Leitthema Orthopäde DOI 10.1007/s00132-015-3094-z © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

M. Stiehler · J. Goronzy · K.-P. Günther UniversitätsCentrum für Orthopädie & Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden, Dresden, Deutschland

Die endoprothetische Versorgung beim übergewichtigen Koxarthrosepatienten Abkürzungen BMI Body Mass Index [kg/m2] EQ-5D Euroquol Gesundheitsfragebogen zur Erhebung der Lebensqualität HHS Harris Hip Score MIS minimally invasive surgery SF-12/36 Short Form Gesundheitsfragebogen mit 12/36 Items TEP totale Endoprothese WOMAC Western Ontario and McMasters Universities Arthritis Index

Mehr als die Hälfte aller deutschen Erwachsenen und weltweit mehr als 1,4 Mrd. Menschen sind übergewichtig, wobei etwa jeder Fünfte sogar den Adipositaskriterien der WHO genügt [11, 71]. Adipositas ist ein wissenschaftlich belegter Risikofaktor für die Entwicklung einer Koxarthrose.

Einleitung Gemäß WHO sind Übergewichtigkeit einem Body Mass Index (BMI, Körpergewicht/(Körpergröße)2) von 25 kg/m2 und Adipositas Grad I–III ab einem BMI von 30, 35 bzw. 40 kg/m2 definiert [72]. Das Vorliegen von Adipositas vom Grad III bzw. vom Grad II mit adipositasassoziierten Komorbiditäten wird als krankhaft (morbid) bezeichnet. Im angloamerikanischen Sprachgebrauch finden sich ebenfalls die Begriffe Super- und Megaadipositas bei Vorliegen eines BMI von mehr als 50 kg/m2 [54]. Adipositas ist ein wis-

senschaftlich belegter Risikofaktor für die Entwicklung einer Koxarthrose. Sowohl mechanische Faktoren wie vermehrte Gelenkbelastung und Achsfehlstellungen als auch eine Imbalance der gelenkumfassenden Muskulatur und metabolische Faktoren spielen hierbei eine Rolle [5, 17]. Übergewichtige erhalten die Implantation einer Hüfttotalendoprothese (TEP) folglich in der Regel wesentlich früher als normalgewichtige Koxarthrosepatienten. Gemäß einer Nachuntersuchung von 1025 Patienten beträgt der zeitliche Unterschied der vorzeitigen Hüftprimärimplantation für Patienten mit Grad-III-Adipositas immerhin 10 Jahre im Vergleich zu weniger übergewichtigen und nichtadipösen Patienten [9]. Der Anteil adipöser hüftendoprothetisch versorgter Patienten stieg gemäß nationalen Registerdaten in den letzten Jahren kontinuierlich an [1]. Diese epidemiologischen Fakten unterstreichen zusammen mit der Beobachtung, dass mehr als die Hälfte der hüftendoprothetisch zu versorgenden Koxarthrosepatienten adipös sind [16, 22], die zentrale Bedeutung der Adipositas im Rahmen der Hüftendoprothetik. Darüber hinaus geht Adipositas mit nicht unerheblichen ökonomischen Auswirkungen auf die stationär-operative Behandlung einher [36].

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Allgemeinmediziner antizipieren ein schlechteres Outcome Im Hinblick auf die Indikationsstellung sowie die angemessene operative Behandlung von adipösen Patienten mit einer fortgeschrittenen Koxarthrose stellt sich insbesondere die Frage, mit welchen Er-

gebnissen hinsichtlich Funktion und Lebensqualität bei einer endoprothetischen Versorgung gerechnet werden kann. In diesem Zusammenhang sind die Ergebnisse einer internationalen Multicenterstudie des EUROHIP-Konsortiums interessant, die sehr unterschiedliche Einschätzungen hinsichtlich des zu erwartenden postoperativen Ergebnisses nach HüftTEP-Implantation bei adipösen Patienten von Ärzten verschiedener Fachrichtungen zeigten: demnach antizipierten zuweisende Allgemeinmediziner ein im Vergleich zu orthopädischen Chirurgen schlechteres Outcome dieser Patientengruppe [64]. Eine weitere wichtige Frage ist, ob sich die vermehrte Gewichtsbelastung bei adipösen Patienten nachteilig auf Standzeiten von Implantaten auswirkt und ob es besondere Operationstechniken bzw. Implantatkombinationen gibt, die vor diesem speziellen Anforderungshintergrund zu empfehlen sind. Die Auswirkungen der Adipositas auf das Ergebnis nach hüftendoprothetischer Versorgung werden kontrovers diskutiert. Zur Evaluierung werden dabei neben dem klinischen Outcome – üblicherweise anhand von Algofunktionsscores beurteilt – auch das Auftreten von perioperativen und späten Komplikationen, das langfristige radiologische Ergebnis sowie die Revisionsrate bzw. die Implantatstandzeit herangezogen. Alle an der Behandlung des adipösen Koxarthrosepatienten Beteiligten sollten mit den Chancen und Besonderheiten der hüftendoprothetischen Versorgung dieses großen und zahlenmäßig weiter wachsenden Patientenklientels vertraut sein. In der vorliegenden Arbeit soll daher anhand der aktuell verfügbaren wissenschaftlichen Literatur und eigener epidemioloDer Orthopäde

