Originalarbeit
Therapieziele von Kindern und Jugendlichen mit ADHS und ihren Hauptbezugspersonen. Eine inhaltsanalytische Auswertung und Prüfung der Übereinstimmung zwischen Betroffenen und Bezugspersonen
Autoren
C. Kersting1, C. Lindemann2, C. Jacobi3, A. Lo Baido4, A. Schneider3, M. Yurdakul4, E. Ziegler-Kirbach5, R. Mikolajczyk6, E. Garbe7
Institute
Die Institutsangaben sind am Ende des Beitrags gelistet
Schlüsselwörter ▶ ADHS ● ▶ Individuelle Therapieziele ● ▶ Psychotherapie Basisdoku● mentation für Kinder und Jugendliche ▶ Psy-BaDo-KJ ● ▶ KITZ ●
Zusammenfassung
Abstract
Ziel: Identifikation von Individuellen Therapiezielen (ITZ), die ADHS betroffene Kinder/Jugendliche sowie ihre Hauptbezugspersonen im Rahmen einer Behandlung formulieren. Methodik: Für die Evaluation des ADHS-Vertrages in Bremerhaven wurden ITZ von 42 Teilnehmern (8–17 Jahre) und ihren Bezugspersonen mithilfe der Psychotherapie Basisdokumentation für Kinder und Jugendliche (Psy-BaDo-KJ) erhoben. Die Kodierung der ITZ erfolgte anhand des Kategoriensystems Individueller Therapieziele (KITZ) sowie kinder- und jugendgerechter Modifizierungen. Die häufigsten Zielsetzungen und die Zielübereinstimmung von ADHS-Patienten und ihren Hauptbezugspersonen wurden analysiert. Ergebnisse: Es wurden 235 ITZ erfasst. Der größte Anteil der ITZ von ADHS-Patienten und Hauptbezugspersonen (47 %) thematisierte interaktionelle, psychosoziale Problemfelder. In 19 % der Fälle (n = 8) war das erste ITZ von Patient und seiner Hauptbezugsperson identisch. Jeweils 38 % der Patienten und Hauptbezugspersonen (n = 16) nannten das Hauptziel des jeweils anderen in einem seiner ITZ. Schlussfolgerungen: ADHS-Patienten und ihre Hauptbezugspersonen verfolgen symptomnahe ITZ. Medikamente werden selten thematisiert. Bei differenten ITZ von Patienten und ihrer Hauptbezugsperson sollte in der Therapieplanung geklärt werden, ob dasselbe Problem aus verschiedenen Perspektiven beschrieben wird.
Objective: The aim of this study was to identify individual therapy goals (ITGs) of children and adolescents with ADHD and their primary caregivers. Methods: Within the evaluation of the selective contract for children and adolescents with ADHD in Bremerhaven, Germany, ITGs of 42 study participants (aged 8–17) and their primary caregivers were collected with the psychotherapy basis documentation for children and adolescents (Psy-BaDo-KJ). ITGs were analysed following the classification of categories for individual therapy goals (KITZ) and their modification for children and adolescents. Analysis focused on the most frequently named ITGs and the agreement of patients and primary caregivers ITGs on the individual level. Results: 235 ITGs were named. The greatest proportion of ADHD patients and their caregivers (47 %) focused on interactional, psychosocial conflicts. In 19 % of the cases (n = 8) patients and their caregivers had the same main goal. 38 % of patients and of caregivers (n = 16) named the other ones main goal in one of his/her ITGs as well. Conclusions: ADHD patients and their primary caregivers both pursue ITGs related to ADHD symptoms. Few ITGs address medication related aspects. In case of differences in the ITGs of a patient and his/her primary caregivers, therapists should check whether differing ITGs address the same problem from different perspectives.
Einleitung
schaftlich evaluiert. Um den Therapieerfolg zu bestimmen, wurde eine qualitative Erfolgsmessung anhand frei formulierter Individueller Therapieziele (ITZ) vorgenommen [2]. ITZ beinhalten Patientenbedürfnisse und -wünsche und liefern wichtige Hinweise für eine patientenorientierte Therapieplanung [3, 4].
Key words ▶ ADHD ● ▶ individual therapy goals ● ▶ psychotherapy basis docu● mentation for children and adolescents ▶ Psy-BaDo-KJ ● ▶ KITZ ●
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1387746 Online-Publikation: 2014 Gesundheitswesen © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0941-3790 Korrespondenzadresse Christine Kersting, M. A. Public Health Institut für Allgemeinmedizin Universität Duisburg-Essen Hufelandstraße 55 45147 Essen [email protected]
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In Bremerhaven besteht ein Vertrag zur qualitätsgesicherten Versorgung ADHS betroffener Kinder und Jugendlicher (zwischen der AOK Bremen/ Bremerhaven und der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen [1]. Die Pilotphase wurde wissen-
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Kersting C et al. Therapieziele von Kindern und … Gesundheitswesen
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
Therapy Goals for Children and Adolescents with ADHD and their Primary Caregivers. A Content Analysis and Examination of Agreement of ADHD Patients and their Primary Caregivers
Originalarbeit
Methode
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Studiendesign Die Evaluation des ADHS-Vertrages in Bremerhaven erfolgte von Juni 2011 bis Oktober 2012 mittels eines Vorher-Nachher-Vergleichs als Vollerhebung der Patienten mit gesicherter ADHSDiagnose, die sich bis Januar 2012 in den Vertrag einschrieben. Die Basiserhebung erfolgte zu Therapiebeginn im Rahmen der Vertragsteilnahme, das Follow-up fand 9 Monate später statt. Die vorliegenden Analysen basieren auf der Basiserhebung. Für die Evaluation wurde ein Ethikvotum der zuständigen Ethikkommission eingeholt.
