Geste sur le terrain
Me´decine et Sante´ Tropicales 2015 ; 25 : 23-28
Chirurgie de la thyroïde applicable dans les pays en développement
doi: 10.1684/mst.2014.0364
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par NYU LANGONE MED CTR SCH OF MED HEALTH SCIENCES LIBRARY le 23/03/2017.
Thyroid surgery applicable in developing countries Pauleau G.1, Goin G.1, Cazeres C.1, Sebag F.2, Balandraud P.1 1
Service de chirurgie visce´rale, hoˆpital d’instruction des arme´es Laveran, 34 boulevard Laveran, BP 60149, 13384 Marseille cedex 13 2 Service de chirurgie endocrinienne, hoˆpital de la Timone, Marseille, France Article accepte´ le 11/03/2014
Re´sume´. Dans les pays en de´veloppement, la chirurgie de la thyroı¨de est re´alise´e par des chirurgiens ge´ne´raux ; les moyens diagnostiques et the´rapeutiques sont limite´s. Le but de cette revue est de pre´ciser les indications de la chirurgie thyroı¨dienne en fonction des pathologies rencontre´es et les types d’intervention a` re´aliser. Le goitre ende´mique stade 1 et 2 re´gresse avec un traitement par huiles iode´es. La chirurgie est indique´e dans le cadre des complications : me´canique, ne´oplasique ou hyperthyroı¨die. Le choix de l’ope´ration de´pend de la pathologie et des possibilite´s d’acce`s a` un traitement par thyroxine. La tendance re´cente dans les pays occidentaux, qui est de re´aliser des thyroı¨dectomies totales plutoˆt que subtotales, n’est pas applicable. La lobo-isthmectomie et la thyroı¨dectomie subtotale sont les techniques a` utiliser en priorite´.
Abstract. Thyroid surgery in developing countries is performed by general surgeons with limited diagnostic and therapeutic resources. The aim of this review is to describe the indications for and appropriate type of surgery according to the diseases observed. Endemic goiter (grade 1 and 2) usually regresses with iodine therapy. Surgery is indicated only for its complications: mechanical, neoplastic, or related to hyperthyroidism. The choice of operation depends on the specific disease and also on the likelihood that thyroxine will be continuously available for the patient’s lifetime. Total thyroidectomy should be avoided whenever possible if thyroxine supplies are unreliable. Hemithyroidectomy and subtotal thyroidectomy are the techniques that should be used in priority. Key words: thyroidectomy, endemic goiter, developing countries, iodine deficiency.
Mots cle´s : thyroı¨dectomie, goitre ende´mique, pays en de´veloppement, carence en iode. Correspondance : Pauleau G
L
a chirurgie thyroı¨dienne repre´sente une proportion mode´re´e (5 %) des interventions chirurgicales re´alise´es dans les services de chirurgie ge´ne´rale des pays en de´veloppement [1]. Ne´anmoins, le goitre ende´mique par carence en iode est un proble`me majeur de sante´ publique dans ces pays [2]. La gestion de ces pathologies est difficile, car les moyens sont limite´s, et les patients ont des pathologies e´volue´es. L’objectif de cette mise au point est de pre´ciser les indications de la chirurgie thyroı¨dienne en fonction des pathologies rencontre´es et les types d’interventions a` re´aliser dans les pays en de´veloppement.
Examen clinique En l’absence de moyens diagnostiques biologique, e´chographique et cytologique, l’examen clinique reveˆt une place importante. L’examen ge´ne´ral doit rechercher des signes d’hyperthyroı¨die (tachycardie, fibrillation auriculaire, perte de poids, tremblement pe´riphe´rique, agitation, nervosite´) et une exophtalmie en faveur d’une maladie de Basedow. L’inspection e´value la syme´trie et la re´gularite´ des lobes thyroı¨diens, et e´value la taille du goitre selon la classification de l’Organisation mondiale pour la sante´ (OMS) (tableau 1). La palpation est essentielle :
il faut se placer derrie`re le patient qui est assis, les e´paules relaˆche´es, les avant-bras reposant sur les cuisses. Elle e´value la consistance, la syme´trie et l’extension du goitre. Un nodule indure´ et fixe´ est fortement e´vocateur d’un cancer. La palpation des carotides est utile car celles-ci peuvent eˆtre enclave´es dans une thyroı¨de maligne. On termine par la recherche d’une ade´nopathie palpable. L’e´chographie de la thyroı¨de est un examen essentiel qui prolonge l’examen clinique. Elle est ide´alement re´alise´e par un radiologue local. En l’absence de radiologue, si un appareil d’e´chographie est disponible, le chirurgien peut la
Pour citer cet article : Pauleau G, Goin G, Cazeres C, Sebag F, Balandraud P. Chirurgie de la thyroı¨de applicable dans les pays en de´veloppement. Med Sante Trop 2015 ; 25 : 23-28. doi : 10.1684/mst.2014.0364
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G. PAULEAU, ET AL. Tableau 1. Classification clinique du goitre ende´mique (OMS 1986) [2] Table 1. Clinical classification of endemic goiter (WHO 1986) [2]
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Thyroı¨de normale Lobe de la taille d’une phalange du pouce, invisible Thyroı¨de visible le cou en extension Thyroı¨de visible le cou rectiligne Thyroı¨de visible a` distance
re´aliser. La recherche de nodules et leur localisation peuvent permettre d’orienter la programmation du geste (thyroı¨dectomie subtotale ou lobo-isthmectomie). En pre´sence de nodules, les crite`res de malignite´ sont a` rechercher : hypoe´choge´nicite´, microcalcifications, contours flous, vascularisation intranodulaire [3]. Ils sont toutefois plus difficiles a` e´valuer par un ope´rateur non entraıˆne´. La radiographie du thorax de face permet de rechercher une de´viation ou une ste´nose trache´ale, un e´largissement du me´diastin supe´rieur ou une masse me´diastinale. L’examen des cordes vocales par laryngoscopie indirecte au miroir peut eˆtre utile si le patient pre´sente une re´cidive de goitre. En effet, une paralysie re´currentielle postope´ratoire peut eˆtre asymptomatique. Une paralysie re´currentielle peut faire modifier le geste ope´ratoire, voire le contre-indiquer s’il faut intervenir
dans une loge thyroı¨dienne de´ja` disse´que´e et en pre´sence d’une paralysie re´currentielle controlate´rale. La re´alisation de la laryngoscopie indirecte peut eˆtre de´licate, mais dans la plupart des cas, elle est faisable par un chirurgien ge´ne´raliste. L’examen est re´alise´ avec un miroir laryngien ; il doit eˆtre pre´chauffe´ pour e´viter qu’il ne soit embue´ lorsqu’il est glisse´ dans la cavite´ buccopharynge´e. La bouche est largement ouverte, la langue est tracte´e entre le pouce et le majeur, l’examinateur prend appui avec l’index sur les incisives ou la le`vre supe´rieure (figure 1). Cette traction forte est essentielle pour assurer une bonne exposition. L’e´clairage doit eˆtre focalise´ sur le miroir. Le miroir est glisse´ devant et sous le voile qui doit s’e´lever et reculer en faisant prononcer le son « e´ ». Les cordes vocales en phonation sont ferme´es. Elles s’e´cartent a` l’inspiration.
