interstitieller Lungenerkrankungen Von P. Uhrrneister. F. Astirzet, M. Lnnger. i,'.Zwicker, N. Schönfeld' und R. Felix
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Zusammenfassung
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Bei 50 Patienten mit Lungenerkrankungen unterschiedlicher Ätiologie und Beteiligung des Lungeninterstitiurns wurden 1 mm dünne Iiochauflösende CT-Schichten erstellt. Verschiedene morphologische Veränderungen innerhalb des Sekundärlobulus konnten mit der HR-CT nachgewiesen werden, die eine Einengung der Differentialdiagnose interstitieller Lungenerkrankungen ermöglicht. Zudem werden im Vergleich zur konventionellen CT mit 1 0 m m Schichtdicke pleurale Läsionen bei veränderter Fenstereinstellung besser erkannt. Schlüsselwörter HR-CT der Lunge - Interstitielle Pneumonie - Sarkoidose - Asbestose - Idiopathische Lungenfibrose
HR-CT in interstitiallung disease In 50 patients with pulmonary disease of varying aetiology and involvernent of the pulmonary interstitium, high resolution CT with 1 mm sections have been performed. Various morphological changes within the secondary lobule could be dernonstrated which helped in reducing the differential diagnosis. Compared with conventional C?' with 1 0 rnm cuts it was also possible to improve the demonstration of pleural lesions by changing window levels. Key words HR-CT of the lung- Interstitial pneumonia
- Sarcoidosis - Asbestosis - ldiopathic pulmonary fibrosis
Fortschr. Röntgenstr. 156.1 (1992) 53-60 O G e o r g T h i e m e V e r l a g Stuttgart. N e w York
Einleitung
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Die Diagnostik und differentialdiagnostische Zuordnung interstiieller ~ u n ~ e n v e r ä n d e r u n stellt ~ei für die konventionelle Radiologie eine besondere Problemstellung dar. Die häufige Erstmanifestation dieser Läsionen in der Lungenperipherie sowie die ätiologische Vielfalt bei klinisch und lungenfunktionsanalytisch ahnlichen Befunden ist dabei als Hauptursache zu sehen. Während die computertomographische Schnitthilddiagnostik ursprünglich zur Abklärung mediastinaler und hilärer Prozesse sowie in Lungenfenstertechnik zum Nachweis unklarer Rundherde und pleiiraler Läsionen eingesetzt wurde und der Stellenwert hierbei unumstritten ist, wird in ihr erst in Publikationen der letzten Jahre eine Indikation zur Diagnostik interstitieller Parenchymveränderungen gesehen (1-5. 9-12, 15-23, 26-28). Der besondere Vorteil der Cr liegt in der überlageriingsfreien Darstellung und höheren räumlichen Auflösung des Lungengerüstes in konventionell schwer zugänglichen Regionen wie Lungenperipherie und paramediastinalem Raum, wodurch eine bessere Beurteilbarkeit kleiner Knötchen und Schwielen hinsichtlich Morphologie und Verteilung gegeben ist (9. 11, 17). Mit den bislang verwendeten 8- bzw. 10-rnm-Schichten ist aufgrund des Partialvolumeneffektes eine anatomisch exakte Darstellung des Interstitiums nicht möglich. Eine Verbesserung wurde durch die Weiterentwicklung der Scannertechnologie mit der Möglichkeit von 1 rnrn Dünnschichten in hochauflösendem, kantenbetonendem Knochenalgorithmus (HR-CT) erzielt. Die Bildrnorphologie der gesunden Lunge in der HR-C?' ist anhand radiologisch-anatomischer Korrelationen hinreichend beschrieben (4.21, 22, 27). Die kleinste eindeutig abgrenzbare funktionelle Einheit stellt der Sekundärlobulus mit einer polygonalen Außenkontur und einer Kantenlänge von 1-2,5 cm dar (Schema 1 a). In seinem Zentrum teilt der Bronchialbaum sich zunächst in 3-5 Bronchioli terminales auf. Die nachgeschalteten Parenchymanteile werden als Azinus bezeichnet (4. 8, 22). Die weitere Aufzweigung des Bronchialbaumes iiber die bereits mit Alveolarepithel ausgekleideten Bronchioli respiratorii endet in den Ductuli alveolares mit Atrium und Sacculus, die als Primärlobulus zusammengefaßt werden. Die bronchialen Stmkturen werden von Ästen der A. pulmonalis begleitet sowie von einem feinen bindegewebigen Netz umgeben ( 8 , 1 1 , 2 2 , 27).
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Strahlenklinik und Poliklinik (1)irektoi.: Prof. L)r. R. Felix). Klinikum Hiidolf Virchow, Standort Charlotl~iiburg. Freie Universität Berlin, und I. und II. Pneuiiiologischn ~ b t e i l u n g '(Direktor: Pror. Dr. H. Lode. Prof. Dr. R Loddeiikcmper). Lungeiiklinik Meckeshorii, Krankenhaus Zehlendori. Berlin
-- L ymphgefaß Vena pulmonalis
Schema 1a
PhvsiologischeDarstellungzweierbenachbartersekundarlo-
buli. Begleitet von LinernÄst der A. pulrnoialistrltder Bronchiolus in dasZentrum desSekundarlobulusein.In der La~~chen~eri~herie finden sich im lockeren Bindegewebe des ~nterlobulärse~tu~c drainierende venose und lymphati.
sche Gefaße.
In den interlobulären Septen. die den Sekundärlohulus begrenzen, finden sich drainierende venöse und lymphatische Gefäße. Diese Septen und Lobiili sind in d e r gesamten Lunge nicht gleichmäßig ausgeprägt. Die beste Differenzierung gelingt a n d e r Lappenoberfläche, wohingegen im Lungenkern die Lobuli weniger scharf abgrenzbar zwischen großen Bronchien und Gefäßen liegen (8,27). Mittels d e r HR-CT ist e s möglich, die Grundstrukturen d e s Sekundärlobulus zu erkennen. Die Abgrenzung d e s zentralen bronchiovaskulären Bündels (Bronchiolus terminalis mit begleitender Arteriole) sowie der interlobiilären Septen erlaubt es, pathologische Veränderungen diesen Strukturen zuzuordnen. Neben d e r Befallslokalisation stellt die Konfiguration d e r Verdichtung ein weiteres diagnostisches Kriterium dar. Eine Differerizierung zwischen knotigen, linearen sowie irregulären Formen mit oder ohne begleitende Parenchymverschattung erscheint möglich. Das unterschiedliche Erscheinungsbild verschiedener Lungenerkrankungen, die mit interstitiellen Veränderungen assoziiert sind. soll unter diesen Aspekten analysiert werden. Patienten und Methode 50 Patienten mit histologisch oder mikrobiologisch gesicherter interstitieller Lungenerkrankung wurden computertomographisch untersucht. In 17 Fällen lag eine durch bronchoalveoliire Lavage bzw. induziertes Sputum nachgewiesene Pneumocystis-carinii-Pneumonie (PCP)vor, die im Rahmen eines Jmmunmangels aurgetreten war. Bei 33 Patienten wurde entweder durch eine transbronchiale oder offene Lungenbiopsie eine Parenchymerkrankung mit Lungengerüstvernielirung unterschiedlicher Ätiologie histologisch verifiziert. Von 12 untersuchten
