Aktuelle Therapie
142.3
Redaktion:
Prof. Dr. H. Hornbostel, Hamburg Prof. Dr. W. Kaufmann, Köln Prof. Dr. W. Siegenthaler, Zürich
Dtsch. med. Wschr. 102 (1977), 1423-1426
© Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Therapie des Prostatakarzinoms
B. Kopper und R. Lyding Urologische Universitätsklinik Homburg/Saar (Direktor: Prof. Dr. M. Ziegler)
Der Prostatakrebs steht beim Mann nach dem Bronchial- und dem Magen-Malignom an dritter Stelle der Krebshäufigkeit. Etwa ein Siebtel aller Männer über 50 Jahre, ein Viertel der über 6øjährigen, ein Drittel der über 7øjährigen und die Hälfte der über 8ojährigen haben laut großen Sektionsstatistiken ein Prostatakarzi-
nom. Jährlich kommen in der Bundesrepublik etwa 13 000 Neuerkrankungen hinzu. Aus diesen Zahlen geht klar die Bedeutung dieser Krankheit und ihrer Behandlung hervor. Man unterscheidet beim Prostatakarzinom fünf Stadien, nach denen sich die Therapie im einzelnen richtei sollte. Das Stadium O wird als Zufallsbefund bezeichnet: nach einer suprapubischen Adenomektomie oder nach einer transurethralen Adenomresektion lassen sich Tumorzellen mikroskopisch im Operationspräparat linden.
In seltenen Fällen kann es in diesem frühen Stadium schon zur Metastasierung kommen. Stadium A bezeichnet den isolierten Knoten, Stadium B den Befall eines oder beider Prostatalappen. Im Stadium C sind die Or-
gangrenzen überschritten, und im Stadium D hat der Tumor Fernmetastasen gesetzt. Ein rektal tastbares Stadium A kann sich später als Stadium D herausstellen, falls Fernmetastasen gefunden werden. Auf dem Lymphwege werden oft sehr frühzeitig die regionären Lymphknoten von Tumorzellen befallen, auf dem Blutwege meist später die Wirbelsäule, die Beckenknochen, die langen Röhrenknochen, die Leber, die Lunge, die Rippen und der Schädel. Stadium 0, A und B sind bezüglich der Therapie als günstige Stadien anzusehen. Frühsymptome sind beim Prostatakarzinom äußerst selten. Miktionsstörungen, lokale Schmerzen oder Hä-
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Kopper, Lyding: Therapie des Prostatakarzinoms
Nr. 40, 7. Oktober 1977, 102. Jg.
maturie sind meist Zeichen eines fortgeschrittenen Stadiums. Flankenschmerzen als Hinweis auf Stauungsnieren können erste Symptome der Stadien C und D sein, während ischialgiforme Schmerzen, Gewichtsabnahme und Anämie das Stadium D kennzeichnen. Die Diagnostik und die Festlegung des Stadiums beginnt mit der rektalen Untersuchung. Die weiteren Maßnahmen wie Blut- und Urin untersuchungen (Phosphatasen, Urinsediment, Urinkultur) sowie Röntgenunter-" suchungen (Ubersichrsaufnahmen vom Thorax, vom Becken und der Lendenwirbelsäule, Urogramm, Röntgen-Restharn, eventuell Urethrogramm) schließen sich an. Durch die perineale oder transrektale Prostatastanzbiopsie wird die Diagnose histologisch gesichert. Zur Stadieneinteilung tragen die Knochenszintigraphie und - bei negativer Lymphangiographie - die diagnostische Lymphadenektomie bei. Bis heute ist es nicht möglich, eine einheitliche Behandlung für alle Stadien festzulegen, vielmehr muß die Therapie oft kurzfristig geändert oder müssen mehrere Behandlungsmethoden miteinander kombiniert werden.
Radikale Prostatektomie Das Ziel jeder Karzinomtherapie ist die vollständige Entfernung oder Zerstörung des Tumors. Nach exakter Bestimmung des Tumorstadiums bietet die radikale Prostatektomie die hohe Wahrscheinlichkeit einer kurativen Behandlung. Das trifft für die Karzinome im Stadium A und B zu. Die Patienten sollten eine Lebenserwartung von noch mindestens 10 Jahren haben. Bei der radikalen Prostatektomie, die sowohl retropubisch als auch perineal durchgeführt werden kann, wird die gesamte Prostata einschließlich der Samenblasen entfernt. Die Letalität dieser Operation liegt bei etwa 3 %. An Komplikationen ist an erster Stelle bleibende Impotenz bei fast allen Patienten zu nennen. Eine Streßinkontinenz tritt in etwa 25% auf, mit einer totalen Inkontinenz ist in etwa 10% der Fälle zu rechnen. Ferner können Strikturen im Bereich der Harnblasen-Harnröhren-Anastomose auftreten. Die Oberlebensraten betragen für 5 Jahre 70 bis 80%, für 10 Jahre etwa 50%. Die Bedingungen zu diesem radikalen Eingriff - Stadium A und B, Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren erfüllen jedoch höchstens 5% aller Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose. Die kryochirurgische Behandlung des Prostatakarzinoms hat sich nicht durchsetzen können. Die totale transurethrale Prostataresektion in mehreren Sitzungen hat bisher keine Verbreitung gefunden. Zur Behebung von Blasenentleerungsstörungen durch subvesikale Obstruktion ist die transurethrale Palliativresektion die Therapie der Wahl.
