+ Models
ANNPLA-1024; No. of Pages 4 Annales de chirurgie plastique esthétique (2014) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
NOTE TECHNIQUE
Note technique : lambeau sous-mental super étendu ou sous-mental Combo The super extended sub-mental flap or combo sub-mental flap D. Martin Nomafrica, 35, avenue des pins, 13013 Marseille, France Rec¸u le 27 janvier 2014 ; accepte´ le 2 avril 2014
MOTS CLÉS Lambeau sous-mental ; Lambeau sous-mental combo ; Reconstruction de lèvre
KEYWORDS Sub-mental flap; Combo sub-mental flap; Lip reconstruction
Résumé L’auteur présente une modification technique du lambeau sous-mental incluant dans un prélèvement uni-pédiculé les deux axes sous-mentaux et toutes leurs connexions sur la ligne médiane. Il se base sur une analyse peropératoire des premiers prélèvements effectués selon cette méthode pour montrer l’accroissement de la perfusion distale. Elle autorise la réalisation d’un lambeau « super étendu » atteignant le lobule auriculaire controlatéral. Cette variante peut être considérée comme un lambeau axial dont seule la partie située au-delà de l’angle mandibulaire controlatéral est au hasard. L’évolution du prélèvement du lambeau sous-mental depuis sa description initiale jusqu’à cette version dite « combo » est ensuite présentée. Sa fiabilité et la simplification technique qu’elle autorise ouvrent de nouvelles perspectives qu’il conviendra de préciser dans le futur. # 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary The author presents a technical variation of the sub-mental flap including in a conventional pedicled flap both sub-mental axes and their anastomoses on the midline. The assessment of the first flaps raised according to this method confirms the improvement of the distal blood supply. It allows the possibility to harvest ‘‘super extended’’ flaps reaching the contralateral auricular lobula. This variation can be considered as an axial flap which only the tip, located beyond the mandibular angle, is at random. The evolution of the sub-mental flap from its original description to this variation called ‘‘combo sub-mental flap’’ is then presented. Its reliability and the technical simplification it provides will have to be assessed in the future. # 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Adresse e-mail : [email protected]. http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.04.001 0294-1260/# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Martin D. Note technique : lambeau sous-mental super étendu ou sous-mental Combo. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.04.001
+ Models
ANNPLA-1024; No. of Pages 4
2
D. Martin
Introduction Décrit en 1990, le lambeau sous-mental [1] offre d’importantes possibilités en reconstruction maxillo-faciale. Confrontés à des pertes de substance parfois très importantes de la face en particulier dans la chirurgie du noma, les auteurs proposent une technique permettant d’améliorer la perfusion du lambeau et de gagner en moyenne 4 cm sur sa partie distale. Cet accroissement de l’arc de rotation offre de nouvelles perspectives sur le plan des indications et surtout une simplification de la technique de dissection.
Matériel et méthode Suite à notre expérience de reconstruction simultanée des 2 lèvres [2] en utilisant un lambeau sous-mental bi-pédiculé en anse de seau façon Dufourmentel [3], nous avons cherché à savoir si l’inclusion du pédicule sous-mental controlatéral dans le prélèvement classique uni-pédiculé apportait une amélioration de la perfusion distale. Pour ce faire, sur une série de six patients, nous avons réalisé un prélèvement de lambeau sous-mental incluant deux modifications : une dissection incluant les deux axes sous-mentaux et toutes leurs connexions sur la ligne médiane ; un dessin dont la pointe atteint le lobule de l’oreille controlatérale soit en moyenne 4 cm de plus que dans la version originale. Après évaluation peropératoire de sa vascularisation, la pointe sera ou non réséquée en fonction des besoins de la reconstruction. La dissection procède de distal en proximal, passant sous le muscle plathysmal dans les 6 centimètres les plus distaux. La glande sous-maxillaire controlatérale est ensuite disséquée sur sa face antéro-externe jusqu’à identifier les vaisseaux faciaux puis les vaisseaux sous-mentaux qui seront liés à leur origine pour pouvoir les inclure dans le lambeau. Ces derniers cheminent très profondément entre le bord postéro-interne de la mandibule et la glande, donnant sur leur passage des branches vers la glande et des perforantes cutanées. La glande sous-maxillaire sera totalement détachée des vaisseaux jusqu’à ce qu’ils pénètrent dans la région du digastrique. Toute la pointe controlérale du lambeau est libérée, emportant l’axe sous-mental. Le muscle digastrique controlatéral est ensuite repéré puis sectionné au niveau de sa poulie de réflexion. Il est libéré jusqu’à voir le bord antérieur du muscle mylo-hyoïdien. Par discision, on s’insinue sous sa face postérieure. Ce geste peut être grandement facilité par l’utilisation du petit doigt. La manœuvre vise à décoller tout le plan profond du muscle, de part et d’autre, de la ligne médiane. Le mylo-hyoïdien et les deux digastriques sont soulevés en bloc par section au-dessus de l’os hyoïde. La dissection continue sous la glande sous-maxillaire homolatérale, essentiellement au doigt. Les attaches cutanées résiduelles du lambeau sont sectionnées jusqu’à permettre sa transposition. Lors de ce temps opératoire, beaucoup d’attention doit être portée pour éviter la blessure de la veine faciale au bord inférieur du lambeau. Si cette dernière bride, elle pourra être allongée selon la technique de l’YV à flux rétrograde [4].