Sänitliche CT-l;ntersuchungen wurden an deiii Gerät Somatoin Plus (Siemens) mit cincr 1024er ßilddarstellungsinatrix und 51 2er Rekonstrukt.ionsrnatrix durchgeführt. Die Standard-(:T-Aul'nahinen wurden mit einer Höhrenspannung von '1 37 kV. einer11Anodenstrom von 150 mA uiid einer Schichtdicki: ~ t edeir von jeweils 10 mrn erstellt. Die I J n t e r ~ i ~ c h i ~ n g s p a r a mbei HK-Cl' mit 1 iiini Scliiclitdicke betrugen ebenfalls 137 kV bci 180 mA. Die HR-Aufnahmen wurden in drei routineniäl3ig Uestgelegten Schichtebenen (Aortenbogen, Tracbealbifiirkation sowie 3 cm supradiaphragmal) init Iiochatifl0sendem Knochenalgorithinus angefertigt. Irn Falle einer segmental betonten Luiigenveräiiderung erfolgten Zusatzaufnalimen in IIRhe des Refundmaximums der Staiidard-CT-IJntersuchung. Die Scanzeiten betrugen I'ur die Slaiidard-CT eine Sekunde und für dic HR-Schichteii zwei Sekunden. Die interessierende Region wurde iiidividiiell herausvergrößert. Die Hardkopies wurden mit einer Laserkamera (Fa Kodnk) in 1.uiigenfenstertechnik (Fensterbreite 700 bis 900 HO: Mittellage 5 0 0 bis 650 HU) angefertigt. Zuin Nachweis pleuraler bzw parenchymaler Kalzilikatiorien erfolgte eine Dokumentation mit variabler Fenstereinstellung. Bei der Bildaiialyse erfolgte - ziinäclist eine AusWertung des Verteilungsmusters der interstitiellen Parenchymveränderungen. Die Befundlokalisation in den axialen Schichten wurde ii6efall des Lungenmantels bzw. -kerns sowie in segmentalen bzw. difhsen Parenchymbefall eingeteilt. In den HR-Schichteii wurden die pathologischen Prozesse inrierlialb des Sekundärlobulus lokalisiert. Weiterhin erfolgte in den Dünnschichten eine Differenzierung zwischen nodulären, retikulären bzw. retikuloiiodulären Verdichtungen mit bronchiovaskulärer, zeiitrilobulärer, interlobulär-septaler ( = perilobulär), panlobulärer sowie subpleuraler Verteiluiig. Bronchiosvaskuläre Veränderungen wurden definiert als Verdickungen und UnregelniäBigkeiteii entlang des zentralen bronchiovaskuliireri Bündels. Unscharfe flächige Dichteanhebungen im Zentrum des Läppchens galten als zentrilnbulär. Lagen knötchenförmige oder irreguläre Verdichtungen in der Läppchenperipherie unter Einbeziehung der interlobulären Septen vor, erl'olgte die Klassifikation als perilobulär. Die Iioniogene Dichteanhebung eines Sekundärlobulus wurde als panlobulär bezeichnet (Schema 1 b-e). Ergebnisse
1nterstitieK Pneumonien Die pneumonischen Veränderungen bei den abwehrgeschwächten Patienten boten ein unterschiedliches Erscheinungsbild. In 14/17 Fällen w u r d e ein bilateraler Lungenbefall beobachtet, d e r bei 9 Patienten asymmetrisch war. Dabei schwankte d a s Spektrum d e r Befundausprägung zwischen diskreten interstitiellen Veränderungen und fleckigen Dichteanhebungen, die von differenter Intensität waren. In allen 17 Fällen w a r eine Mitbeteiligung des Lungenmantels durch die interstitielle Pneumonie nachweisbar. Der Lungenkern w a r bei 14 Patienten nicht betroffen; in drei Fällen lag eine diffuse Infiltration vor. Eine Pleurabeteiligung wurde in d e r HR-CI' in 14/17 (82 '%) Fällen diagnostiziert. Auf den Standard-CT-Schichten konnte diese pleurale Veränderung bei zwei Patienten nicht nachvollzogen werden. Begleitend lagen bei vier
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I'atieiitcn mit Snrkoidose lag in jeweils sechs Fällen cin radiologisrlies Stadium I1 bzw. Stadium I I I der Erkrankung niitpiilrnonalen Parenchymveränderungen vor. I i i aclii Fällen war eine Asbestose ursächlich. Iiiterstitielle Zeichniingsverrnehrungen bei ätiologisch nicht zuzuordiieridrn Formen der Lungenfibrosc wiesnii ' I R Piitienlen auf.
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bronchiovaskulär
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zentrilobulär
Schema 1 b-e PathologischeVerschatiungsmuster innerhalb des Sekundärlobulus,die in der HR-CTerfaßt werden konnen.
-, panlobulai
Patienten subpleurale wabige Läsionen vor. Die Analyse der Dünnschichten hinsichtlich des Verteilungsmusters zeib'te, daß 7 1 % (12/17) der Patienten iriiierhalb des Sekundärlobulus zentrilobuläre Veränderungen aufwiesen. Gleichzeitig wurde eine Verdickung des zentralen bronchiovaskulären Bündels beobachtet. Ein monomorpher zentrilobulärer Befall im gesamten betroffenen Lungenabschnitt fand sich bei 4 von 1 2 dieser Patienten. In den weiteren 8 von 12 Fällen war in den Randbezirken des Infiltrates ebenfalls eine zentrilobuläre Verdichtung nachweisbar, wohingegen in den zentralen Anteilen ein panlobuläres Verteilungsmuster vorlag. Auch bei ausgedehnte11 infiltrativen Veränderungen war der Befiind nicht immer homogen: nicht befallene Sekundärlobuli lagen bei 2/12 der Patienten mit zentri-/panlobulärem Befund innerhalb der Infiltration vor. In 3/17 (18 %) wurde ein ausschließlich panlobulärer Befall beobachtet. Zweimal erfolgte die Klassifikation als nonlobulär, da hier kein bevorzugtes Veneilungsmiister feststellbar war. Eine isoliert perilobuläre Infiltration wurde im vorliegenden Patientenkollektiv nicht beobachtet (Tab. 3).
Surkoidose Fünf der sechs Patienten im radiologischen Stadium I I der Sarkoidose wiesen ein diffuses Verteilungsmuster mit Betonung der apikalen Lungenanteile auf. In cinerii Fall fand sich eine gleichmäßige Verteilung über alle Lungenabschnitte. Bei diesen sechs Patienten wurde in vier Fällen ein bevorziigter Befall des Lungenmantels mit Ausbildiing subpleuraler Dichteanhebungen beobachtet.. wovon drei zusätzlich eine pleurale Beteiligung in Form von Ausziehungen sowie kiiötchenförmigen Verdichtungen aufwiesen. Sowohl in den konventionellen Schichten mit 10 mm als auch in den 1-mm-Dünnschichten gelang bei allen Patienten im Stadium J1 der Nachweis von nodulären Veränderungen. Bei unauffälligem Standard-Cl' konnte die HR-CT keine zusätzlichen Granulome aufdekken. Die Dünnschicht-Cl' ermöglicht jedoch iin Gegerisat7. zu dcn 10-mm-Schichten eine deutlich bessere Abgrenzung des Granuloms gegenüber begleitendem Lungenparenchym. In allen sechs Fällen wurden weiche, kleinknotige Veränderungen bis zu 3 mm Durchmesser gesehen, die in drei Fällen mit teils konfluierenden Dichteanhebungen innerhalb des Sekundärlobulus kombiniert waren. Diese nodiilären Densitäten konnten eindeutig entlang des bronchiovaskulären Bündels (n 5) nachgewiesen werden. Dabei wurde eine Vei-dic:kung des zentrilobulären bron-
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Fortschr. Röntgenstr. 156.1
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Tab. 1
Verteilungsrnuster der interstitiellen Veranderungen
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int Pneumonie Sarkoidose ll Sarkoidose I II Asbestose idiopathische Fibrose
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Abb. 1b Verbesserungder Detailerkennbarkeitdurch die HR-CT. Hiermit konnen diese kleinknotigenVeränderungen dem bronchiovaskulären Bündel (+),dem Lappenspalt (+) und der Pleura ( W ) zugeordnet werden.
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14/17 3/ 6 51 6
8/ 8 13/13
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Lokalisation der Veranderunginnerhalb des Sekundarlobulus ..