Erhebungsinstrumente Die ITZ wurden mit der Psychotherapie Basisdokumentation für Kinder und Jugendliche (Psy-BaDo-KJ) erhoben, deren Entwicklung auf der Psychotherapie Basisdokumentation für Erwachsene und Experteninterviews basiert [8,9]. Sie ermöglicht Patienten (8–17 Jahre), Hauptbezugspersonen und Behandlern die Formulierung von ITZ in eigenen Worten [8]. Der betreuende Behandler leitete die Studienteilnehmer zur eigenständigen Zielformulierung an. In diese Analysen gingen die ITZ der Patienten und ihrer Hauptbezugspersonen ein. Als Hauptbezugsperson galt die Person, die den Patienten regelmäßig zu Arztterminen begleitete. Soziodemografische Daten wurden bei Basiserhebung mit einem schriftlichen Fragebogen über die Hauptbezugsperson erhoben. Die psychiatrische Hauptdiagnose des Patienten wurde aus dem Multiaxialen Klassifikationsschema für psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters (MAS) übernommen. Die Diagnosedauer wurde schriftlich über den Behandler erfragt.
Therapiezielkodierung Die Kodierung der ITZ erfolgte anhand des Kategoriensystems Individueller Therapieziele (KITZ), welches ursprünglich für den Erwachsenenbereich entwickelt wurde [2]. Es umfasst 5 gleichwertige Hauptkategorien: 1) intrapsychische Probleme/Konflikte, 2) interaktionelle, psychosoziale Probleme/Konflikte, 3) körper-
Kersting C et al. Therapieziele von Kindern und … Gesundheitswesen
bezogene Probleme/Konflikte, 4) Medikamente/(nicht)stoffgebundene Sucht, 5) sozialmedizinische und Rehabilitationsziele. In den Hauptkategorien bestehen 130 Einzelkategorien, welche über 3-stellige Zifferncodes verschlüsselt sind: die erste Ziffer gibt die Hauptkategorie an, die weiteren Ziffern spezifizieren das ITZ innerhalb der Kategorie. ITZ, die sich keiner Hauptkategorie zuordnen lassen, entfallen in eine Restkategorie nicht näher bezeichneter Problemfelder [2]. Die Kodierung erfolgte durch einen Rater, der bei Unklarheiten über ein ITZ einen zweiten Rater heranzog, um dieses bis zu einem Konsens zu diskutieren. Beide Rater berücksichtigten die Kodiervorgaben des KITZ [2] und dessen jugendgerechte Modifizierungsvorschläge [9].
Statistische Auswertungen Es erfolgten einfache Häufigkeitsauszählungen der Einzel- und Hauptkategorien, undifferenziert über alle ITZ sowie stratifiziert nach Patienten und Hauptbezugspersonen. Für die Überprüfung der inhaltlichen Übereinstimmung der ITZ von ADHS-Patienten und ihrer Hauptbezugsperson wurde das jeweils erste ITZ als Haupttherapieziel angenommen, da es das erstgenannte war und daher von einer Priorität vor den anderen ITZ ausgegangen wurde. Es wurde geprüft, inwiefern die Zifferncodes des Haupttherapieziels eines ADHS-Patienten und dessen Bezugsperson übereinstimmten und, ob das Haupttherapieziel des ADHS-Patienten bzw. der Hauptbezugsperson überhaupt in einem der ITZ des jeweils anderen benannt wurde. Die statistischen Auswertungen erfolgten mit SAS 9.2.
Ergebnisse
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Teilnehmercharakteristika Zur Basiserhebung nahmen 42 Patienten im Alter von 8 bis 17 Jahren an dem ADHS-Vertrag teil. Im Durchschnitt waren sie 10,5 Jahre (SD: 2,2) alt. Das Geschlecht verteilte sich 5:1 Jungen zu Mädchen. Am häufigsten lag eine einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0) vor (n = 30; 71 %). Die Sicherung der ADHS-Diagnose erfolgte im Durchschnitt 13,5 Monate (SD: 21,6) zuvor. 48 % der Patienten waren in medikamentöser Behandlung (n = 20).
