Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2014) 43, 842—855

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PERTES DE GROSSESSE

Menace de fausse couche tardive. ¸aises Recommandations franc Threatened late miscarriage. French guidelines X. Carcopinoa,∗,b, K. Bardea, M. Petrovica, G. Beucherc, P. Capmasd,e, C. Huchonf,g, X. Deffieuxh, C. d’Ercolea, F. Bretellea a

Service de gynécologie-obstétrique, Aix-Marseille université (AMU), hôpital Nord, assistance publique des hôpitaux de Marseille (APHM), chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France b Centre de cancérologie de Marseille, Inserm, U1068, Aix-Marseille université (AMU), UM 105, CNRS, UMR7258, 13000 Marseille, France c Service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, CHU de Caen, avenue Côte-de-Nacre, 14033 Caen cedex 9, France d Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Bicêtre, GHU Sud, AP—HP, 78, rue du Général-Leclerc, 94276 Le Kremlin-Bicêtre, France e Faculté de médecine, université Paris Sud, 94276 Le Kremlin-Bicêtre, France f Service de gynécologie-obstétrique, CHI Poissy, Saint-Germain-en-Laye, 10, rue du Champ-Gaillard, 78300 Poissy, France g EA 7285 risques cliniques et sécurité en santé des femmes, université Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines, 78000 Versailles, France h Service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, hôpital Antoine-Béclère, AP—HP, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart, France

MOTS CLÉS Fausse couche tardive ; Longueur cervicale ; Protrusion des membranes ; Cerclage ; Progestérone ; Vaginose bactérienne ; Antibiothérapie ∗

Résumé Objectifs. — Définir la prise en charge des patientes présentant une menace de fausse couche tardive (MFCT). Méthode. — Recherche bibliographique en langue franc ¸aise et anglaise effectuée par consultation des banques de données PubMed, Cochrane Library et des recommandations des sociétés savantes internationales. Résultats. — Une MFCT impose un interrogatoire recherchant un antécédent de FCT ou d’accouchement prématuré (grade A), un examen au spéculum recherchant une éventuelle protrusion des membranes dans le vagin (grade B), une mesure échographique par voie vaginale de la longueur cervicale (grade B) et un bilan infectieux maternel (grade B). Une MFCT caractérisée par un col court (< 25 mm) isolé indique la prescription d’un traitement par

Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (X. Carcopino).

http://dx.doi.org/10.1016/j.jgyn.2014.09.015 0368-2315/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Menace de fausse couche tardive

843 progestérone vaginale jusqu’à 34 SA (grade A). Un cerclage n’est indiqué par un col raccourci (< 25 mm) isolé avant 24 SA que chez les patientes ayant un antécédent d’accouchement prématuré ou de FCT (grade A). Enfin, chez une patiente présentant une MFCT avec une dilatation cervicale asymptomatique, associée ou non à une protrusion de la poche des eaux dans le vagin, il est recommandé de réaliser un cerclage selon la technique de Mc Donald combinée à une tocolyse par anti-inflammatoire non stéroïdien (indométacine) et à une antibiothérapie (grade C). © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Late miscarriage; Cervical length; Membrane prolapse; Cerclage; Progesterone therapy; Bacterial vaginosis; Antibiotics

Summary Objectives. — To define guidelines for the management of women diagnosed with threatened late miscarriage (TLM). Materials and methods. — A systematic review of the literature was performed using Pubmed and the Cochrane library databases and the guidelines from main international societies. Results. — Management of women diagnosed with threatened LM requires a complete historytaking searching for a previous history of LM and/or of premature delivery (Grade B). Speculum examination is required to diagnose membrane prolapse (Grade B) and vaginal ultrasound scan is recommended to measure the cervical length (Grade B). Finally, initial management should allow to rule out chorioamniotitis (Grade B). Vaginal progesterone therapy (90—200 mg daily) is recommended for women diagnosed with a sole shortened cervix (< 25 mm) in mid-pregnancy (Grade A). Cerclage is only recommended in women with both history of previous premature delivery and/or previous LM and shortened cervical length diagnosed before 24 weeks of gestation (Grade A). Finally, cervical cerclage (Mc Donald technique) associated with systematic tocolytic therapy (indometacine) and antibiotics are to be recommended in women diagnosed with TLM with dilated cervical os eventually associated with membrane prolapse (Grade C). © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction La menace de fausse couche tardive (FCT) est définie par l’existence des modifications cervicales éventuellement associées à la présence de contractions utérines ≥ 14 SA et < 22 SA. La menace de FCT peut survenir alors que la poche des eaux est intacte ou rompue. L’objectif de cet article est d’optimiser la connaissance et la prise en charge des patientes ayant une grossesse monofœtale compliquée d’une menace de FCT. À travers une revue de la littérature exhaustive, nous avons précisé quels sont les facteurs de risque démontrés de FCT et quelle est l’évolution spontanée d’une menace de FCT selon les caractéristiques initiales de celle-ci. Nous avons également évalué quelles sont les thérapeutiques ayant fait la preuve de leur efficacité chez une patiente présentant une menace de FCT et quelles mesures thérapeutiques sont recommandées chez ces patientes en fonction des caractéristiques précises de la menace de FCT et du contexte obstétrical. Enfin, nous avons précisé quel bilan clinique et paraclinique doit être réalisé chez une patiente présentant une menace de FCT.

Matériels et méthodes Équation de recherche et méthode d’évaluation La recherche a été réalisée sur les 25 dernières années en utilisant les termes « MeSH ». Les sources suivantes ont été interrogées :

• Medline : PubMed (Internet portal of the National Library of Medicine) ; • http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez ?db=pubmed ; • The Cochrane library : Cochrane Database « Cochrane Reviews » and « Clinical Trials » ; • http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/mrwhome/ 106568753/HOME ; • DARE ; • Agency for Healthcare Research and Quality, U.S. Department of Health and Human Services, 540 Gaither Road, Rockville, MD 20850 ; • www.ahrq.gov. La recherche dans ces bases de données a été complétée par la revue des références contenues dans les métaanalyses, revues systématiques et articles originaux inclus. Seuls les articles publiés en langue anglaise et franc ¸aise ont été pris en compte.

Équations de recherche (« late spontaneous abortion » [MeSH Terms] OR (« late miscarriage » [All Fields]) OR (« mid-trimester pregnancy loss » [All Fields]) AND (Clinical Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Comparative Study[ptyp] OR Controlled Clinical Trial[ptyp] OR Multicenter Study[ptyp]) AND (English[lang]) AND jsubsetaim[text] AND « 1985/01/01 » [PDat] : « 2013/12/30 » [PDat]).

844 (« threatened late spontaneous abortion » [MeSH Terms] OR (« threatened late miscarriage » [All Fields]) OR (« threatened mid-trimester pregnancy loss » [All Fields]) AND (Clinical Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Comparative Study[ptyp] OR Controlled Clinical Trial[ptyp] OR Multicenter Study[ptyp]) AND (English[lang]) AND jsubsetaim[text] AND « 1985/01/01 » [PDat] : « 2013/12/30 » [PDat]). (« risk factors » [MeSH Terms] OR « shortened cervix » [MeSH Terms]) AND (« late spontaneous abortion » [MeSH Terms] OR (« late miscarriage » [All Fields]) AND (Clinical Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Comparative Study[ptyp] OR Controlled Clinical Trial[ptyp] OR Multicenter Study[ptyp]) AND (English[lang]) AND jsubsetaim[text] AND « 1985/01/01 » [PDat] : « 2013/12/30 » [PDat]). (« bacterial vaginosis » [MeSH Terms]) AND (« late spontaneous abortion » [MeSH Terms] OR (« late miscarriage » [All Fields]) AND (Clinical Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Comparative Study[ptyp] OR Controlled Clinical Trial[ptyp] OR Multicenter Study[ptyp]) AND (English[lang]) AND jsubsetaim[text] AND « 1985/01/01 » [PDat] : « 2013/12/30 » [PDat]). (« cervical stitch » [MeSH Terms]) OR (« cerclage » [MeSH Terms] AND (Clinical Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Comparative Study[ptyp] OR Controlled Clinical Trial[ptyp] OR Multicenter Study[ptyp]) AND (English[lang]) AND jsubsetaim[text] AND « 1985/01/01 » [PDat] : « 2013/12/30 » [PDat]). (« progesterone » [MeSH Terms] AND (Clinical Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Comparative Study[ptyp] OR Controlled Clinical Trial[ptyp] OR Multicenter Study[ptyp]) AND (English[lang]) AND jsubsetaim[text] AND « 1985/01/01 » [PDat] : « 2013/12/30 » [PDat]). (« vaginal pessary » [MeSH Terms] AND (Clinical Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Comparative Study[ptyp] OR Controlled Clinical Trial[ptyp] OR Multicenter Study[ptyp]) AND (English[lang]) AND jsubsetaim[text] AND « 1985/01/01 » [PDat] : « 2013/12/30 » [PDat]).

