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PNEUMO-416; No. of Pages 5
Revue de Pneumologie clinique (2014) xxx, xxx—xxx
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
CAS CLINIQUE
Le lymphome pulmonaire primitif de type MALT : une tumeur pulmonaire rare The primary pulmonary MALT lymphoma: A rare lung tumor A. Niang a,∗, I. Diédhiou a, P.S. Ba a, A.T.D. Lawson a, A. Fall a, A.R. Ndiaye b, K. Ba Fall a, P.S. Mbaye a a
Services médicaux, hôpital principal de Dakar, BP 3006, 1, avenue Nelson-Mandela, Dakar, Sénégal b Service de radiologie, hôpital principal de Dakar, BP 3006, 1, avenue Nelson-Mandela, Dakar, Sénégal
MOTS CLÉS Lymphome ; Poumon ; Primitif ; MALT ; Dakar
∗
Résumé Les lymphomes pulmonaires primitifs (LPP) sont rares, représentant 0,5 à 1 % des tumeurs malignes du poumon. Dans nos pays, aucun cas de LPP n’est décrit. Nous rapportons un cas confirmé de LPP de type MALT admis dans notre structure. Monsieur S.B., 68 ans, est hospitalisé pour une toux chronique avec des crachats striés de sang, une dyspnée d’effort, des douleurs thoraciques persistantes et un amaigrissement évoluant depuis 4 mois. À l’examen, l’état général était passable, le poids à 64 kg, la TA à 130/70 mmHg et la SaO2 à 94 %. Il présentait un syndrome de condensation pulmonaire droit et le reste de l’examen était normal. Les examens bactériologiques des expectorations étaient négatifs. À la biologie, il y avait un syndrome inflammatoire biologique. La radiographie du thorax montrait à droite une opacité alvéolaire mal systématisée et un infiltrat apical gauche. Le scanner du thorax montrait 2 opacités diffuses peu denses, mal limitées aux 2 lobes supérieurs avec attraction bilatérale des scissures. L’endoscopie bronchique montrait des anomalies de la muqueuse bronchique aux 2 lobes supérieurs. Les biopsies ont confirmé un lymphome malin à cellules B de type MALT. Le bilan d’extension ne retrouvait pas d’autres localisations. Une chimiothérapie était réalisée avec évolution favorable. Les LPP ne doivent pas être méconnues. Les aspects cliniques et radiologiques sont peu spécifiques d’où la nécessité de pouvoir éliminer un cancer bronchique voire une tuberculose. Les difficultés diagnostiques dans nos régions sont surtout liées au manque de plateau technique adéquat. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Spécialiste des hôpitaux des armées, hôpital principal de Dakar, Sénégal. Adresse e-mail : [email protected] (A. Niang).
0761-8417/$ — see front matter © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.12.002
Pour citer cet article : Niang A, et al. Le lymphome pulmonaire primitif de type MALT : une tumeur pulmonaire rare. Rev Pneumol Clin (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.12.002
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A. Niang et al.
KEYWORDS MALT; Lung; Lymphoma; Dakar
Summary The primary pulmonary lymphoma is a rare disease, representing 0.5 to 1% of the malignant lung tumors. In our countries, in spite of the increasing prevalence of the pulmonary tumors, aggravated by smoking and environmental factors, any case report of the primary pulmonary lymphoma is notified. We report a confirmed case of MALT lung lymphoma that is managed in our hospital. Mr. S.B., 68-year-old man, not smoking, without particular professional exhibition, is admitted for a chronic cough with blood-streaked sputum, dyspnea, chest pain and loss of weight. His symptomatology is evolving for 4 months. In the examination, the general health was passable and he presented a pulmonary condensation syndrome at right. The physical examination of others systems was normal. There was a biological inflammatory syndrome. The bacteriological examinations of the bronchial expectorations were negative. The chest CT showed bilateral alveolar opacities at the upper, with attraction of the fissures, without nodes. The bronchoscopy showed anomalies of the bronchial mucous membrane in 2 superior lobes. The perendoscopiques biopsies confirmed a MALT lung lymphoma. We did not find other localizations. Chemotherapy was proposed to our patient with favorable evolution. The MALT primary lung lymphoma must not be underestimated. Clinical manifestations and radiological characteristics are no specific and it’s necessary to eliminate a lung cancer or tuberculosis in our countries. The difficulties of their diagnostic are intensified by the not availability of an adequate technical tray. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les lymphomes pulmonaires primitifs (LPP) sont des affections caractérisées par des proliférations lymphoïdes clonales, atteignant un ou les deux poumons sans atteinte extra-pulmonaire mise en évidence au moment du diagnostic et dans les 3 mois qui suivent [1]. Il s’agit de tumeurs pulmonaires rares, représentant 0,5 à 1 % des tumeurs malignes primitives du poumon et 3 à 4 % des lymphomes malins non hodgkiniens extra-ganglionnaires [2,3]. Le lymphome pulmonaire de type MALT représente plus de la moitié des LPP de bas grade [4,5]. Les signes cliniques et radiologiques sont peu spécifiques et le diagnostic des LPP de type MALT repose essentiellement sur les analyses histologiques et immunohistochimiques des biopsies bronchiques ou pulmonaires. Dans nos pays, malgré une augmentation de la fréquence des tumeurs pulmonaires, en partie favorisée par le tabagisme et les facteurs environnementaux, aucun cas de LPP de type MALT n’est décrit. Nous rapportons un cas confirmé de LPP de type MALT pris en charge dans notre structure. Notre objectif est de contribuer à une meilleure connaissance de ces LPP de type MALT qui doivent être évoqués devant des anomalies radiologiques à type d’opacités alvéolaires chroniques systématisées ou non, pour une prise en charge adéquate.
