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S84 Referat

Erkrankungen der Gaumenmandeln im Kindesalter

Autor

K. Stelter

Institut

Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Klinikum der Universität München

Schlüsselwörter ▶ Tonsillitis ● ▶ Tonsillektomie ● ▶ Tonsillotomie ● ▶ intrakapsulär ● ▶ extrakapsulär ● ▶ Antibiotikatherapie ● Key words ▶ tonsillitis ● ▶ tonsillectomy ● ▶ intracapsular ● ▶ extracapsular ● ▶ antibiotics ●

Inhaltsverzeichnis

Zusammenfassung

Zusammenfassung

84

1.2

Terminologie und ICD10 Klassifikation:

86

1.4

Chronische Tonsillitis (J35.0 und J35.9)

86

1.5

Akut rezidivierende Tonsillitis (J35.0)

87

1.6. Peritonsillarabszess (J36)

87

1.7. Tonsillenhyperplasie (J35.1 und J35.3)

87

1.8. Sore throat episodes (R07.0)

87

1.9. Tonsillektomie (OPS 2013: 5-281.0)

87

1.10. Tonsillotomie (5-281.5)

88

1.11. Intrakapsuläre Tonsillektomie (5-281.0)

88

1.12. Kryptolyse (5-289.0)

88

1.13. Thermo- oder Kryotherapie der Gaumenmandeln (5-289.00 bis 5-289.04) 2.

88

Konservative Therapiemaßnahmen und Diagnosestellung

89

2.2. Diagnosestellung

89

2.3. Antibiotikatherapie

89

2.4. Supportive Therapie

90

2.5. Differentialdiagnosen

91

2.6. Scharlach (A38) und Mononukleose (B27)

91

2.7. Komplikationen

91

3.

Indikationen zur Operation

92

4.

Operationstechniken

92

Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0033-1363210 Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: S84–S102 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 1615-0007

4.2. Tonsillotomie

93

4.3.

93

Korrespondenzadresse Priv.-Doz. Dr. med. Klaus Stelter Klinik und Poliklinik für HalsNasen-Ohren-Heilkunde Klinikum der Universität München Marchioninistraße 15 81377 München Tel.: + 49/89/7095 0 Fax: + 49/89/7095 6869 [email protected]

6.3. Nachblutung in Abhängigkeit vom Operateur

Intrakapsuläre Tonsillektomie

4.4. Kryptolyse

93

4.5. Thermo-/Kryotherapie der Mandeln

93

5.

Postoperativer Schmerz

94

6.

Nachblutung

94

6.2. Nachblutung in Abhängigkeit von der gewählten OP-Methode

95 95

6.4. Nachblutung in Abhängigkeit vom präoperativen Gerinnungsstatus 6.5. Management der Nachblutung

95 95

7.

Stationäre oder ambulante Behandlung und die

8.

Patienteninformation und Aufklärung

96

9.

Zum Schluss

96

Abrechnung

96

Abstract

97

Literatur

97

Stelter K. Erkrankungen der Gaumenmandeln im … Laryngo-Rhino-Otol 2014; 93: S84–S102

▼ Die Operation an den Gaumenmandeln ist im Kindesalter eine der häufigsten, und oftmals ist es der erste chirurgische Eingriff bei einem kleinen Patienten. Seit der medienwirksamen Häufung an Todesfällen von Kindern nach Tonsillektomie in Österreich 2006 kommt es langsam zu einem Paradigmenwechsel in Deutschland. Da jedoch klare Leitlinien fehlen, werden Eingriffe an den Tonsillen je nach Landkreis und Vorlieben sehr inhomogen gehandhabt. In einigen Kreisen werden 8-mal so vielen Kindern die Gaumenmandeln entfernt wie in anderen. Kinder unter 6 Jahren sollten nur noch bei andauernden bakteriellen Mandelentzündungen komplett tonsillektomiert werden. Die Teilentfernung der hyperplastischen Mandeln, die Tonsillotomie, ist wesentlich risikoärmer und der Tonsillektomie vorzuziehen. Die Blutungsgefahr und die postoperativen Schmerzen sind bei der Tonsillotomie deutlich geringer als bei der Tonsillektomie. Die Tonsillotomie kann mit dem Laser, Radiofrequenzgerät, Shaver, Coblation, bipolarer Schere oder monopolarer Nadel durchgeführt werden. Entscheidend ist, dass die Krypten offen bleiben und lymphatisch aktives Gewebe in der Fossa tonsillaris zurück bleibt. Die Indikation zur Tonsillektomie besteht weiterhin bei rezidivierenden bakteriellen Infekten, Antibiotikaallergie, PFAPA Syndrom (periodisches Fieber, Apthen, Pharyngitis, Adenitis) und Peritonsillarabszess (einseitig). Bei den rezidivierenden Tonsillitiden kommt es auf die Schwere und die Häufigkeit an. Bei Kindern bis zum Alter von 16 Jahren sollte man sich an die Paradise Kriterien halten: Eine Indikation zur klassischen, kompletten Tonsillektomie besteht bei 5 oder mehr Tonsillitiden in mindestens 2 aufeinander folgenden Jahren oder bei 7 oder mehr Tonsillitiden innerhalb eines Jahres. Die Diagnose Tonsillitis kann klinisch gestellt werden. Sie besteht bei Schmerzen, tonsillärem

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Tonsillitis and Sore Throat in Childhood

5

Referat S85 1. Einleitung und Terminologie



1.1. Bedeutung der Tonsille im Kindesalter und anatomischer Aufbau Die Tonsillen dienen durch Antigenpräsentation dem Immunerwerb und der Immunabwehr, weshalb sie T-Lymphozyten, Makrophagen und Keimzentren aus B-Lymphozyten enthalten [236]. Sie sind die erste und am leichtesten zu erreichende Station des Mukosa assoziierten lymphatischen Gewebes (MALT) im Menschen [25, 26, 147]. Da die Hauptphase des Immunerwerbs etwa bis zum 6. Lebensjahr anhält, sind die Tonsillae palatinae in dieser Zeit physiologisch hyperplastisch [117, 157]. Anschließend kommt es zu einer Involution, die sich meistens in einer Größenregredienz bis zum 12. Lebensjahr widerspiegelt [116]. Das lymphatische Gewebe wird durch eine mehr oder weniger derbe Kapsel vom umliegenden Muskel (M. constrictor pharyngis superior) getrennt [159]. Die Gaumenmandeln verfügen über eine starke Durchblutung aus 4 verschiedenen Gefäßen, der A. lingualis, der A. pharyngea ascendens und den Aa. palatinae ascendens und descendens. Diese Gefäße strahlen hauptsächlich am oberen und unteren Tonsillenpol, sowie exakt mittig von lateral in die Gaumenmandeln ein [236]. Die Gaumenmandeln verfügen über tiefe Krypten, um die Organoberfläche möglichst groß zu halten und Andockfläche für potentielle Antigene zu schaffen [60]. Die Krypten und ihre anliegenden Keimzentren sind über zarte Bindegewebssepten von▶ Abb. 1, 2). einander getrennt [132, 158] (● Aktuelle Fakten zur Operation, Derzeit werden in Deutschland jährlich 48 von 10 000 Kindern und Jugendlichen tonsillektomiert, damit liegen wir auf Platz 3 der OECD Länder. Dieser Eingriff ist die häufigste vollstationäre Operation im Kindes- und Jugendalter unter Narkose und die häufigste Leistung von HNO-Abteilungen in Deutschland. Während sich in den letzten Jahren die Rate an kompletten Tonsillek▶ Abb. 3), ist sie in tomien im Kindesalter in Europa gesenkt hat (● den USA von 1970 bis 2005 konstant von 13,7 auf 15,3 pro 10 000 Kinder gestiegen [64]. Dabei hat sich die Indikation zur Mandelentfernung allerdings von der rezidivierenden Tonsillitis weg, hin zur kindlichen obstruktiven Schlafapnoe (OSA) bewegt [22].

Abb. 1 Keratinfärbung eines Tonsillenpräparates (10-jähriger Junge) nach extrakapsulärer Tonsillektomie. Erkennbar sind die langen Krypten mit Keratin an der Oberfläche. Mit freundlicher Genehmigung des pathologischen Instituts der LMU, Prof. Ihrler.

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Exsudat und Fieber > 38,3 °C. Wandernder Schmerz, niedrigeres Fieber und Husten lassen eher an eine Viruspharyngitis denken. Im Zweifel sollte ein Abstrich oder Antigentest angelegt werden. Beim Abstrich oder Antigen-Schnelltest muss aber berücksichtigt werden, dass Viren, Bakterien und Pilze zur transienten Mundflora gehören und 10 % aller Kinder klinisch inapparente, nicht behandlungsbedürftige Dauerausscheider von Streptokokken sind. Screeningtests mittels Antistreptolysintiter, Abstrichen oder Schnelltests (wie von manchen Kindertagesstätten gefordert) sind daher sinnlos und rechtfertigen keine Antibiotikatherapie. Die akute, bakterielle Tonsillitis sollte mit nicht steroidalen Antirheumatika (z. B. Ibuprofensaft), Betalactamantibiotika (z. b. Penicillin oder Cefuroxim) und bei Kindern und Jugendlichen auch oralem Steroid (z. B. Dexamethason) behandelt werden. Hinsichtlich der Verkürzung des Krankheitsverlaufes und der Reduktion der Symptome ist die Kurzzeittherapie mit Azithromycin (20mg/kg KG) für 3 Tage oder Clarithromycin und einem Cephalosporin für 5 Tage der Langzeit Penicillintherapie ebenbürtig. Auch das frühzeitige Absetzen der Penicilline nach 5 Tagen zeigte keine Nachteile im Krankheitsverlauf, der Rezidivrate oder der Resistenzbildung. Aber nur die empfohlene 10 Tage Antibiotikatherapie senkt die Inzidenz des rheumatischen Fiebers (derzeit 0,5 Fälle pro 100 000 Kinder in Europa) und der Glomerulonephritis signifikant. Hauptproblem bei der Tonsillektomie ist, neben dem Schmerz, die gefürchtete Spätnachblutung. Diese kann bis zum kompletten Abheilen der Wunde (i. d. R. nach drei Wochen) auftreten und lebensbedrohlich sein. Größere Massenblutungen kündigen sich oft durch kleinere, spontan sistierende Blutungen an. Daher muss jede Nachblutung ernst genommen und der betroffene Patient stationär aufgenommen werden. Die Patienten und die Eltern sind über das korrekte Vorgehen bei Nachblutung idealerweise vor der Operation, aber spätestens bei Entlassung, schriftlich zu informieren. Das Informationsblatt sollte Adressen, Notruftelefonnummern und Ansprechpartner enthalten. Schwere oder letale Verläufe entstehen meist durch falsches Management der Nachblutung. Eine besondere Lebensgefährdung besteht bei Kleinkindern, die ein geringes Blutvolumen haben und relativ viel Blut unbemerkt schlucken können, bzw. aspirieren. Für den Notarzt stellt die Intubation einer massiven Nachblutung nach Tonsillektomie eine extreme Herausforderung dar, welche oft nur mit einem geeigneten starren Tonsillensauger bewerkstelligt werden kann. Alle Operationstechniken haben ein Risiko der Nachblutung und selbst der erfahrenste Operateur ist nicht davor gefeit. Jedoch zeigte die „Kalte Dissektion“ mit Ligatur oder Umstechungen die geringsten Nachblutungsraten. Nach Laser-, Coblations-, monooder bipolaren Techniken kommt es signifikant häufiger zu schweren Nachblutungen. Kinder mit Gerinnungsstörungen bluten häufiger nach und können präoperativ unentdeckt bleiben. Eine standardisierte Blutungsanamnese (17 Punkte Checkliste), wie von den Fachgesellschaften für Pädiatrie, Anästhesie und HNO empfohlen, ist sensitiver und einfacher als das Screening mittels Gerinnungsparametern. In der Realität zeigt sich jedoch, dass in Deutschland sehr viele der operativ-tätigen HNO Ärzte weiterhin harte Laborwerte wie INR und PTT bevorzugen, obwohl diese den häufigen Von-Willebrand-Faktormangel nicht detektieren können.

