Originalarbeit

Einfluss der laparoskopischen Fundoplikation auf den mit gastroösophagealem Reflux assoziierten Husten The Influence of Laparoscopic Fundoplication on Reflux‑Associated Cough

Autoren

G. Drews 1, F. Rudolph 1, O. Martinenko 1, P. Kühne 2, J. Schreiber 3

Institute

1

3

Schlüsselwörter " gastroösophagealer Refluxl erkrankung " Fundoplikation l " Husten l Key words " gastroesophageal reflux l disease " fundoplication l " cough l

Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1382899 Online-publiziert Zentralbl Chir © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0044‑409X Korrespondenzadresse PD Dr. Gerald Drews Klinik für Allgemein‑ und Viszeralchirurgie Krankenhaus Zerbst Friedrich‑Naumann‑Straße 53 39261 Zerbst Deutschland Tel.: 0 39 23/73 91 74 Fax: 0 39 23/73 92 93 gerald.drews@kh‑zerbst.de

Klinik für Allgemein‑ und Viszeralchirurgie, Krankenhaus Zerbst, Deutschland Pneumologische Praxis, Zerbst, Deutschland Klinik für Pneumologie, Universität Magdeburg, Deutschland

Zusammenfassung

Abstract

!

!

Hintergrund: Die gastroösophageale Refluxerkrankung (GERD) ist mögliche Ursache einer chronischen Hustensymptomatik, wobei die laparoskopische Fundoplikation als Alternative zur refraktären medikamentösen Therapie etabliert ist. In einer retrospektiven Studie wurde die Effektivität dieses Eingriffs auf den GERD‑assoziierten Husten untersucht und mögliche präoperative prädiktive Faktoren hinsichtlich des postoperativen Therapieeffekts charakterisiert. Patienten und Methoden: 85 Patienten wurden in einem 3‑Monate‑Follow‑up nach laparoskopischer Fundoplikation wegen gastroösophagealer, mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI) anbehandelter Refluxerkrankung ohne (RS−H: n = 31) bzw. mit assoziiertem Husten (RS+H: n = 54) ausgewertet. Es erfolgte eine quantifizierte Datenanalyse, die anamnestische Kriterien und diagnostische Befunde (Gastroskopie mit histologischem Befund, 24‑Stunden‑Ösophagus‑pH‑Metrie) in einem Score zusammenfasste. Ergebnisse: Für die Leitsymptome Sodbrennen und Regurgitation wurde bei 98,8 % aller Patienten postoperativ eine komplette Beschwerdefreiheit erreicht. In der Gruppe RS+H waren 70,4 % der Patienten nach 3 Monaten hustenfrei, weitere 22,2 % mit signifikanter Besserung und 7,4 % mit unverändertem Reizhusten. Die RS−H Patienten hatten deutlich höhere Werte für die typischen Refluxsymptome und die Wirkungsresistenz der PPI. Die RS+H Patienten zeigten weniger Refluxbeschwerden bei geringerer PPI‑Resistenz, häufiger Allergien sowie signifikant häufiger einen Säure‑/Bittergeschmack und Heiserkeit. Nach weiterer Untergliederung der RS+H Patienten in die Subgruppe RS>H (überwiegend Reflux, n = 31) und H>RS (überwiegend Husten, n = 23) fanden sich in H>RS die niedrigsten Werte für Sodbrennen, Regurgitationen und PPI‑Resistenz. Die Diagnostik zeigte keine signifikanten Unterschiede

Introduction: The gastrooesophageal reflux disease (GERD) is a possible cause of chronic cough. The laparoscopic fundoplication is well established in the treatment of GERD. In a retrospective study, the effectivity of this operation on the GERD associated cough was examined and possible preoperative predictive factors concerning the post-surgical therapy effect were characterized. Patients and Methods: 85 patients after laparoscopic fundoplication due to GERD treated with proton pump inhibitors without (RS−H: n = 31) or with associated cough (RS+H: n = 54) were evaluated in a three-month follow-up by data analysis regarding an indication point score from typical symptoms as well as findings (gastroscopy, histology, 24-hour oesophagus pH-metry). Results: For the leading symptoms of heartburn and regurgitation a complete freedom from complaints was reached with 98.8% of all patients postal-surgically. In the group RS+H 70.4% of the patients were free of cough after 3 months, other 22.2% with significant improvement and 7.4% with unchanged irritant cough. Higher values of the typical reflux symptoms and a therapy resistance to proton pump inhibitors (PPI) were clearly seen in the RS−H patients. The RS+H patients showed less reflux complaints with lower PPI resistance, frequent allergies as well as significantly more often an acid or bitter taste and hoarseness. After further subdivision of the RS+H patients into the subgroups RS>H (mainly reflux, n = 31) and H>RS (mainly cough), the lowest values for heartburn, regurgitation and PPI resistance were found in subgroup H>RS. Diagnostics did not show any significiant differences between the groups although a trend could be seen towards fewer duodenogastric bile reflux, larger hiatus hernias and higher DeMeester scores in RS+H and H>RS. Also smokers, non-allergic asthmatics and polyallergic sufferers with cough profited from the intervention.

