Das Thoraxtrauma beim Mehrfachverletzten D. Inthorn, R. Huf Chimrgische Klinik und Poliklinik, Klinikum Großhadern der Universität München
Eigenes Krankengut (Tab. 1) Von 1978- 1990 wurden 1030 polytraumatisierte Patienten in unserer Klinik behandelt, von denen 655 (63,6%) ein begleitendes Thoraxtrauma aufwiesen. Brustkorbverletzungen rangierten nach den Verletzungen des Skelettsystems (86%) und dem Schädel-Hirn-Trauma (85 0'0) an dritter Stelle vor den Abdominalverletzungen. Ein Viertel unserer Patienten erlitt eine abdomino-thorakale Kombinationsverletzung.
454 Patienten wiesen Rippenfrakturen auf, wobei mehr als 60 Prozent dieser Kranken wiederum Rippenserienfrakturen hatten. Bei 4,7 Prozent dieser Patienten lag gleichzeitig auch eine Zwerchfellruptur vor. Wichtigste Komplikationen von Frakturen des Thoraxwandskeletts sind
1. Hämatothorax, 2. Pneumothorax und 3. instabiler Thorax. Blutungen aus zerrissenen Interkostalarterien bzw. bei Sternumfrakturen aus der A. mammaria interna können erhebliche Ausmaße annehmen, wenn die Pleura parietalis einreißt und ein freier Abflug in den I'leuraraum zustande kommt. Bei fünf unserer Patienten mui3ten wir wegen einer solchen Blutung aus der Thoraxwand thorakotomieren. In der Regel tamponieren sich solche Blutungen aber durch den zunehmenden Druck, der in der Intercostalmuskulatur durch das Hämatom entsteht, alleine.
Anästhesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 27 (1992) 498-501 O Georg Tnierne Verlag Stuttgart - New York
Tab. 1 Thoraxverletzungen bei 655 mehrfachverletzten Patienten.
Thorawand
n
RippenftaGtur einfach - Serienfraktur Zwerchfellruptur Lungenparenchym Lungenlazeration - Pneumothorax Mediastinalorgane Aortenruptur Hermerletzung - penetrierend - Herzluxation - Kontusion Perikardverletzung
5
-
Ursache für einen Pneumothorax sind in der Regel Verletzungen der Pleura visceralis bei Durchspießung von Rippenfragrnenten. Durch diesen Mechanismus kommt es zu nur oberflächlichen Lungenverletzungen mit kleinem Luftleck und geringer parenchymatöser Einblutung. Bei Kindern und Jugendlichen kann es jedoch auch durch die direkte Gewalteinwirkune zu sub~leuralenLazerationen kommen mit ZerreiGung &r ~ l e u r avisceralis und Ausbildung eines Pneumothorax, ohne daß das elastische Thoraxskelett frakturiert.
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
Bedingt durch die steigende Zahl von Verkehrsunfällen mit hoher Geschwindigkeit stieg die Inzidenz von polytraumatisierten Patienten mit Verletzungen des Thorax und der Thoraxorgane während der letzten Jahrzehnte stetig an (5). Isolierte Verletzungen des Brustkorbs sind heute eher selten. So wurden in der Schweiz bei 1500 thoraxtraumatisierten Patienten in 80 Prozent BegleitverletZungen nachgewiesen und die meisten der Kranken waren mehrfachverletzte Patienten (2). Hervorragende Bedeutung erlangt das Thoraxtrauma durch die Tatsache, dag es für 20 Prozent der posttraumatischen Todesfälle verantwortlich ist, wobei zwei Drittel dieser versterbenden Patienten ihre Verletzungen bei Verkehrsunfäiien erleiden (10).
Rippensenen-Stückfrakturen in der lateralen oder ventralen Thoraxwand fuhren zum klinischen Bild des instabilen Thorax, der bei fünf bis dreizehn Prozent der Thoraxtraumen beobachtet wird (2,10). Durch gleichartige dorsal gelegene Frakturen wird die Stabilität des Thorax dagegen kaum beeinträchtigt, da die Rippenfragmente in größere Muskelrnassen der Rurnpfmuskulatur eingebettet und geschient sind. Die instabile Thoraxwand führt zur DaradoGen Atmung (flail chest) mit alveolärer ~ ~ ~ o v e n t i l a i o n und daraus resultierender Hypoxämie. Schwere Formen der respiratorischen Insuffizienz sind aber nur ausnahmsweise auf die paradoxe Atmung zurückzuführen. Sie sind vielmehr Folge von begleitenden Lungenverletzungen (13).Eine Indikation zur operativen Stabilisierung der thorakalen Instabilität ist daher nur äußerst selten gegeben. Wir fuhrten solche Operationen nur dann durch, wenn wegen anderer Indikationen thorakotomiert werden mußte. Unter einer adäquaten Analgesie haben Patienten mit Rippenserien(Stück)frakturen eine ausreichende eigene Ventilation. In klinischen Studien konnte gezeigt werden, dai3 vor allem die Epiduralanalgesie durch eine Verbesserung der Ventilationsfähigkeit die Komplikationsrate und die Letalität bei diesen Patienten senken kann (17).
A nästhesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 2 7 (1992) 499
Verletzungen des Zwerchfells werden in einer Häufigkeit von 5-10 Prozent beobachtet, dabei sind rechtsseitige Rupturen äußerst selten. Von unseren thoraxtraurnatisierten Patienten hatten 48 eine Zwerchfellruptur. Komplikationen der Zwerchfellruptur sind die Herniierung von Baucheingeweiden nach intrathorakal und seltener Blutunscen aus den Zwerchfellrändern nach intraabdominal. ~ i e - ~ i a ~ n oists eanhand der Thoraxübersichtsaufnahrne eventuell nach Kontrastmittelgabe über die Magensonde meist leicht ni stellen. Ist es aber zu keiner Verlagerung von Abdominalorganen in den l'leuraraum gekommen, so ist die Diagnose nur durch sorgfältige Inspektion bei einer Laparotomie oder Thorakotomie aus anderen Gründen zu stellen.
Verletzungen des Lungenparenchyms kommen beim stumpfen Thoraxtrauma durch direkte Druckeinwirkung auf die Lunge, rasche Druckveränderungen im Pleuraraum mit dem Auftreten von Scherkraften und Anspießung durch frakturierte Rippen zustande. Die Folgen sind Hämatothorax, Pneumothorax, intrapulmonales Hämatom mit perifokaiem Ödem, Atelektasenbildung und Lungenkollaps. Abhängig von der Lokalisation der Primärläsion kommt es zur Blutung in den Pleuraspalt und gleichzeitigem Pneumothorax oder zur mehr intraparenchymatöSen Blutung mit Ausbildung eines Kontusionsherdes und sofern dieser Anschlui3 an das Bronchialsystem gewinnt zum klinischen Bild der Hämoptysen. Die Bedeutung der Lungenverletningen ist darin begründet, daß selbst kleinste periphere Lacerationen sehr schnell zum thorakalen Notzustand führen können mit Kreislaufinstabilität und akuter respiratorischer Insuffizienz infolge eines Spannungspneumothorax. Kreislaufwirksamen Blutungen aus dem Lungenparenchym liegen fast immer große Parenchymeituisse zugrunde (Lappenzerreißung). Computertomographische Untersuchungen haben gezeigt, daß es nicht sinnvoll ist, zwischen Kontusion und Lazeration zu differenzieren, da auch dem Kontusionsherd immer ein ParenchymeinriiS zugrunde liegt. Nach diesen Untersuchungen sind Lazerationen der Lungenoberfläche praktisch immer penetrierende Traumen durch Rippenfragmente (16). Die akute res~iratorischeInsuffizienz kann sowohl durch einen ~neumoihoraxals auch durch Kontusionsherde bedingt sein. Das Ausmaß der Gasaustauschstörung wird ganz offensichtlich immer noch unterschätzt. Von 377 Patienten mit Lungenlazeration hatten 56 Prozent bei der ersten Blutgasanalyse nach Aufnahme in unserer Klinik einen Pa02 unter 60 mmHg entsprechend einer 0 2 Sättigung von weniger als 90 Prozent, obwohl zwei Drittel der Patienten zu diesem Zeitpunkt bereits intubiert und maschinell beatmet waren. Gerade beim mehrfachverletzten Kranken mit niedrigem Hämoglobin und einem durch Volurnenmangel erniedrigten Herzminutenvolumen fäilt die Sauerstoffverfugbarkeit ( m 2 ) mit abfallender Sättigung sehr schnell in einen kritischen Bereich ab:
D 0 2 = HbgO/o X 1,39 X Sa020/0 X HZV[dl/min] Normal: 1011rnl/min = 15,O X 1,39 X 0,97 X 50
Polytrauma mit Lungenkontusion: 266 ml/min = 8,O X 1,39 X 0,8 X 30 Hilusnahe Verletzungen von Trachea und großen Bronchien werden bei weniger als einem Prozent der stumpfen Thoraxtraumen beobachtet. Kleine Einrisse zentraler Bronchien können bei intaktem ~eribronchidern Gewebe zunächst unentdeckt bleiben, sie Leilen jedoch in der Regel unter Ausbildung narbiger Stenosen aus und werden dadurch symptomatisch (15). Grögere Einrisse und der Bronchusabrii3 imponieren durch ein ausgeprägtes mediastinales und kollares Weichteilemphysem. Bei Einriß der mediastinalen Pleura entsteht ein Lungenkollaps, der trotz eingelegter Pleuradrainagen bestehen bleibt. Bei klinischem und radiolo&schem Verdacht sollte umgehend die Tracheo-Bronchoskopie durch einen Thoraxchirurgen erfolgen, der die operative Revision sofort anschließen kann (1). Mediastinalverletzungen Verletzungen von Mediastinalorganen beobachteten wir bei 10 Prozent unserer Patienten.
