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PD Dr. med. Stephan Lederer Internist, Nephrologe, Diabetologe DDG, Hypertensiologe DHL® Leitender Arzt, Nephrologische Schwerpunktpraxis und KfH Nierenzentrum München-West

Versorgung chronisch nierenkranker Patienten

Der Hausarzt hält die Fäden in der Hand Die chronische Niereninsuffizienz ist eine der häufigsten Erkrankungen des Erwachsenenalters. Um die Betroffenen möglichst lange vor einem terminalen Stadium zu bewahren, ist es nicht nur wichtig, die Erkrankung rechtzeitig zu diagnostizieren, sondern auch die Patienten vom Nephrologen mitbetreuen zu lassen. Wie sieht die ideale Aufgabenteilung aus?

Tabelle 1

Stadium

GFR

Prävalenz

−

1

> 89

1,8%

2

60–89

3,2%

3

30–59

7,7%

4

15–29

0,4%

Bewahren Sie Ihre Patienten möglichst lange vor der Dialyse.

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Adaptiert aus [1]

von ca. 140.000 Betroffenen ausgehen müssen [1]. In dieser Population stellen Nierenkranke mit einer mittelgradigen Funktionsbeeinträchtigung (Stadium 3) und einer Prävalenz von 7,7% den quantitativ bedeutendsten Anteil dar (Tab. 1). Ein für die weiteren Betrachtungen wesentlicher Faktor ist, dass im Stadium 3 nur 12% der Männer und 6% der Frau-

© BVMed-Bilderpool

Die chronische Niereninsuffizienz (CKD) zählt mit rund 500 Millionen Betroffenen zu den weltweit häufigsten Erkrankungen des Erwachsenalters. In den industrialisierten Ländern beträgt die Prävalenz rund 13% in den Stadien 1–4, sodass wir in der Bundesrepublik Deutschland von geschätzt 8 Millionen oder in einer Großstadt wie München

Prävalenz der chronischen Nierenerkrankung in den USA

en bewusst ist, dass sie an einer Nierenkrankheit leiden. Selbst bei weit fortgeschrittener CKD (Stadium 4) haben nicht einmal die Hälfte der Betroffenen von ihrer Erkrankung Kenntnis [1]. Kosten der Nierenersatztherapie Derzeit sind in Deutschland 70.000 Patienten auf ein Nierenersatztherapieverfahren bei vollständigem Funktionsverlust angewiesen [2]. Überproportional häufig kommt die Hämodia lyse, seltener die Heimdialyse (Peritoneal- und Heimhämodialyse) zum Einsatz. Die jährlichen Behandlungskosten summieren sich für diese verhältnismäßig kleine Patientengruppe auf 3 Mrd. Euro. Die Ausgaben der GKV für die Nierenersatztherapie eines einzelnen Patienten werden mit 40.000 €/Jahr angesetzt. Vorläufige Schätzungen gehen davon aus, dass die Schwelle von 100.000 Dialysepatienten im Jahr 2020 erreicht wird.

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≥ 60

0,76

2,11

13,54

45–59

1,08

3,65

17,22

30–44

4,76

11,29

45,26

15–29

11,36

21,80

86,75

< 15

14,14

36,60

144,61

eGFR

Mortalität

CV-Ereignisse

Hospitalisierungen

ml/min/1,73m2

Ereignisse pro 100 Personenjahre

nearen Beziehung mit progredientem GFR-Verlust enorm zu (Tab. 2) [3]. Diese Erkenntnisse spiegeln sich in zahlreichen Leitlinien wieder, so auch in der Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) „Nierenerkrankungen bei Diabetes im Erwachsenenalter“ , die mit einem hohen Empfehlungsgrad die nephrologische Mitbetreuung von Typ-2-Diabetikern ab einer mittelgradigen Niereninsuffizienz propagieren [4]. Ambulante nephrologische Mitbetreuung zahlt sich aus

Tseng et al. konnten für rund 40.000 Diabetiker mit überwiegend moderater Einschränkung der Nierenfunktion (Stadium 3) in einer retrospektiven Kohortenstudie einen deutlichen Überlebensvorteil durch quartalsweise ambulante nephrologische

Adaptiert aus [3]

Altersadaptierte Mortalitäts- und Häufigkeitsraten kardiovaskulärer (CV-) Ereignisse sowie Krankenhauseinweisungen in Bezug auf die eGFR bei 1.120.295 Erwachsenen

Mitbetreuung mit einer relativen Risikoreduktion von 55% aufzeigen. Diese Beobachtungen galten sowohl für inzidente Dialysepatienten wie auch für Nierenkranke ohne Dialysepflichtigkeit [5]. Eine Metaanalyse über die Jahre 1980–2005 an mehr als 12.500 Patienten bestätigt diese Daten [6]. Auch die in dieser Arbeit untersuchten Studien zeigen eine deutliche Assoziation zwischen rechtzeitig eingeleiteter spezifisch nephrologischer Behandlung und Morbidität bzw. Mortalität auf. Leitlinien und retrospektive Untersuchungen berufen sich aber überwiegend auf Registerdaten und dürfen nicht darüber hinwegtäuschen, dass sie nicht dazu geeignet sind, spezifische Faktoren einer Progressionsverlangsamung der CKD zu identifizieren. Hierzu wird es notwendig