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Leitthema gischer Untersuchungen eine Übersicht zum Einfluss der Adipositas auf das Ergebnis nach primärer Hüftendoprothetik vermittelt werden.

Standzeiten von Hüftendoprothesen bei adipösen Patienten Die Implantatstandzeit stellt ein wesentliches Kriterium für die Beurteilung des langfristigen Erfolgs der hüftendoprothetischen Versorgung dar. Daten des schwedischen nationalen Endoprothesenregisters zufolge ist das Revisionsrisiko bei Adipositas Grad I und Grad II signifikant um mehr als 50 bzw. 200 % erhöht [1].

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Übergewichtige profitieren im selben Maße wie nichtadipöse Patienten Chee et al. paarten jeweils 53 konsekutiv hüftendoprothetisch versorgte GradIII-adipöse und normalgewichtige Patienten (jeweils 55 Gelenke) und beobachteten diese prospektiv über einen Zeitraum von 5 Jahren. Sowohl hinsichtlich des radiologischen und des funktionellen (HHS, SF-36) Outcome als auch die Komplikationen betreffend waren die hochadipösen Patienten deutlich unterlegen: die Überlebensraten von Prothesen betrugen 91 vs. 100 %, die Komplikationsraten 22 vs. 5 % [10]. Britische Registerdaten zeigen interessanterweise hingegen keine erhöhte 90-Tages-Mortalitätsrate bei adipösen verglichen mit norm- und untergewichtigen Koxarthrosepatienten. Bei einer mehr als 50-prozentigen Rate an Fehldaten empfehlen die Autoren jedoch eine vorsichtige Interpretation dieser Ergebnisse [2]. Eine sichere Aussage bezüglich der Auswirkung von Adipositas auf die Überlebensrate von Hüftendoprothesen kann daher auf dem Boden der aktuell verfügbaren Daten nicht getätigt werden.

Entwicklung von Algofunktion und Lebensqualität adipöser Patienten nach Hüftgelenkersatz Das funktionelle Ergebnis und die Verbesserung der Lebensqualität sind wertvolle

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Parameter zur Beurteilung der subjektiven Therapieeffekte nach endoprothetischer Versorgung. Eine Reihe von Studien belegen ein gutes funktionelles Outcome adipöser Patienten nach Hüft-TEP: Jones et al. fanden in einem Kollektiv von 520 Patienten zwar vermehrte postoperative Schmerzen und ein schlechteres funktionelles Ergebnis nach 6 Monaten, jedoch nicht mehr 3 Jahre postoperativ bei Grad-III-Adipositas im Vergleich zu weniger adipösen und normalgewichtigen Patienten [30]. Einer britischen prospektiven Multicenterstudie mit insgesamt 1421 eingeschlossenen Hüftendoprothesenpatienten zufolge hatten Adipöse unabhängig von deren BMI-Kategorie nach mindestens 5 Jahren Nachbeobachtung einen mit Normalgewichtigen vergleichbaren funktionellen Zugewinn im Oxford Hip Score [3]. Die Autoren schlussfolgern, dass Übergewichtige im selben Maße wie nichtadipöse Patienten von der Hüftendoprothetik profitieren. Jackson et al. fanden ebenfalls keinen Einfluss von Adipositas auf das klinische (und radiologische) Outcome durchschnittlich 6 Jahre nach zementfreier Hüft-TEP-Implantation bei über 2000 konsekutiven Patienten [29]. Kessler et al. zeigten im Rahmen einer prospektiven Studie mit 67 Patienten, dass Adipositas keinen Einfluss auf den WOMAC Score 10 Tage und 3 Monate nach Hüft-TEP hat [32]. Stickles et al. sahen in einer Befragung von insgesamt 592 primär hüftendoprothetisch versorgten Patienten ein Jahr postoperativ keinen negativen Einfluss von Adipositas auf das funktionelle Ergebnis [61]. Interessanterweise haben extremadipöse (BMI > 50 kg/m2) Patienten einer kanadischen Fall-Kontroll-Studie mit insgesamt 117 Patienten zufolge bei sowohl prä- als auch postoperativ geringeren Algofunktionsscores einen mit normalgewichtigen und Grad-I-adipösen Patienten vergleichbaren relativen funktionellen Gewinn (gemessen am WOMAC Score, HHS und SF-12) nach hüftendoprothetischer Versorgung. Weiterhin berichten McCalden et al. in einer Studie mit 3290 hüftendoprothetisch primärversorgten Patienten über einen fehlenden Zusammenhang zwischen den BMIKategorien und dem klinischen Ergebnis,