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zwischen den Gruppen, wobei tendenziell ein duodenogastraler Gallenreflux, große Hiatushernien und hohe DeMeester‑Scores in RS+H und H>RS seltener zu beobachten waren. Auch Raucher, nicht allergische Asthmatiker und Polyallergiker mit Husten profitierten vom Eingriff. Schlussfolgerung: Die GERD mit assoziiertem Husten stellt eine eigene Entität dar, bei der das Sodbrennen im Gegensatz zur pulmonalen Symptomatik meist gut medikamentös therapierbar ist. Da die Hustensymptomatik bei entsprechender Patientenselektion bereits nach kurzer postoperativer Zeit bei über 2 Drittel der Patienten nicht mehr auftritt, sollte die laparoskopische Antirefluxchirurgie auch im Hinblick auf pneumologische Aspekte in Betracht gezogen werden. Einzelne Prädiktoren für einen erfolgversprechenden Antirefluxeingriff fanden sich nicht, nur aus der Summe aller relevanten anamnestischen und klinischen Kriterien, wie sie im verwendeten Score vereint sind, ergab sich eine verlässliche Operationsindikation.

Conclusion: Patients with reflux-associated respiratory symptoms present an own entity with good PPI therapy response to heartburn, but not to cough. They should be considered more often for surgery. Since the cough symptoms in more than twothirds of appropriately selected patients disappear in a short time after surgery, laparoscopic antireflux surgery should also be considered from pneumological aspects. There are no individual predictors for the success of antireflux surgery, only the sum of all relevant individual case history and clinical criteria, as they are combined in the used score, can provide a reliable indication for surgery.

Einleitung

Patienten und Methoden

!

!

Die gastroösophageale Refluxerkrankung (GERD) verursacht verschiedene Beschwerden, die sehr variabel ausgeprägt sein können. Sodbrennen und Regurgitationen sind die Leitsymptome. Oft besteht eine Ösophagitis. Darüber hinaus kann der Säurereflux zu einer Irritation der Atemwege und des Nasen‑Rachen‑Raumes führen [1]. Zu den häufigsten extraösophagealen Symptomen zählt der chronische Husten [2]. Durch eine medikamentöse Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI) wird insbesondere bei Patienten mit Hyperazidität des Magens und Hypersensitivität des Ösophagus eine Beschwerdefreiheit oder Linderung des Sodbrennens erreicht [3]. Pathogenetisch bedeutsame Veränderungen wie bspw. eine länger dauernde, inadäquate Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters, gehäufte transiente Muskelrelaxationen sowie die oft assoziierte Hiatushernie mit Verminderung der Ösophaguslänge und des Muskeldehnverschlusses bleiben davon jedoch unbeeinflusst, sodass Regurgitationen fortbestehen [4]. Zudem haben PPI keinen Einfluss auf einen simultanen duodenogastralen Gallereflux, der vor allem durch einen insuffizienten Pylorus und Magenentleerungsstörungen verursacht wird und das Krankheitsbild verstärken kann [5], wobei die medikamentöse Therapie hier an ihre Grenzen stößt. Die laparoskopische Fundoplikation ist in der Therapie der refraktären GERD etabliert, da nach Korrektur der pathophysiologischen Veränderungen die Leitsymptome dauerhaft beseitigt sind [6]. Die Auswirkungen dieses Eingriffs auf Krankheitsmanifestationen außerhalb der Speiseröhre sind jedoch weitgehend ungeklärt und es fehlen klare Kriterien einer Operationsindikation, wenn extraösophageale Beschwerden im Vordergrund stehen [7]. Rückblickend klagten viele unserer primär wegen einer GERD behandelten Patienten über begleitenden Husten. Deshalb war es das Ziel unserer retrospektiven Studie, die Effektivität der laparoskopischen Fundoplikation auf ösophageale und extraösophageale Symptome zu charakterisieren und den Zusammenhang zwischen GERD und pulmonaler Symptomatik näher zu analysieren. Es wurde untersucht, ob es präoperative anamnestische oder diagnostische Parameter gibt, die für einen Erfolg des Eingriffs prädiktiv sind.

Es wurden alle zwischen Juli 2010 und Dezember 2012 wegen einer GERD in unserer Klinik mit einer laparoskopischen Fundoplikation operierten Patienten analysiert. Einschlusskriterien waren eine präoperative PPI‑Therapie von mindestens 3 Monaten ab 40 mg Pantozol pro Tag, die vollständige prä‑ und postoperative Auswertung eines standardisierten Fragebogens, die Durchführung einer Gastroskopie mit Probeexzisionen und histologischem Befund vom gastroösophagealen Übergang, die 24‑Stunden‑Ösophagus‑pH‑Metrie und die Durchführung einer laparoskopischen Floppy‑Nissen‑Fundoplikation. Patienten mit operativer Behandlung eines Upside‑down‑Magens wurden ausgeschlossen. Indikation zur Operation waren jeweils entweder mit PPI nicht mehr beherrschbares Sodbrennen und/oder heftige Regurgitationen und/oder mit Antitussiva bzw. Antiasthmatika nicht mehr beherrschbarer Husten, der unter Berücksichtigung einer fachärztlichen pneumologischen Diagnostik und Therapie mit Ausschluss primärer pulmonaler Ursachen im Zusammenhang mit der Refluxerkrankung bei bestätigenden gastroenterologischen Befunden gesehen wurde.