Observation Monsieur S.B., 68 ans, fonctionnaire à la retraite, vivant à Dakar, est hospitalisé à l’Hôpital Principal de Dakar pour une toux grasse avec crachats striés de sang, une dyspnée d’effort, des douleurs persistantes de l’hémithorax droit et un amaigrissement modéré non chiffré. Il a des antécédents de hernie inguinale gauche opérée en 1999 et est hypertendu suivi. Il n’est pas tabagique et n’a eu aucune exposition professionnelle particulière. La symptomatologie évoluerait depuis plus de 4 mois. L’examen physique montrait un état
général passable avec un poids à 64 kg pour une taille à 1,75 m. La TA était à 130/70 mmHg et la SaO2 à 94 % en air ambiant. Il présentait un syndrome de condensation pulmonaire droit, l’abdomen était souple sans masse palpée et les aires ganglionnaires périphériques libres. L’examen des autres appareils étaient sans anomalie évidente. À la biologie, il y avait un syndrome inflammatoire biologique avec un taux de CRP à 28,8 mg/L et une fibrinémie élevée à 5,3 g/L. L’hémogramme était normal de même que l’ionogramme sanguin, la fonction rénale et le bilan hépatique. La calcémie était normale à 98 mg/L, la glycémie à jeûne à 1,19g/L. Le taux de LDH sérique était normal à 242 UI/L. L’électrophorèse des protéines sériques était normale. Les sérologies VHB et VIH étaient négatives. La protéinurie des 24 h était nulle. Les examens bactériologiques des expectorations avec recherche de germes non spécifiques et de BAAR étaient négatifs. L’IDR à la tuberculine était à 8 mm. La radiographie du thorax (Fig. 1) montrait à droite une opacité alvéolaire mal systématisée avec discret comblement du cul de sac costo-diaphragmatique et à gauche un infiltrat alvéolo-interstitiel lobaire supérieur. La TDM thoracique (Fig. 2 et 3) montrait 2 opacités diffuses peu denses, mal limitées au lobe supérieur droit et au lobe supérieur gauche, rehaussées après injection de produit de contraste, avec une attraction bilatérale des scissures et sans adénomégalie visualisée. L’endoscopie bronchique montrait une inflammation modérée de la muqueuse bronchique avec une infiltration d’allure tumorale de la paroi bronchique lobaire supérieure droite (Fig. 4) et à gauche une muqueuse inflammatoire modérée au lobe supérieur. Plusieurs biopsies bronchiques étaient réalisées au niveau lobaire supérieur droit. Les examens bactériologiques du liquide d’aspiration bronchique et du liquide de lavage bronchoalvéolaire, avec recherche de germes non spécifiques et de BAAR, étaient négatifs. Les examens histologiques des biopsies bronchiques ont mis en évidence une muqueuse bronchique massivement infiltrée
Pour citer cet article : Niang A, et al. Le lymphome pulmonaire primitif de type MALT : une tumeur pulmonaire rare. Rev Pneumol Clin (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.12.002
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Le lymphome pulmonaire primitif de type MALT
Figure 1. Radiographie du thorax. F : opacité alvéolaire mal systématisée à droite et un infiltrat alvéolaire apical gauche avec discret comblement du cul de sac costo-diaphragmatique droit.
