Magnetische Resonanztomographie intrakranieller Ependymome Erscheinungsbild und Vergleich mit d e r Computertomographie
Rci 10 Patienttm mit histologisch gesichertem intrakraniellen Ependymom wurden MRT- und CTUntersuchungen verglichen. Aile Tumoren waren in CT und MRT nachweisbar. Die soliden 'Tumoranteile zeigten in der CT unterschiedliche Dichteverhalten (hypo-, iso-. hyperdens oder gemischt). während sie in der MRT einhcitlichc Signalintensitäten aufwiesen (TI-Wichtung: hypoiriteris, T*-Wichturig: Iiyperintens). Zystische Tumoranteile (6 Patienten) wurden in beiden Verfahren übereinstimmend erkannt, Verkalkungen waren allein in der CT nachweisbar. Alle Ependymome hatten Kontakt zum Vcntrikclsystern. In der nativen CT waren nur 3 Ependymome gut abgrenzbar. in der MRT zeigten alle Tumoren eine gute Abgrenzbarkeit. Wesentlicher Vorteil der MR'I' ist die bessere topographische Tumordarstellung.
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Ependymome - Magnetrcsonanztomographic - Computertomographie
Einleitung Ependymome sind selteiie Tumoren des Gehirns und des I~ückenniarks,die vom Ependymgewebe ausgehen und unterschiedliche Dignität bis hin zum Ependymoblastom als maligne Form besitzen. Der Anteil intrakranieller Ependymomo unter den primären Hirntumorcn beträgt etwa 4 bis 6%. wobei das Kindes- und frühe Erwachsenenalter bevorzugt betroren ist. Entsprechend ihrem Ursprung sind diese Tumoren innerhalb oder in unmittelbarer Nachbarschaft der Liquorräume lokalisiert. daneben kommcn sic auch extraventrikiilär vor (3, 13). Aufgund ihrer hohen Rezidivriite und der hiufigen Metastasierurig über den Liquorweg ist die Progriose schlecht.
P
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'l'he MKI' and CT images of histologically confirmed intracranial ependymomas in 10 patients have bcen compared. All t,iimours were demonstrated by CT and MRT. The solid portions of the tumours showed variation in density on CT (hypodense, isodense. hyperdense, or rnixed). whereas there was uniform signal intensity on M111' ('I', weighted: hypointcnsc, Tz weighted: hyperintense). Cystic portions of the tumours (6 patients) were shown eqiially well by both procedures, calcifications were only shown by CT. All ependymomas were related to the ventricles. On unenhanced C'T only 3 tuniours were clearly delirieated, whereas MRT defined all tumours satisfactorily. She significant advantage of MRT is better topographic denionstration of'the turnour. Key words
Schlüsselwörter
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Magnetic resonance toniography of intracranial ependymomas: appearanccs and comparison with computed tomography ..- -.
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Fortschr. Höntgenstr 157.2 (1992)11 1-1 17 O C ~ o r Thicmc g Vcrlag Stuttgart . Ncw York
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Ependymoma -- Magnetic resonance imaging- Computed tomography
Dic Erscheiniingsbilder intrakranieller Ependymomc in der Computertomographie (Cl') wurden bereits mehrfach beschrieben (1, 2 , 5, 9, 11. 12). Die Cl'Befunde allein erlauben jedoch keirie sichcrc differentialdiagnostische Abgrenzung gegenüber einer Reihe anderer Tumoren (11). tiber die magnetische Resonanztomographie (MRT) intrakranieller Ependymome wurde überwiegend kasuistisch im Rahrncn allgemeiner Beschreibungen von intrakraniellen Tumoren berichtet (4,6).Unseres Wissens existiert bislang nur eine systeniatischo Untcrsuchung zu diesem Thema (10). Studien, welche beide Ilntercuchungsverfahren vergleichend berückcichligeri, liegen nicht vor. In dcr vorliegenden Mitteilungwerden die Ergebnisse der MRT-Untersuchungcn 10 intrakranieller Ependymome beschrieben urid den CT-ßdundcn gegenübergestellt.
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' S~riihlrnkliiiikund Poliklinik (Dii~kior:I)r. R. Fcilis).I~riivcirsi~itskliiiikum Hudolf Virchow. Freie Ilniversität Beilin 'Institut Kir Neuiopathologir (Direktor: Piol'. Dr. J. Ccrvos-Küvaiio).Liiivcrsilätskliiiikuni Sleglilz. Freir Uriivrrsii;it Hrriin
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K. Neurnnnn und Mitarb. ~
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Tab. 1 Patientendatenund Turnorrnerkmale. . . . .... . - .
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IW m in
1 2 3
1 19 22 52
4
22
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5 6 7 8 9 10
5 12 66 46 54 41
w m m rn
1 Ependymom I Seitenventrikel li 4 Ependymom Seitenventrikel re 6 4 myxoides EpenSeitenventrikel re dyinom myxoides EpenSeitenventrikel li 2,5 dymom Ependymoblastom Seitenventrikel li+ re 11 Ependymoblastom Parietallappen li 7 Ependymorn IV. Ventrikel 4.5 Ependymorn IV. Ventrikel 4 Ependymorn Kleinhirnre 3 entdiff. EpenIV. Ventrikel 15 dymorn
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Lokalisation
Histologie GeAlter (Jahre) schlecht
Pat. Nr.
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nahirien lediglich i r i axialer Sctiiiittfiihriirig. Bei 5 Patieriteii w u r den zusätzlich 'Il-gewichtete Aufnahmen nach intravenöser Gabe von 0.1 mmoVkg Körpcrgcwicht Gadolinium-DTPA (Schcring AG. ßerliii) niigefertigl.
CT- Ilntcrsuchirngstcchnik Bci Y l'ationtcn standcn computcrtomographische Befuii11e 'or Verfiigung. davoii wareii X k»ritrastiiiitteliiiiIrrstützt. Die Untersuchungen wurden a n Cr-Geräten der 3. Generation durchgeführt. I h r zcitlichcr Abstand zu don MR'1'-lintcrsurhuiigen helrug inaxinial 11 Tage.
Auswertungskriterien ~
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I)rnaxirnaleTurnorausdehnung
Patienten-iind Methode .-- Patientengut -
Die Studio umfaßt Untersuchungen vor1 1 0 Patienten (5 männlich. 5 weiblich. Alter 5-66 Jahre) m i t histologisch gesichertem intrakraniellem Turnor ependymalen Ursprungs. 6 Ependymoirie wiesen eincn niedrigen (1-11) urid 2 Turrioren cinen mittleren Malignitätsgrad (11--111) auf; bei 2 Patienten lagen Ependymoblastome (Grad 111-IV) vor. 6 Tumoren lagcn supratentoriell (Tab. 1).
Die MUT-Untersuchungen erfolgten präoperativ a n Ganzkörper-Kernspintomographen (Siemens AG. Erlangen) unter Verwendung einer Kopfspule bei Feldstärken von 0,5 T (9 Patienten) bzw. 1,5 T (Patient Nr. 7). In der Regel wurden 'TI-. Protonendichte-(PD-) u n d Tz-gewichtete Kernspintomographien angefertigt. T,-betonte Aufnahmen wurden m i t Spinecho(SE-)Sequenzen (TR 400 bzw. 500 ms, T E 30 bzw. 15 ms) oder m i t einer Gradientenecho-(GRE-)Sequenz (TR 315 ms, TE 14 ms, Anregungswinkel90") erstellt. Bei einem Patienten (Nr. 8)wurden TI-gewichtete Aufnahmen nicht angefertigt. F ü r die PD- u n d T*betonten Aufnahmen wurden Doppelecho-Sequenzen (TR 1600 rns/TE 30+70 ms bzw. TR 2000 ms/TE 15+70 ms) verwendet. Die Schichtdicke betrug i n der Regel 1 0 m m . 6 Patienten w u r den i n allen drei Raumebenen, 3 Patienten in axialer und einer weiteren Raumebene untersucht. Ein Patient (Nr. 5) erhielt Auf-
Dic Auswertung dcr MR'T- u n d Cr-ßoliindc w u r de anliitnd folgeiider Kriterien vorgeiioiiiciieii: Boi d c r Beurtcilung dcr Tumorstruktur wurde ariiiittelt. ob der Tumor zystische A ~ i l e i l e(d. 11. aiinätierrid liqiiorisointense bzw. -isodene Areale) enthielt. Für die MH'I' wurde die Binnenstruktur der solidcn Tumormatrix als ,,homogenu oder .,inhornogeii" (iirnschriebeiie signaldifferente Areale), getrennt fiir die T,-, PD- u n d TZ-betonten-Sequenzen. bewertet. Die CT-Aufnahmen wurden auf das Vorliegen umschricbencr kalkdichter Tumoranteile untersucht. Die Signalintensität bzw. Densität des solidcn Tunioranteils i n den nativen Aufnahmen wurde i m Vergleich zuin gesunden Hirnparenchym (Marklager) m i t der Sstufigen Craduierung ..hochgradig hypointens/-dens". ..gcringgradig hypointens/ -densU, „isointens/-dens". „geringgradig hyperintens/-deiis" u n d .,hochgradig hyperintens/-dens" bewertet. Bei einem inhomogen e n soliden Tumoranteil wurde die vorherrschendc Intensität bzw. Densität angegeben, sofern nicht innerhalb des Tumorgewabes iimschriebene Areale m i t deutlich voneinander abweichendem Signalverhalten vorlagen. Die Lagebezeichnung der Tumoren bezüglich des Ventrikelsystems wurde in ..überwiegend intraventrikulär". d. h. z u m e h r als der Hälfte a n Ventrikclwände oder Liquor grenzend, oder ..überwiegend extravantrikuliir" eingeteilt. Untcr der Kontur wurde der Verlauf des Kontrastsprunges 'wischen Tumorgewebe und angrenzendem Hirnparenchym verstanden. Die Graduierung erfolgte i n die Klassen ..scharr. ..teils scharf'. ..teils unscharr' und ..unscharr'. Die Abgrenzbnrkeit des Tumors gegenüber gesundem Hirngewcbc wurde i n ,.gut abgrenzbar", „schlecht abgreiizbar" oder .,iiicht
Tab. 2 MRT-und CT-Befunde. Pat. Nr. 1 2 3 4 5
~~~Signalintensität" CT ~ichtel) T2 PD Ti
zystische Anteile
fT f
+
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T7 tf Tf
6 7
8 9 10
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=/t T7 =
t
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t t
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1
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+ + + +
+ 4, + -
I
Kontur MRT
CT
scharf scharf scharf scharf scharf scharf scharf scharf scharf scharf
unscharf scharf scharf scharf nicht abgr. tlw.scharf5' nichtabgr. unscharf unscharf n.d.
