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Éditorial
Les nouveaux critères de classification du lupus systémique (SLICC) The new systemic lupus erythematosus classification criteria (SLICC) N. Costedoat-Chalumeau a,∗ , C. Francès b , J. Pouchot c , J.-C. Piette d a Service de médecine interne, pôle médecine, hôpital Cochin, centre de référence maladies auto-immunes et systémiques rares, université René-Descartes Paris V, AP–HP, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France b Service de dermatologie allergologie, hôpital Tenon, université Pierre-et-Marie-Curie, AP–HP, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France c Service de médecine interne, hôpital européen Georges-Pompidou, université René-Descartes Paris V, AP–HP, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France d Service de médecine interne, hôpital Pitié-Salpêtrière, centre de référence national pour le lupus systémique et le syndrome des anti-phospholipides, université Pierre-et-Marie-Curie Paris 6, AP–HP, 47–83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France
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Historique de l’article : Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Critères de classification Lupus érythémateux systémique
Keywords: Systemic lupus erythematosus Classification criteria
Des critères de classification sont disponibles pour de nombreuses maladies incluant le lupus systémique. Il ne s’agit pas de critères diagnostiques, mais de critères permettant de classer de fac¸on homogène les patients pour obtenir des groupes comparables lors des études et des essais thérapeutiques. Les premiers critères de classification du lupus érythémateux systémique ont été établis en 1971 par l’American Rheumatism Association (ARA) devenue l’American College of Rheumatology (ACR) en 1988 [1]. Ils ont été révisés en 1982 [2] puis en 1997 [3]. Depuis 2003, le groupe du SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) a établi de nouveaux critères puis les a validés avec une méthodologie précise, aboutissant à une nouvelle classification qui a été publiée en 2012 [4]. Cette révision était rendue nécessaire par les nombreuses limites des critères 1997 de l’ACR : • les critères dermatologiques avaient un poids excessif car l’objectif initial de l’ARA était notamment de mieux distinguer le lupus de la polyarthrite rhumatoïde dans une série de malades rhumatologiques ; en outre ils étaient partiellement redondants (rash malaire et photosensibilité) et incomplets ;
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Costedoat-Chalumeau).
• seules les convulsions et la psychose étaient incluses dans les critères neurologiques ; • la protéinurie pouvait être évaluée par la bandelette urinaire (imprécise) ou imposait un recueil d’urines sur 24 heures alors que le ratio protéinurie/créatininurie, actuellement largement utilisé, n’était pas pris en compte ; • le dosage du complément ne faisait pas partie des critères immunologiques ; • enfin, un patient sans critère immunologique pouvait être classé comme ayant un lupus systémique. Cette dernière limite a d’ailleurs conduit récemment les concepteurs d’essais industriels à exiger dans les critères d’inclusion, non seulement la présence de 4 critères ACR, mais également la positivité des facteurs antinucléaires [5]. L’ancienne classification était aussi limitée par la nonreconnaissance d’une population de patients atypiques (2 ou 3 critères positifs) dont certains avaient un lupus systémique authentique bien qu’incomplet, notamment lors des premiers mois de la maladie. Ceci était particulièrement vrai pour les patients avec une atteinte rénale isolée. Les modifications introduites dans la nouvelle classification du SLICC sont les suivantes. Quatre critères dermatologiques ont été conservés : • le premier correspond aux diverses variantes cliniques de lupus cutané aigu et subaigu. En l’absence de diagnostic précis, toute
0248-8663/$ – see front matter © 2013 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.11.011
Pour citer cet article : Costedoat-Chalumeau N, et al. Les nouveaux critères de classification du lupus systémique (SLICC). Rev Med Interne (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.11.011
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éruption considérée comme lupique avec photosensibilité peut valider ce critère sans exigence d’un examen anatomopathologique d’une biopsie cutanée. Le diagnostic de dermatomyosite dont les lésions sont cliniquement très proches de celles du lupus doit être exclu pour valider le critère. La simple photosensibilité, très peu spécifique, est insuffisante pour la validation de ce premier critère si elle n’est pas d’origine lupique ; • le deuxième critère correspond à toutes les formes cliniques de lupus érythémateux chronique y compris l’atteinte buccale ; • la conservation du troisième critère est difficilement compréhensible car les ulcérations buccales ou nasales du lupus systémique sont en fait des érosions liées à la nécrose kératinocytaire, correspondant à une localisation muqueuse de lupus aigu ou subaigu. Il nous paraîtrait donc plus logique d’ajouter ces érosions muqueuses dans le critère 1. De plus, il est spécifié dans ce critère qu’il est nécessaire d’éliminer une autre cause : vascularite, maladie de Behc¸et, infections (herpès virus), maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI), arthrites réactionnelles et aliments acides. Il serait fondamental de rajouter dans cette liste les aphtes dont la fréquence dans la population générale est supérieure à 10 % [6] ; • le quatrième critère correspond à l’alopécie non cicatricielle, diffuse, du lupus systémique avec un cuir chevelu clairsemé et des cheveux cassés surtout en zone frontale. Là encore, ce critère ne peut être pris en considération qu’après élimination d’une autre cause, notamment une pelade, une toxicité médicamenteuse, une carence martiale ou une alopécie androgénique.