Abbildung 1 Albuminurie-Kategorien

G1 G2 G3a

A1

A2

A3

Normal bis leicht erhöht

Moderat erhöht

Stark erhöht

300 mg/g

Normal oder hoch

≥90

55,6*

1,9

0,4

Mild eingeschränkt Mild bis moderat eingeschränkt

60–89

32,9

2,2

0,3

45–59

3,6

0,8

0,2

G3b

Moderat bis schwer eingeschränkt

30–44

1,0

0,4

0,2

G4 G5

Schwer eingeschränkt

15–29

0,2

0,1

0,1

300 mg/g Krea besondere Aufmerksamkeit erfordern. Ein Schlüssel für die Progressionsverlangsamung der CKD und Eindämmung des kardiovaskulären Risikos liegt in einem intensivierten, multimodalen Therapieansatz (Abb. 2). Dies schließt die konsequente Behandlung der konventionellen Gefäßrisiko-

faktoren ein. Der Nikotinabusus des Nierenkranken hat dabei doppelt negative Auswirkungen. Es darf mittlerweile als erwiesen gelten, dass Rauchen einen unabhängigen Progressionsfaktor auch für eine CKD repräsentiert [8]. Wie stark den Blutdruck senken?

Gesicherte Therapieziele sind eine Blutdrucksenkung auf < 140/90 mmHg in der Gelegenheitsmessung für nicht-proteinurische Patienten und < 130/80 mmHg für Patienten mit Proteinurie [9]. ACE-Hemmer und Sartane sind unverändert Mittel der ersten Wahl bei einer CKD mit Proteinurie, wohingegen deren Kombination als risikobehaftet gilt. Eine Proteinurie ist definiert als eine Urin-(gesamt-)eiweißausscheidung von > 150 mg/g Krea bzw. > 30 mg/g Krea Albumin aus dem Spontanurin. Es ist dabei unerheblich, ob ein Diabetes mellitus vorliegt oder nicht. Mehrfachkombinationen zur Erreichung der Blutdruckziele sind häufig notwendig. Aus nephrologischer Sicht ist dabei nur entscheidend, dass die Blutdruckziele (s. o.) erreicht werden. Eine Evidenz, bestimmte Wirkstoffgruppen (außer einer RAAS-Blockade bei proteinurischen Patienten) bevorzugt einzusetzen, gibt es nicht. Vielmehr richtet sich deren Einsatz nach extrarenalen Begleiterkrankungen und eventuellen Kontraindikationen [9]. Welchen HbA1c-Wert anstreben?

Für den angestrebten oder idealen HbA1c-Wert bei bereits manifester CKD ist die Datenlage dürft ig. Ein Zielkorridor zwischen 7,0 und 8,0% erscheint vernünft ig [10]. Niereninsuffiziente Patienten mit makrovaskulären Komplikationen und Wahrnehmungsstörungen bei Hypoglykämie profitieren von einer weniger straffen Stoff wechseleinstellung, zumal der Insulinmetabolismus und die Wirkung des Insulins beim Nierenkranken regelhaft gestört sind. Seit Vorliegen der SHARP-Studie (Study of Heart and Renal Protection) ist die Wirksamkeit einer effektive Senkung des LDL-Cholesterins auf kardiovaskuläre Endpunkte beim nicht-terminal Nierenkranken belegt [11]. Eine me-

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dikamentöse Reduktion (Simvastatin und Ezetemib) um 0,8 mmol/l führte zu einer Reduktion des Risikos für Herzinfarkte und Schlaganfälle um 17% bei Patienten ohne vorbekannte kardiovaskuläre Vorerkrankungen. Bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen dürfte dieser Effekt deutlich ausgeprägter sein. Eine Progressionsverlangsamung der CKD ist hingegen nicht beschrieben. Die nephrologische Sekundärprävention Bereits in den frühen bis mittleren Stadien einer CKD entwickeln sich Komorbiditäten und Begleitfaktoren. Ohne deren differenzierte und umfängliche Behandlung verringert sich die renale Funktion durchschnittlich mit einem Verlust der eGFR von 5–10 ml/min/Jahr (Abb. 2). In den vergangenen Jahren haben sich Therapieoptionen entwickelt, von denen auszugsweise nachfolgend einige benannt werden sollen. Unlängst konnten Goraya et al. in einer prospektiven Interventionsstudie an Patienten im CKD-Stadium 3 mit hypertensiver Nephropathie zeigen, dass schon die Therapie einer milden metabolischen Azidose, sei es durch Reduktion der diätetisch bedingten Säurezufuhr oder durch Verabreichung von oralem Bikarbonat, zu einer hoch signifikanten Stabilisierung der Nierenfunktion gegenüber dem Placeboarm über drei Jahre führte [12]. Diese Daten bedürfen der Validierung an größeren Kollektiven, unterstreichen aber die Notwendigkeit einer frühzeitigen Blutgasanalyse und Intervention in der Schwerpunktpraxis. Ein in der Nephrologie intensiv diskutierter Themenkomplex sind Knochenstoff wechselstörungen, Hyperphosphatämie, renaler Hyperparathyreoidismus und Vitamin-D-Supplementation. Schon zu Erkrankungsbeginn tritt eine Reduktion der Phosphatfi ltration ein und führt zur Ausbildung eines zunächst „physiologischen“ Hyperparathyreoidimus. Eine frühzeitige Intervention kann wirkungsvoll arterielle Kalzifi kationen, aber auch Kalzium- und Phosphatablagerungen in den Nieren vermeiden helfen. Bei unsicherer Studienlage gibt es dabei eine Reihe differen-