Figure 1 Patiente présentant une destruction de la lèvre supérieure suite à un noma. Vue de face.
Il est possible de lier l’artère faciale en aval de la bifurcation sous-mentale de façon à concentrer tout le flux sanguin dans le lambeau. Nous pouvons remarquer que, dans cette technique, il n’est pas nécessaire de visualiser le pédicule sous-mental homolatéral, ce qui simplifie beaucoup le geste opératoire. Une fois le prélèvement terminé, la perfusion distale sera testée cliniquement. L’analyse de la couleur du sang au niveau de la pointe renseignera sur la composante veineuse. La composante artérielle sera évaluée par analyse du flux sanguin après ouverture de l’extrémité de la sous-mentale controlatérale.
Résultats Dans les six cas réalisés, la perfusion distale du lambeau étendu n’a posé aucun problème.
Figure 2 Vue postopératoire de face après réalisation d’un lambeau sous-mental ostéo-cutané « combo ». Un segment de bord libre mandibulaire est utilisé pour refaire le seuil narinaire en vue d’une reconstruction nasale secondaire.
Pour citer cet article : Martin D. Note technique : lambeau sous-mental super étendu ou sous-mental Combo. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.04.001
+ Models
ANNPLA-1024; No. of Pages 4
Note technique : lambeau sous-mental super étendu ou sous-mental Combo À noter cependant que pendant les premières minutes, la pointe peut présenter une tendance veineuse mais le sang reprend très vite une couleur normale et la conserve dans la mesure où aucune traction n’est effectuée sur la veine du lambeau. Par ailleurs, l’analyse du flux sanguin à l’extrémité du pédicule sous-mental controlatéral confirme la très bonne perfusion distale allant jusqu’à un aspect pulsatile de l’artère. Nous disposons ainsi d’un lambeau de très grande longueur dont la pointe peut atteindre quasiment toutes les parties de la face. Cette modification permet, entre autre, d’atteindre plus facilement la région médio-faciale et réaliser des reconstructions en unité esthétique de la lèvre supérieure (Fig. 1 et 2).
Discussion En France, et de façon plus générale en Europe, le lambeau sous-mental a fait la preuve de sa fiabilité dans sa version basique que nous avions décrite en 1990 [1] puis en 1993 [5] incluant uniquement l’axe sous-mental unilatéral. Sur nos 31 premiers cas, nous n’avions déploré que 2 nécroses partielles de moins de 3 centimètres [6]. Notre expérience africaine sur le noma débutée dans la fin des années 90 nous a amenés à constater des problèmes de perfusion distale qui nous obligeaient parfois à sacrifier les 3 ou 4 centimètres distaux au prix d’une dissection proximale du pédicule plus poussée. Nous n’avons pas d’explication précise à ce problème de fiabilité constaté par beaucoup de chirurgiens « humanitaires » sur les lambeaux en général. Il est possible que l’état général de ces patients souvent très précaire influe sur leurs conditions hémodynamiques. Cette recherche de fiabilité nous a amenés dans un premier temps à inclure le ventre antérieur du digastrique homolatéral comme le préconise Faltaous [7]. Ce muscle reçoit la terminaison de l’artère sous-mentale et envoie des perforantes à la peau sus-jacente. Cet artifice nous a permis d’améliorer les performances du lambeau mais il restait des cas ou la perfusion distale était
Figure 3 Injection plastique montrant le très riche réseau anastomotique sous-mental sur la ligne médiane.