~ ~ - ~ u f n a h r n e 'intra~entr.~) ) MRT CT MRT CT
+
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n. d.
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+ + + ? -
+ ? n. d.
"~ignalintensität bzw. Densitat der soliden Turnormatrix irn Vergleich zur weißen Substanz; TI, PD, TZ:Ti-, Protonendichte-, Tp-Wichtung; 7 , ?T: geringgradig, hochgradig hyperintens bzw. hyperdens; =: isointens bzw. isodens; I, 11: geringgradig. hochgradig hypointens bzw. hypodens. 2'-: keine Anreicherung; +: geringe Anreicherung; ++: deutliche Anreicherun 3)Beurteilungder Tumorlage: +: überwiegend intraventrikulär: -: überwiegend extraventrikulär; ?: nicht beurieilbar. sEinblutung w~owohl scharf als auch unscharf konturierte Anteile n d.: nicht durchgeführt.
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112 Fortschr. Röncgenslr. 1.57.2
Abb. 1 BessereStruMurerkennbarkeit in der MRT (22lahrigePatientin mit myxoidem Ependy. rnorn'deslinken~eitenventrike~s. Pat. Nr. 4). Abb. 1a
KontrastrnittelunterstützteCT. hypo-
Abb. 1b Native Protonendichte-gewichteteMRT (SE 1600/35): hoher Kontrast des Tumors zum Liquor, jetzt gute Darstellung multipler kleinerTu-
rnorzysten.
i~l)greiizbnr"cingctcilt. Hicrbei wurden iieberi der Koiiliir niich andere Merkmale. wie etwa der Kontrast zum Liquor oder die Verdrängung anderer Hirnstriiktiireii. Iiernrigezogen. Die Kontrastmittclaufnahmc des 'l'umorgewebes wurdc. gemäß dem Maß der Anreicheriiiig. in ,,keine". .,gcringc" iiiid ,,deutliche" unterteilt. Gegebenenfalls wurde die Verteilung des Kontrasllniltels ( K M ) im soliden Tumorgewebe als „homogenu oder ..inhomogen" bewertet. Ergebnisse Tumorstruktur Auf' den MRT-AuI'nahmen enthielten 6 d e r 10 Tumoren umschriebene liquorisointense Areale, wobei e s sich in 2 Fällen (supratentoriell) um mehrere Zentimeter große Zysten. bei 4 Tumoren ( 3 supratentoriell) u m multiple kleinere Zysten handelte (Abb. 1). Eiri Ependymoblastom zeigte umschriebene Bereiche init in allen Sequenzen erhöhter Signalintensität, die in cibereinstimmungmit dem histologischen Befund älteren Einblutiingen entsprachen. In d e r CT kamen die zystischen Areale mit d e r MRT übereinstimmend z u r Darstellung. Dic Einbluturigen konnten in der CT nicht von zystischcn (1.iquor enthaltenden) Läsionen differenziert werden. Das solide 'I'umorgewebe w u r d c bei 4 Tumoren in allen Sequenzen lind bei 4 weiteren iri 2 Sequenzen als inhomogen beurteilt (bei einem Palienten keine T,-Gewichtung). Bei h dieser insgesamt 8 Ependymome waren dic sigrialdilrerenten Areale in mindestens einer Sequenz kleiri und zeigten hier eine m e h r o d e r wcniger gleichmäßige Verteilung innerhalb d e s Tumors. Die beiden restlichen 'Sumoren wiesen in allen Sequenzen größere umschriebene signaldifferente Areale auf. Einen in allen Sequenzen homogen erscheinenden soliden Anteil zeigten 2 Tumoren. In d e r CT wurden umschricbcno Vorkalkungsareale lediglich bei einem Eptindymoblastom beobachtet. Ein siipratcntoricllt:s Eperidyrnoni wies eine
nahczii glcichmäfjige verkalkiings~quivalentehohe Ilichtt? aul'. Die anderen Turnoreri zeigten iri d e r (:T keine Verkalkurigeri. Signalintensität und Densität
Die Tz-betonten Aufnahmen zeigten die solider~Tumoranteile durchweg mit erhöhter Signalintensität (8 hochgradig. 2 geringgradig hyperintens). In d e r PDGewichtung wurden die Tumoren in einem Fall als hochgradig hyperintens, in 7 Fällen als geringgradig hyperintens und einmal als isointens bewertet. Ein Ependymom wies eine gemischte Signalintensität mit eiriern geriiiggradig signalvermehrten Areal in sonst isointenser Tumormatrix auf(Patient Nr. 1).In d e r I',-Gewichtung waren die soliden Tumoranteile bei einem Patienten hochgradig hypointcns, in 6 Fällen geringgradig hypointens und in einem Fall isointens. Das in d e r PD-Wichtung gemischt sigrialintensive Ependymom wies auch hier unterschiedliche Intensitäten mit einem isointensen Areal in ansonsten geringgradig hypointensem Tumorgewebe auf. Dic größten Intensitätsunterschicde zwischen Tumor und gesundem Hirnparenchyrn waren somit fast immer in d e n Tz-betonten Aufnahmen zu verzeichnen (Abb. 2). Bei einem Patienten (Nr. 6 ) wurde d e r Kontrast gleichzeitig in d e r T,-Wichtung als hochgradig bewertet. Die CT zeigte ein Ependymom - mit kalkäquivalenter Dichte - hochgradig hyperdens. 2 Tumoren wurden als geringgradig hyperdens, jeweils 1 T u m o r als isodens. geringgradig hypodens bzw. hochgradig hypodens beurteilt. 3 Tumoren - darunter d a s in d e r MRT gernischt signalintensivc Ependymom sowie d a s Vcrkalkungsbezirke enthaltende Ependymoblastom - wiesen ein uneinheitliches Absorptionsmuster auf. In 4 Fällen wurden die Densität in d e r CI' und die Signalintensität auf d e n PD-betonten MRT-Aufnahmen mit d e r gleichen Graduierung beurteilt ( I hochgradig hyperdens/hyperintens, 2 g ~ r i n g g r a d i ghyperdens/hyperintens, 1 gernischt). Eine
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denser Tumor mit gegenüber dem Liquor nur geringerhohter Dichte. ImVergleich zur nativen Aufnahme (nicht abgebildet)nur geringe Dichteanhebung. LiquorisodenseBinnenareale schwer erkennbar.