Risque global de fausse couche tardive (FCT) L’incidence des cas de FCT n’est pas bien évaluée dans la littérature. Aucune étude n’a spécifiquement évalué quelle est l’incidence des cas de FCT dans la population générale en dehors de tout facteur de risque identifié. D’autre part, aucune étude de ce type n’a été réalisée sur une population de femmes franc ¸aises. Globalement, on peut estimer que, dans la population générale, l’incidence de la FCT est inférieure à 1 % des grossesses. À titre d’exemple, un essai prospectif de cohorte ayant évalué l’impact de la présence d’une flore vaginale anormale sur le devenir obstétrical de 759 femmes enceintes suivies en Belgique rapportait une incidence des naissances

X. Carcopino et al. avant 25 SA de 0,9 % (7/759) et de 0,7 % (4/611) pour les femmes ayant une flore vaginale normale [1] (NP3). Dans une autre étude de cohorte réalisée au Japon, à partir du suivi de 5075 femmes incluses avant 14 SA, Yamada et al. rapportent un taux de FCT (14—21 SA) de 0,9 % (48/5075) [2] (NP3). Dans une autre étude reprenant le devenir de 264 653 femmes enceintes canadiennes ayant bénéficié du dépistage des anomalies chromosomiques par marqueurs sériques du second trimestre de la grossesse, Wyatt et al. observent un taux de FCT (15—21 SA) de 0,4 % [3] (NP3).

L’incidence des FCT est inférieure à 1 % des grossesses (NP3).

Risque évolutif en cas de menace de FCT Modifications cervicales asymptomatiques Les données de la littérature suggèrent que le devenir d’une patiente présentant un col raccourci au second trimestre de la grossesse dépend de l’importance du raccourcissement observé, de l’âge gestationnel auxquels ce diagnostic est fait et des antécédents obstétricaux de la patiente. Le devenir de ces patientes peut être étudié en considérant le groupe témoin des patientes incluses dans la méta-analyse publiée par Berghella et al. en 2010 regroupant les résultats de quatre essais prospectifs randomisés ayant évalué le bénéfice du cerclage indiqué pour une mesure échographique de la longueur cervicale (LC) inférieure à 25 mm entre 16 et 24 SA [4]. Au total, cette méta-analyse regroupe l’analyse de 552 grossesses monofœtales dont 274 dans le groupe témoin. Dans cette méta-analyse, l’incidence des naissances avant 24 SA était la plus élevée pour les patientes dont la longueur cervicale était inférieure à 6 mm (5/35 ; 14,3 %) [4] (NP3). Les résultats de cette méta-analyse montrent également qu’en l’absence de cerclage, l’incidence des naissances avant 24 SA est d’autant plus importante que la longueur cervicale mesurée à l’inclusion est faible ; elle est de 14,3 % (5/35) en cas de longueur cervicale inférieure à 6 mm avant 24 SA et de 3,6 % (10/274) lorsqu’elle est inférieure à 25 mm [4] (NP3). L’analyse des patientes du groupe témoin de cette méta-analyse suggère également que le pronostic obstétrical est influencé par les antécédents obstétricaux et en particulier par l’existence d’un antécédent d’accouchement prématuré. L’incidence des naissances avant 24 SA était de 1,7 % (3/173) chez les patientes n’ayant pas d’antécédent d’accouchement prématuré et de 6,9 % (7/101) pour les patientes ayant un antécédent d’accouchement prématuré avant 37 SA [4] (NP3). Les résultats de cette méta-analyse devront néanmoins être considérés en tenant compte du petit nombre de patientes étudiées, du fait qu’il s’agisse de l’extrapolation de résultats à partir de l’analyse de patientes du groupe témoin d’études randomisées dont la plupart avaient été hospitalisées, avaient été mises au repos et dont certaines avaient rec ¸u une antibiothérapie voire une tocolyse. On tiendra également compte du fait que seule l’incidence des naissances avant 24 SA a été évaluée ici et pas celle des FCT comme nous la définissons (< 22 SA). De

Menace de fausse couche tardive plus, parce qu’il ne s’agissait pas de l’objectif de cette méta-analyse, les incidences des naissances avant 24 SA observées entre les différents groupes n’ont pas été comparées, ne permettant pas une analyse objective de l’impact de la mesure de la longueur cervicale et d’un antécédent de prématurité. L’étude de cohorte publiée par Vaisbuch et al. ayant inclus 109 grossesses monofœtales asymptomatiques, dont la longueur cervicale mesurée entre 14 et 24 SA était inférieure ou égale à 15 mm et dont la dilatation cervicale était inférieure à 2 cm, illustre l’impact de l’âge gestationnel auquel ce diagnostic est réalisé [5] (NP3). Dans cette étude, les patientes dont le diagnostic de col court était fait avant 20 SA avaient accouché dans un délai significativement plus court que les patientes pour lesquelles le diagnostic de col court avait été fait plus tard (entre 20 et 24 SA) : 21 jours (IQR : 9—63) versus 61,5 jours (IQR : 27,2—106,7), respectivement (p = 0,003). Elles accouchaient également à un terme médian significativement plus précoce : 21 SA (IQR : 20—26,6) versus 32 SA (IQR : 26,8—37,9), respectivement (p < 0,001) [5] (NP3). Près de deux tiers des patientes de cette étude chez lesquelles un diagnostic de col court avait été fait avant 20 SA avaient accouché avant 24 SA et moins d’un tiers avaient prolongé leur grossesse au-delà de 28 SA [5] (NP3). Enfin, dans une autre étude, cette fois-ci rétrospective, Vaisbuch et al. ont évalué le devenir de 78 patientes asymptomatiques ayant un col totalement effacé diagnostiqué entre 14 et 28 SA. Les patientes de cette étude ont accouché dans un délai médian de 20,5 jours [6] (NP4). Ce délai était d’autant plus court que le diagnostic de col effacé était réalisé précocement (avant 24 SA) ; parmi ces patientes, près de la moitié ont accouché avant 24 SA (19/42 ; 45, 2 %) [6] (NP4).

Un col court au second trimestre de la grossesse, défini par une mesure échographique de la longueur cervicale inférieure à 25 mm, est associé à une augmentation du risque de FCT (NP2). Mais les données de littérature ne permettent pas de préciser ce risque. Pour les patientes dont la mesure échographique de la longueur cervicale est inférieure à 25 mm entre 16 et 24 SA, le risque de naissance avant 24 SA est d’autant plus important que le diagnostic de col court est fait précocement (NP3), en particulier avant 20 SA (NP3), que la longueur cervicale est faible (NP3) et que la patiente a au moins un antécédent d’accouchement prématuré (NP3).

Protrusion de la poche des eaux dans le vagin Très peu de données sont disponibles sur l’évolution d’une patiente ayant un col effacé et ouvert avec la présence de la poche des eaux dans le vagin au cours du deuxième trimestre de la grossesse. L’analyse du groupe témoin de l’essai prospectif randomisé publié par Althuisius et al. apporte des éléments de discussion mais peu de réponses précises. Cet essai a évalué le bénéfice du cerclage réalisé en urgence chez des patientes ayant un col totalement effacé et ouvert avec la poche des eaux au minimum au niveau de l’orifice

845 cervical, voire faisant procidence dans le vagin avant 27 SA [7] (NP3). Dans cette étude, en l’absence de cerclage réalisé « à chaud », le délai moyen d’accouchement était de 20 jours (± 28), soit un terme moyen d’accouchement de 25 SA (± 4,3) (IC à 95 % : 23,0—29,2) et une mortalité néonatale de 10/14 [7] (NP3). On notera cependant que le terme moyen auquel le diagnostic d’incompétence cervicale était fait et les patientes incluses était de 23 SA (± 2,1), ce qui ne permet pas d’extrapoler les résultats de cette étude au groupe des patientes présentant une menace de FCT telle que nous la définissons.