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Figure 4. Endoscopie bronchique : inflammation modérée de la muqueuse bronchique avec une infiltration d’allure tumorale de la paroi bronchique lobaire supérieure droite.
par une population lymphoïde faite d’éléments cellulaires monomorphes, de petite taille. Ces cellules infiltrent largement le chorion et sont parfois retrouvées entre les cellules épithéliales des glandes bronchiques et du revêtement de surface. En immunohistochimie, elles expriment les marqueurs BCl2+, CD20+ et sont CD5−, CD10−. L’histologie et l’immunohistochimie concluaient en faveur d’une localisation bronchique d’un lymphome malin à cellules B de type MALT. Les examens ophtalmologiques et ORL étaient normaux et il n’y avait pas de syndrome sec buccal ou oculaire. Le scanner abdomino-pelvien, le scanner du crâne et la fibroscopie œso-gastro-duodénale réalisés dans le cadre du bilan d’extension étaient normaux. Devant l’atteinte pulmonaire bilatérale et les signes de progression assez rapide de la maladie une décision de chimiothérapie a été retenue après concertation pluridisciplinaire. Une polychimiothérapie était réalisée avec le protocole CHOP associant cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, prednisone avec une cure tous les 21 jours. Le traitement était relativement bien toléré. L’évolution était favorable après 6 cures. Une simple surveillance était décidée avec actuellement un recul de 2 ans.
Discussion
Figures 2 et 3. TDM thoracique (fenêtres médiastinale et parenchymateuse) : montrait 2 opacités diffuses peu denses, mal limitées au lobe supérieur droit et au Lobe supérieur gauche, rehaussée après injection de produit de contraste et attraction bilatérales des scissures, sans adénomégalie visualisée.
Les atteintes lymphoprolifératives au niveau du poumon peuvent résulter de trois situations [6] : soit par dissémination hématogène à partir d’un lymphome ganglionnaire non hodgkinien ou d’une maladie de Hodgkin ; soit par envahissement par continuité à partir d’une localisation hilaire ou médiastinale d’un lymphome ganglionnaire ; soit enfin par atteinte pulmonaire primitive réalisant le lymphome pulmonaire primitif (LPP). D’après la classification révisée de l’OMS [7], le lymphome du MALT pulmonaire est un Lymphome de la zone marginale extra-ganglionnaire du
Pour citer cet article : Niang A, et al. Le lymphome pulmonaire primitif de type MALT : une tumeur pulmonaire rare. Rev Pneumol Clin (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.12.002
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A. Niang et al.
tissu lymphoïde associé aux muqueuses (mucosa-associated lymphoid tissue [MALT]). Ce sont des lymphomes développés à partir des lymphocytes B matures et font partie du groupe des lymphomes indolents. Le tabac ne semble pas être un facteur favorisant mais l’hypothèse d’une stimulation antigénique chronique (agent infectieux ou auto-Ac) est actuellement évoquée [4]. La coexistence d’un LNH de type MALT et d’un LNH de haut grade est rapporté sur certains terrains immunodéprimés (traitements immunosuppresseurs, VIH. . .) [8] ou présentant une maladie dysimmunitaire (syndrome de Gougerot-Sjögren, lupus systémique). L’analyse de la littérature retrouve des articles souvent limités à de petites séries voire des cas cliniques. Il n’y a pas de prédominance liée au sexe [6,9]. Les LPP type MALT touchent préférentiellement les hommes âgés entre 45 et 75 ans [10]. Cependant, des travaux récents [11] semblent trouver une moyenne d’âge plus basse (55,1 ans) [11] et une prédominance chez le sujet de sexe féminin. En Afrique noire, il n’y a pas eu de cas rapportés. La rareté du diagnostic souligne l’intérêt de cette observation dans nos pays où le diagnostic différentiel avec les autres cancers bronchopulmonaires voire la tuberculose est loin d’être évident. Ces affections doivent toujours être éliminées, d’autant plus qu’une chimiothérapie reste envisageable. Le délai entre les premières manifestations cliniques et le diagnostic, souvent long dans la littérature, de quelques mois à plusieurs années [4,9] a été de 5 mois chez notre patient. Ce diagnostic est retardé par des symptômes respiratoires souvent peu spécifiques pouvant s’agir d’une toux (43 % des cas) [11], d’une dyspnée d’effort (35 %), de douleurs thoraciques, voire d’une hémoptysie [4,9]. Nous soulignons la présence de douleurs thoraciques persistantes et d’hémoptysies répétées chez notre