Zielinhalte Es wurden 235 ITZ formuliert, die sich in absteigender Häufigkeit auf folgende Problemfelder bezogen: 47 % interaktionelle, psychosoziale Probleme, z. B. schulische Probleme, Kontaktstörungen (n = 110); 22 % intrapsychische Probleme/Konflikte, z. B. Impulsivität, mangelnde Selbstsicherheit (n = 52); 15 % körperbezogene Probleme, z. B. Konzentrationsschwierigkeiten (n = 35); 10 % sozialmedizinische Ziele, z. B. strukturierte Alltagsbewältigung (n = 23); 5 % nicht näher bezeichnete Probleme (n = 12); 1 % Medikamenten-/Suchtbezogene Probleme (n = 3). Die stratifizierte Analyse zeigte für ADHS-Patienten und Hauptbezugspersonen auf den ersten 3 Rängen dieselbe Rangfolge. Die 3 Einzelkategorien, in denen am häufigsten eine Änderung angestrebt wurde, waren Lernstörung/schulische Probleme (n = 55; 23 %), körperliche, psychophysische Stabilität (n = 24; 10 %), was u. a. eine Besserung der Konzentration impliziert, und Stimmungsschwankungen (n = 19; 8 %), welche Impulsivität einschließen. Diese Rangfolge ergab sich auch bei stratifizierter Analyse.
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Bisherige Studien zu Behandlungszielen in der ambulanten ADHS-Therapie thematisieren lediglich die Perspektive von erwachsenen Patienten sowie von Behandlern. Laut einer Analyse von Therapieanträgen für die psychotherapeutische Langzeittherapie streben Ärzte für ADHS-Patienten ≤ 18 Jahre eine gesteigerte schulische Leistungsfähigkeit, den Abbau innerer Anspannung sowie die Beratung von Eltern und Lehrern an [5]. Nur eine Studie untersuchte eigenständig formulierte ITZ von ADHSPatienten. Demnach haben Erwachsene mit ADHS anspruchsvolle Ziele, die alltagsnahe Probleme in den Bereichen Studium, Gesundheit/Lebensführung und Freizeit fokussieren [6]. In einer weiteren Studie bewerteten erwachsene ADHS-Patienten vorgegebene Therapieaspekte hinsichtlich ihrer Wichtigkeit und erachteten insbesondere folgende Aspekte als wichtig: Konzentrationsverbesserung, positiven Langzeiteffekt, eindeutige Diagnose, verbesserte emotionale und soziale Situation [7]. Insgesamt ist festzustellen, dass ITZ ADHS-Betroffener wenig wissenschaftlich untersucht sind. Dieser Kurzbeitrag untersucht 2 Fragestellungen: Welche ITZ haben ADHS-Patienten (8–17 Jahre) und ihre Hauptbezugspersonen? Stimmen die ITZ von Patient und Hauptbezugsperson überein?
Originalarbeit
Bei 8 Analysepaaren (19 %) stimmte das Haupttherapieziel überein. Für 2 Analysepaare (5 %) war eine Übereinstimmung der Hauptkategorie und für 31 (74 %) keine Übereinstimmung festzustellen. Bei einer Paarung (2 %) fehlte ein Haupttherapieziel. Jeweils 16 Patienten (38 %) und 16 Hauptbezugspersonen (38 %) benannten das Haupttherapieziel des jeweils anderen in mindestens einem ihrer Ziele, wobei es sich hierbei nicht um die identischen Paarungen handelte.
Diskussion
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Zielinhalte Patienten und Hauptbezugspersonen fokussierten übereinstimmend auf die Verbesserung von Problemfeldern, die typischerweise mit der ADHS-Symptomatik einhergehen und als symptomnah zu werten sind: Abbau schulischer Probleme, bessere Konzentration, verringerte Impulsivität. Die Schule stellt übereinstimmend mit anderen Studien [5, 6] das primäre Setting dar, in dem Verbesserungen angestrebt werden. Konträr dazu wird die Verbesserung der Ausbildungssituation von erwachsenen Betroffenen als wichtig, nicht aber als Kernziel bewertet; eine gesteigerte Konzentration z. B. wird im Erwachsenenalter als wichtiger erachtet [7]. Analog zu anderen Studien [5–7] hatten medikamentenbezogene Probleme einen untergeordneten Stellenwert, obgleich bei Zielformulierung 48 % der Patienten eine Medikation erhielten.
Zielübereinstimmung In 62 % der Fälle unterschieden sich die ITZ von Patienten und ihrer Hauptbezugsperson. Ein Grund könnte die unterschiedliche Wahrnehmung derselben Symptomatik und daraus resultierender Probleme aus Perspektive von Patient und Hauptbezugsperson sein, was ggf. darin resultiert, dass sie den Fokus ihrer ITZ unterschiedlich legen. Zudem ist die Abbildung inhaltlicher Übereinstimmungen anhand der Kodierungen nur eingeschränkt möglich, da sie zu einer Reduktion der Zielinhalte führen.
Limitationen Anders als methodisch vorgesehen erhielten einige Studienteilnehmer bei Zielformulierung Unterstützung durch den Behandler. Die Annahme, das erstgenannte Ziel sei das Haupttherapieziel wird in diesen Fällen limitiert, da ggf. die Zielreihenfolge der Gesprächsführung geschuldet war oder solche ITZ genannt wurden, die als erwünscht angenommen wurden. Eine weitere Limitation der Ergebnisse ist, dass Änderungen der ITZ im Therapieverlauf möglich sind. Da die Zielsetzungen einmalig zu Beginn der Behandlung erhoben wurden, kann dies in den Analysen nicht abgebildet werden. Die Kodierung erfolgte durch einen Rater, was die Reliabilität der Ergebnisse limitiert, auch wenn dieser die Kodiervorgaben des KITZ strikt befolgte. Eine Stärke der Zielkodierung stellt die Anwendung der jugendgerechten Modifizierungen des KITZ dar [9].