Indication Compressions, hyperthyroı¨die et suspicion de malignite´ constituent les rares indications ope´ratoires des goitres qui dans la majorite´ des cas ne repre´sentent pas un proble`me chirurgical.
Goitre ende´mique Les goitres ende´miques par carence en iode de stades 1 et 2 (tableau 1) re´gres-
Figure 1. Examen des cordes vocales avec un miroir en laryngoscopie indirecte en exerc¸ant une traction sur la langue. Figure 1. Examination of the vocal cords with a mirror by indirect laryngoscopy, with traction on the tongue.
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sent, dans la majorite´ des cas (98 % pour les stades 1), avec un traitement par des huiles iode´es (Lipiodol1 ou Brassiodol1) apre`s une pe´riode d’environ trois mois [4-6]. Les goitres de stade 2 ont un risque de re´cidive e´leve´ a` un an. La posologie est de 1 mL de Lipiodol1 en intramusculaire tous les trois ans pour les adultes et les enfants de plus de 4 ans. Son couˆt est de 10 euros par an. En l’absence de Lipiodol1, le lugol fort peut eˆtre utilise´ en supple´mentation (1 mg d’iode par semaine soit deux gouttes par semaine). Il existe un risque d’hyperthyroı¨die induite par le traitement par iode (maladie de Jod-Basedow) mais la balance be´ne´fice/risque est en faveur du traitement [7]. Les goitres de stade 3 (figure 2) ou responsables d’une compression me´canique avec geˆne respiratoire sont a` prendre en charge chirurgicalement. La tendance re´cente, dans le monde de´veloppe´, a` re´aliser des thyroı¨dectomies totales plutoˆt que subtotales pour les goitres multinodulaires ne peut pas eˆtre applique´e dans ces re´gions, ou` l’approvisionnement en thyroxine est ale´atoire [8]. Laisser du parenchyme thyroı¨dien en place est la meilleure option pour les patients dont l’acce`s a` la thyroxine est susceptible d’eˆtre intermittent. La lobo-isthmectomie est la meilleure option dans les goitres de´veloppe´s de fac¸on unilate´rale. Il est beaucoup plus facile d’enlever tout le lobe que d’effectuer une re´section subtotale. De plus, la lobo-isthmectomie n’expose qu’un nerf re´current et deux parathyroı¨des. Pour le goitre de´veloppe´ bilate´ralement, une lobectomie totale du lobe le plus volumineux est recommande´e, associe´e a` une re´section subtotale du coˆte´ controlate´ral. Pour limiter le risque d’hypothyroı¨die postope´ratoire, il conviendrait de laisser en place l’e´quivalent du volume d’un lobe normal, ce qui correspond classiquement a` la taille de la dernie`re phalange du pouce du patient [4]. En pratique, apre`s exposition de la loge thyroı¨dienne, un bilan des le´sions est effectue´. Il commande l’uni- ou la bilate´ralite´ du geste ainsi que le sie`ge de tissu thyroı¨dien normal pouvant eˆtre laisse´ en place. La tranche de section est effectue´e au-dela` des nodules thyroı¨diens palpables. L’exe´re`se controlate´rale s’adapte aux le´sions ; ainsi l’intervention peut-elle aller d’une lobectomie
Me´decine et Sante´ Tropicales, Vol. 25, N8 1 - janvier-fe´vrier-mars 2015
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Chirurgie de la thyroı¨de
sement de la trache´e, de l’œsophage ou de l’axe jugulocarotidien. La dissection late´rale doit s’assurer de l’absence d’envahissement de la carotide. L’envahissement de la carotide est une contre-indication a` la poursuite de l’intervention. La dissection doit ensuite se poursuivre vers la ligne me´diane en pre´servant les nerfs re´currents et les parathyroı¨des. Un envahissement de la trache´e ou de l’œsophage ne doit probablement pas eˆtre re´se´que´ car cette re´section expose le patient a` des complications infectieuses fatales en milieu tropical [11]. Les patients pre´sentant une maladie me´tastatique (poumon, os) peuvent eˆtre ope´re´s de la tumeur primitive par loboisthmectomie en l’absence d’irathe´rapie. Ces patients ont souvent une survie prolonge´e, les me´tastases mettent rarement en jeu le pronostic vital et la chirurgie thyroı¨dienne peut les mettre a` l’abri d’un envahissement locore´gional cervical invalidant. Les cancers anaplasiques sont des tumeurs indure´es, comple`tement fixe´es qui sont d’e´volution rapide et le plus souvent inope´rables [12]. La suspicion d’un cancer anaplasique doit faire re´cuser l’indication chirurgicale. Figure 2. Goitre stade 3 selon la classification de l’OMS. Figure 2. Grade 3 goiter, according to the WHO classification.
unilate´rale a` la lobectomie totale d’un coˆte´ et subtotale de l’autre.