Le critère articulaire inclut maintenant les arthralgies de plus de 2 articulations avec dérouillage matinal de plus de 30 minutes. Concernant l’atteinte rénale, le rapport protéinurie/créatinine urinaire représentant une protéinurie > 500 mg/24 h est accepté au même titre que la protéinurie des 24 h. En revanche, les résultats de la bandelette urinaire ne sont plus pris en considération. Plusieurs critères neurologiques ont été inclus (mononeuropathie multiple, myélite, neuropathie périphérique ou atteinte des paires crâniennes, syndrome confusionnel aigu), une autre cause que le lupus devant bien sûr toujours être exclue. Au plan hématologique, la leucopénie et la lymphopénie ont été combinées (les auteurs signalant que la limite inférieure peut être adaptée en fonction de l’origine ethnique) et les critères hématologiques ont été séparés en 3 critères différents (un critère par lignée sanguine). Au plan immunologique, les anticorps anti-ADN natif, l’anticorps anti-Sm, la biologie anti-phospholipides (qui comprend maintenant également les anticorps anti-2GP1, et les anticorps d’isotype IgA et IgM) ont été séparés en 3 critères distincts. La diminution du complément apparaît enfin, de même que le test de Coombs direct positif (qui n’est comptabilisé qu’en l’absence d’anémie hémolytique pour ne pas être redondant). Il y a donc maintenant, avec les anticorps antinucléaires, 6 critères immunologiques. Les auteurs mettent en garde contre le peu de spécificité de la méthode Elisa pour rechercher les anticorps anti-ADN natif. Il faut exiger un taux supérieur à 2 fois la limite supérieure. Cette classification est plus détaillée (on passe de 11 critères à 17 critères), elle prend en compte les avancées récentes de nos connaissances sur le lupus et surtout, l’algorithme permettant de classer le patient comme ayant un lupus a été amélioré. Il faut soit 4 critères comme précédemment, mais avec maintenant au moins 1 critère clinique et un critère immunologique, soit une atteinte rénale prouvée histologiquement (classification de l’ISN/RP de 2003) [7] avec des anticorps antinucléaires ou des anticorps anti-ADN natif (les auteurs rappelant que la présence d’anticorps anti-ADN natif en l’absence d’anticorps antinucléaires
est un phénomène rare qui doit généralement être interprété comme une erreur de laboratoire). D’un point de vue méthodologique, les critères de classification ont été construits à partir de 702 scénarios patients évalués par les experts. La partition récursive a été utilisée pour dériver une première règle qui a ensuite été simplifiée et affinée de fac¸on consensuelle par les experts du SLICC. Le groupe SLICC a validé ces nouveaux critères de classification sur un nouvel échantillon dit « de validation », comprenant cette fois-ci 690 nouveaux scénarios. Dans l’échantillon ayant servi à établir ces critères (n = 702), cette nouvelle classification entraînait moins d’erreurs que les actuels critères de classification de l’ACR (49 versus 70 ; p = 0,008), avait une plus grande sensibilité (94 % versus 86 % ; p < 0,0001) et une spécificité comparable (92 % versus 93 % ; p = 0,39). Dans l’échantillon de validation (n = 690), la classification du SLICC entraînait moins d’erreurs que la classification de l’ACR (62 versus 74 ; p = 0,24), avait une plus grande sensibilité (97 % versus 83 % ; p < 0,0001), mais une plus faible spécificité (84 % versus 96 % ; p < 0,0001). De ce fait, ces critères permettront d’inclure plus de patients ayant un lupus cliniquement défini, limitant le nombre de patients étiquetés comme ayant un lupus incomplet ou probable. La limite, soulignée par les auteurs, est que certains patients pourront être classés comme ayant un lupus systémique alors qu’ils ont une autre pathologie proche. Dans tous les scénarios, seuls les lupus cutanés chroniques ont été inclus dans les diagnostics différentiels sans aucun cas de lupus cutané subaigu. Or les érosions buccales, les déficits congénitaux en complément et les anticorps antinucléaires sont fréquents dans les lupus cutanés subaigus [8]. Ainsi certains malades atteints de lupus cutané subaigu réuniront 4 critères sans aucune manifestation de lupus systémique. À la lecture de ces résultats, nous faisons l’hypothèse que la perte de spécificité des critères SLICC est au moins en partie liée à la nonexclusion des patients ayant un syndrome des anti-phospholipides (SAPL) primaire. Nous avions déjà souligné en 1992, le fait que les patients ayant un SAPL primaire pouvaient remplir 6 critères de l’ARA [9]. Bien que cela ne soit pas du tout abordé par les auteurs, cette limite reste d’actualité puisque les patients ayant un SAPL primaire peuvent maintenant théoriquement remplir 9 critères SLICC de lupus, dont par nature le nécessaire