patient, très peu rapportée. La survenue de ces signes (douleur et hémoptysie) pourrait expliquer le délai diagnostique relativement court chez notre patient. La radiographie standard permet d’orienter le diagnostic en montrant souvent des opacités alvéolaires plus ou moins dense, localisée, à contours nets ou flous selon les séries [4]. La tomodensitométrie thoracique a une meilleure sensibilité que la radiographie standard. L’endoscopie bronchique est un examen fondamental dans la démarche diagnostique. Elle a permis d’avoir le diagnostic de lymphome du MALT pulmonaire chez notre patient en montrant des lésions endobronchiques et en permettant les biopsies perendoscopiques. L’examen bactériologique du LBA avec recherche de BAAR va permettre d’éliminer la tuberculose dans nos pays à forte endémie tuberculeuse. Les biopsies bronchiques permettent parfois le diagnostic de certitude (14 %) [11] avec les examens histologiques et immunohistochimiques [4,12]. Mais souvent c’est la ponction transpariétale scannoguidée (47 %) [11] ou la biopsie pulmonaire chirurgicale (39 %) [11] qui permet d’aboutir au diagnostic. Chez notre patient le diagnostic a été obtenu grâce à des biopsies bronchiques perendoscopiques. L’examen histologique affirme le diagnostic. L’analyse immunohistochimique précise le phénotype B [12] et la nature clonale de l’infiltrat lymphoïde envahissant les structures folliculaires mais aussi contribue au diagnostic positif et différentiel avec d’autres cancers bronchiques. La disponibilité de cette technique dans nos pays doit rester une priorité pour la bonne prise en charge des tumeurs pulmonaires. La confirmation du diagnostic impose la
réalisation d’un bilan d’extension, qui sera variable dans nos régions, en fonction de la clinique et du plateau technique disponible. Ce bilan doit comprendre un examen ophtalmologique et oto-rhino-laryngologique (ORL) ainsi qu’une fibroscopie œso-gastro-duodénale et une coloscopie si possible. Une TDM abdomino-pelvienne éliminera des localisations sous diaphragmatiques. La biopsie médullaire, examen difficile à réaliser, douloureux et nécessitant des mesures d’asepsie rigoureuses, doit être discutée avec prudence. Car même si la fréquence des signes d’envahissement médullaire varie entre 10 et 30 % selon les séries [13], leur existence ne modifie pas la stratégie thérapeutique, ni le pronostic de la maladie. L’apport de la TEP-FDG (tomographie par émission de positrons au 18-fluorodeoxyglucose) dans le bilan d’extension semble intéressant mais n’est pas encore évalué avec exhaustivité [14]. Chez notre patient, les examens ORL et ophtalmologiques étaient normaux et le scanner abdomino-pelvien était aussi normale. La FOGD était normale. À la biologie, l’électrophorèse et l’immunoélectrophorèse sérique rechercheront une gammapathie monoclonale, souvent présente [4]. Les LPP de type MALT ont souvent un bon pronostic avec une survie supérieure à 5 ans dans plus de 80 % des cas [14]. En dehors des lymphomes de MALT digestifs, il n’existe pas encore stratégie thérapeutique standard consensuelle [15]. Les types de prise en charge proposés varient entre la simple surveillance, la chirurgie, la mono- ou polychimiothérapie, l’immunothérapie ou la radiothérapie [16]. L’abstention thérapeutique peut même se discuter [12]. Toutefois, la résection chirurgicale est couramment pratiquée en cas de lésion localisée [4,9,17]. L’emploi d’une chimiothérapie exclusive est admis en cas d’atteinte bilatérale ou extrapulmonaire, de rechute ou de progression. Les recommandations actuelles sont plutôt en faveur d’une monothérapie par chloraminophène. En effet, le seul essai thérapeutique prospectif randomisé incluant les patients non répandant ou non éligibles à un traitement local et comparant : chloraminophène à l’association chloraminophène associé au rituximab a conclu à l’avantage de la monochimiothérapie par chloraminophène [15]. Mais dans nos pays, en plus des recommandations internationales, les choix thérapeutiques seront aussi fonction de la disponibilité ou non des molécules et du contexte socio-culturel des patients pour une meilleure adhésion au traitement et une bonne observance. La chloraminophène n’étant pas disponible localement, en plus du fait que nous ne pourrions pas bien contrôler les prises orales à domicile, nous avons proposé un protocole CHOP avec des hospitalisations périodiques et une administration supervisée des médicaments en milieu hospitalier.