Nodule thyroı¨dien unique Dans les pays en de´veloppement, le patient consultera rarement pour un nodule unique asymptomatique. La lobo-isthmectomie est a` discuter, meˆme en cas de suspicion de cancer car la principale justification a` la re´alisation d’une thyroı¨dectomie totale est le traitement comple´mentaire par irathe´rapie.
Goitre volumineux Les goitres e´normes et anciens sont courants dans les zones d’ende´mie. La majorite´ de ces patients ont des symptoˆmes respiratoires, et l’incidence de la de´formation des voies respiratoires avec intubation difficile et celle de la trache´omalacie sont e´leve´es [9]. En cas de trache´omalacie, si la trache´e est souple et s’affaisse au retrait progressif de la
sonde d’intubation, une trache´otomie perope´ratoire est pre´conise´e par certains auteurs : celle-ci permettrait de cre´er une cicatrice fibreuse en quatre a` cinq jours. Ne´anmoins, la gestion d’une trache´otomie peut eˆtre difficile. Les autres alternatives sont l’intubation prolonge´e 24 a` 48 h ou les trache´opexies, fixant la trache´e a` la face poste´rieure des clavicules [10]. L’incidence de l’extension re´trosternale semble peu e´leve´e ; le goitre par carence en iode se de´veloppe le plus souvent chez des femmes jeunes avec des muscles sternohyoı¨diens peu de´veloppe´s : l’extension est donc plutoˆt ante´rieure, avec parfois un sac cutane´ pre´sternal. En cas d’extension re´trosternale, le recours a` une sternotomie est exceptionnel.
Cancer avance´ de la thyroı¨de La chirurgie des cancers avance´s peut eˆtre complique´e en raison de l’envahis-
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Maladie de Basedow Le traitement de la maladie de Basedow de´pend de ce qui est disponible et de la possibilite´ de suivi a` long terme. La chirurgie est probablement le meilleur traitement si elle est re´alise´e avec un taux de complication acceptable. La thyroı¨dectomie subtotale dans le traitement chirurgical de la maladie de Basedow a sa place dans les pays en de´veloppement, a` la condition de ne laisser qu’un faible poids de thyroı¨de restante, compris entre 5 et 8 g [13]. La thyroı¨dectomie subtotale pre´sente un risque a` long terme de 50-60 % d’hypothyroı¨die mode´re´e et de 5-8 % de thyrotoxicose persistante [14]. Les patients doivent eˆtre pre´pare´s pour eˆtre ope´re´s en euthyroı¨die et e´viter la crise aigue¨ thyre´otoxique postope´ratoire. Cette pre´paration associe : un repos durant trois semaines, des antithyroı¨diens de synthe`se, type carbimazole (Ne´o-Mercazole1, un comprime´ de 20 mg, trois fois par jour) efficace en un a` deux mois, du lugol fort pendant dix jours (dix gouttes trois fois par jour) et des beˆtabloquants type propranolol
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(Avlocardyl1 80 a` 100 mg/j). Les dosages hormonaux biologiques ne sont pas disponibles, l’efficacite´ de la pre´paration doit eˆtre e´value´e cliniquement, l’objectif e´tant d’obtenir un pouls infe´rieur a` 80 bpm [15]. Il faut s’assurer de la bonne observance du traitement, parfois en gardant le patient en hospitalisation pendant la pre´paration ou en lui de´livrant quotidiennement le traitement me´dical.
Technique chirurgicale Lobo-isthmectomie L’incision est arciforme a` deux ou trois travers de doigts de la fourchette sternale en fonction de la hauteur du poˆle supe´rieur de la thyroı¨de. Dans le cadre de ces goitres volumineux, l’incision doit eˆtre large et remonter late´ralement vers les lobes d’oreille. On re´alise les lambeaux cutane´s supe´rieur et infe´rieur, puis on incise la ligne me´diane. Les muscles sterno-cle´ido-thyroı¨diens sont de´colle´s afin de rechercher une veine thyroı¨dienne moyenne. Une fois repe´re´e, la veine est ligature´e puis sectionne´e, ce qui libe`re late´ralement le lobe thyroı¨dien. Une section des muscles sterno-cle´idohyoı¨diens et sterno-cle´ido-thyroı¨diens peut permettre de mieux exposer la glande thyroı¨de. On re´alise la ligature premie`re du pe´dicule supe´rieur de fac¸on se´lective puis la libe´ration du poˆle infe´rieur. Ceci re´alise´, le lobe est bascule´ en dedans et le regard du chirurgien se porte ainsi sur toute la longueur du bord poste´ro-interne, permettant de rechercher facilement et syste´matiquement le nerf re´current. L’axe de recherche se fait en direction de l’angle die`dre trache´oœsophagien au niveau de la partie infe´rieure du bord poste´ro-interne de la thyroı¨de. Il faut, a` ce niveau, passer entre les diffe´rentes branches de l’arte`re thyroı¨dienne infe´rieure et e´viter de faire saigner, car le sang infiltre les tissus et les colore, geˆnant la recherche du nerf. Une fois trouve´, le nerf est suivi jusqu’a` sa pe´ne´tration dans le larynx. Ceci re´alise´, il ne reste plus qu’a` sectionner le ligament de Gruber late´ral pour libe´rer le lobe. C’est a` ce moment que le risque de le´ser le nerf est le plus grand car il existe a` ce niveau un re´seau de petites arte`res et veines qui doivent eˆtre coagule´es ou ligature´es avant section (figure 3).
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Figure 3. Dissection du nerf re´current gauche. Figure 3. Dissection of the left recurrent laryngeal nerve.