critère immunologique constitué ici par la biologie anti-phospholipides. Cette limite est particulièrement vraie dans le contexte de SAPL artériel [10], voire de syndrome catastrophique des anti-phospholipides [11,12]. Les critères concernés sont les ulcérations nasales (critère 3 [13,14]), l’épanchement pleural (critère 6) satellite d’une embolie pulmonaire (qui n’est pas un critère d’exclusion), la protéinurie (critère 7 [15]), les convulsions (critère 8), l’anémie hémolytique (critère 9 ; le caractère auto-immun n’étant pas requis dans les critères du SLICC), la thrombopénie (critère 11), les anticorps antinucléaires (critère 1 immunologique ; le taux ne devant pas dépasser 1/320e pour pouvoir parler de SAPL primaire [13]) et bien sûr la biologie anti-phospholipides (critère 4 immunologique). Si on ajoute à cela la faible spécificité de la photosensibilité, de la lymphopénie, du taux bas de C4 (déficit congénital plus fréquent dans cette population), voire la possibilité d’avoir un C3 bas au cours du SAPL primaire [13,16], il est facile de classer à tort un patient ayant un SAPL primaire comme ayant un lupus systémique. Les conséquences thérapeutiques d’une telle méprise peuvent être particulièrement dramatiques. Les autres critiques sont que la lecture du tableau n’est pas simple, les auteurs ne précisant pas à quels sous-items précis s’appliquent les critères d’exclusion et que cette liste complexe devient très difficile à retenir (Tableau 1). En conclusion, ces nouveaux critères de classification du SLICC, certes encore perfectibles, paraissent globalement plus satisfaisants que les anciens critères de l’ACR. Il est probable qu’ils leur
Pour citer cet article : Costedoat-Chalumeau N, et al. Les nouveaux critères de classification du lupus systémique (SLICC). Rev Med Interne (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.11.011
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N. Costedoat-Chalumeau et al. / La Revue de médecine interne xxx (2014) xxx–xxx Tableau 1 Critères de classification du SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) pour le lupus systémique. Critères cliniques 1. Lupus cutané aigu (incluant au moins l’un des critères suivants) : Érythème malaire (ne compte pas si lupus discoïde) Lupus bulleux Nécrolyse toxique épidermique lupique Éruption maculo-papuleuse lupique Éruption lupique photosensible en l’absence de dermatomyosite OU Lupus cutané subaigu (lésions psoriasiformes ou polycycliques non indurées résolutives sans cicatrices, ou parfois avec une dépigmentation postinflammatoire ou des télangiectasies) 2. Lupus cutané chronique (incluant au moins l’un des critères suivants) : Lupus discoïde classique localisé (au-dessus du cou) généralisé (au-dessus et en dessous du cou) Lupus hypertrophique ou verruqueux Panniculite lupique ou lupus cutanéprofundus Lupus chronique muqueux Lupus tumidus Lupus engelure Forme frontière lupus discoïde / lichen plan 3. Ulcères buccaux Palatins bouche langue OU Ulcérations nasales en l’absence d’autre cause telle que vascularite, maladie de Behc¸et, infection (herpès virus), maladie inflammatoire chronique intestinale, arthrite réactionnelle, et aliments acides 4. Alopécie non cicatricielle (éclaircissement diffus de la chevelure ou fragilité capillaire avec mise en évidence de cheveux cassés) en l’absence d’autres causes comme une pelade, des médicaments, une carence martiale et une
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Tableau 1 (Suite ) 11. Thrombopénie (< 100 000/mm3 un épisode suffit) en l’absence d’autre cause (médicaments, hypertension portale, PTT. . .) Critères immunologiques 1. Titre d’anticorps antinucléaires supérieurs à la norme du laboratoire 2. Anticorps anti-ADN natif supérieurs à la norme du laboratoire (> 2 fois la dilution de référence si test ELISA) 3. Présence d’un anticorps dirigé contre l’antigène Sm 4. Anticorps antiphospholipides positifs déterminés par : Présence d’un anticoagulant circulant Sérologie syphilitique faussement positive Anticorps anticardiolipine (IgA, IgG, or IgM) à un titre moyen ou fort Anticorps anti-2-glycoprotéine1 (IgA, IgG, or IgM) 5. Diminution du complément C3 bas C4 bas CH50 bas 6. Test de Coombs direct positif (en l’absence d’anémie hémolytique) Classification (on retient un lupus systémique si) : 4 critères (dont au moins un critère clinique ET au moins un critère immunologique) OU Glomérulonéphrite lupique ET anticorps antinucléaires (ou anticorps anti-ADN natif) Les éléments ajoutés dans la classification du SLICC (par rapport à la classification de l’ACR) ont été soulignés. La leucopénie et la lymphopénie ont été combinées tandis que les critères hématologiques ont été séparés en 3. Les critères immunologiques 2, 3 et 4 ont été séparés.