Conclusion Les lymphomes du MALT pulmonaires sont rares, mais ne doivent pas être méconnues. Les aspects cliniques et radiologiques sont peu spécifiques d’où la nécessité de pouvoir éliminer un cancer bronchique voire une tuberculose dans notre contexte d’endémie. Notre observation, montre le caractère peu spécifique des signes révélateurs et l’apport de l’endoscopie bronchique qui a permis de faire les prélèvements biopsiques. Le diagnostic repose sur les analyses
Pour citer cet article : Niang A, et al. Le lymphome pulmonaire primitif de type MALT : une tumeur pulmonaire rare. Rev Pneumol Clin (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.12.002
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Le lymphome pulmonaire primitif de type MALT histologiques et immuno-histochimiques des biopsies bronchiques ou pulmonaires. Nous soulignons les difficultés diagnostiques dans nos régions, surtout liées à l’absence d’un plateau technique adéquat mais aussi à l’inaccessibilité financière et géographique de l’immunohistochimie. Le pronostic est généralement bon d’où la nécessité d’une prise en charge adéquate, même si parfois les possibilités thérapeutiques dans nos régions sont très limitées.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Résumé Les lymphomes pulmonaires primitifs (LPP) sont rares, représentant 0,5 à 1 % des tumeurs malignes du poumon. Dans nos pays, aucun cas de LPP n’est décrit. Nous rapportons un cas confirmé de LPP de type MALT admis dans notre structure. Monsieur S.B., 68 ans, est hospitalisé pour une toux chronique avec des crachats striés de sang, une dyspnée d’effort, des douleurs thoraciques persistantes et un amaigrissement évoluant depuis 4 mois. À l’examen, l’état général était passable, le poids à 64 kg, la TA à 130/70 mmHg et la SaO2 à 94 %. Il présentait un syndrome de condensation pulmonaire droit et le reste de l’examen était normal. Les examens bactériologiques des expectorations étaient négatifs. À la biologie, il y avait un syndrome inflammatoire biologique. La radiographie du thorax montrait à droite une opacité alvéolaire mal systématisée et un infiltrat apical gauche. Le scanner du thorax montrait 2 opacités diffuses peu denses, mal limitées aux 2 lobes supérieurs avec attraction bilatérale des scissures. L’endoscopie bronchique montrait des anomalies de la muqueuse bronchique aux 2 lobes supérieurs. Les biopsies ont confirmé un lymphome malin à cellules B de type MALT. Le bilan d’extension ne retrouvait pas d’autres localisations. Une chimiothérapie était réalisée avec évolution favorable. Les LPP ne doivent pas être méconnues. Les aspects cliniques et radiologiques sont peu spécifiques d’où la nécessité de pouvoir éliminer un cancer bronchique voire une tuberculose. Les difficultés diagnostiques dans nos régions sont surtout liées au manque de plateau technique adéquat. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Spécialiste des hôpitaux des armées, hôpital principal de Dakar, Sénégal. Adresse e-mail : [email protected] (A. Niang).
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Summary The primary pulmonary lymphoma is a rare disease, representing 0.5 to 1% of the malignant lung tumors. In our countries, in spite of the increasing prevalence of the pulmonary tumors, aggravated by smoking and environmental factors, any case report of the primary pulmonary lymphoma is notified. We report a confirmed case of MALT lung lymphoma that is managed in our hospital. Mr. S.B., 68-year-old man, not smoking, without particular professional exhibition, is admitted for a chronic cough with blood-streaked sputum, dyspnea, chest pain and loss of weight. His symptomatology is evolving for 4 months. In the examination, the general health was passable and he presented a pulmonary condensation syndrome at right. The physical examination of others systems was normal. There was a biological inflammatory syndrome. The bacteriological examinations of the bronchial expectorations were negative. The chest CT showed bilateral alveolar opacities at the upper, with attraction of the fissures, without nodes. The bronchoscopy showed anomalies of the bronchial mucous membrane in 2 superior lobes. The perendoscopiques biopsies confirmed a MALT lung lymphoma. We did not find other localizations. Chemotherapy was proposed to our patient with favorable evolution. The MALT primary lung lymphoma must not be underestimated. Clinical manifestations and radiological characteristics are no specific and it’s necessary to eliminate a lung cancer or tuberculosis in our countries. The difficulties of their diagnostic are intensified by the not availability of an adequate technical tray. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les lymphomes pulmonaires primitifs (LPP) sont des affections caractérisées par des proliférations lymphoïdes clonales, atteignant un ou les deux poumons sans atteinte extra-pulmonaire mise en évidence au moment du diagnostic et dans les 3 mois qui suivent [1]. Il s’agit de tumeurs pulmonaires rares, représentant 0,5 à 1 % des tumeurs malignes primitives du poumon et 3 à 4 % des lymphomes malins non hodgkiniens extra-ganglionnaires [2,3]. Le lymphome pulmonaire de type MALT représente plus de la moitié des LPP de bas grade [4,5]. Les signes cliniques et radiologiques sont peu spécifiques et le diagnostic des LPP de type MALT repose essentiellement sur les analyses histologiques et immunohistochimiques des biopsies bronchiques ou pulmonaires. Dans nos pays, malgré une augmentation de la fréquence des tumeurs pulmonaires, en partie favorisée par le tabagisme et les facteurs environnementaux, aucun cas de LPP de type MALT n’est décrit. Nous rapportons un cas confirmé de LPP de type MALT pris en charge dans notre structure. Notre objectif est de contribuer à une meilleure connaissance de ces LPP de type MALT qui doivent être évoqués devant des anomalies radiologiques à type d’opacités alvéolaires chroniques systématisées ou non, pour une prise en charge adéquate.