1 Abbildungvon kleinknotigenveranderungen in weiten Teilen der Lunge mit Befundbetonungim Mittellappen (10-mm-Schicht).
3
Pleurabeteiligungin der HR-CT. -
int. Pneumonie Sarkoidose II Sarkoidose III Asbestose idiopathische Fibrose
Abb. 1 a
3 6 2 0
P
Tab. 2
Tab. 3
Lungenmantel 14 0 4 8 10
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1 diffus
P P
/
!
interstitielle Sarkoidose ~neumonie 11 111
Centri,4 0 PeriPan3 Centri-lpan8 peri-/pan0 2 nonlobulär bronchiovask./ 0 perilobulär
1 Asbestose 1
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1
idiopathische Fibrose
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Bei den sechs Patienten mit Sarkoidose 111 waren die Parenchyinveränderungen zweimal diffus über die gesamten Lunge verteilt. Drei Patienten wiesen eine Bevorzugung der Mittel- und Oberfelder auf. während in einem Fall ein nahezu ausschließlicher Befall beider Oberfelder vorlag. Von diesen sechs Patienten zeigten drei eine gemischt retikulonoduläre Zeichnungsvermehruiig mit scharfer Begrenzung der Knötchen in den HR-Schicl-iten. Diese Verdichtungen waren wie im Stadium I1 ebenfalls bronchiovaskulär und perilobulär lokalisiert. Dreimal fanden sich nur streifig retikuläre Veränderungen. Pleurabeteiligungen in Form einstrahlender Stränge wurden bei drei Patienten diagnostiziert (Tab. 2). In zwei Fällen lag ein massiver fibrotischer Umbau mit subpleuraler Wabenbildung sowie einmal ein kavitärer, peripher betonter Parenchymuntergang vor. Intralobuläre Dichteanhebungen konnten im Stadium 111 nicht abgegrenzt werden.
Abb. 1 Patient D. K., 43Jahre, mannlich, Sarkoidose II.
chiovaskulären Bündels auf über 1 mm beobachtet. Bei tangential angeschnittenen Bronchioli wurden hier unregelmäßige Wandverdickungen als Hinweis auf peribronchiale bzw. perivaskuläre granulomatöse Veränderungen beobachtet. Die perilobulären Interlobulärsepten zeigten bei allen sechs Patienten eine knotige Verdickung (Abb. 1 a U. b) (Tab. 3). Weitere Granulome kamen in zwei Fällen entlang des großen Lappenspaltes zur Darstellung, der nur in der HR-CT im gesamten Verlauf einer Schichtebene abgegrenzt werden konnte.
Von acht I'ntieiiten iiiit riiic:hgcwicscncr und aiierkaiiiitrr Asb(.stosc zeigten sechs iiur diskrcltc. inlcrsiitielle Veräiidrriingc!n dcs I.ungeiipai~iic:liyrns. ,jc!wc!ils basalbetont niit sc!pt;il(!ii iiitcr- und intralobuläreii sowie diskrctcn subplsuralrii Vordichtungen. Alveoläre I;ssudatioiic!ii fanden sich niclil. Uri z w ~ Patienten i waren die asbestosebc~dingtcn interstitiellen Verdic:htiingcn im Vergleich zii drii src:hs vcirbcschri~bciieiiPatieritrn dc:iitlic-hcr. wobei die perilobulirc~nVci-iiiiderung~iiabsclinitis~~c!iscl girland~nföriiiigeVrrliiiili~z(!igt.cn. Zusätzlicli faiid(>iisirh p;inlohiiliir ausgedeliiitr. diltiisc niilchglnsartigc l)icli~errliiitiiingc!ri mit ;\kzcntiiiei.iiiig dc!r dnrsobasaleii I.~iiigci~absc~liiiiltc' lind hcglcit~ndeiiiI loiiryc.ornbing.
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Fortschr. Röntgeristr. 156. I -
Bei allen Patienten mit Asbestose konnten anhand der IiR-CT-Schichten unter Veränderung von Fensterbreite und Mittellage auch kleine pleurale Verdichtungen von unter 2 mm Größe nachgewiesen werden. Von insgesamt 49 umschriebenen, abgrenzbaren pleuralen Verdichtiingen fanden sich in nahezu der Hälfte (n = 22) umschriebene Verkalkungen, teils als ausgeprägte pleurale Plaques, teils punktförmig. Sechsmal wurden zudem unscharf in das Lungenparenchym einstrahlende Verdichlurigslinien mit kleinsten Kalzifikationen gesehen. Bei diesen Yatienten waren auch strangförmig konfigurierte Veränderungen pleuraparallel und paramediastinal vorhanden, die keinen Bezug zur lobulären Architektur der Lunge aufwiesen (Abb. 2 a U.b).
ldiopaihisclze Fibrose In allen 13 Fällen einer ätiologisch unklaren Fibrose fanden sich lineare. retikuläre Zeichnungsvermehrungen, vorwiegend subpleural in den basalen und mittleren Luneenabschnitten lokalisiert (1 2/13). Sie waren zehn Patienten den Lungenmantel, wobei dreimal nur initiale Veränderungen der ~ ~ ~ vorlagen~ (Tab, Die HR-CT zeigte in neun Fällen scharf begrenzte retikuläre Veränderungen perilobulär in den interlobulären Septen sowie im bronchiovaskulären Bindegewebe, viermal eine weiche, unscharfe Abgrenzung zum umgebenden Lungenparenchym. In den interlobulären Septen fanden sich teils lineare, teils polygonale Dichteanhebungen, die zu einer Distorsion und narbigen Schrumpfung des angrenzenden Gewebes führten. Neun Patienten wiesen neben den retikularen Veranderungen wabenförmige Hohlräume (Honeycombs) mit einem Durchmesser von 1-1,5 cm auf. Zusätzliche fleckförmige. maximal 2 cm diirchmessende, vorwiegend bronchiovaskuläre Verdichtungen waren bei fünf Patienten nachweisbar. Einc Einstrahlung der Pleura mit konsekutiver Verdickung konnte in der HR-Cl' bei allen Patienten nachgewiesen werden, wohingegen die Standard-CT diesbezüglich in zwei Fällen negativ war (Tab. 2). In der HR-CT wurde in allen Fällen eine Verdickung der Wandung der terminalen Bronchioli innerhalb der Sekundärlobuli nachgewiesen. In vier Fällen war die Binnenstruktur des Sekundärlobulus im Sinne einer Distraktion nachgeschalteter Abschnitte verändert. Bei drei Yatienten konnten zusätzlich innerhalb des Sekundärlobulus umschriebene Areale erhöhter Dichte mit zusätzlichen Septierungen abgegrenzt werden (Abb. 3 a U. b). 1)iskussion Dir 1:rüherkcnriuiig und Differcntialdiagnosr irilerstiticllc!r Liingciivrränderiing~iiist mit. der konvc>ntioiinllen l'horascliagnostik mituiiter prohlrrriatiscli. liirie deutliche Verbcsseruiig der diagiiostis~he11Möglichkeiten ist. durch dir I)üiinschic:tit-Hit-CI' gegeben. Ilrr kleine I'artialvolumrnelTekt erini)gliclit die! Darstellharkeit klcins~oraiiatoinisc.her Substrate wie dns Srkundärlobulus iiiit j.rritralein hrori~:liiovaskulärciiBiindrl sowic der Iiiterlohuliirsept~ii.iri dcnen sic:li die vcni)sen und lyiiiphntisclieii AbfluLlwege belindrri. Oie I)iflerai~zicrunghier lokirlisierter pattiologisch(ir Veränderuiigen crwritert dir Hilclinforin;+t.ioiierhehlie.ti ( 1 - 3 . 1 1 . 21 - 23. 2 7 ) .
schenVeränderungenzurDarstellung(HR-CT).EsfindensichVerd~ckungen ~ des perilobularen ~ lnterlobulärsepturns ~ ~ (+) sowie ~ pleuraparaileleStränge(b), die keinen Bezugzur Lungenarchitektur aufweisen.