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Anamnestischer Teil Die speziellen Anamnesefragebögen orientierten sich am allgemeinen Symptomenkomplex aus dem validierten GLQI (Gastrointestinaler Lebensqualitätsindex) sowie dem spezifischen GERD‑Score nach Allen et al. [8, 9]. Zusätzlich flossen die Erkrankungsdauer, die Effizienz der PPI‑Therapie, weitere Symptome wie Säure‑/Bittergeschmack, Heiserkeit sowie der Raucher‑ und Allergiestatus mit ein. Die Fragen wurden in einem Arzt‑Patienten‑Gespräch unmittelbar prä‑ und postoperativ sowie 3 Monate nach der Operation ausgefüllt. Gelegentlich wurden auch Telefoninterviews durchgeführt und die Patienten gebeten, sich bei Beschwerden über diesen Zeitraum hinaus vorzustellen.

Diagnostischer Teil Die Ösophagogastroskopie schloss regelhaft die Beurteilung der unteren Ösophagusregion hinsichtlich des Nachweises einer Ösophagitis und klaffenden Kardia mit Entnahme von Gewebsproben sowie des Magens auf Hinweise für einen klaffenden Pylorus bzw. auffälligen Gallereflux und eine Hiatushernie in Inversion mit Probeentnahmen aus Korpus und Antrum ein. Die 24‑Stunden‑Ösophagus‑pH‑Metrie wurde mithilfe einer Zwei-

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0 IP anamnestischer Teil (Symptom) Erkrankungsdauer bis zu 2 Jahre Sodbrennen/Husten/ nein Regurgitation Säure-/Bittergeschmack/ nein Heiserkeit PPI-Wirkung beschwerdefrei diagnostischer Teil (Befund) Ösophagitis/Kardiaklaffen/ nein Gallereflux Hiatushernie keine Histologie DeMeester-Score

1 IP

2 IP

3 IP

4 IP

5 IP

3 bis 4 Jahre 1×/Monat

5 bis 9 Jahre 2×/Woche

10 bis 19 Jahre fast täglich

20 Jahre und mehr mehrmals täglich

ja







– täglich + nachts –

besser

erst besser, dann resistent

keine Besserung





ja









große (> 2-fache Gerätestärke) Barrett-Mukosa ohne Dysplasie distaler Messpunkt > 28







Barrett-Mukosa mit Dysplasie proximaler Messpunkt > 14,7





proximaler Messpunkt > 28



kleine (bis 2-fache Gerätestärke) normal/hyperregenera- Becherzelltorische Ösophagitis metaplasie distaler Messpunkt distaler Messpunkt < 14,7 > 14,7

kanalmesssonde durchgeführt und mittels eines Softwaresystems (Fa. Medical Measurement Systems, Enschede, Niederlande) ausgewertet. Zehn Tage zuvor wurden dazu die PPI abgesetzt. Beide Untersuchungen wurden stets vom gleichen Untersucher durchgeführt und in einem Protokoll dokumentiert. Die pneumologische Diagnostik beinhaltete neben der fachärztlichen Anamnese und Untersuchung eine Röntgenthoraxaufnahme sowie eine Spirometrie, bei unbekanntem Allergiestatus zusätzlich den Prick‑Test. Die histologische Untersuchung der Probeentnahmen konzentrierte sich auf die Analyse von Veränderungen des Ösophagusepithels. Bei Nachweis von Helicobacter pylori in der Magenschleimhaut wurde dieser Erreger präoperativ eradiziert.

Ergebnisse !

85 Patienten wurden entsprechend analysiert. Im Hinblick auf das Beschwerdemuster wurden 2 Gruppen gebildet: Gruppe RS −H (Patienten mit Refluxsymptomatik ohne Husten) und Gruppe RS+H (Patienten mit Refluxsymptomatik und chronischem Husten). Die Gruppe RS−H schloss 31 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 53,5 (31 bis 78) Jahren, die Gruppe RS+H 54 Patienten mit durchschnittlich 52,4 (33 bis 73) Jahren ein. Auffällig war ein signifikanter Unterschied in der Geschlechterverteilung zwischen beiden Gruppen mit 48,4 % männlichen Patienten in RS−H vs. 16,7% in RS+H (p = 0,04).

Anamnestischer Teil Auswertung GERD‑spezifische Kriterien aus den Fragebögen und der Diagnostik wurden in Anlehnung an den validierten Allen‑ bzw. den AFP‑Score quantifiziert [9, 10] und in einem gemeinsamen Punktesystem zusammengefasst. Dabei wurden entsprechend der Relevanz von Anamnese und Befunden für das Ausmaß der Erkrankung und die Entscheidung zur Operation Indikationspunkte (IP) " Tab. 1). in aufsteigender Folge vergeben (l

Operation Alle Patienten wurden mit einer 360°‑Fundoplikation nach Nissen zur Wiederherstellung einer suffizienten Refluxbarriere sowie mit einer posterioren Hiatoplastik zum Verschluss der Zwerchfellbruchlücke versorgt. Regelhaft wurde der gesamte Fundus komplett unter Durchtrennung der Vasa gastricae breves mobilisiert, um eine lockere, spannungsfreie Manschette zu erhalten. Der Eingriff wurde immer vom selben Team durchgeführt. Rezidiveingriffe nach Fundoplikation und abdominelle Voroperationen stellten keine Ausschlusskriterien dar.