Abb. 2 HE-Färbung gleicher Tonsille. Hier sind die vielen Keimzentren zu erkennen. Mit freundlicher Genehmigung des pathologischen Instituts der LMU, Prof. Ihrler.

Kinder und Jugendliche zwischen einem und 19 Jahren 80 Anzahl Operationen in Tausend

4,4 70

6,0

6,7

8,4

61,4

60,4

60 50 40

73,1

65,6

thode [71]. Bis zur Entwicklung der Intubationsnarkose wurden eigentlich alle Mandeln nur teilentfernt, da eine extrakapsuläre Tonsillektomie technisch gar nicht möglich war [62]. Inzwischen ist die Tonsillotomie mit modernen Methoden (Laser, Radiofrequenz, Ultraschall) wieder entdeckt worden und es wurden in verschiedenen Ländern in den letzten Jahren ähnliche Leitlinien wie in Österreich mit klaren Empfehlungen zur Teilentfernung der Mandel veröffentlicht [9, 14, 150, 170, 230]. Eine deutsche S3 Leitlinie war 2008 angemeldet, die Fertigstellung ist jedoch auf nicht absehbare Zeit verschoben, da die interdisziplinäre Konsensusfindung offenbar schwierig ist. Zahlen für die Jahre 2007– 2010 zur Häufigkeit der Tonsillektomie im Kindesalter (1–19 Jahre) liefert für Deutschland die Bertelsmannstiftung auf https://mandeloperation.faktencheck-gesundheit.de. Dabei gibt es sehr große regionale Unterschiede: In einigen Kreisen werden 8 Mal so vielen Kindern die Gaumenmandeln entfernt wie in anderen. Die Autoren der Bertelsmannstiftung sehen dabei einen Zusammenhang zwischen der lokalen Versorgung durch HNO Beleg- und Hauptabteilungen (je höher die HNO-Abteilungsdichte, desto häufiger die Tonsillektomie) und das Fehlen von klaren Richtlinien in Deutschland. Bei näherer Betrachtung der Studie fällt jedoch auf, dass die 3 größten Städte (Berlin: 27, Hamburg: 40, München: 33 pro 10 000 Kinder), trotz ihrer hohen Dichte an HNO Hauptabteilungen deutlich unter dem Bundesdurchschnitt von 48 Tonsillektomien pro 10 000 Kinder liegen. Die Autoren folgern daraus, dass bei Belegabteilungen oder kleineren Hauptabteilungen die Tonsillektomie, trotz des vergleichsweise niedrigen eff. Kostengewichts von 0,44 (Belegabteilung) bzw. 0,70 (Hauptabteilung; Quelle: DRG-Grouper der Uni ▶ Abb. 4) Münster), ein wichtiger wirtschaftlicher Faktor ist.( ●

30

1.2 Terminologie und ICD10 Klassifikation

20

Ein Problem beim Vergleich verschiedener Studien ist die unterschiedliche und z. Tl. unpräzise Terminologie. Diese zeigt sich nicht nur in verschiedenen Ländern und Sprachen unterschiedlich, sondern auch innerhalb der deutschsprachigen Literatur werden verschiedene Begriffe synonym oder different bezeichnet. Die folgenden Definitionen entsprechen der mehrheitlichen (Lehr-)meinung und werden innerhalb dieser Abhandlung als solche konsequent gebraucht.

10 0

2007 2008 2009 Operative Teilentfernung der Gaumenmandeln

2010

Vollständige Entfernung der Gaumenmandeln

Abb. 3 Vollständige Entfernung der Gaumenmandeln und operative Teilentfernung der Gaumenmandeln bei Kindern und Jugendlichen im Krankenhaus, 2007–2010 aus https://mandeloperation.faktencheckgesundheit.de/fachinformation/ursachen-und-hintergruende/ Mit freundlicher Genehmigung von Faktencheck Gesundheit/Bertelsmann Stiftung.

Aufgrund der Häufung von Todesfällen nach Mandeloperationen bei Kindern im Jahr 2006 in Österreich überarbeiteten die Österreichischen Gesellschaften für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde und Kinder- und Jugendheilkunde ihre Indikationen zur Tonsillektomie im Kindesalter grundlegend und empfehlen eine Tonsillektomie bei Kindern unter 6 Jahren nur in Ausnahmefällen [150]. Insbesondere bei Tonsillenhyperplasie mit kindlicher OSA ist der wesentlich ungefährlicheren und schmerzärmeren Teilentfernung der Mandel der Vorzug zu geben. Diese Entwicklung deutete Scherer bereits 1994 äußerst vorsichtig in Deutschland an [196]. 5 Jahre später publizierten Hultcrantz und Linder aus Schweden [102, 136] und dann 2002 wieder Scherer und Helling erste Ergebnisse der Lasertonsillotomie [92]. Zu dieser Zeit galt die komplette, extrakapsuläre Tonsillektomie als einzig anerkannte Methode [153], was den Autoren zunächst reichlich Spott in den Fachgesellschaften einbrachte. Dabei ist die partielle Tonsillektomie bei Leibe keine neue Me-

Kasten 1 Neugeborenes < endash > Tag 1 bis 28 Tage nach der Geburt Säugling – 28 Tage bis zum 1. Lebensjahr Kleinkind – Bis zum 6. Lebensjahr Kind – Ab dem 6. Lebensjahr bis 14. Lebensjahr Jugendlicher – 14. Jahre bis zum 18 Lebensjahr

1.3 Akute Tonsillitis (J03.0 – J03.9) Deutsche Synonyme: akute (eitrige) Angina [127]; Englische Synonyme: severe tonsillitis, true tonsillitis, acute sore throat [81]; bezeichnet eine virale oder bakterielle Mandelentzündung mit Odynophagie, Schwellung und Rötung der Tonsillen, evtl. mit tonsillärem Exsudat, zervikaler Lymphadenopathie und Fieber > 38,3 °C rectal [150, 215]. Eine Odynophagie für 24–48 Stunden, als Teil von Prodromi einer (meist) viralen Infektion der oberen Atemwege ist von der Definition „akute Tonsillitis“ ausgeschlossen [81]. Je nach Stadium und Aussehen der Beläge, bzw. des Exsudates auf den Tonsillen kann man die katarrhalische Angina mit Rötung und Schwellung der Tonsillen (Frühstadium), von der folli-

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S86 Referat

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Referat S87 1.5 Akut rezidivierende Tonsillitis (J35.0) Deutsche Synonyme: chronisch rezidivierende Tonsillitis; Englische Synonyme: recurrent tonsillitis, recurrent throat infections [80]; bezeichnet eine wiederkehrende Folge von akuten Mandelentzündungen. Diese sind, im Gegensatz zur einmaligen akuten Tonsillitis, meistens durch viele verschiedene bakterielle Erreger bedingt [107, 218] und flammen ein paar Wochen nach Absetzen der Antibiotikatherapie wieder auf [108]. Je nach Häufigkeit und Schweregrad solcher Episoden besteht die Indikation zur Tonsillektomie.

Deutsche Synonyme: Mandelabszess, Paratonsillitis, Tonsillarabszess; Retrotonsillarabszess; Englische Synonyme: Peritonsillitis; peritonsillar abscess; quinsy [75, 173]; bezeichnet eine akute Mandelentzündung mit Bildung eines Abszesses, typischerweise einseitig [50]. Der Abszess kann sich dabei intratonsillär, para-/peritonsillär oder retrotonsillär bilden. Die Erreger sind typischerweise Staphylokokken [121], Streptokokken und Fusobakterium necrophorum [119]. Viren spielen im Gegensatz zur akuten Tonsillitis beim Abszess keine Role [184].

1.7.Tonsillenhyperplasie (J35.1 und J35.3)

Legende: Ops pro 10,000 Kinder und Jugendliche 0,00

33,40

38,10

42,90

52,40

57,20

62,00 1 000,00

Abb. 4 zeigt, wie vielen Kindern und Jugendlichen (bis 19 Jahre) jährlich die Gaumenmandeln entfernt wurden, bezogen auf 10 000 Kinder und Jugendliche pro Landkreis. Dies waren in einigen Kreisen nur 14, anderswo 109. Betrachtet wird der Wohnort. Angegeben ist der Durchschnitt der Jahre 2007–2010. Quelle: Faktencheck Gesundheit 2013, Berechnung IG ES, Daten Destatis, Bundesamt für Kartographie und Geodäsie. Mit freundlicher Genehmigung von Faktencheck Gesundheit/Bertelsmann Stiftung.

Deutsche Synonyme: Hyperplastische Tonsillitis, hyperplastische Tonsillen; Englische Synonyme: tonsillar hyperplasia [174], (idiopathic) tonsillar hypertrophy [200]; bezeichnet die abnorme Vergrößerung der Gaumenmandeln. Zu unterscheiden ist diese von der physiologischen kindlichen Gaumenmandelhyperplasie [83, 157]. Die kindliche Tonsillenhyperplasie ist kein Zeichen oder Folge rezidivierender Entzündungen [66, 174]. Auch leiden Kinder mit Tonsillenhyperplasie nicht überdurchschnittlich häufig an akuten Mandelentzündungen [193, 210] oder Mittelohrentzündungen [27]. Als „pathologisch“ hyperplastisch gilt eine kindliche Tonsille erst, wenn eines der Kardinalsymptome auftritt, nämlich Ronchopathie (mit oder ohne OSA), seltener Dysphagie [84] und noch seltener Dysphonie [73].

1.8. Sore throat episodes (R07.0) kulären Angina mit stippchenförmigen Fibrinbelägen, von der lakunären Angina mit konfluierenden Belägen (Spätstadium) unterscheiden [18, 19]. Die Diagnose „Akute Tonsillitis“ kann vom Facharzt rein klinisch gestellt warden [215]. Abstriche, Bluttests oder Virusnachweise sind in aller Regel nicht nötig [24, 76, 126, 214, 215].

1.4 Chronische Tonsillitis (J35.0 und J35.9) Deutsche Synonyme: chronische Angina, chronische Mandelentzündung; Englische Synonyme: chronic (hyperplastic) tonsillitis; Obwohl dieser Begriff 1287 Treffer bei einer Medlinerecherche ergibt, ist er unscharf und irreführend und sollte nicht verwendet warden [215]. Ebenso der Begriff „Chronische Tonsillitis mit akuter Exazerbation“. Hier liegt die Vermutung nahe, dass es sich um eine chronische Veränderung der Tonsillen mit phasenweiser akuter Verschlechterung handelt [223]. Besser spricht man in solchen Fällen von (chronisch) rezidivierenden Tonsillitiden [29, 215]. Eine echte chronische Tonsillitis mit gleichbleibender Symptomatik über mehr als 4 Wochen unter adäquater Therapie und mit Umbau der Mukosa (so wie bei der Rhinosinusitis) gibt es i. d. R. nicht.

Deutsche Synonyme: Halsschmerzen; englische Synonyme: acute sore throat, throat infection; muss hier im Zusammenhang der internationalen Literatur angesprochen werden, da es über 16 000 Artikel gibt, die sich mit dem unscharfen und unpräzisen Begriff beschäftigen. Das Problem ist, dass der Begriff „sore throat“ klinisch nicht zwischen einer akuten Tonsillitis und einer Pharyngitis unterscheidet. Somit ist weder die Ursache, noch die genaue Lokalisation zu eruieren [81]. Manche Autoren (darunter auch die oft zitierte Arbeit von Paradise JL [153]) unterscheiden zwischen „severely affected throat infections“ und „moderately affected throat infections“ [155]. Dabei bleibt immer noch unklar, ob es sich um eine akute (bakterielle) Tonsillitis handelt. Diese die jedoch stellt einzig und allein die Säule der Indikation zur Tonsillektomie dar [152].