Nur 10 bis 15 Prozent der Patienten mit traumatischer Aorteruziptur erreichen lebend die Kiinik. Ein Teil dieser Patienten verstirbt auch dann noch vor Behandlungsbeginn. Diagnostische Hinweise ergeben sich aus der Anamnese (Dezelerationstrauma) und dem thorakalen Verlemungsmuster (Sternumfraktur, Rippenserienfraktur links, Hämatothorax links). In der Röntgenübersichtsaufnahme sieht man charakteristischerweise eine Verbreiterung des oberen Mediastinums auf mehr ais acht Zentimeter, eine Verlagerung der Trachea und des Ösophagus (Magensonde) nach rechts und eventuell eine Kaudalverlagerung des linken Hauptbronchus. Klinisch fanden wir bei fast 50 Prozent unserer Patienten ein Pseudokoarktationssyndrom mit hohen Blutdruckwerten am rechten Arm und einer Druckdifferenz zu den Beinen (9). Die Diagnosesicherung erfolgt durch Computertomographie mit Kontrastmittel und die transfemorale Aortographie (4,6).
Die Mehrzahl der Patienten mit Herzverletzung verstirbt vor Klinikaufnahme. Perforierende Herzverletzungen sind im europäischen Raum seltener als im amerikanischen. 7 bis 21 Prozent und mehr der Polytraumatisierten haben eine Herzverletzung (2,8,10). Die großen Unterschiede in der Häufigkeit sind vor allem bedingt durch die nicht einheitliche Definition der Herzkontusion. Werden seriell abgeleitete Elektrokardiogramme in Verbindung mit Enzymbestirnmung und der transösophagealen Echokardiographie eingesetzt, findet man eine Herzkontusion bei 10 bis 20 Prozent der Thoraxtraumen, wohingegen die Inzidenz auf 60 bis 70 Prozent ansteigt, wenn nur Rhythmusstörungen und Kreislaufinstabilität als diagnostische Kriterien verwendet werden (8, 11,14). Wir diagnostizierten bei 27 Patienten eine Herzkontusion mittels seriellem EKG und Enzymanstieg (CK-MB) und bei vier Kranken eine penetrierende Henverletzung.
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Das Thoraxtrauma beim Mehrfachverletzten
500 Anästhesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 2 7 (1992)
D. Inthom, R Huf
Die EKG-Veränderungennach Myokardkontusion sind zum Teil identisch mit denen nach Myokardinfarkt, sie können andererseits wegen der nicht gefißabhängigen Lokalisation der Schädigung ein buntes EKG-Bild zeigen.
Abb.1 Herzluxation nach links bei kompletter Perikardzerreißung.
Perhdrupturen lassen sich in der Regel nur intraoperativ diagnostizieren, so d d über ihre Inzidenz keine Aussage gemacht werden kann. Wir sahen vier Perikardverletzungen bei penetrierenden Traumen. Bei einem weiteren Patienten wurde die Diagnose indirekt durch die Diagnose einer Herzluxation nach rechts gesteilt (Abb. 1).
Zahl
1
4
0-0,5 0,6-1 1,l-2
I
1
2,l-3 3,l-4 Tage
4-7
8-14 22-36
Abb. 2 Zeitinte~allTrauma - Operation bei 35 Patienten mit traumatischer Aortenruptur (1979- 1988). Tab. 2 Indikationen zur Thorakotomie nach Thoraxtrauma.
absolut sofort massiver Hämatothorax(> 1500-2000 ml) Ruptur von Trachea oder Bronchus mit sehr großem Luftleck Binnenverletzungdes Herzens mit akuter Herzinsuffizienz penetrierendes Trauma im Bereich des Mediastinums Perikardtamponade großer Thoraxwanddefeki absolut dringlich Aortenruptur Perikardzerreißung(Herzluxation) Zwerchfellruptur persistierende Blutung (> 200 ml/Std.) persistierende Lungenfistelp40 O/O des Atemhubvolumens)
Tab. 3 Diagnosen bei 68 thorakotomierten Patienten.
