de s6cr6tions et/ou de sang. Ceci est particuli6rement vraJ avec le laryngoscope ~ fibres optiques car le champ visuel est assez r6duit (55 °) et l'intensit6 lumineuse de l'6clairage faible quoique suffisante. Toutefois, il est possible de connecter ie laryngoscope 5 une source usuelle de lumi~re froide qui permet d'obtenir une meilleure luminosit& Depuis cette 6tude, une pr6m6dication de 1 mg d'atropine est recommand6e pour diminuer les s6cr6tions lorsque l'utilisation du laryngoscope ~ fibres optiques est planifi6e. En conclusion, le laryngoscope ~ fibres optiques est un outil int6ressant pour l'intubation trach6ale des patients dont le rachis cervical est immobilis& Ses principaux avantages sont un coot (environ 35 000 F) inf6rieur & celui du fibroscope bronchique, une solidit6 probablement plus importante du fait de la protection des fibres optiques contre les plicatures et morsures par une gaine m6tallique ; enfin, il permet une intubation par voie orale, voie en g6n6ral plus difficile d'acc6s avec le fibroscope bronchique [5]. Son utilisation n6cessite un apprentissage, d'abord sur mannequin, puis chez les patients n'encourant aucun risque pr6visible d'intubation.
BIBLIOGRAPHIE
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INTUBATION TRACHEALE
391
ABSTRACT: Eleven patients, with a cervical spine injury and scheduled for elective cervical spine fusion at least 48 h after their initial trauma, were intubated using a new fiberoptic laryngoscope (Bullard ®). This technique uses either a semi-rigid guide independent of the laryngoscope blade, or a rigid one attached to the blade. The cervical spine was immobilized with either a collar or a. halo. General anaesthesia was carried out with thiopentone, fentanyl and vecuronium bromide. Orotracheal intubation was successful at the first attempts in I0 out of the 11 patients. No mobilization of the cervical spine occurred. In the first six patients, the semi-rigid guide was used, and the rigid one in the remaining five. The anaesthetist who carried out the intubations was always the same. Using the rigid guide was easier than the semi-rigid one. This is confirmed by the time required, 44 _+ 22 see for the rigid guide, and 97 _+ 92 sec for the semi-rigid one. In t h e patient in whom this technique failed at the first attempt, endotracheal intubation was carried out by the nasal route and controlled by the fiberoptic laryngoscope. This technique enables a rapid and easy orotracheal intubation in trauma patients with an immobilized cervical spine, but careful training is necessary.
G u i d e d e la s a n t 6 en E u r o p e . - - Ce qu'il faut savoir sur la d e m o g r a p h i e m e d i c a l e , les lois et les o r g a n i s m e s officiels de la sant6 dans 17 pays europeens. O u v r a g e edit6 avec le soutien de la C o m m i s s i o n des C o m m u n a u t e s E u r o p e e n n e s et du G r o u p e I m p a c t M e d e c i n et sous la direction de A. MEBAZAA. Ce guide bilingue (fran?ais-anglais) comprend sept chapitres : 1) la d6mographie medicale et les systemes de soins en Europe ; 2) la formation medicale en Europe ; 3) o0 se decide I'Europe de la sante ; 4) le groupe de travail permanent des jeunes medecins hospita~iers europeens; 5) la libre circulation des medecins en Europe; 6) les journaux medicaux en Europe ; 7) I'annuaire, pays par pays, des organismes officiels de la sant6. Cet ouvrage est un document de reference & garder a portee de main. Nous ferons neanmoins un certain nombre de critiques qui relevent d'une lecture plus ciblee qu'exhausfive. Ce guide de I'Europe hesite au depart entre deux objectifs : etre le guide de la Communaute europeenne, comme le laissent entendre la couverture qui porte le drapeau de la Communaute, la preface et nombre de chapitres, ou celui d'une Europe & faire, incluant la Suisse, I'Autriche et les pays nordiques, et excluant les pays de I'Est ! Le critique pense qu'il faut se cantonner & la realit6 juridique de la Communaut6 europeenne ;ses regles sont dej& suffisamment complexes pour ne pas amplifier les problemes en incluant des structures extracommunautaires. O0 I'Europe s'arr6te-t-elle par ailleurs ? Ce choix introduit une confusion regrettable dans les esprits, particulierement nette dans les chapitres 3 et 5 : imagine-t-on qu'un medecin fran£ais puisse s'installer en Suisse ? En tant que lecteur de revues, on est surpris de constater que le produit interieur brut est exprime en dollars et le revenu des medecins en ecus ! L'ecu est ou doit etre la monnaie unique de la Communaute, sauf pour les pays non communautaires, o0 I'unite de mesure doit etre la monnaie nationale. L'equivalence ecu-franc n'est pas mentionnee, en dehors de la page de garde qui exprime en francs et en ecus le coot du livre. On releve, page 24, une erreur : en exercice liberal, on parle d'honoraires ou de revenus et non de salaire. Le revenu plus 61eve des biologistes fait poser deux questions: 1) s'agit-il d'un chiffre d'affaire ou d'un revenu ? 2) les radiologues sontils classes comme biologistes ? (ce qui pourrait expliquer les revenus plus eleves de cette categorie). Page 55, I'on apprend que le numerus clausus date d'il y a 20 ans
(1972)! Cette bonne nouvelle en rejouira beaucoup. On est 6galement surpris d'apprendre qu'il n'y a pas de medecins ch6meurs en France, et, a la meme page 55, que Lyon ne possede que deux facultes, ce qui est peutetre une anticipation mais ne correspond pas & la realite d'enseignant dans cette ville. II est a souligner I'absence d'indications sur les differentes filieres de specialites medicales. Ainsi pour le Royaume-Uni, qui possede la plus ancienne Societ6 d'anesthesie du monde, notre specialite n'est pas mentionnee dans la liste par ailleurs incomplete des colleges de specialistes. En revanche, le guide donne les coordonnees de la Societe espagnole d'anesthesie et, en France, il ne semble pas exister de societes de specialistes... La liste des journaux medicaux est aleatoire et arbitraire: sept journaux fran?ais sont cites, dont Impact, Tonus, ou Panorama mais pas La revue du praticien ni La Presse medicale, ni aucune revue de specialite, alors que dans les revues anglaises on trouve le Lancet ou le British Journal... Ce chapitre est revoir avec des criteres de selection plus rigoureux. Malgre ces critiques qui s'expliquent par I'ampleur du sujet, ce livre est important et interessant pour la profession en general, moins puur la specialite. Le long developpement qu'y consacre le critique souligne cet interet. II serait souhaitable d envisager une mise & jour reguliere ainsi qu'un 61argissement du champ d'action de ce livre dans le cadre communautaire pour en faire le veritable vade-mecum de la sant6 en Europe. Enfin, comme I'Europe est diverse (c'est une de ses richesses), le respect necessaire de cette diversite passe par redition de ce livre en chacune des langues nationales car nile fran?ais ni I'anglais n'ont le monopole linguistique et beaucoup d'acteurs de la santo Wont pas necessairement ia pratique des langues proposees. V. BANSSILLON Ce guide est vendu exclusivement par le Service diffusion du Groupe Impact Medecin, 20, boulevard du Parc, 92521 Neuilly-sur-Seine Cedex.