Un col ouvert avec la présence de la poche des eaux dans le vagin est associé à une prévalence accrue de FCT (NP3).

Bilan à réaliser devant une menace de FCT Interrogatoire L’interrogatoire est un temps essentiel de la prise en charge de ces patientes. Il recherchera en particulier l’existence de facteurs de risque démontrés de FCT. Il recherche en particulier un antécédent de fausse couche du premier trimestre, de FCT, d’accouchement prématuré et d’interruption de grossesse (interruption volontaire de grossesse (IVG) ou interruption médicale de grossesse (IMG)). Ceci est justifié par le fait que les antécédents obstétricaux influencent directement le risque de FCT, en particulier un antécédent de FC du premier ou du second trimestre et d’accouchement prématuré. Toutes ces patientes sont à risque plus élevé de FCT [8] (NP3). Par rapport aux patientes multipares n’ayant pas d’antécédent obstétrical défavorable, celles ayant un antécédent de FCT sont exposées à un risque significativement plus élevé de FCT [8] (NP3). Cette augmentation significative du risque de FCT est également observée chez les patientes ayant un antécédent de FC du premier trimestre de la grossesse et chez celles ayant un antécédent d’accouchement prématuré [8] (NP3). À ceci s’ajoute le fait qu’un cerclage n’est justifié devant la découverte d’un col court (< 25 mm) que chez les patientes ayant un antécédent d’accouchement prématuré ou de FCT (grade A) (cf. paragraphe sur le cerclage). L’interrogatoire recherchera également les autres facteurs de risque connus de FCT : l’existence d’une malformation utérine connue, le niveau socio-économique, le mode de vie avec les conditions de travail et la consommation d’alcool. L’interrogatoire précisera également l’existence de signes cliniques faisant évoquer une vaginose bactérienne symptomatique (leucorrhées nauséabondes).

L’interrogatoire d’une patiente ayant une menace de FCT doit rechercher un antécédent de fausse couche tardive ou d’accouchement prématuré, en vue d’une éventuelle prise en charge spécifique (grade A).

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Échographie du col utérin Mesure de la longueur cervicale La connaissance de l’influence d’un col court et de l’importance de celui-ci sur le devenir des patientes impose la réalisation systématique d’une mesure précise de la longueur cervicale [4] (NP2). Parce que la mesure échographique de la longueur cervicale par voie vaginale est la technique de référence utilisée dans toutes les études nous ayant permis d’évaluer l’impact de la diminution de la longueur cervicale sur le devenir des patientes ayant un col raccourci au deuxième trimestre, c’est cette technique qui devra être privilégiée [4—6,9]. On notera néanmoins que la pertinence de la mesure échographique de la longueur cervicale quand le col est ouvert et que les membranes sont visibles est par contre beaucoup plus discutable car les informations sur l’imminence du risque de FCT sont données par l’examen clinique [10]. Recherche d’une protrusion des membranes au niveau de l’orifice cervical interne Elle se définit par la visualisation en échographie d’une protrusion des membranes dans le canal cervical mesurant au moins 5 mm, secondaire à l’ouverture de l’orifice interne du col [11]. La prévalence de la protrusion des membranes décroît avec l’augmentation de la longueur cervicale. À partir de l’analyse rétrospective d’une cohorte de 6819 femmes, To et al. ont observé une prévalence des cas de protrusion des membranes au niveau de l’orifice interne du col utérin de 98 % pour une LC < 15 mm, de 25 % lorsque la LC était comprise entre 16 et 30 mm et de moins de 1 % lorsque la LC était supérieure à 30 mm [12]. Mais dans cette étude, la présence d’une protrusion des membranes au niveau de l’orifice interne du col n’apportait pas d’information supplémentaire à celle donnée par la simple mesure échographique de la longueur cervicale vis-à-vis du risque de naissance prématurée [12] (NP3). Ce résultat a secondairement été confirmé par l’étude publiée par Berghella et al. à partir d’une cohorte de 183 patientes ayant un antécédent d’accouchement prématuré pour lesquelles un diagnostic de protrusion des membranes a été fait entre 16 et 24 SA. Cette étude n’identifiait pas ce signe échographique comme étant un facteur de risque indépendant d’accouchement prématuré et ne retrouvait pas non plus d’intérêt à ce signe qui n’apportait aucun élément prédictif supplémentaire par rapport à ceux apportés par la seule mesure de la longueur cervicale [11] (NP2). Cette étude décrivait par contre l’évolution dans le temps de la forme que peut prendre la protrusion des membranes et décrit une forme initialement en T puis en V, puis en Y et en U au fur et à mesure que l’orifice interne du col se dilate. L’impact de la forme exacte de la protrusion des membranes a plus particulièrement été étudié par Mancuso et al. à partir de l’analyse d’un sous-groupe de patientes incluses dans un essai prospectif randomisé évaluant le bénéfice du cerclage dans une population de 302 patientes ayant un antécédent d’accouchement prématuré < 34 SA et ayant une longueur cervicale inférieure à 25 mm entre 16 et 22 SA [13]. Par rapport aux patientes ayant un col court sans protrusion des membranes ou avec une protrusion des membranes mais en forme de V, le taux de naissance avant 24 SA était plus élevé pour les patientes dont

X. Carcopino et al. la protrusion était en forme de U (p = 0,0019) [13] (NP3). Mais en analyse multivariée, si la présence d’une protrusion en U apparaissait comme un facteur prédictif d’accouchement prématuré avant 35 SA (odds ratio ajusté (ORa) : 2,06 ; IC à 95 % : 1,01—4,25), son impact sur la probabilité d’un accouchement avant 24 SA n’était pas retrouvé (ORa : 2,28 ; IC à 95 % : 0,85—6,16) [13] (NP3). Recherche d’un sludge Le sludge est un signe échographique faisant référence au dépôt de particules hyperéchogènes dans le liquide amniotique, à proximité de l’orifice interne du col. Dans une étude rétrospective cas-témoin incluant 281 patientes à risque de prématurité et asymtomatiques, Kusanovic et al. ont montré que la visualisation d’un sludge à l’échographie est un facteur de risque indépendant d’accouchement prématuré avant 28, 32, et 35 SA, mais aussi de rupture prématurée des membranes, et de chorioamniotite clinique et/ou biologique [14] (NP4). L’association d’un col court < 25 mm et d’un sludge à l’échographie entraînait un risque plus important d’accouchement prématuré, avant 28 SA et avant 32 SA, que la seule présence d’un col court échographique [14] (NP4). Cependant, il n’existe à ce jour aucun lien démontré entre la présence de ce signe échographique et le risque de FCT. Visualisation de la zone glandulaire endocervicale Ce signe correspond à la visualisation en échographie d’une zone hyperéchogène entourant le canal endocervical. La disparition échographique de ce signe au second trimestre serait corrélée à la maturation cervicale et serait prédictive du risque d’accouchement prématuré. À partir de l’étude prospective de 338 patientes à bas risque, Pires et al. ont montré que la disparition de la zone glandulaire endocervicale entre 20 et 24 SA était un facteur prédictif d’accouchement prématuré avant 35 et 37 SA [15] (NP3). Les résultats de l’étude de Fukami et al., basée sur le suivi prospectif de 3030 patientes ayant bénéficié d’une échographie vaginale entre 16 et 19 SA avec mesure de la longueur cervicale et recherche de la zone glandulaire endocervicale, confirment la valeur prédictive de ce signe [16] (NP3). Dans cette étude, l’absence de zone glandulaire endocervicale était plus sensible (75 % versus 50 %) et avait une meilleure valeur prédictive positive (VPP) (54,5 % versus 8,3 %) que la longueur cervicale pour prédire le risque d’accouchement prématuré avant 32 SA avec une spécificité équivalente (99,8 % versus 98,5 %) [16] (NP3). Mais à ce jour, il n’existe aucun lien démontré entre la présence de ce signe échographique et le risque de FCT.