1.9.Tonsillektomie (OPS 2013: 5-281.0) Deutsche Synonyme: Mandelentfernung, Tonsillektomie mit Dissektionstechnik, extrakaspuläre Tonsillektomie; englische Synonyme: (extracapsular) tonsillectomy; bedeutet, dass die gesamte Tonsille, inklusive ihrer Kapsel und evtl. auch von Teilen des Gaumenbogens aus der Fossa tonsillaris herausgelöst wird. Es verbleibt kein lymphatisches Gewebe mehr zwischen dem vorderen und hinteren Gaumenbogen [3]. Seit Ende der 1960er Jahre ist, mit der Entdeckung der Tonsille als Infektfocus

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1.6. Peritonsillarabszess (J36)

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S88 Referat

Abb. 5 Intraoperativer Befund nach extrakapsulärer Tonsillektomie beidseits. Muskelfasern sind sichtbar. Blutstillung durch Tupferdruck und punktuelle Bipolation.

keln nicht exponiert [59]. Am Ende der Operation imponiert eine leere Fossa tonsillaris ohne die typische Vernarbung [8]. Bei genauerer Betrachtung der Literatur fällt jedoch auf, dass die intrakapsuläre Tonsillektomie teilweise mit der Tonsillotomie ▶ Abb. 7). gleichgesetzt wird [36, 45, 103, 105, 122, 232] ( ●

1.12. Kryptolyse (5-289.0) Englisch: Cryptolysis. Beschreibt ein Verfahren bei dem das Tonsillengewebe rings um die Krypten oberflächlich verödet wird, und die Krypte im Verlauf schrumpft. Das lymphatisch aktive Gewebe bleibt vorhanden und weiterhin intakt. Die meisten Autoren geben an, diesen Eingriff ambulant in örtlicher Betäubung und mit dem CO2- oder Diodenlaser oder Radiofrequenzstrom durchzuführen [35, 49, 72, 124, 156]. Indikationen sollen Tonsillensteine oder foetor ex ore sein.

Abb. 6 Intraoperativer Befund nach Tonsillotomie beidseits (hier mit Radiofrequenzdissektion).

[69, 70, 172, 233], diese Form der Mandeloperation als Goldstandard in den Fachbereichen anerkannt und wird noch immer als die häufigste Operation im HNO Bereich genannt [226] ▶ Abb. 5). (●

1.10.Tonsillotomie (5-281.5) Deutsche Synonyme: Mandelteilentfernung, partielle (transorale) Tonsillektomie; englische Synonyme: partial tonsillectomy, tonsillotomy; bedeutet, dass nur die medialen Anteile der Tonsillen entfernt werden. Dazu muss das (gut durchblutete) lymphatische Gewebe durchtrennt werden, und die verbleibenden Krypten müssen zum Oropharynx hin offen bleiben [123, 196]. Es verbleibt lymphatisch aktives Gewebe mit Sekundärfollikeln ▶ Abb. 6). und Krypten in der Fossa tonsillaris beidseits [174] (●

1.11. Intrakaspuläre Tonsillektomie (5-281.0) Deutsche Synonyme: subtotale oder subkapsuläre Tonsillektomie; englische Synonyme: intracapsular/subcapsular tonsillectomy; beschreibt eine Methode bei der das lymphatisch aktive Gewebe der Tonsille, inklusive aller Krypten und Follikeln entfernt wird [32, 68]. Die Kapsel der Tonsille wird jedoch nicht durchbrochen und somit werden die darunterliegenden Mus-

1.13.Thermo- oder Kryotherapie der Gaumenmandeln (5-289.00 bis 5-289.04) Synonyme, bzw. Techniken: Interstitielle (Elektro)koagulation an den Gaumenmandeln, Laserkoagulation, Thermokoagulation, Kryokoagulation [4, 167], Photodynamische Therapie, Ultraschalltherapie [37]; Englische Synonyme: radiofrequency-induced thermotherapy [160], Temperature-controlled tonsil treatment [47, 251]; tonsil thermotherapy; bedeutet, dass das Tonsillengewebe interstitiell definiert erwärmt (oder abgekühlt) wird und es dann konsekutiv zur Vernarbung mit Schrumpfung des lymphatischen Gewebes kommen soll. Die Indikation sehen die meisten Autoren bei hyperplastischen Tonsillen. Es wird kein Gewebe entfernt und ein Großteil des lymphatischen Gewebes bleibt angeblich funktionsfähig. Prinzipiell ist die interstitielle Thermotherapie mit allen Hochfrequenz-, Radiofrequenz- oder Lasersystemen im Koagulationsmodus möglich [163]. Die meisten Systeme können im Cut-Modus aber auch schneiden und damit Tonsillengewebe durchtrennen. Eine Laser- oder Hochfrequenzstromtherapie der Gaumenmandeln kann also von der kompletten Tonsillektomie bis hin zur interstitiellen Thermotherapie alles bedeuten. Insbesondere die Begriffe „Tonsillotomy“, „Cryptolysis“ und „radiofrequency induced/laser tonsil surgery“ werden gerne synonym verwendet. Hier muss dann im Material und Methodenteil der jeweiligen Literatur nachgeschaut werden, welche Art der Therapie genau durchgeführt wurde.

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Abb. 7 Postoperativer Befund links, 3 Monate nach intrakapsulärer Tonsillektomie.

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Referat S89

2. Konservative Therapiemaßnahmen und Diagnosestellung



Die Erkenntnisse über die verantwortlichen Keime, insbesondere bei der chronisch rezidivierenden Tonsillitis, haben sich in den letzten Jahren durch immer bessere Nachweismethoden verändert [2, 40, 58, 107, 179, 218, 223]. Während in den siebziger Jahren mit der Entdeckung des rheumatischen Fiebers vor allem die Streptokokken der Gruppe A (GAS) für alles Übel im oberen Atmungstrakt verantwortlich gemacht wurden [5, 63, 69, 70, 142, 172, 212, 233], sind es neuerdings Anaerobier, wie Fusobacterium necrophorum, Streptococcus intermedius und Prevotella melaninogenica und histicola [107, 119, 120]. Nur wenige moderne Arbeiten beleuchten das Keimspektrum in der Tonsille genau. Swidsinski und Lochs von der Charité haben sich 2007 die Keime der Tonsille in verschiedenen Lebensphasen mal genauer angeschaut [218]. Dabei stellten sie fest, dass Kinder bis zum 8. Lebensjahr zu einer diffusen, intrazelluären Keimanreicherung mit interstitiellen Abszessen neigen, während sie bei Erwachsenen oder Jugendlichen eher eine oberflächliche Bakterienansammlung am Rande der Krypten nachweisen konnten. Insbesondere bei der rezidivierenden Tonsillitis spielen mehrere Keime und Mikroorganismen zusammen. Diese sind gemeinsam in der Lage, Biofilme und Bakteriencluster zu bilden und somit einer Antibiotikatherapie zu entkommen [169]. Die Mundhöhle und hier besonders die zerfurchte Tonsille ist ein Reservoir für multiple Keime (Viren und Bakterien), Parasiten [146] und Pilze [144]. All diese Mikroben gehören aber zur transienten Flora und wir leben mit ihnen in Symbiose [107, 197]. Jensen A et al. konnten über 100 Bakterien in der Tonsille bei Kindern und Erwachsenen mit und ohne rezidivierenden Tonsillitiden nachweisen. Dabei bilden 52 verschiedene Bakterienstämme die Grundlage, die in jedem Patienten, ob Kind oder Erwachsener, ob krank oder gesund, nachweisbar waren. Diese stellen 90 % der gesamten Keimbelastung[107]. Es scheint fast so, dass mit der richtigen Nachweismethode beinahe alle Keime in der kranken, aber auch gesunden Tonsille nachweisbar sind. Bei der akuten Tonsillitis, der Tonsillenhyperplasie oder der chronisch rezidivierenden Tonsillitis verändert sich offenbar nur das Verhältnis zu Gunsten einiger pathogener Keime [107]. Bei der klinisch akuten Tonsillitis im Kindesalter spielen die Streptokokken nach wie vor mit 30 % die größte Rolle [28], gefolgt von Haemophilus influenzae und Neisserien [107]. Meistens sind jedoch Mischinfektionen (zunächst viral und dann bakteriell) für das klinische Bild verantwortlich [168] ▶ Abb. 8). (●

2.2. Diagnosestellung Die Diagnose „Akute Tonsillitis“ kann bei Kindern und Erwachsenen rein klinisch gestellt warden [215]. Wobei es sich meistens um Mischinfektionen (viral und bakteriell) handelt [168]. Bei der viralen Tonsillitis treten neben Schmerzen und Fieber vor allem Husten, Heiserkeit und Rhinorhoe auf, während es bei der bakteriellen Tonsillitis vornehmlich zu Schmerzen mit Lymphknotenschwellung, tonsillären Belägen/Exsudat und Fieber > 38,3 °C kommt [150]. Ein Streptokokkenantigentest kann die Diagnose sichern und ist zu 98 % spezifisch für Streptokokken, wenngleich nicht besonders sensitiv. Daher empfehlen die Hersteller im Falle eines negativen Testergebnisses, mehrere Tests hintereinander durchzuführen. Die Tests sind einfach, schnell (10 min) und billig (25 Tests für 35.- Eur). Da die Tests frei

Abb. 8 Offene (trompetenförmige) Tonsillenkrypte nach Radiofrequenztonsillotomie. Der Krypteninhalt zeigt das bunte Bild multipler Keime, Parasiten, Pilze und Detritus. Das Kind litt nicht unter rezidivierenden Tonsillitiden, sondern lediglich unter Tonsillenhyperplasie. Mit freundlicher Genehmigung des pathologischen Instituts der LMU, Prof. Ihrler.

verkäuflich sind, kommen auch beunruhigte Eltern mit positiven oder negativen Testergebnissen und verlangen eine (Antibiotika-)Therapie vom HNO Arzt. Ein Problem dieser Tests ist die hohe Zahl an symptomlosen Dauerausscheidern (10 % der gesunden Kinder) von Staphylokokken und Streptokokken, die nicht therapiebedürftig sind [112, 113, 179, 220, 221, 235]. Abstriche oder Bakterien- und Viren-RNA-Schnelltests machen nur bei symptomatischen Kindern Sinn, die klinisch nicht einzuordnen sind [202]. Dabei ist im Frühstadium oft die Unterscheidung zwischen viraler und bakterieller Tonsillitis schwierig. Besonders wenn man bedenkt, dass in 97,5 % der Fälle mindestens ein Virus, auch bei der bakteriellen Tonsillitis, gefunden wird (Adenovirus und Parainfluenzavirus in jeweils 47,5 % der Fälle [59, 162, 168]). Diese Viren scheinen aber, ebenso wie das Epstein Barr Virus in der Rachenmandel [16, 115], klinisch oftmals inapparent zu sein. Eine Reihenuntersuchung mittels Schnelltests (so wie von manchen Kindergärten oder Schulen gefordert) macht also keinen Sinn, da viel zu viele falsch positive Ergebnisse gefunden würden [202, 203]. Gleiches gilt für den Antistreptolysintiter, der völlig unspezifisch bei stattgehabten Streptokokkeninfektionen ansteigen und dann über Jahre erhöht sein kann [202].

2.3. Antibiotikatherapie Chris Del Mar aus Queensland, Australien, beschäftigt sich zusammen mit dem Cochrane Institut seit vielen Jahren mit der exakten Analyse der Effektivität von Antibiotikatherapie bei Halsschmerz (sore throat) und akuter Tonsillitis [52–54, 149]. Bei der Revision seiner jüngsten Metanalyse von 2010 stießen die Autoren auf insgesamt 7 verwertbare Studien mit Kindern unter 18 Jahren [53]. Bei klinisch eindeutiger oder nachgewiesener bakterieller Tonsillitis mit Leidensdruck ist die Antibiotikatherapie mit Betalactamantibiotika gerechtfertigt. Sie verkürzt den Krankheitsverlauf um durchschnittlich einen Tag. Antibiotika senken das Fieber und reduzieren die Schmerzen im Vergleich zu Plazebo am deutlichsten am dritten Tag nach Verabreichung. Außerdem schützt eine Betalactamantibiotikatherapie relativ zuverlässig vor dem gefürchteten rheumatischen Fieber und einer Glomerulonephritis, welche besonders in Drittweltländern häufig zu Polyarthritis, Myokarditis und dem Tod führt.