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zialtherapeutischer Aspekte zu beachten, auf die an dieser Stelle nicht detailliert eingegangen werden kann [13]. Die renale Osteopathie, die im Verlauf insbesondere den Dialysepatienten schwere Probleme bereiten kann, beruht auf eben dieser Pathophysiologie. Anämiebehandlung

Die Anämiebehandlung der CKD hat sich in den letzten Jahren wesentlich differenziert. Die Prävalenz (Hb < 12 g/dl Männer bzw. < 11 g/dl Frauen) ist hoch und beträgt 9% bei einer GFR von 30 ml/ min/1,73 m2 mit einem steilen Anstieg auf 33%–67% bei einer sukzessiven Halbierung der GFR [14]. Sinkt der Hb-Wert auf Werte < 10 g/dl, wird eine Korrektur empfohlen. Erst bei ausgeglichenem Eisenhaushalt finden Erythropoetine Verwendung, um den Hb-Wert bei 10–11 g/ dl zu stabilisieren. Werte > 13,0 g/dl gelten als risikobehaftet, da sie mit einer erhöhten Inzidenz schwerer kardiovaskulärer Ereignisse vergesellschaftet sind. Gleiches gilt für die Anämietherapie von Patienten mit Tumoranamnese [15, 16]. Gesichert ist eine Verbesserung der Lebensqualität durch Verminderung der Anämiesymptome. Widersprüchlich ist, ob die Anämiebehandlung zu Stabilisierung der Nierenfunktion beiträgt [17]. Ernährungstherapie

Große Defizite existieren bei der „Ernährungstherapie“ chronisch nierenkranker Menschen über alle Krankheitsstadien hinweg. Richtig ist, dass die CKD per se zu einem erhöhten Kalorienbedarf führt (30–35 kcal/kg Körpergewicht/Tag). Die Ursachen dafür sind vielschichtig. In der Konsequenz erhöht eine Malnutrition Morbidität und Mortalität und kann durch regelmäßige Bestimmung des Serumalbumins überprüft werden [6]. Der Widerspruch, einerseits die Progression der CKD durch eine eiweißreduzierte Ernährung zu verlangsamen, anderseits nicht in eine Mangelernährung mit negativen Konsequenzen abzugleiten, ist augenfällig [18]. Die einschlägigen Ernährungsempfehlungen in praktikable Hilfe für Betroffene zu übersetzen, kann nur durch strukturierte

Schulungsprogramme wie in der Diabetologie gelingen [19]. Dafür fehlen jedoch weithin Strukturen und Ressourcen. Literatur unter mmw.de Anschrift des Verfassers: PD Dr. med. Stephan Lederer Nephrologe, Diabetologe DDG, Hypertensiologe DHL® Nephrologische Schwerpunktpraxis und KfH Nierenzentrum München-West Elsenheimerstr. 63, D-80687 München E-Mail: [email protected]

Chronische Niereninsuffizienz

Fazit für die Praxis 1. Die chronische Niereninsuffizienz ist eine der häufigsten Erkrankungen des Erwachsenenalters. Diagnosestellung und Stadieneinteilung haben für die Betroffenen weitreichende Konsequenzen und sind die Domaine des Primärversorgers.

2. Bereits ab den mittleren Phasen der chronischen Niereninsuffizienz steigen kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität sprunghaft an.

3. Die entschiedene Behandlung der „allgemeinen“ Gefäßrisikofaktoren i. S. einer Sekundärprophylaxe in der Hausarztpraxis ist zwingend, effektiv und sicher. 4. Die progrediente und proteinurische CKD bedarf einer nephrologischen Mitbehandlung. Progressionsverlangsamung ist möglich, aber zeit- und kostenintensiv. Anämiebehandlung, Hyperphosphatämiemanagement, Hyperkaliämieprophylaxe, Azidosebehandlung, Medikationsanpassung, Infektprophylaxe, Ernährungsberatung des fortgeschritten nierenkranken Menschen sowie die rechtzeitige Aufklärung über die Optionen der Nierenersatztherapieverfahren bilden das Spektrum fachärztlicher Mitbetreuung ab.

Keywords The key role of primary care physicians in staging and managing early stages of chronic kidney disease CKD – chronic kidney disease – primary care physician – nephrology

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