Forlschr Ronlg~ristr.lfi7,2 -
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K .Vectninrrn lcndMilur6
Abb. 2 Höherer Kontrast zwischen Tumor und gesundem Hirnparenchym in der MRT (12jahriger Patient mit Ependymoblastom im linken Parietallappen. Pat. Nr. 6). Abb. 2 b NativeCT: geringhyperdenser Tumor mit schad abgrenzbaren hypodensen Anteilen Abb. 2 b NativeT2-gewichtete MRT(SE 1600/ 70): hochgradig hyperintenses solidesTurnorgewebe; daruber hinaus gesteigerte Signalintensitat der coniputertomographisch hypodensen Areale (Ein blutungen).
darüber hinausgehende Korrelation zwischen den MR'I'Signalintensitäten und dem Absorptionsverhalten in der C'T war nicht erkennbar. I.agehezii;.hung zum Ventrikelsystern
Anhand der MRT-Auliiahmen wurden 8 Tumoren als überwiegend intraventrikulär liegend beurleilt, wobei die s~ipratentoriellenTumoren in den Seitenventrikeln, die inf'ratentoriellen im 1V.Ventrikel lokalisiert waren. Bei den infratentoriellen intraventrikulären Ependymomeri ermöglichten sagittale und koronare Aufnahmen die beste Beurteilung der Lagebezieliung zum Ventrikel, während die axialen Aufnahmen zumindest in einem Fall (Pat. Nr. 10) keine sichere Ziiordnungzuließen.
2 Turrioreii wurden in der MRT als überwiegend extraventrikulär liegend eingestuft. Ein Ependymoblastom (Pat. Nr. 6) dehnte sich im linken Parietallappen vom Hintcrhorn bis zur Hirnrinde aus. Bei einem Eperidymorn in der rechten Kleinhirnhemisphäre mit Kontakt zum IV. Ventrikel (Pat. Nr. 9) war die oxtraventrikul#.re Lage am besten bei koronarer Schniltführurig an der 1.atcralverdrängung der Ventrikel- und Hirnstamrnslrukturen cirkcnn bar. Mit der MRT übcreinstimmcnde 1.agezuordnungen ergaben sich in der CT bei einem extra- lind 5 intraventrikulären l'umoren. Bei eiiiem durch die MRT als im IV. Ventrikel liegend eingestuften Ependyinoiii bot die CT das Bild eines sich extraventrikulär in beiden Kleinhirnhemisphären ausbreitenden Tumors (Pat. Nr. 7) (Abb. 3). In 2 Fälleii konnte in der CTdie ReziehungdesTiimors zum Ventrikelsystem nicht sicher beurteil1 werden, wobei fiir einen Patienten (Nr. 9) ein extraaxialer Turnorursprung nicht aiiszuschließen war (Abb.4). Bei einem Patienten lagen keine CT-Aufnahmen vor. Kontur und Abgrenzbarkeit
Aufgrund ihrer scharfen Kontur gegenüber dem Hirnparenchym und des hohen Kontrastes gegenüber dem I.iquor waren in der MRT alle l'umoren gut abgrenz-
bar. In der C:T war dies bci 3 siipratentoriellen iiitraventrikiilären iipendymomen rnit scharfer Kontur der Fall. Mit unscharfer Kontur wareii eiii supratcntorielles sowie 2 infratentoriclle Cpendymome riiir gegenübor dem 1.iqiior gut, gegenübor dcm Hirnparenchyin jedoc:h schlecht abgrenzbar. Eiri Ependymoblastom wies in der (:T sowohl scharfe als auch unscharfe Konturabschnitte auf. Es wiirdc. ebenso wie das überwiegend isodense 2. Ependymoblastom, als schlecht abgrenzbar eingestuft. Das isodense inf'ratentorielle Gpendymoin war nicht abgrenzbar (Abb. 3). Bei eiiiem inli-atentoriellen iipendyniom wurde übereinstimmend i i i beiden CT und MRT ein perifokales Odem diagnostiziert. In allen ariderc?n Fallen licß sich ein solches in keinem der beiden Verfahren ~iachweisen.
In der Mltl'zeigteii die Tumoren bci 3 der 5 mil (;d-DTPA untersuchten Patienten deutliche, bei einem weiteren eine geringc KM-Aufnahme. In allen 4 Fällen war die Verteilung des Kontrastmittels inhomogen. Bei 3 der mit Cd-DTPA untersuchten Epcndymome wurde die Abgrcnzbarkeit durch die KM-Gabe verbcsscrt. Bei einem supratentoriellcn Ependyniom kain es zu kcinor KM-Anreicherung. I2ür 4 der 5 Patienten, bei denen in der Ml1'1' oinc Cd-DTPA-Applikation erfolgte, lagcn KM-iinterstützte CT-Auinahmen vor. I lier ergaben sich hinsichtlich des Grades der KM-Anreicherung gleichlaulende Befunde (3 deiitliche, 1 fehleride KM-Anreicherung). Bei 4 weiteren Palieriten. die kernspirilornographisch nur nativ untersucht worden waren. zeigte sich in der CT in jeweils 2 Fällen eine deutliche bzw. geringe KM-Aufnahme. Das Anreicherungsmuster war stcts inhomogen. Iiisgesarril konnte in der CT durch die KM-Applikation bei 6 der 8 Patienton eine verbesserte Turnorabgrcnzbarkeit erzielt werden.
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Abb. 3 C Koronare KM-unterstützte T,-gewichtete MRT(SE500115): gegenuber Hirnparenchym und Liquor deutlich erhohte inhomogene Signalintensität des Tumors, eindeutigerkennbare intraventrikulare Tumorlage. Abb. 3
Infratentoriell bessereTumorabgrenzbarkeit in der MRT(66jahriger Patient. intraventrikuläres Ependymom der hinterenschadelgrube, Pat. Nr. 7).
Abb. 4 a KM-unterstützte CT: erhohte Dichte des (bereits nativgering hyperdensen)Tumors mit Ausdehnungin den Kleinhirnbrückenwinkel;fragliche extraaxiale, von der SchadelbasisausgehendeTumorlage.
Abb. 4 b u.c KM-unterstützteT,-gewichtete MRT(GE315/14): in transversaler und koronarer Schnittführunggut erkennbareintraaxiale extraventrikuläre Lage des deutlich KM-aufnehmendenTumors. Abb. 4
Bessere topographische Zuordnungin der MRT (54jahrige Patientin mit Ependymom der rechten Kleinhirnhemisphäre, Pat. Nr. 9).
Diskussion .
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riell. In einer Lileraturzusammenstellung wurde von tc'rneslus ( 3 ) im pathologischen Untersuchungsgut im Mittel ein
Über das MRT-Erscheinungsbild intrakranieller Ependymome liegcn bislang nur wenige veröiierillichte Erfahrungen vor. Die bisher größte Serie kernspintomographischcr Untersuchungen von Spolo und Mitarb. (10) urnfaßt 5 suprateritorielle und 7 infratentorielle Ependymome, darunter 2 Subependymome. In unserem Patientengut lagen 6 'l'umoren supratentoriell und 4 infratcnto-
Verhältnis von supratentorieller zu infratentorieller Lage von 40% zu 60% gefunden. Somit ist zwar, speziell irn Kindesalter (9), ein Oberwiegen der 1,okalisation in der hinteren Schädclgrube anzunehmen, im Einzelfall ist jedoch auch eine supralentorielle Lage gut mit dem Vorliegen eines Ependymoms vereinbar.