Schlussfolgerung
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ADHS-Patienten (8–17 Jahre) und ihre Hauptbezugspersonen streben Verbesserungen von Problemfeldern an, die typischerweise mit der ADHS-Symptomatik einhergehen. Die Bearbeitung
schulischer Probleme steht im Fokus. Da Kinder/Jugendliche viel Zeit in der Schule verbringen, sind die Sensibilisierung von Lehrkräften und ihre Integration in die Therapie als wichtige Faktoren einer erfolgreichen Behandlung zu fordern. Zudem sollten differente ITZ eines Patienten und seiner Hauptbezugsperson besprochen werden, um den therapeutischen Prozess nicht zu stören. Unter Umständen zeigt sich, dass sie dasselbe Problemfeld aus verschiedenen Perspektiven umschreiben.
Interessenkonflikt: EG arbeitet für ein Institut, das gelegentlich Studien im Auftrag der pharmazeutischen Industrie durchführt. Betroffene Firmen sind Bayer, Celgene, GlaxoSmithKline, Mundipharma, Novartis, Sanofi-Aventis, Sanofi Pasteur MDS und Stada. EG war ein Konsultant für Bayer-Schering, Nycomed, Teva, GlaxoSmithKline, Schwabe und Novartis. CL und RM waren an der Einwerbung von Drittmitteln von Sanofi Pasteur MDS bzw. Bayer Pharma beteiligt und arbeiteten an Projekten die entsprechend finanziert wurden. EZK, CJ, AS, ALB, und MY sind als Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin/Fachärztinnen für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie/Kinderund Jugendlichenpsychotherapeuten in eigener Praxis tätig. CK gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Institute Institut für Allgemeinmedizin, Universität Duisburg-Essen, Essen 2 Fachbereich Gesundheit und Pflege, HFH Hamburger Fernhochschule, Hamburg 3 Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, Bremerhaven 4 Praxis für Kinder- und Jugendpsychotherapie, Bremerhaven 5 Praxis für Kinder- und Jugendmedizin, Bremerhaven 6 Epidemiologische und Statistische Methoden, Helmholtz-Zentrum für Infektionsepidemiologie, Braunschweig 7 Klinische Epidemiologie, Leibniz-Institut für Präventionsforschung und Epidemiologie – BIPS GmbH, Bremen 1
Literatur 1 Kassenärztliche Vereinigung Bremen. Vertrag nach §73c SGB V zur qualitätsgesicherten Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit ADS/ADHS (01.01.2011). Im Internet www.kvhb.de/adhsads Stand: 27.01.2014 2 Heuft G, Senf W. Praxis der Qualitätssicherung in der Psychotherapie: Das Manual zur Psy-BaDo. Stuttgart: Thieme; 1998 3 Ruff W, Werner H. Das Therapieziel des Patienten als ein Kriterium für Prognose und Erfolg in der stationären Psychotherapie. Zeitschrift für Psychosomatische Medizin 1987; 33: 238–251 4 Kordy H, Hannöver W. Zur Evaluation psychotherapeutischer Behandlungen anhand individueller Therapieziele. In: Ambühl H, Strauß B, Hrsg. Therapieziele. Göttingen: Hogrefe; 1999; 75–90 5 Podeswik A, Ehlert U, Altherr P et al. Verhaltenstherapie bei Kindern und Jugendlichen: eine versorgungsepidemiologische Untersuchung. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie 1995; 23: 149–160 6 Lauth GW, Breuer J, Minsel W. Goal Attainment Scaling in der Ermittlung der Behandlungswirksamkeit bei der behavioralen Therapie von Erwachsenen mit ADHS. Eine Pilotstudie. Zeitschrift für Psychiatrie. Psychologie und Psychotherapie 2010; 58: 45–53 7 Mühlbacher AC, Nübling M. Analysis of Patients’ Preferences. Direct Assessment and Discrete-Choice Experiment in Therapy of Adults with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Patient 2010; 3: 285–294 8 Winter S, Wiegard A, Welke M et al. Evaluation mit der Psychotherapie Basisdokumentation für Kinder und Jugendliche: Psy-BaDo-KJ. Ein Instrument zur Qualitätssicherung und Therapieevaluation im Bereich Kinder- und Jugendpsychotherapie. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie 2005; 33: 113–122 9 Wittkowski US. Psychotherapie-Basisdokumentation: Anwendung des Kategoriensystems Individueller Therapieziele auf Jugendliche im Rahmen von Qualitätssicherung in der stationären Psychotherapie [Dissertation]. Westfälische Wilhelms-Universität; Münster: 2006
Kersting C et al. Therapieziele von Kindern und … Gesundheitswesen
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Zielübereinstimmung
Therapieziele von Kindern und Jugendlichen mit ADHS und ihren Hauptbezugspersonen. Eine inhaltsanalytische Auswertung und Prüfung der Übereinstimmung zwischen Betroffenen und Bezugspersonen
Autoren
C. Kersting1, C. Lindemann2, C. Jacobi3, A. Lo Baido4, A. Schneider3, M. Yurdakul4, E. Ziegler-Kirbach5, R. Mikolajczyk6, E. Garbe7
Institute
Die Institutsangaben sind am Ende des Beitrags gelistet
Schlüsselwörter ▶ ADHS ● ▶ Individuelle Therapieziele ● ▶ Psychotherapie Basisdoku● mentation für Kinder und Jugendliche ▶ Psy-BaDo-KJ ● ▶ KITZ ●
Zusammenfassung
Abstract