Observation Monsieur S.B., 68 ans, fonctionnaire à la retraite, vivant à Dakar, est hospitalisé à l’Hôpital Principal de Dakar pour une toux grasse avec crachats striés de sang, une dyspnée d’effort, des douleurs persistantes de l’hémithorax droit et un amaigrissement modéré non chiffré. Il a des antécédents de hernie inguinale gauche opérée en 1999 et est hypertendu suivi. Il n’est pas tabagique et n’a eu aucune exposition professionnelle particulière. La symptomatologie évoluerait depuis plus de 4 mois. L’examen physique montrait un état
général passable avec un poids à 64 kg pour une taille à 1,75 m. La TA était à 130/70 mmHg et la SaO2 à 94 % en air ambiant. Il présentait un syndrome de condensation pulmonaire droit, l’abdomen était souple sans masse palpée et les aires ganglionnaires périphériques libres. L’examen des autres appareils étaient sans anomalie évidente. À la biologie, il y avait un syndrome inflammatoire biologique avec un taux de CRP à 28,8 mg/L et une fibrinémie élevée à 5,3 g/L. L’hémogramme était normal de même que l’ionogramme sanguin, la fonction rénale et le bilan hépatique. La calcémie était normale à 98 mg/L, la glycémie à jeûne à 1,19g/L. Le taux de LDH sérique était normal à 242 UI/L. L’électrophorèse des protéines sériques était normale. Les sérologies VHB et VIH étaient négatives. La protéinurie des 24 h était nulle. Les examens bactériologiques des expectorations avec recherche de germes non spécifiques et de BAAR étaient négatifs. L’IDR à la tuberculine était à 8 mm. La radiographie du thorax (Fig. 1) montrait à droite une opacité alvéolaire mal systématisée avec discret comblement du cul de sac costo-diaphragmatique et à gauche un infiltrat alvéolo-interstitiel lobaire supérieur. La TDM thoracique (Fig. 2 et 3) montrait 2 opacités diffuses peu denses, mal limitées au lobe supérieur droit et au lobe supérieur gauche, rehaussées après injection de produit de contraste, avec une attraction bilatérale des scissures et sans adénomégalie visualisée. L’endoscopie bronchique montrait une inflammation modérée de la muqueuse bronchique avec une infiltration d’allure tumorale de la paroi bronchique lobaire supérieure droite (Fig. 4) et à gauche une muqueuse inflammatoire modérée au lobe supérieur. Plusieurs biopsies bronchiques étaient réalisées au niveau lobaire supérieur droit. Les examens bactériologiques du liquide d’aspiration bronchique et du liquide de lavage bronchoalvéolaire, avec recherche de germes non spécifiques et de BAAR, étaient négatifs. Les examens histologiques des biopsies bronchiques ont mis en évidence une muqueuse bronchique massivement infiltrée
Pour citer cet article : Niang A, et al. Le lymphome pulmonaire primitif de type MALT : une tumeur pulmonaire rare. Rev Pneumol Clin (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.12.002
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Le lymphome pulmonaire primitif de type MALT
Figure 1. Radiographie du thorax. F : opacité alvéolaire mal systématisée à droite et un infiltrat alvéolaire apical gauche avec discret comblement du cul de sac costo-diaphragmatique droit.
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Figure 4. Endoscopie bronchique : inflammation modérée de la muqueuse bronchique avec une infiltration d’allure tumorale de la paroi bronchique lobaire supérieure droite.
par une population lymphoïde faite d’éléments cellulaires monomorphes, de petite taille. Ces cellules infiltrent largement le chorion et sont parfois retrouvées entre les cellules épithéliales des glandes bronchiques et du revêtement de surface. En immunohistochimie, elles expriment les marqueurs BCl2+, CD20+ et sont CD5−, CD10−. L’histologie et l’immunohistochimie concluaient en faveur d’une localisation bronchique d’un lymphome malin à cellules B de type MALT. Les examens ophtalmologiques et ORL étaient normaux et il n’y avait pas de syndrome sec buccal ou oculaire. Le scanner abdomino-pelvien, le scanner du crâne et la fibroscopie œso-gastro-duodénale réalisés dans le cadre du bilan d’extension étaient normaux. Devant l’atteinte pulmonaire bilatérale et les signes de progression assez rapide de la maladie une décision de chimiothérapie a été retenue après concertation pluridisciplinaire. Une polychimiothérapie était réalisée avec le protocole CHOP associant cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, prednisone avec une cure tous les 21 jours. Le traitement était relativement bien toléré. L’évolution était favorable après 6 cures. Une simple surveillance était décidée avec actuellement un recul de 2 ans.