Diagnose Aortenruptur Zwerchfellruptur Lungenlazeration Lungenhilusverletzung (Bronchus, Gefäße) Herzverletzung Herzluxation Blutung - Thoraxwand - andere Thoraxwanddefekt
n
Thorakale Notzustände wie Härnatothorax, Pneuni xhorax, Spannungspneumothorax, offener Pneumothorax und Perikardtamponade müssen rasch, möglichst sogar schon vor der stationären Aufnahme diagnostiziert werden. 85 Prozent dieser Verletzungen sind durch korrektes Einlegen einer Thoraxdrainage definitiv zu versorgen. Im Notfall sollte die Drainage auch ohne Röntgenbild eingelegt werden, wenn ein Hautemphysem, steigende Beatmungsdrücke und zunehmende Kreislaufinstabilität gerade beim beatmeten Patienten auf einen Hämato-Pneumothorax hinweisen. Die Drainage sollte im vierten Interkostalraum in der mittleren bis vorderen Axrllarlinie nach kranial und dorsal eingebracht werden. Dabei sollen die früher üblichen Troicarkatheter wegen der Gefahr von Lungenverletzungen nicht mehr verwendet werden. Vielmehr wird nach ausreichend großer Hautinzision und Auseinanderdrängen der Subkutis und der Interkostalmuskulatur mit der Schere die Pleura mit dem Finger durchstoßen und die Drainage unter digitaler Kontrolle vorgeschoben. Die Komplikationsquote bei diesem Vorgehen ist - gemessen am Nutzen - gering (3,7).
Die Indikation zur Thorakotomie (Tab. 2) ist absolut dringlich und sofort zu stellen bei einem primären Blutverlust von mehr als 1500rnl in eine Pleurahöhle. da hier ursächlich eine Verletzung des Herzens oder eines großen Gefäßes oder eine ausgedehnte Lungenzerreii3ung zu vermuten sind. Beim Bronchusabriß, dem Lungenkollaps oder einem Spannungspneumothorax trotz liegender Drainage, beim Verdacht auf eine penetrierende Herzverletzung sowie beim Thoraxwanddefekt muß ebenfalls sofort operiert werden. Stehen andere Begleitverletzungen im Vordergrund (z.B. schweres SHT, intraabdominelle Blutung), so - wird die operative Versorgung einer Aortenruptur, einer Zwerchfellruptur oder einer Lungenfistel nur als dringlich angesehen. Es ist hervorzuheben, dat3 auch die traumatische Aortenmptur (ohne laufende Blutung) nur dann sofort nach Diagnosestellung operiert werden sollte, wenn keine anderen - den Patienten mehr gefahrdenden, oder das Operationsrisiko inakzeptabel hoch anhebende - Verletzungen/Erkrankungen vorliegen. Unter einer intensivmedizinischen Überwachung mit Einstellung des Blutdrucks auf niedrige Werte und Sedierung des Patienten ist das Perforationsrisiko nicht so groß. Von 1979 bis 1988 wurden in unserer Klinik 35 Patienten wegen einer traumatischen Aortenruptur operiert. Zwar wurden 25 dieser Kranken innerhalb von zehn Stunden nach Aufnahme operiert, zehn Pati-
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Indikation zur O ~ e r a t i o n
Anästhesiol. Intensimed. Notfallmed. Schmerzther. 27 (1992) 501
enten aber wurden wegen eines Schädel-Hirn-Traumas, schwerer Infektion und verspäteter Diagnosestellung im Median erst sechs Tage nach Einlieferung operativ versorgt. Nur 16 Patienten (45,70/0) wurden innerhalb von 24 Stunden nach dem Trauma, aber 19 Patienten zwischen dem 1. und 36.Tag nach dem Trauma operiert (Abb. 2). Drei Patienten wurden wegen schwerster Begleiterkrankungen nicht operiert. Sie verstarben nach wochenlanger Behandlung, ohne dai3 es zur Blutung aus der Aorta kam. 10,4 Prozent (n = 68) der thoraxtraumatisierten mehrfachverlernen Patienten wurden mit den in Tab. 3 angegebenen Diagnosen thorakotomiert. Unter Hinzurechnung der von abdominal versorgten Zwerchfellrupturen (n = 34) mui3ten 102 Patienten wegen Verletzungen der Thoraxwand und/oder von intrathorakalen Organen operiert werden. Dieser Prozentsatz stimmt mit ~iteraturangaben exakt überein (12). Die Letalität der thorakotomierten Kranken lag mit 22,l Prozent nur wenig über der des Gesarntkollektivs. Die Bedeutung des Thoraxtraumas für die Prognose des Mehrfachverletzten wird jedoch deutlich in der um 50 Prozent höheren Letalität gegenüber Patienten ohne Thoraxtrauma (18,9 010 vs. 12,3 010). Literatur 1
Baumgartner, F., B. Sheppard, C. de Virglio, B. Esrig, D. Hanier, R J. Nelson,]. M. Robertson: Tracheal and Main Bronchus Disrup
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Anästhesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 27 (1992) 501-505 O Georg Thieme Verlag Stuttgan . New York
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Chirurgische Klinik und Poliklinik Klinikum GroRhadern der Universität Marchioninistraße 15 8000 München 70
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Das Thoraxtrauma beim Mehrfachverfetzten
Eigenes Krankengut (Tab. 1) Von 1978- 1990 wurden 1030 polytraumatisierte Patienten in unserer Klinik behandelt, von denen 655 (63,6%) ein begleitendes Thoraxtrauma aufwiesen. Brustkorbverletzungen rangierten nach den Verletzungen des Skelettsystems (86%) und dem Schädel-Hirn-Trauma (85 0'0) an dritter Stelle vor den Abdominalverletzungen. Ein Viertel unserer Patienten erlitt eine abdomino-thorakale Kombinationsverletzung.