En cas de menace de FCT, il est recommandé de mesurer la longueur cervicale par échographie endovaginale (grade B).

Examen au spéculum L’examen au spéculum est indiqué en cas de menace de FCT. Il apporte des informations complémentaires à celles

Menace de fausse couche tardive de l’échographie endovaginale. En particulier, il permet de préciser l’existence éventuelle d’une dilatation de l’orifice cervical, d’une protrusion des membranes dans le vagin et d’une rupture franche des membranes. L’examen au spéculum est d’ailleurs largement retrouvé dans les critères d’inclusion de la plupart des études ayant porté sur la prise en charge thérapeutique de patientes ayant une menace de FCT. À titre d’exemple, les patientes incluses dans l’essai d’Althuisius et al. avaient toutes bénéficié d’un examen au spéculum pour documenter la présence d’une protrusion de la poche des eaux et éliminer une rupture de celle-ci avant d’être randomisées pour un éventuel cerclage en urgence [7]. Cet examen était également réalisé de manière systématique dans l’essai de Daskalkis et al. [9]. Cet examen permet également la recherche de signes cliniques de vaginose (leucorrhées nauséabondes). Il permet également la réalisation d’un prélèvement vaginal justifié ici à la fois pour la recherche d’une infection vaginale bactérienne et d’une simple vaginose.

Chez une patiente présentant une menace de FCT, il est recommandé de réaliser un examen au spéculum à la recherche de la présence de la poche des eaux dans le vagin (grade B).

Toucher vaginal Il n’existe aucune étude permettant de justifier de l’intérêt prédictif du toucher vaginal chez une patiente présentant une menace de FCT. Les données dont nous disposons sur la valeur prédictive du toucher vaginal concernent surtout l’évaluation du risque d’accouchement prématuré. Ainsi, la mesure échographique de la longueur cervicale est supérieure au toucher vaginal dans l’évaluation du risque d’accouchement prématuré. À partir du suivi prospectif de 96 grossesses à risque d’accouchement prématuré, Berghella et al. ont montré la supériorité de la mesure échographique de la longueur cervicale sur le toucher vaginal entre 14 et 22 SA [17] (NP3). Dans cette étude, une longueur cervicale inférieure à 25 mm était associée à un risque relatif d’accouchement prématuré avant 35 SA de 4,8 (IC à 95 % : 2,1—11,1) contre un risque relatif de 2,0 (IC à 95 % : 0,5—4,7) pour un col court, estimé à moins de 16 mm au toucher vaginal [17] (NP3). Dans cette étude, la sensibilité et spécificité d’une longueur cervicale inférieure à 25 mm et d’un col court au toucher vaginal (inférieur à 16 mm) à prédire un accouchement prématuré avant 35 SA était de 59 %, 85 % et 41 %, 77 %, respectivement [17] (NP3). Il n’existe aucun argument pour recommander la pratique d’un toucher vaginal chez une patiente présentant une menace de FCT.

Recherche d’une vaginose bactérienne Parce qu’elle ne montre pas d’impact sur la prématurité et la morbidité qui lui est associée, que ce soit en population

847 à bas risque ou à haut risque, la récente actualisation de la Cochrane Database évaluant l’effet de l’antibiothérapie pour le traitement de la vaginose bactérienne pendant la grossesse ne recommande pas le dépistage de la vaginose bactérienne chez les femmes enceintes asymptomatiques dans le but de prévenir un accouchement prématuré [18] (NP1). Néanmoins, le fait que la vaginose bactérienne soit un facteur de risque démontré de FCT est un argument en faveur de sa recherche chez une patiente ayant une menace de FCT [19] (NP2).

Même si le traitement par antibiothérapie de la vaginose bactérienne n’a pas fait la preuve de son efficacité pour prévenir le risque de FCT, le prélèvement vaginal à la recherche d’une vaginose bactérienne peut être utile à visée diagnostique chez une patiente présentant une menace de FCT.

Dosage de la fibronectine vaginale La recherche de fibronectine fœtale sur un prélèvement vaginal maternel permet de prédire la survenue d’un accouchement prématuré. Dans une méta-analyse reprenant les résultats de 72 essais, Boots et al. retrouvent une sensibilité et une spécificité de la fibronectine fœtale à prédire la survenue d’un accouchement dans les 48 heures chez des patientes symptomatiques de 62 % (IC à 95 % : 43—78) et de 81 % (IC à 95 % : 74—86), respectivement [20] (NP1). Dans cette méta-analyse, la sensibilité de la fibronectine fœtale à prédire un accouchement dans les 7 jours chez des patientes symptomatiques était de 75 % (IC à 95 % : 69—80) et la spécificité de 79 % (IC à 95 % : 76—83) [20] (NP1). Cependant, si la valeur de la fibronectine fœtale pour la prédiction de l’accouchement prématuré a largement été évaluée et est maintenant bien documentée, il n’existe pas d’étude permettant de connaître sa valeur prédictive chez une patiente présentant une menace de FCT.

Il n’existe aucun argument pour recommander la recherche de la fibronectine fœtale vaginale chez une patiente présentant une menace de FCT.

Bilan infectieux La réalisation d’un bilan infectieux maternel est justifié par la nécessité d’éliminer une chorioamniotite, celleci imposant une prise en charge urgente et adaptée. Une telle démarche est d’ailleurs retrouvée dans la littérature, en particulier par les critères d’inclusion et d’exclusion des principaux essais ayant évalué le bénéfice des différentes mesures thérapeutiques pour la prise en charge des patientes ayant une menace de FCT. Ainsi, les patientes ayant des critères de chorioamniotite/infection intra-utérine n’étaient pas incluses dans l’essai prospectif randomisé d’Althuisius et al. ayant évalué le bénéfice du

848 cerclage en urgence chez des patientes ayant une menace de FCT caractérisée par un col effacé et ouvert avec les membranes au niveau de l’orifice cervical ou faisant protrusion dans le vagin avant 27 SA [7]. Les critères infectieux retenus dans cet essai étaient : la présence d’une fièvre maternelle, de contractions utérines, d’une leucorrhée pathologique nauséabonde, d’une tachycardie fœtale, d’une hyperleucocytose élevée (> 15 000/mm3 ) et d’une CRP élevée (> 15 mg/L) [7]. Ces critères d’exclusion sont également retrouvés dans l’essai de Daskaladis et al. [9]. Les critères retenus sont quasiment les mêmes : fièvre maternelle, sensibilité utérine, tachycardie maternelle, hyperleucocytose et CRP élevée [9]. Globalement, on retrouve également ces critères d’inclusion dans des essais ayant évalué le bénéfice du pessaire [21] et de la progestérone [22].

La réalisation d’un bilan infectieux est recommandée chez une patiente présentant une menace de FCT (grade B). Celui-ci repose sur la mesure de la température maternelle, du pouls maternel, la recherche de contractions utérines, la réalisation d’une NFS et le dosage de la CRP maternelle (grade C).