3
encore insuffisante. Nous avons alors eu l’idée de prélever les 2 digastriques et l’espace inter-digastrique, arguant du fait que nous allions augmenter le nombre de perforantes cutanées en conservant les plexus anastomotiques sur la ligne médiane. Dans un premier temps, nous incluions la graisse inter-digastrique mais très vite, nous avons opté pour un prélèvement en bloc du muscle mylo-hyoïdien et des digastriques plus simple sur le plan technique. Nous appelions cette variante le sous-mental « turbo » [8]. La question était de savoir si la déglutition ne risquait pas d’être altérée par ce mode de prélèvement. Notre expérience cancérologique de l’exérèse de ce muscle dans certaines situations laissait augurer du contraire ce qui était confirmé par nos premiers cas cliniques. Plus tard, nous avons retrouvé les travaux de Patel [9] qui avait déjà eu cette idée sur des dissections cadavériques sans la confirmer, semble t’il, par une expérience clinique. Cette variante améliorait encore la fiabilité des prélèvements et nous commencions à tester des lambeaux étendus dépassant l’angle controlatéral de la mâchoire. Des problèmes de perfusion persistaient cependant avec des nécroses certes de plus en plus rares et de plus en plus distales mais toujours imprévisibles. Une dernière expérience allait nous amener à proposer la version « COMBO » incluant les 2 axes vasculaires sousmentaux : celle de la reconstruction simultanée des lèvres par un lambeau sous-mental en anse de seau à la façon d’un Dufourmentel inversé [3]. Lors de ce prélèvement incluant les 2 axes sous-mentaux, des tests de clampages nous prouvaient que la totalité du lambeau pouvait vivre sur un seul pédicule sous-mental à retro dont la perfusion est bien moindre que dans sa version antérograde. Cela nous donnait la conviction que la conservation d’une continuité vasculaire entre les 2 axes sousmentaux via le très riche réseau anastomotique médian (Fig. 3) pouvait donner à ce lambeau une fiabilité inégalée (Fig. 4). L’expérience clinique présentée ici va dans ce sens et surtout elle débouche sur une variante très utile du prélèvement. Il est désormais possible de réaliser un lambeau allant jusqu’au lobule auriculaire controlatéral soit en moyenne 4 centimètres de plus que dans le dessin d’origine. Ce gain distal permet de limiter la dissection proximale au mieux
Figure 4 Schéma montrant la modification technique du lambeau sous-mental combo.
Pour citer cet article : Martin D. Note technique : lambeau sous-mental super étendu ou sous-mental Combo. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.04.001
+ Models
ANNPLA-1024; No. of Pages 4
4
D. Martin
sans chercher à voir les vaisseaux sous-mentaux. Pour ce faire, après avoir soulevé le digastrique homolatéral nous passons sous la glande sous-maxillaire qui sera décollée au doigt. Dès que la pointe du lambeau atteint la zone escomptée, nous arrêtons la dissection. Outre le gain de temps, la technique devient beaucoup plus facile car, à aucun moment, les vaisseaux sous-mentaux ne doivent être exposés en homo latéral. Reste la dissection des vaisseaux sous-mentaux controlatéraux mais ici encore, une simplification technique est possible. Dans les cas de noma, compte tenu de l’importance de la perte de substance tissulaire, il faut apporter énormément d’étoffe. Les volumes des digastriques et du mylo-hyoïdien sont alors très utiles mais souvent ne suffisent pas. Dans ces cas, nous avons proposé de prélever en plus la glande sousmaxillaire controlatérale [8]. La dissection se simplifie et se transforme en un prélèvement en bloc sans chercher à voir les vaisseaux sous-mentaux. Il faut simplement les lier à leur origine sur le pédicule facial controlatéral. Nous pouvons ainsi réaliser des lambeaux au volume ajustable selon l’épaisseur tissulaire à reconstruire.
Conclusion Depuis près de 25 ans, nous cherchons à fiabiliser le prélèvement du lambeau sous-mental. Cette dernière version incluant les 2 axes sous-mentaux nous semble la plus aboutie compte tenu de la qualité de la perfusion distale constatée sur ces premiers tests cliniques. Les modifications techniques apportées au fil du temps concourent à transformer ce lambeau en une véritable autoplastie axiale dont seule la partie située au-delà de l’angle mandibulaire peut être considérée comme au hasard. De plus, ce dernier mode de prélèvement permet de simplifier la technique et de la transmettre facilement grâce à la dissection du côté controlatéral.