soient progressivement préférés dans un avenir proche, en attendant une future classification intégrant la nécessité d’écarter la présence d’un SAPL primaire.
alopécie androgénique 5. Synovite impliquant plus de deux articulations, caractérisée par un gonflement ou un épanchement OU Arthralgies de plus de 2 articulations avec dérouillage matinal de plus de 30 minutes 6. Sérites Pleurésie typique > 24 h OU Épanchement pleural OU Frottement pleural Douleur péricardique typique (aggravée par le décubitus et améliorée en antéflexion) > 24 h OU Épanchement péricardique OU Frottement péricardique OU Signes électriques de péricardite en l’absence d’autre cause telle qu’une infection, une insuffisance rénale ou un syndrome de Dressler 7. Atteinte rénale Rapport protéinurie / créatinine urinaire (ou protéinurie des 24 h) représentant une protéinurie > 500 mg/24 h (la bandelette urinaire est supprimée) OU Cylindres hématiques 8. Atteinte neurologique Convulsions Psychose Mononévrite multiple en l’absence d’autre cause connue comme une vascularite primitive Myélite Neuropathie périphérique ou atteinte des paires crâniennes en l’absence d’autre cause connue comme une vascularite primitive, infection et diabète Syndrome confusionnel aigu en l’absence d’autres causes (toxique, métabolique, urémique, médicamenteuse. . .) 9. Anémie hémolytique 10. Leucopénie (< 4000/mm3 , un épisode suffit) en l’absence d’autre cause connue (syndrome de Felty, médicaments, hypertension portale. . .) OU Lymphopénie (< 1000/mm3 un épisode suffit) en l’absence d’autre cause (corticothérapie, médicaments, infections. . .)
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Cohen AS, Reynolds WE, Franklin EC, Kulka JP, Ropes MW, Shulman LE. Preliminary criteria for the classication of systemic lupus erythematosus. Bull Rheum Dis 1971;21:643–8. [2] Tan EM, Cohen AS, Fries JF, Masi AT, McShane DJ, Rothfield NF, et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982;25:1271–7. [3] Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1997;40:1725. [4] Petri M, Orbai AM, Alarcon GS, Gordon C, Merrill JT, Fortin PR, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2012;64:2677–86. [5] Navarra SV, Guzman RM, Gallacher AE, Hall S, Levy RA, Jimenez RE, et al. Efficacy and safety of belimumab in patients with active systemic lupus erythematosus: a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2011;377:721–31. [6] Chattopadhyay A, Shetty KV. Recurrent aphthous stomatitis. Otolaryngol Clin North Am 2011;44:79–88. [7] Weening JJ, D’Agati VD, Schwartz MM, Seshan SV, Alpers CE, Appel GB, et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol 2004;15:241–50. [8] Boeckler P, Milea M, Meyer A, Uring-Lambert B, Heid E, Hauptmann G, et al. The combination of complement deficiency and cigarette smoking as risk factor for cutaneous lupus erythematosus in men; a focus on combined C2/C4 deficiency. Br J Dermatol 2005;152:265–70. [9] Piette JC, Wechsler B, Francis C, Godeau P. Systemic lupus erythematosus and the antiphospholipid syndrome: reflections about the relevance of ARA criteria. J Rheumatol 1992;19:1835–7. [10] Costedoat-Chalumeau N, Saadoun D, Piette JC. Le syndrome des antiphospholipides en 2012 : son hétérogénéité impose une prise en charge personnalisée. Rev Med Interne 2012;33:173–5.
