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Enferm Clin. 2014;xxx(xx):xxx---xxx

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CUIDADOS

El paciente con insuficiencia cardiaca aguda: caso clínico Ana Rosa Alconero-Camarero a,∗ , Jorge Arozamena-Pérez b y Lluïsa García-Garrido c a

Departamento de Enfermería, Escuela de Enfermería Casa de Salud Valdecilla, Universidad de Cantabria, Santander, Espa˜ na Unidad de Críticos Cardiológicos, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Espa˜ na c Unidad de Insuficiencia Cardiaca, Hospital Universitario Josep Trueta, Gerona, Espa˜ na b

Recibido el 22 de octubre de 2013; aceptado el 27 de enero de 2014

PALABRAS CLAVE Insuficiencia cardiaca; Atención de enfermería; Diagnóstico de enfermería

KEYWORDS Heart failure; Nursing care; Nursing diagnosis



Resumen La insuficiencia cardiaca (IC) por su prevalencia, cronicidad, morbimortalidad y consumo de recursos constituye un problema prioritario desde el punto de vista sociosanitario, debido al envejecimiento de la población, a la falta de adherencia y la complejidad en los tratamientos. Debido a la magnitud del problema está justificado establecer un plan de cuidados individualizado para resolver las necesidades de salud reales y potenciales en un paciente diagnosticado de IC. El caso se desarrolla en un hospital de tercer nivel, en una Unidad de Cuidados Críticos Cardiológicos (UCC). Para ello, elaboramos el plan de cuidados del paciente siguiendo los pasos del método científico y apoyándonos en la taxonomía NANDA, así como en la NOC y NIC para delimitar objetivos e intervenciones enfermeras, respectivamente. © 2013 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados.

The heart failure patient: A case report Abstract Given its prevalence, high mortality rate, morbidity, chronicity and use of resources, heart failure (HF) is a priority issue from a social and health standpoint, due to the ageing population and to lack of adherence to and the complexity of treatment. For these reasons, an individualized care plan needs to be established to meet the real and potential needs of the patient diagnosed with HF. A clinical case is presented of a patient admitted to the Cardiology Critical Care (CCC) unit of a tertiary hospital. A patient care plan was prepared following the steps of the scientific method and relying on the NANDA taxonomy, and the NOC and NIC to design goals and nursing interventions, respectively. © 2013 Elsevier Espa˜ na, S.L. All rights reserved.

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A.R. Alconero-Camarero).

1130-8621/$ – see front matter © 2013 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2014.01.004

Cómo citar este artículo: Alconero-Camarero AR, et al. El paciente con insuficiencia cardiaca aguda: caso clínico. Enferm Clin. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2014.01.004

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A.R. Alconero-Camarero et al

Introducción Según el Instituto Nacional de Estadística, las enfermedades cardiovasculares ocupan el 30,5% del total de defunciones; y dentro de estas, se encuentra la insuficiencia cardiaca (IC), siendo la tercera causa, precedida por las enfermedades isquémica y cerebrovascular1 . Su incidencia y prevalencia van en ascenso debido al aumento progresivo de la edad poblacional, la mejora en el cuidado, la supervivencia de enfermedades crónicas diversas y al hecho de que constituye el estadio final de muchas afecciones cardiacas en las que la supervivencia también se ha visto incrementada. La aparición súbita de la IC, o insuficiencia cardiaca aguda (ICA) se ha convertido en uno de los problemas más importantes de salud pública, estimándose su prevalencia entre el 7 y el 18% en las personas mayores de 70 a˜ nos2 . La IC puede definirse como una anomalía estructural de la función cardiaca que hace que el corazón no pueda suministrar oxígeno a una frecuencia acorde con las necesidades metabólicas de los tejidos. Clínicamente, se define como un síndrome en el que los pacientes tienen síntomas (disnea, edemas maleolares y fatiga), signos (taquicardia, taquipnea, presión venosa yugular elevada, crepitantes pulmonares) y evidencia objetiva de disfunción mediante los estudios diagnósticos3 . Escasos son los estudios publicados en Espa˜ na sobre planes de cuidados de Enfermería en IC. Yera et al.4 determinan el impacto de la intervención educativa de enfermería postalta en 100 pacientes con IC. Los resultados de este estudio confirman una mejora en la educación de los pacientes y familiares, logrando una mayor autonomía y adhesión al tratamiento. Este plan de cuidados se desarrolla en una Unidad de Críticos Cardiológicos (UCC). Siguiendo la perspectiva bifocal de Carpenito, identificamos diagnósticos de Enfermería (DdE) según la taxonomía North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)5 y complicaciones potenciales (CP). Para los DdE se identifican los criterios de resultados Nursing Outcomes Classification (NOC)6 e intervenciones Nursing Interventions Classification (NIC)6 . Este caso aporta conocimientos sobre la magnitud de un problema7 , en el que es esencial el conocimiento de esta dolencia, tanto aguda como crónica, puesto que es el inicio de una sucesión de ingresos con gran impacto para el sistema socio-sanitario. De ahí el adecuado control y seguimiento, así como la educación para el autocuidado. Además, se evidencia la importancia de la continuidad en los cuidados cuando el paciente es trasladado a otra unidad o servicio sin haberse resuelto los DdE.