Pour les parathyroı¨des, la section des vaisseaux au contact de la capsule thyroı¨dienne permet de les descendre
avec la re´sille thyroı¨dienne et leur vascularisation. Si elles ne sont pas en position classique, il n’est pas ne´cessaire
Figure 4. Thyroı¨dectomie subtotale en laissant un mur poste´rieur gauche. Figure 4. Subtotal thyroidectomy, leaving a left posterior wall. Me´decine et Sante´ Tropicales, Vol. 25, N8 1 - janvier-fe´vrier-mars 2015
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Chirurgie de la thyroı¨de
de les rechercher. En effet, leur vascularisation est tre`s fragile, et leur recherche alors qu’elles sont a` distance risque de provoquer des le´sions par de´vascularisation. Si une parathyroı¨de est re´se´que´e ou de´vascularise´e, on peut re´aliser une autotransplantation dans le muscle sterno-cle´ido-mastoı¨dien. Il faut dans ce cas fragmenter la parathyroı¨de en petits cubes et l’inse´rer dans le muscle sternocle´ido-mastoı¨dien homolate´ral. Cette technique est efficace et permet d’e´viter une hypoparathyroı¨die de´finitive.
Thyroı¨dectomie subtotale Deux techniques s’opposent quant au sie`ge du tissu thyroı¨dien a` laisser en place : la premie`re consiste a` laisser une lame de parenchyme poste´rieur (figure 4), la deuxie`me, un ou deux moignons supe´rieurs vascularise´s par les pe´dicules thyroı¨diens supe´rieurs (figure 5). L’avantage du mur poste´rieur est qu’il prote`ge le nerf re´current et une parathyroı¨de. Ne´anmoins, l’he´mostase de la tranche de section peut le´ser le nerf par coagulation ou par striction sur un fils. De plus, l’appre´ciation du volume restant est plus malaise´e sur un moignon poste´rieur, et une totalisation secondaire est difficile car les remaniements fibreux du lit poste´rieur rendent de´licate la reprise de la dissection nerveuse. L’avantage de laisser deux moignons est de limiter les conse´quences de la de´vascularisation d’un moignon. En pratique, le choix entre les deux techniques se fera en perope´ratoire et de´pendra du sie`ge du tissu thyroı¨dien normal pouvant eˆtre laisse´ en place. Pour la maladie de Basedow, la thyroı¨dectomie subtotale est effectue´e de fac¸on que le poids total du tissu laisse´ en place soit d’environ 5-8 g. La me´thode de la double pese´e permet d’e´valuer le poids du tissu appele´ a` rester au poˆle supe´rieur par pese´e comparative utilisant un fragment enleve´ et pese´ sur la pie`ce de thyroı¨dectomie (figure 6). En l’absence de balance, une technique d’analogie visuelle peut eˆtre utile : un fantoˆme calibre´ de volume ade´quat est compare´ au volume du tissu thyroı¨dien qui est laisse´ en place. Les poˆles supe´rieurs sont souvent de´veloppe´s dans la maladie de Basedow, ce qui peut faciliter la re´alisation d’un moignon supe´rieur. La thyroı¨dectomie subtotale effectue´e, il convient de capitonner tre`s
Figure 5. Thyroı¨dectomie subtotale en laissant un moignon supe´rieur droit. Figure 5. Subtotal thyroidectomy, leaving an upper right stump.
soigneusement les tranches des moignons afin d’assurer une he´mostase soigneuse d’un tissu thyroı¨dien volontiers he´morragique. Un ou deux drains aspiratifs doivent eˆtre laisse´s en place. Ceux-ci n’empeˆchent pas la survenue d’un he´matome compressif. Seule la mise en place de lame de Delbet met a` l’abri de cette complication, ce type de drainage peut eˆtre utile si le goitre est volumineux et tre`s vascularise´.
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Figure 6. Me´thode de la double pese´e. 1) lobectomie laissant un poˆle supe´rieur (2). 3) de´coupe d’un volume suppose´ correct sur la pie`ce et pese´e. Recoupe e´ventuelle du poˆle 2 en fonction du poids estime´. 4) lobectomie controlate´rale laissant e´ventuellement un poˆle supe´rieur de l’autre coˆte´ (5). Figure 6. Double-weighing method. 1) Lobectomy, leaving the upper pole (2). 3) Cutting out a volume considered correct and weighing it. Potential recutting of pole 2 depending on the estimated weight. 4) Contralateral lobectomy, potentially leaving an upper pole on the other side (5).
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Suites postope´ratoires Les patients sont surveille´s au moins 48 h en hospitalisation. Le drainage est retire´ classiquement au deuxie`me jour postope´ratoire. La survenue d’un he´matome compressif ne´cessite une reprise chirurgicale imme´diate. En l’absence du dosage de la calce´mie, on recherche les signes cliniques d’hypocalce´mie : paresthe´sie des mains et pe´ribuccales, crampes, signe de Chvostek. Une supple´mentation par phosphate tricalcique (Ostram1 1,2 g, un a` six sachets par jour) associe´ au calcitriol (Rocaltrol1 0,25 mg, deux a` quatre comprime´s par jour) sera de´bute´e en cas de signe clinique et poursuivie pendant dix jours. Une paralysie re´currentielle unilate´rale est suspecte´e en cas de dysphonie ou de trouble de la de´glutition ; un examen des cordes vocales au miroir permet d’en avoir la confirmation. L’administration de corticoı¨des en ae´rosols, ou une corticothe´rapie IV 1 mg/kg pendant 48 h, peut diminuer l’œde`me larynge´ [16]. La re´e´ducation par un orthophoniste n’est le plus souvent pas disponible.
Conclusion La chirurgie de la thyroı¨de dans les pays en de´veloppement a des spe´cificite´s lie´es a` la disponibilite´ ale´atoire des moyens diagnostiques et de l’hormonothe´rapie substitutive. La tendance, dans les pays de´veloppe´s, a` re´aliser des thyroı¨dectomies totales n’est pas applicable en milieu tropical. L’e´tendue de l’exe´re`se est donc a` adapter au cas par cas pour pre´server la
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fonction thyroı¨dienne postope´ratoire et re´duire le risque de complication. Conflits d’inte´reˆt : aucun.