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2.1. Keimspektrum, Biofilme, Normalbefunde

Einige Studien konnten zeigen, dass eine Antibiotikatherapie Folgeerkrankungen wie Peritonsillarabzesse, akute Otitiden und Sinusitiden verhindern kann. Ebenfalls eine aktuelle Cochrane Analyse von 2013 gibt es zur Effektivität verschiedener Antibiotika bei akuter (Streptokokken-)Tonsillitis [228]. Hier zeigen insbesondere bei Kindern und Jungendlichen die Penicilline den höchsten Nutzen bei geringsten Kosten. Es gab keine Unterschiede zu Cephalosporinen. Cephalosporine sind aber effektiver bei Kindern unter 12 Jahren und chronisch rezidivierenden Tonsillitiden, da sie mehr Streptokokkenstämme eradizieren können [31]. Makrolide und Clindamycin lösen bei Kindern mehr Nebenwirkungen bei gleicher Wirksamkeit aus und sollten daher nur nachgewiesenen Penicillinallergikern vorbehalten sein [38, 39]. Ein Vorteil moderner Makrolidantibiotika ist die deutlich verkürzte Einnahmedauer, die die Compliance erhöhen soll. Nach wie vor beträgt die Dauer der empfohlenen Standardtherapie mit Penicillinen bei akuter Streptokokkenangina 10 Tage [39, 118, 170]. Hinsichtlich der Verkürzung des Krankheitsverlaufes und der Reduktion der Symptome ist die Kurzzeittherapie mit Azithromycin (20mg/KG) [46] für 3 Tage oder Clarithromycin und Cephalosporin für 5 Tage der Langzeit Penicillintherapie ebenbürtig bei besserer Compliance [6, 7]. Auch das frühzeitige Absetzen der Penicilline nach 5 Tagen zeigte keine Nachteile im Krankheitsverlauf, der Rezidivrate oder der Resistenzbildung [82]. Einzig von der niedrig dosierten Azithromycin (10 mg/KG) Gabe ist abzuraten, da eine signifikant erhöhte Rückfallquote gezeigt werden konnte [7]. Nicht berücksichtigt bei den verkürzten Antibiotikatherapien sind aber die Spätkomplikationen des rheumatischen Fiebers und der Glomerulonephritis, die aber zu den Hauptargumenten für eine Langzeitbetalactam-antibiotikatherapie bei akuter Streptokokken-Tonsillitis zählen, wenngleich die Inzidenz des rheumatischen Fiebers in Europa derzeit nur mit 0,5 Fällen pro 100 000 Kinder im Schulalter angegeben wird [7]. Eine generelle postoperative Antibiotikatherapie macht keinen Sinn, da sie weder die Schmerzen reduziert, noch die Nachblutungsrate senkt [1, 56].

2.4. Supportive Therapie Steroide Orale oder intramuskuläre Steroide zeigen auch bei Kindern und Jugendlichen eine signifikante Symptomverbesserung bei minimalen Nebenwirkungen und ohne negative Effekte auf den Krankheitsverlauf [89–91]. Die besten Ergebnisse zeigten sich bei nachgewiesener Streptokokkenangina für Dexametason (10 mg), aber auch Betamethason (8 mg) und Prednisolon (60 mg) reduzieren den Schmerz und das Krankheitsgefühl sichtlich, sowohl bei akuter Tonsillitis, als auch Pharyngitis oder Halsschmerzen [91]. Analgetika Nicht steroidale Antiphlogistika werden seit über 40 Jahren erfolgreich zur Schmerzlinderung bei Kindern eingesetzt [145]. Für die akute Tonsillitis zeigt bei den freiverkäuflichen Substanzen Ibuprofen die höchste Wirksamkeit bei minimalen Nebenwirkungen im Vergleich zu Paracetamol und Azetylsalizylsäure (ASS) [227]. Ein weiterer Vorteil von Ibuprofen ist die längere Wirkdauer von 6-8 Stunden im Gegensatz zu Paracetamol. Die therapeutische Breite beider Substanzen ist groß und bei korrekter Dosierung ist das Sicherheitspotential vergleichbar [87, 88]. Im Falle einer Überdosierung von Paracetamol sind die Leberschäden jedoch deutlich schwerer zu therapieren. ASS zeigt im Vergleich deutlich mehr gastrointestinale Nebenwirkungen und sollte aufgrund der ausgeprägten Thrombozytenag-

gregationshemmung nicht bei akuter Tonsillitis mit möglicher nachfolgender Tonsillektomie eingenommen werden [138]. Diclofenac und Ketorolac haben bei Kindern weniger Andockstellen und werden schneller verstoffwechselt, weswegen die Dosis angepasst werden muss (höhere Dosierung als beim Erwachsenen) [74]. Im postoperativen Management spielen diese Substanzen zur Opioideinsparung eine gewisse Rolle, aber als Therapie der ersten Wahl in der Kinderheilkunde sind sie bei Halsschmerzen nicht geeignet [180, 181]. Metamizol wird aufgrund des geringen, aber vorhandenen Risikos der Agranulozytose in der Weltliteratur bei Kindern nicht als Analgetikum der ersten oder zweiten Wahl empfohlen [12]. Mundspüllösungen, Phytotherapie, Lutschtabletten, Roedermethode Desinfizierende Mundspüllösungen mit Chlorhexidin oder Benzydamin sind in einer Studie aus der Türkei (doppelblind und plazebokontrolliert) getestet worden und zeigten hier eine Symptomverbesserung bei Kindern und Erwachsenen. Weitere Studien sind unbedingt nötig um eine Wirksamkeit hinreichend zu beweisen [41, 42]. Hexoral® und Tantum verde® sind für Kinder ab 2 Jahren zugelassen. Typische pflanzliche Gurgellösungen enthalten Salbei, Thymian und Kamille. Sie fetten und pflegen die Schleimhäute. Viele enthalten jedoch Äthanol als Auszugsmittel und sind für Kinder < 12 Jahre nicht zugelassen [43]. Bionorica AG, Neumarkt, hat für viele pflanzliche Medikamente für Kinder und Erwachsene die Zulassung erhalten. Für die Tonsillitis eignen sich Imupret® Dragees oder Tropfen. Diese sind für Kinder ab 2 Jahren zugelassen und sollen durch eine 7-fach Kombination antiphlogistisch und immunmodulatorisch wirken [17]. Ein weiteres pflanzliches Produkt der Firma für Kinder ist Tonsipret®. Es enthält Capsaicin, Pockholz und Kermesbeere in homöopathischen Dosen. Belastbare klinische Studien wurden zur Homöopathie bei akuter Tonsillitis jedoch nicht gefunden. Kapuzinerkressenkraut und Meerrettichwurzel ist in Angocin® Tabletten von REPHA GmbH Biologische Arzneimittel, Langenhagen, enthalten. Beiden Pflanzen sagt man antimikrobielle, virostatische und antimykotische Effekte nach [43]. Pelargonium sidoides (EPs 7630), bekannt als Umckaloabo aus Südafrika, ist in Deutschland für Kinder zugelassen und konnte in einer klinischen Studie eine signifikante Symptomverbesserung gegenüber Plazebo bei Kindern mit Halsschmerzen (keine nachgewiesene Streptokokkenangina) zeigen [15]. Nebenwirkungen wurden nicht registriert [111]. Kräutermischungen der traditionellen chinesischen Medizin konnten in einigen Studien signifikante Vorteile oder sogar Überlegenheit gegenüber Antibiotikatherapie zeigen. Alle diese Studien waren aber nicht GCP-konform und hielten einer aktuellen systematischen Überprüfung nicht Stand [98]. Lutschtabletten mit Benzocain betäuben die Mundschleimhaut und werden oft in Kombination mit Sialorheologika (Lemocin® Forte, Dobendan Strepsils®) angeboten. Der erhöhte Speichelfluss wirkt desinfizierend, pflegt die Schleimhäute und beschleunigt den Heilungsverlauf [43]. Diese Lutschtabletten sind, wie alle homöopathischen und die meisten pflanzlichen Medikamente, OTC Arzneimittel, d. h. apothekenpflichtig, aber nicht erstattungsfähig und i. d. R. für Kinder ab 2 Jahren zugelassen. In seinem Buch „Die naturgemäße Mandelbehandlung“ von 1918 beschreibt Roeder ein Verfahren, das heute wieder mehr als früher Anwendung in vielen HNO Praxen findet. Dabei werden die mit Detritus gefüllten Mandeln mit einer Glassaugglocke angesaugt, dabei vom Detritus befreit und gleichzeitig massiert,

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5 was (nach damaliger Auffassung) den Lymphabfluss fördern soll [141]. Anschließend werden die Mandeln mit desinfizierenden Lösungen gepinselt oder eingesprüht. Diese Methode ist aber bei Kindern eher schwierig anzuwenden, da das Ansaugen durchaus schmerzhaft ist.

2.5. Differenzialdiagnosen Häufig verbergen sich hinter kindlichen Tonsillenhyperplasien mit oder ohne rezidivierenden Infekten eine chronische Nasenatmungsbehinderung, bzw. eine chronische Mundatmung. Bei Nasenmuschelhyperplasie oder Septumdeviation strömt die kalte, ungefilterte, trockene Luft an den Tonsillen vorbei, reizt physikalisch, trocknet die Schleimhäute aus und unterhält Infektionen [21]. Desweiteren muss bei einer chronischen Entzündung der Schleimhäute des oberen Atemweges prinzipiell an eine Allergie gedacht warden [185]. Insbesondere Hausstaubmilben- und Schimmelpilzallergiker neigen ganzjährig (mit Gipfel im Winter) zu Infekten der Tonsillen und oberen Atemwege [114]. Eine weitere Ursache rezidivierender Tonsillitiden ist ein kariöser Zahnstatus [79]. Chronische Mundatmung und rezidivierende Tonsillitiden begünstigen eine Parodontose und Karies. Umgekehrt kann die Mandel(teil)entfernung eine Parodontose und sogar den kompletten kindlichen Zahnstatus positiv beeinflussen [55]. Besonders bei einseitiger Tonsillenhyperplasie muss an die Differenzialdiagnose des Lymphoms gedacht werden, insbesondere dann, wenn unilaterale Lymphknotenschwellungen, Leistungsknick und Abgeschlagenheit mit auftreten [20]. Einseitige Tonsillitiden bei Kindern lassen als Differenzialdiagnose auch eine Angina Plaut-Vincent (Erstbeschreibung durch Plaut und Vincent (1894)) oder eine Schleimhautaphte zu. Bei Zweiterem stehen die Schmerzen im Vordergrund, bei nur minimal sichtbarem Befund, während die Plaut-Vincent Angina, ausgelöst durch Spirochäten Treponema vincentii und spindelförmige Fusobakterien (Fusobacterium nucleatum) durch große schmutzige, einseitige Beläge imponiert, aber kaum Schmerzen und nur minimale Einschränkungen des Allgemeinbefindens verursacht [78].