Descripción del caso Juan R.R. de 78 a˜ nos es hipertenso, diagnosticado de cardiopatía isquémica en el a˜ no 2010, exfumador y sin alergias medicamentosas. Consulta porque desde hace 2 días ha aumentado su disnea y ortopnea. Su tratamiento habitual es ácido acetilsalicílico 100 mg/día, ramipril 5 mg/día, budesonida inhalada, simvastatina 40 mg/día y atenolol 50 mg/día. El diagnóstico en el momento del ingreso en la UCC es de ICA. Llega en posición de sedestación a 45o . Trae 2 vías

venosas periféricas, salinizadas, y oxigenoterapia administrada por mascarilla con reservorio al 100%.

Valoración general Al ingreso se realiza una valoración por sistemas en la que se observa: Sistema (S) neurológico: consciente y orientado, muy angustiado, con ligera alteración de la conciencia. S. respiratorio: FR: 32 resp/min. Respiración estertorosa, audible a distancia. Intenso tiraje intercostal. Auscultación pulmonar: ruidos crepitantes en ambas bases pulmonares. SatO2 : 88%. S. cardiocirculatorio: auscultación cardiaca: frecuencia cardiaca central a 110 lat/min, rítmica y filiforme; tensión arterial: 140/95 mmHg; ingurgitación yugular; pulsos periféricos pedios presentes. S. digestivo: distensión abdominal, se ausculta peristaltismo. IMC: 29. S. urinario: oligoanuria, orina colúrica. S. cutáneo: palidez de piel y mucosas, diaforesis y frialdad (patrón «frío-húmedo»). Temperatura corporal 35,5 ◦ C. No presenta lesiones cutáneas. S. músculo-esquelético: deterioro de la movilidad, sin fuerzas para sostenerse ni para completar por sí mismo las actividades de la vida diaria. NYHA: IV. Edemas en miembros inferiores. En la entrevista: Juan está muy inquieto e intenta quitarse la mascarilla de oxígeno; dice que se ahoga, que no sabe lo que le pasa y que se encuentra muy mal; apenas puede emitir palabras debido a la disnea que presenta, por lo que nos comunicamos con su esposa. Ella dice que su marido no puede hablar, que se ahoga, que le falta el aire. Comenta que está muy nerviosa, que nunca le había visto así y quiere llamar a sus hijos. Dice que le ve muy grave y que teme lo peor. Explica entre sollozos que, «cuando tuvo el infarto no le vi tan mal como ahora». «Dios mío se me muere. Ahora que no teníamos preocupaciones y vivíamos bien. ¿Por qué a nosotros?, ¿por qué?» Pruebas diagnósticas: monitorización electrocardiográfica (derivación DII), electrocardiograma de 12 derivaciones, pulsioximetría, radiografía de tórax, analítica en sangre (bioquímica, hemograma, coagulación, troponinas y Ddímeros, gasometría) y ecocardiograma. Terapias: reposo absoluto (primeras 48 h); dieta absoluta (primeras 24 h) y restricción de líquidos (1.000 cc); catéteres venosos periféricos y sonda vesical; ventilación mecánica no invasiva (VMNI): BiPAP (primeras 24 h) y oxigenoterapia por cánulas nasales a 3 l/min (tras las primeras 24 h); tratamiento farmacológico (diuréticos, vasodilatadores, inotrópicos, opiáceos, IECA, anticoagulantes).

Diagnóstico Durante el ingreso de Juan en la UCC, se valora en todo momento la aparición de signos y síntomas de los problemas interdependientes/CP derivados tanto de la enfermedad, como de la realización de los estudios diagnósticos y las terapias (tabla 1).