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Village pre`s du lac Assal, Djibouti # A. Trignol
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Thyroid surgery applicable in developing countries Pauleau G.1, Goin G.1, Cazeres C.1, Sebag F.2, Balandraud P.1 1
Service de chirurgie visce´rale, hoˆpital d’instruction des arme´es Laveran, 34 boulevard Laveran, BP 60149, 13384 Marseille cedex 13 2 Service de chirurgie endocrinienne, hoˆpital de la Timone, Marseille, France Article accepte´ le 11/03/2014
Re´sume´. Dans les pays en de´veloppement, la chirurgie de la thyroı¨de est re´alise´e par des chirurgiens ge´ne´raux ; les moyens diagnostiques et the´rapeutiques sont limite´s. Le but de cette revue est de pre´ciser les indications de la chirurgie thyroı¨dienne en fonction des pathologies rencontre´es et les types d’intervention a` re´aliser. Le goitre ende´mique stade 1 et 2 re´gresse avec un traitement par huiles iode´es. La chirurgie est indique´e dans le cadre des complications : me´canique, ne´oplasique ou hyperthyroı¨die. Le choix de l’ope´ration de´pend de la pathologie et des possibilite´s d’acce`s a` un traitement par thyroxine. La tendance re´cente dans les pays occidentaux, qui est de re´aliser des thyroı¨dectomies totales plutoˆt que subtotales, n’est pas applicable. La lobo-isthmectomie et la thyroı¨dectomie subtotale sont les techniques a` utiliser en priorite´.
Abstract. Thyroid surgery in developing countries is performed by general surgeons with limited diagnostic and therapeutic resources. The aim of this review is to describe the indications for and appropriate type of surgery according to the diseases observed. Endemic goiter (grade 1 and 2) usually regresses with iodine therapy. Surgery is indicated only for its complications: mechanical, neoplastic, or related to hyperthyroidism. The choice of operation depends on the specific disease and also on the likelihood that thyroxine will be continuously available for the patient’s lifetime. Total thyroidectomy should be avoided whenever possible if thyroxine supplies are unreliable. Hemithyroidectomy and subtotal thyroidectomy are the techniques that should be used in priority. Key words: thyroidectomy, endemic goiter, developing countries, iodine deficiency.
Mots cle´s : thyroı¨dectomie, goitre ende´mique, pays en de´veloppement, carence en iode. Correspondance : Pauleau G
L
a chirurgie thyroı¨dienne repre´sente une proportion mode´re´e (5 %) des interventions chirurgicales re´alise´es dans les services de chirurgie ge´ne´rale des pays en de´veloppement [1]. Ne´anmoins, le goitre ende´mique par carence en iode est un proble`me majeur de sante´ publique dans ces pays [2]. La gestion de ces pathologies est difficile, car les moyens sont limite´s, et les patients ont des pathologies e´volue´es. L’objectif de cette mise au point est de pre´ciser les indications de la chirurgie thyroı¨dienne en fonction des pathologies rencontre´es et les types d’interventions a` re´aliser dans les pays en de´veloppement.
Examen clinique En l’absence de moyens diagnostiques biologique, e´chographique et cytologique, l’examen clinique reveˆt une place importante. L’examen ge´ne´ral doit rechercher des signes d’hyperthyroı¨die (tachycardie, fibrillation auriculaire, perte de poids, tremblement pe´riphe´rique, agitation, nervosite´) et une exophtalmie en faveur d’une maladie de Basedow. L’inspection e´value la syme´trie et la re´gularite´ des lobes thyroı¨diens, et e´value la taille du goitre selon la classification de l’Organisation mondiale pour la sante´ (OMS) (tableau 1). La palpation est essentielle :
il faut se placer derrie`re le patient qui est assis, les e´paules relaˆche´es, les avant-bras reposant sur les cuisses. Elle e´value la consistance, la syme´trie et l’extension du goitre. Un nodule indure´ et fixe´ est fortement e´vocateur d’un cancer. La palpation des carotides est utile car celles-ci peuvent eˆtre enclave´es dans une thyroı¨de maligne. On termine par la recherche d’une ade´nopathie palpable. L’e´chographie de la thyroı¨de est un examen essentiel qui prolonge l’examen clinique. Elle est ide´alement re´alise´e par un radiologue local. En l’absence de radiologue, si un appareil d’e´chographie est disponible, le chirurgien peut la
Pour citer cet article : Pauleau G, Goin G, Cazeres C, Sebag F, Balandraud P. Chirurgie de la thyroı¨de applicable dans les pays en de´veloppement. Med Sante Trop 2015 ; 25 : 23-28. doi : 10.1684/mst.2014.0364
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G. PAULEAU, ET AL. Tableau 1. Classification clinique du goitre ende´mique (OMS 1986) [2] Table 1. Clinical classification of endemic goiter (WHO 1986) [2]
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Thyroı¨de normale Lobe de la taille d’une phalange du pouce, invisible Thyroı¨de visible le cou en extension Thyroı¨de visible le cou rectiligne Thyroı¨de visible a` distance
re´aliser. La recherche de nodules et leur localisation peuvent permettre d’orienter la programmation du geste (thyroı¨dectomie subtotale ou lobo-isthmectomie). En pre´sence de nodules, les crite`res de malignite´ sont a` rechercher : hypoe´choge´nicite´, microcalcifications, contours flous, vascularisation intranodulaire [3]. Ils sont toutefois plus difficiles a` e´valuer par un ope´rateur non entraıˆne´. La radiographie du thorax de face permet de rechercher une de´viation ou une ste´nose trache´ale, un e´largissement du me´diastin supe´rieur ou une masse me´diastinale. L’examen des cordes vocales par laryngoscopie indirecte au miroir peut eˆtre utile si le patient pre´sente une re´cidive de goitre. En effet, une paralysie re´currentielle postope´ratoire peut eˆtre asymptomatique. Une paralysie re´currentielle peut faire modifier le geste ope´ratoire, voire le contre-indiquer s’il faut intervenir
dans une loge thyroı¨dienne de´ja` disse´que´e et en pre´sence d’une paralysie re´currentielle controlate´rale. La re´alisation de la laryngoscopie indirecte peut eˆtre de´licate, mais dans la plupart des cas, elle est faisable par un chirurgien ge´ne´raliste. L’examen est re´alise´ avec un miroir laryngien ; il doit eˆtre pre´chauffe´ pour e´viter qu’il ne soit embue´ lorsqu’il est glisse´ dans la cavite´ buccopharynge´e. La bouche est largement ouverte, la langue est tracte´e entre le pouce et le majeur, l’examinateur prend appui avec l’index sur les incisives ou la le`vre supe´rieure (figure 1). Cette traction forte est essentielle pour assurer une bonne exposition. L’e´clairage doit eˆtre focalise´ sur le miroir. Le miroir est glisse´ devant et sous le voile qui doit s’e´lever et reculer en faisant prononcer le son « e´ ». Les cordes vocales en phonation sont ferme´es. Elles s’e´cartent a` l’inspiration.