2.6. Scharlach (A38) und Mononukleose (B27) Bei der akuten Tonsillitis sind 2 häufige Subdiagnosen hervorzuheben: der Scharlach und die Erstinfektion mit dem Epstein Barr Virus (Mononukleose). Der Scharlach wird durch Streptokokken der Gruppe A ausgelöst (v. a. Streptococcus pyogenes). Diese müssen einen speziellen Bakteriophagen besitzen, der für die Produktion des erythrogenen Scharlach-Toxins verantwortlich ist. Wenn das Toxin in die Haut gelangt, kommt es zu dem für Scharlach typischen Ausschlag [130] Ohne diesen kommt es allein zu einer eitrigen Mandelentzündung. Es gibt mehrere Serotypen dieses Bakteriophagen, von denen jeder einzelne eine Erkrankung auslösen kann. Deshalb können Menschen im Lauf des Lebens mehrfach an Scharlach erkranken [176]. Die Ansteckung erfolgt durch Tröpfchen- und Kontaktinfektion über Mund und Rachen. Die Tonsillen zeigen die typischen Fibrinstippchen und die Zunge ist zunächst weiß belegt, später lösen sich die Beläge, und die Zunge erscheint glänzend rot mit hervorstehenden Geschmacksknospen (Erdbeer- oder Himbeerzunge). Nach einem bis 4 Tagen zeigt sich der charakteristische Ausschlag mit dichten stecknadelkopfgroßen, rotgefärbten Flecken. Bevorzugte Stellen sind die

Achseln, die Leisten und die Wangen, dabei bleibt das MundKinn-Dreieck frei (periorale Blässe oder Milchbart). Etwa 14 Tage nach Beginn kommt es dann häufig zu einer charakteristischen Schuppung der Haut an den Finger- oder Zehenkuppen oder auch an den gesamten Handflächen und Fußsohlen. Scharlach spricht sehr gut auf orales Penicillin an und kann (wie so häufig bei Kinderkrankheiten) von leichtem Krankheitsgefühl mit Halsschmerzen bis zu heftigen Verläufen mit Fieber, Abgeschlagenheit, Bettlägerigkeit und Exsikose reichen [176]. Die Mononukleose (Syn.: Pfeiffer-Drüsenfieber, Monozytenangina, Morbus Pfeiffer, Studentenfieber oder auch Kissing Disease) wird durch das Epstein-Barr-Virus hervorgerufen. Ca. 95 % aller Europäer infizieren sich bis zum 30. Lebensjahr mit dem Virus. Insbesondere bei Kindern unter 10 Jahren verläuft die Erkrankung oftmals ohne Symptome; bei Älteren treten meist grippeähnliche Krankheitsanzeichen auf. Manchmal kommt es bei Jugendlichen zu schweren Verläufen mit starken Halsschmerzen und geschwollenen, belegten Tonsillen und großen Lymphknoten. Weiterhin können eine Milzvergrößerung, Appetitlosigkeit, Schüttelfrost, trockener Husten, Übelkeit und Nachtschweiß imponieren [231]. In der Regel tritt die Krankheit im Leben eines Menschen nur einmal auf, aber so wie bei anderen Herpesviren verbleibt das Epstein-Barr-Virus lebenslang im Körper und kann schubweise wieder aktiviert werden (oft fälschlicherweise als Reinfektion bezeichnet). Es wird durch Austausch von Speichel übertragen [100] (kissing disease), ein einfaches Anhusten reicht in der Regel nicht. Langdauernde Krankheitsverläufe, die sich in abgeschwächter Form mitunter über Monate und Jahre erstrecken, sind selten. Das Epstein-Barr Virus kann, wie viele andere Viren auch, postvirale Erschöpfungssyndrome meist bei Erwachsenen auslösen. Solche Erschöpfungssyndrome sind supportiv (ausgewogene Ernährung, ggf. Nahrungsergänzungsmittel, kein Leistungssport, regelmäßiger Schlaf) zu behandeln. Die Therapie im Akutzustand besteht in Bettruhe, ausreichend Flüssigkeit und antipyretischen Medikamenten. Eine Antibiotikatherapie macht nur bei bakterieller Superinfektion (in ca. 10 % der Fall) Sinn. Wobei Ampicillin und Amoxicillin nicht für eine Therapie benutzt werden sollten, da diese in bis zu 90 % der Fälle zur Bildung eines Hautausschlags (Ampicillinexanthem) und Juckreizes führen. Dieser Ausschlag kann auch noch nach Einnahme des Antibiotikums eintreten und benötigt in der Regel etwa 3 Tage, um sich vollständig über den Körper zu verteilen [231]. Eine Tonsillektomie á chaud bringt keinen Nutzen oder Verkürzung des Krankheitsbildes bei erheblich erhöhtem Nachblutungsrisiko [240]. Sie ist nur im Falle einer Komplikation (Peritonsillarabzess, Dyspnoe durch zu große Tonsillen) indiziert [34]. Eine zugelassene Impfung für das Epstein Barr Virus existiert derzeit noch nicht, aber mehrere Arbeitsgruppen forschen daran [44, 183].

2.7. Komplikationen In der Regel verläuft die akute Tonsillitis komplikationslos und heilt nach 3 bis 4 Tagen aus. Seltene, aber gefürchtete Komplikation nach Streptokokkenangina sind die Glomerulonephritis und das Rheumatische Fieber, welches Kardiomyopathien und rheumaartige Gelenkschmerzen auslöst [70]. Die frühzeitige und langanhaltende (10 Tage) Antibiotikatherapie mit Penicillinen oder Cephalosporinen kann die Häufigkeit dieser beiden Komplikationen um 70 % verringern [53]. In Gegenden der dritten Welt, wo das rheumatische Fieber häufiger vorkommt, ist die Verhinderung dieser Komplikation das Hauptargument für eine

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3. Indikationen zur Operation



3.1. Paradise Kriterien und Leitlinien in Europa Österreich, Italien, Kroatien, die USA, Kanada, die Niederlande und England haben in ihren Guidelines klare Empfehlungen zur Tonsillektomie abgegeben [14, 133, 171, 178, 213, 230]. Die Österreicher und Niederländer empfehlen die Tonsillektomie bei Kindern unter 6 Jahren nur in Ausnahmefällen, ansonsten ist der deutlich risikoärmeren Tonsillotomie der Vorzug zu geben, während die anglo-amerikanischen Länder die Tonsillotomie überhaupt nicht erwähnen und bei Tonsillenhyperplasie mit kindlicher OSA weiterhin die komplette Entfernung der Mandeln indiziert sehen. Aufgrund der guten Datenlage in Europa ist die Tonsillotomie bei Kindern und Jugendlichen mit Tonsillenhyperplasie und seltenen Tonsillitiden stets der Tonsillektomie vorzuziehen [101, 214]. Bei rezidivierenden Mandelentzündungen kommt es hingegen auf die Häufigkeit, Schwere und Zusatzerkrankungen (Antibiotikaallergien, Immunsuppresion, PFAPA Syndrom) an. In diesen Fällen halten sich die meisten Leitlinien an die sog. Paradise Kriterien, die sich auf eine Studie von JL Paradise aus dem Jahre 1984 beziehen. Dabei konnte an einem Kollektiv von n = 187 Kindern zwischen dem 3. und 15. Lebensjahr gezeigt werden, dass eine Tonsillektomie die Häufigkeit schwerer rezidivierender Halsschmerzen signifikant senkt, wenn es vorher zu: – 7 Episoden/Jahr in einem Jahr oder – je 5 Episoden/Jahr in 2 aufeinander folgenden Jahren oder – je 3 Episoden/Jahr von Tonsillitis in 3 aufeinander folgenden Jahren gekommen ist [153].

Tab. 1 Zusammenfassung der derzeit empfohlenen Therapiemaßnahmen. Erkrankung

Therapie

Akute Tonsillitis (bakteriell)

Analgesie (Ibuprofen, Bezocain Lutschtabletten), Steroide (Dexamethason), Betalactamantibiotika (ggf. nach Abstrich) Meist viral! Analgesie und Steroide Extrakapsuläre Tonsillektomie

Halsschmerz (Pharyngitis) Rezidivierende akute Tonsillitis Leidensdruck und 5–7 Episoden pro Jahr Tonsillenhyperplasie mit Ronchopathie Peritonsillarabszess

Mononukleose

Tonsillotomie oder Thermotherapie Abszessdrainage über Tonsillektomie, Punktion oder Aspiration, vorher Betalactamantibiotika + Metronidazol, Steroide und Analgesie Analgesie, Steroide, Bettruhe, Milzsonographie, ggf. parenterale Ernährung

Die Diagnose „eitrige Mandelentzündung“ muss aber ärztlich dokumentiert und bestätigt werden durch erhöhte Temperatur > 38,3 °C, tonsilläres Exsudat, vergrößerte Lymphknoten im Kieferwinkel, sowie eine erfolgte antibiotische Behandlung [153, 154]. Die Autoren weisen außerdem darauf hin, dass durch die Tonsillektomie im Durchschnitt nur einige (nicht alle) Halsinfektionen in den folgenden 2 Jahren verhindert werden können und dass sich 47 von 187 Patienten der geplanten 3-jährigen Nachbeobachtung entzogen [153]. Bei weniger schweren Halsentzündungen oder seltenerer Häufigkeit wiegt das Risiko der Tonsillektomie den Nutzen nicht auf [155]. Zwar leisten die Tonsillen bis zum 12. Lebensjahr einen gewissen Beitrag zur Immunkompetenz, jedoch konnte bisher in keiner Studie ein negativer Langzeiteffekt auf das Immunsystem nachgewiesen warden [116]. Trotzdem muss bei Kindern unter 8 Jahren die Indikation zur kompletten Entfernung streng gestellt werden, da hier das Risiko einer schweren oder tödlichen Nachblutung nochmals erhöht ist [243]. Bei der Tonsillotomie hingegen verbleibt lymphatisch aktives Gewebe. Dieses wächst in ca. 15 % der Fälle auch wieder nach, macht dann aber nur selten Probleme, wie erneutes Schnarchen oder rezidivierende Mandelentzündungen [210]. Die Angst, dass nach Tonsillotomie häufiger Mandelentzündungen oder Peritonsillarabzesse entstehen ist unbegründet [65, 196, 207]. Sämtliche Krypten bleiben bei der Laser-, der Ultraschall-, der Shaver-, der Hoch- und Radiofrequenztechnik offen [196, 207]. Mononukleose oder Lymphomverdacht stellen keine Indikationen mehr für eine extrakapsuläre Tonsillektomie dar. Bei Peritonsillarabszess oder einseitiger Tonsillitis muss gut abgewogen werden die reizlose Gegenseite zu operieren, da hier ein deut▶ Tab. 1). lich erhöhtes Blutungsrisiko besteht (●

4. Operationstechniken



4.1. Extrakapsuläre Tonsillektomie Die weltweit am häufigsten durchgeführte Operationstechnik bei Kindern und Erwachsenen ist die kalte Dissektion. Das heißt, die Tonsillen werden mit einem Raspartorium und der Schere aus dem Tonsillenbett teils scharf, teils stumpf heraus präpariert. Die versorgenden Gefäße, besonders am oberen und unteren Tonsillenpol, werden dann gezielt mit der bipolaren Pinzette

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Penicillintherapie [53]. In Europa ist die Wahrscheinlichkeit eines rheumatischen Fiebers so gering, dass von 12 Hausärzten nur einer jemals einen neu aufgetretenen Fall erleben wird [97]. Eine zweite, häufigere Komplikation ist der Peritonsillarabszess. Dieser tritt typischerweise einseitig auf. Eine akute Tonsillitis ist aber nur in einem Drittel der Fälle vorangegangen [198]. Auch kann die korrekt durchgeführte Antibiotikatherapie der akuten Tonsillitis den Peritonsillarabszess nicht wirklich verhindern (im Gegensatz zum rheumatischen Fieber) [165]. Da ein Peritonsillarabszess eine potentiell lebensbedrohliche Situation darstellt und sich rasant in die Halsweichteile ausbreiten kann, ist die primäre Therapie beim Kind und Erwachsenen dringlich und chirurgisch [94, 166, 198]. Dabei spielt es keine Rolle, ob der Abszess nadelaspiriert, stichinzidiert oder durch Tonsillektomie behandelt wurde [166]. Vor der Operation sollte eine hochdosierte Steroidtherapie, sowie Penicillin und Metronidazol appliziert werden, da es sich häufig um Mischinfektionen handelt [166]. In nur ca. 30 % der Fälle besteht nach einem Peritonsillarabszess bei Kindern eine relative Indikation zur Tonsillektomie im Intervall [93], entweder weil ein erneuter Abszess auftritt oder weil rezidivierende Tonsillitiden entstehen. Das Nachblutungsrisiko ist bei der Abszesstonsillektomie auf der Abszessseite geringer, als auf der Gegenseite, weswegen von einer bilateralen Tonsillektomie á chaud beim Peritonsillarabszess auch bei Kindern abgeraten werden muss [241]. Sollten diese Kinder neben dem Peritonsillarabszess an rezidvierenden Tonsillitiden leiden, ist abzuwägen, ob das erhöhte Blutungsrisiko der Tonsillektomie á chaud der nicht befallenen Seite eingegangen werden kann um einen möglichen zweiten Eingriff im infektfreien Intervall zu verhindern.