gemessen anhand WOMAC Score, HHS und SH-12 [43]. McLaughlin et al. fanden im Rahmen einer retrospektiven, vergleichenden Studie an 260 konsekutiven Patienten (285 Gelenke) mit einem mittleren Nachbeobachtungszeitraum von etwa 15 Jahren keinen statistisch signifikanten Unterschied im HHS zwischen adipösen und normalgewichtigen Patienten nach primärer Hüft-TEP-Versorgung [44]. In einer kürzlich publizierten prospektiven Kohortenstudie an insgesamt 6377 Patienten sahen Judge et al. prä- und postoperativ keinen klinisch relevanten Unterschied des Oxford Hip Scores adipöser und normalgewichtiger Koxarthrosepatienten [31]. Im Rahmen einer aktuellen australischen monozentrischen Studie paarten Tai et al. aus 1420 prospektiv erfassten primären Hüftendoprothesenversorgungen 82 adipöse mit 162 normalgewichtigen Patienten unter anderem nach Alter, Geschlecht, Operateur, Indikationsdiagnose und Gleitpaarung. Nach einem Mindestnachuntersuchungszeitraum von immerhin 10 Jahren unterschied sich das funktionelle Ergebnis, bewertet anhand des Zugewinns im HHS, zwischen adipösen und normalgewichtigen Patienten nicht [65]. In einer eigenen, bisher nicht publizierten Auswertung von 950 konsekutiv endoprothetisch versorgten Patienten, welche im Rahmen des Dresdner Hüftregisters prospektiv nachuntersucht wurden, war die Rate an „Therapieversagern“, definiert als ein Zugewinn von weniger als 20 von 100 möglichen Punkten in den WOMAC- und Lebensqualität(EQ-5D)Gesundheitsfragebögen 6 Monate postoperativ, nicht mit Adipositas assoziiert. Diese teils hochgradige Evidenz für ein positives funktionelles postoperatives Ergebnis nach Hüft-TEP-Primärimplantation sollte dahingehend genutzt werden, nach Abwägung aller vorliegenden Risiken sowie präoperativ erfolgter Diagnostik und Therapie möglicher weiterer Begleiterkrankungen, prinzipiell auch adipösen Patienten die Chance auf ein wesentliches funktionelles Benefit durch die hüftendoprothetische Versorgung zu ermöglichen.

Zusammenfassung · Abstract

Peri- und postoperative Komplikationen

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Die Datenlage zu möglichen peri- und postoperativen Komplikationen ist auf den ersten Blick uneinheitlich und gibt sowohl Hinweise auf eine bestehende als auch fehlende Korrelation von Adipositas und erhöhten perioperativen Kompikationsraten.