Traitement d’une menace de FCT Cerclage Cerclage en urgence (ou à chaud) Le « cerclage en urgence » désigne la mise en place d’un cerclage chez une patiente présentant une menace de FCT qui est supposée être liée à une incompétence cervicale. Elle se présente habituellement par une dilatation cervicale indolore et progressive (identifiée de fac ¸on clinique et/ou échographique) sans contraction utérine, associée ou non à une protrusion de la poche des eaux à l’orifice externe du col ou dans le vagin [7]. À ce jour, le bénéfice du cerclage en urgence n’a été évalué que dans un seul essai prospectif randomisé [7] (NP2), deux études prospectives non randomisées [9,23] (NP2) et quelques essais de cohortes rétrospectifs. Le seul essai prospectif randomisé ayant évalué l’intérêt du cerclage dans cette indication est celui publié par Althuisius et al. [7] (NP2). Dans cette étude, 23 patientes ayant un col effacé et ouvert avec les membranes au niveau de l’orifice cervical ou faisant procidence dans le vagin avant 27 SA ont été incluses (dont 7 grossesses gémellaires). Elles ont ensuite été randomisées entre une mise au repos (n = 10) ou bien la mise en place d’un cerclage selon la technique de Mc Donald combiné à la prescription d’une tocolyse par prescription d’anti-inflammatoire non stéroïdien (indométacine) 2 heures avant et 6 heures après la réalisation de celui-ci (n = 13). On notera que toutes les patientes de l’étude ont été mises au repos jusqu’à 30 SA et ont bénéficié d’un traitement antibiotique systématique associant la prescription intraveineuse d’une bi-antibiothérapie combinant Amoxicilline/acide clavulanique et métronidazole pour une durée d’une semaine. Cette étude a montré que, par rapport aux patientes du groupe témoin, la mise en place d’un cerclage en urgence combiné à une tocolyse dans un

X. Carcopino et al. contexte de menace de FCT par incompétence cervicale permet de retarder le moment de l’accouchement avec une réduction du risque d’accouchement prématuré avant 34 SA et de la morbi-mortalité néonatale composite [7] (NP2). Alors que les patientes du groupe cerclage et du groupe témoin avaient été incluses à 22,2 SA et 23 SA, le délai dans lequel est survenu la naissance était de 57 jours (IC à 95 % : 26-82) versus 20 jours (IC à 95 % : 0—41), respectivement (p = 0,046). Cet essai a montré également que la réalisation d’un cerclage associé à une tocolyse par AINS, du repos et une antibiothérapie a permis de réduire de manière significative le risque d’accouchement prématuré avant 34 SA, mais uniquement avec un faible bénéfice clinique puisque 7 des 13 patientes cerclées avaient accouché avant ce terme contre la totalité des 10 patientes du groupe témoin (p = 0,02) [7] (NP2). S’il n’y avait pas de différence significative pour la mortalité néonatale observée entre les deux groupes (7/16 versus 10/14, respectivement), la morbi-mortalité néonatale composite était par contre significativement plus faible pour les patientes ayant bénéficié d’un cerclage en urgence que chez celles du groupe témoin : 10/16 versus 14/14, respectivement (p = 0,02). Malheureusement, cette étude ne permet pas réellement de connaître l’efficacité exacte du cerclage réalisé en urgence pour prévenir une FCT car les patientes avaient bénéficié d’un cerclage en urgence réalisé à un terme moyen trop tardif (22 SA). Il faut également souligner que les patientes ayant eu un cerclage en urgence avaient rec ¸u également une tocolyse par anti-inflammatoires (indométacine) et une antibiothérapie, ce qui ne permet pas d’évaluer l’impact réel du seul cerclage en urgence dans cette indication. Deux autres études prospectives mettent également en évidence un rallongement du délai dans lequel surviendra l’accouchement après la mise en place d’un cerclage en urgence [9,23]. L’étude de Daskalakis et al. a inclus 46 femmes asymptomatiques chez lesquelles un col ouvert à plus de 2 cm (moyenne : 4 cm) était mis en évidence lors d’une échographie vaginale systématique avec la visualisation de la poche des eaux à l’examen au spéculum entre 18 et 26 SA et des membranes intactes [9]. S’il ne s’agit pas d’un essai randomisé, les patientes ont bénéficié d’un cerclage selon la technique de Mc Donald (n = 29) ou d’une simple mise au repos (n = 17) en fonction de leur souhait, on notera que les caractéristiques des patientes des deux groupes étaient comparables. Cette étude a observé un meilleur pronostic obstétrical et néonatal des patientes ayant bénéficié d’un cerclage en urgence. Par rapport à celles du groupe témoin, les patientes ayant bénéficié d’un cerclage en urgence avaient accouché dans un délai significativement plus long : 8,8 semaines versus 3,1 semaines, respectivement (p < 0,001) [9] (NP3). Elles avaient un taux d’accouchement prématuré avant 32 SA significativement plus faible : 9/29 (31 %) versus 16/17 (94,1 %), respectivement (p < 0,001) [9] (NP2). On observe également une mortalité néonatale significativement plus faible : 1/25 (4 %) versus 3/7 (42,9 %), respectivement (p = 0,025), de même que le taux d’admission en réanimation pédiatrique : 7/25 (28 %) versus 6/7 (85,7 %), respectivement (p = 0,01) [9] (NP3). Si les résultats de cette étude sont en faveur de la réalisation d’un cerclage en urgence, ils ne permettent pas non plus de connaître l’efficacité réelle du cerclage réalisé dans cette indication puisque, comme

Menace de fausse couche tardive dans l’essai d’Althuisius et al., en plus d’avoir été cerclées, les patientes de cette étude avaient toutes rec ¸u une antibiothérapie par voie intraveineuse associant du Cefuroxime et du métronidazole pour 48 heures associés avec l’administration orale d’érythromycine pendant 1 semaine ainsi qu’une tocolyse par anti-inflammatoires (indométacine) pendant 2 jours avec un ß-mimétique oral (Ritodrine) pendant 2 semaines. On retiendra également l’essai randomisé de Miller et al. ayant comparé l’efficacité du cerclage réalisé entre 16 et 23 SA selon qu’il est associé ou non à une prescription d’indométacine et à une antibiothérapie par trois injections intraveineuses de 1 gramme de Céfazoline à 8 heures d’intervalle. Cet essai concluait à l’augmentation significative de la proportion de patientes chez lesquelles la naissance a été retardée d’au moins 28 jours dans le groupe ayant bénéficié de la prescription combinée de l’indométacine à celle d’une antibiothérapie lors de la réalisation d’un cerclage : 24 (92,3 %) versus 15 (62,5 %), (p = 0,01) (NP2) [24]. Concernant l’utilisation de l’indométacine pendant la grossesse, on notera qu’il s’agit d’une utilisation sur une courte durée afin de couvrir la réalisation du cerclage lui-même (≤ 48 heures) à un terme auquel il n’y a pas de risque de fermeture précoce du canal artériel. Concernant l’utilisation et la prescription d’indométacine au cours de la grossesse, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) précise que « entre 12 et 24 SA (entre le début de la diurèse fœtale et 5 mois révolus) : une prise brève ne doit être prescrite que si nécessaire. Une prise prolongée est fortement déconseillée » [25]. Enfin, l’étude d’Olatunbosun et al. est la troisième étude prospective ayant évalué l’effet du cerclage en urgence sur une série de patientes diagnostiquées avec une dilatation cervicale supérieure à 4 cm entre 20 et 27 SA dont 22 avaient bénéficié d’un cerclage en urgence alors que 15 avaient juste été mises au repos [23] (NP3). Dans cette étude encore, malgré l’absence de randomisation, les patientes des deux groupes avaient des caractéristiques comparables. La comparaison de ces deux groupes de patientes a montré également une augmentation significative du délai dans lequel est survenue la naissance après un cerclage avec un terme de naissance moyen plus avancé, mais sans impact significatif sur la mortalité périnatale entre les deux groupes [23] (NP3).

En l’absence de chorioamniotite, et/ou rupture des membranes, chez une patiente présentant une menace de FCT avec une dilatation cervicale, associée ou non à une protrusion de la poche des eaux dans le vagin, il est recommandé de réaliser un cerclage selon la technique de Mc Donald combiné à une tocolyse par indométacine et à une antibiothérapie (grade C).