Ziel: Identifikation von Individuellen Therapiezielen (ITZ), die ADHS betroffene Kinder/Jugendliche sowie ihre Hauptbezugspersonen im Rahmen einer Behandlung formulieren. Methodik: Für die Evaluation des ADHS-Vertrages in Bremerhaven wurden ITZ von 42 Teilnehmern (8–17 Jahre) und ihren Bezugspersonen mithilfe der Psychotherapie Basisdokumentation für Kinder und Jugendliche (Psy-BaDo-KJ) erhoben. Die Kodierung der ITZ erfolgte anhand des Kategoriensystems Individueller Therapieziele (KITZ) sowie kinder- und jugendgerechter Modifizierungen. Die häufigsten Zielsetzungen und die Zielübereinstimmung von ADHS-Patienten und ihren Hauptbezugspersonen wurden analysiert. Ergebnisse: Es wurden 235 ITZ erfasst. Der größte Anteil der ITZ von ADHS-Patienten und Hauptbezugspersonen (47 %) thematisierte interaktionelle, psychosoziale Problemfelder. In 19 % der Fälle (n = 8) war das erste ITZ von Patient und seiner Hauptbezugsperson identisch. Jeweils 38 % der Patienten und Hauptbezugspersonen (n = 16) nannten das Hauptziel des jeweils anderen in einem seiner ITZ. Schlussfolgerungen: ADHS-Patienten und ihre Hauptbezugspersonen verfolgen symptomnahe ITZ. Medikamente werden selten thematisiert. Bei differenten ITZ von Patienten und ihrer Hauptbezugsperson sollte in der Therapieplanung geklärt werden, ob dasselbe Problem aus verschiedenen Perspektiven beschrieben wird.
Objective: The aim of this study was to identify individual therapy goals (ITGs) of children and adolescents with ADHD and their primary caregivers. Methods: Within the evaluation of the selective contract for children and adolescents with ADHD in Bremerhaven, Germany, ITGs of 42 study participants (aged 8–17) and their primary caregivers were collected with the psychotherapy basis documentation for children and adolescents (Psy-BaDo-KJ). ITGs were analysed following the classification of categories for individual therapy goals (KITZ) and their modification for children and adolescents. Analysis focused on the most frequently named ITGs and the agreement of patients and primary caregivers ITGs on the individual level. Results: 235 ITGs were named. The greatest proportion of ADHD patients and their caregivers (47 %) focused on interactional, psychosocial conflicts. In 19 % of the cases (n = 8) patients and their caregivers had the same main goal. 38 % of patients and of caregivers (n = 16) named the other ones main goal in one of his/her ITGs as well. Conclusions: ADHD patients and their primary caregivers both pursue ITGs related to ADHD symptoms. Few ITGs address medication related aspects. In case of differences in the ITGs of a patient and his/her primary caregivers, therapists should check whether differing ITGs address the same problem from different perspectives.
Einleitung
schaftlich evaluiert. Um den Therapieerfolg zu bestimmen, wurde eine qualitative Erfolgsmessung anhand frei formulierter Individueller Therapieziele (ITZ) vorgenommen [2]. ITZ beinhalten Patientenbedürfnisse und -wünsche und liefern wichtige Hinweise für eine patientenorientierte Therapieplanung [3, 4].
Key words ▶ ADHD ● ▶ individual therapy goals ● ▶ psychotherapy basis docu● mentation for children and adolescents ▶ Psy-BaDo-KJ ● ▶ KITZ ●
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1387746 Online-Publikation: 2014 Gesundheitswesen © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0941-3790 Korrespondenzadresse Christine Kersting, M. A. Public Health Institut für Allgemeinmedizin Universität Duisburg-Essen Hufelandstraße 55 45147 Essen [email protected]
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In Bremerhaven besteht ein Vertrag zur qualitätsgesicherten Versorgung ADHS betroffener Kinder und Jugendlicher (zwischen der AOK Bremen/ Bremerhaven und der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen [1]. Die Pilotphase wurde wissen-
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Kersting C et al. Therapieziele von Kindern und … Gesundheitswesen
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
Therapy Goals for Children and Adolescents with ADHD and their Primary Caregivers. A Content Analysis and Examination of Agreement of ADHD Patients and their Primary Caregivers
Originalarbeit
Methode
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Studiendesign Die Evaluation des ADHS-Vertrages in Bremerhaven erfolgte von Juni 2011 bis Oktober 2012 mittels eines Vorher-Nachher-Vergleichs als Vollerhebung der Patienten mit gesicherter ADHSDiagnose, die sich bis Januar 2012 in den Vertrag einschrieben. Die Basiserhebung erfolgte zu Therapiebeginn im Rahmen der Vertragsteilnahme, das Follow-up fand 9 Monate später statt. Die vorliegenden Analysen basieren auf der Basiserhebung. Für die Evaluation wurde ein Ethikvotum der zuständigen Ethikkommission eingeholt.