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Allgemeines Risikoprofil Mehrere Autoren fanden keine Hinweise auf ein ungünstigeres allgemeines Risikoprofil adipöser im Vergleich zu normalgewichtigen hüftendoprothetisch versorgter Patienten. So zeigten Andrew et al. in der bereits erwähnten prospektiven Multicenterstudie keine erhöhten Komplikationsraten bei übergewichtigen Koxarthrosepatienten nach Hüft-TEP [3]. Auch Ibrahim et al. sahen keinen Einfluss von Adipositas hinsichtlich der kurzfristigen Komplikationsrate bei 343 retrospektiv nachuntersuchten Hüftendoprothesenpatienten [27]. Die schon zitierte prospektive Fall-Kontroll-Studie von Tai et al. zeigte bei 82 adipösen und 162 normalgewichtigen Patienten 10 Jahre nach Hüft-TEP keine Unterschiede in der Rate postoperativer Komplikationen [65]. Die Autoren einer schottischen prospektiven Untersuchung von 800 konsekutiven, primär hüftendoprothetisch versorgten Patienten fanden ebenfalls keinen Zusammenhang zwischen Adipositas und einem ungünstigen mittelfristig-postoperativem Ergebnis [45]. Eine erhöhte Rate an Revisionseingriffen bei adipösen Patienten konnten auch Wendelboe et al. im Rahmen einer amerikanischen Fall-Kontroll-Studie mit 40 Fällen nach primärem Hüftendoprotheseneingriff nicht feststellen [69]. Selbst an einem Kollektiv von 229 Patienten mit stattgehabter Hüft-TEP-Revision beobachteten Perka et al. keinen negativen Effekt von Übergewicht auf die perioperative Morbidität und Mortalität bei allerdings erhöhter OP-Zeit in der Adipositasgruppe [52]. Andererseits weisen eine Reihe von Autoren auf ein klar erhöhtes Risiko für peri- und postoperative Komplikationen beim adipösen Koxarthrosepatienten hin. So bestätigten bereits Studien aus

Die endoprothetische Versorgung beim übergewichtigen Koxarthrosepatienten Zusammenfassung Hintergrund.  Ein zunehmender Anteil aller hüftendoprothetisch zu versorgenden Patienten ist adipös und weist ein gegenüber normalgewichtigen Patienten geändertes Risikoprofil auf. Ziel der Arbeit.  Es soll ein Überblick zum Einfluss von Adipositas auf das Ergebnis nach primärerer Hüftendoprothetik vermittelt werden. Material und Methoden.  Recherche der aktuell verfügbaren wissenschaftlichen Literatur und Darlegung eigener epidemiologischer Untersuchungen. Ergebnisse.  Adipöse können einen für normalgewichtige Patienten vergleichbaren hohen funktionellen Nutzen nach Hüftendopro-

thesenversorgung erwarten. Eine hochgradige Adipositas begünstigt jedoch das Auftreten peri- und postoperativer Komplikationen, insbesondere die periprothetische Infektion und die Endoprothesenluxation und sollte präoperativ nach Möglichkeit behandelt werden. Diskussion.  Die Kenntnis adipositasassoziierter Risiken ist eine Voraussetzung für die erfolgreiche endoprothetische Versorgung übergewichtiger Koxarthrosepatienten. Schlüsselwörter Adipositas · Komplikationen · Endoprothese · Hüftgelenk · Kompletter Gelenkersatz

Total hip arthroplasty in overweight osteoarthritis patients Abstract Background.  An increasing number of patients scheduled for total hip arthroplasty (THA) are obese and exhibit a different risk profile from that of patients of normal weight. Objectives.  To provide an overview of the impact of obesity on the outcome of primary THA. Materials and methods.  Literature review and discussion of own epidemiological data. Results.  Obese patients can expect as much functional improvement as non-obese pa-

den siebziger Jahren das gehäufte Auftreten perioperativer Komplikationen durch Adipositas [58, 63]. Schwarzkopf et al. konnten in einer neueren Fall-KontrollStudie mit 137 endoprothetisch versorgten, extremadipösen (hier definiert als BMI > 45 kg/m2) Patienten signifikant erhöhte Komplikationsraten dieses Kollektivs aufzeigen [56]. In einer Untersuchung des Hospital for Special Surgery in New York sahen Marks et al. bei 1021 konsekutiven, primärendoprothetisch versorgten Patienten ein erhöhtes Revisionsrisiko durch Adipositas [40]. Extremadipöse Patienten der zuvor erwähnten Fall-Kontroll-Studie von Rajgopal et al. wiesen ebenfalls signifikant höhere Komplikati­ onsraten auf [54]. Eigene Daten des bereits erwähnten prospektiv untersuchten

tients after THA. However, peri- and postoperative complication (e.g., periprosthetic infection and dislocation) rates are reported to be increased in obese THA patients. Conclusions.  The knowledge of obesity-associated risks is the prerequiste for successful THA in obese patients. Keywords Complications · Hip · Obesity · Total joint replacement

Kollektivs von 950 konsekutiven Patienten des Dresdner Hüftregisters weisen auf eine 3-fach erhöhte allgemeine Komplikationsrate für adipöse (BMI > 30 kg/m2) im Gegensatz zu normalgewichtigen Patienten (BMI 20–25 kg/m2) hin. Das postoperative Auftreten thromboembolischer Ereignisse, tiefer Wundinfektionen und sensorischer Nervenläsionen korrelierte dabei linear mit der Höhe des BMI.