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Abb. 2 b Durch veränderte Fenstereinstellungkonnenauf derselben Aufnahme ausgedehnte pleurale Kalzifikationen ( W ) und Kleinstverkalkungeninnerhalb der Strangbildung erfaßt werden
(-1. Abb. 2
Patient M. R., 62 Jahre, männlich, Asbestose.
Fiir einr t!riolgreichc l'herapie int.c:rstitieller I'nciiinoiiieii immiirigescliwächter I'atirntcw ist dir! I-rühdiagnose intcrstilieller Läsionen von besonderc:r Uedrriturig. :Ilich hri uiiaufralligeni konvcnt.ioiiellen .l'hornxhel'uiid ist bci einer ncu i i u f g ~ t r e t r n ~Symptomiilik n cine cornpiitc~rto~iiogrnphisc.he Abkllruiig indiziert. Ebriiso wir Ktrhluirlritz ( 10) salieii wir hri gesiclicrtc!ii Pneiiiiiocystis-ciiriiiii-l'nr~irnoiiie~i(I'(:IJ)ein breites Sprklruiii i n der compulertomogr;ipliischt.n Hildgebung. das von ausschlieHlic:h interstitirlleii Formeln bis zu konfluirreiid flcc:kröi-iriigeii I)ic.htr;irilirl)~iiigciirc~ic-lite.Kri iiac~ligewicse~iic~ii
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IIR-Comp~~tertonzogruphie intostilieller Lrtngrnerkrankrrrigrr2
Fortschr. Röntgenstr. 156,I -
Die konventionelle CTzeigt irreguläreveranderungen der Lunge. ImSubpleuralraumhat die Erkrankungzueiner in. homogenen Dichteanhebunggeführ?,wohingegenzentrale Anteile der Lunge überblaht und ohneerkennbare Strukturen er. scheinen (+).
Abb. 3 a
Abb. 3
P. Ultrrtleisler und Mittrrb
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Patient S.W., 67 Jahre, männlich, idiopathische
Fibrose.
in Stnnclnrd~ ~ i i l i i i n i i n l c\ i' ri r i i i i d c r ~ i n g r n w a r d ~ I{efiind r i i i i d tIIi iiiiti .iii tlor hroncIio~il~col,ioli.(~ii Lav;ige iinclige\.\;iest!~i(~~i iikliv riilziiiicllic,licbii I'rozc~sscii. I < b c n s oist c!iiic pniilobiillirc 1)icliieanhcI)iiiig oirizc~lnc~r I.ohiili. die. w i r iii vier I;iillcn i i i dic,sc,iii tir;iiikI~(~i~,ss~ildiii~r~ b ) t ~ o l ) a ( ~ l i i ( ~ tals ( ~ ~ li l.i n i ~ \ , c i si i u f r i n o b c g I o i t ~ ~ i ~~!lvc~oliLis cl(* /LI \ v ~ ~ r i t ~ i i In1 (;rgcnsiitz clnzii i r e t c i i i o i Slacliiiiii 111 t l i i s i i o d i ~ l i i r < ~I)onsiiiiiclii ii ziiriic.k. iiiicl c.s c\lc!rclcn vorn.icgoiic1 r e t i k i i l i r sl.rc~iligc~ \ l < ~ r i i n d ~ ~ r i i n ghrrno h ~ i c h r c t .die,. bedingt clurcli liLirotis(.lir I'rribiiiivorg;iiigc~ iiiii I l i i i s p r o s s i i i i g v o i i tiollagciifasrrii iiiitl k'ibrobliislrii. iibt~rc\;ic~gc~iidc$iiicb scharfe I ( e r a i i d i i n g n i i f w c i s c i i ( 14). (;riiiisc:lil rc!i.ikiiloiiodiil i i r r %ciclin~iiigs\~rrincliriiiigc~i i n dicscii S l a d i c i i iiiil scliail' iihgr(.iizhiirii k i i i i i i c ! ~ i~i i i f oiiic I ' c r s i s t r i i ~c l ~ r ( ; r a ~ i ~ i I o ~tiiridt*iii.e!ri. iit~
'l'),pisc.lic. iii I i i i s c r c m I'atientciigiit. i i i alltbii I . . i i l l ( b i i tl(,r Siirkoitlosc II z i i bnobiiclitciidc Vcriiiiclcriiiigc~n I i b c i i s u Iiiflt sic.11 iiiit d o r IIIi-(:.I' rlor h'iii.11wjcis iiiii-c~goliniiI:igc~r.teils i i i i s c l i ~ i r f ~w;ric,lirr i. 1Viiiidvc~i.sirid vor\vicigc~iid hroiic~liio\~iisk~~Iiiribt /iliillrr (17) iils (bin(w cIiai~aktcrist.is~~I~rn Ucf'iind d6.r Sarkoiclosc. In\vii~l'c~rii c b i i i r radiologisc.lii~.Abgrenziing Liir Lyniphaiigiosis rar(-iiioiiiatosa. dic~pa~liologisclic > i i i r i i äliiilichcn :\usbreit~ingsiiiodiis i i i i h r i s t . mGglicli ist. iiiiissen nlritc~roC:iitersuch~ingvii z(~igeii.
Innarlialb des Srkundiirlobulus fanden sich in all(1ii I';illttn Verdickungen d c r Wandung cles l3ronc:liiolus tc~riniiialis.die in vier Fallrn rriit einer 1)istraktioii eiiizc.lnf!r riac~ligeschnItct(~i. ..\ziiii assoziiert nrari?n.Dir Iiistopatliologisch nacliweisbare zelluläre Inliltriitioii d e r Alvco larwaiid mit l:lüssigkei~srssiidation in d e n .4lveol~irraiiiii. als .A~isdriic.kfbiiirr serofil~i-iniisc~n .\l\/eolitis (1.1). läl3t sic.11 i i i d c r HH-(:.I' indirekt cliirch riiieii Dichteansticg iniirrhalb c,inzc~liiri.Azini. hci-vorgtlruf'rii durch dcii l:liissigkeitscinstroiii in die i\l~tcolarriiunie.iiachwciscin. Eiiie Differenzic~r~111g ciiizeinrr :\ziiii gelingt niir im Falle isolirrtei. F ' S S U ~ H tivci 1:iilliing uiid iiitralohtiliirc.r Fibrosierung, ~.»diii-c.li sich b(~iiac.libarte.lufthaltigc! :\zirii abgrenzen Iiissc>ii.