Statistische Auswertung Der Studentʼs t‑Test, der Chi‑Quadrat‑ und der Wilcoxon‑Test fanden Anwendung.

Beim Vergleich der 2 Gruppen zeigten die Mittelwerte der Indikationspunkte für folgende Kriterien Unterschiede: In RS+H waren das Leitsymptom Sodbrennen und in Korrelation dazu die Wirkungsresistenz gegenüber PPI deutlich geringer ausgeprägt " Tab. 2). Statistisch signifikant waren die Unterals in RS−H (l schiede, wenn man den prozentualen Anteil der Patienten mit mehrmals täglichem (4 IP) und zusätzlich nächtlichem Sodbrennen (5 IP) vergleicht (35,2% in RS+H vs. 77,4 % in RS−H; p = 0,04) bzw. den Anteil derer mit primär wirkungsloser PPI‑Therapie (3 IP) berücksichtigt (22,2 % in RS+H vs. 45,2 % in RS−H; p = 0,049). Darüber hinaus waren die Begleitsymptome Heiserkeit sowie Säure‑ und Bittergeschmack in RS+H signifikant stärker aus" Tab. 2). Die Anamnese war für RS+H mit geprägt als in RS−H (l durchschnittlich 7,4 Jahren länger als in RS−H mit 6,9 Jahren (nicht signifikant). Trotz regelmäßiger pulmonaler Medikation und Besserung der Refluxbeschwerden durch PPI war bei 45,4 % der Patienten in RS +H das Symptom Husten unverändert geblieben bzw. nur leicht rückläufig. Mehrmals tägliches und zusätzlich nächtliches Auftreten (4 + 5 IP) verteilte sich auf 66,6 %, wobei der Häufigkeitsvergleich zwischen Refluxsymptomen und Husten eine Einteilung in 2 Untergruppen zuließ: H>RS (Husten überwiegt gegenüber den Refluxsymptomen; n = 23, ♂ = 13 %) und RS>H (Refluxsymptome überwiegen gegenüber dem Husten; n = 31, ♂ = 19,3 %). Dabei musste das häufigere Symptom mindestens 1 IP über dem nachgeordneten liegen. Beim Vergleich der beiden Untergruppen zeigten sich keine signifikanten Unterschiede, auf-

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Tab. 1 Indikationspunkte (IP)-Score zur quantifizierten Datenanalyse (für den anamnestischen Teil sind maximal 25, für den diagnostischen Teil maximal 12 und insgesamt 37 IP pro Patient möglich).

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Tab. 2 Mittelwerte der Indikationspunkte (IP) des anamnestischen Teils in RS−H (n = 31) und RS+H (n = 54) sowie in den Subgruppen RS>H (n = 31) und H>RS (n = 23). Symptom

Anamnese-

Sod-

Regurgi-

dauer

brennen

tation

Bereich

0 bis 4 IP

0 bis 5 IP

0 bis 5 IP

Gruppe RS−H Gruppe RS+H " Subgruppe RS>H " Subgruppe H>RS

1,58 1,78 1,81 1,74

4,13 3,17 3,9 2,17

2,87 2,45 2,87 1,91

Husten

Heiser-

Säurege-

Bitterge-

PPI-Resis-

keit

schmack

schmack

tenz

Summe Anamnese

0 bis 5 IP

0 bis 1 IP

0 bis 1 IP

0 bis 1 IP

0 bis 3 IP

0 bis 25 IP

0 3,87 3,64 4,17

0,16 0,50* 0,52 0,48

0,19 0,44** 0,52 0,35

0,16 0,44*** 0,45 0,43

2,03 1,57 1,70 1,43

11,16 14,17 15,23 12,7

signifikant mit * p = 0,04, ** p = 0,015, *** p = 0,036

Tab. 3 Mittelwerte der Indikationspunkte (IP) des diagnostischen Teils in RS−H (n = 31) und RS+H (n = 54) sowie in den Subgruppen RS>H (n = 31) und H>RS (n = 23). Ösophagitis

Kardia-

duodenogastra-

Hiatus-

Barrett-

DeMeester-

Summe

klaffen

ler Gallereflux

hernie

Mukosa

Score

Diagnostik

Summe Gesamtscore

Bereich

0 bis 1 IP

0 bis 1 IP

0 bis 1 IP

0 bis 2 IP

0 bis 3 IP

0 bis 4 IP

0 bis 12 IP

0 bis 37 IP

RS−H RS+H " RS>H " H>RS

0,64 0,72 0,77 0,65

0,77 0,85 0,90 0,78

0,61 0,44 0,55 0,39

1,47 1,27 1,37 1,14

0,68 0,67 0,74 0,64

1,61 1,42 1,41 1,40

5,8 5,38 5,71 4,91

16,70 19,31 20,68 17,43

Tab. 4 Prozentuale Verteilung der Ösophagitisgrade (nach Savary und Miller) und der Barrett-Mukosa in den Gruppen RS−H (n = 31) und RS+H (n = 54) sowie den Subgruppen RS>H (n = 31) und H>RS (n = 23). Ösophagi-

0



II°

III°

tisgrad RS−H RS+H " RS>H " H>RS

35,5 27,8 22,6 34,8

35,5 44,5 45,2 43,5

29 25,9 29 21,7

0 1,8 3,2 0

Barrett-

Gesamt-

5 bis

10 bis

15 bis

20 bis

25 bis

30 +

Mukosa

score (IP)