Strahlentherapie Mit Beginn der Hochvolt-Ära hat die externe Strahlenbehandlung des Prostatakarzinoms allmählich Bedeutung erlangt. Der perkutanen Orthovolt-Therapie war wegen der hohen Komplikationsraten nie eine bedeutende Rolle zugekommen. Der erwünschte therapeu-
Deutsche Medizinische Wochenschrift
tische Effekt war begrenzt. Mit Einführung der Hochvolttherapie konnten weitaus höhere Herddosen appliziert werden. Massive Veränderungen durchstrahlten gesunden Gewebes traten kaum noch auf, was auf eine bessere Dosiskonzentration zurückzuführen ist. Die in der Literatur angegebenen Herddosen betragen zwischen 5000 und 8000 R. Ober die größten Erfahrungen mit der Radiotherapie des Prostatakarzinoms verfügen einzelne Gruppen in den USA, speziell Bagshaw und Ray (1, 8). Die Behandlungsergebnisse im Stadium A und B sind mit denen nach radikaler Prostatektomie vergleichbar. Mit gutem Erfolg wird an unserer Klinik seit 1971 die Strahlenbehandlung des Prostatakarzinoms durchgeführt. Nach anfänglicher Betatron-Bestrahlung erfolgt die Strahlentherapie seit 1973 mit dem Telekobaltgerät. Der Bestrahlungsmodus ist eine monoaxiale-bisegmentale Pendelbestrahlung. Die Gesamtherddosis beträgt 7600 R. Die Prostata wird dabei von der 90%-Isodose umschlossen und erhält somit noch über 6800 R. Die Nebenwirkungen wie Proktitis, Zystitis und Urethritis sind bei der von uns angewandten Strahlentechnik nur gering und passager. Die Potenz bleibt in etwa 80% der Fälle erhalten. Der Therapieerfolg hängt wie bei der radikalen Prostatektomie letztlich von einer exakten Bestimmung des Tumorstadiums ab, denn die lokale Bestrahlung eines Tumors mit bereits vorhandenen Lymphknotenmetastasen hat wenig Aussicht auf Erfolg. Neben der externen Bestrahlung wird an einigen Zentren in den USA die interstitielle Strahlenbehandlung des Prostatakarzinoms mit radioaktiven Isotopen wie 198Au und 125J (3,4,5) mit großem Erfolg durchgeführt. Wenn das Prostatakarzinom bereits die Organgrenzen überschritten (Stadium C) oder Metastasen gesetzt hat (Stadium D), ist nur eine palliative Behandlung möglich. In der Routinetherapie haben sich zwei Möglichkeiten der palliativen Therapie durchgesetzt: die Orchiektomie und die Hormontherapie.
Subkapsuläre Orchiektomie Die Ausschaltung der wesentlichsten Androgenquelle ist die logische Konsequenz der Feststellung von Huggins und Hodges (6), daß das Prostatakarzinom androgenabhängig ist. Nach der Orchiektomie läßt sich ein signifikanter Abfall der Testosteronkonzentration im Plasma und Urin nachweisen. Bei der subkapsulären Orchiektomie, die gegebenenfalls in Lokalanästhesie durchgeführt werden kann, wird lediglich das hormonbildende Hodenparenchym entfernt, Nebenhoden und Hodenhüllen werden belassen. Diese Art der Technik ist schon aus psychischen Gründen zu empfehlen, da ein hodenähnliches Gebilde im Skrotum zurückbleibt. Nachteilige Wirkungen auf Herz und Kreislauf nach diesem Eingriff sind nicht bekannt. Wenn auch die Wirksamkeit der Orchiektomie durch große Statistiken belegt ist, herrscht doch keine einheitliche Auffassung über den Zeitpunkt der Operation. Teils wird die Orchiektomie primär als Basis der palliativen Therapie, teils in Kombination mit der Hormontherapie oder nach erfolgloser Therapie mit Östrogenen eingesetzt.