Cómo citar este artículo: Alconero-Camarero AR, et al. El paciente con insuficiencia cardiaca aguda: caso clínico. Enferm Clin. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2014.01.004

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El paciente con insuficiencia cardiaca aguda: caso clínico Tabla 1

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Complicaciones potenciales/problemas interdependientes en un paciente con insuficiencia cardiaca

Problema de colaboración

NIC

CP: Arritmias

4090 4095 7660 6140 4254 3302 4044 4254 2080 6540 4220 1876 5820 7680 6650 2300

CP: Reagudización ICA CP: CP: CP: CP:

Angina/Reinfarto Shock cardiogénico Insuficiencia renal Infección

CP: Ansiedad severa CP: Complicaciones secundarias a los estudios diagnósticos CP: Complicaciones secundarias a las terapias

Al ingreso de Juan en la UCC, y tras la valoración inicial, se diagnostican conocimientos deficientes relacionado con el régimen terapéutico y ansiedad en su esposa (tabla 2 ). En las primeras 48 h del ingreso, con el fin de disminuir las demandas periféricas y la sobrecarga cardiaca, se prescribe reposo absoluto. Esta situación provoca en Juan varios problemas de autonomía al no poder satisfacer las necesidades básicas de alimentación, eliminación, vestido e higiene, siendo preciso que la enfermera lo supla. Posteriormente, a las 48 h del ingreso, y suspendida la prescripción de reposo absoluto, se suman los diagnósticos enfermeros de déficits de autocuidados en alimentación, ba˜ no/higiene/vestido, uso del WC y riesgo de caídas (tabla 2).

Planificación y ejecución de los cuidados Una vez determinadas las CP, se asignan intervenciones para cada una de ellas, como se especifica en la tabla 1. Por otro lado, se formulan criterios de resultados e intervenciones enfermeras siguiendo las taxonomías NOC y NIC para cada DdE, como se detalla en la tabla 2. Asimismo, en los criterios de resultados de cada DdE se establece una puntuación diana del resultado (PDR) para cada indicador, al inicio y otra para el final de cada intervención.

Evolución y seguimiento A las 24 h del ingreso, Juan mantiene reposo absoluto, pasando de la sedestación a 45o a la posición de decúbito supino con la cabecera elevada a 30o . Consciente, orientado y colaborador; hemodinámica estable con cifras de tensión arterial en rango normal y alternando ritmo sinusal con taquicardia sinusal; ligera disnea y taquipnea, crepitantes en ambas bases pulmonares, conserva SatO2 de 95%; buena respuesta a la administración de diuréticos, consiguiendo un balance hídrico negativo.

Manejo de la disritmia Manejo del desfibrilador: externo Revisión del carro de emergencia Manejo del código de urgencias Manejo del shock: cardiaco Manejo de la ventilación mecánica: no invasiva Cuidados cardiacos: agudos Manejo del shock: cardiaco Manejo de líquidos/electrolitos Control de infecciones Cuidados del catéter insertado periféricamente Cuidados del catéter urinario Disminución de la ansiedad Ayuda en la exploración Vigilancia Administración de medicación

Debido al reposo absoluto pautado, presenta problemas de autonomía en alimentación, eliminación, vestido e higiene, por lo que la enfermera lo suple en estas actividades. Se inician las intervenciones sobre el DdE de ansiedad en la esposa y las intervenciones en Juan respecto al DdE de conocimientos deficientes relacionado con el régimen terapéutico, explicando brevemente el proceso de la ICA, el tratamiento farmacológico, el reposo, la dieta absoluta y la restricción de líquidos, además del funcionamiento de la VMNI. A las 48 h, el paciente mantiene una evolución favorable, con franca mejoría de la función respiratoria, por lo que se inicia el destete de la VMNI, alternándola con cánulas nasales a 3 l/min; mantiene SatO2 de 95-97%, eupneico y sin disnea en reposo. Sigue manteniendo balances hídricos negativos y se inicia la dieta oral, tolerándola sin problemas. Se mantienen los problemas de autonomía de las primeras 24 h, puesto que el reposo absoluto sigue prescrito. Continúan las intervenciones sobre el DdE de conocimientos deficientes relacionado con el régimen terapéutico, comentándole a Juan los cambios en la dieta y en la oxigenoterapia. También se refuerzan los conocimientos en el tratamiento farmacológico, pues comenta que «no sabe qué tratamiento le están poniendo ahora, ni para qué sirve, y si tiene que colaborar en algo en lo que respecta al tratamiento». En su esposa finalizan las intervenciones sobre la ansiedad, pasando de un nivel de ansiedad grave (1) a leve (4), reduciendo su ansiedad. A las 72 h continúa estable, presenta ligera disnea durante la movilización, manteniendo SatO2 de 97%, balances hídricos negativos y ligeros edemas en miembros inferiores; perfusión tisular aceptable. Suspenden la prescripción médica de reposo absoluto y se inicia la movilización al sillón. Juan aún está débil, aunque conserva fuerza muscular y coordinación motora en las extremidades (nivel 3/4), y precisa de otra persona para las trasferencias de la cama al sillón y viceversa. Además