Cerclage indiqué par les antécédents obstétricaux et/ou la mise en évidence d’un col raccourci isolé La méta-analyse d’Alfirevic et al. reprenant les résultats de 12 essais prospectifs randomisés (3328 patientes) apporte des informations essentielles sur l’intérêt du cerclage en

849 cas de grossesse monofœtale considérée à risque du fait d’un antécédent de prématurité, de chirurgie cervicale, d’interruption de grossesse ou de la mise en évidence clinique ou échographique d’un col court [26] (NP1). Les résultats de cette méta-analyse montrent que, de manière générale et par rapport à l’abstention thérapeutique, le cerclage ne permet pas d’améliorer le pronostic obstétrical et néonatal de ces patientes [26] (NP1). Si on regarde les résultats de cette méta-analyse dans le détail, on observe que, si le cerclage réalisé en cas de grossesse à risque permet de réduire significativement le risque d’accouchement prématuré avant 37 SA (RR : 0,80 ; IC à 95 % : 0,69—0,95) et avant 34 SA (RR : 0,79 ; IC à 95 % : 0,68—0,93), il ne réduit pas le risque d’accouchement avant 28 SA (RR : 0,80 ; IC à 95 % : 0,64—1,00) ni avant 24 SA (RR : 0,89 ; IC à 95 % : 0,45—1,75) [26] (NP1). Mais surtout, cette méta-analyse n’a pas observé d’effet bénéfique du cerclage réalisé dans cette indication sur la morbidité néonatale sévère (RR : 0,95 ; IC à 95 % : 0,63—1,43), ni sur la mortalité périnatale combinée à la morbidité néonatale sévère (RR : 0,82 ; IC à 95 % : 0,61—1,09) [26] (NP1). Selon les résultats de cette méta-analyse, le cerclage n’a pas fait la preuve de son efficacité pour prévenir un accouchement prématuré lorsqu’il est indiqué uniquement sur des antécédents maternels ou suite à la découverte d’un col raccourci chez une femme non à risque de prématurité [26] (NP1). Une autre méta-analyse, publiée par Berghella et al. et reprenant les données de 5 essais randomisés, a elle spécifiquement évalué l’intérêt du cerclage indiqué par la découverte échographique avant 24 SA d’un col raccourci (< 25 mm) chez des patientes ayant une grossesse monofœtale avec un antécédent d’accouchement prématuré ou de FCT défini par un antécédent d’accouchement entre 16 et 36 SA (n = 504) [27] (NP1). Les résultats de cette méta-analyse ont montré que, réalisé dans cette indication extrêmement ciblée, le cerclage permet de réduire significativement le risque d’un accouchement prématuré avant 37 SA (RR : 0,70 ; IC à 95 % : 0,58—0,83), avant 35 SA (RR : 0,70 ; IC à 95 % : 0,55—0,89), avant 32 SA (RR : 0,66 ; IC à 95 % : 0,48—0,91), avant 28 SA (RR : O,64 ; IC à 95 % : 0,43—0,96) [27] (NP1). Mais surtout, cette étude a montré une réduction du risque d’accouchement avant 24 SA (RR : 0,48 ; IC à 95 % : 0,26—0,90) [27] (NP1). Réalisé dans cette indication, le cerclage permettait également de réduire significativement la morbi-mortalité périnatale composite (RR : 0,64 ; IC à 95 % : 0,45—0,91) [27] (NP1). On précisera que la technique de Shirodkar n’était utilisée que dans un seul des 5 essais de cette méta-analyse alors que les 4 autres essais utilisaient la technique de Mc Donald.

En cas de menace de FCT caractérisée par un col court isolé (moins de 25 mm à l’échographie), un cerclage est indiqué uniquement en cas d’antécédent de fausse couche tardive ou d’accouchement prématuré (grade A).

Mise en place d’un pessaire Avant toute chose, on notera que, s’il existe de multiples types de pessaires, la quasi-totalité des études ayant évalué

850 l’intérêt de la mise en place d’un pessaire chez la femme enceinte ont utilisé le pessaire en silicone d’Arabin (Dr Arabin GmbH & Co, Witten, Allemagne) [28]. Avant 2012, seulement quelques études observationnelles ont suggéré que la mise en place d’un pessaire d’Arabin pouvait avoir la même efficacité que le cerclage et/ou que la progestérone pour prévenir un accouchement prématuré [21,29]. En 2012, une étude multicentrique prospective publiée par Goya et al. (PECEP trial) a inclus 385 femmes enceintes avec un col raccourci (moins de 25 mm) entre 20 et 23 SA. Ces femmes étaient randomisées entre la mise en place d’un pessaire d’Arabin ou une expectative. Les résultats de cet essai ont suggéré un bénéfice potentiel du pessaire dans cette indication [28,30] (NP2). Celle-ci était associée à une diminution significative de la prématurité spontanée avant 34 SA (6 % versus 27 % ; OR : 0,18 ; IC à 95 % : 0,08—0,37) et avant 28 SA (2 % versus 8 % ; OR 0,23 ; IC à 95 % : 0,06—0,74) [30] (NP2). La majorité des patientes (89 %) ne présentaient pas d’antécédent d’accouchement prématuré et aucune n’a été traitée par progestérone ou cerclage. La tolérance maternelle était bonne, en dehors de la présence de pertes vaginales rapportées dans la totalité des cas contre seulement 46 % des témoins (p = 0,002). Néanmoins, on notera que la survenue d’une FCT n’était pas étudiée et cette étude ne permet donc pas de conclure quoi que ce soit sur ce point spécifique. Un autre essai prospectif randomisé ouvert plus récent incluant 108 patientes avec une longueur cervicale inférieure ou égale à 25 mm entre 20 et 24 SA conclut à des résultats discordants avec un taux d’accouchement prématuré avant 34 SA et avant 28 SA comparable entre les deux groupes [31] (NP2). Il est possible que Goya et al. aient inclus une population à plus haut risque d’accouchement prématuré (le taux d’accouchement prématuré dans le groupe témoin semble effectivement être anormalement élevé, de 28 % avant 34 SA), ce qui a pu biaiser les résultats en majorant ou procurant un effet positif au pessaire [28]. En revanche, la méthodologie était plus robuste que celle de Hui et al. [31]. Ces résultats discordants et l’absence d’analyse spécifique du risque de FCT ne permettent pas, à ce jour, de conclure à un réel intérêt du pessaire et de le recommander dans cette indication spécifique.

Il n’existe à ce jour pas de données permettant d’indiquer la pose d’un pessaire chez une femme enceinte présentant une menace de FCT.

Traitement par progestérone Il n’existe à ce jour aucune preuve de l’intérêt de la prescription de progestérone pour la prévention des FC, y compris des FCT [32] (NP1). La méta-analyse de Haas et Ramsey, évaluant l’impact de l’utilisation de la progestérone pour la prévention des fausses couches du premier trimestre de la grossesse et des FCT (< 20 SA) en population générale et reprenant 14 essais, n’a mis en évidence aucune différence significative entre la progestérone et le placebo pour la prévention des FCT [32] (NP1). On notera néanmoins que cette méta-analyse n’a pas évalué spécifiquement l’effet d’un traitement par progestérone sur la prévention des