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Nr. 40, 7. Okrober 1977, 102. Js-
Hormontherapie Die Behandlung mit Östrogenen ist neben der operativen Kastration die klassische Methode der Behandlung des Prostatakarzinoms. Der Wirkungsmechanismus der Östrogene liegt in der Hemmung der Produktion der Gonadotropine in der Hypophyse, so daß die Stimulation zur Androgenbildung in den Hoden ausbleibt (medikamentöse Kastration). Daneben wird eine direkte zytostatische bzw. zytotoxische Wirkung auf die Karzinomzelle angenommen. Unsicherheit in der Behandlung des Prostatakarzinoms mit Östrogenen hat eine 1966 in den USA veröffentlichte Studie ausgelöst. Diese an über 2300 Prostatakarzinom-Patienten retrospektiv durchgeführte Untersuchung versuchte nachzuweisen, daß die subjektiv und objektiv positiven Wirkungen der Östrogentherapie von den kardiovaskulären Nebenwirkungen übertroffen werden. Der Wert dies~r ~ielfa.ch umstrittenen und teilweise widerlegten Studie liegt Jedoch darin, daß die bisherige Dosierung der Östroge~e neu überdacht wurde. Außer kardiovaskulären Kornplikationen treten während der Hormontherapie vor allem Potenz- und Libidoverlust und psychische Veränderungen auf. Eine Gynäkomastie kann durch I-!0chvoltbestrahlung der Brustdrüse mit 1200 R vor Beginn der Behandlung weitgehend verhindert werden. Trotz der Komplikationsmöglichkeiten wird man auf die Hormonbehandlung, die sich klinisch bewährt hat, nicht verzichten können. Die Verabreichung von Depotpräparaten hat gegenüber der oralen Applikationsform den Vorteil, ~aß eine konstante Östrogenzufuhr gewährleistet und eme kontinuierliche Kontrolle des Patienten durch den behandelnden Arzt möglich ist. Bei Anwendung von implantierten Preßlingen ist ungewiß, wieviel Wirkstoff resorbiert wird. Sowohl durch die operative als auch medikamentöse Kastration können in vielen Fällen eine Besserung des Stadium
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Allgemeinzustandes, ein Rückgang der metastatisch ~e dingten Knochenschmerzen, eine Besserung der MIktionsbeschwerden und eine Verkleinerung des Tumors erreicht werden. In einzelnen Fällen wurde ein Rückgang manifester Lungen- und Knochenmetastasen beobachtet. Trotz kontinuierlicher Zufuhr von Östrogenen kann es nach verschieden langer Zeit zu einer Progression des Leidens kommen. Diese zunehmende Östrogenresistenz des Prostatakarzinoms, deren Ursache bislang nicht geklärt ist, stellt eine alleinige Hormontherapie in Frage. Vergleichende Studien ergaben bessere Erfolge mit einer Kombination von Orchiektomie und Hormontherapie als mit jeder der beiden Behandlungsformen allein. Der Ersatz von Östrogenen durch Gestagene konnte sich bisher beim Prostatakarzinom nicht allgemein durchsetzen. Aufgrund zu geringer Erfahrungen mit dem Antiandrogen Cyproteronacetat beim Prostatakarzinom kann sein Einsatz derzeit noch nicht empfohlen werden. Fosfestrol (Honvan'") wird vornehmlich zur Stoßtherapie bei Metastasenschmerzen und zur Einleitung einer Hormontherapie angewandt.
Zusätzliche palliative Therapie Durch radiologische Ausschaltung der Hypophyse, d!e .sich. vor ~l lern für terminale Fälle eignet, kann lediglich kurzfristig eine Linderung der Knochenschmerzen erreicht, nicht jedoch das Krebswachsturn aufgehalten werden. Die Adrenalektomie, ein relativ aufwendiges und mit Risiken verbundenes Verfahren, hat keine Verbreitung gefunden. Der Einsatz von Nebennierenrindenhormonen ist heute fast ausschließlich noch auf fortgeschrittene Stadien bzw. auf Fälle mit Tumorprogression zur Schmerzlinderung beschränkt. ~stracyt® (eine Verbindung aus einem Ostrogen und dem. Zytostatlku~ ~ Lost), das speziell in Skandinav~en angewandt ';.Ird (6),..hat slch.m sehr fortgeschrittenen Fällen mitunter gut bewahrt, wahrend. Sich alle derzeit gebräuchlichen Zytostatika beim Prostatakarzinom
Therapie Telekobaltbestrahlung (7600 R) in Abhängigkeit von der Ausdehnung und Histologie des Karzinoms I. Radikale Prostatektomie
1. wenn Lebenserwartung> 10 Jahre oder 11. Telekobaltbestrahlung (7600 R)
1. wenn Lebenserwartung< 10 Jahre 2. bei Inoperabilität 3. bei Ablehnung der Radikaloperation I. Basistherapie 1. subkapsuläre Orchiektomie 11. Zusatztherapie bei Progression 2. prophylaktische Mammabestrahlung (1200 R) 3. Honvan®·Stoß (10,2 g i.v. in 9 Tagen) 4. Progynon®.Depot (100 mg i.m. alle 2 Wochen) I. Basistherapie 1. subkapsuläre Orchiektomie 2. prophylaktische Mammabestrahlung (1200 R) 3. Honvan®·Stoß (10,2 g i.v. in 9 Tagen) 4. Progynon®.Depot (100 mg i.m. alle 2 Wochen) 11. Zusatztherapie bei Progression Honvan®·Stoß .(10,2 g i.v. in 9 Tagen), Estracyt®, Strontium, Cortison
Abb. 1. Derzeitige Therapie des Prostatakarzinoms in Abhängigkeit vom Stadium.