Cómo citar este artículo: Alconero-Camarero AR, et al. El paciente con insuficiencia cardiaca aguda: caso clínico. Enferm Clin. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2014.01.004

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A.R. Alconero-Camarero et al Tabla 2 Criterios de resultados e intervenciones siguiendo la taxonomía NOC y NIC propuestos para los diagnósticos de enfermería establecidos 00146 ansiedad r/c con la percepción de gravedad del marido y m/p nerviosismo, angustia, voz temblorosa (momento del ingreso centrado en la cuidadora principal) NOC

PDR Antes/después

NIC

1211 nivel de ansiedad* Indicadores: 01 Desasosiego 1/4 5230 aumentar el afrontamiento 02 Impaciencia 1/4 5820 disminución de la ansiedad 2/4 05 Inquietud 1/4 08 Irritabilidad 1/4 17 Ansiedad verbalizada 1402 autocontrol de la ansiedad** Indicadores: 04 busca información para reducir 2/4 la ansiedad PDR: puntuación diana de resultados: *Grave (1), sustancial (2), moderado (3), leve (4), ninguno (5) **Nunca demostrado (1), raramente demostrado (2), a veces (3), frecuentemente (4), siempre demostrado (5) 00102 déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro de la movilidad (capacidad para el traslado) m/p incapacidad para acercarse la bandeja de la comida a la cama y elevar la cabecera de la cama (a partir de las 48 h) NOC

PDR

NIC

0300 autocuidados: AVD Indicadores: 1803 ayuda con los autocuidados: 01 come alimentación 1/3 07 higiene bucal 1/3 Gravemente comprometido (1), sustancialmente (2), moderadamente (3), levemente (4), no comprometido (5) no/higiene r/c deterioro de la movilidad (capacidad para el traslado) m/p incapacidad 00108 déficit de autocuidado: ba˜ para lavarse la espalda y extremidades inferiores (a partir de las 48 h) NOC

PDR

NIC

0300 autocuidados: AVD Indicadores: 1801 ayuda con los autocuidados: 06 higiene ba˜ no/higiene 1/2 Gravemente comprometido (1), sustancialmente (2), moderadamente (3), levemente (4), no comprometido (5) 00110 déficit de autocuidado: uso del WC r/c deterioro de la movilidad m/p incapacidad para obtener el orinal, sentarse y levantarse del mismo, limpiarlo después de su uso, etc. (a partir de las 48 h) NOC

PDR

NIC

0300 autocuidados: AVD Indicadores: 1804 ayuda con los autocuidados: 03 uso del inodoro aseo 1/2 08 deambulación: camina 1/2 Gravemente comprometido (1), sustancialmente (2), moderadamente (3), levemente (4), no comprometido (5) 00109 déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro de la movilidad m/p incapacidad para coger, ponerse y quitarse la ropa, calcetines y calzado (a partir de las 48 h) NOC

PDR

NIC

0300 autocuidados: AVD Indicadores: 1802 ayuda con los autocuidados: 02 uso del inodoro vestir/arreglo personal 1/2 Gravemente comprometido (1), sustancialmente (2), moderadamente (3), levemente (4), no comprometido (5) 00126 conocimientos deficientes: régimen terapéutico

Cómo citar este artículo: Alconero-Camarero AR, et al. El paciente con insuficiencia cardiaca aguda: caso clínico. Enferm Clin. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2014.01.004

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El paciente con insuficiencia cardiaca aguda: caso clínico

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Tabla 2 (Continuación ) NOC 1813 régimen terapéutico Indicadores: 05 dieta prescrita 06 medicación 07 actividad 09 procedimientos

PDR

NIC 5602 ense˜ nanza (E): proceso de la enfermedad

1/3 1/2 1/3 1/3

2380 manejo de la medicación 5614 E: dieta prescrita 5612 E: actividad/ejercicio prescrito