Pour citer cet article : Costedoat-Chalumeau N, et al. Les nouveaux critères de classification du lupus systémique (SLICC). Rev Med Interne (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.11.011
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[11] Costedoat-Chalumeau N, Arnaud L, Saadoun D, Chastre J, Leroux G, Cacoub P, et al. Le syndrome catastrophique des anti-phospholipides. Rev Med Interne 2012;33:194–9. [12] Costedoat-Chalumeau N, Chastre J, Piette JC. Le syndrome catastrophique des anti-phospholipides. Rev Med Interne 2012;33(Suppl. 1): S21–4. [13] Piette JC, Wechsler B, Frances C, Papo T, Godeau P. Exclusion criteria for primary antiphospholipid syndrome. J Rheumatol 1993;20:1802–4.
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Pour citer cet article : Costedoat-Chalumeau N, et al. Les nouveaux critères de classification du lupus systémique (SLICC). Rev Med Interne (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.11.011
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Des critères de classification sont disponibles pour de nombreuses maladies incluant le lupus systémique. Il ne s’agit pas de critères diagnostiques, mais de critères permettant de classer de fac¸on homogène les patients pour obtenir des groupes comparables lors des études et des essais thérapeutiques. Les premiers critères de classification du lupus érythémateux systémique ont été établis en 1971 par l’American Rheumatism Association (ARA) devenue l’American College of Rheumatology (ACR) en 1988 [1]. Ils ont été révisés en 1982 [2] puis en 1997 [3]. Depuis 2003, le groupe du SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) a établi de nouveaux critères puis les a validés avec une méthodologie précise, aboutissant à une nouvelle classification qui a été publiée en 2012 [4]. Cette révision était rendue nécessaire par les nombreuses limites des critères 1997 de l’ACR : • les critères dermatologiques avaient un poids excessif car l’objectif initial de l’ARA était notamment de mieux distinguer le lupus de la polyarthrite rhumatoïde dans une série de malades rhumatologiques ; en outre ils étaient partiellement redondants (rash malaire et photosensibilité) et incomplets ;
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Costedoat-Chalumeau).
• seules les convulsions et la psychose étaient incluses dans les critères neurologiques ; • la protéinurie pouvait être évaluée par la bandelette urinaire (imprécise) ou imposait un recueil d’urines sur 24 heures alors que le ratio protéinurie/créatininurie, actuellement largement utilisé, n’était pas pris en compte ; • le dosage du complément ne faisait pas partie des critères immunologiques ; • enfin, un patient sans critère immunologique pouvait être classé comme ayant un lupus systémique. Cette dernière limite a d’ailleurs conduit récemment les concepteurs d’essais industriels à exiger dans les critères d’inclusion, non seulement la présence de 4 critères ACR, mais également la positivité des facteurs antinucléaires [5]. L’ancienne classification était aussi limitée par la nonreconnaissance d’une population de patients atypiques (2 ou 3 critères positifs) dont certains avaient un lupus systémique authentique bien qu’incomplet, notamment lors des premiers mois de la maladie. Ceci était particulièrement vrai pour les patients avec une atteinte rénale isolée. Les modifications introduites dans la nouvelle classification du SLICC sont les suivantes. Quatre critères dermatologiques ont été conservés : • le premier correspond aux diverses variantes cliniques de lupus cutané aigu et subaigu. En l’absence de diagnostic précis, toute
0248-8663/$ – see front matter © 2013 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.11.011
Pour citer cet article : Costedoat-Chalumeau N, et al. Les nouveaux critères de classification du lupus systémique (SLICC). Rev Med Interne (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.11.011
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éruption considérée comme lupique avec photosensibilité peut valider ce critère sans exigence d’un examen anatomopathologique d’une biopsie cutanée. Le diagnostic de dermatomyosite dont les lésions sont cliniquement très proches de celles du lupus doit être exclu pour valider le critère. La simple photosensibilité, très peu spécifique, est insuffisante pour la validation de ce premier critère si elle n’est pas d’origine lupique ; • le deuxième critère correspond à toutes les formes cliniques de lupus érythémateux chronique y compris l’atteinte buccale ; • la conservation du troisième critère est difficilement compréhensible car les ulcérations buccales ou nasales du lupus systémique sont en fait des érosions liées à la nécrose kératinocytaire, correspondant à une localisation muqueuse de lupus aigu ou subaigu. Il nous paraîtrait donc plus logique d’ajouter ces érosions muqueuses dans le critère 1. De plus, il est spécifié dans ce critère qu’il est nécessaire d’éliminer une autre cause : vascularite, maladie de Behc¸et, infections (herpès virus), maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI), arthrites réactionnelles et aliments acides. Il serait fondamental de rajouter dans cette liste les aphtes dont la fréquence dans la population générale est supérieure à 10 % [6] ; • le quatrième critère correspond à l’alopécie non cicatricielle, diffuse, du lupus systémique avec un cuir chevelu clairsemé et des cheveux cassés surtout en zone frontale. Là encore, ce critère ne peut être pris en considération qu’après élimination d’une autre cause, notamment une pelade, une toxicité médicamenteuse, une carence martiale ou une alopécie androgénique.