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Kopper, Lyding: Therapie des Prostatakarzinoms
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Die derzeitige. Behandlung des Prostatakarzinoms an unserer Klinik, für die einzelnen Stadien differenziert, zeigt Abbildung 1. Der Großteil der Urologen verhält sich beim Prostatakarzinom im Stadium 0 ("incidental carcinoma«) abwartend. Aufgrund der Untersuchungen von Dhom und Hautumm (2), die 141 Prostatakarzinome des klinischen Stadiums 0 morphologisch analysiert hatten und nachweisen konnten, daß in 15,6% der Fälle das Gesamtmaterial vollständig von Karzinom durchsetzt war und hier die niedriger differenzierten Karzinomtypen überwogen und daß in 19,15% das Karzinom auf das periprostatische Gewebe übergegriffen hatte, halten wir ein aktives Vorgehen in Abhängigkeit von der Ausdehnung und Differenzierung des Tumors für erforderlich. Eine abwartende Haltung mit Kontrolluntersuchungen des Patienten erscheint gerechtfertigt, wenn der Tumor nur einen geringen Anteil im Operationsmaterial ausmacht und ein hochdifferenziertes Karzinom vorliegt. Der Therapieerfolg beim Prostatakarzinom entscheidet sich letztlich am Allgemeinzustand, dem Wohlbefinden und an der Lebenserwartung. Das unterschiedliche Ansprechen des Prostatakarzinoms auf die verschiedenen Therapieformen zwingt zu einer klinischen und histologischen Verlaufskontrolle der Patienten, die an unserer Klinik in den ersten zwei Jahren halbjährlich und danach jährlich durchgeführt
wird. Die Kontrolluntersuchungen umfassen die Palpation der Prostata, die röntgenologische Untersuchung der Lunge und des Skeletts, die Knochenszintigraphie, die Bestimmung der Serumphosphatasen sowie die Kontrollbiopsie der Prostata. Bei Nichtansprechen der einzelnen Therapieformen oder Progression des Leidens kann eine Änderung oder Ergänzung der Therapie vorgenommen werden. Die Überlegenheit der Radikaloperation und Strahlenbehandlung gegenüber anderen Therapiemethoden ist erwiesen. Hieraus ergibt sich die Bedeutung der Frühdiagnose des Prostatakarzinoms durch die Vorsorgeuntersuchung, die zum Ziel hat, das Prostatakarzinom möglichst frühzeitig, in einem noch operablen Stadium, zu entdecken. Literatur (1) Bagshaw, M. A., G. R. Ray: Modern radiation therapy of carcinoma of the prostate. J. Radiol. Electrol. Med, nuel. 55 (1974), 798. (2) Dhom, G., B. Hautumm: Die Morphologie des klinischen Stadiums o des Prostatacarcinoms (incidental carcinoma). Urologe A 14 (1975), 105. (3) Flocks, R. H.: Radiation therapy for prostatic cancer. Nephron 14 (1975), 181.
(7) Nilsson, T., G. Jönsson: Clinical results with estramucine phosphate (NSC-89199). A comparison of the intravenous and oral preparations, Cancer Chemother. Rep. 59 (1975), 229. (8) Ray, G. R., J. R. Cassady, M. A. Bagshaw: Definitive radiation therapy of carcinorna of the prostate, Areport on 15 years of experience. Radiology 106 (1973), 407.
(4) Flocks, R. H., H. D. Kerr, H. B. Elkins, D. A. CuIp: Treatment of carcinoma of the prosrate by interstitial radiation with radio-active gold (Au 198). A preliminary report. J. Urol. (Baitimore) 68 (1952), 510.
(9) Scott, W. W., R. P. Gibbons, D. E. Johnson, G. R. Prout, J. E. Schmidt, J. Saroff, G. P. Murphy: The continued evaluarion of the effects of chemotherapy in patients with advanced carcinoma of the prosrate. J. Urol. (Baltimore) 116 (1976), 211.
(5) Hilaris, B. 5., W. F. Whitmore jr., M. A. Batata, H. Grabstald: Radiation therapy and pelvie node disseetion in the management of cancer of the prosrate. Amer. J. Roentgenol. 121 (1974), 832.
(10) Veterans Administration Cooperative Urological Research Group: Treatment and survival of patients with cancer of the prostate. Surg. Gynec. Obstet. 124 (1967), 1011.
(6) Huggins, C., C. V. Hodges: Studies on prostatic cancer, I. The effect of castration, of estrogen and oi androgen injection on serum phophatases in metastatic carcinoma of the prosrate. Cancer Res. 1 (1941), 293.
Dr. B. Kopper, Dr. R. Lyding Urologische Universitätsklinik 6650 Homburg/Saar
(11) Veterans Administration Cooperative UrologieaI Research Group: Carcinoma of the prostate. Treatment comparisons. J. Urol. (BaItimore) 98 (1967), 516.
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größtenteils als wirkungslos erwiesen haben. Seit kurzem wird in den USA über erfolgreiche Versuche einer Kombinationsbehandlung mit Cyclophosphamid und 5-Fluoruracil berichtet (9). Bei generalisierter Knochenmetastasierung gewinnt die Behandlung mit Parathormon und radioaktivem Phosphor (32P) immer mehr an Bedeutung. Durch Vorbehandlung mit Parathormon wird Calcium und Phosphor aus dem Knochen mobilisiert. Nach Absetzen des Hormons wird der dann verabreichte Phosphor vermehrt und schnell vom Knochen aufgenommen und somit die Ganzkörperbestrahlung reduziert. Eine weitere Therapiemöglichkeit bei inkurablen Schmerzzuständen stellt die Behandlung mit 98Strontium, einem ß-Strahler, dar. Diese Therapieform birgt jedoch die Gefahr einer Knochenmarksdepression in sich, die schon bei einer Dosis von 10 mCi gegeben ist.