9

14

19

24

29

mehr

29,0% 26,7% 29,6% 26,3%

RS−H RS+H " RS>H " H>RS

0 0 0 0

22,6 13 0 30,4

51,6 38,9 38,8 39,1

25,8 35,2 41,9 26,2

0 11,1 16,1 4,3

0 1,8 3,2 0

fällig war lediglich, dass in H>RS die Symptome Sodbrennen, Regurgitation und Bittergeschmack sowie die Wirkungsresistenz gegenüber PPI deutlich geringer ausgeprägt waren als in RS>H " Tab. 2). RS+H enthielt doppelt so viele Patienten mit Allergien (l (40,7 vs. RS−H mit 19,3 %, davon 18,4 vs. 6,4 % auf Gräser und andere Pollen) ebenso wie H>RS (52,2 vs. RS>H mit 32,2%, davon 30,4 vs. 12,9 % auf Gräser und Pollen), alle Unterschiede waren jedoch statistisch nicht signifikant.

Diagnostischer Teil In der Gruppe RS+H waren Ösophagitis und Kardiaklaffen häufiger, jedoch duodenogastraler Gallereflux, große Hiatushernien sowie " Tab. 3). In der hohe DeMeester‑Scores seltener zu beobachten (l Subgruppe H>RS waren außer beim DeMeester‑Score sämtliche Befunde geringer ausgeprägt als in RS>H, signifikante Unterschiede fanden sich jedoch weder hier noch in der prozentualen Vertei" Tab. 4). lung der Ösophagitisgrade bzw. der Barrett‑Mukosa (l Keine DeMeester‑Score‑Erhöhungen waren trotz ausgeprägter klinischer Symptomatik (mehrmals täglich und nachts) bei 18,8% aller Patienten mit Sodbrennen, bei 10,6% mit Regurgitationen und bei 16,5% mit Husten nachweisbar. Pathologische Werte am proximalen Sondenmesspunkt als Hinweis auf einen laryngopharyngealen Reflux wurden bei 22,3% aller Patienten detektiert – davon hatten 57,9% einen ausgeprägten Husten mit Heiserkeit, bei den übrigen war dies nicht bekannt bzw. nicht erwartet.

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Tab. 5 Prozentuale Verteilung des Gesamtscores (mittlere Summe aller IP aus Anamnese und Diagnostik) in den Gruppen RS−H (n = 31) und RS+H (n = 54) sowie den Subgruppen RS>H (n = 31) und H>RS (n = 23).

Die durchschnittlichen Summen aller IP aus Anamnese und Diagnostik (Gesamtscore) schwankten zwischen 16,70 IP für die Gruppe RS−H und 20,68 IP für die Untergruppe RS>H. Dabei entfielen 75 % aller Patienten in die Kategorien 15 bis 19 und 20 bis 24 Gesamt‑IP. Unter zusätzlicher Berücksichtigung der pulmonalen Symptomatik in RS+H fand eine Verschiebung von 12,9 % der Patienten in höhere IP‑Kategorien gegenüber RS−H statt. In der Untergruppe H>RS wurde wegen der niedrigeren IP‑Summen aus dem anamnestischen und diagnostischen Teil die höchste " Tab. 5). IP‑Kategorie nicht erreicht (l

Intra‑ und postoperative Ergebnisse Während der Operation kam es in 1 Fall zu einer Komplikation: In RS+H entwickelte sich bei einer Patientin unter ASS‑Einnahme bereits zu Beginn der Präparation ein monströses Hämatom im oberen Bereich der kleinen Magenkurvatur, sodass der Eingriff wegen sehr starker Blutungsneigung abgebrochen werden musste. Nach Absetzen des Präparats wurde die Operation 2 Monate später problemlos durchgeführt. Bei 2 Patienten in Gruppe RS−H handelte es sich um einen Rezidiveingriff mit Refundoplikation und Rehiatoplastik nach Erstoperation vor 10 bzw. 6 Jahren, von denen 1 postoperativ eine Lungenembolie erlitt und eine therapeutische Antikoagulation erhielt. Beide waren unmittelbar und 3 Monate nach dem Eingriff ohne Refluxbeschwerden. Damit be-

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Befund

trug die Komplikationsrate der Eingriffe 2,3 %. Es kam zu keinen perioperativen letalen Komplikationen.