Dir klll-C'I' c>rlniibt ini Falle pleuraler \!eriiiiileriingc~ii bri d e r . ~ s b c s t o (aiiie ~ ( ~ 1 ) i f f ' e r ~ n z i e r u i~~i 4 . i schen \,iszc~ralemlind parietalem Urfall, cvobri \~iszernlc I'leiirapliiq~iesdurch dic~Keteiligung nngrf!ri~eiiderIntcrlobiiliir- und Lobolär-Septen idcnt.ifizirrl werden kiiniieii I 1.3). Dies w a r i n iiriserein tiollcktiv sechsmal n a c h w r i s b a i Zusätzlich fiiiiden sich bci allen Patieiitrii dic asbrstosetypischcn G'f?rärider~ungend(!r Pleiira in I'orin iirrisc:liriebciier \;clrdic:kiiiigeii ( 1 . 2 ) . Diese teils wcic:li~eildicliten,teils knlkhaliigen Verändrrurigeii eiitsprccheri den a u s pathologisc.lieii Studicn (0)bekannten hyalinrri Ablagrriingrn. die cbiiie typisch(! S(.tiiclitiing aiif\vt~isrii.sofern sicx i ~ i i tKalzifikationen korribiniert siiid. Kurze stihpl(~iirale\!erdichtungslinirri o h n e k;nlzifikatioiieri waren i i i i'bereinstiniinung iiiit /\Det~le ( 1 ) in allen Fällen rnii der Illt-CI' n a r h \,vt*isbar. während die IO-mm-CT-S
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Bei 50 Patienten mit Lungenerkrankungen unterschiedlicher Ätiologie und Beteiligung des Lungeninterstitiurns wurden 1 mm dünne Iiochauflösende CT-Schichten erstellt. Verschiedene morphologische Veränderungen innerhalb des Sekundärlobulus konnten mit der HR-CT nachgewiesen werden, die eine Einengung der Differentialdiagnose interstitieller Lungenerkrankungen ermöglicht. Zudem werden im Vergleich zur konventionellen CT mit 1 0 m m Schichtdicke pleurale Läsionen bei veränderter Fenstereinstellung besser erkannt. Schlüsselwörter HR-CT der Lunge - Interstitielle Pneumonie - Sarkoidose - Asbestose - Idiopathische Lungenfibrose
HR-CT in interstitiallung disease In 50 patients with pulmonary disease of varying aetiology and involvernent of the pulmonary interstitium, high resolution CT with 1 mm sections have been performed. Various morphological changes within the secondary lobule could be dernonstrated which helped in reducing the differential diagnosis. Compared with conventional C?' with 1 0 rnm cuts it was also possible to improve the demonstration of pleural lesions by changing window levels. Key words HR-CT of the lung- Interstitial pneumonia
- Sarcoidosis - Asbestosis - ldiopathic pulmonary fibrosis
Fortschr. Röntgenstr. 156.1 (1992) 53-60 O G e o r g T h i e m e V e r l a g Stuttgart. N e w York
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Die Diagnostik und differentialdiagnostische Zuordnung interstiieller ~ u n ~ e n v e r ä n d e r u n stellt ~ei für die konventionelle Radiologie eine besondere Problemstellung dar. Die häufige Erstmanifestation dieser Läsionen in der Lungenperipherie sowie die ätiologische Vielfalt bei klinisch und lungenfunktionsanalytisch ahnlichen Befunden ist dabei als Hauptursache zu sehen. Während die computertomographische Schnitthilddiagnostik ursprünglich zur Abklärung mediastinaler und hilärer Prozesse sowie in Lungenfenstertechnik zum Nachweis unklarer Rundherde und pleiiraler Läsionen eingesetzt wurde und der Stellenwert hierbei unumstritten ist, wird in ihr erst in Publikationen der letzten Jahre eine Indikation zur Diagnostik interstitieller Parenchymveränderungen gesehen (1-5. 9-12, 15-23, 26-28). Der besondere Vorteil der Cr liegt in der überlageriingsfreien Darstellung und höheren räumlichen Auflösung des Lungengerüstes in konventionell schwer zugänglichen Regionen wie Lungenperipherie und paramediastinalem Raum, wodurch eine bessere Beurteilbarkeit kleiner Knötchen und Schwielen hinsichtlich Morphologie und Verteilung gegeben ist (9. 11, 17). Mit den bislang verwendeten 8- bzw. 10-rnm-Schichten ist aufgrund des Partialvolumeneffektes eine anatomisch exakte Darstellung des Interstitiums nicht möglich. Eine Verbesserung wurde durch die Weiterentwicklung der Scannertechnologie mit der Möglichkeit von 1 rnrn Dünnschichten in hochauflösendem, kantenbetonendem Knochenalgorithmus (HR-CT) erzielt. Die Bildrnorphologie der gesunden Lunge in der HR-C?' ist anhand radiologisch-anatomischer Korrelationen hinreichend beschrieben (4.21, 22, 27). Die kleinste eindeutig abgrenzbare funktionelle Einheit stellt der Sekundärlobulus mit einer polygonalen Außenkontur und einer Kantenlänge von 1-2,5 cm dar (Schema 1 a). In seinem Zentrum teilt der Bronchialbaum sich zunächst in 3-5 Bronchioli terminales auf. Die nachgeschalteten Parenchymanteile werden als Azinus bezeichnet (4. 8, 22). Die weitere Aufzweigung des Bronchialbaumes iiber die bereits mit Alveolarepithel ausgekleideten Bronchioli respiratorii endet in den Ductuli alveolares mit Atrium und Sacculus, die als Primärlobulus zusammengefaßt werden. Die bronchialen Stmkturen werden von Ästen der A. pulmonalis begleitet sowie von einem feinen bindegewebigen Netz umgeben ( 8 , 1 1 , 2 2 , 27).
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Strahlenklinik und Poliklinik (1)irektoi.: Prof. L)r. R. Felix). Klinikum Hiidolf Virchow, Standort Charlotl~iiburg. Freie Universität Berlin, und I. und II. Pneuiiiologischn ~ b t e i l u n g '(Direktor: Pror. Dr. H. Lode. Prof. Dr. R Loddeiikcmper). Lungeiiklinik Meckeshorii, Krankenhaus Zehlendori. Berlin
-- L ymphgefaß Vena pulmonalis
Schema 1a
PhvsiologischeDarstellungzweierbenachbartersekundarlo-
buli. Begleitet von LinernÄst der A. pulrnoialistrltder Bronchiolus in dasZentrum desSekundarlobulusein.In der La~~chen~eri~herie finden sich im lockeren Bindegewebe des ~nterlobulärse~tu~c drainierende venose und lymphati.
sche Gefaße.
In den interlobulären Septen. die den Sekundärlohulus begrenzen, finden sich drainierende venöse und lymphatische Gefäße. Diese Septen und Lobiili sind in d e r gesamten Lunge nicht gleichmäßig ausgeprägt. Die beste Differenzierung gelingt a n d e r Lappenoberfläche, wohingegen im Lungenkern die Lobuli weniger scharf abgrenzbar zwischen großen Bronchien und Gefäßen liegen (8,27). Mittels d e r HR-CT ist e s möglich, die Grundstrukturen d e s Sekundärlobulus zu erkennen. Die Abgrenzung d e s zentralen bronchiovaskulären Bündels (Bronchiolus terminalis mit begleitender Arteriole) sowie der interlobiilären Septen erlaubt es, pathologische Veränderungen diesen Strukturen zuzuordnen. Neben d e r Befallslokalisation stellt die Konfiguration d e r Verdichtung ein weiteres diagnostisches Kriterium dar. Eine Differerizierung zwischen knotigen, linearen sowie irregulären Formen mit oder ohne begleitende Parenchymverschattung erscheint möglich. Das unterschiedliche Erscheinungsbild verschiedener Lungenerkrankungen, die mit interstitiellen Veränderungen assoziiert sind. soll unter diesen Aspekten analysiert werden. Patienten und Methode 50 Patienten mit histologisch oder mikrobiologisch gesicherter interstitieller Lungenerkrankung wurden computertomographisch untersucht. In 17 Fällen lag eine durch bronchoalveoliire Lavage bzw. induziertes Sputum nachgewiesene Pneumocystis-carinii-Pneumonie (PCP)vor, die im Rahmen eines Jmmunmangels aurgetreten war. Bei 33 Patienten wurde entweder durch eine transbronchiale oder offene Lungenbiopsie eine Parenchymerkrankung mit Lungengerüstvernielirung unterschiedlicher Ätiologie histologisch verifiziert. Von 12 untersuchten