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4.2. Tonsillotomie In den letzten Jahren ist die Teilentfernung der Tonsille, die sog. „Tonsillotomie“, wieder entdeckt worden [106]. Hierbei wird nicht die komplette Tonsille entfernt, sondern nur der in den Rachen vorgewölbte Anteil, der wegen Übergröße Anlass zu funktionellen Störungen gibt. Es bleibt also ein lymphatisch und immunologisch aktives Rudiment erhalten. Bereits vor 2 000 Jahren wurde mit dem Finger tonsillotomiert und vielerlei Mandelchirurgie betrieben [71]. Bis in die 90er Jahre regelmäßig und heutzutage in den Niederlanden wird die Sluder Tonsillotomie mit dem von Ph. Physick entwickelten zigarrenabschneiderähnlichen Tonsillotom (1828) [140] oder einer guillotineartigen Pinzette in Lokalanästhesie oder Sedierung in weniger als 10 s. durchgeführt (http://www.youtube.com/ watch?v = WTEuyet9v9A). Die Tonsille ist gut durchblutet und muss während der Operation suffizient geschnitten und koaguliert (nicht gequetscht) werden, damit es postoperativ nicht zu Blutungen, Infektionen oder Schmerz kommt. Hierzu wurden in den letzten Jahren mehrere Operationsverfahren entwickelt: ▶ Dissektion mit dem CO²-Laser [224] ▶ Dissektion mit heißem Messer [131] ▶ Dissektion mit monopolarem Hochfrequenzstrom [51] ▶ Dissektion mit dem Ultraschallskalpell [86] ▶ Dissektion mit bipolarer Radiofrequenz-Coblation [161] ▶ Dissektion mit der bipolaren Schere [104] ▶ Dissektion mit Argongas unterstützter monopolarer Nadel [99] ▶ Abtragung des überschüssigen Gewebes mit dem Mikrodebrider [137] Prinzipiell kann mit all diesen Verfahren auch eine Tonsillektomie durchgeführt werden. Vorteil bei der Tonsillotomie (unabhängig davon, mit welcher Methode die Tonsille verkleinert wird) ist der bedeutend geringere Schmerz [207] und die geringere Nachblutungsrate [195] verglichen mit der Tonsillektomie.

Abb. 9 Übersicht über die aktuellen chirurgischen Verfahren an den Gaumenmandeln.

4.3. Intrakapsuläre Tonsillektomie Alle Methoden der Tonsillotomie können auch für die intrakapsuläre (subtotale) Tonsillektomie verwendet werden. Dabei verbleibt die Tonsillenkapsel in der Fossa und bedeckt den darunterliegenden Muskel [245]. Etwas weniger postoperativer Schmerz und früherer Kostaufbau sind die Folge [204]. Bei der intrakapsulären Tonsillektomie bereitet es mitunter große Schwierigkeiten, den genauen Anteil der Resttonsille zu bestimmen, die verbleibt. Insbesondere nach einigen Tonsillitiden mit konsekutiver Vernarbung ist es selbst mit Lupenbrille oder OPMikroskop schwer, die exakte Schicht an der Tonsillenkapsel aufzusuchen und nur das lymphatisch aktive Gewebe zu entfernen. In letzter Zeit hat sich dafür der Mikrodebrider als nützlich erwiesen [30, 148, 175, 204, 205, 229]. Bei Erwachsenen können foetor ex ore oder störender Detritus in den Krypten eine Indikation darstellen. Eine passende Indikation im Kindesalter gibt es aber nicht, da bei Tonsillenhyperplasie die Tonsillotomie und bei Tonsillitiden die Tonsillektomie indiziert ist.

4.4. Kryptolyse Gleiches gilt für die Kryptolyse. Hier sollen einzelne Krypen gezielt erhitzt werden, entweder mit den Laser oder einem Hochfrequenzstrom. Der Eingriff erfolgt in Lokalanästhesie und beim Erwachsenen (http://www.youtube.com/watch?v = 5ypsygjSBow). In einer neuen Studie aus den USA soll mit der Laserkryptolyse bei rezidivierend entzündeten Tonsillen auch die Anzahl an akuten Tonsillitiden nach dem Eingriff reduziert worden sein [124].

4.5. Thermo-/Kryotherapie der Mandeln Als Indikation werden hyperplastische Tonsillen mit Ronchopathie angegeben. Die Tonsillen sollen interstitiell erwärmt (http:// www.youtube.com/watch?v = Sgr9Wzgr0mY) oder mit einer Kryosonde abgekühlt warden [134, 248]. Im Laufe von 2 Wochen soll es dann zu einer Schrumpfung des Gewebes bei voll erhaltener Tonsillenkapsel und Oberfläche kommen. Es wird kein Gewebe entfernt und ein Großteil des lymphatischen Gewebes bleibt angeblich funktionsfähig. Besonders in der perioperativen Phase kann es aber zur Schwellung der Mandel kommen, was bei sehr großen Tonsillen mit bereits obstruktiver Einengung eine Kontraindikation darstellt. Die Blutungsgefahr und der Schmerz sind minimal. Der Eingriff kann in Lokalanästhesie, Sedierung oder in Vollnarkose durchgeführt werden. Prinzipiell ist die interstitielle Thermotherapie mit allen Hochfrequenz-, Radiofrequenz- oder Laserfasersystemen im Koagula▶ Abb. 9. tionsmodus möglich [163] ●

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koaguliert oder mit einer Gefäßschlinge (nach Roeder) abgeschnürt. Nach Entfernen der Tonsillen wird ein trockener Tupfer für ca. 1 min in das Tonsillenbett gedrückt, um die Blutung kleinerer Gefäße zu stoppen. Manche Schulen führen zusätzlich eine Umstechung des unteren Pols durch (sog. Polnaht), eine nicht unumstrittene Methode [234]. Diese Methode der Tonsillektomie ist seit Jahrzehnten bekannt und wurde besonders in den 70er und 80er Jahren mit der Entdeckung der Tonsillen als Infektionsherd sehr häufig angewandt [125]. Optische Vergrößerungshilfen (Mikroskop oder Lupenbrille), wie von M. Andrea erstmals beschrieben, ermöglichen es, die zuführenden kleineren Gefäße gezielt darzustellen und bipolar zu koagulieren, bevor man sie durchtrennt [10]. In einer eigenen Studie konnte jedoch kein Unterschied beim postoperativen Schmerz gezeigt werden (Publikation in Vorbereitung). Ob sich durch diese „gezieltere“ OP-Technik wirklich die Rate der Spätnachblutungen senken lässt, bleibt derweil ungewiss, da alle Studien zu kleine Fallzahlen beinhalten [10, 128]. Die Anwendung eines Operationsmikroskops mit Monitor macht im Rahmen der Ausbildung aber zweifellos Sinn. Aufgrund der guten Langzeitergebnisse und der geringen Morbidität und Mortalität ist die kalte Dissektion, früher wie heute, immer noch die häufigste Methode der Tonsillektomie [67].

5. Postoperativer Schmerz



Eingriffe an den Mandeln, an der hochsensibel innervierten Mukosa und dem darunterliegenden Muskel sind äußerst schmerzhaft, besonders wenn die Kapsel durchbrochen wird und der Muskel frei liegt. Starke Schmerzen und Superinfektion des Wundbettes können zu prolongierten Heilverläufen mit längerem Krankenhausaufenthalt führen. Insbesondere jugendliche und erwachsene Patienten berichten noch Wochen nach der Operation über Schmerzen, Abgeschlagenheit und Müdigkeit. Dafür werden Wundbettinfektionen mit Entzündungen der Seitenstränge verantwortlich gemacht [139]. Bei der klassischen (extrakapsulären) Tonsillektomie bleibt die Wunde offen und heilt in den folgenden 2-3 Wochen sekundär durch Granulation. Die Wundbetten postoperativ zu versiegeln (z. b. mit Fibrinkleber [199] oder Sucralfat [188]) bringt keinen Vorteil bei Nachblutungen oder im Schmerzmanagement. Das Vernähen der Gaumenbögen wird kontrovers diskutiert und ist offensichtlich von der Expertise des Operateurs abhängig [143, 201]. Nach klassischer Tonsillektomie bewegt sich der Schmerz in der 1. Woche nach der Operation trotz festem Analgetikaregime bei Jugendlichen in Bereichen um die 5 auf der Numerischen Schmerzanalogskala [0–10], wobei morgens und beim Essen besonders starke Schmerzen angegeben wurden [208]. Bei der Tonsillotomie hingegen bewegen sich die Schmerzangaben um ca. 2-3 auf der Numerischen Analogskala, wobei hier meistens Kinder < 12 Jahren betroffen sind, die auch bei der Tonsillektomie weniger Schmerzen angeben als Jugendliche und Erwachsene [129, 187]. Bei der intrakapsulären Tonsillektomie soll es angeblich zu weniger Schmerzen kommen als bei der Tonsillektomie [30]. Unwahrscheinlich ist jedoch, dass die intrakapsuläre Tonsillektomie das niedrige Schmerzniveau der Tonsillotomie erreicht. Schmerz wird interindividuell sehr unterschiedlich wahrgenommen. Bei Kindern und Erwachsenen können die Unterschiede, unabhängig vom Operateur und der Methode, enorm sein [129, 208, 209]. Kinder afrikanischen Ursprungs leiden mehr unter postoperativen Schmerzen, als Europäer und reagieren dafür auf Opiate besser [186]. Dies erschwert sowohl objektive Schmerzmessungen (die nicht existieren), als auch eine standardisierte Therapie. Insbesondere bei Kindern muss die Schmerztherapie daher individuell und angepasst erfolgen. Als Messmethode haben sich Numerische Analogskalen für Kinder mit lachenden und weinenden Gesichtern nach Hicks bewährt [225]. Fragebögen (z. B. Ramsay Sedation Scale [222]) zu Analgetikaverbrauch, Nahrungsaufnahme, Otalgie, Kindergarten- oder Schulausfallzeit verwenden beliebte Surrogatparameter. Ein interessantes postoperatives Schmerz-Benchmarkingprojekt baut W. Meißner aus Jena mit dem QUIPS für Kinder auf [164]. Hier können die Analgetikaregimes unterschiedlicher Kliniken durch postoperativ zugeschickte Fragebögen standardisiert validiert und miteinander verglichen werden. Da Schmerz multimodal wahrgenommen und verarbeitet wird, muss auch die Therapie multimodal erfolgen. Zuerst sollte postoder perioperativ ein lokales langanhaltendes Schmerzmittel (z. B. Ropivacain [151]) nach der Tonsillektomie in die Wunde injiziert werden um die frühe Schmerzbahnung zu verhindern [11, 208, 209]. Dann sollte bereits perioperativ durch Kaltkompresse lokal gekühlt warden [182] und später viel Eis gegessen werden (lokale Kühlung und Kalorieneinnahme) [219]. Mundspüllösungen mit Gingicain, Benzocain oder Tetracain wirken

ebenfalls schmerzlindernd, betäuben jedoch auch die Geschmacksknospen und Atemstromrezeptoren, was oftmals als sehr störend empfunden wird. Die peri- und postoperative Gabe von hochdosierten Steroiden (Dexamethason oder Prednisolon) wird in allen Leitlinien klar empfohlen. Sie reduziert die postoperative Übelkeit und den Analgetikaverbrauch significant [170, 211, 239]. Ein festes Analgetikaregime mit Ibuprofen oder Diclofenac macht bei Jugendlichen Sinn, bei Kindern und Kleinkindern reicht meistens eine Bedarfsmedikation [13, 217]. Eine erhöhte Blutungsgefahr durch Nicht-steroidale-Antirheumatika (außer bei ASS) muss nicht befürchtet warden [135, 177]. Dabei sollte man sich an das WHO-Stufenschema halten [249] (http://www. who.int/cancer/palliative/painladder/en/). Nach Tonsillektomie kann es durchaus sein, dass in den ersten Tagen Medikamente der WHO Stufe III (starkes Opioid, z. B. Piritramid i. v.) oder sogar eine Schmerzpumpe verabreicht werden müssen, um Schmerzen unter 4 auf der visuellen analog Skala und ausreichende Nahrungsaufnahme zu gewährleisten [85]. Schmerzen und Übelkeit (mit und ohne Vomitus) nach Tonsillektomie werden sowohl pflegerischerseits, als auch ärztlicherseits oftmals bagatellisiert und deshalb eher zu wenige Analgetika postoperativ verabreicht [110, 206, 208]. Zuletzt ist bei Kindern und ihren Eltern auch der psychologische Aspekt des möglicherweise ersten chirurgischen Eingriffes und postoperativen Schmerzes zu berücksichtigen. Ein offenes Gespräch mit dem Kind und den Eltern über die Entstehung, Dauer und Therapie des Schmerzes löst Ängste und Unsicherheiten auf und wirkt sich positiv auf die postoperative Heilung aus [48, 109].