454 Patienten wiesen Rippenfrakturen auf, wobei mehr als 60 Prozent dieser Kranken wiederum Rippenserienfrakturen hatten. Bei 4,7 Prozent dieser Patienten lag gleichzeitig auch eine Zwerchfellruptur vor. Wichtigste Komplikationen von Frakturen des Thoraxwandskeletts sind
1. Hämatothorax, 2. Pneumothorax und 3. instabiler Thorax. Blutungen aus zerrissenen Interkostalarterien bzw. bei Sternumfrakturen aus der A. mammaria interna können erhebliche Ausmaße annehmen, wenn die Pleura parietalis einreißt und ein freier Abflug in den I'leuraraum zustande kommt. Bei fünf unserer Patienten mui3ten wir wegen einer solchen Blutung aus der Thoraxwand thorakotomieren. In der Regel tamponieren sich solche Blutungen aber durch den zunehmenden Druck, der in der Intercostalmuskulatur durch das Hämatom entsteht, alleine.
Anästhesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 27 (1992) 498-501 O Georg Tnierne Verlag Stuttgart - New York
Tab. 1 Thoraxverletzungen bei 655 mehrfachverletzten Patienten.
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RippenftaGtur einfach - Serienfraktur Zwerchfellruptur Lungenparenchym Lungenlazeration - Pneumothorax Mediastinalorgane Aortenruptur Hermerletzung - penetrierend - Herzluxation - Kontusion Perikardverletzung
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Ursache für einen Pneumothorax sind in der Regel Verletzungen der Pleura visceralis bei Durchspießung von Rippenfragrnenten. Durch diesen Mechanismus kommt es zu nur oberflächlichen Lungenverletzungen mit kleinem Luftleck und geringer parenchymatöser Einblutung. Bei Kindern und Jugendlichen kann es jedoch auch durch die direkte Gewalteinwirkune zu sub~leuralenLazerationen kommen mit ZerreiGung &r ~ l e u r avisceralis und Ausbildung eines Pneumothorax, ohne daß das elastische Thoraxskelett frakturiert.
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Bedingt durch die steigende Zahl von Verkehrsunfällen mit hoher Geschwindigkeit stieg die Inzidenz von polytraumatisierten Patienten mit Verletzungen des Thorax und der Thoraxorgane während der letzten Jahrzehnte stetig an (5). Isolierte Verletzungen des Brustkorbs sind heute eher selten. So wurden in der Schweiz bei 1500 thoraxtraumatisierten Patienten in 80 Prozent BegleitverletZungen nachgewiesen und die meisten der Kranken waren mehrfachverletzte Patienten (2). Hervorragende Bedeutung erlangt das Thoraxtrauma durch die Tatsache, dag es für 20 Prozent der posttraumatischen Todesfälle verantwortlich ist, wobei zwei Drittel dieser versterbenden Patienten ihre Verletzungen bei Verkehrsunfäiien erleiden (10).
Rippensenen-Stückfrakturen in der lateralen oder ventralen Thoraxwand fuhren zum klinischen Bild des instabilen Thorax, der bei fünf bis dreizehn Prozent der Thoraxtraumen beobachtet wird (2,10). Durch gleichartige dorsal gelegene Frakturen wird die Stabilität des Thorax dagegen kaum beeinträchtigt, da die Rippenfragmente in größere Muskelrnassen der Rurnpfmuskulatur eingebettet und geschient sind. Die instabile Thoraxwand führt zur DaradoGen Atmung (flail chest) mit alveolärer ~ ~ ~ o v e n t i l a i o n und daraus resultierender Hypoxämie. Schwere Formen der respiratorischen Insuffizienz sind aber nur ausnahmsweise auf die paradoxe Atmung zurückzuführen. Sie sind vielmehr Folge von begleitenden Lungenverletzungen (13).Eine Indikation zur operativen Stabilisierung der thorakalen Instabilität ist daher nur äußerst selten gegeben. Wir fuhrten solche Operationen nur dann durch, wenn wegen anderer Indikationen thorakotomiert werden mußte. Unter einer adäquaten Analgesie haben Patienten mit Rippenserien(Stück)frakturen eine ausreichende eigene Ventilation. In klinischen Studien konnte gezeigt werden, dai3 vor allem die Epiduralanalgesie durch eine Verbesserung der Ventilationsfähigkeit die Komplikationsrate und die Letalität bei diesen Patienten senken kann (17).
A nästhesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 2 7 (1992) 499
Verletzungen des Zwerchfells werden in einer Häufigkeit von 5-10 Prozent beobachtet, dabei sind rechtsseitige Rupturen äußerst selten. Von unseren thoraxtraurnatisierten Patienten hatten 48 eine Zwerchfellruptur. Komplikationen der Zwerchfellruptur sind die Herniierung von Baucheingeweiden nach intrathorakal und seltener Blutunscen aus den Zwerchfellrändern nach intraabdominal. ~ i e - ~ i a ~ n oists eanhand der Thoraxübersichtsaufnahrne eventuell nach Kontrastmittelgabe über die Magensonde meist leicht ni stellen. Ist es aber zu keiner Verlagerung von Abdominalorganen in den l'leuraraum gekommen, so ist die Diagnose nur durch sorgfältige Inspektion bei einer Laparotomie oder Thorakotomie aus anderen Gründen zu stellen.
Verletzungen des Lungenparenchyms kommen beim stumpfen Thoraxtrauma durch direkte Druckeinwirkung auf die Lunge, rasche Druckveränderungen im Pleuraraum mit dem Auftreten von Scherkraften und Anspießung durch frakturierte Rippen zustande. Die Folgen sind Hämatothorax, Pneumothorax, intrapulmonales Hämatom mit perifokaiem Ödem, Atelektasenbildung und Lungenkollaps. Abhängig von der Lokalisation der Primärläsion kommt es zur Blutung in den Pleuraspalt und gleichzeitigem Pneumothorax oder zur mehr intraparenchymatöSen Blutung mit Ausbildung eines Kontusionsherdes und sofern dieser Anschlui3 an das Bronchialsystem gewinnt zum klinischen Bild der Hämoptysen. Die Bedeutung der Lungenverletningen ist darin begründet, daß selbst kleinste periphere Lacerationen sehr schnell zum thorakalen Notzustand führen können mit Kreislaufinstabilität und akuter respiratorischer Insuffizienz infolge eines Spannungspneumothorax. Kreislaufwirksamen Blutungen aus dem Lungenparenchym liegen fast immer große Parenchymeituisse zugrunde (Lappenzerreißung). Computertomographische Untersuchungen haben gezeigt, daß es nicht sinnvoll ist, zwischen Kontusion und Lazeration zu differenzieren, da auch dem Kontusionsherd immer ein ParenchymeinriiS zugrunde liegt. Nach diesen Untersuchungen sind Lazerationen der Lungenoberfläche praktisch immer penetrierende Traumen durch Rippenfragmente (16). Die akute res~iratorischeInsuffizienz kann sowohl durch einen ~neumoihoraxals auch durch Kontusionsherde bedingt sein. Das Ausmaß der Gasaustauschstörung wird ganz offensichtlich immer noch unterschätzt. Von 377 Patienten mit Lungenlazeration hatten 56 Prozent bei der ersten Blutgasanalyse nach Aufnahme in unserer Klinik einen Pa02 unter 60 mmHg entsprechend einer 0 2 Sättigung von weniger als 90 Prozent, obwohl zwei Drittel der Patienten zu diesem Zeitpunkt bereits intubiert und maschinell beatmet waren. Gerade beim mehrfachverletzten Kranken mit niedrigem Hämoglobin und einem durch Volurnenmangel erniedrigten Herzminutenvolumen fäilt die Sauerstoffverfugbarkeit ( m 2 ) mit abfallender Sättigung sehr schnell in einen kritischen Bereich ab:
D 0 2 = HbgO/o X 1,39 X Sa020/0 X HZV[dl/min] Normal: 1011rnl/min = 15,O X 1,39 X 0,97 X 50
Polytrauma mit Lungenkontusion: 266 ml/min = 8,O X 1,39 X 0,8 X 30 Hilusnahe Verletzungen von Trachea und großen Bronchien werden bei weniger als einem Prozent der stumpfen Thoraxtraumen beobachtet. Kleine Einrisse zentraler Bronchien können bei intaktem ~eribronchidern Gewebe zunächst unentdeckt bleiben, sie Leilen jedoch in der Regel unter Ausbildung narbiger Stenosen aus und werden dadurch symptomatisch (15). Grögere Einrisse und der Bronchusabrii3 imponieren durch ein ausgeprägtes mediastinales und kollares Weichteilemphysem. Bei Einriß der mediastinalen Pleura entsteht ein Lungenkollaps, der trotz eingelegter Pleuradrainagen bestehen bleibt. Bei klinischem und radiolo&schem Verdacht sollte umgehend die Tracheo-Bronchoskopie durch einen Thoraxchirurgen erfolgen, der die operative Revision sofort anschließen kann (1). Mediastinalverletzungen Verletzungen von Mediastinalorganen beobachteten wir bei 10 Prozent unserer Patienten.