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Therapie des Prostatakarzinoms
B. Kopper und R. Lyding Urologische Universitätsklinik Homburg/Saar (Direktor: Prof. Dr. M. Ziegler)
Der Prostatakrebs steht beim Mann nach dem Bronchial- und dem Magen-Malignom an dritter Stelle der Krebshäufigkeit. Etwa ein Siebtel aller Männer über 50 Jahre, ein Viertel der über 6øjährigen, ein Drittel der über 7øjährigen und die Hälfte der über 8ojährigen haben laut großen Sektionsstatistiken ein Prostatakarzi-
nom. Jährlich kommen in der Bundesrepublik etwa 13 000 Neuerkrankungen hinzu. Aus diesen Zahlen geht klar die Bedeutung dieser Krankheit und ihrer Behandlung hervor. Man unterscheidet beim Prostatakarzinom fünf Stadien, nach denen sich die Therapie im einzelnen richtei sollte. Das Stadium O wird als Zufallsbefund bezeichnet: nach einer suprapubischen Adenomektomie oder nach einer transurethralen Adenomresektion lassen sich Tumorzellen mikroskopisch im Operationspräparat linden.
In seltenen Fällen kann es in diesem frühen Stadium schon zur Metastasierung kommen. Stadium A bezeichnet den isolierten Knoten, Stadium B den Befall eines oder beider Prostatalappen. Im Stadium C sind die Or-
gangrenzen überschritten, und im Stadium D hat der Tumor Fernmetastasen gesetzt. Ein rektal tastbares Stadium A kann sich später als Stadium D herausstellen, falls Fernmetastasen gefunden werden. Auf dem Lymphwege werden oft sehr frühzeitig die regionären Lymphknoten von Tumorzellen befallen, auf dem Blutwege meist später die Wirbelsäule, die Beckenknochen, die langen Röhrenknochen, die Leber, die Lunge, die Rippen und der Schädel. Stadium 0, A und B sind bezüglich der Therapie als günstige Stadien anzusehen. Frühsymptome sind beim Prostatakarzinom äußerst selten. Miktionsstörungen, lokale Schmerzen oder Hä-
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Kopper, Lyding: Therapie des Prostatakarzinoms
Nr. 40, 7. Oktober 1977, 102. Jg.
maturie sind meist Zeichen eines fortgeschrittenen Stadiums. Flankenschmerzen als Hinweis auf Stauungsnieren können erste Symptome der Stadien C und D sein, während ischialgiforme Schmerzen, Gewichtsabnahme und Anämie das Stadium D kennzeichnen. Die Diagnostik und die Festlegung des Stadiums beginnt mit der rektalen Untersuchung. Die weiteren Maßnahmen wie Blut- und Urin untersuchungen (Phosphatasen, Urinsediment, Urinkultur) sowie Röntgenunter-" suchungen (Ubersichrsaufnahmen vom Thorax, vom Becken und der Lendenwirbelsäule, Urogramm, Röntgen-Restharn, eventuell Urethrogramm) schließen sich an. Durch die perineale oder transrektale Prostatastanzbiopsie wird die Diagnose histologisch gesichert. Zur Stadieneinteilung tragen die Knochenszintigraphie und - bei negativer Lymphangiographie - die diagnostische Lymphadenektomie bei. Bis heute ist es nicht möglich, eine einheitliche Behandlung für alle Stadien festzulegen, vielmehr muß die Therapie oft kurzfristig geändert oder müssen mehrere Behandlungsmethoden miteinander kombiniert werden.
Radikale Prostatektomie Das Ziel jeder Karzinomtherapie ist die vollständige Entfernung oder Zerstörung des Tumors. Nach exakter Bestimmung des Tumorstadiums bietet die radikale Prostatektomie die hohe Wahrscheinlichkeit einer kurativen Behandlung. Das trifft für die Karzinome im Stadium A und B zu. Die Patienten sollten eine Lebenserwartung von noch mindestens 10 Jahren haben. Bei der radikalen Prostatektomie, die sowohl retropubisch als auch perineal durchgeführt werden kann, wird die gesamte Prostata einschließlich der Samenblasen entfernt. Die Letalität dieser Operation liegt bei etwa 3 %. An Komplikationen ist an erster Stelle bleibende Impotenz bei fast allen Patienten zu nennen. Eine Streßinkontinenz tritt in etwa 25% auf, mit einer totalen Inkontinenz ist in etwa 10% der Fälle zu rechnen. Ferner können Strikturen im Bereich der Harnblasen-Harnröhren-Anastomose auftreten. Die Oberlebensraten betragen für 5 Jahre 70 bis 80%, für 10 Jahre etwa 50%. Die Bedingungen zu diesem radikalen Eingriff - Stadium A und B, Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren erfüllen jedoch höchstens 5% aller Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose. Die kryochirurgische Behandlung des Prostatakarzinoms hat sich nicht durchsetzen können. Die totale transurethrale Prostataresektion in mehreren Sitzungen hat bisher keine Verbreitung gefunden. Zur Behebung von Blasenentleerungsstörungen durch subvesikale Obstruktion ist die transurethrale Palliativresektion die Therapie der Wahl.