Ningún conocimiento (1), conocimiento escaso (2), conocimiento moderado (3), conocimiento sustancial (4), conocimiento extenso (5) 00155 riesgo de caídas r/c deterioro de la movilidad NOC

PDR

NIC

1912 caídas Indicadores: 01 caídas en bipedestación 04 caídas de la cama 09 caídas al ir al servicio

5/5 5/5 5/5

6490 prevención de caídas

Más de 10 caídas (1), entre 7-9 (2), entre 4-6 (3), entre 1-3 (4), ninguna (5).

mantiene incapacidad para acercarse la bandeja de la comida a la cama y elevar la cabecera de la misma, lavarse la espalda y las extremidades inferiores, coger el orinal y colocárselo para poder defecar y coger la ropa. Parcialmente capaz, por sí solo, para ponerse y quitarse la ropa. Incapaz de anudarse el camisón. Se inician las intervenciones para los diagnósticos de déficits de autocuidados en alimentación, ba˜ no/higiene, uso del WC y vestido, pues los autocuidados se encuentran gravemente comprometidos. Pasadas las 72 h del ingreso, recibe el alta a planta de Cardiología; previamente al traslado, retiramos la sonda vesical, objetivando una primera micción espontánea. Se realiza un informe de Enfermería al alta, donde se detallan los DdE todavía activos, como son los déficits de autocuidados, conocimientos deficientes relacionado con el régimen terapéutico y el riesgo de caídas, que hay que seguir valorando (tabla 2). Durante las 72 h siguientes al ingreso en la UCC no se detectan complicaciones derivadas de las pruebas diagnósticas ni de las terapias administradas, y solo aparece como complicación de la ICA un episodio de taquicardia sinusal en las primeras 24 h.

Discusión/implicaciones para la práctica clínica La IC es una enfermedad compleja tal y como indican las guías de práctica clínica7 ; la monitorización del paciente con ICA debe comenzar lo antes posible tras su llegada a la UCC, y debe evaluarse la respuesta al tratamiento inicial, como el caso clínico que nos ocupa. Se estima que el 40% de los pacientes ingresados por IC mueren o son reingresados durante el primer a˜ no, por eso la importancia del manejo de la IC por un equipo multidisciplinar (enfermeras,

cardiólogos, médicos de Atención Primaria, fisioterapeutas, dietistas, trabajadores sociales y psicólogos, entre otros profesionales de la salud). Estos programas se recomiendan para los pacientes con IC recientemente hospitalizados y para otros de alto riesgo; son dise˜ nados para mejorar los resultados mediante un seguimiento estructurado que incluye la educación del paciente, la optimización del tratamiento médico, el apoyo psicológico y el acceso a los cuidados médicos. Por otra parte, las necesidades de las familias del paciente crítico son un problema todavía sin resolver8 . Apartar al paciente de la familia durante el ingreso en UCC conlleva desconfianza y ansiedad, así como una incertidumbre sobre el pronóstico, tal y como le sucede a la esposa de Juan. Alentar a la familia a participar en los cuidados facilita la disminución de la impotencia y la ansiedad, ayudando a asimilar la situación de gravedad del ser querido. El cuidado centrado en la familia es un enfoque innovador basado en la toma de decisiones en el cuidado de Juan8 . Por último, cabe incidir en las imprecisiones del proceso diagnóstico enfermero9 . Al comparar los DdE de nuestro plan con algunos de los DdE de los casos clínicos publicados en Espa˜ na10 , se han observado riesgos derivados de su inadecuada utilización sobre los que merece la pena reflexionar. Creemos que estas imprecisiones, como son utilizar problemas interdependientes por diagnósticos enfermeros (patrón respiratorio ineficaz, disminución del gasto cardiaco, exceso de volumen de líquidos, intolerancia a la actividad, etc.), invalidan los registros para ser utilizados como evidencias en la práctica clínica, al no aportar la información efectiva y rigurosa, ya que impiden su reproducción para el cuidado de individuos con características y situaciones de salud similares.

Cómo citar este artículo: Alconero-Camarero AR, et al. El paciente con insuficiencia cardiaca aguda: caso clínico. Enferm Clin. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2014.01.004

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A.R. Alconero-Camarero et al

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Cómo citar este artículo: Alconero-Camarero AR, et al. El paciente con insuficiencia cardiaca aguda: caso clínico. Enferm Clin. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2014.01.004

[The heart failure patient: a case report].

Given its prevalence, high mortality rate, morbidity, chronicity and use of resources, heart failure (HF) is a priority issue from a social and health...
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