Discussion
Figures 2 et 3. TDM thoracique (fenêtres médiastinale et parenchymateuse) : montrait 2 opacités diffuses peu denses, mal limitées au lobe supérieur droit et au Lobe supérieur gauche, rehaussée après injection de produit de contraste et attraction bilatérales des scissures, sans adénomégalie visualisée.
Les atteintes lymphoprolifératives au niveau du poumon peuvent résulter de trois situations [6] : soit par dissémination hématogène à partir d’un lymphome ganglionnaire non hodgkinien ou d’une maladie de Hodgkin ; soit par envahissement par continuité à partir d’une localisation hilaire ou médiastinale d’un lymphome ganglionnaire ; soit enfin par atteinte pulmonaire primitive réalisant le lymphome pulmonaire primitif (LPP). D’après la classification révisée de l’OMS [7], le lymphome du MALT pulmonaire est un Lymphome de la zone marginale extra-ganglionnaire du
Pour citer cet article : Niang A, et al. Le lymphome pulmonaire primitif de type MALT : une tumeur pulmonaire rare. Rev Pneumol Clin (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.12.002
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tissu lymphoïde associé aux muqueuses (mucosa-associated lymphoid tissue [MALT]). Ce sont des lymphomes développés à partir des lymphocytes B matures et font partie du groupe des lymphomes indolents. Le tabac ne semble pas être un facteur favorisant mais l’hypothèse d’une stimulation antigénique chronique (agent infectieux ou auto-Ac) est actuellement évoquée [4]. La coexistence d’un LNH de type MALT et d’un LNH de haut grade est rapporté sur certains terrains immunodéprimés (traitements immunosuppresseurs, VIH. . .) [8] ou présentant une maladie dysimmunitaire (syndrome de Gougerot-Sjögren, lupus systémique). L’analyse de la littérature retrouve des articles souvent limités à de petites séries voire des cas cliniques. Il n’y a pas de prédominance liée au sexe [6,9]. Les LPP type MALT touchent préférentiellement les hommes âgés entre 45 et 75 ans [10]. Cependant, des travaux récents [11] semblent trouver une moyenne d’âge plus basse (55,1 ans) [11] et une prédominance chez le sujet de sexe féminin. En Afrique noire, il n’y a pas eu de cas rapportés. La rareté du diagnostic souligne l’intérêt de cette observation dans nos pays où le diagnostic différentiel avec les autres cancers bronchopulmonaires voire la tuberculose est loin d’être évident. Ces affections doivent toujours être éliminées, d’autant plus qu’une chimiothérapie reste envisageable. Le délai entre les premières manifestations cliniques et le diagnostic, souvent long dans la littérature, de quelques mois à plusieurs années [4,9] a été de 5 mois chez notre patient. Ce diagnostic est retardé par des symptômes respiratoires souvent peu spécifiques pouvant s’agir d’une toux (43 % des cas) [11], d’une dyspnée d’effort (35 %), de douleurs thoraciques, voire d’une hémoptysie [4,9]. Nous soulignons la présence de douleurs thoraciques persistantes et d’hémoptysies répétées chez notre patient, très peu rapportée. La survenue de ces signes (douleur et hémoptysie) pourrait expliquer le délai diagnostique relativement court chez notre patient. La radiographie standard permet d’orienter le diagnostic en montrant souvent des opacités alvéolaires plus ou moins dense, localisée, à contours nets ou flous selon les séries [4]. La tomodensitométrie thoracique a une meilleure sensibilité que la radiographie standard. L’endoscopie bronchique est un examen fondamental dans la démarche diagnostique. Elle a permis d’avoir le diagnostic de lymphome du MALT pulmonaire chez notre patient en montrant des lésions endobronchiques et en permettant les biopsies perendoscopiques. L’examen bactériologique du LBA avec recherche de BAAR va permettre d’éliminer la tuberculose dans nos pays à forte endémie tuberculeuse. Les biopsies bronchiques permettent parfois le diagnostic de certitude (14 %) [11] avec les examens histologiques et immunohistochimiques [4,12]. Mais souvent c’est la ponction transpariétale scannoguidée (47 %) [11] ou la biopsie pulmonaire chirurgicale (39 %) [11] qui permet d’aboutir au diagnostic. Chez notre patient le diagnostic a été obtenu grâce à des biopsies bronchiques perendoscopiques. L’examen histologique affirme le diagnostic. L’analyse immunohistochimique précise le phénotype B [12] et la nature clonale de l’infiltrat lymphoïde envahissant les structures folliculaires mais aussi contribue au diagnostic positif et différentiel avec d’autres cancers bronchiques. La disponibilité de cette technique dans nos pays doit rester une priorité pour la bonne prise en charge des tumeurs pulmonaires. La confirmation du diagnostic impose la