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Abb. 3 a U. b Native und KM unterstutzte CT nativ isodenser. nicht abgrenzbarer Tumor, fehlende Darstellungdes IV Ventrikels, nach KM-GabegeringeDichte anhebung. jedoch weiterhinschlechte Abgrenzbarkeit gegenuber dem umgebenden Kleinhirnparenchym
Die MRT-Signalintensitäten von Ependymomen ähneln denen anderer Hirntumoren: In der T,Wichtung kommen die soliden Tumoranteile überwiegend hypointens. in PD- und Tz-gewichteten Aufnahmen mit erhöhter Signalintensität zur Darstellung. Im Gegensatz dazu unterscheiden sich im CT-Absorptionsverhalten Ependymome häufig von anderen zerebralen Tumoren. Während viele andere hirneigene Tumoren hypodens in Erscheinung treten, weisen nur etwa 1 5% d e r in der Literatur beschriebenen Ependymome eine einheitlich verminderte Dichte auf. Etwa die Hälfte wird als hyperdens oder mit gemischter Dichte beschrieben (1, 2, 5-8, 11, 12). Damit übereinstimmend fanden wir in der eigenen Untersuchung nur 2 rein hypodense Ependymome; die restlichen waren hyperdens oder zeigten eine gemischte Dichte. Insofern ist hinsichtlich des Intensitäts- bzw. Dichteverhaltens die CT für Ependymome spezifischer als die MRT. Die soliden Anteile von 6 der 8 hier untersuchten Ependymome niedriger bis mittlerer Malignität zeigten in mindestens einer MRT-Sequenz eine inhomogene Struktur, deren Signalverteilung a n ein „Pfeffer-undSalzu-Mustererinnerte. Signalheterogenitäten der soliden Tumormatrix werden auch von Spoto und Mitarb. (10) beschrieben und auf akute oder ältere Einblutungen. Hämosiderinablagerungen, Tumornekrosen, Kalzifikationen sowie Tumorvaskularisationen zurückgeführt. Die feinkörnige Struktur dürfte ein Merkmal niedriger maligner Ependymome sein. während Ependymoblastome kernspintomographisch eine großflächige inhomogene Binnnenstruktur aufzuweisen scheinen. Supratentorielle Ependymome zeigen häufiger als infratentorielle in der CT nachweisbare zystische Anteile (1, 2, 8, 11). Im pathologischen Untersuchungsgut sind makroskopische Zysten in mehr als 50% der supratentoriellen. jedoch in weniger als 5% der infratentoriellen Ependymome nachweisbar (3). 2 der 5 von Spoto und Mitarb. (10) kernspintomographisch untersuchten supraten-
toriellen Epcndyrnorne zeigten zystische Anteile, während alle 7 infratentoriellen rein solide waren. In unserer Untersuchung waren 5 der 6 supratentoriellen Tumoren zystisch, von den 4 infratentoriellen Ependymomen wies nur eincs kleinere Zysten auf. Die zystischen Tumoranteile waren in der MRT und der CT gleich gut erkennbar. Verkalkungen in Ependymomcn werden in der CT häufig beschrieben: Etwa die Hälfte zeigt kalkäquivalcnte Hyperdensitäten (1, 2, 5. 7. 8, 11. 12). In unserer IJntersuchung warcn in der CT Kalzifizierungen nur bei 2 von 9 Patienten nachweisbar. In der MRT waren die Tuinowerkalkungen nicht sicher als solche zu identifizieren. Mit scharfer Kontur und hohem Kontrast waren in der MRT alle von uns untersuchten Tumoren gut gegen Hirnparenchym und I.iquor abgrenzbar. Spoto und Mitarb. (10) berichten über eint: schlechte Abgrenzbarkeit sowohl in der T , - als auch in der T*-Wichtung bei einem Ependymom sowie nur in der T I-Wichlung in 3 von 1 0 Fällen und führen dies teilweise a.uf das Vorliegen eines Umgebungsödems zurück. In der nativen CT war in unserem Kollektiv eine scharfe Kontur zumeist nur gegenüber dem Liquor zu verzeichnen, so da13 die Abgrenzbarkeit in der Mehrzahl der Fälle schlechter war als in der MRT. In der hinteren Schädelgrube störten darüber hinaus Aufhärtungsartefakte die Abbildung. Bezüglich der KM-Anreicherung konnten keine Unterschiede zwischen MRT und der CT festgestellt werden. Die Mehrzahl der Tumoren wies eine deutliche, stets inhomogene KM-Aufnahme in den soliden Tumoranteilen auf. Allerdings zeigte sich in 3 Fällen eine nur geringe und einmal keine Anreicherung. Für die CI'wird von anderen Autoren eine meist inhomogene KM-Aufnahme bei über 90% der Ependymome angegeben (1.2.5. 7, 8 , 11, 12). Im ungünstigsten Fall könnte ein nicht kontrastmittelspeicherndes. isodenes Ependymom in der CT unerkannt bleiben, während es in der MRT wegen der immer vorhandenen Signaldifferenz stets nachweisbar wäre. Vor allem in der CT verbesserte die KM-Aufnahme die Tumorabgrenzbarkeit. die dann dejenigen in der MRT entsprach. In die Differentialdiagnose sind bei supratentorieller intraveritrikulärer Tumorlokalisation Plexuspapillome, subependymale Riesenzellastrozytome. Pinealistumoren und intraventrikuläre Meningeome einzubeziehen. Diese Tumoren ähneln in ihrem Signal- und Dichteverhalten den Ependymornen. weisen eine deutliche KM-Aufnahme auf und können Verkalkungen enthallen. Zystische Anteile sind jedoch selten. Extraventrikulär müssen außerdem pilozytische Astrozytome, anaplastische Astrozytome und Glioblastome in Betracht gezogen werden, die gemischte Dichte- und Intensitätswcrte, Zysten bzw. zentrale Nekrosen, Verkalkungen und eine deutliche KM-Aufnahme aufweisen können. lnfratentoriell muß differentialdiagnostisch an Medulloblastome oder Plexuspapillome gedacht werden. Medulloblastome weisen zwar selten Zysten und Verkalkungen, häufiger jedoch Nekrosen und Einblutungen auf, so daß sie gemischte Dichtewerte zeigen können. Auch sie nehmen deutlich Kontrastmittel auf. Insgesamt
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Zülch (1 3) beschreibt dic extraventrikiiläre Lokalisation als die seltensle Tumorlage bei Ependymomen im pathologischen Untersuchungsgut. Obwohl bei computertomographisch untersuchten supratentoriellen Ependymomen ein Oberwiegen der extraventrikulären Lokalisation berichtet wurde (1,2, 11). hatten in ciner größeren Serie unter Berücksichtigung von Operations- und Sektionsbefunden über 70% der supratentoriellen Ependymome eine Beziehung zum Ventrikelsystem (3). Für infratentorielle Ependymome war in ubereinstimmung mit computertomographischen Befunden (8.11) der Anteil von Tumoren mit Kontakt zum 1V.Ventrikel mit über 90% noch deutlich höher. In unserer Untersuchung zeigten alle Tumoren Kontakt zum Ventrikelsystem, die Mehrzahl lag intraventrikulär. Spoto und Mitarb. (10) fanden bei 12 Tumoren nur 2 rein intraparenchymatöse Lokalisationen. Der Bezug zu den inneren Liquorräumen ist somit ein häufiges Merkmal intrakranieller Ependymome. Supratentoriell ist der bevorzugt angetroffene Sitz irn ForamenMonroi-Bereich hinweisend. lnfratentorielle Ependymoirie gehen am häufigsten vom Roden des 1V. Ventrikels aus. Für die Beurteilung der Lagebeziehungzu den Ventrikeln bietet die MRT durch die Abbildung in beliebigen Raumrichtungen gegenüber der CT deutliche Vorteile.
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2. In d e r Cr weisen viele Ependymome irn Gegensatz zu den meisten a n d e r e n Hirnturnoren eine erhöhte o d e r gemischte Dichte auf. F ü r die differentialdiagnostische Einordnung bietet die CT den Vorteil d e r sensitiven Darstellung von Verkalkungen. Von Nachteil gegenüber d e r MRT ist die schlechtere Abgrenzbarkeit d e r Tumoren, besonders in d e r hinteren Schädelgrube. In
l2
Armington. W. G.. A. G. Oshorn, I ) . A. Cubherley. ff. H . Hnrnsberger. R. noyer. T. P. ~Vaidich.R. G. Sherry: Supratcntorial cpcndymorna: Cl'-appearancc. Radiology 157 (1985) 367.--372 Centeno, R. S.. A. A . /,er. J. Winler. I ) . ßarba: Supratentorial
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Primary turnors and other rnasses of the cerebellurn and fourth ventricle: differential diagnosis by cornputed toniography. Neuroradiology 14 (1 977) 153-1 74 Naidich. P., R. A. Zimmermann: Primary brain tumors in children. Sernin. Roentgenol. 19 (1984) 700-114 Spoto, G. P., G. A. Press. J. R Hesselink. M. Solomon: Intracranial ependyrnoma and subependymoma: MR manifestations. Arner. J. Roentgenol. 154 (1990) 837-845 Swartz, .J. D., R. A. Zimmermann. L. T. Bilaniuk: Computed tornography of intracranial ependymomas. Radiology 143 (1982) 97-101 Van Tassel. P.. Y.-Y. Lee. J. M. Bruner: Supratentorial ependy-
morna: cornputed tornographic and pathologic correlations. CT10 (1986) 157-165 Zülch, K.-J.: Drain turnors. Their biology and pathology. 3. Ed. Springer. Berlin-Heidelberg-New York-Tokyo 1986
Dr. K. Neumann
Strahlenklinik und Poliklinik Universitätsklinikurn Rudolf Virchow Standort Wedding Augustenburger Platz 1 1000 Berlin 65
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I
....- ... .. . . Schlußfolgerungen . .- - . . .
3. In d e r MRT sind die Signalintensitäten von Ependyrnom e n denen a n d e r e r llirntumoren ähnlich und nicht spezifisch. Kernspintomographisch weisen Ependyrnome in vielen Fällen eine inhomogene Binnenstruktur d e r soliden Turnormatrix und häufig eine gute Abgrenzbarkeit gegenüber d e m Hirnparenchym auf. Die topographische Zuordnung d e r Tumoren und speziell d e r Nachweis einer intraventrikulären Tumorlokalisation gelingen in d e r MRT deutlich besser als in d e r CT.
-
Forrschr. Hönlgenstr. 137.2 11 7
Literatur
kommt sowohl in d e r CT als auch in d e r MRT jeweils eine größere Anzahl von Diffcrcntialdiagnosen in Betracht. .lcde Untersuchungsart für sich Iäßt häufig keine sichere artdiagnostische Einordnung zu. Jedoch kann die Kornbiiiation d e r bildrnorphologischen Befunde von Cl' und M R T die Zuverlässigkeit d e r Diagnose .,Ependymom" erhöhen, s o dalJ beide Verfahren ihre Bedeutung behalt.en werden.