Il reste cependant à conforter ces constatations par une expérience clinique au long cours mais il nous semble déjà évident que cette méthode va devenir à présent, notre standard de dissection.
Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Martin D, Baudet J, Mondié JM, Peri G. À propos du lambeau cutané sous-mental en ilôt : perspectives d’utilisation. Ann Chir Plast 1990;35:480. [2] Martin D, Coeugniet E, Ladu G, Mahoudeau C. Utilisation du lambeau sous-mental dans la reconstruction simultanée des lèvres supérieures et inférieures dans un cas de mutilation complexe. Ann Chir Plast 2013;58:704. [3] Dufourmentel L, Mouly G. Chirurgie plastique. Paris: Flammarion Médecine-sciences; 1959: 887—94. [4] Martin D, Legaillard PH, Backach J, Hu W, Baudet J. L’allongement pédiculaire en YV à flux rétrograde : un moyen pour doubler l’arc de rotation d’un lambeau sous certaines conditions. Ann Chir Plast 1994;39:403. [5] Martin D, Pascal JF, Baudet J, Mondie JM, Farhat JB, Athoum A, et al. The submental island flap: a new donor site. Anatomy and clinical applications as a free or pedicled flap. Plast Reconstr Surg 1993;92(5):867—8677. [6] Pistre V, Pelissier P, Martin D, Lim A, Baudet J. Ten years of experience with the submental flap. Plast Reconstr Surg 2001;108(6):1576—81. [7] Faltaous AA, Yetman RJ. The submental artery flap: an anatomic study. Plast Reconstr Surg 1996;97:56—62. [8] Martin D. Évolutions du lambeau sous-mental dans la chirurgie du noma. Meeting annuel de la Société Française de Chirurgie Plastique; 2011. [9] Patel UA, Bayles SW, Hayden RE. The submental flap: a modified technique for resident training. Laryngoscope 2007;117:186—9.
Pour citer cet article : Martin D. Note technique : lambeau sous-mental super étendu ou sous-mental Combo. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.04.001
ANNPLA-1024; No. of Pages 4 Annales de chirurgie plastique esthétique (2014) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
NOTE TECHNIQUE
Note technique : lambeau sous-mental super étendu ou sous-mental Combo The super extended sub-mental flap or combo sub-mental flap D. Martin Nomafrica, 35, avenue des pins, 13013 Marseille, France Rec¸u le 27 janvier 2014 ; accepte´ le 2 avril 2014
MOTS CLÉS Lambeau sous-mental ; Lambeau sous-mental combo ; Reconstruction de lèvre
KEYWORDS Sub-mental flap; Combo sub-mental flap; Lip reconstruction
Résumé L’auteur présente une modification technique du lambeau sous-mental incluant dans un prélèvement uni-pédiculé les deux axes sous-mentaux et toutes leurs connexions sur la ligne médiane. Il se base sur une analyse peropératoire des premiers prélèvements effectués selon cette méthode pour montrer l’accroissement de la perfusion distale. Elle autorise la réalisation d’un lambeau « super étendu » atteignant le lobule auriculaire controlatéral. Cette variante peut être considérée comme un lambeau axial dont seule la partie située au-delà de l’angle mandibulaire controlatéral est au hasard. L’évolution du prélèvement du lambeau sous-mental depuis sa description initiale jusqu’à cette version dite « combo » est ensuite présentée. Sa fiabilité et la simplification technique qu’elle autorise ouvrent de nouvelles perspectives qu’il conviendra de préciser dans le futur. # 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Summary The author presents a technical variation of the sub-mental flap including in a conventional pedicled flap both sub-mental axes and their anastomoses on the midline. The assessment of the first flaps raised according to this method confirms the improvement of the distal blood supply. It allows the possibility to harvest ‘‘super extended’’ flaps reaching the contralateral auricular lobula. This variation can be considered as an axial flap which only the tip, located beyond the mandibular angle, is at random. The evolution of the sub-mental flap from its original description to this variation called ‘‘combo sub-mental flap’’ is then presented. Its reliability and the technical simplification it provides will have to be assessed in the future. # 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Adresse e-mail : [email protected]. http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.04.001 0294-1260/# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Martin D. Note technique : lambeau sous-mental super étendu ou sous-mental Combo. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.04.001
+ Models
ANNPLA-1024; No. of Pages 4
2
D. Martin
Introduction Décrit en 1990, le lambeau sous-mental [1] offre d’importantes possibilités en reconstruction maxillo-faciale. Confrontés à des pertes de substance parfois très importantes de la face en particulier dans la chirurgie du noma, les auteurs proposent une technique permettant d’améliorer la perfusion du lambeau et de gagner en moyenne 4 cm sur sa partie distale. Cet accroissement de l’arc de rotation offre de nouvelles perspectives sur le plan des indications et surtout une simplification de la technique de dissection.