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Gehäuftes Auftreten perioperativer Komplikationen durch Adipositas Während die Datenlage für und gegen einen Zusammenhang von Adipositas und allgemein erhöhter Komplikationsrate Der Orthopäde

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Leitthema recht ausgewogen ist, bestehen für einige spezifische peri- und postoperative adipositasassoziierte Risikofaktoren (Infektionen, Implantatfehllage, Luxation, Blutung und internistische Komplikationen sowie metabolisch bedingte Komorbiditäten) deutlichere Hinweise.

Periprothetische Infektion Motaghedi et al. beobachteten in einer kürzlich veröffentlichten experimentellen Arbeit mit 60 Probanden eine postoperativ gesteigerte Zytokinreaktivität bei adipösen im Gegensatz zu normalgewichtigen Patienten nach primärer Hüft-TEPImplantation als mögliche Erklärung für eine postoperativ gesteigerte zelluläre Entzündungsreaktion bei Adipositas, welche auch die Entstehung von Infektionen begünstigen könnte [46]. Friedman et al. fanden in einer retrospektiven Auswertung einer pharmazeutischen Interventionsstudie mit 12.355 primären Hüft- oder Knieendoprothesenversorgten ein erhöhtes Risiko für Infektionen und internistische Komplikationen bei Patienten mit einem BMI jenseits von 40 kg/m2 [18]. Der Nachuntersuchung von 1207 mit primärer Hüft-TEP versorgten Patienten der australischen Gruppe um Dowsey et al. zufolge stellt Adipositas einen unabhängigen Risikofaktor für das Auftreten einer periprothetischen Infektion dar, und Patienten mit einem BMI > 40 kg/m2 haben in dieser Studie ein 9-fach erhöhtes Infektionsrisiko gegenüber dem normalgewichtigem Kollektiv [13]. Lübbecke et al. sahen im Rahmen einer monozentrischen prospektiven Kohortenstudie mit 249 Patienten ein erhöhtes Infektionsrisiko für adipöse weibliche, jedoch nicht für männliche Patienten [38]. Grant et al. zeigten mittels retrospektiver Nachuntersuchung an 255 Patienten ein gehäuftes Vorkommen von Endoprotheseninfektionen bei Vorliegen einer Grad-III-Adipositas [21]. Haverkamp et al. fassen in einer Metaanalyse die Ergebnisse von 15 Studien zusammen und kommen zu dem Ergebnis, dass Adipositas ein erhöhtes Risiko für das Auftreten einer periprothetischen Infektion darstellt [23]. Eine verzögerte Wundheilung beschreiben Patel et al. bei hochgradiger Adipositas in einer retrospektiven Auswertung eines Kollektivs mit ins-

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gesamt 1211 Patienten nach primärer Hüftendoprothetik. Jeder Tag verlängerter Wundsekretion erhöhte dabei zudem das Risiko einer Wundinfektion um mehr als 40 % [51]. In einer prospektiven Registerauswertung beobachteten Namba et al. ein mehr als 4-fach gesteigertes Infektionsrisiko nach Hüftendoprothesenimplantation bei adipösen Patienten mit einem BMI > 35 kg/m2 [48]. Eine aktuelle Registerauswertung von über 30.000 Patienten nach Hüft-TEP derselben Arbeitsgruppe bestätigt den Zusammenhang zwischen Adipositas und erhöhtem Infektionsrisiko [49]. Insgesamt kann bei oben genannter, teils hochgradiger Evidenz, davon ausgegangen werden, dass adipöse Koxarthrosepatienten ein erhöhtes perioperatives Infektionsrisiko im Rahmen der hüftendoprothetischen Versorgung aufweisen.