Sänitliche CT-l;ntersuchungen wurden an deiii Gerät Somatoin Plus (Siemens) mit cincr 1024er ßilddarstellungsinatrix und 51 2er Rekonstrukt.ionsrnatrix durchgeführt. Die Standard-(:T-Aul'nahinen wurden mit einer Höhrenspannung von '1 37 kV. einer11Anodenstrom von 150 mA uiid einer Schichtdicki: ~ t edeir von jeweils 10 mrn erstellt. Die I J n t e r ~ i ~ c h i ~ n g s p a r a mbei HK-Cl' mit 1 iiini Scliiclitdicke betrugen ebenfalls 137 kV bci 180 mA. Die HR-Aufnahmen wurden in drei routineniäl3ig Uestgelegten Schichtebenen (Aortenbogen, Tracbealbifiirkation sowie 3 cm supradiaphragmal) init Iiochatifl0sendem Knochenalgorithinus angefertigt. Irn Falle einer segmental betonten Luiigenveräiiderung erfolgten Zusatzaufnalimen in IIRhe des Refundmaximums der Staiidard-CT-IJntersuchung. Die Scanzeiten betrugen I'ur die Slaiidard-CT eine Sekunde und für dic HR-Schichteii zwei Sekunden. Die interessierende Region wurde iiidividiiell herausvergrößert. Die Hardkopies wurden mit einer Laserkamera (Fa Kodnk) in 1.uiigenfenstertechnik (Fensterbreite 700 bis 900 HO: Mittellage 5 0 0 bis 650 HU) angefertigt. Zuin Nachweis pleuraler bzw parenchymaler Kalzilikatiorien erfolgte eine Dokumentation mit variabler Fenstereinstellung. Bei der Bildaiialyse erfolgte - ziinäclist eine AusWertung des Verteilungsmusters der interstitiellen Parenchymveränderungen. Die Befundlokalisation in den axialen Schichten wurde ii6efall des Lungenmantels bzw. -kerns sowie in segmentalen bzw. difhsen Parenchymbefall eingeteilt. In den HR-Schichteii wurden die pathologischen Prozesse inrierlialb des Sekundärlobulus lokalisiert. Weiterhin erfolgte in den Dünnschichten eine Differenzierung zwischen nodulären, retikulären bzw. retikuloiiodulären Verdichtungen mit bronchiovaskulärer, zeiitrilobulärer, interlobulär-septaler ( = perilobulär), panlobulärer sowie subpleuraler Verteiluiig. Bronchiosvaskuläre Veränderungen wurden definiert als Verdickungen und UnregelniäBigkeiteii entlang des zentralen bronchiovaskuliireri Bündels. Unscharfe flächige Dichteanhebungen im Zentrum des Läppchens galten als zentrilnbulär. Lagen knötchenförmige oder irreguläre Verdichtungen in der Läppchenperipherie unter Einbeziehung der interlobulären Septen vor, erl'olgte die Klassifikation als perilobulär. Die Iioniogene Dichteanhebung eines Sekundärlobulus wurde als panlobulär bezeichnet (Schema 1 b-e). Ergebnisse
1nterstitieK Pneumonien Die pneumonischen Veränderungen bei den abwehrgeschwächten Patienten boten ein unterschiedliches Erscheinungsbild. In 14/17 Fällen w u r d e ein bilateraler Lungenbefall beobachtet, d e r bei 9 Patienten asymmetrisch war. Dabei schwankte d a s Spektrum d e r Befundausprägung zwischen diskreten interstitiellen Veränderungen und fleckigen Dichteanhebungen, die von differenter Intensität waren. In allen 17 Fällen w a r eine Mitbeteiligung des Lungenmantels durch die interstitielle Pneumonie nachweisbar. Der Lungenkern w a r bei 14 Patienten nicht betroffen; in drei Fällen lag eine diffuse Infiltration vor. Eine Pleurabeteiligung wurde in d e r HR-CI' in 14/17 (82 '%) Fällen diagnostiziert. Auf den Standard-CT-Schichten konnte diese pleurale Veränderung bei zwei Patienten nicht nachvollzogen werden. Begleitend lagen bei vier
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I'atieiitcn mit Snrkoidose lag in jeweils sechs Fällen cin radiologisrlies Stadium I1 bzw. Stadium I I I der Erkrankung niitpiilrnonalen Parenchymveränderungen vor. I i i aclii Fällen war eine Asbestose ursächlich. Iiiterstitielle Zeichniingsverrnehrungen bei ätiologisch nicht zuzuordiieridrn Formen der Lungenfibrosc wiesnii ' I R Piitienlen auf.
Y
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~
. .-
bronchiovaskulär
e
zentrilobulär
Schema 1 b-e PathologischeVerschatiungsmuster innerhalb des Sekundärlobulus,die in der HR-CTerfaßt werden konnen.
-, panlobulai
Patienten subpleurale wabige Läsionen vor. Die Analyse der Dünnschichten hinsichtlich des Verteilungsmusters zeib'te, daß 7 1 % (12/17) der Patienten iriiierhalb des Sekundärlobulus zentrilobuläre Veränderungen aufwiesen. Gleichzeitig wurde eine Verdickung des zentralen bronchiovaskulären Bündels beobachtet. Ein monomorpher zentrilobulärer Befall im gesamten betroffenen Lungenabschnitt fand sich bei 4 von 1 2 dieser Patienten. In den weiteren 8 von 12 Fällen war in den Randbezirken des Infiltrates ebenfalls eine zentrilobuläre Verdichtung nachweisbar, wohingegen in den zentralen Anteilen ein panlobuläres Verteilungsmuster vorlag. Auch bei ausgedehnte11 infiltrativen Veränderungen war der Befiind nicht immer homogen: nicht befallene Sekundärlobuli lagen bei 2/12 der Patienten mit zentri-/panlobulärem Befund innerhalb der Infiltration vor. In 3/17 (18 %) wurde ein ausschließlich panlobulärer Befall beobachtet. Zweimal erfolgte die Klassifikation als nonlobulär, da hier kein bevorzugtes Veneilungsmiister feststellbar war. Eine isoliert perilobuläre Infiltration wurde im vorliegenden Patientenkollektiv nicht beobachtet (Tab. 3).
Surkoidose Fünf der sechs Patienten im radiologischen Stadium I I der Sarkoidose wiesen ein diffuses Verteilungsmuster mit Betonung der apikalen Lungenanteile auf. In cinerii Fall fand sich eine gleichmäßige Verteilung über alle Lungenabschnitte. Bei diesen sechs Patienten wurde in vier Fällen ein bevorziigter Befall des Lungenmantels mit Ausbildiing subpleuraler Dichteanhebungen beobachtet.. wovon drei zusätzlich eine pleurale Beteiligung in Form von Ausziehungen sowie kiiötchenförmigen Verdichtungen aufwiesen. Sowohl in den konventionellen Schichten mit 10 mm als auch in den 1-mm-Dünnschichten gelang bei allen Patienten im Stadium J1 der Nachweis von nodulären Veränderungen. Bei unauffälligem Standard-Cl' konnte die HR-CT keine zusätzlichen Granulome aufdekken. Die Dünnschicht-Cl' ermöglicht jedoch iin Gegerisat7. zu dcn 10-mm-Schichten eine deutlich bessere Abgrenzung des Granuloms gegenüber begleitendem Lungenparenchym. In allen sechs Fällen wurden weiche, kleinknotige Veränderungen bis zu 3 mm Durchmesser gesehen, die in drei Fällen mit teils konfluierenden Dichteanhebungen innerhalb des Sekundärlobulus kombiniert waren. Diese nodiilären Densitäten konnten eindeutig entlang des bronchiovaskulären Bündels (n 5) nachgewiesen werden. Dabei wurde eine Vei-dic:kung des zentrilobulären bron-
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Fortschr. Röntgenstr. 156.1
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Tab. 1
Verteilungsrnuster der interstitiellen Veranderungen
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int Pneumonie Sarkoidose ll Sarkoidose I II Asbestose idiopathische Fibrose
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Abb. 1b Verbesserungder Detailerkennbarkeitdurch die HR-CT. Hiermit konnen diese kleinknotigenVeränderungen dem bronchiovaskulären Bündel (+),dem Lappenspalt (+) und der Pleura ( W ) zugeordnet werden.
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14/17 3/ 6 51 6
8/ 8 13/13
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Lokalisation der Veranderunginnerhalb des Sekundarlobulus ..