Matériel et méthode Suite à notre expérience de reconstruction simultanée des 2 lèvres [2] en utilisant un lambeau sous-mental bi-pédiculé en anse de seau façon Dufourmentel [3], nous avons cherché à savoir si l’inclusion du pédicule sous-mental controlatéral dans le prélèvement classique uni-pédiculé apportait une amélioration de la perfusion distale. Pour ce faire, sur une série de six patients, nous avons réalisé un prélèvement de lambeau sous-mental incluant deux modifications : une dissection incluant les deux axes sous-mentaux et toutes leurs connexions sur la ligne médiane ; un dessin dont la pointe atteint le lobule de l’oreille controlatérale soit en moyenne 4 cm de plus que dans la version originale. Après évaluation peropératoire de sa vascularisation, la pointe sera ou non réséquée en fonction des besoins de la reconstruction. La dissection procède de distal en proximal, passant sous le muscle plathysmal dans les 6 centimètres les plus distaux. La glande sous-maxillaire controlatérale est ensuite disséquée sur sa face antéro-externe jusqu’à identifier les vaisseaux faciaux puis les vaisseaux sous-mentaux qui seront liés à leur origine pour pouvoir les inclure dans le lambeau. Ces derniers cheminent très profondément entre le bord postéro-interne de la mandibule et la glande, donnant sur leur passage des branches vers la glande et des perforantes cutanées. La glande sous-maxillaire sera totalement détachée des vaisseaux jusqu’à ce qu’ils pénètrent dans la région du digastrique. Toute la pointe controlérale du lambeau est libérée, emportant l’axe sous-mental. Le muscle digastrique controlatéral est ensuite repéré puis sectionné au niveau de sa poulie de réflexion. Il est libéré jusqu’à voir le bord antérieur du muscle mylo-hyoïdien. Par discision, on s’insinue sous sa face postérieure. Ce geste peut être grandement facilité par l’utilisation du petit doigt. La manœuvre vise à décoller tout le plan profond du muscle, de part et d’autre, de la ligne médiane. Le mylo-hyoïdien et les deux digastriques sont soulevés en bloc par section au-dessus de l’os hyoïde. La dissection continue sous la glande sous-maxillaire homolatérale, essentiellement au doigt. Les attaches cutanées résiduelles du lambeau sont sectionnées jusqu’à permettre sa transposition. Lors de ce temps opératoire, beaucoup d’attention doit être portée pour éviter la blessure de la veine faciale au bord inférieur du lambeau. Si cette dernière bride, elle pourra être allongée selon la technique de l’YV à flux rétrograde [4].
Figure 1 Patiente présentant une destruction de la lèvre supérieure suite à un noma. Vue de face.
Il est possible de lier l’artère faciale en aval de la bifurcation sous-mentale de façon à concentrer tout le flux sanguin dans le lambeau. Nous pouvons remarquer que, dans cette technique, il n’est pas nécessaire de visualiser le pédicule sous-mental homolatéral, ce qui simplifie beaucoup le geste opératoire. Une fois le prélèvement terminé, la perfusion distale sera testée cliniquement. L’analyse de la couleur du sang au niveau de la pointe renseignera sur la composante veineuse. La composante artérielle sera évaluée par analyse du flux sanguin après ouverture de l’extrémité de la sous-mentale controlatérale.
Résultats Dans les six cas réalisés, la perfusion distale du lambeau étendu n’a posé aucun problème.
Figure 2 Vue postopératoire de face après réalisation d’un lambeau sous-mental ostéo-cutané « combo ». Un segment de bord libre mandibulaire est utilisé pour refaire le seuil narinaire en vue d’une reconstruction nasale secondaire.