Postoperative Ergebnisse In beiden Hauptgruppen waren unmittelbar nach dem Eingriff kein Sodbrennen und keine Regurgitationen mehr aufgetreten. Nach 3 Monaten traf dies noch für 98,8 % aller Operierten zu: Bei einer Patientin aus RS−H kam es erneut zu fast täglichem retrosternalen Brennen, das sich unter PPI deutlich besserte. Die daraufhin durchgeführte Kontroll‑pH‑Metrie zeigte einen erhöhten DeMeester‑Score, sodass bei gastroskopisch in Inversion sich andeutender Hemimanschette ein Frührezidiv ohne Nachweis einer Ösophagitis vorlag. Betrachtet man die Erfolgsquote bez. der pulmonalen Symptomatik in RS+H, waren zusätzlich unmittelbar nach der Operation 59,3 % und 3 Monate später weitere 11,1 % aller Patienten in RS+H ohne Husten (gesamt 70,4 %). Weitere 22,2 % berichteten im Verlauf von 3 Monaten über eine deutliche Besserung des Hustens bzw. kaum noch Husten, wobei nächtliche Durchschlafstörungen nicht mehr auftraten. Für diese Patienten ergab sich eine IP‑Senkung für den Husten von präoperativ durchschnittlich 4 auf postoperativ 1,75 IP (p = 0,022). Bei nur 4 Patienten (7,4 %) war unter kompletter Heilung der Refluxsymptome dennoch der Reizhusten unverändert geblieben: Einer davon ein bekannter allergischer Asthmatiker (aus der Untergruppe RS>H), ein anderer mit schweren Begleitrhinitiden; eine Patientin zeigte zwischenzeitlich rezidivierende, stark sezernierende Bronchitiden und eine weitere zeigte zunächst eine Besserung, im Verlauf aber wieder eine Zunahme des Reizhustens (letztere 3 stammen aus H>RS). Interessanterweise waren bei 7 (18,4 %) der 38 postoperativ hustenfreien Patienten aus RS+H Polyallergien mit Beschwerden gegenüber Gräsern und anderen Pollen bekannt, sodass präoperativ lange Zeit ein therapieresistenter allergischer Husten ohne Bezug zur Refluxkrankheit vermutet wurde. Fünf weitere (13,1 %) waren langjährige Raucher mit einem maximalen Konsum von 20 Zigaretten pro Tag. Gab es in RS+H zusätzlich 7 nichtallergische Asthmatiker, konnte bei 3 von ihnen der Husten komplett geheilt werden, weitere 3 hatten im Verlauf kaum noch Beschwerden. Auch das Symptom Heiserkeit war nach 3 postoperativen Monaten – außer bei 2 Patienten (7,2 %) mit einer deutlichen Besserung in RS+H – in beiden Gruppen nicht mehr aufgetreten. Bei allen Patienten war postoperativ eine Umstellungsphase mit Dysphagien für im Durchschnitt 6 Wochen auffällig. Diese Symptome bestanden nach 3 Monaten in geringerem Maße bzw. gelegentlich nur noch bei 7,4 % der Patienten. 18,5 % aller Operierten klagten in der Nachbeobachtungsperiode über teils heftige Flatulenz. Auffällig war zudem ein mittlerer Gewichtsverlust von 6,9 kg (0 bis 12 kg) in beiden Gruppen, der in Einzelfällen nach 1 Jahr sogar 20 kg betrug.

Diskussion !

Die Ergebnisse dieser Arbeit bestätigen wie auch andere Studien, dass die laparoskopische Fundoplikation als Alternative zur medikamentösen Behandlung ein sicherer Eingriff mit geringer Komplikationsrate und hoher Erfolgsquote ist [11]. In den letzten Jahren rückten refluxassoziierte Begleiterscheinungen immer mehr in den Blickpunkt wissenschaftlichen Interesses [12]. 63,5 % unserer Patienten zeigten eine begleitende Hustensymptomatik. Die Angaben in der Literatur schwanken zwischen 31 und 53 % [2, 13]. Die bei uns auffällige Dominanz des weiblichen Geschlechts wurde in anderen Studien nicht beobachtet und scheint zufäl-