1 Abbildungvon kleinknotigenveranderungen in weiten Teilen der Lunge mit Befundbetonungim Mittellappen (10-mm-Schicht).
3
Pleurabeteiligungin der HR-CT. -
int. Pneumonie Sarkoidose II Sarkoidose III Asbestose idiopathische Fibrose
Abb. 1 a
3 6 2 0
P
Tab. 2
Tab. 3
Lungenmantel 14 0 4 8 10
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-.
1 diffus
P P
/
!
interstitielle Sarkoidose ~neumonie 11 111
Centri,4 0 PeriPan3 Centri-lpan8 peri-/pan0 2 nonlobulär bronchiovask./ 0 perilobulär
1 Asbestose 1
- .--
1
idiopathische Fibrose
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Bei den sechs Patienten mit Sarkoidose 111 waren die Parenchyinveränderungen zweimal diffus über die gesamten Lunge verteilt. Drei Patienten wiesen eine Bevorzugung der Mittel- und Oberfelder auf. während in einem Fall ein nahezu ausschließlicher Befall beider Oberfelder vorlag. Von diesen sechs Patienten zeigten drei eine gemischt retikulonoduläre Zeichnungsvermehruiig mit scharfer Begrenzung der Knötchen in den HR-Schicl-iten. Diese Verdichtungen waren wie im Stadium I1 ebenfalls bronchiovaskulär und perilobulär lokalisiert. Dreimal fanden sich nur streifig retikuläre Veränderungen. Pleurabeteiligungen in Form einstrahlender Stränge wurden bei drei Patienten diagnostiziert (Tab. 2). In zwei Fällen lag ein massiver fibrotischer Umbau mit subpleuraler Wabenbildung sowie einmal ein kavitärer, peripher betonter Parenchymuntergang vor. Intralobuläre Dichteanhebungen konnten im Stadium 111 nicht abgegrenzt werden.
Abb. 1 Patient D. K., 43Jahre, mannlich, Sarkoidose II.
chiovaskulären Bündels auf über 1 mm beobachtet. Bei tangential angeschnittenen Bronchioli wurden hier unregelmäßige Wandverdickungen als Hinweis auf peribronchiale bzw. perivaskuläre granulomatöse Veränderungen beobachtet. Die perilobulären Interlobulärsepten zeigten bei allen sechs Patienten eine knotige Verdickung (Abb. 1 a U. b) (Tab. 3). Weitere Granulome kamen in zwei Fällen entlang des großen Lappenspaltes zur Darstellung, der nur in der HR-CT im gesamten Verlauf einer Schichtebene abgegrenzt werden konnte.
Von acht I'ntieiiten iiiit riiic:hgcwicscncr und aiierkaiiiitrr Asb(.stosc zeigten sechs iiur diskrcltc. inlcrsiitielle Veräiidrriingc!n dcs I.ungeiipai~iic:liyrns. ,jc!wc!ils basalbetont niit sc!pt;il(!ii iiitcr- und intralobuläreii sowie diskrctcn subplsuralrii Vordichtungen. Alveoläre I;ssudatioiic!ii fanden sich niclil. Uri z w ~ Patienten i waren die asbestosebc~dingtcn interstitiellen Verdic:htiingcn im Vergleich zii drii src:hs vcirbcschri~bciieiiPatieritrn dc:iitlic-hcr. wobei die perilobulirc~nVci-iiiiderung~iiabsclinitis~~c!iscl girland~nföriiiigeVrrliiiili~z(!igt.cn. Zusätzlicli faiid(>iisirh p;inlohiiliir ausgedeliiitr. diltiisc niilchglnsartigc l)icli~errliiitiiingc!ri mit ;\kzcntiiiei.iiiig dc!r dnrsobasaleii I.~iiigci~absc~liiiiltc' lind hcglcit~ndeiiiI loiiryc.ornbing.
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Fortschr. Röntgeristr. 156. I -
Bei allen Patienten mit Asbestose konnten anhand der IiR-CT-Schichten unter Veränderung von Fensterbreite und Mittellage auch kleine pleurale Verdichtungen von unter 2 mm Größe nachgewiesen werden. Von insgesamt 49 umschriebenen, abgrenzbaren pleuralen Verdichtiingen fanden sich in nahezu der Hälfte (n = 22) umschriebene Verkalkungen, teils als ausgeprägte pleurale Plaques, teils punktförmig. Sechsmal wurden zudem unscharf in das Lungenparenchym einstrahlende Verdichlurigslinien mit kleinsten Kalzifikationen gesehen. Bei diesen Yatienten waren auch strangförmig konfigurierte Veränderungen pleuraparallel und paramediastinal vorhanden, die keinen Bezug zur lobulären Architektur der Lunge aufwiesen (Abb. 2 a U.b).
ldiopaihisclze Fibrose In allen 13 Fällen einer ätiologisch unklaren Fibrose fanden sich lineare. retikuläre Zeichnungsvermehrungen, vorwiegend subpleural in den basalen und mittleren Luneenabschnitten lokalisiert (1 2/13). Sie waren zehn Patienten den Lungenmantel, wobei dreimal nur initiale Veränderungen der ~ ~ ~ vorlagen~ (Tab, Die HR-CT zeigte in neun Fällen scharf begrenzte retikuläre Veränderungen perilobulär in den interlobulären Septen sowie im bronchiovaskulären Bindegewebe, viermal eine weiche, unscharfe Abgrenzung zum umgebenden Lungenparenchym. In den interlobulären Septen fanden sich teils lineare, teils polygonale Dichteanhebungen, die zu einer Distorsion und narbigen Schrumpfung des angrenzenden Gewebes führten. Neun Patienten wiesen neben den retikularen Veranderungen wabenförmige Hohlräume (Honeycombs) mit einem Durchmesser von 1-1,5 cm auf. Zusätzliche fleckförmige. maximal 2 cm diirchmessende, vorwiegend bronchiovaskuläre Verdichtungen waren bei fünf Patienten nachweisbar. Einc Einstrahlung der Pleura mit konsekutiver Verdickung konnte in der HR-Cl' bei allen Patienten nachgewiesen werden, wohingegen die Standard-CT diesbezüglich in zwei Fällen negativ war (Tab. 2). In der HR-CT wurde in allen Fällen eine Verdickung der Wandung der terminalen Bronchioli innerhalb der Sekundärlobuli nachgewiesen. In vier Fällen war die Binnenstruktur des Sekundärlobulus im Sinne einer Distraktion nachgeschalteter Abschnitte verändert. Bei drei Yatienten konnten zusätzlich innerhalb des Sekundärlobulus umschriebene Areale erhöhter Dichte mit zusätzlichen Septierungen abgegrenzt werden (Abb. 3 a U. b). 1)iskussion Dir 1:rüherkcnriuiig und Differcntialdiagnosr irilerstiticllc!r Liingciivrränderiing~iiist mit. der konvc>ntioiinllen l'horascliagnostik mituiiter prohlrrriatiscli. liirie deutliche Verbcsseruiig der diagiiostis~he11Möglichkeiten ist. durch dir I)üiinschic:tit-Hit-CI' gegeben. Ilrr kleine I'artialvolumrnelTekt erini)gliclit die! Darstellharkeit klcins~oraiiatoinisc.her Substrate wie dns Srkundärlobulus iiiit j.rritralein hrori~:liiovaskulärciiBiindrl sowic der Iiiterlohuliirsept~ii.iri dcnen sic:li die vcni)sen und lyiiiphntisclieii AbfluLlwege belindrri. Oie I)iflerai~zicrunghier lokirlisierter pattiologisch(ir Veränderuiigen crwritert dir Hilclinforin;+t.ioiierhehlie.ti ( 1 - 3 . 1 1 . 21 - 23. 2 7 ) .
schenVeränderungenzurDarstellung(HR-CT).EsfindensichVerd~ckungen ~ des perilobularen ~ lnterlobulärsepturns ~ ~ (+) sowie ~ pleuraparaileleStränge(b), die keinen Bezugzur Lungenarchitektur aufweisen.
i
~
Abb. 2 b Durch veränderte Fenstereinstellungkonnenauf derselben Aufnahme ausgedehnte pleurale Kalzifikationen ( W ) und Kleinstverkalkungeninnerhalb der Strangbildung erfaßt werden
(-1. Abb. 2
Patient M. R., 62 Jahre, männlich, Asbestose.