Pour citer cet article : Martin D. Note technique : lambeau sous-mental super étendu ou sous-mental Combo. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.04.001
+ Models
ANNPLA-1024; No. of Pages 4
Note technique : lambeau sous-mental super étendu ou sous-mental Combo À noter cependant que pendant les premières minutes, la pointe peut présenter une tendance veineuse mais le sang reprend très vite une couleur normale et la conserve dans la mesure où aucune traction n’est effectuée sur la veine du lambeau. Par ailleurs, l’analyse du flux sanguin à l’extrémité du pédicule sous-mental controlatéral confirme la très bonne perfusion distale allant jusqu’à un aspect pulsatile de l’artère. Nous disposons ainsi d’un lambeau de très grande longueur dont la pointe peut atteindre quasiment toutes les parties de la face. Cette modification permet, entre autre, d’atteindre plus facilement la région médio-faciale et réaliser des reconstructions en unité esthétique de la lèvre supérieure (Fig. 1 et 2).
Discussion En France, et de façon plus générale en Europe, le lambeau sous-mental a fait la preuve de sa fiabilité dans sa version basique que nous avions décrite en 1990 [1] puis en 1993 [5] incluant uniquement l’axe sous-mental unilatéral. Sur nos 31 premiers cas, nous n’avions déploré que 2 nécroses partielles de moins de 3 centimètres [6]. Notre expérience africaine sur le noma débutée dans la fin des années 90 nous a amenés à constater des problèmes de perfusion distale qui nous obligeaient parfois à sacrifier les 3 ou 4 centimètres distaux au prix d’une dissection proximale du pédicule plus poussée. Nous n’avons pas d’explication précise à ce problème de fiabilité constaté par beaucoup de chirurgiens « humanitaires » sur les lambeaux en général. Il est possible que l’état général de ces patients souvent très précaire influe sur leurs conditions hémodynamiques. Cette recherche de fiabilité nous a amenés dans un premier temps à inclure le ventre antérieur du digastrique homolatéral comme le préconise Faltaous [7]. Ce muscle reçoit la terminaison de l’artère sous-mentale et envoie des perforantes à la peau sus-jacente. Cet artifice nous a permis d’améliorer les performances du lambeau mais il restait des cas ou la perfusion distale était
Figure 3 Injection plastique montrant le très riche réseau anastomotique sous-mental sur la ligne médiane.
3
encore insuffisante. Nous avons alors eu l’idée de prélever les 2 digastriques et l’espace inter-digastrique, arguant du fait que nous allions augmenter le nombre de perforantes cutanées en conservant les plexus anastomotiques sur la ligne médiane. Dans un premier temps, nous incluions la graisse inter-digastrique mais très vite, nous avons opté pour un prélèvement en bloc du muscle mylo-hyoïdien et des digastriques plus simple sur le plan technique. Nous appelions cette variante le sous-mental « turbo » [8]. La question était de savoir si la déglutition ne risquait pas d’être altérée par ce mode de prélèvement. Notre expérience cancérologique de l’exérèse de ce muscle dans certaines situations laissait augurer du contraire ce qui était confirmé par nos premiers cas cliniques. Plus tard, nous avons retrouvé les travaux de Patel [9] qui avait déjà eu cette idée sur des dissections cadavériques sans la confirmer, semble t’il, par une expérience clinique. Cette variante améliorait encore la fiabilité des prélèvements et nous commencions à tester des lambeaux étendus dépassant l’angle controlatéral de la mâchoire. Des problèmes de perfusion persistaient cependant avec des nécroses certes de plus en plus rares et de plus en plus distales mais toujours imprévisibles. Une dernière expérience allait nous amener à proposer la version « COMBO » incluant les 2 axes vasculaires sousmentaux : celle de la reconstruction simultanée des lèvres par un lambeau sous-mental en anse de seau à la façon d’un Dufourmentel inversé [3]. Lors de ce prélèvement incluant les 2 axes sous-mentaux, des tests de clampages nous prouvaient que la totalité du lambeau pouvait vivre sur un seul pédicule sous-mental à retro dont la perfusion est bien moindre que dans sa version antérograde. Cela nous donnait la conviction que la conservation d’une continuité vasculaire entre les 2 axes sousmentaux via le très riche réseau anastomotique médian (Fig. 3) pouvait donner à ce lambeau une fiabilité inégalée (Fig. 4). L’expérience clinique présentée ici va dans ce sens et surtout elle débouche sur une variante très utile du prélèvement. Il est désormais possible de réaliser un lambeau allant jusqu’au lobule auriculaire controlatéral soit en moyenne 4 centimètres de plus que dans le dessin d’origine. Ce gain distal permet de limiter la dissection proximale au mieux
Figure 4 Schéma montrant la modification technique du lambeau sous-mental combo.