Strahlentherapie Mit Beginn der Hochvolt-Ära hat die externe Strahlenbehandlung des Prostatakarzinoms allmählich Bedeutung erlangt. Der perkutanen Orthovolt-Therapie war wegen der hohen Komplikationsraten nie eine bedeutende Rolle zugekommen. Der erwünschte therapeu-
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tische Effekt war begrenzt. Mit Einführung der Hochvolttherapie konnten weitaus höhere Herddosen appliziert werden. Massive Veränderungen durchstrahlten gesunden Gewebes traten kaum noch auf, was auf eine bessere Dosiskonzentration zurückzuführen ist. Die in der Literatur angegebenen Herddosen betragen zwischen 5000 und 8000 R. Ober die größten Erfahrungen mit der Radiotherapie des Prostatakarzinoms verfügen einzelne Gruppen in den USA, speziell Bagshaw und Ray (1, 8). Die Behandlungsergebnisse im Stadium A und B sind mit denen nach radikaler Prostatektomie vergleichbar. Mit gutem Erfolg wird an unserer Klinik seit 1971 die Strahlenbehandlung des Prostatakarzinoms durchgeführt. Nach anfänglicher Betatron-Bestrahlung erfolgt die Strahlentherapie seit 1973 mit dem Telekobaltgerät. Der Bestrahlungsmodus ist eine monoaxiale-bisegmentale Pendelbestrahlung. Die Gesamtherddosis beträgt 7600 R. Die Prostata wird dabei von der 90%-Isodose umschlossen und erhält somit noch über 6800 R. Die Nebenwirkungen wie Proktitis, Zystitis und Urethritis sind bei der von uns angewandten Strahlentechnik nur gering und passager. Die Potenz bleibt in etwa 80% der Fälle erhalten. Der Therapieerfolg hängt wie bei der radikalen Prostatektomie letztlich von einer exakten Bestimmung des Tumorstadiums ab, denn die lokale Bestrahlung eines Tumors mit bereits vorhandenen Lymphknotenmetastasen hat wenig Aussicht auf Erfolg. Neben der externen Bestrahlung wird an einigen Zentren in den USA die interstitielle Strahlenbehandlung des Prostatakarzinoms mit radioaktiven Isotopen wie 198Au und 125J (3,4,5) mit großem Erfolg durchgeführt. Wenn das Prostatakarzinom bereits die Organgrenzen überschritten (Stadium C) oder Metastasen gesetzt hat (Stadium D), ist nur eine palliative Behandlung möglich. In der Routinetherapie haben sich zwei Möglichkeiten der palliativen Therapie durchgesetzt: die Orchiektomie und die Hormontherapie.
Subkapsuläre Orchiektomie Die Ausschaltung der wesentlichsten Androgenquelle ist die logische Konsequenz der Feststellung von Huggins und Hodges (6), daß das Prostatakarzinom androgenabhängig ist. Nach der Orchiektomie läßt sich ein signifikanter Abfall der Testosteronkonzentration im Plasma und Urin nachweisen. Bei der subkapsulären Orchiektomie, die gegebenenfalls in Lokalanästhesie durchgeführt werden kann, wird lediglich das hormonbildende Hodenparenchym entfernt, Nebenhoden und Hodenhüllen werden belassen. Diese Art der Technik ist schon aus psychischen Gründen zu empfehlen, da ein hodenähnliches Gebilde im Skrotum zurückbleibt. Nachteilige Wirkungen auf Herz und Kreislauf nach diesem Eingriff sind nicht bekannt. Wenn auch die Wirksamkeit der Orchiektomie durch große Statistiken belegt ist, herrscht doch keine einheitliche Auffassung über den Zeitpunkt der Operation. Teils wird die Orchiektomie primär als Basis der palliativen Therapie, teils in Kombination mit der Hormontherapie oder nach erfolgloser Therapie mit Östrogenen eingesetzt.