Le critère articulaire inclut maintenant les arthralgies de plus de 2 articulations avec dérouillage matinal de plus de 30 minutes. Concernant l’atteinte rénale, le rapport protéinurie/créatinine urinaire représentant une protéinurie > 500 mg/24 h est accepté au même titre que la protéinurie des 24 h. En revanche, les résultats de la bandelette urinaire ne sont plus pris en considération. Plusieurs critères neurologiques ont été inclus (mononeuropathie multiple, myélite, neuropathie périphérique ou atteinte des paires crâniennes, syndrome confusionnel aigu), une autre cause que le lupus devant bien sûr toujours être exclue. Au plan hématologique, la leucopénie et la lymphopénie ont été combinées (les auteurs signalant que la limite inférieure peut être adaptée en fonction de l’origine ethnique) et les critères hématologiques ont été séparés en 3 critères différents (un critère par lignée sanguine). Au plan immunologique, les anticorps anti-ADN natif, l’anticorps anti-Sm, la biologie anti-phospholipides (qui comprend maintenant également les anticorps anti-2GP1, et les anticorps d’isotype IgA et IgM) ont été séparés en 3 critères distincts. La diminution du complément apparaît enfin, de même que le test de Coombs direct positif (qui n’est comptabilisé qu’en l’absence d’anémie hémolytique pour ne pas être redondant). Il y a donc maintenant, avec les anticorps antinucléaires, 6 critères immunologiques. Les auteurs mettent en garde contre le peu de spécificité de la méthode Elisa pour rechercher les anticorps anti-ADN natif. Il faut exiger un taux supérieur à 2 fois la limite supérieure. Cette classification est plus détaillée (on passe de 11 critères à 17 critères), elle prend en compte les avancées récentes de nos connaissances sur le lupus et surtout, l’algorithme permettant de classer le patient comme ayant un lupus a été amélioré. Il faut soit 4 critères comme précédemment, mais avec maintenant au moins 1 critère clinique et un critère immunologique, soit une atteinte rénale prouvée histologiquement (classification de l’ISN/RP de 2003) [7] avec des anticorps antinucléaires ou des anticorps anti-ADN natif (les auteurs rappelant que la présence d’anticorps anti-ADN natif en l’absence d’anticorps antinucléaires
est un phénomène rare qui doit généralement être interprété comme une erreur de laboratoire). D’un point de vue méthodologique, les critères de classification ont été construits à partir de 702 scénarios patients évalués par les experts. La partition récursive a été utilisée pour dériver une première règle qui a ensuite été simplifiée et affinée de fac¸on consensuelle par les experts du SLICC. Le groupe SLICC a validé ces nouveaux critères de classification sur un nouvel échantillon dit « de validation », comprenant cette fois-ci 690 nouveaux scénarios. Dans l’échantillon ayant servi à établir ces critères (n = 702), cette nouvelle classification entraînait moins d’erreurs que les actuels critères de classification de l’ACR (49 versus 70 ; p = 0,008), avait une plus grande sensibilité (94 % versus 86 % ; p < 0,0001) et une spécificité comparable (92 % versus 93 % ; p = 0,39). Dans l’échantillon de validation (n = 690), la classification du SLICC entraînait moins d’erreurs que la classification de l’ACR (62 versus 74 ; p = 0,24), avait une plus grande sensibilité (97 % versus 83 % ; p < 0,0001), mais une plus faible spécificité (84 % versus 96 % ; p < 0,0001). De ce fait, ces critères permettront d’inclure plus de patients ayant un lupus cliniquement défini, limitant le nombre de patients étiquetés comme ayant un lupus incomplet ou probable. La limite, soulignée par les auteurs, est que certains patients pourront être classés comme ayant un lupus systémique alors qu’ils ont une autre pathologie proche. Dans tous les scénarios, seuls les lupus cutanés chroniques ont été inclus dans les diagnostics différentiels sans aucun cas de lupus cutané subaigu. Or les érosions buccales, les déficits congénitaux en complément et les anticorps antinucléaires sont fréquents dans les lupus cutanés subaigus [8]. Ainsi certains malades atteints de lupus cutané subaigu réuniront 4 critères sans aucune manifestation de lupus systémique. À la lecture de ces résultats, nous faisons l’hypothèse que la perte de spécificité des critères SLICC est au moins en partie liée à la nonexclusion des patients ayant un syndrome des anti-phospholipides (SAPL) primaire. Nous avions déjà souligné en 1992, le fait que les patients ayant un SAPL primaire pouvaient remplir 6 critères de l’ARA [9]. Bien que cela ne soit pas du tout abordé par les auteurs, cette limite reste d’actualité puisque les patients ayant un SAPL primaire peuvent maintenant théoriquement remplir 9 critères SLICC de lupus, dont par nature le nécessaire critère immunologique constitué