Erhebungsinstrumente Die ITZ wurden mit der Psychotherapie Basisdokumentation für Kinder und Jugendliche (Psy-BaDo-KJ) erhoben, deren Entwicklung auf der Psychotherapie Basisdokumentation für Erwachsene und Experteninterviews basiert [8,9]. Sie ermöglicht Patienten (8–17 Jahre), Hauptbezugspersonen und Behandlern die Formulierung von ITZ in eigenen Worten [8]. Der betreuende Behandler leitete die Studienteilnehmer zur eigenständigen Zielformulierung an. In diese Analysen gingen die ITZ der Patienten und ihrer Hauptbezugspersonen ein. Als Hauptbezugsperson galt die Person, die den Patienten regelmäßig zu Arztterminen begleitete. Soziodemografische Daten wurden bei Basiserhebung mit einem schriftlichen Fragebogen über die Hauptbezugsperson erhoben. Die psychiatrische Hauptdiagnose des Patienten wurde aus dem Multiaxialen Klassifikationsschema für psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters (MAS) übernommen. Die Diagnosedauer wurde schriftlich über den Behandler erfragt.
Therapiezielkodierung Die Kodierung der ITZ erfolgte anhand des Kategoriensystems Individueller Therapieziele (KITZ), welches ursprünglich für den Erwachsenenbereich entwickelt wurde [2]. Es umfasst 5 gleichwertige Hauptkategorien: 1) intrapsychische Probleme/Konflikte, 2) interaktionelle, psychosoziale Probleme/Konflikte, 3) körper-
Kersting C et al. Therapieziele von Kindern und … Gesundheitswesen
bezogene Probleme/Konflikte, 4) Medikamente/(nicht)stoffgebundene Sucht, 5) sozialmedizinische und Rehabilitationsziele. In den Hauptkategorien bestehen 130 Einzelkategorien, welche über 3-stellige Zifferncodes verschlüsselt sind: die erste Ziffer gibt die Hauptkategorie an, die weiteren Ziffern spezifizieren das ITZ innerhalb der Kategorie. ITZ, die sich keiner Hauptkategorie zuordnen lassen, entfallen in eine Restkategorie nicht näher bezeichneter Problemfelder [2]. Die Kodierung erfolgte durch einen Rater, der bei Unklarheiten über ein ITZ einen zweiten Rater heranzog, um dieses bis zu einem Konsens zu diskutieren. Beide Rater berücksichtigten die Kodiervorgaben des KITZ [2] und dessen jugendgerechte Modifizierungsvorschläge [9].
Statistische Auswertungen Es erfolgten einfache Häufigkeitsauszählungen der Einzel- und Hauptkategorien, undifferenziert über alle ITZ sowie stratifiziert nach Patienten und Hauptbezugspersonen. Für die Überprüfung der inhaltlichen Übereinstimmung der ITZ von ADHS-Patienten und ihrer Hauptbezugsperson wurde das jeweils erste ITZ als Haupttherapieziel angenommen, da es das erstgenannte war und daher von einer Priorität vor den anderen ITZ ausgegangen wurde. Es wurde geprüft, inwiefern die Zifferncodes des Haupttherapieziels eines ADHS-Patienten und dessen Bezugsperson übereinstimmten und, ob das Haupttherapieziel des ADHS-Patienten bzw. der Hauptbezugsperson überhaupt in einem der ITZ des jeweils anderen benannt wurde. Die statistischen Auswertungen erfolgten mit SAS 9.2.
Ergebnisse
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Teilnehmercharakteristika Zur Basiserhebung nahmen 42 Patienten im Alter von 8 bis 17 Jahren an dem ADHS-Vertrag teil. Im Durchschnitt waren sie 10,5 Jahre (SD: 2,2) alt. Das Geschlecht verteilte sich 5:1 Jungen zu Mädchen. Am häufigsten lag eine einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0) vor (n = 30; 71 %). Die Sicherung der ADHS-Diagnose erfolgte im Durchschnitt 13,5 Monate (SD: 21,6) zuvor. 48 % der Patienten waren in medikamentöser Behandlung (n = 20).