Indication Compressions, hyperthyroı¨die et suspicion de malignite´ constituent les rares indications ope´ratoires des goitres qui dans la majorite´ des cas ne repre´sentent pas un proble`me chirurgical.
Goitre ende´mique Les goitres ende´miques par carence en iode de stades 1 et 2 (tableau 1) re´gres-
Figure 1. Examen des cordes vocales avec un miroir en laryngoscopie indirecte en exerc¸ant une traction sur la langue. Figure 1. Examination of the vocal cords with a mirror by indirect laryngoscopy, with traction on the tongue.
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sent, dans la majorite´ des cas (98 % pour les stades 1), avec un traitement par des huiles iode´es (Lipiodol1 ou Brassiodol1) apre`s une pe´riode d’environ trois mois [4-6]. Les goitres de stade 2 ont un risque de re´cidive e´leve´ a` un an. La posologie est de 1 mL de Lipiodol1 en intramusculaire tous les trois ans pour les adultes et les enfants de plus de 4 ans. Son couˆt est de 10 euros par an. En l’absence de Lipiodol1, le lugol fort peut eˆtre utilise´ en supple´mentation (1 mg d’iode par semaine soit deux gouttes par semaine). Il existe un risque d’hyperthyroı¨die induite par le traitement par iode (maladie de Jod-Basedow) mais la balance be´ne´fice/risque est en faveur du traitement [7]. Les goitres de stade 3 (figure 2) ou responsables d’une compression me´canique avec geˆne respiratoire sont a` prendre en charge chirurgicalement. La tendance re´cente, dans le monde de´veloppe´, a` re´aliser des thyroı¨dectomies totales plutoˆt que subtotales pour les goitres multinodulaires ne peut pas eˆtre applique´e dans ces re´gions, ou` l’approvisionnement en thyroxine est ale´atoire [8]. Laisser du parenchyme thyroı¨dien en place est la meilleure option pour les patients dont l’acce`s a` la thyroxine est susceptible d’eˆtre intermittent. La lobo-isthmectomie est la meilleure option dans les goitres de´veloppe´s de fac¸on unilate´rale. Il est beaucoup plus facile d’enlever tout le lobe que d’effectuer une re´section subtotale. De plus, la lobo-isthmectomie n’expose qu’un nerf re´current et deux parathyroı¨des. Pour le goitre de´veloppe´ bilate´ralement, une lobectomie totale du lobe le plus volumineux est recommande´e, associe´e a` une re´section subtotale du coˆte´ controlate´ral. Pour limiter le risque d’hypothyroı¨die postope´ratoire, il conviendrait de laisser en place l’e´quivalent du volume d’un lobe normal, ce qui correspond classiquement a` la taille de la dernie`re phalange du pouce du patient [4]. En pratique, apre`s exposition de la loge thyroı¨dienne, un bilan des le´sions est effectue´. Il commande l’uni- ou la bilate´ralite´ du geste ainsi que le sie`ge de tissu thyroı¨dien normal pouvant eˆtre laisse´ en place. La tranche de section est effectue´e au-dela` des nodules thyroı¨diens palpables. L’exe´re`se controlate´rale s’adapte aux le´sions ; ainsi l’intervention peut-elle aller d’une lobectomie
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sement de la trache´e, de l’œsophage ou de l’axe jugulocarotidien. La dissection late´rale doit s’assurer de l’absence d’envahissement de la carotide. L’envahissement de la carotide est une contre-indication a` la poursuite de l’intervention. La dissection doit ensuite se poursuivre vers la ligne me´diane en pre´servant les nerfs re´currents et les parathyroı¨des. Un envahissement de la trache´e ou de l’œsophage ne doit probablement pas eˆtre re´se´que´ car cette re´section expose le patient a` des complications infectieuses fatales en milieu tropical [11]. Les patients pre´sentant une maladie me´tastatique (poumon, os) peuvent eˆtre ope´re´s de la tumeur primitive par loboisthmectomie en l’absence d’irathe´rapie. Ces patients ont souvent une survie prolonge´e, les me´tastases mettent rarement en jeu le pronostic vital et la chirurgie thyroı¨dienne peut les mettre a` l’abri d’un envahissement locore´gional cervical invalidant. Les cancers anaplasiques sont des tumeurs indure´es, comple`tement fixe´es qui sont d’e´volution rapide et le plus souvent inope´rables [12]. La suspicion d’un cancer anaplasique doit faire re´cuser l’indication chirurgicale. Figure 2. Goitre stade 3 selon la classification de l’OMS. Figure 2. Grade 3 goiter, according to the WHO classification.
unilate´rale a` la lobectomie totale d’un coˆte´ et subtotale de l’autre.