Pour citer cet article : Martin D. Note technique : lambeau sous-mental super étendu ou sous-mental Combo. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.04.001
+ Models
ANNPLA-1024; No. of Pages 4
4
D. Martin
sans chercher à voir les vaisseaux sous-mentaux. Pour ce faire, après avoir soulevé le digastrique homolatéral nous passons sous la glande sous-maxillaire qui sera décollée au doigt. Dès que la pointe du lambeau atteint la zone escomptée, nous arrêtons la dissection. Outre le gain de temps, la technique devient beaucoup plus facile car, à aucun moment, les vaisseaux sous-mentaux ne doivent être exposés en homo latéral. Reste la dissection des vaisseaux sous-mentaux controlatéraux mais ici encore, une simplification technique est possible. Dans les cas de noma, compte tenu de l’importance de la perte de substance tissulaire, il faut apporter énormément d’étoffe. Les volumes des digastriques et du mylo-hyoïdien sont alors très utiles mais souvent ne suffisent pas. Dans ces cas, nous avons proposé de prélever en plus la glande sousmaxillaire controlatérale [8]. La dissection se simplifie et se transforme en un prélèvement en bloc sans chercher à voir les vaisseaux sous-mentaux. Il faut simplement les lier à leur origine sur le pédicule facial controlatéral. Nous pouvons ainsi réaliser des lambeaux au volume ajustable selon l’épaisseur tissulaire à reconstruire.
Conclusion Depuis près de 25 ans, nous cherchons à fiabiliser le prélèvement du lambeau sous-mental. Cette dernière version incluant les 2 axes sous-mentaux nous semble la plus aboutie compte tenu de la qualité de la perfusion distale constatée sur ces premiers tests cliniques. Les modifications techniques apportées au fil du temps concourent à transformer ce lambeau en une véritable autoplastie axiale dont seule la partie située au-delà de l’angle mandibulaire peut être considérée comme au hasard. De plus, ce dernier mode de prélèvement permet de simplifier la technique et de la transmettre facilement grâce à la dissection du côté controlatéral.
Il reste cependant à conforter ces constatations par une expérience clinique au long cours mais il nous semble déjà évident que cette méthode va devenir à présent, notre standard de dissection.
Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1] Martin D, Baudet J, Mondié JM, Peri G. À propos du lambeau cutané sous-mental en ilôt : perspectives d’utilisation. Ann Chir Plast 1990;35:480. [2] Martin D, Coeugniet E, Ladu G, Mahoudeau C. Utilisation du lambeau sous-mental dans la reconstruction simultanée des lèvres supérieures et inférieures dans un cas de mutilation complexe. Ann Chir Plast 2013;58:704. [3] Dufourmentel L, Mouly G. Chirurgie plastique. Paris: Flammarion Médecine-sciences; 1959: 887—94. [4] Martin D, Legaillard PH, Backach J, Hu W, Baudet J. L’allongement pédiculaire en YV à flux rétrograde : un moyen pour doubler l’arc de rotation d’un lambeau sous certaines conditions. Ann Chir Plast 1994;39:403. [5] Martin D, Pascal JF, Baudet J, Mondie JM, Farhat JB, Athoum A, et al. The submental island flap: a new donor site. Anatomy and clinical applications as a free or pedicled flap. Plast Reconstr Surg 1993;92(5):867—8677. [6] Pistre V, Pelissier P, Martin D, Lim A, Baudet J. Ten years of experience with the submental flap. Plast Reconstr Surg 2001;108(6):1576—81. [7] Faltaous AA, Yetman RJ. The submental artery flap: an anatomic study. Plast Reconstr Surg 1996;97:56—62. [8] Martin D. Évolutions du lambeau sous-mental dans la chirurgie du noma. Meeting annuel de la Société Française de Chirurgie Plastique; 2011. [9] Patel UA, Bayles SW, Hayden RE. The submental flap: a modified technique for resident training. Laryngoscope 2007;117:186—9.
Pour citer cet article : Martin D. Note technique : lambeau sous-mental super étendu ou sous-mental Combo. Ann Chir Plast Esthet (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.anplas.2014.04.001