Zielinhalte Es wurden 235 ITZ formuliert, die sich in absteigender Häufigkeit auf folgende Problemfelder bezogen: 47 % interaktionelle, psychosoziale Probleme, z. B. schulische Probleme, Kontaktstörungen (n = 110); 22 % intrapsychische Probleme/Konflikte, z. B. Impulsivität, mangelnde Selbstsicherheit (n = 52); 15 % körperbezogene Probleme, z. B. Konzentrationsschwierigkeiten (n = 35); 10 % sozialmedizinische Ziele, z. B. strukturierte Alltagsbewältigung (n = 23); 5 % nicht näher bezeichnete Probleme (n = 12); 1 % Medikamenten-/Suchtbezogene Probleme (n = 3). Die stratifizierte Analyse zeigte für ADHS-Patienten und Hauptbezugspersonen auf den ersten 3 Rängen dieselbe Rangfolge. Die 3 Einzelkategorien, in denen am häufigsten eine Änderung angestrebt wurde, waren Lernstörung/schulische Probleme (n = 55; 23 %), körperliche, psychophysische Stabilität (n = 24; 10 %), was u. a. eine Besserung der Konzentration impliziert, und Stimmungsschwankungen (n = 19; 8 %), welche Impulsivität einschließen. Diese Rangfolge ergab sich auch bei stratifizierter Analyse.
Heruntergeladen von: Collections and Technical Services Department. Urheberrechtlich geschützt.
Bisherige Studien zu Behandlungszielen in der ambulanten ADHS-Therapie thematisieren lediglich die Perspektive von erwachsenen Patienten sowie von Behandlern. Laut einer Analyse von Therapieanträgen für die psychotherapeutische Langzeittherapie streben Ärzte für ADHS-Patienten ≤ 18 Jahre eine gesteigerte schulische Leistungsfähigkeit, den Abbau innerer Anspannung sowie die Beratung von Eltern und Lehrern an [5]. Nur eine Studie untersuchte eigenständig formulierte ITZ von ADHSPatienten. Demnach haben Erwachsene mit ADHS anspruchsvolle Ziele, die alltagsnahe Probleme in den Bereichen Studium, Gesundheit/Lebensführung und Freizeit fokussieren [6]. In einer weiteren Studie bewerteten erwachsene ADHS-Patienten vorgegebene Therapieaspekte hinsichtlich ihrer Wichtigkeit und erachteten insbesondere folgende Aspekte als wichtig: Konzentrationsverbesserung, positiven Langzeiteffekt, eindeutige Diagnose, verbesserte emotionale und soziale Situation [7]. Insgesamt ist festzustellen, dass ITZ ADHS-Betroffener wenig wissenschaftlich untersucht sind. Dieser Kurzbeitrag untersucht 2 Fragestellungen: Welche ITZ haben ADHS-Patienten (8–17 Jahre) und ihre Hauptbezugspersonen? Stimmen die ITZ von Patient und Hauptbezugsperson überein?
Originalarbeit
Bei 8 Analysepaaren (19 %) stimmte das Haupttherapieziel überein. Für 2 Analysepaare (5 %) war eine Übereinstimmung der Hauptkategorie und für 31 (74 %) keine Übereinstimmung festzustellen. Bei einer Paarung (2 %) fehlte ein Haupttherapieziel. Jeweils 16 Patienten (38 %) und 16 Hauptbezugspersonen (38 %) benannten das Haupttherapieziel des jeweils anderen in mindestens einem ihrer Ziele, wobei es sich hierbei nicht um die identischen Paarungen handelte.
Diskussion
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Zielinhalte Patienten und Hauptbezugspersonen fokussierten übereinstimmend auf die Verbesserung von Problemfeldern, die typischerweise mit der ADHS-Symptomatik einhergehen und als symptomnah zu werten sind: Abbau schulischer Probleme, bessere Konzentration, verringerte Impulsivität. Die Schule stellt übereinstimmend mit anderen Studien [5, 6] das primäre Setting dar, in dem Verbesserungen angestrebt werden. Konträr dazu wird die Verbesserung der Ausbildungssituation von erwachsenen Betroffenen als wichtig, nicht aber als Kernziel bewertet; eine gesteigerte Konzentration z. B. wird im Erwachsenenalter als wichtiger erachtet [7]. Analog zu anderen Studien [5–7] hatten medikamentenbezogene Probleme einen untergeordneten Stellenwert, obgleich bei Zielformulierung 48 % der Patienten eine Medikation erhielten.
Zielübereinstimmung In 62 % der Fälle unterschieden sich die ITZ von Patienten und ihrer Hauptbezugsperson. Ein Grund könnte die unterschiedliche Wahrnehmung derselben Symptomatik und daraus resultierender Probleme aus Perspektive von Patient und Hauptbezugsperson sein, was ggf. darin resultiert, dass sie den Fokus ihrer ITZ unterschiedlich legen. Zudem ist die Abbildung inhaltlicher Übereinstimmungen anhand der Kodierungen nur eingeschränkt möglich, da sie zu einer Reduktion der Zielinhalte führen.
Limitationen Anders als methodisch vorgesehen erhielten einige Studienteilnehmer bei Zielformulierung Unterstützung durch den Behandler. Die Annahme, das erstgenannte Ziel sei das Haupttherapieziel wird in diesen Fällen limitiert, da ggf. die Zielreihenfolge der Gesprächsführung geschuldet war oder solche ITZ genannt wurden, die als erwünscht angenommen wurden. Eine weitere Limitation der Ergebnisse ist, dass Änderungen der ITZ im Therapieverlauf möglich sind. Da die Zielsetzungen einmalig zu Beginn der Behandlung erhoben wurden, kann dies in den Analysen nicht abgebildet werden. Die Kodierung erfolgte durch einen Rater, was die Reliabilität der Ergebnisse limitiert, auch wenn dieser die Kodiervorgaben des KITZ strikt befolgte. Eine Stärke der Zielkodierung stellt die Anwendung der jugendgerechten Modifizierungen des KITZ dar [9].