Nodule thyroı¨dien unique Dans les pays en de´veloppement, le patient consultera rarement pour un nodule unique asymptomatique. La lobo-isthmectomie est a` discuter, meˆme en cas de suspicion de cancer car la principale justification a` la re´alisation d’une thyroı¨dectomie totale est le traitement comple´mentaire par irathe´rapie.
Goitre volumineux Les goitres e´normes et anciens sont courants dans les zones d’ende´mie. La majorite´ de ces patients ont des symptoˆmes respiratoires, et l’incidence de la de´formation des voies respiratoires avec intubation difficile et celle de la trache´omalacie sont e´leve´es [9]. En cas de trache´omalacie, si la trache´e est souple et s’affaisse au retrait progressif de la
sonde d’intubation, une trache´otomie perope´ratoire est pre´conise´e par certains auteurs : celle-ci permettrait de cre´er une cicatrice fibreuse en quatre a` cinq jours. Ne´anmoins, la gestion d’une trache´otomie peut eˆtre difficile. Les autres alternatives sont l’intubation prolonge´e 24 a` 48 h ou les trache´opexies, fixant la trache´e a` la face poste´rieure des clavicules [10]. L’incidence de l’extension re´trosternale semble peu e´leve´e ; le goitre par carence en iode se de´veloppe le plus souvent chez des femmes jeunes avec des muscles sternohyoı¨diens peu de´veloppe´s : l’extension est donc plutoˆt ante´rieure, avec parfois un sac cutane´ pre´sternal. En cas d’extension re´trosternale, le recours a` une sternotomie est exceptionnel.
Cancer avance´ de la thyroı¨de La chirurgie des cancers avance´s peut eˆtre complique´e en raison de l’envahis-
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Maladie de Basedow Le traitement de la maladie de Basedow de´pend de ce qui est disponible et de la possibilite´ de suivi a` long terme. La chirurgie est probablement le meilleur traitement si elle est re´alise´e avec un taux de complication acceptable. La thyroı¨dectomie subtotale dans le traitement chirurgical de la maladie de Basedow a sa place dans les pays en de´veloppement, a` la condition de ne laisser qu’un faible poids de thyroı¨de restante, compris entre 5 et 8 g [13]. La thyroı¨dectomie subtotale pre´sente un risque a` long terme de 50-60 % d’hypothyroı¨die mode´re´e et de 5-8 % de thyrotoxicose persistante [14]. Les patients doivent eˆtre pre´pare´s pour eˆtre ope´re´s en euthyroı¨die et e´viter la crise aigue¨ thyre´otoxique postope´ratoire. Cette pre´paration associe : un repos durant trois semaines, des antithyroı¨diens de synthe`se, type carbimazole (Ne´o-Mercazole1, un comprime´ de 20 mg, trois fois par jour) efficace en un a` deux mois, du lugol fort pendant dix jours (dix gouttes trois fois par jour) et des beˆtabloquants type propranolol
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(Avlocardyl1 80 a` 100 mg/j). Les dosages hormonaux biologiques ne sont pas disponibles, l’efficacite´ de la pre´paration doit eˆtre e´value´e cliniquement, l’objectif e´tant d’obtenir un pouls infe´rieur a` 80 bpm [15]. Il faut s’assurer de la bonne observance du traitement, parfois en gardant le patient en hospitalisation pendant la pre´paration ou en lui de´livrant quotidiennement le traitement me´dical.
Technique chirurgicale Lobo-isthmectomie L’incision est arciforme a` deux ou trois travers de doigts de la fourchette sternale en fonction de la hauteur du poˆle supe´rieur de la thyroı¨de. Dans le cadre de ces goitres volumineux, l’incision doit eˆtre large et remonter late´ralement vers les lobes d’oreille. On re´alise les lambeaux cutane´s supe´rieur et infe´rieur, puis on incise la ligne me´diane. Les muscles sterno-cle´ido-thyroı¨diens sont de´colle´s afin de rechercher une veine thyroı¨dienne moyenne. Une fois repe´re´e, la veine est ligature´e puis sectionne´e, ce qui libe`re late´ralement le lobe thyroı¨dien. Une section des muscles sterno-cle´idohyoı¨diens et sterno-cle´ido-thyroı¨diens peut permettre de mieux exposer la glande thyroı¨de. On re´alise la ligature premie`re du pe´dicule supe´rieur de fac¸on se´lective puis la libe´ration du poˆle infe´rieur. Ceci re´alise´, le lobe est bascule´ en dedans et le regard du chirurgien se porte ainsi sur toute la longueur du bord poste´ro-interne, permettant de rechercher facilement et syste´matiquement le nerf re´current. L’axe de recherche se fait en direction de l’angle die`dre trache´oœsophagien au niveau de la partie infe´rieure du bord poste´ro-interne de la thyroı¨de. Il faut, a` ce niveau, passer entre les diffe´rentes branches de l’arte`re thyroı¨dienne infe´rieure et e´viter de faire saigner, car le sang infiltre les tissus et les colore, geˆnant la recherche du nerf. Une fois trouve´, le nerf est suivi jusqu’a` sa pe´ne´tration dans le larynx. Ceci re´alise´, il ne reste plus qu’a` sectionner le ligament de Gruber late´ral pour libe´rer le lobe. C’est a` ce moment que le risque de le´ser le nerf est le plus grand car il existe a` ce niveau un re´seau de petites arte`res et veines qui doivent eˆtre coagule´es ou ligature´es avant section (figure 3).
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Figure 3. Dissection du nerf re´current gauche. Figure 3. Dissection of the left recurrent laryngeal nerve.