ici par la biologie anti-phospholipides. Cette limite est particulièrement vraie dans le contexte de SAPL artériel [10], voire de syndrome catastrophique des anti-phospholipides [11,12]. Les critères concernés sont les ulcérations nasales (critère 3 [13,14]), l’épanchement pleural (critère 6) satellite d’une embolie pulmonaire (qui n’est pas un critère d’exclusion), la protéinurie (critère 7 [15]), les convulsions (critère 8), l’anémie hémolytique (critère 9 ; le caractère auto-immun n’étant pas requis dans les critères du SLICC), la thrombopénie (critère 11), les anticorps antinucléaires (critère 1 immunologique ; le taux ne devant pas dépasser 1/320e pour pouvoir parler de SAPL primaire [13]) et bien sûr la biologie anti-phospholipides (critère 4 immunologique). Si on ajoute à cela la faible spécificité de la photosensibilité, de la lymphopénie, du taux bas de C4 (déficit congénital plus fréquent dans cette population), voire la possibilité d’avoir un C3 bas au cours du SAPL primaire [13,16], il est facile de classer à tort un patient ayant un SAPL primaire comme ayant un lupus systémique. Les conséquences thérapeutiques d’une telle méprise peuvent être particulièrement dramatiques. Les autres critiques sont que la lecture du tableau n’est pas simple, les auteurs ne précisant pas à quels sous-items précis s’appliquent les critères d’exclusion et que cette liste complexe devient très difficile à retenir (Tableau 1). En conclusion, ces nouveaux critères de classification du SLICC, certes encore perfectibles, paraissent globalement plus satisfaisants que les anciens critères de l’ACR. Il est probable qu’ils leur
Pour citer cet article : Costedoat-Chalumeau N, et al. Les nouveaux critères de classification du lupus systémique (SLICC). Rev Med Interne (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.11.011
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ARTICLE IN PRESS
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N. Costedoat-Chalumeau et al. / La Revue de médecine interne xxx (2014) xxx–xxx Tableau 1 Critères de classification du SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) pour le lupus systémique. Critères cliniques 1. Lupus cutané aigu (incluant au moins l’un des critères suivants) : Érythème malaire (ne compte pas si lupus discoïde) Lupus bulleux Nécrolyse toxique épidermique lupique Éruption maculo-papuleuse lupique Éruption lupique photosensible en l’absence de dermatomyosite OU Lupus cutané subaigu (lésions psoriasiformes ou polycycliques non indurées résolutives sans cicatrices, ou parfois avec une dépigmentation postinflammatoire ou des télangiectasies) 2. Lupus cutané chronique (incluant au moins l’un des critères suivants) : Lupus discoïde classique localisé (au-dessus du cou) généralisé (au-dessus et en dessous du cou) Lupus hypertrophique ou verruqueux Panniculite lupique ou lupus cutanéprofundus Lupus chronique muqueux Lupus tumidus Lupus engelure Forme frontière lupus discoïde / lichen plan 3. Ulcères buccaux Palatins bouche langue OU Ulcérations nasales en l’absence d’autre cause telle que vascularite, maladie de Behc¸et, infection (herpès virus), maladie inflammatoire chronique intestinale, arthrite réactionnelle, et aliments acides 4. Alopécie non cicatricielle (éclaircissement diffus de la chevelure ou fragilité capillaire avec mise en évidence de cheveux cassés) en l’absence d’autres causes comme une pelade, des médicaments, une carence martiale et une
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Tableau 1 (Suite ) 11. Thrombopénie (< 100 000/mm3 un épisode suffit) en l’absence d’autre cause (médicaments, hypertension portale, PTT. . .) Critères immunologiques 1. Titre d’anticorps antinucléaires supérieurs à la norme du laboratoire 2. Anticorps anti-ADN natif supérieurs à la norme du laboratoire (> 2 fois la dilution de référence si test ELISA) 3. Présence d’un anticorps dirigé contre l’antigène Sm 4. Anticorps antiphospholipides positifs déterminés par : Présence d’un anticoagulant circulant Sérologie syphilitique faussement positive Anticorps anticardiolipine (IgA, IgG, or IgM) à un titre moyen ou fort Anticorps anti-2-glycoprotéine1 (IgA, IgG, or IgM) 5. Diminution du complément C3 bas C4 bas CH50 bas 6. Test de Coombs direct positif (en l’absence d’anémie hémolytique) Classification (on retient un lupus systémique si) : 4 critères (dont au moins un critère clinique ET au moins un critère immunologique) OU Glomérulonéphrite lupique ET anticorps antinucléaires (ou anticorps anti-ADN natif) Les éléments ajoutés dans la classification du SLICC (par rapport à la classification de l’ACR) ont été soulignés. La leucopénie et la lymphopénie ont été combinées tandis que les critères hématologiques ont été séparés en 3. Les critères immunologiques 2, 3 et 4 ont été séparés.