liger Natur zu sein. Verschiedene Autoren hatten gezeigt, dass es einen Zusammenhang zwischen chronischem Husten und gastroösophagealem Reflux geben und die Symptomatik sowohl medikamentös als auch operativ erfolgreich behandelt werden kann, wobei die chirurgische Option signifikant bessere Ergebnisse erzielte [6, 14]. Es wird postuliert, dass die Fundusmanschette zum einen sämtliche, auch nicht saure Mikroaspirationen verhindert und andererseits die durch Säurereiz am distalen Ösophagus induzierte Vagusstimulation und eine mögliche konsekutive reflektorische Bronchokonstriktion vereitelt [15, 16]. Problematisch bleibt die Selektion der für eine Antirefluxoperation infrage kommenden Patienten, wenn der Husten überwiegt und die eigentlichen Refluxsymptome mit PPI gut kupiert werden können oder gar wenn die Kausalität zwischen Husten und Reflux durch fehlende diagnostische Hinweise wie eine Ösophagitis bzw. einen erhöhten DeMeester‑Score schwer nachzuweisen ist. Zudem waren in retrospektiven Untersuchungen nicht immer alle Operierten komplett reflux‑ bzw. hustenfrei, wenngleich Gastroskopie‑ und pH‑Metrie‑Befunde präoperativ eindeutig waren [17, 18]. Da unsere Studie retrospektiver Natur ist und die pH‑Metrie bei uns als diagnostischer Goldstandard für den Säurerefluxnachweis etabliert war, fehlt die Impedanzmessung als ergänzende Methode. Dennoch war eine Korrelation zwischen ausgeprägten Leitsymptomen und erhöhtem DeMeester‑Score bei 81,2 % aller Patienten mit Sodbrennen, 89,4 % mit Regurgitationen bzw. 83,5 % mit Husten nachweisbar. Bei der überraschend hohen Rate von Patienten mit Hustensymptomatik, die manchmal stärker als der mit PPI supprimierte Reflux ausgeprägt war, stützte sich die Operationsindikation neben den anamnestischen Kriterien auf den Nachweis einer Ösophagitis und/oder eines erhöhten DeMeester‑Scores bzw. auf eine Verstärkung der Symptomatik nach PPI‑Auslassversuch. Die Impedanzmessung hätte durch zusätzlichen Nachweis schwach saurer Refluxe sicher die Indikationen bekräftigt. Der Anteil von Patienten, bei denen sich der Refluxnachweis ausschließlich auf Impedanzbefunde hätte stützen müssen, ist nach unseren Einschätzungen aber geringfügig. Die zwingende Notwendigkeit der Impedanzmessung [7], der pharyngealen pH‑Metrie [12] bzw. des Bernstein‑ oder Metacholin‑Inhalations‑Tests [19] für die Detektion des refluxassoziierten Hustens steht bei primär fehlendem oder fraglichem Bezug zur gastroösophagealen Refluxkrankheit jedoch außer Frage. Andererseits kann eine scharfe Abgrenzung pulmonaler Erkrankungen vom ursächlichen Refluxgeschehen problematisch sein, wenn die Pathogenese multifaktoriell ist und z. B. Interferenzen mit der chronisch‑obstruktiven Lungenerkrankung und mit dem allergischen Husten bestehen [12]. Die Ösophagusmanometrie führen wir nicht regelhaft durch, da sie eher als unbedeutend bei der Indikationsstellung zum Eingriff gesehen wird [2, 17]. Vor einigen Jahren noch schien sie eine Rolle bei der Verfahrenswahl zu spielen, jedoch zeigten Vergleiche zwischen Nissen‑ und Toupet‑Fundoplikation keine Korrelation zwischen Motilitätsstörungen der Speiseröhre und postoperativer Dysphagie [20]. Neuere Metaanalysen weisen zwar auf einen Vorteil der 180°‑Fundoplikation bez. geringerer postoperativer Dysphagieraten, endoskopischer Manschettendilatationen oder Reoperationen sowie weniger meteorismusbezogener Symptome hin [21]. Da das Nissen‑Verfahren mit kompletter Fundusmobilisation bei uns seit Langem etabliert ist und wir im Vergleich mit den publizierten Daten nach Toupet‑Operation ähnliche Ergebnisse bei Dysphagien von 7,4 % und Flatulenzraten von 18,5 % ohne bisherige Reeingriffe oder Dilatationen erzielten, sehen wir

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wie einige andere Autoren [22] keinen Grund zum Verfahrenswechsel. In unserer Arbeit offenbarte sich die Hauptgruppe RS+H als eigene Entität mit speziellen Charakteristika in Abgrenzung zu RS−H, in der das Leitsymptom Sodbrennen signifikant reduziert, da es durch PPI oft gut kontrolliert ist und der Husten bei längerer Anamnese später hinzukommt. Auffällig ist der relativ hohe Anteil von Allergikern, weshalb wir vermuten, dass hier mit dem Reflux konkurrierende Ursachen vorliegen können. Weitere signifikant auffällige Begleiterscheinungen sind der bittere Geschmack und der trotz guter PPI‑Wirksamkeit empfundene Säuregeschmack sowie die Heiserkeit, die durch Hustenreiz sowie Säureirritation der Stimmbänder verursacht wird, während in RS−H das aufsteigende Refluat wesentlich seltener Mundhöhle und Larynx zu erreichen scheint. In RS+H wurden häufiger eine Ösophagitis und Kardiaklaffen sowie seltener Hiatushernien, DeMeester‑Score‑Erhöhungen oder ein duodenogastraler Gallereflux beobachtet, sodass jedes Kriterium, für sich allein genommen, keinen verlässlichen Prädiktor darstellte. Noch weniger spezifisch zeigten sich die einzelnen Befunde in der Untergruppe H>RS. Deshalb sollte sich die Operationsindikation – wie auch in unserer Arbeit geschehen – zusätzlich auf mindestens je 4 auffällige anamnestische und diagnostische Kriterien stützen. Bei den 4 Therapieversagern hinsichtlich der Hustensymptomatik sind retrospektiv andere Ursachen als der Reflux sehr wahrscheinlich. Die Differenzialdiagnosen erstrecken sich hier vom allergischen Asthma, der eosinophilen Bronchitis, dem postnasalen „drip“‑Syndrom bis hin zu irreversiblen Bronchialschleimhautveränderungen durch die Refluxerkrankung selbst [16, 20, 23]. Für unsere Datenanalyse hatten wir einen speziellen Indikationspunktescore verwendet, der refluxsymptomorientiert angelegt ist und zugleich Untersuchungsbefunde entsprechend ihrer Schwere und Relevanz für die Selektion zum Eingriff berücksichtigt. Grundlage für die anamnestischen Erhebungen waren aus der Literatur bekannte, validierte Fragebögen, wobei dem GLQI der allgemeine Symptomenkomplex und dem GERD‑Score nach Allen et al. refluxspezifische Kriterien entnommen wurden [8, 9]. Der AFP‑Score ordnet ausschließlich diagnostische Befunde in ein Punktesystem ein [10]. Validierte Scores, die anamnestische und diagnostische Kriterien zusammenfassen, fanden wir nicht. Deshalb zielten unsere Intentionen auf die Anwendung eines modifizierten Punktesystems, das aus Anamnese und Diagnostik abgeleitete, refluxrelevante Kriterien unter Ergänzung pulmonaler Symptome vereint, um die Zusammenhänge zwischen präoperativen Daten und postoperativem Erfolg im Hinblick auf die Entität RS+H in Abgrenzung zur „gewöhnlichen“ Refluxerkrankung RS−H zielgerichtet definieren zu können. Dies erfolgte auch unter dem Aspekt, dass es zwar Studien zu prädiktiven Faktoren gibt, die den postoperativen Effekt auf typische [24] und atypische Beschwerden [16] analysiert haben; eine spätere systematische Reviewanalyse hatte die Zusammenhänge aber wieder infrage gestellt, sodass weiterhin geeignete Studienmodelle fehlen [25]. Die Ergebnisse dieser Arbeit belegen anhand der hohen Erfolgsrate mit Heilung des Hustens für 70,4% und der Heiserkeit für 92,8 % aller Patienten, dass bei therapieresistenter, refluxassoziierter, pulmonaler Symptomatik durchaus eine operative Behandlung in Erwägung gezogen werden sollte und auch Raucher, nicht allergische Asthmatiker und Polyallergiker vom Eingriff profitieren können. Andere Autoren berichteten über eine Verbesserung von Husten und Heiserkeit bei 75,4 % der Patienten