Pour les parathyroı¨des, la section des vaisseaux au contact de la capsule thyroı¨dienne permet de les descendre
avec la re´sille thyroı¨dienne et leur vascularisation. Si elles ne sont pas en position classique, il n’est pas ne´cessaire
Figure 4. Thyroı¨dectomie subtotale en laissant un mur poste´rieur gauche. Figure 4. Subtotal thyroidectomy, leaving a left posterior wall. Me´decine et Sante´ Tropicales, Vol. 25, N8 1 - janvier-fe´vrier-mars 2015
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Chirurgie de la thyroı¨de
de les rechercher. En effet, leur vascularisation est tre`s fragile, et leur recherche alors qu’elles sont a` distance risque de provoquer des le´sions par de´vascularisation. Si une parathyroı¨de est re´se´que´e ou de´vascularise´e, on peut re´aliser une autotransplantation dans le muscle sterno-cle´ido-mastoı¨dien. Il faut dans ce cas fragmenter la parathyroı¨de en petits cubes et l’inse´rer dans le muscle sternocle´ido-mastoı¨dien homolate´ral. Cette technique est efficace et permet d’e´viter une hypoparathyroı¨die de´finitive.
Thyroı¨dectomie subtotale Deux techniques s’opposent quant au sie`ge du tissu thyroı¨dien a` laisser en place : la premie`re consiste a` laisser une lame de parenchyme poste´rieur (figure 4), la deuxie`me, un ou deux moignons supe´rieurs vascularise´s par les pe´dicules thyroı¨diens supe´rieurs (figure 5). L’avantage du mur poste´rieur est qu’il prote`ge le nerf re´current et une parathyroı¨de. Ne´anmoins, l’he´mostase de la tranche de section peut le´ser le nerf par coagulation ou par striction sur un fils. De plus, l’appre´ciation du volume restant est plus malaise´e sur un moignon poste´rieur, et une totalisation secondaire est difficile car les remaniements fibreux du lit poste´rieur rendent de´licate la reprise de la dissection nerveuse. L’avantage de laisser deux moignons est de limiter les conse´quences de la de´vascularisation d’un moignon. En pratique, le choix entre les deux techniques se fera en perope´ratoire et de´pendra du sie`ge du tissu thyroı¨dien normal pouvant eˆtre laisse´ en place. Pour la maladie de Basedow, la thyroı¨dectomie subtotale est effectue´e de fac¸on que le poids total du tissu laisse´ en place soit d’environ 5-8 g. La me´thode de la double pese´e permet d’e´valuer le poids du tissu appele´ a` rester au poˆle supe´rieur par pese´e comparative utilisant un fragment enleve´ et pese´ sur la pie`ce de thyroı¨dectomie (figure 6). En l’absence de balance, une technique d’analogie visuelle peut eˆtre utile : un fantoˆme calibre´ de volume ade´quat est compare´ au volume du tissu thyroı¨dien qui est laisse´ en place. Les poˆles supe´rieurs sont souvent de´veloppe´s dans la maladie de Basedow, ce qui peut faciliter la re´alisation d’un moignon supe´rieur. La thyroı¨dectomie subtotale effectue´e, il convient de capitonner tre`s
Figure 5. Thyroı¨dectomie subtotale en laissant un moignon supe´rieur droit. Figure 5. Subtotal thyroidectomy, leaving an upper right stump.
soigneusement les tranches des moignons afin d’assurer une he´mostase soigneuse d’un tissu thyroı¨dien volontiers he´morragique. Un ou deux drains aspiratifs doivent eˆtre laisse´s en place. Ceux-ci n’empeˆchent pas la survenue d’un he´matome compressif. Seule la mise en place de lame de Delbet met a` l’abri de cette complication, ce type de drainage peut eˆtre utile si le goitre est volumineux et tre`s vascularise´.
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Figure 6. Me´thode de la double pese´e. 1) lobectomie laissant un poˆle supe´rieur (2). 3) de´coupe d’un volume suppose´ correct sur la pie`ce et pese´e. Recoupe e´ventuelle du poˆle 2 en fonction du poids estime´. 4) lobectomie controlate´rale laissant e´ventuellement un poˆle supe´rieur de l’autre coˆte´ (5). Figure 6. Double-weighing method. 1) Lobectomy, leaving the upper pole (2). 3) Cutting out a volume considered correct and weighing it. Potential recutting of pole 2 depending on the estimated weight. 4) Contralateral lobectomy, potentially leaving an upper pole on the other side (5).
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Suites postope´ratoires Les patients sont surveille´s au moins 48 h en hospitalisation. Le drainage est retire´ classiquement au deuxie`me jour postope´ratoire. La survenue d’un he´matome compressif ne´cessite une reprise chirurgicale imme´diate. En l’absence du dosage de la calce´mie, on recherche les signes cliniques d’hypocalce´mie : paresthe´sie des mains et pe´ribuccales, crampes, signe de Chvostek. Une supple´mentation par phosphate tricalcique (Ostram1 1,2 g, un a` six sachets par jour) associe´ au calcitriol (Rocaltrol1 0,25 mg, deux a` quatre comprime´s par jour) sera de´bute´e en cas de signe clinique et poursuivie pendant dix jours. Une paralysie re´currentielle unilate´rale est suspecte´e en cas de dysphonie ou de trouble de la de´glutition ; un examen des cordes vocales au miroir permet d’en avoir la confirmation. L’administration de corticoı¨des en ae´rosols, ou une corticothe´rapie IV 1 mg/kg pendant 48 h, peut diminuer l’œde`me larynge´ [16]. La re´e´ducation par un orthophoniste n’est le plus souvent pas disponible.
Conclusion La chirurgie de la thyroı¨de dans les pays en de´veloppement a des spe´cificite´s lie´es a` la disponibilite´ ale´atoire des moyens diagnostiques et de l’hormonothe´rapie substitutive. La tendance, dans les pays de´veloppe´s, a` re´aliser des thyroı¨dectomies totales n’est pas applicable en milieu tropical. L’e´tendue de l’exe´re`se est donc a` adapter au cas par cas pour pre´server la
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fonction thyroı¨dienne postope´ratoire et re´duire le risque de complication. Conflits d’inte´reˆt : aucun.
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Village pre`s du lac Assal, Djibouti # A. Trignol
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