X. Carcopino et al. patientes présentant une menace de FCT. Les résultats de cette méta-analyse ne permettent pas non plus de conclure à une quelconque différence des voies d’administration de la progestérone utilisée dans cette indication [32]. Le bénéfice de l’administration de la progestérone pour la prévention de l’accouchement prématuré et de la morbimortalité périnatale qui y est associée a été démontré chez les femmes à risque, c’est-à-dire ayant un antécédent d’accouchement prématuré et/ou un col court isolé diagnostiqué lors de la mesure échographique systématique de la longueur cervicale [33] (NP1). Cette méta-analyse regroupe plus particulièrement les résultats de 4 essais prospectifs randomisés comparant la prescription de progestérone avec celle d’un placebo chez des patientes ayant un col court isolé découvert lors de la mesure échographique systématique de la longueur cervicale. Prescrite dans cette situation, la progestérone permet de réduire significativement le risque d’accouchement avant 34 SA (RR : 0,64 ; IC à 95 % : 0,45—0,90) et avant 28 SA (RR : 0,59 ; IC à 95 % : 0,37—0,93). On notera néanmoins qu’aucune différence significative n’a été observée en termes de morbidité et de mortalité néonatale chez les nouveau-nés de moins de 2500 g [33] (NP1). En termes de morbidité maternelle, la prescription de progestérone dans cette indication est par contre à l’origine d’une augmentation de la probabilité d’urticaire maternel (RR : 5,03 ; IC à 95 % : 1,11—22,78). Enfin, si les résultats de cette méta-analyse sont en faveur de l’utilisation de la progestérone dans cette indication, elle ne permet pas d’évaluer plus finement l’effet de la progestérone. En particulier, elle n’est pas en mesure de préciser l’effet du terme auquel le diagnostic de col court est réalisé et le traitement initié, ni l’effet de la dose de progestérone utilisée (< 500 mg versus > 500 mg par jour) ni enfin l’effet de la voie d’administration (vaginale ou orale) [33]. Une autre méta-analyse a évalué plus spécifiquement l’impact de l’administration de la progestérone par voie vaginale chez les patientes ayant un col court isolé (≤ 25 mm) découvert lors de la mesure échographique systématique de la longueur cervicale en milieu de grossesse [34]. Au total, 5 essais prospectifs randomisés ont été inclus dans cette méta-analyse. Tous ces essais avaient comparé l’administration d’un placebo avec l’administration quotidienne de progestérone vaginale avec des doses variant de 90 à 200 mg par jour jusqu’à 34—37 SA. Cette métaanalyse montre un bénéfice de la progestérone par voie vaginale pour la prévention de la prématurité avant 35 SA (RR : 0,69 ; IC à 95 % : 0,55—0,88), 33 SA (RR : 0,58 ; IC à 95 % : 0,42—0,80), 30 SA (RR : 0,58 ; IC à 95 % : 0,38—0,89) et 28 SA (RR : 0,50 ; IC à 95 % : 0,30—0,81) sans modification de la mortalité périnatale [34] (NP1). Cette méta-analyse a montré également une diminution de la morbidité néonatale composite (RR : 0,57 ; IC à 95 % : 0,40—0,81). Enfin, elle ne permet pas de conclure à une différence entre les doses administrées que ce soit 90—100 mg ou 200 mg par jour. On notera que toutes ces études ont évalué le bénéfice de la prescription de progestérone chez des patientes ayant un col court asymptomatique et plus particulièrement en l’absence de contractions utérines. Il n’existe pas d’étude ayant évalué le bénéfice de la progestérone prescrite chez une patiente présentant une menace de FCT dans un contexte de col effacé ou ouvert, voire de poche des eaux dans le vagin. Les données de la littérature ne permettent donc pas de conclure à

Menace de fausse couche tardive un quelconque bénéfice de ce type de thérapeutique prescrit « à chaud » devant une menace de FCT imminente.

En cas de menace de FCT caractérisée par un col court isolé avec une longueur cervicale inférieure à 25 mm et sans contractions utérines associées, un traitement par progestérone vaginale quotidienne (90—200 mg par jour) maintenue jusqu’à 34 SA est recommandé (grade A).

Traitement de la vaginose bactérienne par antibiothérapie Le bénéfice de l’antibiothérapie pour le traitement de la vaginose bactérienne pendant la grossesse a été évalué par Brocklehurst et al. dans une méta-analyse incluant 21 essais et 7847 patientes [18]. Cette méta-analyse a permis de démontrer l’efficacité de l’antibiothérapie pour le traitement de la vaginose bactérienne chez la femme enceinte (RR : 0,42 ; IC à 95 % : 0,31—0,46). À partir des résultats de 2 essais regroupant 1270 patientes, Brocklehurst et al. ont montré que, comparé à la prescription d’un placebo, le traitement de la vaginose bactérienne par antibiothérapie, qu’elle soit ou non symptomatique, permet d’éradiquer une vaginose bactérienne et de réduire le risque d’accouchement avant 24 SA (RR : 0,20 ; IC à 95 % : 0,05—0,76) [18,35,36] (NP1). Cependant, cette métaanalyse ne retrouvait pas de réduction du risque de prématurité globale, ni de la prématurité avant 34 et 32 SA, ni du risque de petit poids de naissance [18] (NP1). Elle ne retrouvait pas non plus d’effet significatif sur le risque de rupture prématurée des membranes, d’infection néonatale ou de mortalité périnatale [18] (NP1). De plus, l’impact de l’antibiothérapie pour le traitement d’une vaginose bactérienne varie avec le terme auquel ce traitement est réalisé. Le bénéfice de l’antibiothérapie sur le risque de FCT n’est pas démontré avant 20 SA ; il ne permet de réduire le risque de FCT que s’il est réalisé après 20 SA [18] (NP1). Enfin, il n’existe aucune étude ayant évalué le bénéfice d’un traitement antibiotique chez une patiente présentant une menace de FCT et chez laquelle a été fait un diagnostic de vaginose qu’elle soit ou non symptomatique. Les deux antibiotiques évalués à ce jour pour le traitement de la vaginose bactérienne pendant la grossesse et ayant fait la preuve de leur efficacité sont le métronidazole et la Clindamycine. Il n’existe aucune preuve de la supériorité d’une molécule par rapport à l’autre en ce qui concerne le risque de FCT. Seule une étude prospective longitudinale ayant inclus 156 patientes a conclu à la supériorité du métronidazole sur la Clindamycine pour la prolongation de la durée de la grossesse [37] (NP3). On notera cependant que cette conclusion ne repose pas sur des critères d’efficacité, qui était quasi équivalente entre les deux molécules, mais plutôt sur la combinaison du faible coût et de la bonne tolérance de ce traitement [37] (NP3). Aucune donnée n’est non plus disponible sur l’évaluation de l’impact de la voie d’abord de l’antibiothérapie sur le risque de FCT. Néanmoins, en ce qui concerne l’administration de métronidazole ou de

851 Clindamycine, la voie orale semble être supérieure à la voie vaginale en permettant de retarder le terme de la naissance, en augmentant le poids de naissance et en réduisant la probabilité d’admission en réanimation pédiatrique [18] (NP1).

Il n’existe à ce jour pas de données permettant de recommander le traitement d’une vaginose bactérienne par antibiothérapie chez une femme enceinte présentant une menace de FCT.

Mise au repos Il n’existe pas d’étude permettant de connaître le bénéfice de mettre au repos une patiente présentant une menace de FCT. En particulier, aucun essai prospectif n’a été mené pour comparer l’impact d’une mise au repos et/ou d’une hospitalisation chez une patiente présentant une menace de FCT. Il n’existe pas non plus d’étude rétrospective ayant évalué ce point spécifique. On notera par contre que toutes les patientes incluses dans les principales études ayant évalué le bénéfice du cerclage pour la prise en charge d’une menace de FCT étaient mises au repos. C’était en particulier le cas de l’essai d’Althuisius et al. ayant évalué l’effet du cerclage en urgence [7]. Ces consignes étaient également données aux patientes des deux autres essais prospectifs ayant évalué le cerclage dans cette situation [9,23]. Concernant les études ayant évalué le bénéfice du cerclage indiqué par les antécédents obstétricaux et/ou la mise en évidence d’un col court au second trimestre de la grossesse, les cinq études incluses dans la méta-analyse de Berghella et al. indiquaient une mise au repos des patientes incluses [27,38—42]. De plus, toutes ces études ne donnent pas de précisions sur les mesures de repos données aux patientes ainsi que le respect de celles-ci. Quand elles sont précisées, il peut s’agir d’un repos au lit associé à une hospitalisation initiale [38] jusqu’à une simple limitation de l’activité physique ambulatoire [39]. On remarquera par contre que les cinq études ayant évalué le bénéfice de la progestérone en cas de col raccourci retenues dans la méta-analyse de Romero et al. n’imposaient pas de mise au repos des patientes incluses [22,34,43—46]. On notera juste que seules les patientes incluses dans l’essai de Fonseca et al. avaient pour consignes d’éviter tout rapport sexuel [44].

Il n’existe aucune étude ayant évalué l’efficacité du repos chez une patiente ayant une menace de FCT.