1. Hinweisende bildrnorphologische Merkmale iiitrakranieller Ependymome sind d e r Kontakt z u m VentrikelsyStern, d a s Auftreten von Zysten und Verkalkungen sowie eine inhomogene Kontrastrninelaufnahrne. Besonders bei e i n e r intraventrikulären Tumorlokalisation m u ß ein Ependymom in die Differentialdiagnose einbezogen werden.
.-
Rci 10 Patienttm mit histologisch gesichertem intrakraniellen Ependymom wurden MRT- und CTUntersuchungen verglichen. Aile Tumoren waren in CT und MRT nachweisbar. Die soliden 'Tumoranteile zeigten in der CT unterschiedliche Dichteverhalten (hypo-, iso-. hyperdens oder gemischt). während sie in der MRT einhcitlichc Signalintensitäten aufwiesen (TI-Wichtung: hypoiriteris, T*-Wichturig: Iiyperintens). Zystische Tumoranteile (6 Patienten) wurden in beiden Verfahren übereinstimmend erkannt, Verkalkungen waren allein in der CT nachweisbar. Alle Ependymome hatten Kontakt zum Vcntrikclsystern. In der nativen CT waren nur 3 Ependymome gut abgrenzbar. in der MRT zeigten alle Tumoren eine gute Abgrenzbarkeit. Wesentlicher Vorteil der MR'I' ist die bessere topographische Tumordarstellung.
1
Ependymome - Magnetrcsonanztomographic - Computertomographie
Einleitung Ependymome sind selteiie Tumoren des Gehirns und des I~ückenniarks,die vom Ependymgewebe ausgehen und unterschiedliche Dignität bis hin zum Ependymoblastom als maligne Form besitzen. Der Anteil intrakranieller Ependymomo unter den primären Hirntumorcn beträgt etwa 4 bis 6%. wobei das Kindes- und frühe Erwachsenenalter bevorzugt betroren ist. Entsprechend ihrem Ursprung sind diese Tumoren innerhalb oder in unmittelbarer Nachbarschaft der Liquorräume lokalisiert. daneben kommcn sic auch extraventrikiilär vor (3, 13). Aufgund ihrer hohen Rezidivriite und der hiufigen Metastasierurig über den Liquorweg ist die Progriose schlecht.
P
-
'l'he MKI' and CT images of histologically confirmed intracranial ependymomas in 10 patients have bcen compared. All t,iimours were demonstrated by CT and MRT. The solid portions of the tumours showed variation in density on CT (hypodense, isodense. hyperdense, or rnixed). whereas there was uniform signal intensity on M111' ('I', weighted: hypointcnsc, Tz weighted: hyperintense). Cystic portions of the tumours (6 patients) were shown eqiially well by both procedures, calcifications were only shown by CT. All ependymomas were related to the ventricles. On unenhanced C'T only 3 tuniours were clearly delirieated, whereas MRT defined all tumours satisfactorily. She significant advantage of MRT is better topographic denionstration of'the turnour. Key words
Schlüsselwörter
-
Magnetic resonance toniography of intracranial ependymomas: appearanccs and comparison with computed tomography ..- -.
- -
- -- -
Fortschr. Höntgenstr 157.2 (1992)11 1-1 17 O C ~ o r Thicmc g Vcrlag Stuttgart . Ncw York
.
- . .-..-
...- . .
Ependymoma -- Magnetic resonance imaging- Computed tomography
Dic Erscheiniingsbilder intrakranieller Ependymomc in der Computertomographie (Cl') wurden bereits mehrfach beschrieben (1, 2 , 5, 9, 11. 12). Die Cl'Befunde allein erlauben jedoch keirie sichcrc differentialdiagnostische Abgrenzung gegenüber einer Reihe anderer Tumoren (11). tiber die magnetische Resonanztomographie (MRT) intrakranieller Ependymome wurde überwiegend kasuistisch im Rahrncn allgemeiner Beschreibungen von intrakraniellen Tumoren berichtet (4,6).Unseres Wissens existiert bislang nur eine systeniatischo Untcrsuchung zu diesem Thema (10). Studien, welche beide Ilntercuchungsverfahren vergleichend berückcichligeri, liegen nicht vor. In dcr vorliegenden Mitteilungwerden die Ergebnisse der MRT-Untersuchungcn 10 intrakranieller Ependymome beschrieben urid den CT-ßdundcn gegenübergestellt.
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' S~riihlrnkliiiikund Poliklinik (Dii~kior:I)r. R. Fcilis).I~riivcirsi~itskliiiikum Hudolf Virchow. Freie Ilniversität Beilin 'Institut Kir Neuiopathologir (Direktor: Piol'. Dr. J. Ccrvos-Küvaiio).Liiivcrsilätskliiiikuni Sleglilz. Freir Uriivrrsii;it Hrriin
- - .~ -.
K. Neurnnnn und Mitarb. ~
~
Tab. 1 Patientendatenund Turnorrnerkmale. . . . .... . - .
.
.. .
.
IW m in
1 2 3
1 19 22 52
4
22
W
5 6 7 8 9 10
5 12 66 46 54 41
w m m rn
1 Ependymom I Seitenventrikel li 4 Ependymom Seitenventrikel re 6 4 myxoides EpenSeitenventrikel re dyinom myxoides EpenSeitenventrikel li 2,5 dymom Ependymoblastom Seitenventrikel li+ re 11 Ependymoblastom Parietallappen li 7 Ependymorn IV. Ventrikel 4.5 Ependymorn IV. Ventrikel 4 Ependymorn Kleinhirnre 3 entdiff. EpenIV. Ventrikel 15 dymorn
W
W
- --.
----
-
-
Lokalisation
Histologie GeAlter (Jahre) schlecht
Pat. Nr.
-
-
---.
.- .
nahirien lediglich i r i axialer Sctiiiittfiihriirig. Bei 5 Patieriteii w u r den zusätzlich 'Il-gewichtete Aufnahmen nach intravenöser Gabe von 0.1 mmoVkg Körpcrgcwicht Gadolinium-DTPA (Schcring AG. ßerliii) niigefertigl.
CT- Ilntcrsuchirngstcchnik Bci Y l'ationtcn standcn computcrtomographische Befuii11e 'or Verfiigung. davoii wareii X k»ritrastiiiitteliiiiIrrstützt. Die Untersuchungen wurden a n Cr-Geräten der 3. Generation durchgeführt. I h r zcitlichcr Abstand zu don MR'1'-lintcrsurhuiigen helrug inaxinial 11 Tage.
Auswertungskriterien ~
-
I)rnaxirnaleTurnorausdehnung
Patienten-iind Methode .-- Patientengut -
Die Studio umfaßt Untersuchungen vor1 1 0 Patienten (5 männlich. 5 weiblich. Alter 5-66 Jahre) m i t histologisch gesichertem intrakraniellem Turnor ependymalen Ursprungs. 6 Ependymoirie wiesen eincn niedrigen (1-11) urid 2 Turrioren cinen mittleren Malignitätsgrad (11--111) auf; bei 2 Patienten lagen Ependymoblastome (Grad 111-IV) vor. 6 Tumoren lagcn supratentoriell (Tab. 1).