réalisation d’un bilan d’extension, qui sera variable dans nos régions, en fonction de la clinique et du plateau technique disponible. Ce bilan doit comprendre un examen ophtalmologique et oto-rhino-laryngologique (ORL) ainsi qu’une fibroscopie œso-gastro-duodénale et une coloscopie si possible. Une TDM abdomino-pelvienne éliminera des localisations sous diaphragmatiques. La biopsie médullaire, examen difficile à réaliser, douloureux et nécessitant des mesures d’asepsie rigoureuses, doit être discutée avec prudence. Car même si la fréquence des signes d’envahissement médullaire varie entre 10 et 30 % selon les séries [13], leur existence ne modifie pas la stratégie thérapeutique, ni le pronostic de la maladie. L’apport de la TEP-FDG (tomographie par émission de positrons au 18-fluorodeoxyglucose) dans le bilan d’extension semble intéressant mais n’est pas encore évalué avec exhaustivité [14]. Chez notre patient, les examens ORL et ophtalmologiques étaient normaux et le scanner abdomino-pelvien était aussi normale. La FOGD était normale. À la biologie, l’électrophorèse et l’immunoélectrophorèse sérique rechercheront une gammapathie monoclonale, souvent présente [4]. Les LPP de type MALT ont souvent un bon pronostic avec une survie supérieure à 5 ans dans plus de 80 % des cas [14]. En dehors des lymphomes de MALT digestifs, il n’existe pas encore stratégie thérapeutique standard consensuelle [15]. Les types de prise en charge proposés varient entre la simple surveillance, la chirurgie, la mono- ou polychimiothérapie, l’immunothérapie ou la radiothérapie [16]. L’abstention thérapeutique peut même se discuter [12]. Toutefois, la résection chirurgicale est couramment pratiquée en cas de lésion localisée [4,9,17]. L’emploi d’une chimiothérapie exclusive est admis en cas d’atteinte bilatérale ou extrapulmonaire, de rechute ou de progression. Les recommandations actuelles sont plutôt en faveur d’une monothérapie par chloraminophène. En effet, le seul essai thérapeutique prospectif randomisé incluant les patients non répandant ou non éligibles à un traitement local et comparant : chloraminophène à l’association chloraminophène associé au rituximab a conclu à l’avantage de la monochimiothérapie par chloraminophène [15]. Mais dans nos pays, en plus des recommandations internationales, les choix thérapeutiques seront aussi fonction de la disponibilité ou non des molécules et du contexte socio-culturel des patients pour une meilleure adhésion au traitement et une bonne observance. La chloraminophène n’étant pas disponible localement, en plus du fait que nous ne pourrions pas bien contrôler les prises orales à domicile, nous avons proposé un protocole CHOP avec des hospitalisations périodiques et une administration supervisée des médicaments en milieu hospitalier.
Conclusion Les lymphomes du MALT pulmonaires sont rares, mais ne doivent pas être méconnues. Les aspects cliniques et radiologiques sont peu spécifiques d’où la nécessité de pouvoir éliminer un cancer bronchique voire une tuberculose dans notre contexte d’endémie. Notre observation, montre le caractère peu spécifique des signes révélateurs et l’apport de l’endoscopie bronchique qui a permis de faire les prélèvements biopsiques. Le diagnostic repose sur les analyses
Pour citer cet article : Niang A, et al. Le lymphome pulmonaire primitif de type MALT : une tumeur pulmonaire rare. Rev Pneumol Clin (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.12.002
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Le lymphome pulmonaire primitif de type MALT histologiques et immuno-histochimiques des biopsies bronchiques ou pulmonaires. Nous soulignons les difficultés diagnostiques dans nos régions, surtout liées à l’absence d’un plateau technique adéquat mais aussi à l’inaccessibilité financière et géographique de l’immunohistochimie. Le pronostic est généralement bon d’où la nécessité d’une prise en charge adéquate, même si parfois les possibilités thérapeutiques dans nos régions sont très limitées.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Niang A, et al. Le lymphome pulmonaire primitif de type MALT : une tumeur pulmonaire rare. Rev Pneumol Clin (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.12.002