Implantatfehllage und Endoprothesenluxation Die optimale Ausrichtung der azetabularen Endoprothesenkomponente ist für das langfristige Ergebnis entscheidend [70]. Eine Pfannenfehlpositionierung begünstigt Gelenkinstabilität und Probleme infolge eines vermehrten Abriebs [8, 62]. Die intraoperative Orientierung kann bei hochadipösen Patienten aufgrund der weniger standardisierbaren Lagerung, des anspruchsvolleren operativen Zugangs sowie der ungünstigeren intraoperativen Zugänglichkeit von knöchernen Landmarken erschwert sein. Wie einige wenige Studien belegen, scheint Adipositas unter gewissen Voraussetzungen mit einem erhöhten Risiko für eine Pfannenfehlplatzierung verbunden zu sein. In der Regel sind zwar die Mittelwerte der Implantatausrichtungen in Kohorten mit adipösen und nichtadipösen Patienten vergleichbar, jedoch finden sich typischerweise Unterschiede in der Anzahl der unter anderem für die Endoprothesenstandzeit relevanten Ausreißer. So fanden Elson et al. im Rahmen einer monozentrischen Fall-KontrollStudie mit insgesamt 422 primären Hüftendoprothesenpatienten vom Massachusetts General Hospital mittels multivariater Analyse einen Zusammenhang zwischen Adipositas (Grenzwert 35 kg/m2) und einer ungünstigen Pfannenpositionierung im Sinne einer verminderten Ante-

version und erhöhten Inklination bei adipösen Patienten [15]. In einer lokalen Registerauswertung von 1823 primären Hüftendoprothesen aus derselben Einrichtung sahen Callanan et al. ein um 30 % erhöhtes Risiko für eine Pfannenfehlplatzierung bei Patienten mit einem BMI > 30 kg/m2 [8]. Im Rahmen einer retrospektiven Studie zeigten McBride et al. eine Zunahme der Pfanneninklination und der Streubreite derselben als Funktion des BMI bei 90 Patienten [42]. Tsukada et al. beobachteten in einer Kohorte von 69 Patienten eine geringere Genauigkeit der Pfannenpositionierung trotz Verwendung von bildfreier computerassistierter Navigation bei adipösen (BMI > 25 kg/m2) im Gegensatz zu normalgewichtigen Patienten [67]. Andererseits existieren jedoch auch Studien, die keinen Einfluss von Adipositas auf die Güte der Pfannenpositionierung demonstrieren. Eine radiologische Nachuntersuchung von 111 Patienten nach primärer Hüft-TEP zum Beispiel ergab keinen Hinweis auf einen möglichen Einfluss des BMI auf die Pfannenpositionierung [66]. Pirard et al. fanden in einer radiologischen Studie mit 323 Hüft-TEP-Patienten ebenfalls keinen Effekt von Adipositas auf die Pfanneninklination und -anteversion [53]. In einer aktuellen Studie aus der Mayo Klinik in Rochester, Minnesota, USA beobachteten McArthur et al. keinen Unterschied hinsichtlich der Mittelwerte und Streubreite von Pfanneninklination und -anteversion zwischen jeweils 120 adipösen und nichtadipösen Patienten. Die Autoren begründen die fehlenden Ausreißer der Implantatpositionierung bei adipösen Patienten mit der Operateurserfahrung und der Nutzung eines standardisierten posterolateralen Zugangs [41].

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Erhöhtes Risiko für Instabilität und Abriebprobleme Insgesamt bleibt aber festzuhalten, dass unter gewissen Voraussetzungen (u. a. ungenügende Erfahrung des Operateurs) die endoprothetische Versorgung adipöser Koxarthrosepatienten mit einem erhöhten Risiko für Instabilität und Abriebproblemen infolge einer möglichen Pfannenfehlpositionierung verbunden sein kann.

Tatsächliche Unterschiede bezüglich der Luxationsrate zwischen adipösen und nichtadipösen Patienten werden in der Literatur nur selten berichtet. Grant et al. zeigten in der zuvor genannten retrospektiven Nachuntersuchung an 255 Patienten ebenfalls ein gehäuftes Vorkommen von Endoprothesenluxationen bei BMI > 40 kg/m2 [21]. Im Gegensatz dazu sahen Lübbecke et al. in der oben genannten prospektiven Kohortenstudie an 249 Patienten eine erhöhte Luxationsneigung für adipöse weibliche, jedoch nicht für männliche Patienten [38]. Die zuvor beschriebene Metaanalyse von Haverkamp et al. zeigt ebenfalls ein erhöhtes Risiko für eine Endoprotheseninstabilität [23]. Das beschriebene erhöhte Risiko der (in der Regel dorsalen) Endoprothesenluxation kann mit einem vermehrten anterioren Weichteil-Impingement [14, 24] in Kombination mit einer ungünstigen Pfannenausrichtung im Sinne einer vermehrten Inklination und verminderten Anteversion bei adipösen Patienten erklärt werden und sollte bei der Implantatpositionierung und Nachbehandlung beachtet werden.