Nur 10 bis 15 Prozent der Patienten mit traumatischer Aorteruziptur erreichen lebend die Kiinik. Ein Teil dieser Patienten verstirbt auch dann noch vor Behandlungsbeginn. Diagnostische Hinweise ergeben sich aus der Anamnese (Dezelerationstrauma) und dem thorakalen Verlemungsmuster (Sternumfraktur, Rippenserienfraktur links, Hämatothorax links). In der Röntgenübersichtsaufnahme sieht man charakteristischerweise eine Verbreiterung des oberen Mediastinums auf mehr ais acht Zentimeter, eine Verlagerung der Trachea und des Ösophagus (Magensonde) nach rechts und eventuell eine Kaudalverlagerung des linken Hauptbronchus. Klinisch fanden wir bei fast 50 Prozent unserer Patienten ein Pseudokoarktationssyndrom mit hohen Blutdruckwerten am rechten Arm und einer Druckdifferenz zu den Beinen (9). Die Diagnosesicherung erfolgt durch Computertomographie mit Kontrastmittel und die transfemorale Aortographie (4,6).
Die Mehrzahl der Patienten mit Herzverletzung verstirbt vor Klinikaufnahme. Perforierende Herzverletzungen sind im europäischen Raum seltener als im amerikanischen. 7 bis 21 Prozent und mehr der Polytraumatisierten haben eine Herzverletzung (2,8,10). Die großen Unterschiede in der Häufigkeit sind vor allem bedingt durch die nicht einheitliche Definition der Herzkontusion. Werden seriell abgeleitete Elektrokardiogramme in Verbindung mit Enzymbestirnmung und der transösophagealen Echokardiographie eingesetzt, findet man eine Herzkontusion bei 10 bis 20 Prozent der Thoraxtraumen, wohingegen die Inzidenz auf 60 bis 70 Prozent ansteigt, wenn nur Rhythmusstörungen und Kreislaufinstabilität als diagnostische Kriterien verwendet werden (8, 11,14). Wir diagnostizierten bei 27 Patienten eine Herzkontusion mittels seriellem EKG und Enzymanstieg (CK-MB) und bei vier Kranken eine penetrierende Henverletzung.
Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.
Das Thoraxtrauma beim Mehrfachverletzten
500 Anästhesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 2 7 (1992)
D. Inthom, R Huf
Die EKG-Veränderungennach Myokardkontusion sind zum Teil identisch mit denen nach Myokardinfarkt, sie können andererseits wegen der nicht gefißabhängigen Lokalisation der Schädigung ein buntes EKG-Bild zeigen.
Abb.1 Herzluxation nach links bei kompletter Perikardzerreißung.
Perhdrupturen lassen sich in der Regel nur intraoperativ diagnostizieren, so d d über ihre Inzidenz keine Aussage gemacht werden kann. Wir sahen vier Perikardverletzungen bei penetrierenden Traumen. Bei einem weiteren Patienten wurde die Diagnose indirekt durch die Diagnose einer Herzluxation nach rechts gesteilt (Abb. 1).
Zahl
1
4
0-0,5 0,6-1 1,l-2
I
1
2,l-3 3,l-4 Tage
4-7
8-14 22-36
Abb. 2 Zeitinte~allTrauma - Operation bei 35 Patienten mit traumatischer Aortenruptur (1979- 1988). Tab. 2 Indikationen zur Thorakotomie nach Thoraxtrauma.
absolut sofort massiver Hämatothorax(> 1500-2000 ml) Ruptur von Trachea oder Bronchus mit sehr großem Luftleck Binnenverletzungdes Herzens mit akuter Herzinsuffizienz penetrierendes Trauma im Bereich des Mediastinums Perikardtamponade großer Thoraxwanddefeki absolut dringlich Aortenruptur Perikardzerreißung(Herzluxation) Zwerchfellruptur persistierende Blutung (> 200 ml/Std.) persistierende Lungenfistelp40 O/O des Atemhubvolumens)
Tab. 3 Diagnosen bei 68 thorakotomierten Patienten.