Die MUT-Untersuchungen erfolgten präoperativ a n Ganzkörper-Kernspintomographen (Siemens AG. Erlangen) unter Verwendung einer Kopfspule bei Feldstärken von 0,5 T (9 Patienten) bzw. 1,5 T (Patient Nr. 7). In der Regel wurden 'TI-. Protonendichte-(PD-) u n d Tz-gewichtete Kernspintomographien angefertigt. T,-betonte Aufnahmen wurden m i t Spinecho(SE-)Sequenzen (TR 400 bzw. 500 ms, T E 30 bzw. 15 ms) oder m i t einer Gradientenecho-(GRE-)Sequenz (TR 315 ms, TE 14 ms, Anregungswinkel90") erstellt. Bei einem Patienten (Nr. 8)wurden TI-gewichtete Aufnahmen nicht angefertigt. F ü r die PD- u n d T*betonten Aufnahmen wurden Doppelecho-Sequenzen (TR 1600 rns/TE 30+70 ms bzw. TR 2000 ms/TE 15+70 ms) verwendet. Die Schichtdicke betrug i n der Regel 1 0 m m . 6 Patienten w u r den i n allen drei Raumebenen, 3 Patienten in axialer und einer weiteren Raumebene untersucht. Ein Patient (Nr. 5) erhielt Auf-
Dic Auswertung dcr MR'T- u n d Cr-ßoliindc w u r de anliitnd folgeiider Kriterien vorgeiioiiiciieii: Boi d c r Beurtcilung dcr Tumorstruktur wurde ariiiittelt. ob der Tumor zystische A ~ i l e i l e(d. 11. aiinätierrid liqiiorisointense bzw. -isodene Areale) enthielt. Für die MH'I' wurde die Binnenstruktur der solidcn Tumormatrix als ,,homogenu oder .,inhornogeii" (iirnschriebeiie signaldifferente Areale), getrennt fiir die T,-, PD- u n d TZ-betonten-Sequenzen. bewertet. Die CT-Aufnahmen wurden auf das Vorliegen umschricbencr kalkdichter Tumoranteile untersucht. Die Signalintensität bzw. Densität des solidcn Tunioranteils i n den nativen Aufnahmen wurde i m Vergleich zuin gesunden Hirnparenchym (Marklager) m i t der Sstufigen Craduierung ..hochgradig hypointens/-dens". ..gcringgradig hypointens/ -densU, „isointens/-dens". „geringgradig hyperintens/-deiis" u n d .,hochgradig hyperintens/-dens" bewertet. Bei einem inhomogen e n soliden Tumoranteil wurde die vorherrschendc Intensität bzw. Densität angegeben, sofern nicht innerhalb des Tumorgewabes iimschriebene Areale m i t deutlich voneinander abweichendem Signalverhalten vorlagen. Die Lagebezeichnung der Tumoren bezüglich des Ventrikelsystems wurde in ..überwiegend intraventrikulär". d. h. z u m e h r als der Hälfte a n Ventrikclwände oder Liquor grenzend, oder ..überwiegend extravantrikuliir" eingeteilt. Untcr der Kontur wurde der Verlauf des Kontrastsprunges 'wischen Tumorgewebe und angrenzendem Hirnparenchym verstanden. Die Graduierung erfolgte i n die Klassen ..scharr. ..teils scharf'. ..teils unscharr' und ..unscharr'. Die Abgrenzbnrkeit des Tumors gegenüber gesundem Hirngewcbc wurde i n ,.gut abgrenzbar", „schlecht abgreiizbar" oder .,iiicht
Tab. 2 MRT-und CT-Befunde. Pat. Nr. 1 2 3 4 5
~~~Signalintensität" CT ~ichtel) T2 PD Ti
zystische Anteile
fT f
+
I
T7 tf Tf
6 7
8 9 10
T
TT r
=/t T7 =
t
T T t t
t t
1
J/=
=/t
1
ff
1 1 11 1 n.d.
1
=
1
11 T T =
T11 t
n.d.
+ + + +
+ 4, + -
I
Kontur MRT
CT
scharf scharf scharf scharf scharf scharf scharf scharf scharf scharf
unscharf scharf scharf scharf nicht abgr. tlw.scharf5' nichtabgr. unscharf unscharf n.d.
~ ~ - ~ u f n a h r n e 'intra~entr.~) ) MRT CT MRT CT
+
-
-
+
n. d.
+ +
++
++
+
n. d. n. d. n. d.
+ ++
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++ +
+
n. d.
++ n. d.
+
+
++
-
n. d.
+
+
+ + + ? -
+ ? n. d.
"~ignalintensität bzw. Densitat der soliden Turnormatrix irn Vergleich zur weißen Substanz; TI, PD, TZ:Ti-, Protonendichte-, Tp-Wichtung; 7 , ?T: geringgradig, hochgradig hyperintens bzw. hyperdens; =: isointens bzw. isodens; I, 11: geringgradig. hochgradig hypointens bzw. hypodens. 2'-: keine Anreicherung; +: geringe Anreicherung; ++: deutliche Anreicherun 3)Beurteilungder Tumorlage: +: überwiegend intraventrikulär: -: überwiegend extraventrikulär; ?: nicht beurieilbar. sEinblutung w~owohl scharf als auch unscharf konturierte Anteile n d.: nicht durchgeführt.
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112 Fortschr. Röncgenslr. 1.57.2
Abb. 1 BessereStruMurerkennbarkeit in der MRT (22lahrigePatientin mit myxoidem Ependy. rnorn'deslinken~eitenventrike~s. Pat. Nr. 4). Abb. 1a
KontrastrnittelunterstützteCT. hypo-
Abb. 1b Native Protonendichte-gewichteteMRT (SE 1600/35): hoher Kontrast des Tumors zum Liquor, jetzt gute Darstellung multipler kleinerTu-
rnorzysten.
i~l)greiizbnr"cingctcilt. Hicrbei wurden iieberi der Koiiliir niich andere Merkmale. wie etwa der Kontrast zum Liquor oder die Verdrängung anderer Hirnstriiktiireii. Iiernrigezogen. Die Kontrastmittclaufnahmc des 'l'umorgewebes wurdc. gemäß dem Maß der Anreicheriiiig. in ,,keine". .,gcringc" iiiid ,,deutliche" unterteilt. Gegebenenfalls wurde die Verteilung des Kontrasllniltels ( K M ) im soliden Tumorgewebe als „homogenu oder ..inhomogen" bewertet. Ergebnisse Tumorstruktur Auf' den MRT-AuI'nahmen enthielten 6 d e r 10 Tumoren umschriebene liquorisointense Areale, wobei e s sich in 2 Fällen (supratentoriell) um mehrere Zentimeter große Zysten. bei 4 Tumoren ( 3 supratentoriell) u m multiple kleinere Zysten handelte (Abb. 1). Eiri Ependymoblastom zeigte umschriebene Bereiche init in allen Sequenzen erhöhter Signalintensität, die in cibereinstimmungmit dem histologischen Befund älteren Einblutiingen entsprachen. In d e r CT kamen die zystischen Areale mit d e r MRT übereinstimmend z u r Darstellung. Dic Einbluturigen konnten in der CT nicht von zystischcn (1.iquor enthaltenden) Läsionen differenziert werden. Das solide 'I'umorgewebe w u r d c bei 4 Tumoren in allen Sequenzen lind bei 4 weiteren iri 2 Sequenzen als inhomogen beurteilt (bei einem Palienten keine T,-Gewichtung). Bei h dieser insgesamt 8 Ependymome waren dic sigrialdilrerenten Areale in mindestens einer Sequenz kleiri und zeigten hier eine m e h r o d e r wcniger gleichmäßige Verteilung innerhalb d e s Tumors. Die beiden restlichen 'Sumoren wiesen in allen Sequenzen größere umschriebene signaldifferente Areale auf. Einen in allen Sequenzen homogen erscheinenden soliden Anteil zeigten 2 Tumoren. In d e r CT wurden umschricbcno Vorkalkungsareale lediglich bei einem Eptindymoblastom beobachtet. Ein siipratcntoricllt:s Eperidyrnoni wies eine
nahczii glcichmäfjige verkalkiings~quivalentehohe Ilichtt? aul'. Die anderen Turnoreri zeigten iri d e r (:T keine Verkalkurigeri. Signalintensität und Densität
Die Tz-betonten Aufnahmen zeigten die solider~Tumoranteile durchweg mit erhöhter Signalintensität (8 hochgradig. 2 geringgradig hyperintens). In d e r PDGewichtung wurden die Tumoren in einem Fall als hochgradig hyperintens, in 7 Fällen als geringgradig hyperintens und einmal als isointens bewertet. Ein Ependymom wies eine gemischte Signalintensität mit eiriern geriiiggradig signalvermehrten Areal in sonst isointenser Tumormatrix auf(Patient Nr. 1).In d e r I',-Gewichtung waren die soliden Tumoranteile bei einem Patienten hochgradig hypointcns, in 6 Fällen geringgradig hypointens und in einem Fall isointens. Das in d e r PD-Wichtung gemischt sigrialintensive Ependymom wies auch hier unterschiedliche Intensitäten mit einem isointensen Areal in ansonsten geringgradig hypointensem Tumorgewebe auf. Dic größten Intensitätsunterschicde zwischen Tumor und gesundem Hirnparenchyrn waren somit fast immer in d e n Tz-betonten Aufnahmen zu verzeichnen (Abb. 2). Bei einem Patienten (Nr. 6 ) wurde d e r Kontrast gleichzeitig in d e r T,-Wichtung als hochgradig bewertet. Die CT zeigte ein Ependymom - mit kalkäquivalenter Dichte - hochgradig hyperdens. 2 Tumoren wurden als geringgradig hyperdens, jeweils 1 T u m o r als isodens. geringgradig hypodens bzw. hochgradig hypodens beurteilt. 3 Tumoren - darunter d a s in d e r MRT gernischt signalintensivc Ependymom sowie d a s Vcrkalkungsbezirke enthaltende Ependymoblastom - wiesen ein uneinheitliches Absorptionsmuster auf. In 4 Fällen wurden die Densität in d e r CI' und die Signalintensität auf d e n PD-betonten MRT-Aufnahmen mit d e r gleichen Graduierung beurteilt ( I hochgradig hyperdens/hyperintens, 2 g ~ r i n g g r a d i ghyperdens/hyperintens, 1 gernischt). Eine
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denser Tumor mit gegenüber dem Liquor nur geringerhohter Dichte. ImVergleich zur nativen Aufnahme (nicht abgebildet)nur geringe Dichteanhebung. LiquorisodenseBinnenareale schwer erkennbar.