Drews G et al. Einfluss der laparoskopischen …

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nach laparoskopischer Fundoplikation innerhalb eines Zeitraums von 27,4 Monaten, wobei sich die Rate der kompletten Symptomfreiheit für den Husten auf 50,5 % und für die Heiserkeit auf 46 % aller Patienten sowie für Sodbrennen auf 80% und Regurgitation auf 82,8 % belief [26]. Die Rate der Heilung der respiratorischen Beschwerden, insbesondere des Hustens, betrug in weiteren Studien 74 % nach 3 Monaten [18], 52 % nach 6 Monaten, 43% nach 2 Jahren, 41 % nach 4,5 Jahren [27] und 36% nach 5 Jahren [19]. Da es sich um unterschiedliche Studien und verschiedene Protokolle sowie Operationsverfahren handelte, ist eine Wiederkehr der Symptomatik im Langzeitverlauf eher zu bezweifeln. Nahezu alle Patienten in unserer Studie berichteten über eine erhebliche Verbesserung der Lebensqualität, insbesondere jene selbstverständlich, die wieder durchschlafen konnten und die der lästige, mehrfach tägliche Reizhusten nicht mehr quält, aber auch jene, die präoperativ sehr stark unter Regurgitationen litten. Darüber hinaus waren keine diätetischen Einschränkungen mehr erforderlich. Ein zusätzlicher vorteilhafter Nebeneffekt war die Reduktion des Körpergewichts, die durch die 4‑ bis 6‑wöchige Umstellungsphase eingeleitet wurde und von zunächst merklichen, später rasch rückläufigen „Dysphagien“ begleitet war. Wir verstehen diese Beschwerden als Relikt des alten pathophysiologischen Kau‑ und Schluckmusters, welches sich unter der besonderen präoperativen anatomischen Situation (Hiatushernie, Kardiainsuffizienz) entwickeln konnte und im Sinne einer Anpassung an die wieder funktionierende Refluxbarriere durch 92,6 % aller Patienten bereits nach 3 Monaten überwunden war. Vom postoperativen Phänomen persistenter Dysphagien mit Raten von bis zu 60% in Langzeitkontrollen wurde berichtet [28]. Unsere Daten belegen die hohe Effektivität der laparoskopischen Fundoplikation bei der Behandlung der GERD mit extraösophagealen Symptomen im Kurzzeitverlauf, wobei der IP‑Score damit zu korrelieren scheint. Er könnte in künftigen prospektiven Studien unter Einbeziehung der Impedanzmessung und pneumologischer Diagnostik – auch im Hinblick auf die Evaluation seines prädiktiven Wertes für Langzeiteffekte – weiterentwickelt, validiert und für die Detektion und Therapie refluxbezogener bronchopulmonaler Symptome bzw. zur Prüfung der Operationsindikation und Prognose des postoperativen Erfolgs angewendet werden.

Schlussfolgerung !

Die Refluxkrankheit mit assoziiertem Husten stellt eine eigene Entität dar und grenzt sich in Anamnese‑ und Befundkonstellation von der „gewöhnlichen“ GERD ab. Die laparoskopische Fundoplikation sollte als Alternativbehandlung des refluxassoziierten Hustens unbedingt in Betracht gezogen werden, da eine komplette Beschwerdefreiheit in über 2 Drittel bzw. eine signifikante Linderung der pulmonalen Symptomatik beim Großteil der übrigen Patienten postoperativ erzielt werden kann. Voraussetzung dafür ist, dass relevante Anamnese‑ und Befundkriterien – wie im Score dieser Arbeit zusammengefasst – erfüllt sind und entsprechende Indikationspunktesummen erreicht werden.

Interessenkonflikt: Nein

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Drews G et al. Einfluss der laparoskopischen …

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[The Influence of Laparoscopic Fundoplication on Reflux-Associated Cough].

Introduction: The gastrooesophageal reflux disease (GERD) is a possible cause of chronic cough. The laparoscopic fundoplication is well established in...
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