Fiir einr t!riolgreichc l'herapie int.c:rstitieller I'nciiinoiiieii immiirigescliwächter I'atirntcw ist dir! I-rühdiagnose intcrstilieller Läsionen von besonderc:r Uedrriturig. :Ilich hri uiiaufralligeni konvcnt.ioiiellen .l'hornxhel'uiid ist bci einer ncu i i u f g ~ t r e t r n ~Symptomiilik n cine cornpiitc~rto~iiogrnphisc.he Abkllruiig indiziert. Ebriiso wir Ktrhluirlritz ( 10) salieii wir hri gesiclicrtc!ii Pneiiiiiocystis-ciiriiiii-l'nr~irnoiiie~i(I'(:IJ)ein breites Sprklruiii i n der compulertomogr;ipliischt.n Hildgebung. das von ausschlieHlic:h interstitirlleii Formeln bis zu konfluirreiid flcc:kröi-iriigeii I)ic.htr;irilirl)~iiigciirc~ic-lite.Kri iiac~ligewicse~iic~ii
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IIR-Comp~~tertonzogruphie intostilieller Lrtngrnerkrankrrrigrr2
Fortschr. Röntgenstr. 156,I -
Die konventionelle CTzeigt irreguläreveranderungen der Lunge. ImSubpleuralraumhat die Erkrankungzueiner in. homogenen Dichteanhebunggeführ?,wohingegenzentrale Anteile der Lunge überblaht und ohneerkennbare Strukturen er. scheinen (+).
Abb. 3 a
Abb. 3
P. Ultrrtleisler und Mittrrb
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Patient S.W., 67 Jahre, männlich, idiopathische
Fibrose.
in Stnnclnrd~ ~ i i l i i i n i i n l c\ i' ri r i i i i d c r ~ i n g r n w a r d ~ I{efiind r i i i i d tIIi iiiiti .iii tlor hroncIio~il~col,ioli.(~ii Lav;ige iinclige\.\;iest!~i(~~i iikliv riilziiiicllic,licbii I'rozc~sscii. I < b c n s oist c!iiic pniilobiillirc 1)icliieanhcI)iiiig oirizc~lnc~r I.ohiili. die. w i r iii vier I;iillcn i i i dic,sc,iii tir;iiikI~(~i~,ss~ildiii~r~ b ) t ~ o l ) a ( ~ l i i ( ~ tals ( ~ ~ li l.i n i ~ \ , c i si i u f r i n o b c g I o i t ~ ~ i ~~!lvc~oliLis cl(* /LI \ v ~ ~ r i t ~ i i In1 (;rgcnsiitz clnzii i r e t c i i i o i Slacliiiiii 111 t l i i s i i o d i ~ l i i r < ~I)onsiiiiiclii ii ziiriic.k. iiiicl c.s c\lc!rclcn vorn.icgoiic1 r e t i k i i l i r sl.rc~iligc~ \ l < ~ r i i n d ~ ~ r i i n ghrrno h ~ i c h r c t .die,. bedingt clurcli liLirotis(.lir I'rribiiiivorg;iiigc~ iiiii I l i i i s p r o s s i i i i g v o i i tiollagciifasrrii iiiitl k'ibrobliislrii. iibt~rc\;ic~gc~iidc$iiicb scharfe I ( e r a i i d i i n g n i i f w c i s c i i ( 14). (;riiiisc:lil rc!i.ikiiloiiodiil i i r r %ciclin~iiigs\~rrincliriiiigc~i i n dicscii S l a d i c i i iiiil scliail' iihgr(.iizhiirii k i i i i i i c ! ~ i~i i i f oiiic I ' c r s i s t r i i ~c l ~ r ( ; r a ~ i ~ i I o ~tiiridt*iii.e!ri. iit~
'l'),pisc.lic. iii I i i i s c r c m I'atientciigiit. i i i alltbii I . . i i l l ( b i i tl(,r Siirkoitlosc II z i i bnobiiclitciidc Vcriiiiclcriiiigc~n I i b c i i s u Iiiflt sic.11 iiiit d o r IIIi-(:.I' rlor h'iii.11wjcis iiiii-c~goliniiI:igc~r.teils i i i i s c l i ~ i r f ~w;ric,lirr i. 1Viiiidvc~i.sirid vor\vicigc~iid hroiic~liio\~iisk~~Iiiribt /iliillrr (17) iils (bin(w cIiai~aktcrist.is~~I~rn Ucf'iind d6.r Sarkoiclosc. In\vii~l'c~rii c b i i i r radiologisc.lii~.Abgrenziing Liir Lyniphaiigiosis rar(-iiioiiiatosa. dic~pa~liologisclic > i i i r i i äliiilichcn :\usbreit~ingsiiiodiis i i i i h r i s t . mGglicli ist. iiiiissen nlritc~roC:iitersuch~ingvii z(~igeii.
Innarlialb des Srkundiirlobulus fanden sich in all(1ii I';illttn Verdickungen d c r Wandung cles l3ronc:liiolus tc~riniiialis.die in vier Fallrn rriit einer 1)istraktioii eiiizc.lnf!r riac~ligeschnItct(~i. ..\ziiii assoziiert nrari?n.Dir Iiistopatliologisch nacliweisbare zelluläre Inliltriitioii d e r Alvco larwaiid mit l:lüssigkei~srssiidation in d e n .4lveol~irraiiiii. als .A~isdriic.kfbiiirr serofil~i-iniisc~n .\l\/eolitis (1.1). läl3t sic.11 i i i d c r HH-(:.I' indirekt cliirch riiieii Dichteansticg iniirrhalb c,inzc~liiri.Azini. hci-vorgtlruf'rii durch dcii l:liissigkeitscinstroiii in die i\l~tcolarriiunie.iiachwciscin. Eiiie Differenzic~r~111g ciiizeinrr :\ziiii gelingt niir im Falle isolirrtei. F ' S S U ~ H tivci 1:iilliing uiid iiitralohtiliirc.r Fibrosierung, ~.»diii-c.li sich b(~iiac.libarte.lufthaltigc! :\zirii abgrenzen Iiissc>ii.
Dir klll-C'I' c>rlniibt ini Falle pleuraler \!eriiiiileriingc~ii bri d e r . ~ s b c s t o (aiiie ~ ( ~ 1 ) i f f ' e r ~ n z i e r u i~~i 4 . i schen \,iszc~ralemlind parietalem Urfall, cvobri \~iszernlc I'leiirapliiq~iesdurch dic~Keteiligung nngrf!ri~eiiderIntcrlobiiliir- und Lobolär-Septen idcnt.ifizirrl werden kiiniieii I 1.3). Dies w a r i n iiriserein tiollcktiv sechsmal n a c h w r i s b a i Zusätzlich fiiiiden sich bci allen Patieiitrii dic asbrstosetypischcn G'f?rärider~ungend(!r Pleiira in I'orin iirrisc:liriebciier \;clrdic:kiiiigeii ( 1 . 2 ) . Diese teils wcic:li~eildicliten,teils knlkhaliigen Verändrrurigeii eiitsprccheri den a u s pathologisc.lieii Studicn (0)bekannten hyalinrri Ablagrriingrn. die cbiiie typisch(! S(.tiiclitiing aiif\vt~isrii.sofern sicx i ~ i i tKalzifikationen korribiniert siiid. Kurze stihpl(~iirale\!erdichtungslinirri o h n e k;nlzifikatioiieri waren i i i i'bereinstiniinung iiiit /\Det~le ( 1 ) in allen Fällen rnii der Illt-CI' n a r h \,vt*isbar. während die IO-mm-CT-S