Postoperative thromboembolische und Blutungskomplikationen Einerseits boten in der bereits zitierten Studie von Moran et al. adipöse Patienten keine gesteigerte Inzidenz an intraoder postoperativem Blutverlust [45]. Die zuvor erwähnte retrospektive Studie von Friedman et al. mit mehr als 12.000 eingeschlossenen hüft- und knieendoprothetisch versorgten Patienten ergab ebenfalls keine erhöhte Rate an venösen Thromboembolieereignissen und Blutungen bei Grad-III-Adipositas im Vergleich zu Patienten mit einem BMI von weniger als 40 kg/m2 [18]. Sadr et al. beschreiben jedoch ein um 58 % gesteigertes Risiko für kardiovaskuläre und thromboembolische Komplikationen bei Patienten mit Adipositas [55]. Ein höheres postoperatives Blutungsrisiko bei adipösen (BMI > 30 kg/ m2) im Vergleich zu normal- oder übergewichtigen (BMI  40 kg/m2 bzw. > 35 kg/m2 und gleichzeitig bestehenden adipositasassoziierten Komorbiditäten (Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Schlafapnoesyndrom) besteht – unabhängig vom Vorliegen einer Koxarthrose – gemäß aktueller S3-Leitlinie die Indikation für einen adipositaschirurgischen Eingriff. Dabei werden restriktive, die Nahrungszufuhr einschränkende (Magenband, Schlauchmagen, Magenbypass) von malabsorptiven, die Nahrungsaufnahme limitierenden (biliopankreatische Teilung, optional mit duodenaler Umstellung) operativen Verfahren unterschieden [4].

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Gewichtsreduktion vor der Endoprothesenimplantation ist erstrebenswert Eine Gewichtsreduktion ist bei adipösen Patienten mit bevorstehender Endoprothesenimplantation prinzipiell erstrebenswert, um das Risiko möglicher perioperativer Komplikationen (Wundheilungsstörung, Infektion, Weichteil-Impingement bedingte Luxation) sowie langfristig abriebbedingten ungünstigen Auswirkungen auf die Prothesenstandzeit zu begrenzen. Unter welchen Umständen jedoch vor einer anstehenden Hüftendoprothe-

sen-OP bariatrische operative Verfahren in Betracht gezogen werden sollten, wird kontrovers diskutiert. In diesem Zusammenhang sind auch Knochenstoffwechselveränderungen nach Adipositaschirurgie infolge eines sekundären Hyperparathyreoidismus mit möglichen negativen Auswirkungen auf die ossäre Endoprothesenfixierung zu beachten [60]. In einer britischen Studie identifizierten Kulkarni et al. registerbasiert 143 Patienten mit bariatrischem Eingriff und erfolgter Hüft- oder Knie-TEP. Die Patienten mit stattgehabter Adipositaschirurgie vor Endoprothesenversorgung (n = 53) zeigten eine 3,5- und 7-fach reduzierte Komplikations- und 30-Tage-Wiederaufnahmerate im Vergleich zu Patienten, bei denen die bariatrische OP nach Endoprothesenimplantation erfolgte [37]. Parvizi et al. berichten von guten kurzbis mittelfristigen klinischen Ergebnissen bei 8 Patienten nach Hüft-TEP und 12 Patienten nach Knie-TEP, bei denen im Durchschnitt 2 Jahre vor der endoprothetischen Versorgung bei Adipositas Grad III ein bariatrischer Eingriff erfolgte [Parvizi 2000]. Severson et al. hingegen fanden retrospektiv allgemein hohe Komplikationsraten (vorwiegend Infektionen) bei 125 Patienten mit adipositaschirurgischem Eingriff vor oder nach Knieendoprothesenimplantation. Als mögliche Ursachen werden eine katabole Stoffwechsellage und metabolische Imbalancen nach bariatrischer OP diskutiert [35, 57]. Außerdem hat einer aktuellen kalifornischen retrospektiven Kohortenuntersuchung mit insgesamt 14.784 eingeschlossenen primären, arthrosebedingten unilateralen Hüft- und Knieendoprothesenoperationen zufolge eine präoperative Gewichtsreduktion von mindestens 5 % des Körpergewichts keinen positiven Einfluss auf die Wundinfektionshäufigkeit und auf die Rate der postoperativen stationären Wiederaufnahmen [28]. Ein adjuvanter bariatrischer Eingriff sollte daher bei geplanter Hüftendoprothesenversorgung und Vorliegen einer hochgradigen Adipositas kritisch hinterfragt und nur dann erwogen werden, wenn eine konservative Gewichtsreduktion nicht realisierbar ist. Darüber hinaus herrscht über den Zeitpunkt der Adipositaschirurgie bei Koxarthrosepatienten