Schlussfolgerung
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ADHS-Patienten (8–17 Jahre) und ihre Hauptbezugspersonen streben Verbesserungen von Problemfeldern an, die typischerweise mit der ADHS-Symptomatik einhergehen. Die Bearbeitung
schulischer Probleme steht im Fokus. Da Kinder/Jugendliche viel Zeit in der Schule verbringen, sind die Sensibilisierung von Lehrkräften und ihre Integration in die Therapie als wichtige Faktoren einer erfolgreichen Behandlung zu fordern. Zudem sollten differente ITZ eines Patienten und seiner Hauptbezugsperson besprochen werden, um den therapeutischen Prozess nicht zu stören. Unter Umständen zeigt sich, dass sie dasselbe Problemfeld aus verschiedenen Perspektiven umschreiben.
Interessenkonflikt: EG arbeitet für ein Institut, das gelegentlich Studien im Auftrag der pharmazeutischen Industrie durchführt. Betroffene Firmen sind Bayer, Celgene, GlaxoSmithKline, Mundipharma, Novartis, Sanofi-Aventis, Sanofi Pasteur MDS und Stada. EG war ein Konsultant für Bayer-Schering, Nycomed, Teva, GlaxoSmithKline, Schwabe und Novartis. CL und RM waren an der Einwerbung von Drittmitteln von Sanofi Pasteur MDS bzw. Bayer Pharma beteiligt und arbeiteten an Projekten die entsprechend finanziert wurden. EZK, CJ, AS, ALB, und MY sind als Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin/Fachärztinnen für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie/Kinderund Jugendlichenpsychotherapeuten in eigener Praxis tätig. CK gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Institute Institut für Allgemeinmedizin, Universität Duisburg-Essen, Essen 2 Fachbereich Gesundheit und Pflege, HFH Hamburger Fernhochschule, Hamburg 3 Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, Bremerhaven 4 Praxis für Kinder- und Jugendpsychotherapie, Bremerhaven 5 Praxis für Kinder- und Jugendmedizin, Bremerhaven 6 Epidemiologische und Statistische Methoden, Helmholtz-Zentrum für Infektionsepidemiologie, Braunschweig 7 Klinische Epidemiologie, Leibniz-Institut für Präventionsforschung und Epidemiologie – BIPS GmbH, Bremen 1
Literatur 1 Kassenärztliche Vereinigung Bremen. Vertrag nach §73c SGB V zur qualitätsgesicherten Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit ADS/ADHS (01.01.2011). Im Internet www.kvhb.de/adhsads Stand: 27.01.2014 2 Heuft G, Senf W. Praxis der Qualitätssicherung in der Psychotherapie: Das Manual zur Psy-BaDo. Stuttgart: Thieme; 1998 3 Ruff W, Werner H. Das Therapieziel des Patienten als ein Kriterium für Prognose und Erfolg in der stationären Psychotherapie. Zeitschrift für Psychosomatische Medizin 1987; 33: 238–251 4 Kordy H, Hannöver W. Zur Evaluation psychotherapeutischer Behandlungen anhand individueller Therapieziele. In: Ambühl H, Strauß B, Hrsg. Therapieziele. Göttingen: Hogrefe; 1999; 75–90 5 Podeswik A, Ehlert U, Altherr P et al. Verhaltenstherapie bei Kindern und Jugendlichen: eine versorgungsepidemiologische Untersuchung. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie 1995; 23: 149–160 6 Lauth GW, Breuer J, Minsel W. Goal Attainment Scaling in der Ermittlung der Behandlungswirksamkeit bei der behavioralen Therapie von Erwachsenen mit ADHS. Eine Pilotstudie. Zeitschrift für Psychiatrie. Psychologie und Psychotherapie 2010; 58: 45–53 7 Mühlbacher AC, Nübling M. Analysis of Patients’ Preferences. Direct Assessment and Discrete-Choice Experiment in Therapy of Adults with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Patient 2010; 3: 285–294 8 Winter S, Wiegard A, Welke M et al. Evaluation mit der Psychotherapie Basisdokumentation für Kinder und Jugendliche: Psy-BaDo-KJ. Ein Instrument zur Qualitätssicherung und Therapieevaluation im Bereich Kinder- und Jugendpsychotherapie. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie 2005; 33: 113–122 9 Wittkowski US. Psychotherapie-Basisdokumentation: Anwendung des Kategoriensystems Individueller Therapieziele auf Jugendliche im Rahmen von Qualitätssicherung in der stationären Psychotherapie [Dissertation]. Westfälische Wilhelms-Universität; Münster: 2006
Kersting C et al. Therapieziele von Kindern und … Gesundheitswesen
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Zielübereinstimmung