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Nr. 40, 7. Okrober 1977, 102. Js-
Hormontherapie Die Behandlung mit Östrogenen ist neben der operativen Kastration die klassische Methode der Behandlung des Prostatakarzinoms. Der Wirkungsmechanismus der Östrogene liegt in der Hemmung der Produktion der Gonadotropine in der Hypophyse, so daß die Stimulation zur Androgenbildung in den Hoden ausbleibt (medikamentöse Kastration). Daneben wird eine direkte zytostatische bzw. zytotoxische Wirkung auf die Karzinomzelle angenommen. Unsicherheit in der Behandlung des Prostatakarzinoms mit Östrogenen hat eine 1966 in den USA veröffentlichte Studie ausgelöst. Diese an über 2300 Prostatakarzinom-Patienten retrospektiv durchgeführte Untersuchung versuchte nachzuweisen, daß die subjektiv und objektiv positiven Wirkungen der Östrogentherapie von den kardiovaskulären Nebenwirkungen übertroffen werden. Der Wert dies~r ~ielfa.ch umstrittenen und teilweise widerlegten Studie liegt Jedoch darin, daß die bisherige Dosierung der Östroge~e neu überdacht wurde. Außer kardiovaskulären Kornplikationen treten während der Hormontherapie vor allem Potenz- und Libidoverlust und psychische Veränderungen auf. Eine Gynäkomastie kann durch I-!0chvoltbestrahlung der Brustdrüse mit 1200 R vor Beginn der Behandlung weitgehend verhindert werden. Trotz der Komplikationsmöglichkeiten wird man auf die Hormonbehandlung, die sich klinisch bewährt hat, nicht verzichten können. Die Verabreichung von Depotpräparaten hat gegenüber der oralen Applikationsform den Vorteil, ~aß eine konstante Östrogenzufuhr gewährleistet und eme kontinuierliche Kontrolle des Patienten durch den behandelnden Arzt möglich ist. Bei Anwendung von implantierten Preßlingen ist ungewiß, wieviel Wirkstoff resorbiert wird. Sowohl durch die operative als auch medikamentöse Kastration können in vielen Fällen eine Besserung des Stadium
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Allgemeinzustandes, ein Rückgang der metastatisch ~e dingten Knochenschmerzen, eine Besserung der MIktionsbeschwerden und eine Verkleinerung des Tumors erreicht werden. In einzelnen Fällen wurde ein Rückgang manifester Lungen- und Knochenmetastasen beobachtet. Trotz kontinuierlicher Zufuhr von Östrogenen kann es nach verschieden langer Zeit zu einer Progression des Leidens kommen. Diese zunehmende Östrogenresistenz des Prostatakarzinoms, deren Ursache bislang nicht geklärt ist, stellt eine alleinige Hormontherapie in Frage. Vergleichende Studien ergaben bessere Erfolge mit einer Kombination von Orchiektomie und Hormontherapie als mit jeder der beiden Behandlungsformen allein. Der Ersatz von Östrogenen durch Gestagene konnte sich bisher beim Prostatakarzinom nicht allgemein durchsetzen. Aufgrund zu geringer Erfahrungen mit dem Antiandrogen Cyproteronacetat beim Prostatakarzinom kann sein Einsatz derzeit noch nicht empfohlen werden. Fosfestrol (Honvan'") wird vornehmlich zur Stoßtherapie bei Metastasenschmerzen und zur Einleitung einer Hormontherapie angewandt.
Zusätzliche palliative Therapie Durch radiologische Ausschaltung der Hypophyse, d!e .sich. vor ~l lern für terminale Fälle eignet, kann lediglich kurzfristig eine Linderung der Knochenschmerzen erreicht, nicht jedoch das Krebswachsturn aufgehalten werden. Die Adrenalektomie, ein relativ aufwendiges und mit Risiken verbundenes Verfahren, hat keine Verbreitung gefunden. Der Einsatz von Nebennierenrindenhormonen ist heute fast ausschließlich noch auf fortgeschrittene Stadien bzw. auf Fälle mit Tumorprogression zur Schmerzlinderung beschränkt. ~stracyt® (eine Verbindung aus einem Ostrogen und dem. Zytostatlku~ ~ Lost), das speziell in Skandinav~en angewandt ';.Ird (6),..hat slch.m sehr fortgeschrittenen Fällen mitunter gut bewahrt, wahrend. Sich alle derzeit gebräuchlichen Zytostatika beim Prostatakarzinom
Therapie Telekobaltbestrahlung (7600 R) in Abhängigkeit von der Ausdehnung und Histologie des Karzinoms I. Radikale Prostatektomie
1. wenn Lebenserwartung> 10 Jahre oder 11. Telekobaltbestrahlung (7600 R)
1. wenn Lebenserwartung< 10 Jahre 2. bei Inoperabilität 3. bei Ablehnung der Radikaloperation I. Basistherapie 1. subkapsuläre Orchiektomie 11. Zusatztherapie bei Progression 2. prophylaktische Mammabestrahlung (1200 R) 3. Honvan®·Stoß (10,2 g i.v. in 9 Tagen) 4. Progynon®.Depot (100 mg i.m. alle 2 Wochen) I. Basistherapie 1. subkapsuläre Orchiektomie 2. prophylaktische Mammabestrahlung (1200 R) 3. Honvan®·Stoß (10,2 g i.v. in 9 Tagen) 4. Progynon®.Depot (100 mg i.m. alle 2 Wochen) 11. Zusatztherapie bei Progression Honvan®·Stoß .(10,2 g i.v. in 9 Tagen), Estracyt®, Strontium, Cortison
Abb. 1. Derzeitige Therapie des Prostatakarzinoms in Abhängigkeit vom Stadium.