6. Nachblutung



6.1. Früh- und Spätnachblutung Nachblutungen können auch bei sorgfältigster intraoperativer Blutstillung und Präparation solange auftreten, bis die Wunde komplett verheilt ist. Dies ist meistens nach 2–3 Wochen der Fall. Nachblutungen treten entweder als sogenannte Frühblutungen innerhalb der ersten 24 Stunden auf, oder in Form von Spätblutungen mit einem Häufigkeitsgipfel zwischen dem 5. und 8. Tag nach der Operation. Ab der 3. postoperativen Woche sind Nachblutungen nur noch sehr selten. Dabei stellen die Spätnachblutungen ein besonderes Problem dar, da sie oft erst zu Hause auftreten und daher der Zeitfaktor bis zur professionellen Hilfe und die richtige Reaktion der Kinder bzw. deren Eltern eine große Rolle spielen. Häufigste Ursache für Spätblutungen ist die physiologische Ablösung der Beläge aus dem offenen Wundbett, wobei es immer wieder zu leichteren, in der Regel harmlosen Blutungen kommen kann. Diese Blutungen kommen fast immer spontan, oder durch lokale Kühlung (Eiswürfel lutschen, Eiskrawatte anlegen) oder durch Tranexamsäure intravenös oder lokal (Spülungen) [33] zum Stillstand. Sistieren diese Blutungen nicht spontan, weil z. B. ein größeres Gefäß eröffnet ist, wird eine gezielte Koagulation, Umstechung oder Gefäßligatur in Narkose erforderlich (bei etwa 1–5 % der tonsillektomierten Kinder) [192]. Bei jeder 50 000sten extrakapsulären Tonsillektomie kommt es jedoch zu einer vital bedrohenden Blutung [242]. Solche Massenblutungen kündigen sich

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in den meisten Fällen durch kleinere „Warnblutungen“ an [190, 243], weswegen jede Nachblutung ernst genommen und der Patient stationär aufgenommen werden muss.

6.2. Nachblutung in Abhängigkeit von der gewählten OP Methode

6.3. Nachblutung in Abhängigkeit vom Operateura’ Auch wenn es viele Operateure nicht glauben oder wahr haben wollen: die Erfahrung des Operateurs spielt bei den schweren Nachblutungen nur eine untergeordnete Rolle [77, 192, 208]. Jeder Operateur kann eine schwere Nachblutung erfahren, sobald sie oder er eine gewisse Anzahl an Tonsillektomien erreicht hat. Das Outcome schwerer, transfusionspflichtiger Nachblutungen hängt viel mehr vom Notfallmanagement und der Häufigkeit der durchgeführten Tonsillektomien im jeweiligen Krankenhaus ab [189, 191]. Dabei zeigte sich in einer bayern- und saarlandweiten Umfrage, dass Haupt- oder Belegabteilungen, die häufiger tonsillektomieren, prozentual weniger revisionspflichtige Nachblutungen haben [250].

6.4. Nachblutung in Abhängigkeit vom präoperativen Gerinnungsstatus Patienten mit unbehandelten Gerinnungsstörungen haben ein erhöhtes Nachblutungsrisiko. Besonders bei Kindern, die zum ersten Mal operiert werden, kann eine erhöhte Blutungsneigung bis dato unentdeckt geblieben sein. Die häufigste Koagulopathie in Europa ist das Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom, ein vererbter quantitativer oder qualitativer Defekt des Von-WillebrandFaktors, der zu einer gestörten Thrombozytenaggregation und schnellerem Abbau des Gerinnungsfaktors VIII führt [23]. Das Problem bei dieser Gerinnungsstörung ist, dass sie nicht durch eine erhöhte PTT oder INR auffällt [61]. Daher sind präoperative Screeningmethoden mittels INR und PTT auch sinnlos. Sensitiver (97,6 %) [61] und einfacher ist die standardisierte Blutungsanamnese des Kindes und der Eltern (17 Punkte Checkliste) [96]. Dies wird auch von den Fachgesellschaften für Pädiatrie, Anästhesie und HNO empfohlen [96]. In einer eigens durchgeführten Umfrage zeigte sich jedoch, dass sich in Bayern nur etwa ein Drittel der operativ tätigen HNO Ärzte an diese Empfehlung halten [250]. Häufig werden immer noch INR und PTT bestimmt. Ein anamnestisch auffälliges Kind sollte von einem Gerinnungsspezialisten weiter abgeklärt werden. Trotz entsprechender Vorund Nachbehandlung ist das Nachblutungsrisiko meistens höher, als bei gesunden Kindern [247]. Daher sollten Kinder mit Gerinnungsstörungen stationär an einem Zentrum mit angeschlossener Transfusionsmedizin und Hämostaseologie und mit längerer Nachbeobachtung operiert warden [216].

6.5. Management der Nachblutung Bereits präoperativ sind die Patienten bzw. die Eltern darauf hinzuweisen, dass besonders Kinder nach einer klassischen Ton-

Abb. 10 Starrer Tonsillen- oder Thoraxsauger der Fa. Cardinal Health, IL, USA (Medi-Vac® Yankauer Suction Handle; REF KEX80).

sillektomie für einen Zeitraum von etwa 3 Wochen ständig unter Aufsicht sein müssen (insbesondere auch nachts), um im Fall einer Nachblutung sofort ärztliche Hilfe verständigen zu können. Ein entsprechendes Merkblatt sollte nach jeder Mandeloperation mitgegeben werden (z. B. auf http://www.hno.at/fi leadmin/hno/pdfs/Merkblatt_Verhalten_bei_Nachblutung_nach_ TE.pdf). Körperliche Anstrengungen und Reisen sind zu vermeiden, und Medikamente, die Azetylsalizylsäure oder Cumarine enthalten, sollten in dieser Zeit nicht eingenommen werden, weil sie die Blutungsgefahr erhöhen. Jede Nachblutung, auch eine „kleine“, die spontan sistiert, ist ernst zu nehmen (Warnblutungen). Eine stationäre Aufnahme ist deshalb unbedingt notwendig, weil die Wahrscheinlichkeit einer weiteren, heftigeren Blutung nach einer stattgehabten Blutung fünffach erhöht ist [23]. Wenn es die Dringlichkeit erlaubt, ist die nächste HNO-Hauptabteilung bzw. Chirurgische Abteilung mit angeschlossener HNO-fachärztlicher Versorgung mit dem Sanitäter anzufahren bzw. erforderlichenfalls mit dem Hubschrauber anzufliegen. Ein Eigentransport im privaten PKW sollte nur in Ausnahmefällen und bei kurzen Distanzen zur nächsten HNO-Abteilung durchgeführt werden. Dabei besteht eine besondere Lebensgefährdung entweder aufgrund des Risikos, zu verbluten, weil besonders Kleinkinder ein geringes Blutvolumen haben und relativ viel Blut unbemerkt schlucken können, oder durch Ersticken infolge des Einatmens von Blut in die tieferen Atemwege. Für den Notarzt stellt die Intubation einer massiven Nachblutung nach Tonsillektomie eine extreme Herausforderung dar, welche nur mit einem geeigneten starren Ton▶ Abb. 10). sillensauger bewerkstelligt werden kann (● Im Krankenhaus angekommen muss entschieden werden, ob das Kind sofort in den Operationssaal gefahren werden muss, oder zunächst konservativ mit Eis und hämostyptischen Medikamenten (z. B. Tranexamsäure oral und i. v. [33]) behandelt werden kann. Auf jeden Fall sollte ein großlumiger Zugang gelegt und Blut abgenommen werden, damit der aktuelle Hb-Wert und die Gerinnung (Verbrauchskoagulopathie!) bestimmt und Kreuzblut für Konserven vorbereitet werden können. Im Falle von superinfizierten Belägen (Inspektion und Geruch) sollte ein Breitbandantibiotika (z. B. Cefuroxim [31]) verabreicht werden. Eine prophylaktische Antibiotikagabe macht dagegen keinen Sinn [1, 57]. Kommt die Blutung nicht zum Stillstand, oder ist sie stärker (Blut tropft aus dem Mund), muss in Intubationsnarkose operiert werden. Bei der Einleitung und Intubation sollte der HNO Arzt anwesend und in koniotomiebereitschaft sein. Aspiriertes Blut oder Fehlintubationen sind die häufigsten klinischen Komplikationen bei Nachblutungen [244]. Intraoperativ muss der

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Prinzipiell kann es bei allen Eingriffen an der Tonsille zu Blutungen und Nachblutungen kommen. Bei der Tonsillotomie ist die Nachblutungsrate jedoch um den Faktor 5–10 geringer als bei der Tonsillektomie [95]. Bei der Kryptolyse und der Thermotherapie der Tonsillen sind Nachblutungen eine Rarität [124, 160]. Wirklich problematisch bleibt damit die extrakapsuläre Tonsillektomie. Hier zeigt die „Kalte Dissektion“ mit Ligatur oder Umstechungen die geringsten Nachblutungsraten. Nach Laser-, Coblations-, mono- oder bipolaren Techniken kommt es signifikant häufiger zu schweren Spätnachblutungen [192, 194, 246].