Forlschr Ronlg~ristr.lfi7,2 -
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K .Vectninrrn lcndMilur6
Abb. 2 Höherer Kontrast zwischen Tumor und gesundem Hirnparenchym in der MRT (12jahriger Patient mit Ependymoblastom im linken Parietallappen. Pat. Nr. 6). Abb. 2 b NativeCT: geringhyperdenser Tumor mit schad abgrenzbaren hypodensen Anteilen Abb. 2 b NativeT2-gewichtete MRT(SE 1600/ 70): hochgradig hyperintenses solidesTurnorgewebe; daruber hinaus gesteigerte Signalintensitat der coniputertomographisch hypodensen Areale (Ein blutungen).
darüber hinausgehende Korrelation zwischen den MR'I'Signalintensitäten und dem Absorptionsverhalten in der C'T war nicht erkennbar. I.agehezii;.hung zum Ventrikelsystern
Anhand der MRT-Auliiahmen wurden 8 Tumoren als überwiegend intraventrikulär liegend beurleilt, wobei die s~ipratentoriellenTumoren in den Seitenventrikeln, die inf'ratentoriellen im 1V.Ventrikel lokalisiert waren. Bei den infratentoriellen intraventrikulären Ependymomeri ermöglichten sagittale und koronare Aufnahmen die beste Beurteilung der Lagebezieliung zum Ventrikel, während die axialen Aufnahmen zumindest in einem Fall (Pat. Nr. 10) keine sichere Ziiordnungzuließen.
2 Turrioreii wurden in der MRT als überwiegend extraventrikulär liegend eingestuft. Ein Ependymoblastom (Pat. Nr. 6) dehnte sich im linken Parietallappen vom Hintcrhorn bis zur Hirnrinde aus. Bei einem Eperidymorn in der rechten Kleinhirnhemisphäre mit Kontakt zum IV. Ventrikel (Pat. Nr. 9) war die oxtraventrikul#.re Lage am besten bei koronarer Schniltführurig an der 1.atcralverdrängung der Ventrikel- und Hirnstamrnslrukturen cirkcnn bar. Mit der MRT übcreinstimmcnde 1.agezuordnungen ergaben sich in der CT bei einem extra- lind 5 intraventrikulären l'umoren. Bei eiiiem durch die MRT als im IV. Ventrikel liegend eingestuften Ependyinoiii bot die CT das Bild eines sich extraventrikulär in beiden Kleinhirnhemisphären ausbreitenden Tumors (Pat. Nr. 7) (Abb. 3). In 2 Fälleii konnte in der CTdie ReziehungdesTiimors zum Ventrikelsystem nicht sicher beurteil1 werden, wobei fiir einen Patienten (Nr. 9) ein extraaxialer Turnorursprung nicht aiiszuschließen war (Abb.4). Bei einem Patienten lagen keine CT-Aufnahmen vor. Kontur und Abgrenzbarkeit
Aufgrund ihrer scharfen Kontur gegenüber dem Hirnparenchym und des hohen Kontrastes gegenüber dem I.iquor waren in der MRT alle l'umoren gut abgrenz-
bar. In der C:T war dies bci 3 siipratentoriellen iiitraventrikiilären iipendymomen rnit scharfer Kontur der Fall. Mit unscharfer Kontur wareii eiii supratcntorielles sowie 2 infratentoriclle Cpendymome riiir gegenübor dem 1.iqiior gut, gegenübor dcm Hirnparenchyin jedoc:h schlecht abgrenzbar. Eiri Ependymoblastom wies in der (:T sowohl scharfe als auch unscharfe Konturabschnitte auf. Es wiirdc. ebenso wie das überwiegend isodense 2. Ependymoblastom, als schlecht abgrenzbar eingestuft. Das isodense inf'ratentorielle Gpendymoin war nicht abgrenzbar (Abb. 3). Bei eiiiem inli-atentoriellen iipendyniom wurde übereinstimmend i i i beiden CT und MRT ein perifokales Odem diagnostiziert. In allen ariderc?n Fallen licß sich ein solches in keinem der beiden Verfahren ~iachweisen.
In der Mltl'zeigteii die Tumoren bci 3 der 5 mil (;d-DTPA untersuchten Patienten deutliche, bei einem weiteren eine geringc KM-Aufnahme. In allen 4 Fällen war die Verteilung des Kontrastmittels inhomogen. Bei 3 der mit Cd-DTPA untersuchten Epcndymome wurde die Abgrcnzbarkeit durch die KM-Gabe verbcsscrt. Bei einem supratentoriellcn Ependyniom kain es zu kcinor KM-Anreicherung. I2ür 4 der 5 Patienten, bei denen in der Ml1'1' oinc Cd-DTPA-Applikation erfolgte, lagcn KM-iinterstützte CT-Auinahmen vor. I lier ergaben sich hinsichtlich des Grades der KM-Anreicherung gleichlaulende Befunde (3 deiitliche, 1 fehleride KM-Anreicherung). Bei 4 weiteren Palieriten. die kernspirilornographisch nur nativ untersucht worden waren. zeigte sich in der CT in jeweils 2 Fällen eine deutliche bzw. geringe KM-Aufnahme. Das Anreicherungsmuster war stcts inhomogen. Iiisgesarril konnte in der CT durch die KM-Applikation bei 6 der 8 Patienton eine verbesserte Turnorabgrcnzbarkeit erzielt werden.
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114
Abb. 3 C Koronare KM-unterstützte T,-gewichtete MRT(SE500115): gegenuber Hirnparenchym und Liquor deutlich erhohte inhomogene Signalintensität des Tumors, eindeutigerkennbare intraventrikulare Tumorlage. Abb. 3
Infratentoriell bessereTumorabgrenzbarkeit in der MRT(66jahriger Patient. intraventrikuläres Ependymom der hinterenschadelgrube, Pat. Nr. 7).
Abb. 4 a KM-unterstützte CT: erhohte Dichte des (bereits nativgering hyperdensen)Tumors mit Ausdehnungin den Kleinhirnbrückenwinkel;fragliche extraaxiale, von der SchadelbasisausgehendeTumorlage.
Abb. 4 b u.c KM-unterstützteT,-gewichtete MRT(GE315/14): in transversaler und koronarer Schnittführunggut erkennbareintraaxiale extraventrikuläre Lage des deutlich KM-aufnehmendenTumors. Abb. 4
Bessere topographische Zuordnungin der MRT (54jahrige Patientin mit Ependymom der rechten Kleinhirnhemisphäre, Pat. Nr. 9).
Diskussion .
-- ---- .-
--W
riell. In einer Lileraturzusammenstellung wurde von tc'rneslus ( 3 ) im pathologischen Untersuchungsgut im Mittel ein
Über das MRT-Erscheinungsbild intrakranieller Ependymome liegcn bislang nur wenige veröiierillichte Erfahrungen vor. Die bisher größte Serie kernspintomographischcr Untersuchungen von Spolo und Mitarb. (10) urnfaßt 5 suprateritorielle und 7 infratentorielle Ependymome, darunter 2 Subependymome. In unserem Patientengut lagen 6 'l'umoren supratentoriell und 4 infratcnto-
Verhältnis von supratentorieller zu infratentorieller Lage von 40% zu 60% gefunden. Somit ist zwar, speziell irn Kindesalter (9), ein Oberwiegen der 1,okalisation in der hinteren Schädclgrube anzunehmen, im Einzelfall ist jedoch auch eine supralentorielle Lage gut mit dem Vorliegen eines Ependymoms vereinbar.