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Kopper, Lyding: Therapie des Prostatakarzinoms
Kopper, Lyding: Therapie des Prostatakarzinoms
Die derzeitige. Behandlung des Prostatakarzinoms an unserer Klinik, für die einzelnen Stadien differenziert, zeigt Abbildung 1. Der Großteil der Urologen verhält sich beim Prostatakarzinom im Stadium 0 ("incidental carcinoma«) abwartend. Aufgrund der Untersuchungen von Dhom und Hautumm (2), die 141 Prostatakarzinome des klinischen Stadiums 0 morphologisch analysiert hatten und nachweisen konnten, daß in 15,6% der Fälle das Gesamtmaterial vollständig von Karzinom durchsetzt war und hier die niedriger differenzierten Karzinomtypen überwogen und daß in 19,15% das Karzinom auf das periprostatische Gewebe übergegriffen hatte, halten wir ein aktives Vorgehen in Abhängigkeit von der Ausdehnung und Differenzierung des Tumors für erforderlich. Eine abwartende Haltung mit Kontrolluntersuchungen des Patienten erscheint gerechtfertigt, wenn der Tumor nur einen geringen Anteil im Operationsmaterial ausmacht und ein hochdifferenziertes Karzinom vorliegt. Der Therapieerfolg beim Prostatakarzinom entscheidet sich letztlich am Allgemeinzustand, dem Wohlbefinden und an der Lebenserwartung. Das unterschiedliche Ansprechen des Prostatakarzinoms auf die verschiedenen Therapieformen zwingt zu einer klinischen und histologischen Verlaufskontrolle der Patienten, die an unserer Klinik in den ersten zwei Jahren halbjährlich und danach jährlich durchgeführt
wird. Die Kontrolluntersuchungen umfassen die Palpation der Prostata, die röntgenologische Untersuchung der Lunge und des Skeletts, die Knochenszintigraphie, die Bestimmung der Serumphosphatasen sowie die Kontrollbiopsie der Prostata. Bei Nichtansprechen der einzelnen Therapieformen oder Progression des Leidens kann eine Änderung oder Ergänzung der Therapie vorgenommen werden. Die Überlegenheit der Radikaloperation und Strahlenbehandlung gegenüber anderen Therapiemethoden ist erwiesen. Hieraus ergibt sich die Bedeutung der Frühdiagnose des Prostatakarzinoms durch die Vorsorgeuntersuchung, die zum Ziel hat, das Prostatakarzinom möglichst frühzeitig, in einem noch operablen Stadium, zu entdecken. Literatur (1) Bagshaw, M. A., G. R. Ray: Modern radiation therapy of carcinoma of the prostate. J. Radiol. Electrol. Med, nuel. 55 (1974), 798. (2) Dhom, G., B. Hautumm: Die Morphologie des klinischen Stadiums o des Prostatacarcinoms (incidental carcinoma). Urologe A 14 (1975), 105. (3) Flocks, R. H.: Radiation therapy for prostatic cancer. Nephron 14 (1975), 181.
(7) Nilsson, T., G. Jönsson: Clinical results with estramucine phosphate (NSC-89199). A comparison of the intravenous and oral preparations, Cancer Chemother. Rep. 59 (1975), 229. (8) Ray, G. R., J. R. Cassady, M. A. Bagshaw: Definitive radiation therapy of carcinorna of the prostate, Areport on 15 years of experience. Radiology 106 (1973), 407.
(4) Flocks, R. H., H. D. Kerr, H. B. Elkins, D. A. CuIp: Treatment of carcinoma of the prosrate by interstitial radiation with radio-active gold (Au 198). A preliminary report. J. Urol. (Baitimore) 68 (1952), 510.
(9) Scott, W. W., R. P. Gibbons, D. E. Johnson, G. R. Prout, J. E. Schmidt, J. Saroff, G. P. Murphy: The continued evaluarion of the effects of chemotherapy in patients with advanced carcinoma of the prosrate. J. Urol. (Baltimore) 116 (1976), 211.
(5) Hilaris, B. 5., W. F. Whitmore jr., M. A. Batata, H. Grabstald: Radiation therapy and pelvie node disseetion in the management of cancer of the prosrate. Amer. J. Roentgenol. 121 (1974), 832.
(10) Veterans Administration Cooperative Urological Research Group: Treatment and survival of patients with cancer of the prostate. Surg. Gynec. Obstet. 124 (1967), 1011.
(6) Huggins, C., C. V. Hodges: Studies on prostatic cancer, I. The effect of castration, of estrogen and oi androgen injection on serum phophatases in metastatic carcinoma of the prosrate. Cancer Res. 1 (1941), 293.
Dr. B. Kopper, Dr. R. Lyding Urologische Universitätsklinik 6650 Homburg/Saar
(11) Veterans Administration Cooperative UrologieaI Research Group: Carcinoma of the prostate. Treatment comparisons. J. Urol. (BaItimore) 98 (1967), 516.
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größtenteils als wirkungslos erwiesen haben. Seit kurzem wird in den USA über erfolgreiche Versuche einer Kombinationsbehandlung mit Cyclophosphamid und 5-Fluoruracil berichtet (9). Bei generalisierter Knochenmetastasierung gewinnt die Behandlung mit Parathormon und radioaktivem Phosphor (32P) immer mehr an Bedeutung. Durch Vorbehandlung mit Parathormon wird Calcium und Phosphor aus dem Knochen mobilisiert. Nach Absetzen des Hormons wird der dann verabreichte Phosphor vermehrt und schnell vom Knochen aufgenommen und somit die Ganzkörperbestrahlung reduziert. Eine weitere Therapiemöglichkeit bei inkurablen Schmerzzuständen stellt die Behandlung mit 98Strontium, einem ß-Strahler, dar. Diese Therapieform birgt jedoch die Gefahr einer Knochenmarksdepression in sich, die schon bei einer Dosis von 10 mCi gegeben ist.
Deutsche Medizinische Wochenschrift