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7. Stationäre oder ambulante Behandlung und die Abrechnung



Nach einer klassischen Tonsillektomie sollten Kinder für mindestens 3–4 Tage, ggf. auch länger, postoperativ stationär überwacht werden. Die stationäre Behandlung ist medizinisch sinnvoll: ▶ wegen der Gefahr der seltenen Sofortblutung; ▶ zur Behandlung stärkerer postoperativer Schmerzen; ▶ für das Management der postoperativen Nahrungsaufnahme bzw. ausreichenden Flüssigkeitszufuhr. Die Entscheidung über die Aufenthaltsdauer muss in jedem einzelnen Fall letztlich vom behandelnden HNO-Arzt in Abstimmung mit den Patienten und ggf. den Eltern getroffen werden. Eine Verlängerung des stationären Aufenthalts ist z. B. dann sinnvoll, wenn ein erhöhtes Blutungsrisiko bzw. andere gesundheitliche Risiken bestehen. Dies gilt auch für Patienten mit sehr langem Anfahrtsweg im Fall einer Nachblutung, oder wenn eine entsprechende häusliche Pflege oder Betreuung nicht gewährleistet ist. Eine klare zeitliche Vorgabe der stationären Verweildauer vonseiten der AWMF oder HNO-Gesellschaft existiert deswegen auch nicht. Die stationäre Behandlung bei Tonsillektomie als solche ist aber unstrittig. Bei der Tonsillotomie, Kryptolyse oder Thermotherapie sind sowohl der Schmerz, als auch das Nachblutungsrisiko deutlich geringer, weswegen diese prinzipiell auch ambulant durchgeführt werden könnten. Es muss jedoch eine postoperative Betreuung durch die Eltern oder Angehörige für mindestens 10 Tage lückenlos gewährleistet sein, weil es zwar selten zu Spätblutungen, aber durchaus zu Frühblutungen kommen kann [238]. Die extrakapsuläre Tonsillektomie (5-281.0) bei Kindern wird in Deutschland stationär durchgeführt und nach DRG D30B abgerechnet. Die Tonsillotomie (5-281.5) kann entweder stationär ebenfalls nach DRG D30B mit gleicher mittlerer Verweildauer von 5 Tagen abgerechnet werden, oder ambulant mittels Sonderverträgen nach § 73c SGB V mit einzelnen Kassen. Hier wird nach Erfüllung einiger Auflagen (QM-System, nur bestimmte Geräte, spezielle (Foto)Dokumentation, Fortbildungszertifikat) die Tonsillotomie (mit oder ohne Adenotomie und Parazentese) ambulant durchgeführt und pauschal vergütet. Eine Abrechnung nach §115b SGB V oder nach EBM2010 ist ambulant nicht möglich und muss daher rechtlich gesehen (ohne Sondervertrag) privatärztlich nach GOÄ abgerechnet werden [237]. Die GOÄ-Vergütungssystematik bringt es bekanntermaßen mit sich, dass wirtschaftliche Anreize bestehen, welche aber nicht

die Indikationsstellung beeinflussen dürfen. Die Indikation zur Tonsillotomie (auch in Abwägung zur Tonsillektomie) ist immer streng zu stellen, so verlockend sie von betriebswirtschaftlicher Seite auch sein mag. Eine gut vertretbare und ausreichend dokumentierte Indikationsstellung ist nicht nur die höchste ärztliche Pflicht gegenüber dem Patienten und seinen Angehörigen, sie schützt auch vor der Einflussnahme Dritter [237].

8. Patienteninformation und Aufklärung



Eine Patientenbroschüre mit Verhaltensrichtlinien nach Tonsillektomie und vor allem einem Notfallplan für den Fall einer Nachblutung sollte den Eltern schon vor dem stationären Aufenthalt mitgegeben werden. Dabei sind das nächste Krankenhaus mit angeschlossener HNO Abteilung und neben der allgemeinen Notrufnummer (112) Kontaktdaten der behandelnden Ärzte auszuweisen (Beispiel von der Österreichischen Gesellschaft für HNO auf http://www.hno.at/fileadmin/hno/pdfs/ Merkblatt_Verhalten_bei_Nachblutung_nach_TE.pdf). Die Aufklärung zur Operation muss mit entsprechendem Vorlauf (mindestens 24 Stunden vor der Operation) und gut dokumentiert, erfolgen. Ein Gespräch mit einem Arzt muss in jedem Fall erfolgen und in der Patientenakte, z. B. mit vorgedruckten käuflichen Bögen, dokumentiert werden. Bei Kindern sind die Erziehungsberechtigten oder Sorgerechtinhaber mit in die Aufklärung einzubeziehen und müssen die Aufklärung unterschreiben. In Fällen einer unklaren familiären Situation ist es anzuraten beide Sorgeberechtigten unterschreiben zu lassen. Nach neuem Patienten Rechte Gesetz (BGB § 630e (2) Absatz 4) muss eine Kopie des Aufklärungsbogens dem Unterzeichner mitgegeben werden, bei getrenntem Sorgerecht auch beiden Parteien. Wenn eines der sorgeberechtigten Elternteile die Zustimmung zur Operation verweigert, kann die Behandlung erst nach einer gerichtlichen Entscheidung durchgeführt werden. Die Abklärung des Sorgerechts ist Arztsache und gehört zur Aufklärung.

9. Zum Schluss



Sei erwähnt, dass sich derzeit national und international die Indikation zur (Teil-)Entfernung der Gaumenmandeln im Fluss befindet und sich die HNO-Ärztinnen und -Ärzte ihrer großen Verantwortung bei der Indikationsstellung, gerade bei Kindern, bewusst sein müssen. Dies richtig einzuschätzen fällt besonders schwer, weil wirklich große evidenzbasierte Studien zu Indikationen und Effekten kaum existieren. Da die Tonsillenchirurgie aber immer noch zu den häufigsten Eingriffen in der HNO zählt, ist es dringend nötig, sie mehr und mehr durch evidenzbasierte Studien zu qualifizieren, um die positiven Effekte richtig indizierter Tonsillenoperationen auch für die Zukunft zu sichern.

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Facharzt entscheiden, ob eine gezielte bipolare Koagulation und Tupferdruck ausreichen, oder umstochen, bzw. ligiert werden muss. Wenn das nicht ausreicht, muss entweder die A. lingualis, A.pharyngea ascendens, A. facialis oder sogar die A.carotis externa von außen ligiert werden oder über eine interventionelle Radiologie die zuführenden Gefäße verschlossen werden. Nach jeder chirurgischen Intervention wegen Nachblutung sollte ein Kind mehrere Tage stationär aufgenommen und überwacht werden. Nach jeder Blutung (auch einer kleineren) sollte ein Kind mindestens 24h überwacht werden. Bei einer Blutung dürfen die Kinder das Blut auf keinen Fall schlucken, weil es erstens Übelkeit und Erbrechen auslöst, und zweitens nicht erahnt werden kann, wie hoch der Blutverlust wirklich war.

5 Abstract

Tonsillitis and Sore Throat in Childhood



Surgery of the tonsils is still one of the most frequent procedures during childhood. Due to a series of fatal outcome after hemorrhage in children in Austria in 2006, the standards and indications for tonsillectomy slowly change in Germany since that. However, there exist no national guidelines and the frequency of tonsil surgery varies in the country. In some districts eight times more children were tonsillectomized than in others. A tonsillectomy in children under 6 years should only be done if the child suffers from recurrent acute bacterially tonsillitis. In all other cases (i. e. hyperplasia of the tonsils) the low risk partial tonsillectomy should be the first line therapy. Postoperative pain and the risk of hemorrhage are much lower in partial tonsillectomy (= tonsillotomy). No matter whether the tonsillotomy is done by laser, radiofrequency, shaver, coblation, bipolar scissor or Colorado needle, as long as the crypts are kept open and some tonsil tissue is left behind. Total extracapsular tonsillectomy is still indicated in severely affected children with recurrent infections of the tonsils, allergy to antibiotics, PFAPA syndrome (periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and cervical adenitis) and peritonsillar abscess. With regard to the frequency and seriousness of the recurrent tonsillitis the indication for tonsillectomy in children is justified if 7 or more well-documented, clinically important, adequately treated episodes of throat infection occur in the preceding year, or 5 or more such episodes occur in each of the 2 preceding years (according to the paradise criteria). Diagnosis of acute tonsillitis is clinical, but sometimes it is hard to distinguish viral from bacterial infections. Rapid antigen testing has a very low sensitivity in the diagnosis of bacterial tonsillitis and swabs are highly sensitive but take a long time. In all microbiological tests the treating physician has to keep in mind, that most of the bacterials, viruses and fungi belong to the healthy flora and do no harm. Ten percent of the healthy children bear even strepptococcus pyogenes all the time in the tonsils with no clinical signs. In these children decolonization is not necessary. Therefore, microbiological screening tests in children without symptoms are senseless and do not justify an antibiotic treatment (which is sometimes postulated by the kindergartens). The acute tonsillitis should be treated with steroids (e.g. dexamethasone), NSAIDs (e.g. ibuprofene) and betalactam antibiotics (e.g. penicillin or cefuroxime). With respect to the symptom reduction and primary healing the short-term late-generation antibiotic therapy (azithromycin, clarithromycin or cephalosporine for 3 to 5 days) is comparable to the long-term penicilline therapy. There is no difference in the course of healing, recurrence or microbiological resistence between the short-term penicilline therapy to the standard 10 days therapy, as well. On the other hand, only the 10 days antibiotic therapy has proofen to be effective in the prevention of rheumatic fever and glomerulonephritic desaeses. The incidence of rheumatic heart desease is currently 0.5 per 100.000 children in school age. The main morbidity after tonsillectomy is pain and the late hemorrhage. Posttonsillectomy bleeding can occur till the whole wound is completly healed, which is normally after 3 weeks. Life-threatening hemorrhages occur often after smaller bleedings, which can spontaneously cease. That is why every hemorrhage, even the smallest, has to be treated properly and in ward. Patients and parents have to be informed about the correct be-

havior in case of hemorrhage with a written consent before the surgery. The handout should contain important adresses, phone numbers and contact persons. Almost all cases of fatal outcome after tonsillectomy were due to false management of hemorrhage. Especially in small children hemorrhage can be life-threatening because of the lower blood volume and the danger of aspiration with asphyxia. A massive hemorrhage is an extreme challenge for every paramedic or emergency doctor because of the difficult airway management. Intubation is only possible with appropriate unflexible suction tubes. All different surgical techniques have the risk of hemorrhage and even the best surgeon will experience a postoperative hemorrhage. The lowest risk of hemorrhage is after cold dissection with ligature or suturing. All „hot“ techniques with laser, radiofrequency, coblation, mono- or bipolar forceps have a higher risk of late hemorrhage. Children with a heredetary coagulopathy have a higher risk of hemorrhage. It is possible, that these children were not identified before surgery. Therefore it is recommended by the Society of paediatrics, anaesthesia and ENT, that a standardised questionnaire should be answered by the parents before tonsillectomy and adenoidectomy. This 17-points-checklist questionnaire is more sensitive and easier to perform than a screening with blood tests (e.g. INR and PTT). Unfortunately, a lot of surgeons still screen the children preoperatively by coagulative blood tests, although these test are inappropiate and incapable of detecting the von Willebrand desease, which is the most often coagulopathy in Europe. The preoperative information about the surgery should be done with the child and the parents in a calm and objective atmosphere with a written consent. A copy of the consent with the signature of the surgeon and both custodial parents has to be handed out to the parents.

Interessenkonflikt: Kein Interessenkonflikt angegeben. Literatur 1 Al-Layla A, Mahafza TM. Antibiotics do not reduce post-tonsillectomy morbidity in children. Eur Arch Otorhinolaryngol 2013; 270: 367–370 2 Al-Mazrou KA, Al-Khattaf AS. Adherent biofilms in adenotonsillar diseases in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 134: 20–23 3 Alavoine J, Graber A. Extracapsular tonsillectomy under general anesthesia. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 1968; 89: 568–579 4 Almqvist U. Cryosurgical treatment of tonsillar hypertrophy in children. J Laryngol Otol 1986; 100: 311–314 5 Alpert JJ, Peterson OL, Colton T. Tonsillectomy and adenoidectomy. Lancet 1968; 1: 1319 6 Altamimi S, Khalil A, Khalaiwi KA, Milner R, Pusic MV, Al Othman MA. Short versus standard duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD004872 7 Altamimi S, Khalil A, Khalaiwi KA, Milner RA, Pusic MV, Al Othman MA. Short-term late-generation antibiotics versus longer term penicillin for acute streptococcal pharyngitis in children. Cochrane Database Syst Rev 2012; 8: CD004872 8 Anand A, Vilela RJ, Guarisco JL. Intracapsular versus standard tonsillectomy: review of literature. J La State Med Soc 2005; 157: 259–261 9 Andrasevic AT, Baudoin T, Vukelic D et al. ISKRA guidelines on sore throat: diagnostic and therapeutic approach – Croatian national guidelines. Lijec Vjesn 2009; 131: 181–191 10 Andrea M. Microsurgical bipolar cautery tonsillectomy. Laryngoscope 1993; 103: 1177–1178 11 Arikan OK, Ozcan S, Kazkayasi M, Akpinar S, Koc C. Preincisional infiltration of tonsils with ropivacaine in post-tonsillectomy pain relief: double-blind, randomized, placebo-controlled intraindividual study. J Otolaryngol 2006; 35: 167–172

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S102 Referat

[Tonsillitis and sore throat in childhood].

Surgery of the tonsils is still one of the most frequent procedures during childhood. Due to a series of fatal outcome after hemorrhage in children in...
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