Diagnose Aortenruptur Zwerchfellruptur Lungenlazeration Lungenhilusverletzung (Bronchus, Gefäße) Herzverletzung Herzluxation Blutung - Thoraxwand - andere Thoraxwanddefekt
n
Thorakale Notzustände wie Härnatothorax, Pneuni xhorax, Spannungspneumothorax, offener Pneumothorax und Perikardtamponade müssen rasch, möglichst sogar schon vor der stationären Aufnahme diagnostiziert werden. 85 Prozent dieser Verletzungen sind durch korrektes Einlegen einer Thoraxdrainage definitiv zu versorgen. Im Notfall sollte die Drainage auch ohne Röntgenbild eingelegt werden, wenn ein Hautemphysem, steigende Beatmungsdrücke und zunehmende Kreislaufinstabilität gerade beim beatmeten Patienten auf einen Hämato-Pneumothorax hinweisen. Die Drainage sollte im vierten Interkostalraum in der mittleren bis vorderen Axrllarlinie nach kranial und dorsal eingebracht werden. Dabei sollen die früher üblichen Troicarkatheter wegen der Gefahr von Lungenverletzungen nicht mehr verwendet werden. Vielmehr wird nach ausreichend großer Hautinzision und Auseinanderdrängen der Subkutis und der Interkostalmuskulatur mit der Schere die Pleura mit dem Finger durchstoßen und die Drainage unter digitaler Kontrolle vorgeschoben. Die Komplikationsquote bei diesem Vorgehen ist - gemessen am Nutzen - gering (3,7).
Die Indikation zur Thorakotomie (Tab. 2) ist absolut dringlich und sofort zu stellen bei einem primären Blutverlust von mehr als 1500rnl in eine Pleurahöhle. da hier ursächlich eine Verletzung des Herzens oder eines großen Gefäßes oder eine ausgedehnte Lungenzerreii3ung zu vermuten sind. Beim Bronchusabriß, dem Lungenkollaps oder einem Spannungspneumothorax trotz liegender Drainage, beim Verdacht auf eine penetrierende Herzverletzung sowie beim Thoraxwanddefekt muß ebenfalls sofort operiert werden. Stehen andere Begleitverletzungen im Vordergrund (z.B. schweres SHT, intraabdominelle Blutung), so - wird die operative Versorgung einer Aortenruptur, einer Zwerchfellruptur oder einer Lungenfistel nur als dringlich angesehen. Es ist hervorzuheben, dat3 auch die traumatische Aortenmptur (ohne laufende Blutung) nur dann sofort nach Diagnosestellung operiert werden sollte, wenn keine anderen - den Patienten mehr gefahrdenden, oder das Operationsrisiko inakzeptabel hoch anhebende - Verletzungen/Erkrankungen vorliegen. Unter einer intensivmedizinischen Überwachung mit Einstellung des Blutdrucks auf niedrige Werte und Sedierung des Patienten ist das Perforationsrisiko nicht so groß. Von 1979 bis 1988 wurden in unserer Klinik 35 Patienten wegen einer traumatischen Aortenruptur operiert. Zwar wurden 25 dieser Kranken innerhalb von zehn Stunden nach Aufnahme operiert, zehn Pati-
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Indikation zur O ~ e r a t i o n
Anästhesiol. Intensimed. Notfallmed. Schmerzther. 27 (1992) 501
enten aber wurden wegen eines Schädel-Hirn-Traumas, schwerer Infektion und verspäteter Diagnosestellung im Median erst sechs Tage nach Einlieferung operativ versorgt. Nur 16 Patienten (45,70/0) wurden innerhalb von 24 Stunden nach dem Trauma, aber 19 Patienten zwischen dem 1. und 36.Tag nach dem Trauma operiert (Abb. 2). Drei Patienten wurden wegen schwerster Begleiterkrankungen nicht operiert. Sie verstarben nach wochenlanger Behandlung, ohne dai3 es zur Blutung aus der Aorta kam. 10,4 Prozent (n = 68) der thoraxtraumatisierten mehrfachverlernen Patienten wurden mit den in Tab. 3 angegebenen Diagnosen thorakotomiert. Unter Hinzurechnung der von abdominal versorgten Zwerchfellrupturen (n = 34) mui3ten 102 Patienten wegen Verletzungen der Thoraxwand und/oder von intrathorakalen Organen operiert werden. Dieser Prozentsatz stimmt mit ~iteraturangaben exakt überein (12). Die Letalität der thorakotomierten Kranken lag mit 22,l Prozent nur wenig über der des Gesarntkollektivs. Die Bedeutung des Thoraxtraumas für die Prognose des Mehrfachverletzten wird jedoch deutlich in der um 50 Prozent höheren Letalität gegenüber Patienten ohne Thoraxtrauma (18,9 010 vs. 12,3 010). Literatur 1
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Chirurgische Klinik und Poliklinik Klinikum GroRhadern der Universität Marchioninistraße 15 8000 München 70
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Das Thoraxtrauma beim Mehrfachverfetzten