soient progressivement préférés dans un avenir proche, en attendant une future classification intégrant la nécessité d’écarter la présence d’un SAPL primaire.
alopécie androgénique 5. Synovite impliquant plus de deux articulations, caractérisée par un gonflement ou un épanchement OU Arthralgies de plus de 2 articulations avec dérouillage matinal de plus de 30 minutes 6. Sérites Pleurésie typique > 24 h OU Épanchement pleural OU Frottement pleural Douleur péricardique typique (aggravée par le décubitus et améliorée en antéflexion) > 24 h OU Épanchement péricardique OU Frottement péricardique OU Signes électriques de péricardite en l’absence d’autre cause telle qu’une infection, une insuffisance rénale ou un syndrome de Dressler 7. Atteinte rénale Rapport protéinurie / créatinine urinaire (ou protéinurie des 24 h) représentant une protéinurie > 500 mg/24 h (la bandelette urinaire est supprimée) OU Cylindres hématiques 8. Atteinte neurologique Convulsions Psychose Mononévrite multiple en l’absence d’autre cause connue comme une vascularite primitive Myélite Neuropathie périphérique ou atteinte des paires crâniennes en l’absence d’autre cause connue comme une vascularite primitive, infection et diabète Syndrome confusionnel aigu en l’absence d’autres causes (toxique, métabolique, urémique, médicamenteuse. . .) 9. Anémie hémolytique 10. Leucopénie (< 4000/mm3 , un épisode suffit) en l’absence d’autre cause connue (syndrome de Felty, médicaments, hypertension portale. . .) OU Lymphopénie (< 1000/mm3 un épisode suffit) en l’absence d’autre cause (corticothérapie, médicaments, infections. . .)
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Cohen AS, Reynolds WE, Franklin EC, Kulka JP, Ropes MW, Shulman LE. Preliminary criteria for the classication of systemic lupus erythematosus. Bull Rheum Dis 1971;21:643–8. [2] Tan EM, Cohen AS, Fries JF, Masi AT, McShane DJ, Rothfield NF, et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982;25:1271–7. [3] Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1997;40:1725. [4] Petri M, Orbai AM, Alarcon GS, Gordon C, Merrill JT, Fortin PR, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2012;64:2677–86. [5] Navarra SV, Guzman RM, Gallacher AE, Hall S, Levy RA, Jimenez RE, et al. Efficacy and safety of belimumab in patients with active systemic lupus erythematosus: a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2011;377:721–31. [6] Chattopadhyay A, Shetty KV. Recurrent aphthous stomatitis. Otolaryngol Clin North Am 2011;44:79–88. [7] Weening JJ, D’Agati VD, Schwartz MM, Seshan SV, Alpers CE, Appel GB, et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol 2004;15:241–50. [8] Boeckler P, Milea M, Meyer A, Uring-Lambert B, Heid E, Hauptmann G, et al. The combination of complement deficiency and cigarette smoking as risk factor for cutaneous lupus erythematosus in men; a focus on combined C2/C4 deficiency. Br J Dermatol 2005;152:265–70. [9] Piette JC, Wechsler B, Francis C, Godeau P. Systemic lupus erythematosus and the antiphospholipid syndrome: reflections about the relevance of ARA criteria. J Rheumatol 1992;19:1835–7. [10] Costedoat-Chalumeau N, Saadoun D, Piette JC. Le syndrome des antiphospholipides en 2012 : son hétérogénéité impose une prise en charge personnalisée. Rev Med Interne 2012;33:173–5.
Pour citer cet article : Costedoat-Chalumeau N, et al. Les nouveaux critères de classification du lupus systémique (SLICC). Rev Med Interne (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.11.011
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ARTICLE IN PRESS N. Costedoat-Chalumeau et al. / La Revue de médecine interne xxx (2014) xxx–xxx
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Pour citer cet article : Costedoat-Chalumeau N, et al. Les nouveaux critères de classification du lupus systémique (SLICC). Rev Med Interne (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.11.011