und die Einschätzung möglicher metabolischer Nebenwirkungen kein Konsens. Die Alternative wäre eine Gewichtsreduktion mit konservativen Maßnahmen. Nachdem bekanntermaßen die Effektivität allein diätetischer Maßnahmen ohne zusätzliche körperliche Aktivität begrenzt ist und diese bei schmerzhafter Coxarthrose häufig nicht in notwendigem Maß umsetzbar ist, besteht mit konservativer Therapie nur eine sehr begrenzte Erfolgsaussicht. Wir beantragen in ausgeprägten Fällen von behandlungsbedürftiger Adipositas vor dem endoprothetischen Eingriff eine (stationäre) bariatrische Rehabilitationsmaßnahme zur Gewichtsreduktion und Einübung von Eigenprogrammen zur verbesserten langfristigen diätetischen Führung bzw. Verhaltensanpassung. Diese in Einzelfällen durchaus erfolgreiche Maßnahme wird jedoch unverständlicherweise nicht durchgängig von Kostenträgern unterstützt. In diesen Fällen bleibt nur die Empfehlung zur bariatrischen Chirurgie oder letztlich die Inkaufnahme auch langfristig erhöhter Risiken bei einer endoprothetischen Versorgung im übergewichtigen Zustand.

Fazit für die Praxis 55Der funktionelle Nutzen nach HüftTEP ist für adipöse Patienten vergleichbar mit normalgewichtigen Koxarthrosepatienten. 55Das Risiko einer periprothetischen Infektion ist bei adipösen Patienten erhöht. 55Adipositas begünstigt eine Endoprothesenluxation. 55Weitere Komponenten des metabolischen Syndroms sollten präoperativ diagnostiziert und behandelt werden. 55Der Operateur sollte über hinreichende Erfahrung verfügen, um eine adipositasbedingte Implantatfehlpositionierung und verlängerte OP-Dauer zu vermeiden. 55Wenigerinvasive operative Zugänge und moderne Kurzschaftendoprothesen mit aktuell fehlenden langfristigen Nachbeobachtungsergebnissen gehören bei hochgradig adipösen Patienten nicht zur Standardversorgung.

55Die Implantatverankerung und Gleitpaarung kann unabhängig vom Körpergewicht des Patienten gewählt werden. 55Sofern konservativ realisierbar, ist adipösen Patienten eine präoperative Gewichtsreduktion zu empfehlen; im Einzelfall kann ein adjuvanter ba­ riatrischer operativer Eingriff vor endoprothetischem Ersatz bei Adipositas Grad III oder Grad II mit Begleiter­ krankungen erwogen werden.

Korrespondenzadresse Dr. M. Stiehler Ph.D UniversitätsCentrum für Orthopädie & Unfallchirurgie Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden, Fetscherstr. 74, 01307 Dresden [email protected] Danksagung.  Die Autoren danken Prof. Dr. Torsten Schäfer, Heike Voigt und Brit Bretfeldt für die Unterstützung hinsichtlich Studiendesign, Datenerhebung und -analyse sowie Ergebnisinterpretation klinischer Nachuntersuchungen im Rahmen des Dresdner Hüftregisters. Das Dresdner Hüftregister wurde von der Deutschen Arthrosehilfe e. V. unterstützt. Dr. Maik Stiehler hat Drittmittel vom Bundesministerium für Bildung und Forschung erhalten.

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. M. Stiehler hat Drittmittel von der Firma Zimmer erhalten. K.-P. Günther hat finanzielle Unterstützung für Forschungsprojekte von den Firmen Zimmer, Aesculap und Waldemar Link erhalten. J. Goronzy gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Die erwähnten Studien im Rahmen des Dresdner Hüftregisters erfolgten in Übereinstimmung mit der Deklaration vonHelsinki und entsprechender Genehmigung durch die zuständige Ethikkommission.

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