Comparaison et association des thérapeutiques entre elles À ce jour, très peu de données sont disponibles, d’une part, sur la comparaison de l’efficacité des méthodes thérapeutiques existantes et, d’autre part, sur le bénéfice à les combiner. Seule l’étude de Keeler et al. a comparé

852

X. Carcopino et al. Menace de FCT : existence des modifications cervicales éventuellement associées à la présence de contractions utérines ≥ 14 SA et < 22 SA

-

Bilan initial (grade B) : Interrogatoire : recherche un antécédent de FCT et/ou d’accouchement prématuré Température et pouls maternels Examen au spéculum : précise la présence de la poche des eaux dans le vagin Mesure de la longueur cervicale par échographie endovaginale +/- Prélèvement vaginal à la recherche d’une vaginose bactérienne NFS et CRP Tocometrie externe : recherche de contractions utérines

-

Exclusion : Rupture prématurée des membranes Chorioamniotite

Col dilaté +/- poche des eaux dans le vagin

Col court (< 25 mm)

Antécédent d’accouchement prématuré et/ou de FCT

Non

Oui

Traitement par progestérone vaginale (grade A)

Cerclage (grade A) Repos (grade C)

Cerclage (Mc Donald) Tocolyse (indométacine) Antibiothérapie et repos (grade C)

Figure 1 Schématisation des recommandations pour la prise en charge d’une patiente présentant une menace de fausse couche tardive (FCT). NFS : numération formule sanguine ; CRP : C-Réactive protéine ; SA : semaines d’aménorrhée. Summary of the guidelines regarding the management of a patient diagnosed with threatened late miscarriage.

l’efficacité du cerclage avec celle de l’administration de progestérone par administration intramusculaire pour la prévention du risque de perte fœtale chez les patientes identifiées comme étant à risque obstétrical [47] (NP2). Cette étude prospective randomisée ayant comparé l’efficacité du traitement par injection intramusculaire de 17␣-hydroxyprogestérone caproate avec celle du cerclage chez des patientes ayant un col raccourci à l’échographie

transvaginale n’a pas permis de mettre en évidence une différence entre ces deux options thérapeutiques en termes de devenir néonatal et obstétrical qui auraient dans cette indication une efficacité comparable [47] (NP2). On citera également les résultats de la méta-analyse publiée par Conde-Agudelo et al. reprenant les résultats de 9 essais randomisés ; le but de cette méta-analyse était de comparer l’efficacité du cerclage avec celle de la progestérone

Menace de fausse couche tardive vaginale pour la prévention d’un accouchement prématuré chez les patientes ayant un antécédent d’accouchement prématuré et un col court en milieu de grossesse [48]. Les résultats de cette méta-analyse ne permettaient pas de conclure à une quelconque différence d’efficacité entre ces deux thérapeutiques pour prévenir une naissance prématurée avant 32 SA ou avant 28 SA (NP1) [48]. On notera néanmoins que cette méta-analyse n’a pas comparé l’efficacité de ces deux thérapeutiques à prévenir une naissance avant 24 SA. Enfin, il n’existe pas d’autre étude ayant comparé les thérapeutiques ayant fait preuve de leur efficacité dans la prise en charge d’une patiente ayant une menace de FCT. Concernant le cerclage, l’effet de celui-ci utilisé de manière isolée n’est pas bien connu puisque, dans les trois essais prospectifs ayant évalué le bénéfice du cerclage en cas de menace de FCT avec protrusion des membranes dans le vagin, le cerclage était systématiquement associé avec une tocolyse et une antibiothérapie [7,9,23] (NP2). C’est donc uniquement l’association de ces trois thérapeutiques qui a fait la preuve de son efficacité dans la prise en charge d’une patiente ayant un col ouvert avec une protrusion des membranes avant 27 SA [7,9,23] (NP2). Néanmoins, un essai prospectif randomisé apporte des éléments importants sur ce point précis en ayant analysé de manière randomisée le bénéfice de l’adjonction systématique d’une tocolyse par indométacine et d’une antibiothérapie en complément du cerclage selon la technique de Mc Donald réalisé « à chaud » chez 53 patientes ayant un col effacé et ouvert entre 16 et 23 SA [49] (NP2). Cette étude montre que, par rapport à la réalisation d’un cerclage « à chaud » seul, l’adjonction d’une tocolyse par indométacine (50 mg per os en postopératoire immédiat puis à 8 et 16 heures) et d’une antibiothérapie par Céfazoline (100 mg per os en préopératoire puis à 8 et 16 heures) permet d’augmenter significativement la probabilité de retarder le délai de survenue de l’accouchement de plus de 28 jours (RR : 1,48, IC à 95 % : 1,06—2,05) [49] (NP2). On notera néanmoins que ce bénéfice n’était pas retrouvé pour un délai de plus de 56 jours (RR : 1,32 ; IC à 95 % : 0,89—1,96). Aucun bénéfice n’était non plus démontré sur la réduction de la probabilité d’accouchement avant 24, 28 et 36 SA, ni sur la morbidité et la mortalité néonatales. Enfin, on notera qu’il n’existe aucune preuve d’un bénéfice à combiner le cerclage avec un traitement progestatif, quelles qu’en soient la voie d’administration et la posologie utilisée.

Il n’existe aucune preuve de la supériorité d’une prise en charge thérapeutique d’une menace de FCT sur une autre. En dehors du bénéfice démontré de l’association d’un cerclage en urgence avec une tocolyse et une antibiothérapie chez une patiente ayant un col ouvert avec une protrusion des membranes avant 27 SA (NP2), il n’existe aucune preuve d’un bénéfice à combiner les thérapeutiques chez une patiente ayant une menace de FCT. En particulier, le bénéfice de la combinaison du cerclage et d’un traitement par progestérone n’est pas connu.

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Conclusion Un col court au second trimestre de la grossesse, défini par une mesure échographique de la longueur cervicale inférieure à 25 mm, expose au risque de FCT (NP2). Ce risque est d’autant plus important que le diagnostic de col court est fait précocement (NP3), en particulier avant 20 SA (NP3), que la longueur cervicale est faible (NP3) et que la patiente a au moins un antécédent d’accouchement prématuré (NP3). Si le diagnostic d’un col ouvert avec la poche des eaux dans le vagin expose au risque de FCT (NP3), il n’existe pas suffisamment de preuves pour connaître le risque évolutif précis de ces patientes. La prise en charge d’une patiente ayant une menace de FCT impose la réalisation d’un bilan diagnostique et étiologique (Fig. 1). L’interrogatoire doit rechercher la présence d’éventuels facteurs de risque de FCT (grade B) et plus particulièrement un antécédent de FCT ou d’accouchement prématuré, en vue d’une éventuelle prise en charge spécifique (grade A). Un examen au spéculum (grade B) recherchant une éventuelle protrusion des membranes dans le vagin est recommandé. Il n’existe par contre aucun argument pour recommander la pratique d’un toucher vaginal chez ces patientes. Une échographie endovaginale est indiquée pour une mesure précise de la longueur cervicale (grade B). Il est recommandé de réaliser un bilan infectieux maternel (grade B) avec la mesure de la température et du pouls maternel, la recherche de contractions utérines, la réalisation d’une NFS et le dosage de la CRP maternelle (grade C). Un prélèvement vaginal à la recherche d’une vaginose bactérienne peut être utile à visée diagnostique chez une patiente présentant une menace de FCT. L’existence d’un antécédent isolé d’accouchement prématuré ou de chirurgie cervicale n’indique pas la réalisation d’un cerclage à but préventif (grade A). Un cerclage n’est pas non plus indiqué sur la simple constatation d’une diminution échographique de la longueur cervicale (grade A). Pour ces patientes ayant uniquement un col court (< 25 mm) en milieu de grossesse, un traitement par progestérone vaginale (90—200 mg par jour) est recommandé jusqu’à 34 SA (grade A). Le cerclage n’est indiqué que chez une femme ayant un antécédent d’accouchement prématuré ou de FCT pour laquelle la mesure échographique systématique de la longueur cervicale met en évidence un col raccourci (< 25 mm) avant 24 SA (grade A). Chez une patiente présentant une menace de FCT avec une dilatation cervicale asymptomatique, associée ou non à une protrusion de la poche des eaux dans le vagin, il est recommandé de réaliser un cerclage selon la technique de Mc Donald combiné à une tocolyse par anti-inflammatoire non stéroïdien (indométacine) et à une antibiothérapie (grade C). Enfin, même s’il permet de traiter une vaginose bactérienne dont le lien avec le risque de FCT est démontré, il n’existe à ce jour pas de données permettant de recommander le traitement d’une vaginose bactérienne par antibiothérapie chez une femme enceinte présentant une menace de FCT.

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