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Abb. 3 a U. b Native und KM unterstutzte CT nativ isodenser. nicht abgrenzbarer Tumor, fehlende Darstellungdes IV Ventrikels, nach KM-GabegeringeDichte anhebung. jedoch weiterhinschlechte Abgrenzbarkeit gegenuber dem umgebenden Kleinhirnparenchym
Die MRT-Signalintensitäten von Ependymomen ähneln denen anderer Hirntumoren: In der T,Wichtung kommen die soliden Tumoranteile überwiegend hypointens. in PD- und Tz-gewichteten Aufnahmen mit erhöhter Signalintensität zur Darstellung. Im Gegensatz dazu unterscheiden sich im CT-Absorptionsverhalten Ependymome häufig von anderen zerebralen Tumoren. Während viele andere hirneigene Tumoren hypodens in Erscheinung treten, weisen nur etwa 1 5% d e r in der Literatur beschriebenen Ependymome eine einheitlich verminderte Dichte auf. Etwa die Hälfte wird als hyperdens oder mit gemischter Dichte beschrieben (1, 2, 5-8, 11, 12). Damit übereinstimmend fanden wir in der eigenen Untersuchung nur 2 rein hypodense Ependymome; die restlichen waren hyperdens oder zeigten eine gemischte Dichte. Insofern ist hinsichtlich des Intensitäts- bzw. Dichteverhaltens die CT für Ependymome spezifischer als die MRT. Die soliden Anteile von 6 der 8 hier untersuchten Ependymome niedriger bis mittlerer Malignität zeigten in mindestens einer MRT-Sequenz eine inhomogene Struktur, deren Signalverteilung a n ein „Pfeffer-undSalzu-Mustererinnerte. Signalheterogenitäten der soliden Tumormatrix werden auch von Spoto und Mitarb. (10) beschrieben und auf akute oder ältere Einblutungen. Hämosiderinablagerungen, Tumornekrosen, Kalzifikationen sowie Tumorvaskularisationen zurückgeführt. Die feinkörnige Struktur dürfte ein Merkmal niedriger maligner Ependymome sein. während Ependymoblastome kernspintomographisch eine großflächige inhomogene Binnnenstruktur aufzuweisen scheinen. Supratentorielle Ependymome zeigen häufiger als infratentorielle in der CT nachweisbare zystische Anteile (1, 2, 8, 11). Im pathologischen Untersuchungsgut sind makroskopische Zysten in mehr als 50% der supratentoriellen. jedoch in weniger als 5% der infratentoriellen Ependymome nachweisbar (3). 2 der 5 von Spoto und Mitarb. (10) kernspintomographisch untersuchten supraten-
toriellen Epcndyrnorne zeigten zystische Anteile, während alle 7 infratentoriellen rein solide waren. In unserer Untersuchung waren 5 der 6 supratentoriellen Tumoren zystisch, von den 4 infratentoriellen Ependymomen wies nur eincs kleinere Zysten auf. Die zystischen Tumoranteile waren in der MRT und der CT gleich gut erkennbar. Verkalkungen in Ependymomcn werden in der CT häufig beschrieben: Etwa die Hälfte zeigt kalkäquivalcnte Hyperdensitäten (1, 2, 5. 7. 8, 11. 12). In unserer IJntersuchung warcn in der CT Kalzifizierungen nur bei 2 von 9 Patienten nachweisbar. In der MRT waren die Tuinowerkalkungen nicht sicher als solche zu identifizieren. Mit scharfer Kontur und hohem Kontrast waren in der MRT alle von uns untersuchten Tumoren gut gegen Hirnparenchym und I.iquor abgrenzbar. Spoto und Mitarb. (10) berichten über eint: schlechte Abgrenzbarkeit sowohl in der T , - als auch in der T*-Wichtung bei einem Ependymom sowie nur in der T I-Wichlung in 3 von 1 0 Fällen und führen dies teilweise a.uf das Vorliegen eines Umgebungsödems zurück. In der nativen CT war in unserem Kollektiv eine scharfe Kontur zumeist nur gegenüber dem Liquor zu verzeichnen, so da13 die Abgrenzbarkeit in der Mehrzahl der Fälle schlechter war als in der MRT. In der hinteren Schädelgrube störten darüber hinaus Aufhärtungsartefakte die Abbildung. Bezüglich der KM-Anreicherung konnten keine Unterschiede zwischen MRT und der CT festgestellt werden. Die Mehrzahl der Tumoren wies eine deutliche, stets inhomogene KM-Aufnahme in den soliden Tumoranteilen auf. Allerdings zeigte sich in 3 Fällen eine nur geringe und einmal keine Anreicherung. Für die CI'wird von anderen Autoren eine meist inhomogene KM-Aufnahme bei über 90% der Ependymome angegeben (1.2.5. 7, 8 , 11, 12). Im ungünstigsten Fall könnte ein nicht kontrastmittelspeicherndes. isodenes Ependymom in der CT unerkannt bleiben, während es in der MRT wegen der immer vorhandenen Signaldifferenz stets nachweisbar wäre. Vor allem in der CT verbesserte die KM-Aufnahme die Tumorabgrenzbarkeit. die dann dejenigen in der MRT entsprach. In die Differentialdiagnose sind bei supratentorieller intraveritrikulärer Tumorlokalisation Plexuspapillome, subependymale Riesenzellastrozytome. Pinealistumoren und intraventrikuläre Meningeome einzubeziehen. Diese Tumoren ähneln in ihrem Signal- und Dichteverhalten den Ependymornen. weisen eine deutliche KM-Aufnahme auf und können Verkalkungen enthallen. Zystische Anteile sind jedoch selten. Extraventrikulär müssen außerdem pilozytische Astrozytome, anaplastische Astrozytome und Glioblastome in Betracht gezogen werden, die gemischte Dichte- und Intensitätswcrte, Zysten bzw. zentrale Nekrosen, Verkalkungen und eine deutliche KM-Aufnahme aufweisen können. lnfratentoriell muß differentialdiagnostisch an Medulloblastome oder Plexuspapillome gedacht werden. Medulloblastome weisen zwar selten Zysten und Verkalkungen, häufiger jedoch Nekrosen und Einblutungen auf, so daß sie gemischte Dichtewerte zeigen können. Auch sie nehmen deutlich Kontrastmittel auf. Insgesamt
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Zülch (1 3) beschreibt dic extraventrikiiläre Lokalisation als die seltensle Tumorlage bei Ependymomen im pathologischen Untersuchungsgut. Obwohl bei computertomographisch untersuchten supratentoriellen Ependymomen ein Oberwiegen der extraventrikulären Lokalisation berichtet wurde (1,2, 11). hatten in ciner größeren Serie unter Berücksichtigung von Operations- und Sektionsbefunden über 70% der supratentoriellen Ependymome eine Beziehung zum Ventrikelsystem (3). Für infratentorielle Ependymome war in ubereinstimmung mit computertomographischen Befunden (8.11) der Anteil von Tumoren mit Kontakt zum 1V.Ventrikel mit über 90% noch deutlich höher. In unserer Untersuchung zeigten alle Tumoren Kontakt zum Ventrikelsystem, die Mehrzahl lag intraventrikulär. Spoto und Mitarb. (10) fanden bei 12 Tumoren nur 2 rein intraparenchymatöse Lokalisationen. Der Bezug zu den inneren Liquorräumen ist somit ein häufiges Merkmal intrakranieller Ependymome. Supratentoriell ist der bevorzugt angetroffene Sitz irn ForamenMonroi-Bereich hinweisend. lnfratentorielle Ependymoirie gehen am häufigsten vom Roden des 1V. Ventrikels aus. Für die Beurteilung der Lagebeziehungzu den Ventrikeln bietet die MRT durch die Abbildung in beliebigen Raumrichtungen gegenüber der CT deutliche Vorteile.
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2. In d e r Cr weisen viele Ependymome irn Gegensatz zu den meisten a n d e r e n Hirnturnoren eine erhöhte o d e r gemischte Dichte auf. F ü r die differentialdiagnostische Einordnung bietet die CT den Vorteil d e r sensitiven Darstellung von Verkalkungen. Von Nachteil gegenüber d e r MRT ist die schlechtere Abgrenzbarkeit d e r Tumoren, besonders in d e r hinteren Schädelgrube. In
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Dr. K. Neumann
Strahlenklinik und Poliklinik Universitätsklinikurn Rudolf Virchow Standort Wedding Augustenburger Platz 1 1000 Berlin 65
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3. In d e r MRT sind die Signalintensitäten von Ependyrnom e n denen a n d e r e r llirntumoren ähnlich und nicht spezifisch. Kernspintomographisch weisen Ependyrnome in vielen Fällen eine inhomogene Binnenstruktur d e r soliden Turnormatrix und häufig eine gute Abgrenzbarkeit gegenüber d e m Hirnparenchym auf. Die topographische Zuordnung d e r Tumoren und speziell d e r Nachweis einer intraventrikulären Tumorlokalisation gelingen in d e r MRT deutlich besser als in d e r CT.
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Forrschr. Hönlgenstr. 137.2 11 7
Literatur
kommt sowohl in d e r CT als auch in d e r MRT jeweils eine größere Anzahl von Diffcrcntialdiagnosen in Betracht. .lcde Untersuchungsart für sich Iäßt häufig keine sichere artdiagnostische Einordnung zu. Jedoch kann die Kornbiiiation d e r bildrnorphologischen Befunde von Cl' und M R T die Zuverlässigkeit d e r Diagnose .,Ependymom" erhöhen, s o dalJ beide Verfahren ihre Bedeutung behalt.en werden.
1. Hinweisende bildrnorphologische Merkmale iiitrakranieller Ependymome sind d e r Kontakt z u m VentrikelsyStern, d a s Auftreten von Zysten und Verkalkungen sowie eine inhomogene Kontrastrninelaufnahrne. Besonders bei e i n e r intraventrikulären Tumorlokalisation m u ß ein Ependymom in die Differentialdiagnose einbezogen werden.
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